Résumé. Cette étude visait à explorer quels éléments du processus de thérapie brève orientée vers les solutions (TBOS) les clients perçoivent comme aidants, et comment leur perception varie selon leur niveau d’engagement. La réplication du modèle TBOS du point de vue de clients résidant hors des États-Unis a aussi été examinée. Un plan à méthodes mixtes a été utilisé en cadre naturaliste en Pologne. Des clients (N = 346 ; 74 % de femmes) de 18 à 67 ans, suivis en psychothérapie en cabinet libéral, ont été interrogés. L’analyse thématique a révélé onze thèmes principaux. Les thèmes propres à la TBOS répliquent le modèle original, mais une organisation plus ordonnée des éléments centraux a émergé que celles qui existent. Les éléments perçus comme aidants variaient significativement selon le niveau d’engagement. Les deux thèmes génériques identifiés suggèrent que permettre au client de vider son sac, tout en travaillant à la prise de conscience et à la compréhension, est un environnement essentiel dans lequel le processus de co-construction orienté vers les solutions se déroule.

Mots-clés : approche orientée vers les solutions, recherche sur le processus, perception du client, engagement thérapeutique, modèle de Bruges, méthodes mixtes

Introduction

La thérapie brève orientée vers les solutions (TBOS) est un processus co-construit qui suppose que les clients sont les experts de leur propre vie et possèdent toutes les capacités et ressources nécessaires pour résoudre leurs problèmes ou surmonter les obstacles, même s’ils n’en ont pas conscience (de Shazer, 1985, 1988 ; Lipchik, 2011). Le modèle a été développé par Steve de Shazer, Insoo Kim Berg et leurs collègues au Brief Family Therapy Center (BFTC) de Milwaukee, à partir des retours des clients sur ce qui les avait aidés à atteindre leur objectif (de Shazer, 1985, 1988 ; de Shazer & Berg, 1997 ; McKeel, 2012). La TBOS est aujourd’hui appliquée dans diverses cultures. Une efficacité plus élevée a été trouvée pour les clients ne résidant pas aux États-Unis, où elle est née (Neipp & Beyebach, 2022 ; Stams et al., 2006). Pourtant, aucune étude antérieure ne s’est intéressée à la mesure dans laquelle les clients hors des États-Unis perçoivent l’utilité des éléments propres à la TBOS.

Les clients peuvent percevoir comme aidants des éléments différents selon leurs besoins et leurs attentes. Certains veulent changer ; d’autres veulent changer les autres ; d’autres encore ne savent pas ce qu’ils veulent. Selon l’engagement du client, plusieurs types de relations ont été identifiés dans le modèle TBOS, avec la recommandation d’adapter l’intervention en conséquence (de Shazer, 1988 ; Isebaert, 2016). Peu de recherches ont cherché à fournir des preuves empiriques de ces recommandations.

La présente étude visait à identifier dans quelle mesure les éléments du modèle original se reflétaient dans les retours de clients non américains, et à explorer comment l’utilité perçue d’éléments spécifiques orientés vers les solutions (OS) variait selon le niveau d’engagement. Une étude naturaliste a été menée auprès de clients polonais suivis en psychothérapie individuelle. La réplication du modèle peut fournir un soutien empirique à son adéquation interculturelle.

Les études sur la perspective du client offrent une vue du processus thérapeutique différente de celle du thérapeute (Metcalf & Thomas, 1994), et donc une information supplémentaire sur la façon de façonner le processus et de l’adapter aux besoins réels du client (Hodgetts & Wright, 2007). Puisque la thérapie est une entreprise coopérative où thérapeute et client jouent tous deux un rôle actif (de Shazer, 1985), identifier quel élément est le plus aidant pour quel client peut aider les praticiens à mieux ajuster l’intervention. Les formateurs OS peuvent alors mettre l’accent non seulement sur la méthode et les questions, mais aussi sur leur moment.

Le processus orienté vers les solutions

Le processus OS repose sur la co-construction, au cours de laquelle le thérapeute influence la façon dont le client construit sa vision de la situation problématique en choisissant quelles questions poser et quelles réponses commenter (de Shazer, 1985, 1988). Les questions se fondent directement sur la réponse du client. Ensemble, ils co-construisent le but de la thérapie, l’avenir préféré, ou déconstruisent les exceptions pour identifier les solutions antérieures ou les ressources personnelles (de Shazer, 1994).

Des questions ou actions spécifiques utilisées par le thérapeute en séance ont été identifiées comme éléments centraux par les concepteurs du modèle : (1) la question du miracle (demander au client de visualiser sa vie si un miracle résolvait le problème), (2) les questions d’échelle (notes de divers aspects de 0 ou 1 à 10, souvent utilisées pour repérer progrès et exceptions), (3) la pause (le thérapeute cesse d’interagir avec le client, souvent en quittant la pièce, pour préparer le retour), et (4) le retour de fin de séance (clore la séance en complimentant le client sur ses forces et ressources et en donnant des suggestions ou des tâches pour après la séance) (de Shazer & Berg, 1997). Les suggestions suivent la philosophie centrale de la TBOS : répéter ce qui marche déjà, changer ce qui ne marche pas, ne pas réparer ce qui n’est pas cassé (de Shazer, 1985). Les quatre éléments doivent être présents pour dire que le modèle TBOS a été utilisé (de Shazer & Berg, 1997).

Plus tard, Gingerich et Eisengart (2000) ont ajouté le changement pré-séance (interroger sur les progrès déjà en cours avant la première séance) et ont séparé la question du miracle de la fixation d’objectif (établir le but de la thérapie), et les questions d’échelle de la recherche d’exceptions (explorer les situations où le problème est absent), ce qui donne trois éléments centraux supplémentaires. Mais la nouvelle exigence pour qu’une intervention soit considérée comme TBOS est devenue « au moins un élément inclus » (Gingerich & Eisengart, 2000). Ces sept éléments sont devenus une norme en recherche et en pratique.

