Trauma als Thema der öffentlichen Gesundheit

Trauma ist ein bedeutendes Problem der öffentlichen Gesundheit mit weitreichenden Folgen für Einzelne und Gemeinschaften (Magruder, McLaughlin, & Elmore Borbon, 2017). Bis zu 70% der Menschen erleben im Laufe ihres Lebens irgendeine Form von Trauma, im Durchschnitt bis zu drei Traumata pro Person (Kessler et al., 2017). Das Risiko, einem Trauma ausgesetzt zu sein, variiert zwischen den Ländern stark, weil sich die Erfahrungen mit Krieg, Kriminalität und Katastrophen unterscheiden (Burri & Maercker, 2014); viele traumatische Erfahrungen gehören jedoch eher zum Alltag – etwa zwischenmenschliche Gewalt, sexuelle Übergriffe und der plötzliche Verlust nahestehender Menschen (Kessler et al., 2017). Traumatische Erfahrungen, die Symptome wie Übererregung, Flashbacks und starke psychische Belastung hervorrufen, können zur Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen (American Psychiatric Association [APA], 2013), allerdings nur, wenn das traumatische Ereignis enge und umstrittene Kriterien erfüllt, die sich auf Todesbedrohung, schwere Verletzung oder sexuelle Gewalt beziehen (Pai, Suris, & North, 2017). Qualitative Forschung, die sich auf die gelebten Erfahrungen der Teilnehmenden stützt, zeigt, dass die PTBS-Kriterien nur einen kleinen Teil der problematischen Folgesymptome eines Traumas erfassen, und legt stattdessen ein komplexes Zusammenspiel von Beziehungsbelastung, individueller Belastung und Resilienz nahe (Coulter & Mooney, 2018). Als Antwort auf die Grenzen der PTBS-Diagnose hat die Forschungsliteratur komplexen Traumata und Entwicklungstraumata, die wiederholte traumatische Belastungen und in frühen Entwicklungsphasen beginnende Traumata umfassen, zunehmend Aufmerksamkeit gewidmet (Denton, Frogley, Jackson, John, & Querstret, 2017; Wamser-Nanney & Vandenberg, 2013).

Folgen von Traumata

Traumatische Erfahrungen gehen mit einer Vielzahl komorbider Störungen einher und treffen verletzliche Bevölkerungsgruppen überproportional (Mørkved et al., 2018; Slack, Font, & Jones, 2017). Die Folgen von Kindheitstraumata wirken bis ins spätere Leben nach. Belastende Kindheitserfahrungen (ACE) sind mit problematischen Veränderungen der Hirnstruktur, psychischen und körperlichen Gesundheitsproblemen im Erwachsenenalter und sogar frühem Tod verbunden (Brown et al., 2009; Herzog & Schmahl, 2018). Kindheitstraumata gehen zudem mit psychischen Erkrankungen und Substanzgebrauchsstörungen einher, und eine stärkere Belastung durch wiederholte Kindheitstraumata hängt mit höheren Psychoseraten zusammen (Mørkved et al., 2018). Ebenso besteht ein Zusammenhang zwischen Kindesmisshandlung und schwereren Psychosen; Traumata durch psychische Misshandlung gehen mit mehr Klinikaufnahmen einher, und sexueller Missbrauch verdoppelt die Wahrscheinlichkeit eines Suizidversuchs (Álvarez et al., 2011). Trauma und PTBS treten bei jungen Menschen in Pflegefamilien gehäuft auf, wobei männliche Jugendliche häufiger zwischenmenschliche Gewalt und weibliche häufiger sexualisierte Gewalt erleben (Salazar, Keller, Gowen, & Courtney, 2013).

Traumabehandlung

Angesichts der hohen Prävalenz und der langfristigen Folgen von Traumata braucht es wirksame Interventionen, um Symptome zu behandeln und die Heilung nach einer traumatischen Erfahrung zu fördern. Viel Aufmerksamkeit galt der Evaluation wirksamer PTBS-Behandlungen bei Erwachsenen, Kindern und Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, & Lewis, 2013; Gillies, Taylor, Gray, O’Brien, & D’Abrew, 2012; Sin, Spain, Furuta, Murrells, & Norman, 2017).

Insgesamt stützt die Forschung die Wirksamkeit von Psychotherapie bei der Linderung traumabezogener Symptome bei Erwachsenen und Kindern (Bisson et al.; Gillies et al., 2012). Schwächer ist die Evidenz allerdings für die Behandlung von PTBS-Symptomen bei Menschen, die zusätzlich eine schwere psychische Erkrankung diagnostiziert bekommen haben (Sin et al., 2017). Die am häufigsten untersuchten Interventionen bei PTBS-Symptomen sind die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-CBT), die Expositionstherapie, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) und die nicht traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Bisson et al.). Während die Gesamtevidenz die Wirksamkeit psychotherapeutischer Ansätze stützt, ist die Evidenz dafür, dass diese Behandlungen signifikant wirksamer sind als andere Psychotherapien, schwächer (Bisson et al., 2013). Die am häufigsten untersuchten Traumabehandlungen – TF-CBT, EMDR und Expositionstherapie (Bisson et al.) – spiegeln eine lineare Sichtweise wider, wonach eine Traumabehandlung sich direkt mit dem traumatischen Ereignis befassen muss, um wirksam zu sein. Es gibt jedoch wachsendes Interesse an der gegenwartszentrierten Therapie (PCT) und zunehmende Belege für sie als wirksame Alternative zu „aktiven“, spezifisch traumafokussierten Behandlungen (Belsher et al.).

