Introducción

Muchas personas acuden a profesionales del tratamiento quejándose de miedos irracionales o fobias. Estas recorren todo el alfabeto, desde la aracnofobia (miedo a las arañas) hasta la zoofobia (miedo a los animales). Como indican sus nombres, estos miedos están ligados a determinados objetos, determinados lugares o determinados acontecimientos. El miedo se considera irracional si la persona teme algo que la mayoría de la gente no teme, o si la intensidad del miedo es mayor que en la mayoría de las personas. Un ejemplo del primer caso sería el miedo al papel (papirofobia), que la mayoría de la gente no experimenta, y un ejemplo del segundo sería el miedo a las serpientes (ofidiofobia), que la mayoría de la gente sí experimenta, pero no hasta el punto de estar siempre al acecho de serpientes.

La explicación convencional o profana de la existencia de las fobias, a saber, que la persona debió de asustarse en una etapa anterior de su vida a causa del objeto nocivo, quedó legitimada y formalizada con la aparición de la teoría del aprendizaje y de la terapia cognitivo-conductual (TCC) derivada de ella. Los conceptos de generalización y de refuerzo podían ahora aclarar por qué alguien a quien mordió un perro grande en la infancia puede tener miedo, ya en la edad adulta, a todos los perros, grandes o pequeños. También se hizo evidente el efecto de refuerzo de la evitación.

Basado en la teoría del aprendizaje, el tratamiento de las fobias pasó a ser bastante sencillo y eficaz (Nolen-Hoeksema, 2004:178-202). Una posibilidad consiste en exponer a la persona afectada al estímulo nocivo, sin posibilidad de huida, hasta que el miedo desaparece (como en la inundación). Otra forma, más suave, consiste en exponerla paso a paso a cantidades crecientes del estímulo nocivo hasta que este deja de provocar miedo. Este último método es la desensibilización sistemática (DS), que llegó a convertirse en una especie de tratamiento estándar de las fobias.

La DS se basa en la observación de que no se pueden experimentar simultáneamente dos emociones opuestas: si se consigue que la persona afectada esté tranquila y relajada en presencia del estímulo nocivo, la respuesta de miedo se extingue (Barlow & Durand, 2005:23-24). Al repetir la experiencia, la persona desaprende la ansiedad en presencia del estímulo concreto que antes la provocaba. Este procedimiento lo utilizó por primera vez Wolpe (1958:1-239) en la University of the Witwatersrand hace muchos años.

La DS puede realizarse in vivo, dejando que la persona afectada se relaje y, al mismo tiempo, se acerque cada vez más a un perro, por ejemplo, hasta poder tocarlo sin aprensión. Como alternativa, la DS puede hacerse mediante la imaginación (in vitro), sustituyendo el perro por una imagen mental de un perro. El grado en que el estímulo nocivo se percibe como «real» suele considerarse muy importante para el éxito de un procedimiento de DS. En este sentido, hay quien considera la DS in vivo intrínsecamente superior a la DS mediante la imaginación, aunque esta última tiene ciertas ventajas, como la posibilidad de utilizar una mayor variedad de estímulos nocivos. A menudo, la DS mediante la imaginación va seguida de una DS in vivo para maximizar su eficacia.

Como la hipnosis puede ser un excelente vehículo tanto para la relajación como para el trabajo con imágenes, la DS se realiza a menudo bajo hipnosis (por ejemplo, Bourgeois, 1982:509-517). Dado que la supuesta superioridad de la DS in vivo reside en la diferencia entre un estímulo nocivo real y uno imaginado (por ejemplo, un perro real frente a la imagen de un perro), la «realidad» del estímulo ha pasado a ser muy importante para el éxito de un procedimiento de DS. Esta es una de las razones que subyacen al uso combinado de la DS y la hipnosis: bajo hipnosis, las imágenes pueden ser a veces mucho más nítidas y más «reales» que en una DS sin hipnosis.

El desarrollo de la tecnología informática dio lugar a una forma aún mejor de aumentar la «realidad» de las imágenes de la DS. Se trata de la llamada realidad virtual (RV), que, en su forma más sofisticada, se considera a menudo lo más parecido al objeto «real» del miedo. La RV integra gráficos por ordenador en tiempo real, dispositivos de seguimiento corporal, pantallas visuales y otros dispositivos de entrada sensorial para sumergir a pacientes en un entorno virtual generado por ordenador. El perro, por ejemplo, ya no tiene que imaginarse: ahora puede verse casi con tanta claridad como si fuera de verdad un perro real. Más aún, puede oírse, sentirse e incluso olerse, según el grado de sofisticación de la tecnología (Rothbaum, Hodges, Kooper, Opdyke, Williford & North, 1995:626-628; Vincelli, 1999:241-248).