D’autres auteurs ont proposé des éléments centraux supplémentaires, comme la recherche de forces ou de solutions (identification des ressources et stratégies personnelles déjà possédées) (Kim & Franklin, 2009), les questions d’adaptation (explorer comment le client a fait face, pour chercher forces et solutions), et le focus sur les progrès (examiner ce qui a changé en mieux entre les séances ; Trepper et al., 2014).

Les éléments centraux sont co-construits au fil des séances par un langage présuppositionnel : le thérapeute suppose leur existence (de Shazer, 1985, 1988). La co-construction réussit quand le client répond aux présuppositions en fournissant de l’information sur l’élément donné. Pour tenir leur rôle dans la co-construction, les clients doivent être prêts à répondre aux questions OS. Le moment est donc pertinent.

Pour aider les praticiens à ajuster leur intervention, plusieurs types de relations ont été décrits selon l’engagement du client, avec des recommandations sur les éléments à privilégier.

Le niveau d’engagement en TBOS

Au BFTC, trois types de relations thérapeute-client ont été observés selon l’attitude du client envers le problème (de Shazer, 1988) : (1) le visiteur, quand le client n’a pas de plainte mais vient à la demande d’autrui ; (2) le plaignant, quand le client reconnaît l’existence d’un problème mais attend des autres qu’ils le résolvent, faute de voir son rôle dans le changement ou, s’il le voit, parce qu’il est bloqué pour agir ; (3) le client, quand la personne se montre prête à faire quelque chose pour résoudre son problème, prête à passer de la parole aux actes.

Bien qu’ils n’aient pas été définis en fonction de la disposition au changement (de Shazer, 1988), Barbara McFarland (1995) a fait un parallèle avec les stades du modèle transthéorique (Prochaska et al., 2008 ; Prochaska & DiClemente, 1982), assimilant le visiteur à la précontemplation (le client n’a pas l’intention de faire les pas nécessaires), le plaignant à la contemplation (le client pense au besoin de changer mais n’est pas prêt à s’engager), et le client à la préparation (des plans d’action concrets se forment) ou à l’action (le plan est mis en œuvre), selon que le client peut identifier des tâches d’action.

Cette distinction a aussi été soulignée dans le modèle de Bruges développé à l’Institut Korzybski, où la relation thérapeute-client est définie selon le niveau d’engagement. Un quatrième type a été proposé, la relation de consultation, pour les clients prêts à agir mais qui ne savent pas comment, faute de conscience de leurs ressources et forces (Isebaert, 2016). De plus, les étiquettes du BFTC ont été changées pour refléter la relation et non l’individu. Mais les catégories proposées ne sont pas identiques. Le niveau non engagé comprend non seulement les clients involontaires mais aussi des clients volontaires qui ne demandent pas spécifiquement d’aide. En recherche désigne les clients qui demandent de l’aide mais ne sont pas prêts à agir, non seulement parce qu’ils attendent le changement des autres, mais aussi parce que leur but est flou. Au niveau expert, les clients ont conscience de leurs ressources et des pas à faire (Isebaert, 2016).

Les modèles du BFTC et de Bruges sont actuellement les deux seules descriptions distinctes du niveau d’engagement du client en usage en TBOS. Les deux s’accordent pour dire que l’intervention doit différer selon le niveau. Au niveau visiteur ou non engagé, identifier un but de travail est difficile ; le thérapeute doit donc chercher les forces et ressources, complimenter, et accroître la conscience de la situation en explorant des scénarios catastrophes (de Shazer, 1988 ; Isebaert, 2016 ; McFarland, 1995). Au niveau plaignant ou en recherche, la question du miracle, les échelles et la recherche du changement pré-séance et des exceptions peuvent aider les clients à voir leur rôle dans la résolution et accroître l’espoir et la motivation (Isebaert, 2016 ; McFarland, 1995). Au niveau client ou en consultation, un but exploitable peut être défini, à côté de la recherche et du renforcement des forces et solutions pour accroître la conscience du client (Isebaert, 2016 ; McFarland, 1995). Enfin, au niveau expert, renforcer les forces et capacités du client utilisées pour atteindre le but suffit (Isebaert, 2016).

Comme preuve de la relation entre intervention et niveau d’engagement, Phillip Ziegler (2010) a ajouté au modèle du BFTC des étiquettes décrivant le rôle correspondant du thérapeute : visiteur/hôte, plaignant/sympathisant, client/consultant. En négligeant l’engagement du client, le thérapeute risque de co-construire des éléments pour lesquels le client n’est pas prêt.

Études antérieures sur ce que les clients trouvent aidant en TBOS

Dans l’ensemble, peu de recherches ont porté sur la vision qu’a le client du processus psychothérapeutique (Hodgetts & Wright, 2007). Les résultats indiquent que les clients perçoivent comme aidants des éléments propres à l’OS, comme la conversation hors problème, les espoirs pour l’avenir, l’analyse des progrès et la philosophie centrale (Northcott et al., 2021 ; Quick & Gizzo, 2007). Ils apprécient aussi les mêmes aspects génériques que les clients d’autres approches (Elliott & Williams, 2003 ; Hodgetts & Wright, 2007 ; Timulak, 2007) : la relation thérapeutique, les caractéristiques du thérapeute, et la possibilité de parler de leur vie ou de leurs sentiments en se sentant compris (Metcalf & Thomas, 1994 ; Northcott et al., 2021 ; Shilts et al., 1997). Mais tous les clients n’appréciaient pas les mêmes éléments. Par exemple, parler de ses sentiments n’était perçu comme aidant que par les patients aphasiques en détresse émotionnelle (Northcott et al., 2021).

Une variabilité de l’utilité perçue de questions OS spécifiques a été observée, qui se reflétait aussi dans les réponses. Les clients répondaient plus facilement aux questions d’échelle qu’à la question du miracle (McKeel, 2012). Les premières étaient perçues comme utiles pour voir les progrès et que leur situation n’est pas si mauvaise, tandis que la seconde les mettait mal à l’aise, tout en leur donnant de l’espoir et en clarifiant le but. De même, les clients identifiaient plus volontiers des changements entre les séances qu’avant le début de la thérapie, mais le pourcentage de clients capables de répondre variait selon les études, de 30 % à 62,2 % pour ces derniers (Allgood et al., 1995 ; Johnson et al., 1998 ; Lawson, 1994), et de 56 % à 80 % pour les premiers (Herrero de Vega & Beyebach, 2004 ; Reuterlov et al., 2000).