Nachteile eines traumafokussierten Ansatzes

Über das Trauma zu sprechen, kann für Betroffene schwierig sein. Schon aufgrund der diagnostischen Kriterien der PTBS erleben Betroffene vermutlich bereits Flashbacks, Hypervigilanz und psychische Belastung (APA, 2013) – auch ohne den zusätzlichen Stress, sich in der Therapie an traumatische Erinnerungen erinnern zu müssen. Inkompetenz oder mangelnde Empathie von Fachkräften in helfenden Berufen kann statt zur Heilung zu einer Retraumatisierung führen (Newgent, Fender-Scarr, & Bromley, 2002). Die möglichen Nachteile eines traumafokussierten Ansatzes zeigen sich an den hohen Abbruchraten von PTBS-Behandlungen: Berichtete Abbruch- und Nichtansprechraten erreichen bis zu 50% (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Hafter Gray, 2008). Eine Metaanalyse ergab, dass verschiedene Traumabehandlungen im Vergleich miteinander ähnliche Abbruchraten aufwiesen – mit der Ausnahme, dass die PCT deutlich niedrigere Abbruchraten zeigte als traumafokussierte Therapien (22% bei der PCT gegenüber 36% bei traumafokussierten Verfahren; Imel, Laska, Jakupcak, & Simpson, 2013). Dies hat zu einem wachsenden Interesse an der PCT als Behandlung der ersten Wahl bei Traumata beigetragen; die Verfassenden eines Cochrane-Review-Protokolls weisen jedoch darauf hin, dass die PCT ursprünglich nur als Vergleichsbedingung für die TF-CBT konzipiert wurde und ihr Design daher vermutlich verbessert werden kann (Belsher et al., 2017).

Lösungsfokussierte Therapie

Die lösungsfokussierte Therapie (SFT) entstand am Brief Family Therapy Center in Milwaukee, Wisconsin, mit dem Schwerpunkt auf der Konstruktion von Lösungen statt auf der Erfassung von Problemen (de Shazer et al., 1986). Wie die PCT richtet sich die SFT nicht auf die Vergangenheit, außer um frühere Erfolge und Ausnahmen von Problemen herauszuarbeiten (De Jong & Berg, 2013). Anders als die PCT hat die SFT ein bewusst gestaltetes Konzept, das auf konstruktivistischer Philosophie, Systemtheorie und Beobachtungen aus der realen Praxis mit Einzelnen und Familien beruht (de Shazer et al., 1986). Der grundlegende Wechsel von einem problemlösenden zu einem lösungsaufbauenden Ansatz macht eine ausführliche Erörterung vergangener Ereignisse überflüssig und erfordert stattdessen eine gegenwarts- und zukunftsorientierte Ausrichtung, um eine Veränderung zu bewirken, die aus Sicht der Betroffenen bedeutsam ist (De Jong & Berg). SFT-Techniken wie Anerkennung, das Erkunden früherer Erfolge und die Suche nach Ausnahmen von Problemen spiegeln eine ressourcenorientierte Haltung wider, die bei Problemen wie „Widerstand“ oder Behandlungsabbruch helfen kann (De Jong & Berg).

Lösungsfokussierte Therapie bei Traumata

Die SFT wurde bei Menschen angewandt, die mit sehr unterschiedlichen Formen von Traumata zurechtkommen müssen (Froerer, von Cziffra-Bergs, Kim, & Connie, 2018), wobei der Schwerpunkt auf posttraumatischem Gelingen statt auf PTBS-Symptomen oder dem Trauma selbst liegt (Bannink, 2008). Traumata können überwältigende Gefühle von Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit hervorrufen (Sklarew & Blum, 2006), doch die SFT bietet eine Reihe von Strategien, um Betroffene zu stärken und Hoffnung aufzubauen (De Jong & Berg, 2013). Erstens kann das Erkunden von Ausnahmen helfen, die Momente zu erkennen, in denen sie die Symptome oder Folgen ihres Traumas bereits bewältigen können, und Hoffnung wecken, dass diese Ausnahmemomente in Zukunft zunehmen. Zweitens kann die Betonung kleiner Veränderungen – die sich in den Systemen der Betroffenen fortpflanzen und zu größeren Veränderungen werden (De Jong & Berg) – Traumaüberlebenden realistischer und bewältigbarer erscheinen als der Versuch, sich direkt ihrem schlimmsten Trauma zu stellen. Die Wunderfrage ist für Menschen mit schweren Traumata möglicherweise nicht geeignet, da sie verlangt, sich das Trauma als völlig verschwunden vorzustellen, was für manche zu viel sein kann (Coulter, 2014).

