Suizid ist weltweit die zweithäufigste Todesursache bei 15- bis 29-Jährigen (Spillane et al., 2020; World Health Organization [WHO], 2018). Eine wachsende Zahl von Studien zeigt den tiefgreifenden Einfluss, den die Verbindung mit dem sozialen Netzwerk und dessen Unterstützung auf die Suizidgedanken Jugendlicher haben (Czyz et al., 2019; Gunn et al., 2018; Lopez et al., 2020; Scardera et al., 2020; Standley & Foster-Fishman, 2021). Verschiedene Theorien suizidalen Verhaltens erkennen den Einfluss des sozialen Netzwerks an, beginnend mit Durkheims (1897) Le Suicide, Schneidmans (1993) Psychache-Perspektive und Joiners (2005) interpersonaler Theorie suizidalen Verhaltens.

Die interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens bietet einen Rahmen, um persönliche Risikofaktoren zu kontextualisieren, auch bei suizidalen Jugendlichen (Hains et al., 2019; McClay et al., 2020; Opperman et al., 2015). Der soziale Einfluss spiegelt sich in den Konstrukten der frustrierten Zugehörigkeit und der wahrgenommenen Belastung für andere wider. Frustrierte Zugehörigkeit bezeichnet ein geringes Maß an Verbundenheit und Unterstützung, während die wahrgenommene Belastung für andere Selbsthass umfasst sowie die Wahrnehmung, das soziale Netzwerk wäre besser dran, wenn die Person tot wäre. Auch wenn sich die interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens auf einen wahrgenommenen Zustand bezieht, steht dessen Wirklichkeitsgehalt für die betroffene Person außer Frage (Smith, 2020). Die Kombination beider Zustände mit der erworbenen Fähigkeit, Schmerz und Angst auszuhalten, kann zu Suizidalität führen (Barzilay et al., 2015; Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010).

Umgekehrt kann das soziale Netzwerk als Schutzfaktor wirken, wenn sich Jugendliche angesichts von Depression oder Suizidgedanken mit ihm verbunden und von ihm unterstützt fühlen (Czyz et al., 2019; Gunn et al., 2018; Lew et al., 2020; Lopez et al., 2020; McClay et al., 2020; Scardera et al., 2020; Standley & Foster-Fishman, 2021). Suizidalen Jugendlichen fehlt es oft an Verbundenheit, sie erfahren wenig soziale Unterstützung und nehmen Kritik von Eltern und Freundeskreis wahr (Barzilay et al., 2015; Gunn et al., 2018; Hagan & Joiner, 2017; Lopez et al., 2020). Stigmatisierende oder vermeidende Reaktionen führten dazu, dass sich Erwachsene, die einen Suizidversuch überlebt hatten, noch stärker als Last und noch isolierter von ihrem Umfeld fühlten (Frey et al., 2017; Rimkeviciene et al., 2015).

Leitlinien empfehlen, die sozialen Bindungen Jugendlicher zu stärken und eine stationäre Aufnahme zu vermeiden (American Psychological Association [APA], 2003; WHO, 2018). Um bei suizidalem Verhalten einen tödlichen Ausgang zu verhindern, wird verständlicherweise häufig auf eine stationäre Aufnahme zurückgegriffen, vorzugsweise für kurze Zeit (Lear & Pepper, 2018). Eine Aufnahme kann jedoch das Gefühl, eine Last zu sein, und die frustrierte Zugehörigkeit verstärken und weitere nachteilige Effekte nach sich ziehen, etwa Stigmatisierung, vermehrte Selbstverletzung und ein erhöhtes Suizidrisiko bei der Rückkehr ins soziale Leben (Amitai et al., 2020; Gill, 2014; Lear & Pepper, 2018; Ougrin et al., 2011).

Ein Gegenmittel gegen diese nachteiligen Effekte und das Suizidrisiko können angemessene soziale Verbundenheit und Unterstützung sein (Aggarwal & Patton, 2018; Lopez et al., 2020; Spillane et al., 2020). Das wachsende Bewusstsein für den Nutzen, die sozialen Netzwerke suizidaler Jugendlicher einzubeziehen und zu aktivieren, hat zu einer Zunahme familienbasierter Interventionen geführt, die sich an soziale Netzwerke richten (Aggarwal & Patton, 2018; Calear et al., 2016; Frey & Hunt, 2018; Hoagwood et al., 2010; Iyengar et al., 2018). Das in diesen Interventionen angesprochene soziale Netzwerk beschränkt sich oft auf nahe Angehörige wie Eltern, Geschwister und gelegentlich einige Erwachsene; wir bezeichnen es als enges soziales Netzwerk (Frey & Hunt, 2018). Jugendliche und ihre Eltern verfügen über ein größeres soziales Netzwerk, auf dessen Unterstützung sie sich stützen können, etwa die erweiterte Familie, den Freundeskreis (der Jugendlichen oder der Eltern), die Eltern befreundeter Jugendlicher, die Nachbarschaft, die Sportmannschaft oder deren Trainingsleitung und die Schule; wir bezeichnen es als weites soziales Netzwerk.

Jede Person hat ihren eigenen Einfluss auf die Situation und die Genesung von Jugendlichen und Eltern. Einige Studien zeigten sogar einen größeren Einfluss der Unterstützung durch Gleichaltrige als der durch die Familie (Barzilay et al., 2015; Gunn et al., 2018; McClay et al., 2020). Obwohl das weite soziale Netzwerk für den Genesungsprozess Jugendlicher entscheidend sein kann, wird es nur selten eingeladen, diese Unterstützung zu leisten. Die „youth nominated support group“ greift auf das weite soziale Netzwerk zurück: Die Jugendlichen benennen etwa 3–4 fürsorgliche Erwachsene, die sie nach dem Klinikaufenthalt unterstützen, mit vielversprechenden Ergebnissen (King et al., 2019). Statt einige wenige fürsorgliche Erwachsene zu benennen, kann man auch daran denken, das größtmögliche soziale Netzwerk der Jugendlichen, aber auch der Eltern und Geschwister einzuladen, um Wissen zu verbreiten und Unterstützung zu sammeln. Für Fachkräfte ist die Arbeit mit dem weiten sozialen Netzwerk kompliziert, da die Therapie außerhalb des sozialen Kontexts stattfindet und das Versorgungssystem oft nicht darauf ausgerichtet ist (Gunn et al., 2018; Nguyen et al., 2017).