Otra modalidad de tratamiento de las fobias, bastante controvertida y no fundada en la TCC, es el EMDR o desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares. Este procedimiento, «descubierto» de forma más o menos casual por Francine Shapiro a finales de los años ochenta, se aplicó inicialmente sobre todo al trastorno de estrés postraumático, pero pronto empezó a emplearse también en el tratamiento de muchos otros problemas, entre ellos las fobias. A diferencia de la DS, no se basa en la teoría del aprendizaje. Teoriza más bien sobre el modo en que la información se procesa en el cerebro: sostiene que, en general, el sistema humano de procesamiento de la información lleva los múltiples elementos de las experiencias hasta un estado adaptativo, pero que, si la información relacionada con una experiencia traumática no se procesa por completo, las percepciones iniciales, los pensamientos distorsionados y las emociones quedan almacenados tal como se vivieron en el momento del acontecimiento. Estas experiencias no procesadas causan trastornos y conductas disfuncionales actuales. El EMDR los alivia reprocesando los componentes del recuerdo perturbador. Se utilizan movimientos oculares laterales rítmicos para dirigir la atención de la persona consultante hacia un estímulo externo, mientras se le pide que se concentre simultáneamente en el material interno perturbador.

Todas estas modalidades de tratamiento parecen producir buenos resultados, aunque la evidencia es menos clara en el caso del EMDR. La DS y las variantes del tratamiento basado en la exposición tienen una larga trayectoria de éxito (Barlow & Durand, 2005:141-148; Nolen-Hoeksema, 2004:178-202; Zinbarg, Barlow, Brown & Hertz, 1992:235-267) que no es necesario repetir aquí.

Al tratarse de un desarrollo relativamente reciente, la eficacia de la RV todavía se está investigando. En un estudio realizado en Holanda por equipos de investigación de la Delft University of Technology y de la University of Amsterdam, no se hallaron diferencias de eficacia entre la DS in vivo y un procedimiento de RV de bajo presupuesto (Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, De Vries, Schuemie & Van der Mast, 2002:509-516). Ambas modalidades de tratamiento produjeron una mejora significativa y equivalente del miedo a las alturas, y esta mejora se mantenía en el seguimiento a los seis meses. En otro estudio sobre la acrofobia, Rothbaum et al. (1995:626-628) constataron que el tratamiento mediante exposición graduada con RV lograba reducir el miedo a las alturas. En un artículo de revisión, Krijn, Emmelkamp, Olafsson y Biemond (2004:259-281) concluyeron que, si bien hasta la fecha se ha demostrado la eficacia de la RV para el miedo a las alturas y el miedo a volar, la investigación disponible sobre otras fobias no es concluyente.

El EMDR suscita mucha controversia, y su papel en el tratamiento de las fobias no es menos controvertido que en otros trastornos. En una revisión, De Jongh, Ten Broeke y Renssen (1999:69-85) concluyeron que los estudios sobre la aplicación del EMDR a las fobias específicas demuestran que puede producir mejoras significativas en un número limitado de sesiones. Por ejemplo, en el tratamiento de la fobia infantil a las arañas, el EMDR ha resultado más eficaz que una condición de control con placebo, pero menos eficaz que la exposición in vivo. Por ello, esta autoría advertía de que el respaldo empírico del EMDR para las fobias específicas sigue siendo escaso y de que conviene, por tanto, mantener la prudencia. Más tarde, sin embargo, el equipo de De Jongh (De Jongh, Van den Oord & Ten Broeke, 2002:1489-1503) presentó cuatro estudios de caso en todos los cuales dos o tres sesiones de EMDR parecían producir resultados clínicamente significativos: todas las personas tratadas se sometieron, en las tres semanas posteriores al tratamiento, a la intervención dental que más temían. En cambio, en una revisión de 34 estudios, Davidson y Parker (2001:305-316) concluyeron que el EMDR no parecía más eficaz que las técnicas de exposición, y la evidencia sugería que los movimientos oculares inherentes al tratamiento, y a su nombre, eran innecesarios. Al intentar controlar los efectos de la atención, Goldstein, De Beurs, Chambless y Wilson (2000:947-956) hallaron que las diferencias entre el EMDR y una condición de control de placebo atencional en el tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia no eran estadísticamente significativas en ninguna de las diversas medidas.