Die SFT hat ihre Wirksamkeit bei vielfältigen Bevölkerungsgruppen und Problembereichen belegt (Gingerich & Peterson, 2013; Kim, 2008). Die Forschung hat auch den Nutzen der ressourcenbasierten und zukunftsorientierten Prozesse in SFT-Techniken gestützt (Franklin, Zhang, Froerer, & Johnson, 2017), die für die konzeptuelle Begründung der SFT als Traumabehandlung zentral sind. Die SFT wurde in der Arbeit mit Gruppen eingesetzt, in denen traumatische Vorgeschichten sehr verbreitet sind, etwa in der Kinder- und Jugendhilfe (Sabalauskas, Ortolani, & McCall, 2014). Zunehmende Belege stützen die Wirksamkeit der SFT bei jungen Menschen in Pflegefamilien; die SFT zeigte bessere Ergebnisse bei der Stabilität der Unterbringung (Koob & Love, 2010), der Selbstwirksamkeit (Cepukiene, Pakrosnis, & Ulinskaite, 2018) und bei Verhaltensproblemen (Cepukiene & Pakrosnis, 2011). Systemische Gruppentherapie – mit einer der SFT ähnlichen Ausrichtung – schnitt bei erwachsenen Überlebenden sexuellen Kindesmissbrauchs besser ab als eine psychoanalytische Gruppe (Lau & Kristensen, 2007), wenngleich die Behandlungseffekte mit der Zeit nachließen (Elkjaer, Kristensen, Mortensen, Poulsen, & Lau, 2014). Angesichts der starken konzeptuellen Argumente für die Anwendbarkeit der SFT bei Traumata (Bannink, 2008; Coulter, 2014), der gegenwärtigen Anwendung der SFT in der Traumabehandlung (Froerer et al., 2018) und der Wirksamkeitsbelege bei Gruppen, in denen Traumata wahrscheinlich sind (Cepukiene & Pakrosnis, 2011; Cepukiene et al.; Koob & Love), ist eine Übersicht über die Evidenz zur SFT bei Traumaüberlebenden gerechtfertigt.

Methode

Ziel der vorliegenden Studie war es, die erste systematische Übersicht über die Wirksamkeitsliteratur zur Effektivität der SFT bei Traumaüberlebenden zu erstellen und die methodische Strenge und Behandlungstreue der vorhandenen Studien zu beurteilen. Für die Übersicht mussten die Studien das Vorliegen einer traumatischen Vorgeschichte bei der gesamten Behandlungsgruppe eindeutig belegen oder ein direktes Maß für Traumasymptome verwenden. Aufgrund des systemischen Charakters der SFT – bei der eine Veränderung in einem Bereich Veränderungen im gesamten System nach sich ziehen soll – wurden zusätzliche, nicht traumabezogene Ergebnismaße als Teil der Wirksamkeit der SFT berücksichtigt, sofern die gesamte Stichprobe aus Traumaüberlebenden bestand. Wegen der Vielfalt der einbezogenen Ergebnismaße entschieden die Verfassenden, in der Übersicht keine metaanalytischen Verfahren einzusetzen.

Auswahlkriterien

Die Studie zielte darauf ab, so viele nützliche Informationen wie möglich zu einem Thema zu gewinnen, das noch nie Gegenstand einer systematischen Übersicht gewesen war. Daher wurde die gesamte verfügbare Wirksamkeitsliteratur zur Effektivität der SFT in der Behandlung von Traumaüberlebenden gesucht. Für die Übersicht schlossen wir jede Forschungsarbeit ein – veröffentlicht oder unveröffentlicht –, die 1) erkennbare SFT-Techniken in einer Behandlungsgruppe einsetzte, 2) die gesamte Stichprobe als traumaüberlebend auswies oder die Wirkung der SFT auf Traumasymptome direkt maß und 3) quantitative Ergebnismaße berichtete. Unveröffentlichte Dissertationen erfüllten die Einschlusskriterien, in der Datenbankrecherche gefundene Masterarbeiten wurden dagegen ausgeschlossen. Als Designs kamen randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), quasi-experimentelle Designs oder Prä-Post-Designs mit einer Gruppe infrage; Einzelfalldesigns und Fallstudien wurden ausgeschlossen. Obwohl randomisierte kontrollierte Studien als die strengste Form der Evidenz gelten (Engel & Schutt, 2017), entschieden wir uns für ein breiteres Spektrum an Methoden, um eine möglichst umfassende Übersicht über die Literatur zur SFT bei Traumaüberlebenden zu ermöglichen.

Suchprozess

Der Suchprozess begann mit Datenbankrecherchen, um Studien zur Behandlung von Traumaüberlebenden oder Traumasymptomen mit einem lösungsfokussierten Ansatz zu ermitteln. Da es bislang keine Übersicht zu diesem Thema gab, durchsuchten wir den Zeitraum bis einschließlich Juni 2019. Die Suche umfasste folgende Datenbanken: EBSCOHost (Criminal Justice Abstracts with Full Text, MEDLINE, PsycINFO, Social Work Abstracts, SocINDEX with Full Text), PubMed, Web of Science, ProQuest Dissertations and Theses, Campbell Collaboration und Cochrane Library. In jeder Datenbank suchten wir nach SFT-Studien, indem wir Titel, Abstracts und Schlagwörter nach „Solution focused“ OR „SFBT“ OR „SFT“ durchsuchten, und grenzten die Ergebnisse auf Traumaüberlebende ein, indem wir eine weitere Suche in Titeln, Abstracts und Schlagwörtern nach „trauma*“ OR „PTSD“ OR „post-traumatic“ OR „abuse“ OR „victim“ OR „violence“ oder „survivor“ hinzufügten. Zusätzlich zur Datenbankrecherche wurde die graue Literatur gesichtet, indem wir auf ClinicalTrials.gov nach Studien suchten und Forschende im Bereich der SFT kontaktierten. Außerdem prüften wir die Literaturverzeichnisse der eingeschlossenen Studien und fanden eine potenzielle Studie im Literaturverzeichnis einer systematischen Übersicht, die bei der Volltextprüfung bewertet wurde. Studien in anderen Sprachen als Englisch wurden in die Übersicht einbezogen und anhand ihres englischen Abstracts beurteilt; keine Studie in einer anderen Sprache gelangte in die Volltextprüfung. Der Suchprozess ergab insgesamt 676 Datensätze für Screening und Prüfung.