Auf der Suche nach einer Intervention, die das weite soziale Netzwerk ins Boot holt, Zugehörigkeit fördert und die wahrgenommene Belastung für andere bei suizidalen Jugendlichen verringert, stießen wir auf den Familienrat (Family Group Conference). Im Kinderschutz (Corwin et al., 2020; Hollinshead et al., 2017; Pennell et al., 2011; Rauktis et al., 2013; Skaale Havnen & Christiansen, 2014) und in der psychiatrischen Versorgung Erwachsener (De Jong et al., 2016; Meijer et al., 2017) trugen Familienräte dazu bei, soziale Netzwerke zu erweitern und soziale Unterstützung, die Sicherheit von Kindern, Empowerment und die wahrgenommene Kontrolle über die Situation zu stärken. Ein Teil der Forschung kritisiert die Evidenzbasis von Familienräten (Dijkstra et al., 2016; Hillebregt et al., 2019; McGinn et al., 2020), während andere argumentieren, dass sich die Wirkung des Familienrats angesichts der Komplexität sowohl der Intervention selbst als auch der Situationen, in denen sie angewendet wird, generell nur schwer beurteilen lässt (Frost, 2014; Schout, 2020). Soweit wir es überprüfen konnten, wurde der Familienrat bisher nicht bei suizidalen Jugendlichen eingesetzt; daher fehlt es an Wissen. Da suizidale Jugendliche einen anderen Bereich der psychischen Gesundheit darstellen, liefern die vorliegenden Artikel Bausteine für künftige Forschung wie die in diesem Artikel. Wir wollten unbedingt herausfinden, ob Familienräte die wahrgenommene Belastung für andere und die Zugehörigkeit suizidaler Jugendlicher positiv beeinflussen können.

Ziel der Studie ist es, zu erkunden und zu verstehen, was ein bestimmter Familienrat für alle Beteiligten bewirkt hat. Dazu teilen wir Erkenntnisse über die Umsetzung und die wahrgenommenen Ergebnisse von Nicks Familienrat. Nick, zum Zeitpunkt des Familienrats 17 Jahre alt, hatte chronische suizidale Probleme, war mehrfach stationär aufgenommen worden und hatte sechs Suizidversuche unternommen. Da wir nicht über Nick ohne ihn sprechen wollten, wurde er zu einem entscheidenden Wissenspartner und Mitautor dieses Artikels. Diese Rolle entsprach seinem Wunsch, anderen Jugendlichen zu helfen, indem er seine Geschichte erzählt.

Familienräte

Der Familienrat ist ein Entscheidungsmodell, das Familien dabei unterstützt, Probleme im Einklang mit ihrer Kultur, ihrem Lebensstil und ihrer Geschichte zu lösen (Jackson & Morris, 1999). Klientinnen und Klienten kommen mit ihrem weiten sozialen Netzwerk zusammen und erarbeiten, unterstützt durch professionelle Expertise, einen Plan für die problematische Situation. Dieses Treffen wird als Konferenz bezeichnet und umfasst drei Phasen. Die erste ist die Informationsphase, in der Jugendliche, Eltern und Fachkräfte dem sozialen Netzwerk Informationen geben und seine Fragen beantworten. In der zweiten Phase, der exklusiven Familienzeit, erarbeiten die betroffene Person, die Familie und das soziale Netzwerk einen Plan, der die Aufgaben und Verantwortlichkeiten aller Beteiligten beschreibt und dem alle zustimmen. In der dritten Phase wird der Plan der Koordinationsperson und den Fachkräften vorgestellt, um ihre Rückmeldung zu ihren Bedenken und schließlich ihre Zustimmung einzuholen.

Familienräte haben vier Merkmale: (1) Den Kreis erweitern und stärken: ein Prozess, der Offenheit, Unterstützung und Engagement des weiten Netzwerks sucht, indem verschiedene Beteiligte eingeladen werden, etwa Freundeskreis bzw. Gleichaltrige, erweiterte Familie, Nachbarschaft, Schule und Fachkräfte (Pennell et al., 2011); (2) Unabhängige Koordination des Familienrats: Eine geschulte Person aus der Zivilgesellschaft organisiert die Konferenz ohne Bindung an Versorgungseinrichtungen (Natland & Malmberg-Heimonen, 2014). Die Koordinationsperson hat über 30 Stunden Zeit, um die betroffene Person dabei zu unterstützen, eine zentrale Frage zu formulieren; zu entscheiden, wen sie einlädt (Erweiterung des sozialen Netzwerks); den Eingeladenen zu erklären, sie zu informieren und ihre Sichtweisen zu erkunden; die Konferenz vor Ort vorzubereiten, all dies geleitet von der Frage: „Wer möchte alles, dass es dir gut geht?“ Diese Bemühungen sind entscheidend, wenn es zwischen Familie und Freundeskreis Streit oder scheidungsbedingte Allianzen gibt. Die letzten Merkmale sind (3) Die Ressourcen des weiten sozialen Netzwerks mit professioneller Expertise verbinden und (4) Die exklusive Familienzeit: einen Familienratsplan ohne Anwesenheit der Fachkräfte oder der Koordinationsperson erarbeiten (Merkel-Holguin, 2004).

Die beschriebenen Merkmale machen den Familienrat zu einem wirkungsvollen Instrument, um die wahrgenommene Belastung für andere und die Zugehörigkeit zu beeinflussen, indem er das Engagement des weiten sozialen Netzwerks verstärkt und sichert. Überraschenderweise haben wir keine Artikel gefunden, die die Wirkung des Familienrats bei suizidalen Jugendlichen untersucht haben. Deshalb möchten wir anhand von Nicks Fall zu einem ersten Verständnis des Prozesses und der Wirkung eines Familienrats bei suizidalen Jugendlichen beitragen.