Une question se pose donc : qu’est-ce qui engendre ces différences ? Qu’est-ce qui rend un élément ou une question aidant pour un client et pas pour un autre ? Diverses explications ont été avancées concernant les mots précis employés par le thérapeute (Allgood et al., 1995 ; Herrero de Vega & Beyebach, 2004 ; Johnson et al., 1998), mais le moment de la question, selon le niveau d’engagement du client, a rarement été pris en compte. Les rares études disponibles montrent qu’au niveau plaignant, les clients ne sont pas prêts à définir des objectifs thérapeutiques, l’exploration du changement pré-séance étant plus efficace (Beyebach, 2014 ; Beyebach et al., 1996). De plus, les clients sans but thérapeutique clair appréciaient davantage la possibilité de vider leur sac ; si le thérapeute n’était pas en phase avec leurs besoins, ils exprimaient de l’insatisfaction (Northcott et al., 2021).

Objectif

La présente étude visait à répondre à deux questions :

1. Dans quelle mesure le modèle TBOS original se réplique-t-il dans les retours de clients non américains, et quels éléments sont mentionnés le plus souvent, conformément à l’existence d’un noyau ?
2. Comment l’utilité perçue d’éléments spécifiques varie-t-elle avec le niveau d’engagement du client ? Les modèles du BFTC et de Bruges ont été examinés séparément, pour fournir un éclairage utile aux praticiens et formateurs OS quel que soit leur modèle préféré.

En examinant les preuves empiriques, cette étude peut renforcer les observations des praticiens et théoriciens (de Shazer, 1988 ; Isebaert, 2016 ; Lipchik, 2011 ; McFarland, 1995) et compléter les recommandations existantes pour ajuster l’intervention au niveau d’engagement. Négliger les besoins des clients peut conduire à un processus plus long plutôt que plus bref, voire à des abandons (Beyebach, 2014 ; Lipchik, 2011). Ainsi, bien qu’il s’agisse d’une intervention brève, la recommandation générale en TBOS est d’aller lentement (Fiske, 2008 ; Lipchik, 2011) et de mener un pas en arrière (De Jong & Berg, 2012). Savoir quels éléments sont aidants pour quel client peut aider les praticiens à mieux ajuster l’intervention en respectant le rythme du client dans le processus de co-construction.

Méthodes

Participants et procédure

L’étude a été menée en cadre naturaliste. Les données ont été recueillies auprès de clients adultes suivis en psychothérapie OS individuelle en cabinet libéral.

Au départ, trois psychothérapeutes de formation TBOS semblable ont participé au recueil. Deux se sont ensuite retirés pour se consacrer à d’autres projets, laissant la troisième, l’autrice, poursuivre. Compte tenu du plan à méthodes mixtes, pour atteindre la saturation théorique des réponses (Giacomini et al., 2000) et assurer une puissance statistique suffisante, les données ont été recueillies sur deux ans, de 2019 à 2021.

Au total, 317 clients ont été recrutés par l’autrice dans la voïvodie de Petite-Pologne, avec une proportion plus faible de réponses obtenues par un thérapeute homme (N = 17) et une thérapeute femme (N = 12), respectivement à Łódź et en Silésie. La majorité étaient des femmes et des clients payants, âgés de 18 à 67 ans (voir tableau 1). Vingt-sept clients n’ont pas donné leur âge. Le nombre de séances allait de 1 à 29, médiane 2 (1, 4). Certains clients ayant suivi plus d’une séance ont donné plus d’une réponse, à des moments différents.

Intervention

Les trois psychothérapeutes utilisent la TBOS en cabinet comme approche principale, conformément au manuel de traitement TBOS (Trepper et al., 2014) et aux exigences définies par le groupe de recherche de l’European Brief Therapy Association (Beyebach, 2000). Au moment du recueil, leur expérience pratique allait de trois à cinq ans. Tous suivaient la troisième des quatre années de formation psychothérapeutique, correspondant au niveau trois sur trois en TBOS en Pologne. La formation était assurée par le Centre de thérapie brève de Łódź, en collaboration avec des thérapeutes et superviseurs expérimentés de l’European Brief Therapy Association. Le programme répondait aux exigences nationales pour la qualification certifiée de psychothérapeute. Sur les quatre ans, les participants accumulent environ 370 heures de formation et de supervision en TBOS, en plus de 900 heures de méthodes de psychothérapie, de pratique clinique et de psychothérapie personnelle.

Considérations éthiques

Au début de la thérapie, les clients ont été informés de la possibilité d’utiliser en recherche l’information sur le processus, en vue de son amélioration. Aucune incitation n’a été donnée. Les clients n’ont pas eu d’objection. Ils pouvaient s’opposer au recueil tout au long de la thérapie. Aucune donnée d’identification n’a été recueillie. Au départ, l’examen éthique a été levé en raison de la spécificité de l’étude, non expérimentale, non invasive et sans effet sur les sujets. Le protocole a ensuite été soumis et a reçu un avis favorable du comité d’éthique de l’Association polonaise de psychothérapie orientée vers les solutions (n° 2/04.11.2022).

Recueil des données

Les données qualitatives et quantitatives ont été recueillies simultanément, selon le plan à méthodes mixtes concurrent. Les données qualitatives ont été recueillies en posant aux clients une question standard en fin de séance : « De ce qui s’est passé ici aujourd’hui, qu’est-ce qui vous a le plus aidé ? » Les thérapeutes posaient la question au hasard, pas à tous les clients, et indépendamment de la plainte, du nombre de séances, du type de relation ou du niveau de satisfaction observé. La question faisait partie du processus thérapeutique. Les clients en TBOS sont souvent invités à évaluer l’utilité de l’intervention, afin d’utiliser leur point de vue d’expert pour guider le traitement (Fiske, 2008 ; Metcalf & Thomas, 1994).