Screening und Eignungsprüfung

Aus dem anfänglichen Pool von 676 Datensätzen entfernten wir 275 Duplikate, sodass 401 Datensätze ins Screening gelangten (siehe Abbildung 1 im Original, ein Flussdiagramm des Prozesses). Anschließend prüften wir Titel und Abstracts und schlossen weitere 333 Datensätze aus, die die Auswahlkriterien nicht erfüllten. Die verbleibenden 68 Artikel und Dissertationen erforderten eine Volltextprüfung, um festzustellen, ob sie alle Einschlusskriterien erfüllten. Bei der Volltextprüfung stellten wir fest, dass 37 Ergebnisse die Kriterien einer Wirksamkeitsstudie nicht erfüllten und weitere 5 Studien das Kriterium einer SFT-basierten Intervention nicht erfüllten. Die letzte Phase der Eignungsprüfung bestand darin festzustellen, ob die Studie die SFT als Behandlung für Traumaüberlebende einsetzte. Zwölf Studien der Volltextprüfung hatten keinen ausreichenden Traumabezug und wurden ausgeschlossen. Weitere 3 Artikel setzten lösungsfokussierte Ansätze im Rahmen von Makrointerventionen für traumasensible Einrichtungen ein, und 6 Studien wandten die SFT bei Täterinnen und Tätern oder bei Paaren in Situationen häuslicher Gewalt an; diese Studien wurden ausgeschlossen, da es sich nicht um Interventionen für Traumaüberlebende handelte. Insgesamt wurden bei der Volltextprüfung 63 Studien ausgeschlossen, und 5 Studien erfüllten alle Einschlusskriterien und wurden in die Analyse aufgenommen.

Strategie der Datenanalyse

Für die fünf Studien, die alle Einschlusskriterien erfüllten, wurden aus den Artikeln Daten zu Studiendesign, Intervention, Stichprobengröße, Population und Ergebnismaßen extrahiert. Anschließend bewerteten wir jeden Artikel hinsichtlich seiner methodischen Qualität und SFT-Behandlungstreue, wobei wir ein Format adaptierten, das Gingerich und Peterson (2013) in einer früheren Übersicht zur SFT verwendet hatten. Die vorliegende Studie nutzte eine adaptierte Fassung der SFBT Model Adherence Checklist (Smock et al., 2008), um sieben SFT-Komponenten und -Techniken zu erfassen: Skalierungsfragen, Wunderfrage, Ausnahmen, Zielsetzung, Lösungsfokus, Beratungspause und Komplimente/Anerkennung. Für die methodische Qualität wurden bei jeder Studie sieben übliche Merkmale hochwertiger Studien geprüft: Verwendung einer Kontrollgruppe, Randomisierung auf die Behandlungsbedingungen, klare Verfahren zur Behandlungstreue, große Stichprobe in der Behandlungsgruppe (n > 20), aktive Vergleichsbehandlung und Veröffentlichung mit Peer-Review (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Schließlich trug die vorliegende Studie die Befunde jeder Studie zur Wirksamkeit der SFT bei Traumasymptomen und/oder Traumaüberlebenden sowie zur vergleichenden Wirksamkeit der SFT gegenüber Kontrollgruppen zusammen. Wo möglich, nahmen wir Effektstärken als Cohens d auf, die von den Verfassenden der eingeschlossenen Studien veröffentlicht, von uns aus anderen veröffentlichten Effektstärken in Cohens d umgerechnet oder von uns selbst anhand der Angaben in den Ergebnisteilen der eingeschlossenen Studien berechnet wurden.

Ergebnisse

Fünf Studien erfüllten alle Kriterien für die Aufnahme in die Übersicht. Es handelte sich um zwei RCTs (darunter eine Dissertation), ein quasi-experimentelles Design und zwei Prä-Post-Designs mit einer Gruppe. Die Gesamtstichproben umfassten 29 bis 64 Personen, die SFT-Behandlungsbedingungen jeweils 18 bis 41 Teilnehmende. Alle Studien wurden als ausreichend teststark eingeschätzt, was durch die spätere Beobachtung bestätigt wurde, dass jede Studie mindestens eine statistisch signifikante Effektstärke erbrachte. Vier der fünf Studien hatten Stichproben, die ausschließlich aus Traumaüberlebenden bestanden: Mütter und jugendliche Mädchen mit einer Vorgeschichte sexuellen Missbrauchs in der Kindheit, Mütter, deren Kinder die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) erhalten hatten, sowie Kinder mit Schlafproblemen und festgestellter traumatischer Vorgeschichte. Kim, Brook und Akin (2018) gaben für ihre Stichprobe von der Kinder- und Jugendhilfe betreuter Eltern mit Substanzproblemen keine traumatische Vorgeschichte an – obwohl in dieser Gruppe eine hohe Traumaprävalenz zu erwarten ist –, daher wurde nur das Ergebnismaß in die Übersicht aufgenommen, das Traumasymptome direkt erfasste. Neben den traumatischen Vorgeschichten der Teilnehmenden enthielten vier der fünf Studien auch Ergebnismaße zu Traumasymptomen, posttraumatischem Wachstum oder Genesung nach sexuellem Missbrauch. Tabelle 1 zeigt Designs und Stichproben der Studien sowie Ergebnismaße und Effektstärken.