Parece, pues, razonable concluir que, a día de hoy, todos los métodos de tratamiento designados por las siglas mencionadas pueden ser eficaces en el tratamiento de al menos algunas fobias. El tratamiento basado en la exposición, ya sea in vitro, in vivo o en la virtualidad, parece capaz de aliviar los síntomas fóbicos. Aunque el veredicto sobre el EMDR sigue pendiente, los indicios apuntan a que esta modalidad también podría producir resultados aceptables. Si bien la filosofía de la TCC que subyace al tratamiento basado en la exposición queda así confirmada, no puede decirse lo mismo, por el momento, de la concepción del procesamiento de la memoria en la que se basa el EMDR.

Ambas concepciones, sin embargo, se centran de distintas maneras en lo que supuestamente ocurre dentro de la mente individual, sin prestar una atención específica a la matriz social en la que vive la persona afectada y en la que se manifiesta la conducta fóbica. Son teorías intrapsíquicas más que sistémicas en su énfasis; su foco principal está en el interior del individuo y no entre las personas. Aunque tanto la TCC como la concepción del procesamiento de la memoria reconocen que las fobias se producen en el mundo social —ya hace treinta años Hallam (1976:97-119) mostró que los factores sociales influyen en la conducta fóbica—, la naturaleza misma de estas teorías hace que los aspectos sociales de la conducta fóbica reciban poco más que una atención pasajera y puedan descartarse fácilmente como «meros» beneficios secundarios o como «meros» factores contribuyentes. No se trata de una crítica a quienes ejercen desde estas concepciones y que, en su mayoría, saben sin duda que las fobias no existen en un vacío social. La reflexión se refiere más bien a las concepciones de la TCC y del procesamiento de la memoria, que, en cuanto teorías, subestiman los elementos interpersonales de la conducta fóbica, al igual que la mayoría de los informes de investigación sobre DS, RV y EMDR (por ejemplo, De Jongh et al. 1999:69-85; Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, De Vries, Schuemie & Van der Mast, 2002:509-517; Rothbaum et al. 1995:626-628). La cuestión no es si estos enfoques tienen en cuenta los factores sociales, sino cómo los tienen en cuenta.

Adoptando una perspectiva sistémica y socioconstruccionista (Hoffman, 1990:1-12; Loos & Epstein, 1988:149-167), este artículo pretende ilustrar cómo la conducta fóbica está a menudo inserta en una red de relaciones sociales, una inserción que no se tiene suficientemente en cuenta en la aplicación de ninguno de los métodos designados por siglas, aunque tanto la TCC como la concepción del procesamiento de la memoria reconocen que la conducta (incluidas las fobias) está socialmente informada (por ejemplo, Barlow & Durand, 2005:141-148). Consideremos las dos ilustraciones clínicas siguientes:

Ilustraciones clínicas

Los ejemplos aquí presentados no son estudios de caso en los que se describan, por ejemplo, el curso del tratamiento y su resultado. Aunque se trata de casos reales que consultaron para recibir tratamiento, aquí se utilizan solo como ilustraciones del modo en que la conducta fóbica está a menudo inserta en un contexto social.

Caso 1: Jane

Jane (seudónimo) era una profesional soltera de 38 años que había repartido su tiempo entre el trabajo y el cuidado de su madre, viuda, mayor y enferma. Alrededor de un año antes de que Jane fuera atendida en psicoterapia, la madre murió. Aunque Jane, evidentemente, echaba de menos a su madre, contó que en aquel momento había decidido que ahora era «libre» y que en adelante viviría una vida «plena».