Les données quantitatives, représentées par le niveau d’engagement, ont été identifiées par le thérapeute qui menait la séance. Tous les thérapeutes avaient été formés à identifier la relation thérapeute-client définie dans le modèle du BFTC (de Shazer, 1988) au Centre de thérapie brève de Łódź. Pour le modèle de Bruges, chaque thérapeute utilisait l’organigramme de Bruges complété par la description de chaque niveau d’engagement (Isebaert, 2016).

Analyse des données

Un plan de transformation des données en trois étapes a été utilisé. D’abord, une analyse thématique des données qualitatives pour identifier quels éléments du processus TBOS les clients percevaient comme aidants. L’analyse thématique a été choisie comme méthode adéquate pour identifier les croyances et expériences d’une personne. Les données brutes ont été codées manuellement dans un tableur. Un cadre de codage a été développé et continuellement adapté pour saisir toutes les réponses. Codes, catégories et thèmes ont été construits inductivement, selon les recommandations actuelles (Guest et al., 2012 ; Nowell et al., 2017). Codes et catégories ont été étiquetés dans le langage des participants. Les thèmes n’ont été nommés qu’à la fin, selon la terminologie courante, pour montrer une relation sans influencer le codage.

Ensuite, les thèmes ont été quantifiés pour identifier quels éléments du processus TBOS étaient le plus souvent identifiés comme aidants. Enfin, à l’étape mixte, des rapports de cotes ont été calculés pour identifier comment les thèmes étaient liés aux données quantitatives représentées par le type de relation. Le test exact de Fisher a servi à tester la signification quand la distribution des thèmes par type de relation était trop faible. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées dans R et R Studio (R Core Team, 2021 ; RStudio Team, 2022), avec les paquets « tidyverse » (Wickham et al., 2019), « psych » (Revelle, 2022) et « stats » (R Core Team, 2021).

Fiabilité des données

La fiabilité de l’analyse qualitative a été assurée comme suit. Pour la crédibilité, trois personnes ont participé au recueil. Quand deux se sont retirées, le recueil par la thérapeute restante a été prolongé sur deux ans pour éviter un biais de modérateur. De plus, pour éviter l’influence de la connaissance du processus TBOS par les thérapeutes sur les réponses des clients, aucune investigation en profondeur n’a servi à extrapoler davantage de sens. L’enregistrement audio n’a pas été retenu, les réponses courtes des clients permettant une transcription directe. Codage et catégories se fondaient sur le langage des clients. L’engagement prolongé a permis d’obtenir de l’information à différents moments du processus, en posant la même question en fin de diverses séances aux clients de longue durée.

Les similitudes observées entre les réponses recueillies par l’autrice et par les deux autres thérapeutes indiquent la réplicabilité des données dans divers cadres, c’est-à-dire quand les séances sont menées par des praticiens différents. L’objectivité de l’analyse a été assurée en étendant la recommandation de Guest et al. (2012) pour le cas où un second codeur n’est pas disponible : codage de l’ensemble des données trois fois au lieu de deux, à deux mois d’intervalle. Peu d’incohérences ont été observées, chaque codage conduisant à un étiquetage et une catégorisation plus précis des réponses.

L’autrice est psychologue agréée, docteure en sciences sociales dans la discipline psychologie, avec sept ans d’expérience de l’approche OS en cadre thérapeutique. Depuis 2020, elle est psychothérapeute certifiée selon les exigences du Conseil polonais de psychothérapie. Elle adhère à la philosophie OS et reconnaît le client comme expert de sa propre expérience ; elle considère donc que ses vues n’ont pas influencé significativement l’analyse ou les résultats.

Résultats

Statistiques descriptives

Les statistiques descriptives par niveau d’engagement sont présentées au tableau 1.

Aucune différence significative d’âge n’a été trouvée selon le niveau d’engagement, ni dans le modèle du BFTC ni dans celui de Bruges, F(317,1) = 0,79 et 0,29, p = 0,375 et 0,588. De même, aucune différence significative de distribution des niveaux selon le genre ou le traitement gratuit ou payant, ni pour le BFTC, χ²(2) = 1,41 et 2,60, p = 0,493 et 0,293, ni pour Bruges, χ²(3) = 1,01 et 5,44, p = 0,760 et 0,154. Mais des différences significatives ont été trouvées selon le nombre de séances, dans le BFTC, χ²(4) = 42,37, p < 0,001, et dans Bruges, χ²(6) = 50,43, p < 0,001.

Le niveau client plutôt que visiteur, OR = 2,68 [1,52 ; 6,23] et 5,33 [1,78 ; 16,02], z = 2,29 et 2,98, p = 0,022 et 0,003, ou plutôt que plaignant, OR = 3,73 [2,11 ; 6,59] et 7,27 [3,70 ; 14,28], z = 4,53 et 5,76, p < 0,001, était significativement plus souvent identifié quand l’évaluation avait lieu de la deuxième à la quatrième séance, ou à la cinquième et au-delà, par rapport à la première. Aucune différence significative de distribution plaignant/visiteur selon le nombre de séances. De même, expert plutôt qu’en recherche était significativement plus probable à la cinquième séance ou au-delà, par rapport à la première comme aux deuxième-quatrième, OR = 63,19 [3,43 ; 1164,19] et 7,43 [1,39 ; 39,80], z = 2,79 et 2,34, p = 0,005 et 0,019. Expert plutôt que non engagé était aussi plus probable à la cinquième séance ou au-delà par rapport à la première, OR = 66,73 [3,39 ; 1315,11]. En outre, en consultation était significativement plus souvent identifié que non engagé ou en recherche, OR = 6,30 [2,39 ; 16,57] et 5,78 [2,82 ; 11,70], z = 3,73 et 4,82, p < 0,001, à la cinquième séance ou au-delà par rapport à la première. Aucune différence significative de distribution expert/consultation ni non engagé/en recherche selon le nombre de séances.

Une tendance semblable à identifier les clients à un niveau d’engagement plus élevé à mesure qu’ils suivent plus de séances a donc été observée avec les deux modèles. Mais on ne peut dire comment s’est fait le passage d’un niveau à l’autre, faute de suivi longitudinal, hors du champ de cette recherche.