Interventionsergebnisse

Wie Tabelle 1 zeigt, verwendeten die eingeschlossenen Studien eine Vielzahl von Ergebnismaßen, die direkt traumabezogene Symptome und Genesung sowie zusätzlichen Nutzen der SFT-Behandlung für das Leben von Traumaüberlebenden erfassten. Die Einbeziehung indirekter wie direkter Wirkungen der SFT auf das Trauma spiegelt die systemische Perspektive wider, die der SFT zugrunde liegt. Unter den direkten traumabezogenen Maßen verwendeten zwei Studien Ergebnismaße, die spezifisch Traumasymptome erfassten: Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40); Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised (CRTES-R; Kinderbericht); und Connecticut Trauma Screen (CTS; Elternbericht). Zudem maßen zwei Studien direkt Wachstum oder Genesung nach der traumatischen Erfahrung: das Post-traumatic Growth Inventory (PTGI; chinesische Fassung) und The Solution Focused Recovery Scale for Survivors of Sexual Abuse. Über die direkt traumabezogenen Ergebnisse hinaus erfassten die eingeschlossenen Studien auch zusätzlichen Nutzen der SFT für Traumaüberlebende, darunter Schlafprobleme (Sleep Self Report [SSR]), Selbstwert (Rosenberg Self-Esteem Scale), Elternschaft (Parenting Sense of Competence Scale [PSOC], Kansas Parental Satisfaction Scale [KPS] und Index of Parental Attitudes) sowie Kenntnis positiver Bewältigungsstrategien (The Skill Mastery Test [SMT]).

Da die eingeschlossenen Studien die Ergebnisse als Verbesserung innerhalb der Personen über die Zeit, als Verbesserung gegenüber keiner Behandlung und als Verbesserung gegenüber der üblichen Behandlung (TAU) maßen, ist es wichtig, diese verschiedenen Kategorien zu analysieren, bevor die Gesamtevidenz zur Wirksamkeit der SFT erörtert wird.

Befunde innerhalb der Personen. Alle fünf eingeschlossenen Studien berichteten Ergebnisse zu Veränderungen innerhalb der Personen im Behandlungsverlauf, wobei für mehrere Maße (CTS, SSR, PTGI, SMT) nicht genügend Daten berichtet wurden, um eine Effektstärke zu berechnen. Bei den direkten Maßen für Traumasymptome (TSC-40, CRTES-R) zeigten die Personen in den SFT-Behandlungsgruppen statistisch signifikante Verbesserungen ihrer Traumasymptome mit mittleren bis großen Effektstärken (d = .76 – .82). Im TSC-40 zeigte auch die Kontrollgruppe statistisch signifikante Verbesserungen innerhalb der Gruppe mit mittlerer Effektstärke (d = .62), im CRTES-R dagegen eine leichte Verschlechterung (d = -.09). Die Angaben bei Liu (2017) erlaubten keine Berechnung von Effektstärken innerhalb der Personen für den CTS, doch die visuelle Prüfung der berichteten Ergebnisse zeigte deutliche Verbesserungen sowohl in der SFT- als auch in der Kontrollgruppe. Da CRTES-R (Kinderbericht) und CTS (Elternbericht) Traumasymptommaße aus zwei Quellen innerhalb derselben Studie darstellen, bleibt unklar, warum die Kontrollgruppe in Lius Studie zwischen Kinder- und Elternberichten so stark variierte; die SFT-Gruppe zeigte hingegen in beiden Berichten verbesserte PTBS-Symptome. Bei den direkten Maßen für posttraumatisches Wachstum oder Genesung zeigte die SFT-Gruppe bei Kruczek und Vitanza (1999) statistisch signifikante Verbesserungen der Symptomgenesung mit sehr großer Effektstärke (d = 2.62). Zhang, Yan, Du und Liu (2014) berichteten nicht genügend Daten für Effektstärken innerhalb der Personen im PTGI, doch die visuelle Prüfung zeigte eine deutliche Verbesserung in der SFT-Gruppe und keine signifikante Veränderung in der Kontrollgruppe.

Was den zusätzlichen indirekten (nicht direkt traumabezogenen) Nutzen der SFT bei Traumaüberlebenden betrifft, berichteten drei Studien Daten zu weiterem Nutzen, aber nur Hiebert-Murphy und Richert (2000) berichteten genügend Daten zur Berechnung von Effektstärken. Die SFT-Behandlung für Mütter mit einer Vorgeschichte sexuellen Missbrauchs in der Kindheit zeigte statistisch signifikante Verbesserungen beim Selbstwert (d = .68 – .81) und bei der Elternschaft (d = .47 – .53). Die Verfassenden veröffentlichten zudem signifikante Ergebnisse zur elterlichen Zufriedenheit aus der PSOC, merkten aber an, dass die Verbesserung der elterlichen Zufriedenheit in der KPS nicht signifikant war (p = .11), ohne die Daten zu berichten; die Effektstärke für die elterliche Zufriedenheit wurde daher nicht in diese Übersicht aufgenommen. Bei Schlafproblemen (SSR) zeigte die visuelle Prüfung Verbesserungen sowohl in der SFT- als auch in der Kontrollgruppe, ebenso bei der Kenntnis von Bewältigungsstrategien (SMT). Kruczek und Vitanza (1999) stellten visuell erkennbare Verbesserungen fest, die keine statistische Signifikanz erreichten.