Methode

Um ein vertieftes Verständnis der wahrgenommenen Wahrheit und Bedeutung des Familienrats aus den Perspektiven mehrerer Beteiligter zu ermöglichen, untersuchten wir Nicks Familienrat mit einem naturalistischen Fallstudiendesign (Abma & Stake, 2014). Da der Familienrat ein nicht routinemäßiges Programm mit einem hohen Grad an Mehrdeutigkeit ist und Wissen über Erfolgsindikatoren fehlt, hielten wir dieses Studiendesign für angemessen (Harrison et al., 2017; Hyett et al., 2014). Nicks Fall wurde untersucht, weil er die Aufmerksamkeit der Fachkräfte und der Forschenden auf sich zog, da der Familienrat recht gut zu wirken schien. Zudem war es der erste Familienrat für einen suizidalen Jugendlichen, und er bot ein erhebliches Lernpotenzial. Nicks Fall ist Teil einer responsiven Evaluation zum Einsatz von Familienräten bei suizidalen Jugendlichen.

Teilnehmende

Am Familienrat waren sechsunddreißig Personen beteiligt – 33 waren bei der Konferenz anwesend, darunter 27 Teilnehmende aus dem sozialen Netzwerk, davon 10 aus Nicks Freundeskreis. Zwölf Teilnehmende wurden interviewt, um einen repräsentativen Querschnitt der Beteiligten zu erhalten. Die Teilnehmenden waren zwischen 17 und 56 Jahre alt (siehe Tabelle 1).

Wie in der qualitativen Forschung oft beschrieben, beeinflusst das Forschungsteam die Studie durch seine Erfahrung und sein Wissen. Es bestand aus einer promovierenden Person (Erstautorschaft) mit Expertise und Interesse im Bereich Familienrat und Psychiatrie; einer erfahrenen Forschungsperson in der (öffentlichen) psychiatrischen Versorgung, die zum Familienrat geforscht hat; der Fachperson für klinische Psychologie, die Nicks Behandlung organisiert und durchgeführt hat; einer Person mit Professur für Kinder- und Jugendpsychiatrie, die in diesem Fach psychiatrisch und forschend tätig ist; einer Person mit Professur für Partizipation und Diversität, die mehrere Studien zum Familienrat geleitet hat; sowie Nick, der Hauptperson, die später hinzukam und heute als Experte aus Erfahrung arbeitet.

Vorgehen

Nach der Konferenz wurden Nick und seine Mutter gefragt, ob ihr Familienrat untersucht werden dürfe, und sie stimmten zu. Nach dieser Zustimmung sprachen wir die Teilnehmenden des Familienrats für Einzelinterviews an. Sie unterzeichneten eine schriftliche informierte Einwilligung für diese Studie. Alle Interviewten konnten frei entscheiden, wann und wo die Interviews stattfanden; das soziale Netzwerk wählte die eigene Wohnung, die Fachkräfte ihre Büros. Alle Namen von Personen, Straßen, Orten und Organisationen wurden durch einen eindeutigen Code ersetzt, der nur den Interviewenden bekannt war. Weiterer Kontakt und Nicks Mitwirkung waren freiwillig. Die Teilnehmenden wurden über andere Interviews dieses Falls nur in Form der zusammengefassten vorläufigen Ergebnisse informiert, die beim Gruppentreffen vorgestellt wurden. Nick hatte keinen Zugang zu den Interviews. Das Forschungsvorhaben wurde dem Ausschuss für wissenschaftliche Forschung des Amsterdam University Medical Center vorgelegt und unter der Bedingung der informierten Einwilligung genehmigt, unter Berücksichtigung von Schutzvorkehrungen in Bezug auf Privatsphäre, Anonymität und Vertraulichkeit (Beschluss Nr. 2016.432).

Datenerhebung

Etwa 6 Wochen nach der Konferenz führte eine forschende Person halbstrukturierte Interviews mit den Beteiligten. Die Interviews bestanden überwiegend aus offenen und geschlossenen Fragen, um ein tiefes Verständnis der Erfahrungen und Sichtweisen aller Beteiligten zu ermöglichen. Die Fragen wurden aus früheren Studien zum Familienrat abgeleitet und für suizidales Verhalten im Jugendalter angepasst (De Jong et al., 2016; Meijer et al., 2017; Van Orden et al., 2010). Neue Interviews wurden geplant, bis Sättigung eintrat, das heißt, bis keine neuen Perspektiven und Muster mehr auftauchten und sich eine „Geschichte“ des Falls herausbildete. Sättigung ist ein Indikator methodischer Qualität in der qualitativen Forschung (O’Reilly & Parker, 2013). Alle Interviews wurden als Audio aufgezeichnet und wörtlich transkribiert, und eine Zusammenfassung des Interviews wurde der interviewten Person per E-Mail zur Überprüfung und Rückmeldung zugeschickt (Member Check).

Zwölf Monate nach der Konferenz wurde ein Gruppentreffen (Fokusgruppe) mit den Interviewten organisiert, um die Ergebnisse dieses Einzelfalls auf der Grundlage einer bedeutungsvollen Geschichte zu validieren (Abma & Stake, 2014). Dieses Treffen bot zudem die Gelegenheit, den Einfluss des Familienrats nach 12 Monaten mit der Frage zu evaluieren: „Inwieweit wurde das Hauptziel erreicht?“ (Stewart et al., 2006). Drei Jahre nach dem Familienrat wurden Nick und seine Mutter zu ihrer Sicht auf die langfristigen Folgen des Familienrats interviewt. Von diesen beiden Treffen wurden Audioaufnahmen und Transkripte angefertigt und ebenso als Daten verwendet wie die Feldnotizen der Forschenden zu bemerkenswerten Situationen oder Überlegungen.