Para llevarlo a la práctica, se concedió unas vacaciones junto al mar. Sin embargo, en el vuelo de regreso empezó a sentir un «malestar»: aprensión por estar en el avión y dificultad para respirar. De vuelta al trabajo, empezó a surgir una sensación parecida. Trabajaba en la quinta planta de un edificio de oficinas y tenía que recorrer una pasarela que rodeaba por dentro un atrio cerrado. Asomándose a la barandilla podía ver, muy abajo, el vestíbulo de entrada. Llevaba más de cinco años trabajando en la misma oficina sin sentir ninguna incomodidad, pero ahora le aterraba caminar hasta la puerta de su despacho. Y la cosa fue empeorando sin cesar. Al final solo podía ir y volver del despacho si una colega la llevaba de la mano, mientras ella se pegaba a la pared con los ojos bien cerrados. Dentro del despacho, la puerta debía permanecer cerrada siempre que fuera posible. Ya no podía salir durante la pausa del almuerzo como solía hacer. Pasaba las tardes y los fines de semana en casa, demasiado aprensiva para tener vida social. Y el tiempo que pasaba en casa se convirtió en un tiempo de desdicha, pues no podía dejar de pensar en tener que ir a trabajar al día siguiente. Como es lógico, su trabajo se deterioró. Y podía olvidarse de su nuevo propósito de vivir una vida «plena». Todo esto le resultaba muy embarazoso. Sus colegas y amistades la conocían como una persona fuerte y atenta, y ahora era débil y dependía de los demás para cada uno de sus movimientos.

Aunque la muerte de la madre debía transformar la vida de Jane, de la de una solterona confinada en el hogar a la de una profesional que vive plenamente, la fobia que surgió actuó como una retroalimentación que contrarresta la desviación: mantenía a Jane prisionera, pero también la protegía de las incertidumbres que la esperaban en el ancho mundo en el que pensaba adentrarse. Mientras tuviera que lidiar con la fobia, estaba protegida, por ejemplo, de tener que enfrentarse a los hombres y a su propia sexualidad, que había permanecido adormecida en el pasado. Era como si la fobia sustituyera a la madre ausente, manteniendo a Jane «a salvo» del mundo exterior.

Ante esta situación, era poco probable que un tratamiento de la fobia basado únicamente en la exposición hubiera resuelto el problema. Hacía falta algo más que DS, RV o EMDR.

Caso 2: Jack

Jack era un alto directivo de 47 años que trabajaba para un gran conglomerado bancario; estaba casado y tenía dos hijos adolescentes. No se alteraba con facilidad y afrontaba sin demasiada dificultad las tensiones de su trabajo. Su vida familiar era feliz y había conseguido organizar su empleo de modo que a menudo trabajaba desde casa, con lo que estaba más disponible para su familia. Sin embargo, unos tres años antes se había sorprendido reacio a acudir a una de las reuniones de negocios a las que debía asistir regularmente en el extranjero. Envió a otra persona en su lugar, pero la vez siguiente se mostró aún más reacio a ir. De hecho, se dio cuenta de que el largo vuelo le producía una clara aprensión. Pero esta vez no podía faltar a la reunión, y logró asistir con ayuda de unos ansiolíticos que le recetó su médico. A su regreso siguió tomando la medicación durante algún tiempo, y el miedo a volar desapareció por completo, incluso en los vuelos posteriores.

Sin embargo, últimamente el miedo había vuelto y se había extendido a otras situaciones. Ahora, a veces, cuando las reuniones de negocios se volvían tensas, sentía una aprensión parecida al miedo a volar, algo que antes no ocurría. También los desplazamientos en coche en hora punta, que debía hacer para llegar a la oficina, empezaron a provocarle un miedo semejante. No tenía ninguna explicación sobre el origen de la fobia, pero, hablando con él, fue apareciendo poco a poco el siguiente panorama: aunque Jack tenía bastante éxito y era en general respetado en su trabajo, se acercaba rápidamente a una edad que no está bien vista en los círculos bancarios. Según él, a los 40 años uno empieza a ser considerado fuera de su mejor momento; las personas jóvenes son las que destacan en la organización, y Jack era muy consciente de que varias personas jóvenes y brillantes esperaban entre bastidores para ocupar su puesto. Aunque no tenía preocupaciones económicas respecto al futuro, era muy consciente de que su desempeño laboral estaba sometido a un escrutinio constante y creciente por parte de personas que estarían muy atentas a cualquier error que pudiera cometer. A la luz de esto, llamaba la atención que la fobia apareciera en circunstancias relacionadas con el trabajo, como volar para asistir a reuniones de negocios.

Es un buen ejemplo de la conservación de la ambivalencia, que, como ya se ha mostrado, subyace a diferentes formas de conducta sintomática (Fourie, 1996:53-70, 2003:51-59). Las reuniones de negocios ofrecían a Jack una ocasión excelente para que se le viera cometer errores; evitarlas tenía, por tanto, sentido, pero erosionaba su posición. Al impedirle asistir a esas reuniones, la fobia lo mantenía así (aunque, por supuesto, de forma ineficaz) a salvo de perder la competición con sus colegas más jóvenes. Podría decirse, pues, que Jack quería que se lo viera como alguien de éxito, pero también temía ser puesto a prueba. La presencia de la fobia refleja esta ambivalencia entre querer demostrar su valía y sospechar que podría no estar a la altura.