Befunde zwischen den Gruppen. Drei der eingeschlossenen Studien verwendeten Kontrollgruppen, die statistische Tests zwischen Behandlungs- und Kontrollbedingung erlaubten. Für posttraumatisches Wachstum verglichen Zhang et al. (2014) die SFT mit einer unbehandelten Kontrollbedingung. Die PTGI-Werte waren in der SFT-Gruppe sowohl nach der Intervention als auch in der 6-Monats-Katamnese signifikant besser, mit einer sehr großen Effektstärke zugunsten der SFT nach der Intervention (d = 1.26, p < .01) und einer großen Effektstärke zugunsten der SFT in der 6-Monats-Katamnese (d = .92, p < .01). Zwei weitere Studien verglichen die SFT mit einer TAU-Kontrollgruppe und prüften direkte Maße für Traumasymptome. Liu (2017) verglich eine lösungsfokussierte Kunsttherapie im Rahmen eines Sommerprogramms für Kinder und Jugendliche mit einer Kontrollgruppe, die nur am Sommerprogramm teilnahm. Die Befunde zur Wirksamkeit der SFT im Vergleich zum Jugendprogramm unterschieden sich zwischen Kinder- und Elternbericht der PTBS-Symptome. Nach den CRTES-R-Werten (Kinderbericht) übertraf die SFT die TAU bei der Verringerung der PTBS-Symptome signifikant, mit sehr großer Effektstärke (d = 1.00, p < .05). Nach den CTS-Werten (Elternbericht) gab es jedoch keinen nennenswerten Unterschied zwischen SFT und TAU (d = .06). Liu (2017) prüfte die SFT auch bei Schlafproblemen (SSR) von Traumaüberlebenden gegenüber TAU und fand eine große Effektstärke (d = 1.05, p < .05) zugunsten der SFT. Schließlich verglichen Kim et al. (2018) die SFT mit einer TAU-Bedingung aus anderen forschungsgestützten Behandlungen, die die Fachkräfte der Einrichtung anwandten, überwiegend KVT, TF-CBT und motivierende Gesprächsführung. Die Studie fand eine kleine Effektstärke zugunsten der SFT (d = .29) für verbesserte TSC-40-Werte nach der Behandlung, doch der Effekt war nicht statistisch signifikant. Auf Grundlage dieses Befunds schlossen Kim et al., dass die SFT eine mit anderen evidenzbasierten Behandlungen vergleichbare Wirksamkeit zeigte. Die Gesamtevidenz zur SFT gegenüber TAU bei Traumasymptomen schwankt stark, mit Effektstärken von sehr klein bis groß (d = .06 – 1.00) zugunsten der SFT.

Schäden durch SFT-Behandlung?

Keine der fünf eingeschlossenen Studien wies auf Schäden durch die SFT bei Traumaüberlebenden hin. Vielmehr zeigten alle von den Studienverfassenden genannten Veränderungen innerhalb der Personen eine gewisse Verbesserung nach der SFT, selbst wenn der Trend nicht statistisch signifikant war, und keine der Kontrollgruppen schnitt beim Vergleich der Ergebnismaße besser ab als die SFT.

Behandlungstreue und Studienqualität

Neben der Zusammenstellung der empirischen Evidenz zur SFT bei Traumaüberlebenden wollte die vorliegende Studie die Qualität und methodische Strenge der eingeschlossenen Studien beurteilen. Diese boten SFT-basierte Interventionen in verschiedenen Formen an, darunter Einzelberatung, Gruppenbehandlung und Kunsttherapie (siehe Tabelle 2). Diese Übersicht beurteilte die SFT-Behandlungstreue jeder eingeschlossenen Studie und bewertete zudem die Qualität des Studiendesigns.

SFT-Behandlungstreue. Um festzustellen, ob die in den einzelnen Studien durchgeführten Behandlungen die Kriterien einer lösungsfokussierten Behandlung erfüllten, wurde jede Studie auf Hinweise auf sieben lösungsfokussierte Techniken geprüft: Skalierung, Wunderfrage, Ausnahmen, Zielsetzung, Lösungsfokus, Beratungspause und Komplimente/Anerkennung (Smock et al., 2008; SFBTA, 2013). Alle drei kontrollierten Studien enthielten sechs der sieben SFT-Komponenten, was auf eine hohe Treue zu den Prinzipien und Techniken der SFT hinweist. Beide RCTs umfassten zudem formale Verfahren und Maße zur Behandlungstreue, während die quasi-experimentelle Studie Fachleute mit der Entwicklung der Inhalte betraute. Die beiden älteren Prä-Post-Designs setzten vier bzw. eine SFT-Komponente ein, ohne formales Verfahren zur Behandlungstreue, was auf eine mäßige bis geringe SFT-Behandlungstreue hinweist.

Studienqualität. Die vorliegende Übersicht beurteilte außerdem die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien anhand von sieben Merkmalen der Designqualität: Kontrollgruppen, Randomisierung, Veröffentlichung mit Peer-Review, formalisiertes Verfahren zur Behandlungstreue, große Stichprobe in der Behandlungsgruppe (n > 20), aktive Vergleichsbehandlung und objektive Ergebnismaße (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Nur eine Studie (Kim et al., 2018) wies alle sieben Qualitätsmerkmale auf und erreichte damit ein hohes Maß an methodischer Qualität und Strenge. Die andere RCT (Liu, 2017) wies sechs der sieben Qualitätsmerkmale auf, war aber eine unveröffentlichte Dissertation ohne Peer-Review. Zudem wirft die große Abweichung der PTBS-Posttestwerte der Kontrollgruppe zwischen Kinder- und Elternberichten Zweifel an der Messvalidität der Studie auf. Die übrigen drei Studien erfüllten jeweils drei der sieben Qualitätskriterien, wobei nur Zhang et al. (2014) eine Kontrollgruppe einsetzten; dies entspricht einer geringeren methodischen Qualität, die für verschiedene Bedrohungen der internen Validität anfällig ist (Engel & Schutt). Allen drei Studien fehlten formale Verfahren zur Behandlungstreue, was die Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit der SFT für die berichteten Ergebnismaße schwächt. Insbesondere bei Kruczek und Vitanza (1999) ist fraglich, ob die untersuchte Intervention tatsächlich SFT darstellt.