Analyse thématique

Onze thèmes principaux ont émergé, en plus de celui contenant les catégories de faible fréquence qui n’entraient dans aucun autre thème. Les fréquences par thème, catégorie et sous-catégorie sont présentées au tableau 2, ordonnées chronologiquement selon leur usage en séance et non, comme d’habitude, par fréquence. Neuf thèmes concernaient des aspects propres au processus TBOS tels que décrits par d’autres auteurs (de Shazer & Berg, 1997 ; Gingerich & Eisengart, 2000 ; Trepper et al., 2014). Les thèmes 10 et 11 contenaient des éléments communs à d’autres approches, non mentionnés dans la littérature comme éléments centraux ou caractéristiques de l’OS, que j’ai donc étiquetés « génériques ». Les thèmes, avec des citations d’exemple en italique, sont décrits ci-dessous, en commençant par ceux propres au processus TBOS.

Thème 1 : le but. Parmi les thèmes propres à la TBOS, la fréquence la plus élevée a été atteinte par le but, qui regroupe les réponses liées à la co-construction de l’objectif thérapeutique. Trois catégories et six sous-catégories ont été identifiées. Les clients ont perçu comme aidants (a) la définition du but, par une formulation claire de ce qu’ils veulent, (b) la prise de conscience de ce dont ils ont besoin pour y arriver, et (c) l’analyse des différences entre les diverses options qu’ils ont pour vivre leur vie. L’utilité de visualiser leur avenir préféré n’était pas toujours associée à la question du miracle. Les participants ont aussi apprécié leur attitude envers le changement, en réalisant qu’ils pouvaient l’influencer activement, que le changement n’est pas si difficile, et qu’ils pouvaient le faire.

« Toutes les questions que vous m’avez posées sur le changement concret de mon comportement ont été utiles ; savoir à quoi ça va ressembler. Grâce à vos questions, ce que je veux est clair maintenant, et ça n’a pas l’air si difficile » (cliente, âge non renseigné).

Thème 2 : les exceptions. Le thème des aspects liés à la co-construction des exceptions avait une pertinence moindre, probablement parce que les clients voient les événements passés non comme une source de solutions, mais plutôt du problème. Trois catégories : (a) se concentrer sur ce qui marche dans leur vie malgré le problème, (b) analyser les exceptions en regardant les différences entre les situations où ils ont réussi ou non à faire face, pour identifier comment ils ont fait, et (c) prendre conscience que leur situation n’est pas si mauvaise. Cette dernière était souvent mentionnée avec les questions d’échelle (par exemple : « J’ai réalisé que je ne suis pas à zéro ! »), conformément au but pour lequel elles ont été construites (de Shazer & Berg, 1997).

« Ça a été utile de voir la perspective temporelle, de voir comment j’ai déjà réussi à fonctionner avec le même problème » (cliente, 27 ans).

Thème 3 : les progrès. Ce thème contenait les réponses liées à la co-construction des progrès vers le but. Les clients ont apprécié parler de ce qui a changé en mieux d’une séance à l’autre. Trois aspects perçus comme aidants : (a) pouvoir voir les améliorations, tout ce qu’ils ont déjà réussi à changer, (b) voir que les choses vont dans la bonne direction, et (c) réaliser qu’ils ont déjà atteint leur but en étant capables de faire ce dont ils ne faisaient que rêver au début de la thérapie. Ces aspects étaient parfois associés aux questions d’échelle.

« Ça a été utile de faire la liste, de résumer toutes les choses positives qui se sont passées depuis la dernière séance, de voir ce qui a bien marché et comment » (client, 32 ans).

Thème 4 : l’empowerment. Les réponses sur l’utilité de la co-construction des aspects liés à l’empowerment se sont aussi regroupées en trois catégories : (a) prendre conscience de forces et ressources personnelles déjà possédées, comme des traits positifs, être quelqu’un de fort, ou disposer d’outils, (b) recevoir la confirmation de faire déjà ce qu’il faut, et (c) recevoir des compliments du thérapeute. Cette dernière catégorie a été incluse dans l’empowerment par cohérence, bien que les compliments fassent aussi partie du retour de fin de séance (de Shazer & Berg, 1997). L’empowerment et le focus sur les forces sont des aspects pertinents de la TBOS (Kim & Franklin, 2009 ; Trepper et al., 2014), présents tout au long de la séance.

« J’ai réalisé que je peux faire face, parce que quelqu’un d’objectif, qui ne me connaissait pas avant, m’a dit que je fais quelque chose de bien. Vous savez ? Ça compte, quand on entend des compliments de quelqu’un d’extérieur à sa famille ou à ses amis » (cliente, 50 ans).

Thème 5 : l’action. Le thème des aspects liés à la co-construction des actions nécessaires pour atteindre le but avait la deuxième fréquence la plus élevée. Quatre catégories : (a) le focus concret sur le « savoir-faire », qui a aidé les clients à savoir quoi faire ensuite, ce qui vaut la peine d’être essayé, (b) établir un plan d’action, (c) avoir une direction pour les actions à mener, et (d) identifier le premier ou le prochain pas. Certains clients ont réalisé qu’ils ne peuvent pas tout faire d’un coup, et qu’un petit pas aujourd’hui suffit à rendre demain différent.

« De la séance d’aujourd’hui, j’ai apprécié le focus sur les aspects concrets, la discussion sur la façon d’atteindre ce que je veux, et ces différentes étapes d’action » (client, 27 ans).

Thème 6 : la philosophie centrale. Un thème correspondant à la philosophie centrale OS a aussi été identifié, les clients renvoyant aux trois éléments décrits par de Shazer (1985). L’élément le plus mentionné était lié au fait de changer ce qui ne marche pas. Les clients ont apprécié comme aidant de comprendre ce qu’ils faisaient de travers, ou les différences entre ce qui aide et ce qui n’aide pas.

« La comparaison entre les situations problématiques et ce qui marche déjà bien à mon travail m’a aidée à comprendre. Maintenant je réalise ce que je faisais ; ce qui a du sens et ce qui n’en a pas. Je veux dire, ça n’a pas de sens de se battre contre la situation » (cliente, 29 ans).