Discusión

Si bien algunas fobias podrían explicarse fácilmente como resultado de un condicionamiento anterior, por ejemplo una fobia a los perros surgida tras haber sufrido la mordedura de un perro en la infancia, muchas fobias se producen en situaciones socialmente complejas y requieren explicaciones más complejas que las que las concepciones de la TCC y del procesamiento de la memoria están preparadas para ofrecer. Los dos casos aquí descritos lo ilustran. En ambos, los vínculos interpersonales, reales o imaginados, estaban en el centro de la aparición de estas fobias. Sin atender a ellos, es poco probable que un tratamiento basado exclusivamente en la exposición sea suficiente.

Además, los factores interpersonales son importantes no solo en la formación de las fobias, sino también en su tratamiento. Al leer relatos sobre la DS, la RV o el EMDR como los citados anteriormente, casi podría perdonarse a quien pensara que estas modalidades de tratamiento no implican a ninguna persona aparte de la persona fóbica. La mayoría de estos relatos se centran en la técnica de tratamiento como si la presencia de quien hace la terapia o aplica el tratamiento tuviera poca importancia. Suele haber una fuerte implicación de que es la técnica por sí sola la que conduce a la disminución de los síntomas. La relación interpersonal entre la persona fóbica y quien hace la terapia —de la que la mayoría de quienes ejercen en estas escuelas es bien consciente— parece darse por sentada hasta tal punto que rara vez se reconoce. Veamos, pues, brevemente qué implica esta relación.

Uno de los puntos en común entre la DS, la RV y el EMDR es que se pide a la persona fóbica que piense en la situación nociva o que la imagine. En el caso de la DS y la RV, se le enseña después, paso a paso, a relajarse frente a la situación nociva imaginada, mientras que en el EMDR la persona fóbica debe seguir con la mirada los movimientos rápidos del dedo de quien hace la terapia mientras piensa en la situación nociva. Así, allí donde en circunstancias ordinarias la persona fóbica evitaría la situación nociva, ahora, en estas tres modalidades, es conducida por una persona experta, atenta y solícita, a enfrentarse al estímulo temido. Por lo tanto, en estos casos la relación es una relación en la que quien hace la terapia conduce de manera empática a la persona consultante a afrontar la situación temida en lugar de evitarla. Es el tipo de «ordalía benévola», una situación terapéutica paradójica, sobre la que escribieron hace muchos años Haley (1963:187-188) y otros autores (por ejemplo, Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974:110-157).

Sea cual sea la modalidad terapéutica utilizada, va necesariamente precedida de una explicación a la persona consultante sobre cómo ve el problema quien hace la terapia y sobre por qué y cómo se aplicaría un método determinado. Es el tipo de reencuadre terapéutico, seguido de una acción considerada adecuada a esta «nueva» comprensión, que, como ya se mostró (Fourie, 2000:24-26), es inherente a todas las formas de psicoterapia y contribuye al resultado terapéutico.

Consideremos los dos casos mencionados en un marco interpersonal de este tipo. Aunque está claro que ambos casos requerirían algo más que la mera aplicación de una de estas modalidades de tratamiento, los aspectos interpersonales presentes en la DS, la RV o el EMDR constituirían en sí mismos factores propicios a la mejora de los síntomas fóbicos. La autonomía ambivalente que Jane parecía conservar, primero a través de la presencia de la madre y después por medio de la fobia, podría describirse como el deseo de vivir la vida plenamente y, al mismo tiempo, el miedo a la vida. Primero la presencia de la madre y después la de la fobia le impedían vivir plenamente, manteniéndola «a salvo» de la vida. En el tratamiento, quien hace la terapia la confirmaría como persona respetando y aceptando ambos polos de la ambivalencia, pero simultánea y paradójicamente también «acompañaría» a Jane a enfrentarse al miedo. No se le permitiría evitar el miedo: por ejemplo, la sesión no terminaría antes de que el miedo hubiera remitido. De este modo se interrumpiría el proceso ambivalente que mantenía viva la fobia mediante la evitación de las circunstancias temidas. Esto es precisamente lo que ocurre en la aplicación de cualquiera de los métodos aquí examinados.