Diskussion

Die vorliegende Studie hat die erste systematische Übersicht zur Wirksamkeit der SFT in der Behandlung von Traumaüberlebenden erstellt. Die Evidenzbasis zur SFT bei Traumata befindet sich noch in einem frühen Entwicklungsstadium: Nur fünf Studien erfüllten die Einschlusskriterien für SFT-Wirksamkeitsstudien mit Traumaüberlebenden. Trotz der geringen Zahl an Studien und des Mangels an hochwertigen Studien liefert die Übersicht wertvolle Erkenntnisse über den möglichen Nutzen der SFT bei Traumaüberlebenden.

Wirksamkeit der SFT bei Traumaüberlebenden

Die vorhandene Wirksamkeitsliteratur liefert erste Belege für die Gesamtwirksamkeit der SFT in der Behandlung von Traumaüberlebenden. Insbesondere zeigten die Behandlungseffekte innerhalb der Personen mittlere bis große Effektstärken bei direkten Maßen sowohl für Traumasymptome als auch für Genesung, ebenso indirekten Nutzen bei Ergebnismaßen wie Selbstwert und Elternschaft. Die Tests innerhalb der Personen erfüllen zwei Kriterien kausaler Validität – zeitliche Abfolge und Zusammenhang –, können aber andere Erklärungen für die Veränderung der Werte, etwa Reifung, nicht ausschließen (Engel & Schutt, 2017). Tatsächlich zeigten zwei direkte Maße für Traumasymptome auch in der Kontrollgruppe deutliche Verbesserungen, und die unveröffentlichte Dissertation berichtete große Zeiteffekte in ANOVAs mit Messwiederholung (Liu, 2017). Die Wirksamkeit der SFT bei Traumaüberlebenden wurde jedoch auch durch Tests zwischen den Gruppen gestützt, insbesondere beim posttraumatischen Wachstum und beim Nutzen für Schlafprobleme. Die SFT zeigte große Effektstärken beim posttraumatischen Wachstum (gegenüber keiner Behandlung) und bei Schlafproblemen (gegenüber TAU). Der Einsatz von Kontrollgruppen in beiden Studien und die Randomisierung in der letzteren verleihen den Belegen für den Nutzen der SFT bei Traumaüberlebenden größeres Gewicht. Auch wenn die Gesamtevidenz durch Bedenken hinsichtlich Behandlungstreue und Strenge sowie durch die geringe Studienzahl geschwächt wird, gibt es Hinweise darauf, dass die SFT Traumaüberlebenden allgemein nützt und gezielt posttraumatisches Wachstum und Genesung fördert.

SFT zur Linderung von Traumasymptomen

Ein zentrales Anliegen vieler Studien zu Traumabehandlungen ist die Verringerung von PTBS-Symptomen (Bisson et al., 2013). In diesem Bereich ist die vorhandene Evidenz zur Wirksamkeit der SFT uneinheitlich, insbesondere im Vergleich mit TAU. Zwar zeigten alle Maße für Traumasymptome in Tests innerhalb der Personen signifikante Verbesserungen nach der SFT, doch wird diese Evidenz durch ähnliche Verbesserungen in den Kontrollgruppen geschwächt. In der qualitativ hochwertigsten Studie übertraf die SFT eine TAU, die etablierte Traumabehandlungen umfasste, doch die Effektstärke war klein (d = .29) und nicht statistisch signifikant. In der anderen RCT verschwand die große Effektstärke zugunsten der SFT gegenüber TAU bei den von den Kindern berichteten PTBS-Symptomen beim Vergleich der von den Eltern berichteten PTBS-Symptome, was auf mögliche Messprobleme hindeutet. Weitere gut kontrollierte Studien sind nötig, um die Wirksamkeit der SFT bei der Linderung von Traumasymptomen nachzuweisen.

Eignung der SFT für die Traumabehandlung

Die Anwendung der SFT bei Traumaüberlebenden stützt sich auf überzeugende konzeptuelle Argumente, wonach ein lösungsfokussierter Ansatz ein wirksames Mittel sein könnte, Traumata zu behandeln, ohne Betroffene dem Stress auszusetzen, sich direkt auf traumatische Erinnerungen zu konzentrieren. Bemerkenswerterweise zeigten die in dieser Übersicht eingeschlossenen Studien keine Hinweise auf Schäden durch die SFT, und nichts deutete darauf hin, dass die SFT weniger wirksam wäre als TAU. Darüber hinaus stützt der bei Traumaüberlebenden beobachtete Nutzen der SFT bei einer Vielzahl direkter und indirekter Ergebnisse die systemischen Annahmen, die dem Behandlungsansatz der SFT zugrunde liegen. Die ersten Belege sprechen für die Eignung der SFT bei Traumaüberlebenden, und bemerkenswert ist, dass die SFT günstige Behandlungseffekte erzielte, ohne sich dem Trauma direkt und vergangenheitsbezogen zuzuwenden. Daher ist es plausibel, dass manche Menschen, die traumafokussierte Behandlungen abbrechen, vom SFT-Ansatz profitieren könnten. Die vorliegende Studie hat Haltequoten und Abbruchraten nicht analysiert, doch der Vergleich der Abbruchraten von SFT und traumafokussierten Behandlungen wäre ein ergiebiges Feld für künftige Forschung.