Datenanalyse

Wir begannen mit einer thematischen Analyse der transkribierten Interviews mithilfe der Software Atlas.ti (Braun & Clarke, 2006). Zwei Forschende extrahierten und kodierten unabhängig voneinander (offenes Kodieren) bedeutungsvolle Fragmente; diese wurden bewusst verglichen und diskutiert, um Konsens über die Codes zu erreichen und deren Glaubwürdigkeit zu erhöhen (Barbour, 2001; Meadows & Morse, 2001). Alle Codes wurden benannt und zu Gruppencodes mit eng verwandten Themen zusammengefasst (Datenreduktion, axiales Kodieren), und schließlich wurden diese Gruppencodes mit Themen verknüpft (selektives Kodieren). Anhand dieser Themen erstellten die Forschenden eine bedeutungsvolle Geschichte (dichte Beschreibung) des Familienrats mit seinen wichtigsten Punkten (Barbour, 2001).

Die Transkripte der Diskussion beim Gruppentreffen und die Feldnotizen wurden genutzt, um die Themen zu stützen und zu validieren und das Verständnis der Bedeutung und des Werts dieser sozialen Intervention zu vertiefen. Die Transkripte des Langzeitinterviews mit Nick und seiner Mutter wurden analysiert und mit den Ergebnissen zum Familienrat verglichen, um festzustellen, was nach drei Jahren übereinstimmte und was sich unterschied.

Ein Jahr nach diesem Interview baten wir Nick, inzwischen ein Mann in seinen Zwanzigern, uns bei der Interpretation seiner Geschichte zu helfen. Er tat dies, indem er Rückmeldungen gab und die Beschreibung seines Falls in diesem Artikel validierte. Die Interpretation dieses Falls wurde somit von den Teilnehmenden des Gruppentreffens gemeinsam erarbeitet und später mit Nicks Hilfe bekräftigt, wodurch sich die Methode zu einem partizipativen Member Check weiterentwickelte (Abma et al., 2020).

Der Fall: Nick, ein 17-Jähriger mit wiederkehrenden suizidalen Episoden

Nick beschreibt sein Leben im Alter von 15 bis 16 Jahren als von Aufruhr geprägt: Er wurde in der Schule gemobbt, hatte eine Augenoperation, sein Großvater starb, und seine ältere Schwester brauchte wegen eigener Probleme Aufmerksamkeit. Zudem erlebte er anhaltende Feindseligkeit zwischen seinen geschiedenen Eltern, was zu einem Loyalitätskonflikt führte. Der Aufruhr verdichtete sich zu schweren Suizidgedanken, die er für sich behielt, bis zu einem beinahe tödlichen Suizidversuch mit einem Luftgewehr. Danach wurde er in Behandlung aufgenommen und begann sowohl eine psychologische als auch eine pharmakologische Therapie. Laut seiner Mutter und seinen Therapeutinnen war Nick in Zeiten der Belastung schwer zu aktivieren. In diesen Phasen zog er sich aus dem sozialen Leben zurück, fühlte sich allein und als Last für alle. Danach unternahm er fünf weitere Suizidversuche, bevor der Familienrat ins Gespräch kam.

Nick und seine Therapeutin waren der Ansicht, dass das Gefühl, von seinem Netzwerk nicht verstanden zu werden, Einsamkeit sowie Konflikte mit seinen Eltern und zwischen ihnen Auslöser seines suizidalen Verhaltens waren. Selbst nach der Aufnahme waren die Reize, die sein selbstzerstörerisches Verhalten hervorriefen, weiterhin vorhanden, was sein Gefühl der Hoffnungslosigkeit verstärkte. Dennoch verschaffte ihm die Aufnahme Kontakt zu den anderen Jugendlichen in Behandlung und Verständnis von ihrer Seite. Laut der Therapeutin beteiligte er sich nicht aktiv an der Behandlung. Nick erklärte, es sei ihm schwergefallen, sich in der Therapie auf langfristige Ziele einzulassen. Er fühlte sich oft hoffnungslos und dachte, niemand könne seine Situation ändern. Laut Nick trug dies wahrscheinlich dazu bei, dass er die Schule abbrach und kaum zu Terminen bei Therapeutinnen erschien. Die negative Atmosphäre in seiner Gruppe und seine Inaktivität hinderten ihn daran, einen Plan für die Rückkehr nach Hause aufzustellen. Die bis dahin eingesetzten Interventionen zeigten keine ausreichenden Fortschritte. Daraufhin schlug seine Therapeutin ihm und seiner Mutter einen Familienrat vor, um diese Passivität zu durchbrechen:

So oft in die Klinik zu kommen, war eine falsche Entscheidung, weil da alle Probleme haben. Man versteht sich, aber man zieht sich auch gegenseitig in die falsche Richtung. [Nick]

Ergebnisse

Die Hauptthemen gliedern sich in die Umsetzung und die wahrgenommenen Ergebnisse dieses Familienrats (Tabelle 2).

Umsetzung des Familienrats

Scham

Anfangs schämte sich Nick und stand dem vorgeschlagenen Familienrat ablehnend gegenüber, da er sich nicht traute, mit seiner Familie und seinem Freundeskreis über seine Probleme zu sprechen. Außerdem wollte er sie nicht mit hinunterziehen. Auch seine Mutter schämte sich, ihm nicht helfen und seine suizidalen Handlungen nicht verhindern zu können. Trotz ihrer Scham und Nicks Widerstreben suchte sie verzweifelt nach einer Lösung und willigte in einen Termin mit der Koordinatorin des Familienrats ein. Das Zentrum für Familienräte [Eigen Kracht Centrale] stellte eine Koordinatorin zur Verfügung, die einen Termin vereinbarte. Während dieses Termins saß Nick im selben Raum hinter seinem Computer; dennoch wurde er in das Gespräch einbezogen. Die Koordinatorin des Familienrats berichtete: „Ich sah, wie er die Lautstärke herunterdrehte, und danach hatte er einige Fragen. Er war mit einem Termin zu zweit einverstanden und übernahm eine aktive Rolle im Prozess.“ Nick erzählte, er habe dem Familienrat schließlich zugestimmt, weil seine engste Vertrauensperson aus dem Freundeskreis gesagt habe: „Mach es einfach.“