Podrían observarse aspectos similares en el caso de Jack. No podría evitar «rendir» en la tarea (terapéutica) del momento por el hecho de tener miedo, la autonomía ambivalente que parecía conservar cada vez más a medida que envejecía. Aunque quien hace la terapia juzgaría las acciones de Jack, todas ellas serían aceptadas y respetadas. Sin embargo, no se les permitiría llevarlo a escapar de la situación temida, lo que de nuevo interrumpiría el proceso ambivalente.

Por lo tanto, en estas tres modalidades terapéuticas, por encima de los méritos de las técnicas concretas, pueden identificarse ciertos factores interpersonales que se sabe desde hace muchos años que son poderosamente terapéuticos. Estos no emanan solo de quien hace la terapia, sino también del modo en que suele organizarse la terapia. Un ejemplo es que, en las tres modalidades examinadas, la persona terapeuta lleva la iniciativa y guía a la persona consultante a través de las distintas acciones requeridas, lo que indica lo que se ha denominado una relación complementaria, en la que una persona dirige y la otra sigue (Watzlawick et al. 1974:110-157). Otro ejemplo de estos puntos en común es que puede considerarse que todos estos métodos terapéuticos interrumpen el proceso sistémico de conservación de la ambivalencia que subyace a la conducta fóbica (Fourie, 2003:51-59). Puede verse en ello una situación paradójica: para superar la ansiedad, la persona consultante tiene que experimentar ansiedad. Y la justificación de este procedimiento se presenta como un reencuadre típico (Fourie, 2000:24-26).

Así pues, aunque ciertos factores interpersonales curativos actúan claramente en todas estas modalidades de tratamiento designadas por siglas, los informes de investigación sobre la DS, la RV y el EMDR (como los citados anteriormente) suelen subestimar el papel de dichos factores tanto en la formación y el mantenimiento de las fobias como en su tratamiento. Por ejemplo, los relatos de tratamientos con DS, RV y EMDR no suelen mencionar el reencuadre como un aspecto inherente al tratamiento, ni indican que el reencuadre se haya realizado de forma estratégica para alcanzar un objetivo concreto. Este tipo de informes da a menudo la impresión de que lo que se trata es la fobia y no a la persona fóbica, y de que la presencia de quien hace la terapia es casi accesoria. Probablemente sea una consecuencia natural del enfoque intrapsíquico de los paradigmas subyacentes de la TCC y del procesamiento de la memoria.

Abordar estas técnicas desde una perspectiva social o sistémica, en cambio, puede atenuar este extremo del reduccionismo al poner de relieve la relación terapéutica y, por tanto, la humanidad y la presencia de las dos (o a veces más) personas protagonistas de esta relación. Una vez más, no se sugiere aquí que quienes hacen terapia no lo sepan, sino simplemente que no suelen reconocerlo en sus informes de investigación, probablemente porque las concepciones de la TCC y del procesamiento de la memoria no lo sitúan en el centro de su atención.

Resulta cada vez más claro, pues, que el tratamiento psicoterapéutico de las fobias (y de otros trastornos) ya no debería guiarse exclusivamente por teorías relativamente estrechas como las que subyacen a los métodos aquí examinados. Las teorías centradas en los acontecimientos intrapsíquicos, por valiosas que sean en sí mismas, no pueden dar cuenta plenamente de las complejidades sociales de la vida, ni siquiera cuando las reconocen. Estas teorías son valiosas como generadoras de técnicas creativas y eficaces, pero deben formar parte de un marco de comprensión más amplio que no solo reconozca el mundo social, sino en el que la interacción social ocupe un lugar central.

Parecen justificadas, por tanto, dos conclusiones relacionadas. La primera es que el tratamiento de las fobias no debería consistir únicamente en la aplicación de uno de los métodos designados por siglas, aunque estos encarnen ciertos factores curativos interpersonales. Es necesario tener en cuenta de forma mucho más completa el contexto social en el que se inserta el problema concreto, como han ilustrado los dos casos aquí examinados.

La segunda conclusión es que, cuando se aplica la DS, la RV o el EMDR, no debería hacerse de forma rutinaria, sino que el método concreto debería presentarse como una acción coherente con un reencuadre del problema coconstruido sistémicamente (Fourie, 2000:24-26), utilizando así, terapéutica y estratégicamente, los elementos sociales de la situación terapéutica de manera mucho más deliberada de lo que sugiere actualmente la literatura de investigación. Esto exige una perspectiva más abarcadora que la que ofrecen las concepciones de la TCC y del procesamiento de la memoria.