Limitationen

Die geringe Zahl an Studien und das Fehlen hochwertiger kontrollierter Studien schränken die Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit der SFT in der Behandlung von Traumaüberlebenden erheblich ein. Viele Schlussfolgerungen dieser Übersicht beruhen auf Befunden innerhalb der Personen, die für zahlreiche Verzerrungsquellen besonders anfällig sind. Die Entscheidung, methodisch schwächere Designs einzubeziehen, erweiterte den Umfang der Übersicht, senkt jedoch die Qualität der hier zusammengefassten Forschungsevidenz. Zudem umfasste der Suchprozess keine Handsuche in Traumafachzeitschriften, sodass möglicherweise einzelne Studien übersehen wurden; die endgültige Studienliste wurde jedoch führenden SFT-Forschenden vorgelegt, die sie für vollständig hielten. Wir entschieden uns außerdem, Studien auszuschließen, die die SFT als Behandlung für Menschen einsetzten, die Traumata verursacht haben, ebenso Antworten auf Makroebene für traumatisierte Bevölkerungsgruppen; dadurch sind möglicherweise wertvolle Erkenntnisse über systemische Anwendungen der SFT im Traumabereich unberücksichtigt geblieben. Diese Übersicht analysierte nicht die Abbruchraten der eingeschlossenen Studien, was die Argumente für die SFT als Alternative zu traumafokussierten Behandlungen mit hohen Abbruchraten stärken würde.

Implikationen

Diese systematische Übersicht über die Wirksamkeitsliteratur zur SFT bei Traumaüberlebenden hat wichtige Implikationen für künftige Forschung und Praxis. Erstens sollten Verantwortliche in der Politik, Einrichtungen und klinische Fachkräfte erwägen, die SFT in das Angebot evidenzgestützter Behandlungen für Menschen mit Traumaerfahrungen aufzunehmen. Auch wenn sich die Evidenz zur SFT bei Traumata in einem frühen Entwicklungsstadium befindet, gibt es keine Hinweise auf Schäden durch die SFT oder auf eine geringere Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Behandlungen. Wichtiger noch: Die SFT bietet einen deutlich anderen Ansatz als die direkten, traumafokussierten Verfahren, die zu den hohen Abbruchraten bei PTBS-Behandlungen beitragen können (Imel et al., 2013). Manche traumatisierten Menschen, die eine herkömmliche Behandlung sonst abbrechen würden, könnten die SFT als annehmbarere Alternative empfinden. Während die Evidenzbasis zur SFT als Traumabehandlung weiter wächst, sollte Betroffenen, die einen gegenwartsbezogenen oder ressourcenorientierten Ansatz bevorzugen, die Möglichkeit einer SFT angeboten werden – im Rahmen eines Vorgehens, das ihnen erlaubt, über ihre traumatischen Erfahrungen zu sprechen, wenn sie dies wünschen, ohne sie jedoch dazu zu drängen.

Künftige Forschung

Die Befunde der vorliegenden Übersicht zeigen den Bedarf an weiterer Forschung zur Wirksamkeit der SFT bei Traumaüberlebenden. Die derzeitige Evidenz leidet unter einer geringen Zahl an Studien und qualitativ schwachen Forschungsdesigns; zusätzliche Studien mit randomisierten experimentellen Designs würden die Qualität der Evidenz zur SFT in der Traumabehandlung daher erheblich verbessern. Insbesondere braucht es mehr Forschung zur Wirksamkeit der SFT bei der Linderung von Traumasymptomen im Vergleich mit anderen Behandlungen. Auch rechtfertigt die konzeptuelle Grundlage der SFT in der Traumabehandlung weitere Forschung zu den vergleichenden Haltequoten von SFT und traumafokussierten Behandlungen. Diese Übersicht hat Abbruchraten nicht analysiert, doch künftige Forschungsstudien und systematische Übersichten sollten klären, ob die SFT mit weniger Abbrüchen einhergeht als traumafokussierte Ansätze. Schließlich förderte der Suchprozess eine Reihe von Studien zur SFT mit Menschen, die Traumata verursacht haben, und mit Paaren in Situationen häuslicher Gewalt zutage – dieser alternative Ansatz, die SFT zur Verhütung künftiger Traumata einzusetzen, könnte eine eigene systematische Übersicht verdienen.

Fazit

Diese Studie hat die erste systematische Übersicht zur Wirksamkeit der SFT in der Behandlung von Traumaüberlebenden erstellt. Obwohl sie auf einer geringen Zahl von Studien begrenzter Qualität beruht, liefert die Evidenz erste Unterstützung für den Nutzen der SFT bei Traumaüberlebenden, ohne dass eine direkte Ausrichtung auf vergangene Traumata nötig wäre. Weitere Forschung ist in diesem Bereich erforderlich, insbesondere zur Wirksamkeit der SFT bei der Linderung von Traumasymptomen im Vergleich mit anderen Behandlungen. Die konzeptuelle Grundlage der SFT bei Traumata legt nahe, dass die SFT mit einer niedrigeren Abbruchrate einhergehen könnte als traumafokussierte Behandlungen, doch dies war nicht Gegenstand der Übersicht. Künftige Studien sollten versuchen, die positiven Effekte der SFT bei Traumaüberlebenden zu replizieren, und auch die Haltequoten bei SFT im Vergleich zu traumafokussierten Behandlungen prüfen.