Den Kreis erweitern

Zu bestimmen, wen er einladen sollte, fiel Nick wegen seiner Scham und seiner Angst, anderen zur Last zu fallen, schwer. Zunächst fragte er, um auf Nummer sicher zu gehen, seine engsten Angehörigen und Vertrauten. Er begann mit seiner engsten Vertrauensperson aus dem Freundeskreis und der Familie seiner Mutter. Er erklärte, dass er, nachdem er deren Bereitschaft zu kommen erlebt hatte, geneigt und motiviert war, weitere Menschen einzuladen. Die Koordinatorin des Familienrats beschrieb es so: „Nick war überrascht, dass Menschen bereit waren, das für ihn zu tun, und dabei sein wollten. Als ihm das klar wurde, durften mehr Leute kommen.“

Seine engste Vertrauensperson empfahl ihm, auch den übrigen Freundeskreis einzuladen, da dieser von seinem Suizidversuch wusste und dies Klarheit über die Situation schaffen konnte. Wegen der komplizierten Scheidung seiner Eltern sprachen die Eltern und ihre Familien nicht miteinander, was es schwierig machte, beide Seiten einzuladen. Die Koordinatorin des Familienrats und die Gruppentherapeutin versuchten, Nicks Vater und dessen Familie einzubeziehen, da dies ein heikler Punkt war. Obwohl Nicks Mutter ihr Netzwerk für zu klein hielt, waren 33 Personen bei der Konferenz anwesend.

Teilen

Nick formulierte die Leitfrage für den Familienrat während der Vorbereitung mit seiner Therapeutin und der Koordinatorin. Sie zielt darauf, sein Zugehörigkeitsgefühl zu stärken, besonders wenn er sich wertlos fühlte: „Ihr wisst über meine Gefühle Bescheid, damit ihr mich besser versteht, und wenn es mir nicht gut geht, kann ich zu euch kommen, statt mich zu isolieren. Wollt ihr mitüberlegen, wie sich diese Isolation verhindern lässt?“ Diese Frage wurde während der Vorbereitung mit seinem sozialen Netzwerk geteilt und im ersten Teil der Konferenz erneut ausgesprochen. Anschließend teilten Nick und seine Familientherapeutin Informationen über seine Schwierigkeiten und machten deutlich, was er von seinem sozialen Netzwerk brauchte. Nick erklärte: „Wenn ich Termine absage, will ich keinen Kontakt, aber die Menschen um mich herum sollten dranbleiben, weil es mir hilft, mich danach besser zu fühlen.“

Nicks offene Haltung, die Informationen und die Antworten auf Fragen führten zu einem sozialen Netzwerk mit einem realistischeren Bild seiner Situation, seiner Bedürfnisse und davon, wie es auf sein (suizidales) Verhalten reagieren kann.

Die Leute wollten helfen, wussten aber nicht, wie und was sie tun sollten. Es gab auch Angst. Die Leute hatten Angst, etwas falsch zu machen und dass er sich umbringt. Im Familienrat sprach Nick offen über seine Probleme und darüber, was das Wichtigste war, das sie tun konnten: ihn einfach sehen lassen, dass er nicht allein ist. [Vater]

In der exklusiven Familienzeit wurde aus dem Austausch von Informationen ein Austausch von Sichtweisen, Gefühlen und möglichen Lösungen für den Familienratsplan. Anfangs spürten einige Teilnehmende Spannungen im Zusammenhang mit scheidungsbedingten Allianzen und anhaltenden Konflikten zwischen den Eltern. Nick schritt mit Unterstützung seines Freundeskreises in einen Streit zwischen seinem Vater und dessen Nichte ein, weil er mit dem Familienratsplan weiterkommen wollte. Den Familienratsplan erarbeiteten hauptsächlich die Erwachsenen. Glücklicherweise griff sein Freundeskreis ein, wenn Lösungen für sein Alter unpassend waren, etwa seinen Terminkalender eine ganze Woche im Voraus zu füllen.

Umsetzung des Familienratsplans

Die Koordinatorin verteilte den Familienratsplan an alle Teilnehmenden. Nick und sein soziales Netzwerk hielten im Haus seines Vaters drei Folgetreffen ab, um die Fortschritte des Familienratsplans zu besprechen. Ein neutraler Ort fehlte, angesichts der Spannungen zwischen seinen Eltern und anderen Teilnehmenden. Nick reflektierte: „Ich glaube, es hätte geholfen, wenn wir uns an einem neutralen Ort getroffen hätten. Es fühlte sich an, als hätten sie (das Haus von Vater und seiner Frau) einen Vorteil, und das war schwierig. In einer neutralen Umgebung kann jemand gehen.“

Die Fachkräfte verwiesen auf den Familienratsplan, wenn es ihm schlecht ging, nahmen ihn aber nie in ihren Krisenplan auf. Damals zog Nick es vor, diese beiden Welten und Pläne getrennt zu halten. Er wollte so viel Unterstützung wie möglich von seinem sozialen Netzwerk, ohne es in Krisenzeiten zu belasten. In solchen Zeiten sollten Sicherheit und Halt von den Fachkräften kommen. Er sagte: „Wenn du in einer Krise bist, finde ich es gut, vor dir selbst geschützt zu werden, statt eine Nacht bei deinen Großeltern zu schlafen.“

Rückblickend sahen Nick und seine Psychiaterin die Vorteile eines integrierten Plans gegenüber einem getrennten professionellen Plan und Familienratsplan. Die Psychiaterin erklärte, dies habe Nick einen Vorteil verschafft, denn:

Er konnte sein Verhalten im Kontakt mit den Fachleuten eskalieren lassen, ohne dass sein Netzwerk damit konfrontiert wurde. Wie er selbst sagte, hatte solches Verhalten bei seinem Netzwerk mehr Folgen als bei den Fachleuten.

Im Rückblick hätten Nick und sein soziales Netzwerk es vorgezogen, wenn der Familienrat früher stattgefunden hätte. In Wirklichkeit war das nicht so einfach, da Nick mehr Stabilität brauchte und nach seinem ersten Versuch zu viel los war.