D’autres clients ont apprécié la conscience qu’ils peuvent faire quelque chose de différent.

« Je n’avais pas pensé avant que je pouvais réagir différemment à ce que fait mon partenaire. Maintenant je sais qu’au lieu de me disputer avec lui, je peux simplement m’occuper de mes affaires et faire ce que je veux » (cliente, 25 ans).

Dans la catégorie « répéter ce qui marche déjà », deux sous-catégories distinctes : faire plus de ce qui marche pour le problème donné (« J’ai découvert que je fais ce qu’il faut, que je vais dans la bonne direction, et je compte continuer », client, 24 ans), et généraliser ce qui marche d’un domaine de vie à un autre (« J’ai réalisé que si je suis une championne de la planification, je peux m’en servir dans la relation avec mes enfants », cliente, 34 ans).

La fréquence la plus basse de la troisième philosophie centrale, « si ce n’est pas cassé, ne le réparez pas », n’est pas surprenante, la majorité des clients venant en thérapie pour changer.

« Je réalise maintenant que le problème n’est pas là où je le croyais, que la situation n’est pas si mauvaise et que je n’ai rien à changer » (cliente, 45 ans).

Thème 7 : l’espoir et la disposition au changement. Ce thème contient les réponses reflétant le sentiment d’espoir que la situation va s’améliorer et la motivation à agir. Conformément aux recherches antérieures qui relient les éléments OS à ces aspects (McKeel, 2012), j’ai considéré ce thème comme propre à la TBOS.

« J’ai hâte d’essayer cette nouvelle idée. Je vais créer une situation stressante rien que pour pouvoir l’essayer » (cliente, 23 ans).

Thème 8 : le retour de fin de séance. Ce thème regroupe les réponses relatives au retour de fin de séance. L’utilité perçue du résumé et des suggestions du thérapeute apporte une preuve supplémentaire de la pertinence de clore les séances ainsi. Comme indiqué, les compliments, bien qu’ils fassent aussi partie du retour, ont été comptés comme éléments d’empowerment.

« L’idée que vous m’avez donnée pendant le résumé, de réfléchir à ce que prendre des risques peut avoir de bon et de mauvais pour moi, a été utile. Je pense que ça va m’aider à m’habituer à prendre des risques » (cliente, 35 ans).

Thème 9 : l’attitude OS du thérapeute. Peu de clients ont mentionné l’attitude du thérapeute propre à la TBOS comme la partie la plus aidante de la séance, comme l’absence d’évaluations, de conseils ou d’analyses du passé. Certains ont aussi apprécié la curiosité du thérapeute tout au long de la séance, sa positivité et sa foi dans leur capacité à produire le changement. En revanche, davantage de clients ont apprécié d’être entendus et compris.

« Pour moi, ça a été utile que vous m’encouragiez à réfléchir sans me donner de conseils du genre “fais ceci ou cela”, parce que c’est une situation difficile dans laquelle je suis » (cliente, 37 ans).

Thème 10 : vider son sac. La fréquence la plus élevée a été atteinte par le thème générique qui reflète la possibilité pour le client de dire à voix haute ce qu’il ressent ou pense et de partager ses pensées avec quelqu’un. Certains clients ont justifié l’utilité de parler à voix haute par le fait de devoir garder les choses pour eux, pour ne pas surcharger leurs proches. « Vider son sac » a été l’élément de la séance le plus souvent apprécié. Certains ont aussi mentionné l’effet immédiat de soulagement, se sentir mieux.

« Je me sens un peu mieux maintenant, parce que j’ai pu vider mon sac » (cliente, 35 ans).

Thème 11 : la prise de conscience et la compréhension. La deuxième fréquence la plus élevée a été atteinte par un autre thème générique, reflétant la prise de conscience et la compréhension qu’ont les clients d’eux-mêmes ou de leur situation. Les clients ont apprécié de mieux se comprendre et de savoir pourquoi ils ont agi ainsi. Il a aussi été utile de sentir qu’ils sont des êtres humains normaux et non des mauvaises personnes à blâmer. Quelques clients ont apprécié la conscience de leurs droits. Quelques-uns ont trouvé utile la conscience de leur influence limitée sur la situation, pour ne pas essayer de changer ce qui ne peut l’être.

« Maintenant je comprends pourquoi, dans cette situation-là, j’ai réagi comme je l’ai fait. Je veux vraiment comprendre mon passé » (client, 29 ans).

Un nombre semblable de clients ont apprécié de mieux comprendre la situation et d’avoir une autre perspective.

« J’ai une autre perspective maintenant. Cette rencontre a complètement changé mes pensées sur ma fille » (cliente, 49 ans).

D’autres ont apprécié la possibilité de réfléchir à leur situation en recevant des questions difficiles auxquelles ils ne se seraient pas confrontés autrement, et d’y répondre. Il a aussi été utile de mettre ses pensées en ordre.

« Vous me posez des questions difficiles qui m’irritent, mais qui me forcent aussi à réfléchir. Je n’ai jamais reçu de questions aussi difficiles, mais elles m’ouvrent les yeux sur des choses que je n’étais pas capable de voir avant » (cliente, 20 ans).

L’importance des thèmes les uns par rapport aux autres

Les deux thèmes génériques avaient tous deux une fréquence significativement plus élevée que tout autre thème propre à la TBOS, du moins fréquent (attitude OS du thérapeute) au plus fréquent (but) ; les rapports de cotes allaient de 6,12 [3,59 ; 10,43] à 1,82 [1,24 ; 2,65], z = 6,66 à 3,09, tous p < 0,002 pour vider son sac, et de 5,75 [3,37 ; 9,82] à 1,71 [1,17 ; 2,50], z = 6,41 à 2,75, tous p < 0,006 pour prise de conscience et compréhension. Aucune différence significative entre ces deux thèmes génériques, OR = 1,05 [0,74 ; 1,48], z = 0,27, p = 0,791.

