Contexte

L’exposition chronique à des adversités dans l’enfance, dont la maltraitance, compromet gravement le développement (1, 2) et a des répercussions profondes sur la santé et la santé mentale des adultes qui y ont survécu (3), au point d’enfermer certaines familles dans des cycles intergénérationnels de désavantage (4, 5). Pour les services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) et les services de soutien familial intensif (IFSS), la situation est visible au quotidien. Les mères (les parents) amènent leurs enfants en CAMHS pour faire traiter les comportements perturbés de l’enfant. Elles constituent aussi l’essentiel de la file active des IFSS. Un trait commun est la grande perturbation de la relation mère-enfant, et la capacité limitée des mères à réfléchir à la part que ces relations perturbées et leur vie chaotique prennent dans les difficultés comportementales et émotionnelles des enfants. Les services ont du mal à répondre.

Pour déterminer la meilleure façon de travailler avec cette population, un programme de recherche théorique, déductif et analytico-conceptuel a été lancé, selon une démarche formelle de construction théorique (6, 7). Il s’agissait de mieux comprendre pourquoi et comment la situation de détresse de ces familles se met en place, en synthétisant la recherche théorique et empirique existante dans un modèle informé par la clinique.

Notre enquête théorique portait sur la transmission intergénérationnelle du trauma relationnel, de la négligence et des abus dans la petite enfance, et sur leurs effets à l’âge scolaire, à l’adolescence et à l’âge adulte. Cette recherche a débouché sur un modèle théorique publié de la maltraitance maternelle, qui permet de comprendre clairement ce qui se passe dans ces familles et ce qui anime des comportements apparemment aberrants (8, 9).

Une fois construit, le modèle a servi à prédire les objectifs fondamentaux de tout traitement efficace pour ces familles. Le modèle et ces objectifs sont brièvement décrits ci-dessous, pour donner un contexte à la seconde partie de l’article, où l’équipe analyse, à la lumière de la théorie proposée, l’usage singulier du miroir sans tain dans le protocole psychothérapeutique dyadique de la thérapie parallèle parent-enfant (10, 11). Cette analyse visait avant tout à proposer un mécanisme d’action du miroir sans tain, repéré comme un élément déterminant de la thérapie.

Modèle de la maltraitance maternelle

Le modèle de la maltraitance maternelle intergénérationnelle que nous avons élaboré (8, 9) se veut intégratif et synthétise des recherches issues de plusieurs champs universitaires, avec un fort accent sur la théorie de l’évolution et l’éthologie. Une explication bio-comportementale du développement de la personnalité est au centre du modèle, qui combine la théorie de l’attachement, le rôle de deux ensembles de défenses des mammifères contre la menace — les défenses individuelles contre les prédateurs et les défenses de la vie en groupe (12, 13) — et la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (14). Parmi les autres influences figurent les théories cognitivo-comportementales de la formation des symptômes dans les syndromes traumatiques (15), la neurobiologie interpersonnelle (16, 17) et l’exposition comme composante centrale des protocoles de traitement spécifiques du trauma (15).

Le modèle théorique désigne le trauma comme la grille de lecture la plus utile pour penser l’intervention auprès de ces familles (8, 9, 18).

Dans le modèle, la blessure traumatique première, le trauma relationnel (17, 19), résulte du fait que la mère est à la fois secourable et dangereuse du point de vue du nourrisson : elle ne protège pas son nourrisson contre la submersion par la peur et la détresse, et elle ne rencontre ni ne reflète ses communications émotionnelles singulières. Le modèle publié intègre une recherche empirique qui a examiné la relation entre cinq grandes catégories de communication émotionnelle perturbée, manifestées par des mères et leurs jeunes enfants dans la Situation étrange à 18 mois, et la désorganisation de l’attachement (20). Les résultats indiquaient que des niveaux élevés de communication émotionnelle perturbée prédisaient la désorganisation de l’attachement, le retrait émotionnel des mères étant le facteur le plus prédictif (21). Les études microanalytiques de l’équipe de Beebe (22) sur les interactions entre des mères et des nourrissons de 4 mois, qui développent plus tard des relations d’attachement et de soin désorganisées, confirment le caractère central du trauma relationnel dans toutes les formes de maltraitance. Ces travaux confirment aussi que le retrait émotionnel maternel, l’immobilité du visage et les réponses incongruentes aux communications émotionnelles du nourrisson sont particulièrement délétères.