Kurz- und langfristig wahrgenommene Ergebnisse

Zugehörigkeit

Mehreren Teilnehmenden zufolge wandelte sich Nicks Verhalten während der Vorbereitung von einer passiven zu einer aktiveren Haltung. Er lud über 30 Personen ein und fühlte sich für die Mitorganisation des Familienrats verantwortlich. Nick beschrieb den Familienrat als etwas, das seine Wahrnehmung, geliebt zu werden und dazuzugehören, durch die Anwesenheit von Menschen stärkte, die ihn und seine Mutter aktiv unterstützten und sich um sie kümmerten:

Am Anfang will man niemanden einbeziehen, aber bei einem Familienrat sieht man, dass die Leute sich um einen sorgen, und das zu wissen macht es leichter. Vor dem Familienrat bin ich zu meiner Mutter gegangen, wenn mich etwas beschäftigt hat, und danach wusste ich, dass es 25 Leute gibt, die ich anrufen kann.

Er blieb mit dem sozialen Netzwerk verbunden, das ihm half, (soziale) Aktivitäten und einen Job zu organisieren. Er fing an zu arbeiten, wählte eine Schule aus, traf sich öfter mit seinem Freundeskreis und fühlte sich glücklicher und weniger suizidal. Mit Unterstützung des Familienratsplans blieb er aktiv und sagte: „Abmachungen, die du mit den Menschen um dich herum triffst, musst du auch einhalten. Du kannst sie nicht um etwas bitten und selbst nichts tun.“

Verständnis und Unterstützung

Nick erlebte, dass sein soziales Netzwerk dank der erhaltenen Informationen seine Bedürfnisse verstand und angemessener mit seinen Problemen umging. Nick förderte dieses Verständnis, indem er Wissen teilte und offen über seine Schwierigkeiten sprach. Die Informationen verstärkten die seelische und praktische Unterstützung des sozialen Netzwerks. Seine Tante sagte: „Im Familienrat bekamen wir eine bessere Vorstellung von Nicks Problemen, davon, was wir tun konnten, und wie wir mit seinen Suizidgedanken umgehen konnten.“ Sein Freundeskreis war ein wesentlicher Teil der Unterstützung durch sein soziales Netzwerk; es war ein großer Schritt, ihn einzuladen. Nick beschrieb: „Manche hatte ich lange nicht gesehen; ich sah sie kaum noch. Und plötzlich unterstützen sie dich, und man gibt dir das Gefühl, dass du nicht allein bist. Das hat mich am meisten beeindruckt.“

Durch die Konferenz verstand Nicks Freundeskreis seine Probleme und seine Therapie besser. Mit den erhaltenen Informationen unterstützte und motivierte er ihn, zur Therapie, zur Schule und zur Arbeit zu gehen. Durch den Familienrat wurden Freundschaften erneuert, was zu häufigem Kontakt und gemeinsamen unterhaltsamen Unternehmungen führte. Trotz seiner Probleme fühlte er sich von seinem Freundeskreis umsorgt, und dieser sah seine Fortschritte. Eine befreundete Person kommentierte: „Jetzt hat er lustige und geniale Ideen. Und vorher war er ein stiller Junge. Jetzt ist er ein bisschen lockerer geworden, und das finde ich lustig. Wenn man ihn fast jede Woche sieht, sieht man wirklich, wie er Fortschritte macht, und das ist schön.“

Beteiligung von Nicks Vater

Obwohl Nicks Eltern nicht zusammen in einem Raum sein wollten, gelang es der Koordinatorin, sie und ihre sozialen Netzwerke beim Familienrat zusammenzubringen. Die neutrale Koordinatorin und der Ort der Konferenz unterstützten dies. Nicks Familientherapeutin betonte: „Allen Respekt für die Menschen um sie herum, die ihre Probleme beiseitestellen konnten, um für Nick da zu sein.“ Dies führte in den Monaten nach dem Familienrat zu häufigerem und besserem Kontakt und verringerte die Spannungen zwischen beiden sozialen Netzwerken. Laut Nick fühlte er sich von der Frau seines Vaters nicht unterstützt und verstanden, was die drei Folgetreffen im Haus seines Vaters schwierig machte.

Schwierigkeiten überwinden

Alle Teilnehmenden bemerkten, dass Nick mehr Kraft hatte, mit seinen Problemen umzugehen. Er erschien häufiger zu Terminen der Einzeltherapie und der systemischen Familientherapie und begann, an schmerzhaften Themen zu arbeiten. Nick reflektierte: „Der Kontakt mit meinem Freundeskreis hat mir geholfen, gleichgültiger gegenüber den Streitereien meiner Eltern zu werden. Manchmal bin ich niedergeschlagen; mit meinem Freundeskreis Spaß zu haben, ist eine gute Ablenkung.“

Dauerhafte Ergebnisse

Die Folgetreffen trugen dazu bei, die Unterstützung seines Netzwerks und dessen Bewusstsein für seine Bedürfnisse aufrechtzuerhalten. Während der Konferenz und der Folgetreffen wurden die Auswirkungen der Spannungen zwischen seinen Eltern und Nicks Loyalitätsprobleme nicht besprochen. Im Nachhinein erkannten die Teilnehmenden ihre mögliche deeskalierende Rolle an. Neun Monate nach dem Familienrat zog sich Nick aus dem sozialen Leben zurück und brach die Schule ab. Die Familientherapeutin erklärte, Nicks Mutter habe ihn unter Druck gesetzt, während sein verstärkter Kontakt zu seinem Vater für sie schwierig war. Hinzu kam, dass Nick Spannungen zwischen sich und der Frau seines Vaters spürte, wenn er die beiden besuchte. In dieser Zeit wandte er sich häufiger an seine Therapeutinnen, weil er mehr Suizidgedanken hatte. Als sich dies verschlimmerte, wurde er für einige Tage stationär aufgenommen. Nick und sein soziales Netzwerk waren froh, dass er für einige Tage besondere Betreuung erhielt. Während dieser Tage wurde ein zusätzliches Treffen mit seinem Netzwerk organisiert, um einen Plan für eine sichere Rückkehr nach Hause zu erstellen. Angesichts dieses Ereignisses betrachtete Nicks Psychiaterin den Plan als gescheitert, da eine Aufnahme nötig gewesen war; Nick sah das jedoch anders:

Manchmal fühle ich mich so mies, und dann ist es eine Erleichterung, mit Therapeuten zu reden und mit anderen [Jugendlichen in der Behandlungsgruppe] zusammen zu sein, die wissen, wie sich das anfühlt. Wenn es mir ein bisschen besser geht, mache ich gern wieder etwas mit meinen Freunden.