En analysant les fréquences, pour voir si un noyau se dégage parmi les thèmes propres à la TBOS, les résultats montrent que le but et l’action étaient plus souvent mentionnés, tandis que les exceptions et l’attitude OS du thérapeute l’étaient moins. Le but était significativement plus souvent mentionné comme thème aidant que les exceptions, OR = 2,86 [1,69 ; 4,85], z = 3,90, p < 0,001, l’empowerment, OR = 1,70 [1,07 ; 2,68], z = 2,26, p = 0,024, l’espoir et la disposition au changement, OR = 2,02 [1,25 ; 3,26], z = 2,88, p = 0,004, le retour de fin de séance, OR = 1,95 [1,22 ; 3,13], z = 2,76, p = 0,006, et l’attitude OS du thérapeute, OR = 4,28 [1,93 ; 5,88], z = 4,28, p < 0,001, et marginalement plus que la philosophie centrale, OR = 1,54 [0,99 ; 2,42], z = 1,90, p = 0,057, et les progrès, OR = 1,50 [0,96 ; 2,34], z = 1,78, p = 0,075. L’action était significativement plus souvent mentionnée que les exceptions, OR = 2,55 [1,50 ; 4,36], z = 3,44, p < 0,001, l’espoir et la disposition au changement, OR = 1,80 [1,11 ; 2,93], z = 2,38, p = 0,017, le retour de fin de séance, OR = 1,74 [1,07 ; 2,81], z = 2,25, p = 0,024, et l’attitude OS du thérapeute, OR = 3,01 [1,71 ; 5,28], z = 3,84, p < 0,001, et marginalement plus que l’empowerment, OR = 1,51 [0,95 ; 2,41], z = 1,75, p = 0,081. De plus, les exceptions étaient significativement moins mentionnées que les progrès, OR = 0,52 [0,30 ; 0,91], z = 2,28, p = 0,022, et la philosophie centrale, OR = 0,54 [0,31 ; 0,94], z = 2,17, p = 0,03, et marginalement moins que l’empowerment, OR = 0,59 [0,33 ; 1,04], z = 1,81, p = 0,07. Enfin, l’attitude OS du thérapeute était aussi significativement moins mentionnée que les progrès, OR = 0,44 [0,25 ; 0,80], z = 2,73, p = 0,006, l’empowerment, OR = 0,50 [0,28 ; 0,91], z = 2,27, p = 0,02, et la philosophie centrale, OR = 0,46 [0,26 ; 0,82], z = 2,62, p = 0,009.

Relation entre les thèmes et le niveau d’engagement

Des différences significatives de distribution des thèmes selon le niveau d’engagement ont été trouvées pour le but, les progrès, l’action et vider son sac (voir tableau 3).

Dans le modèle du BFTC, le but, les progrès et l’action étaient significativement plus souvent rapportés au niveau client qu’au niveau plaignant, OR = 2,04 [1,10 ; 3,75], 7,52 [3,41 ; 16,60] et 2,48 [1,31 ; 4,68], z = 2,28, 4,99 et 2,80, p = 0,023, 0,0001 et 0,005. Les progrès et l’action étaient plus souvent rapportés au niveau client qu’au niveau visiteur, OR = 27,87 [1,66 ; 468,25] et 3,43 [0,97 ; 12,10], z = 2,31 et 1,92, p = 0,021 et 0,055, la seconde différence n’atteignant qu’une signification marginale. En revanche, vider son sac était plus souvent rapporté au niveau plaignant qu’au niveau client, OR = 4,99 [2,37 ; 10,53], z = 4,23, p < 0,001. Aucune différence significative entre plaignant et visiteur.

Dans le modèle de Bruges, le but, les progrès et l’action étaient significativement plus souvent rapportés au niveau en consultation qu’au niveau non engagé, OR = 3,88 [1,25 ; 11,99], 50,71 [3,03 ; 849,10] et 3,90 [1,40 ; 10,87], z = 2,35, 2,73 et 2,60, p = 0,019, 0,006, 0,009. Les progrès et l’action étaient plus souvent rapportés en consultation qu’en recherche, OR = 7,03 [3,13 ; 15,78] et 2,66 [1,36 ; 5,18], z = 4,73 et 2,86, p < 0,004. En revanche, vider son sac était plus souvent rapporté aux niveaux non engagé ou en recherche qu’en consultation, OR = 9,26 [3,72 ; 23,05] et 5,09 [2,21 ; 11,74], z = 4,79 et 3,82, p < 0,001, et plus souvent au niveau non engagé qu’en recherche, OR = 1,82 [1,01 ; 3,27], z = 2,00, p = 0,045. Aucune différence significative concernant le niveau expert, probablement en raison du faible nombre de clients dans ce groupe.

Discussion

La présente étude a exploré quels éléments du processus thérapeutique mené selon l’approche OS étaient perçus comme aidants par des clients hors de la culture américaine, et comment leur utilité variait selon le niveau d’engagement. Un plan à méthodes mixtes a été utilisé en cadre naturaliste.

À une exception près, toutes les caractéristiques et tous les éléments centraux correspondants du processus TBOS, philosophie centrale comprise (de Shazer & Berg, 1997 ; Gingerich & Eisengart, 2000 ; Trepper et al., 2014), ont été identifiés par l’analyse thématique des réponses des clients polonais. L’omission du changement pré-séance n’est pas surprenante, puisque tous les clients ne peuvent l’identifier (Allgood et al., 1995 ; Johnson et al., 1998 ; Lawson, 1994). La pause n’a pas été mentionnée directement, mais elle fait partie intégrante du retour de fin de séance (de Shazer & Berg, 1997), lui-même perçu comme aidant. Ces résultats apportent une preuve empirique de la réplicabilité du modèle TBOS au-delà de la culture américaine où il a été construit.

De plus, les clients ont perçu comme aidants les mêmes aspects génériques identifiés dans d’autres approches par des études qualitatives antérieures, c’est-à-dire la relation thérapeutique, ainsi que la prise de conscience et l’insight qui suivent la possibilité de parler de ses sentiments et expériences (Timulak, 2007). Cette similitude apporte une preuve supplémentaire contre les voix critiques qui dénoncent la superficialité de la TBOS (Neves, 2017 ; Stalker et al., 1999). Ces éléments génériques ont été plus souvent perçus comme aidants que ceux propres à la TBOS.