Für ein dauerhafteres Ergebnis kam die Psychiaterin zu dem Schluss, dass der professionelle Plan und der Familienratsplan zusammengeführt werden müssen, mit genauen Handlungen, die das soziale Netzwerk bei suizidalem Verhalten übernimmt. Laut der Psychiaterin sollte das Netzwerk bereits während des Prozesses aktiviert werden, der zu einer Krise führt.

Ein Wendepunkt

Langfristig war der Familienrat der Beginn einer positiven Veränderung in verschiedenen Bereichen seines Lebens. Selbst nach drei Jahren bezeichnete er ihn als Wendepunkt in seinem Leben. Schritt für Schritt lernte er, mit seinen depressiven Stimmungen umzugehen, indem er aktiv blieb. Er hat nach wie vor einen Job, ein erfülltes soziales Leben und eine Ausbildung; vor diesem Hintergrund bewertete Nick sein Leben mit sieben bis acht von 10: „Die zwei Jahre danach [nach dem Familienrat] waren immer noch chaotisch, aber ich habe viel gelernt und weiß jetzt, wie ich damit umgehen kann.“

Einsamkeit durchdringt Nicks Leben nicht mehr. In schwierigen Zeiten spricht er mit seinem Onkel und seiner engsten Vertrauensperson aus dem Freundeskreis. Der Familienrat trug zu Nicks Selbstvertrauen bei und half ihm, gegenüber Freundeskreis und Familie offen über seine Probleme zu sprechen. In schwierigen Momenten gaben sie ihm im übertragenen Sinn einen Tritt in den Hintern, was er von ihnen annimmt. Er trifft sich häufig mit seinem Freundeskreis, der ihn bei Bedarf unterstützt, etwa indem er ihm einen Job verschaffte, als er nicht mehr zur Schule ging. Dieser Job bedeutet Einkommen und eine sinnvolle Ausfüllung seines Tages. Aus seiner Sicht brauchte er nur den Familienrat, um sein Leben in die richtige Bahn zu bringen. Seine Mutter ist dankbar für die positive Wirkung des Familienrats, für die Unterstützung, die sie während und nach dem Familienrat spürte, und dafür, wie ihr Sohn sein Leben wieder in die Hand nahm. Sie sagte: „Es war nur noch Überleben; ich habe immer noch sehr fürsorgliche Menschen um mich, und das hat mir geholfen, es durchzustehen.“

Diskussion

Der Familienrat bietet einen alternativen Ansatz, um ein Muster aus sozialer Isolation, passiver Haltung und kurzen Klinikaufenthalten bei einem Jugendlichen mit chronischen Suizidgedanken umzulenken, indem er soziale Unterstützung und Verbundenheit stärkt. Durch den Aufruhr in seinem Leben blieb „das Bedürfnis dazuzugehören“ unerfüllt, was zu frustrierter Zugehörigkeit und wahrgenommener Belastung für andere führte (Czyz et al., 2019). Dieses Muster wurde durch die Unterstützung seines weiten sozialen Netzwerks im Rahmen eines Familienrats umgelenkt. Der Familienrat machte Zugehörigkeit greifbar und korrigierte seine Vorstellung, eine Last zu sein, als sein soziales Netzwerk zum Familienrat kam, einen Plan erarbeitete und ihn umsetzte. Daraus ergaben sich eine tatkräftige Haltung, größere Problemlösefähigkeiten und eine Verbindung mit seinem weiten sozialen Netzwerk. Da sein soziales Netzwerk sein Verhalten verstand, seine Bedürfnisse sah und sich in der Lage fühlte, ihn und seine Mutter zu unterstützen, verbesserten sich Qualität und Umfang seiner Unterstützung. Seine Suizidalität schwächte sich ab, mit sporadischen Rückschlägen und weniger oder kürzeren notwendigen Klinikaufenthalten, wie bei anderen familiengetragenen Ansätzen beobachtet (Frey & Hunt, 2018). Der Übergang zum sozialen Netzwerk nach dem Klinikaufenthalt verlief reibungsloser, da dieses dazu neigte, sein Zugehörigkeitsgefühl zu stützen. Die unparteiische Koordinatorin und der neutrale Konferenzort unterstützten diese Ergebnisse, indem sie angesichts der anhaltenden Konflikte zwischen seinen geschiedenen Eltern Sicherheit boten, zu kommen und sich zu äußern. Diese Ergebnisse stimmen mit anderen Studien zur Anwendung des Familienrats bei verschiedenen Zielgruppen überein (De Jong et al., 2016; Pennell et al., 2010, 2011; Rauktis et al., 2013; Skaale Havnen & Christiansen, 2014).

Die Dauerhaftigkeit dieser Ergebnisse zeigt sich darin, dass die Vorteile des Familienrats nach drei Jahren noch vorhanden waren. Statt sich einsam zu fühlen, hat er einen Job, eine Ausbildung, Kontakt zu seinem Freundeskreis, und in schwierigen Zeiten verlässt er sich auf seine engste Vertrauensperson und seinen Onkel. Diese nachhaltige Wirkung scheint die Bedeutung der aktiven Einbeziehung des sozialen Netzwerks in die Versorgung dieser Jugendlichen und ihrer Familien zu unterstreichen (Conner et al., 2007; Van Orden et al., 2008). Möglicherweise wären die Ergebnisse durch einen konstruktiven Plan für Nicks Loyalitätsprobleme mit Absprachen zur Deeskalation der Spannungen zwischen seinen Eltern noch gestärkt worden. Wie im Familienrat praktiziert, sollten Fachkräfte in der Suizidprävention bei Jugendlichen das weite soziale Netzwerk berücksichtigen.