À partir de ces résultats, je propose une nouvelle organisation du modèle TBOS, qui tient compte de l’attitude OS du thérapeute et de la possibilité pour les clients de vider leur sac et d’atteindre prise de conscience et compréhension, comme environnement essentiel du processus de co-construction (voir figure 1). De plus, je propose que les questions OS se situent à un niveau inférieur, comme outils de co-construction d’aspects spécifiques. Cela contraste avec les propositions existantes, qui placent les questions et leur but à un niveau semblable (Gingerich & Eisengart, 2000 ; Kim & Franklin, 2009 ; Trepper et al., 2014) ou ne se concentrent que sur des techniques particulières (de Shazer & Berg, 1997). Le modèle proposé met l’accent sur le processus de co-construction, essence de la TBOS (de Shazer, 1985, 1988 ; Lipchik, 2011). Il dépasse aussi les techniques en prenant en compte l’aspect relationnel commun à toutes les approches psychothérapeutiques.

Implications pratiques

Les résultats suggèrent que, du point de vue du client, la co-construction du but et de l’action est l’aspect propre à l’OS le plus aidant. Mais leur utilité perçue ne différait pas significativement de la co-construction des progrès ou de la philosophie centrale, probablement en raison de leur interconnexion. Pour savoir quelles actions mener pour atteindre le but, il faut d’abord avoir conscience des pas qui ont conduit aux progrès, pour savoir ce qui vaut la peine d’être répété ou changé (philosophie centrale). Ainsi, si un nombre minimal d’éléments doit être considéré (de Shazer & Berg, 1997 ; Gingerich & Eisengart, 2000), l’accent devrait être mis sur la co-construction du but, de l’action, des progrès et de la philosophie centrale.

Mais, pour être aidant, le processus de co-construction doit tenir compte du niveau d’engagement du client. Les résultats montrent que la co-construction du but, de l’action et des progrès est plus aidante pour les clients à un niveau élevé, comme les clients (modèle du BFTC) ou en consultation (modèle de Bruges). En revanche, l’accent sur l’environnement dans lequel se fait la co-construction, en particulier en permettant au client de vider son sac, est plus aidant aux niveaux bas, comme visiteur ou plaignant (BFTC), non engagé ou en recherche (Bruges). Ces résultats apportent un soutien empirique aux affirmations antérieures selon lesquelles, aux niveaux bas d’engagement, il est difficile d’identifier un but de travail (de Shazer, 1988 ; Isebaert, 2016).

La pertinence relative des divers aspects du processus thérapeutique selon le niveau d’engagement suggère que les praticiens devraient s’éloigner de l’application automatique du modèle, en prêtant attention à ce dans quoi le client qui est devant eux est engagé. Ces résultats peuvent aider les nouveaux praticiens OS à éviter la « phobie du problème », en permettant aux clients aux niveaux bas d’engagement de vider leur sac, pour qu’ils puissent avancer vers des niveaux plus élevés et être prêts à parler de buts et d’actions.

Limites et perspectives

Les résultats et suggestions doivent être interprétés à la lumière des limites de l’étude. D’abord, tous les psychothérapeutes étaient en formation professionnelle, pas encore certifiés. Néanmoins, dans les années de formation, on est peut-être plus enclin à suivre purement le protocole TBOS. Tous avaient au moins trois ans d’expérience de l’approche OS. En Pologne, après la deuxième année de formation spécialisée, les psychothérapeutes sont suffisamment qualifiés pour travailler sous contrat avec le système national de santé.

Ensuite, les données ont été principalement recueillies par une seule psychothérapeute, l’autrice, également seule codeuse et chercheuse principale pour tous les aspects de l’étude. Cela peut gêner la généralisation des résultats, en reflétant davantage la façon de travailler personnelle que celle du modèle TBOS. Mais un praticien-chercheur peut fournir une recherche valide s’il suit les protocoles méthodologiques (McCormack, 2009). Comme décrit dans la section sur l’analyse, pour une fiabilité accrue de l’analyse qualitative, je suis allée au-delà des recommandations générales (Guest et al., 2012). De plus, les résultats concordent avec les études antérieures, ce qui indique leur transférabilité.

Troisièmement, la pertinence relative des divers éléments thérapeutiques peut être propre aux caractéristiques de l’échantillon. Des clients payants, venus de leur plein gré en psychothérapie en cabinet libéral, peuvent être plus enclins à apprécier l’intervention centrée sur le but et l’action.

Des études futures pourront répliquer les résultats dans d’autres cultures et d’autres populations, pour tester si l’utilité perçue varie culturellement. Pour plus d’information, des questions en profondeur pourront être utilisées. Une fiabilité plus élevée pourra venir de l’inclusion de psychothérapeutes plus expérimentés. La généralisabilité pourra être accrue en recrutant des clients dans d’autres cadres.

Conclusion

La présente étude apporte un soutien empirique à la nécessité d’ajuster l’intervention OS au niveau d’engagement du client (de Shazer, 1988 ; Isebaert, 2016 ; Lipchik, 2011 ; McFarland, 1995). La loi de l’instrument, « si le seul outil que vous avez est un marteau, vous avez tendance à voir chaque problème comme un clou » (Maslow, 1966), s’applique aussi à la pratique OS. Se reposer excessivement sur la co-construction de solutions risque de faire perdre le contact avec le client réel. Le modèle proposé, fondé sur la perception du client, montre que le processus de co-construction OS peut coexister avec l’environnement thérapeutique générique commun aux autres approches ; ce n’est pas « ou bien, ou bien ». Comme l’a dit une cliente : « Parler à voix haute m’a aidée à réaliser ce que je faisais de travers. » Une fois la prise de conscience installée, la possibilité de penser à ce qu’on peut faire différemment s’ouvre. L’accent sur la construction d’un bon environnement où les clients peuvent vider leur sac est plus approprié aux niveaux bas d’engagement, tandis que plus un client avance vers les niveaux élevés, plus les éléments propres à l’OS sont aidants. Cela rejoint la recommandation antérieure d’aller lentement et de ne pas forcer la solution (Lipchik, 2011 ; Nylund & Corsiglia, 1994), sans être pour autant phobique du problème.