Das Ergebnis der Studie könnte durch Nicks psychologische und pharmakologische Behandlung und möglicherweise durch zahlreiche weitere Faktoren und Ereignisse beeinflusst worden sein. Andererseits lag der Schwerpunkt dieser Studie darauf, die wahrgenommene Wirklichkeit der Teilnehmenden im gegebenen Kontext zu verstehen (Nicolini, 2012; Punnett et al., 2017). Angesichts der Ergebnisse dieses Beitrags ist weitere Forschung nötig, um die Lehren aus dieser Fallstudie zu vertiefen. Vier Fragen stellen sich.

Erstens führte der Familienrat zu einem Durchbruch in der negativen Spirale aus Entlassung, sozialer Isolation, Wiederaufnahme, zunehmender Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken. Hätte der Familienrat, in einem früheren Stadium eingesetzt (etwa vor der Aufnahme), diese negative Spirale verhindern und sein Bedürfnis nach Zugehörigkeit erfüllen können? Angesichts der Empfehlung, diese Jugendlichen so selten und so kurz wie möglich stationär aufzunehmen (APA, 2003), ist künftige Forschung zur Fähigkeit des Familienrats nötig, soziale Netzwerke zu aktivieren, Sicherheit zu gewährleisten und Klinikaufenthalte in anderen Fällen suizidaler Jugendlicher zu verhindern. Statt in Verfahrensregeln rund um Familienräte zu münden, schlagen wir vor, das Recht, mit dem weiten sozialen Netzwerk zu planen, aktiv zu nutzen, wenn Sicherheitsprobleme auftreten. Empfehlungen zur Umsetzung von Familienräten könnten aus guten Praxisbeispielen künftiger Umsetzung und Forschung abgeleitet werden, um den Familienrat auf der Grundlage des Fachwissens und der Lernerfahrungen der Beteiligten zu optimieren.

Zweitens äußerte Nicks Familie vor dem Familienrat ihre Sorgen und neigte dazu, die Kontrolle zu übernehmen, was in der Folge sein Gefühl, eine Last zu sein, verstärkte. Sie mussten einen Prozess der Bewusstwerdung durchlaufen, wie sie miteinander umgehen und das soziale Netzwerk für sein Wohlergehen aktivieren und erweitern konnten. Fachkräfte sind die Ersten, die Jugendliche auf die Möglichkeit eines Familienrats aufmerksam machen. Sie können sie motivieren, den Familienrat als Plattform zu nutzen, um Offenheit zu schaffen, über das Gefühl, eine Last zu sein, zu sprechen, Bedürfnisse auszudrücken und die Führung zu übernehmen. Dies erfordert Fachkräfte mit Einsicht in die Dynamik von Suizidalität und mit der Bescheidenheit, das soziale Netzwerk, ausgestattet mit professionellem Wissen, die Arbeit machen zu lassen. Weitere Forschung ist nötig zum heiklen Prozess der Scham über Suizidgedanken, zur Weitergabe von Informationen und zur Aufmerksamkeit für auslösende Faktoren wie eine komplizierte Scheidung, ohne dass die Fachkräfte den Prozess an sich ziehen.

Drittens war Nick aufgrund der Spannungen zwischen seinen Eltern mit Loyalitätsproblemen und einem begrenzten Handlungsspielraum konfrontiert. Diese Probleme verstärkten seine wahrgenommene Belastung für andere und seine frustrierte Zugehörigkeit und folglich sein suizidales Verhalten. Im Nachhinein erkennen die meisten Teilnehmenden an, dass seine Loyalitätsprobleme hätten besprochen und im Familienratsplan berücksichtigt werden sollen. Da viele Menschen, die durch Suizid sterben, aus zerbrochenen Familien stammen, scheint dies für künftige Fälle relevant zu sein (Bridge et al., 2006). Der Familienrat könnte ein breiteres Netzwerk auf die Bühne holen, das die Spannungen verringert und den Jugendlichen im Konflikt zwischen den Eltern mehr Gleichgewicht verschafft.

Viertens vermissten die Psychiaterin und Nick im Rückblick einen integrierten Plan. Der getrennte professionelle Plan und der Familienratsplan waren wie zwei Schiffe, die in der Nacht aneinander vorbeifahren, was zeigt, wie schwierig es ist, Kontexte zu verbinden, die verschiedene Sprachen sprechen und nicht gewohnt sind, zusammenzuarbeiten. Wenn Fachkräfte einen integrierten Familienratsplan aktiv anstreben, dazu beitragen und ihn bekräftigen, könnte die Wirkung von Familienräten sogar noch zunehmen. Für den künftigen Einsatz des Familienrats wird empfohlen, einen integrierten Plan zu erstellen und zu nutzen.

Dieser Fall zeigt, dass die Einbeziehung des weiten sozialen Netzwerks über einen Familienrat ein potenziell wirkungsvoller und praktikabler Ansatz ist, um die Wahrnehmung von Zugehörigkeit und Belastung für andere zu verändern, wie mehrere Studien nahelegen (Gunn et al., 2018; Lopez et al., 2020; McClay et al., 2020). Den Jugendlichen über einen Familienrat mit seinem weiten sozialen Netzwerk zu verbinden, ließ Zugehörigkeit konkret werden. Alle Teilnehmenden bekundeten Interesse und boten an, ihn und seine Eltern mit ihrem erworbenen Wissen zu unterstützen. Auf Grundlage dieser Erkenntnisse schlagen wir vor, die Einbeziehung des weiten sozialen Netzwerks bei suizidalen Jugendlichen stets in Betracht zu ziehen. Diese Erkenntnisse bieten einen Ausgangspunkt für künftige Forschung zu weiten sozialen Netzwerken suizidaler Jugendlicher in der psychiatrischen Versorgung. Um bei allen Beteiligten ein Gefühl der Mitverantwortung zu fördern, empfehlen wir partizipative Gesundheitsforschung (Abma et al., 2019), um eine Lerngemeinschaft zu entwickeln, die Bedingungen erkundet, unter denen sich Sicherheit gewährleisten, das Zugehörigkeitsgefühl stärken und die Wahrnehmung, eine Last zu sein, verändern lässt, und die untersucht, wie sich die Beiträge formeller und informeller Versorgung aufeinander abstimmen lassen.