Prolongeant les connaissances actuelles, le modèle propose qu’un nourrisson dans cette situation éprouve non seulement une frayeur sans solution, consécutive à l’incapacité de sa mère à répondre aux besoins de soin fondamentaux, combinée aux formes atypiques de communication émotionnelle (23), mais aussi une honte sans solution, consécutive à l’échec du reflet qui en résulte (18). Cette combinaison toxique de détresse insoluble, que le modèle appelle honte terrifiée sans solution, est une expérience somato-émotionnelle gravement désorganisante et ingérable. Comme toutes les expériences vécues dans la petite enfance, la honte terrifiée sans solution est encodée inconsciemment dans la mémoire implicite (24, 25) et reste non élaborée, faute du soutien relationnel nécessaire (18). Si l’on admet que les racines de l’expérience de soi reposent, au niveau physiologique, sur le bon fonctionnement du système nerveux autonome (SNA) (26), et que la honte perturbe particulièrement le fonctionnement du SNA, la honte terrifiée sans solution peut être proposée comme le substrat biologique de base des expériences subjectives de vide et d’angoisse d’anéantissement (27). Selon l’interprétation que l’équipe de Beebe donne de l’impact, sur les nourrissons, des schémas de communication entre mère et nourrisson décrits dans ses recherches, le nourrisson se construit des modèles où il n’est pas « perçu, connu ou reconnu par sa mère » (22), et a donc du mal à se connaître. C’est une conséquence logique des expériences de vide et d’anéantissement liées à la honte. En outre, les nourrissons pris dans ces relations perturbées ne font pas l’expérience d’une contingence entre leurs expressions émotionnelles et la réponse de la mère, ce qui compromet le développement de leur sentiment d’agentivité dans les relations (28).

Au départ, la détresse du nourrisson active à la fois son système d’attachement et ses défenses individuelles de mammifère : évitement, immobilité attentive (hypervigilance), fuite, lutte et immobilité tonique (ou simulation de la mort) (12, 18). L’activation du système d’attachement pousse le nourrisson à rechercher la proximité de sa figure d’attachement, tandis que les systèmes défensifs le poussent à fuir. Il en résulte le dilemme approche-évitement, qui caractérise une conceptualisation des relations d’attachement et de soin désorganisées en termes de systèmes motivationnels (8, 14, 29). Les nourrissons passent d’un système défensif à l’autre, « cherchant » une solution. Ces stratégies sont finalement inefficaces, car le nourrisson ne peut pas résoudre le dilemme approche-évitement.

La honte terrifiée sans solution (et les réponses inefficaces liées aux solutions défensives contre les prédateurs) est dissociée dans une structure organisationnelle de l’esprit, que ce modèle appelle la partie dissociative de la personnalité liée à l’attachement (Attachment Related Dissociative Part of the Personality, ARDP) (8), séparée du reste de la personnalité en développement (8, 14). Chez la mère qui, du fait de sa propre histoire de maltraitance dans l’enfance, n’a pas pu intégrer l’ARDP (ce qui est presque certain en l’absence d’interventions efficaces), l’ARDP sera activée par la présence de son nourrisson, émotionnellement et physiquement dépendant, et submergera la mère d’une détresse somato-émotionnelle ingérable. La mère attribue consciemment cette détresse à la présence de son nourrisson (erreur d’attribution de la source) (30), sans reconnaître ses liens inconscients avec le trauma relationnel, la négligence et les abus vécus dans ses premières relations avec la ou les personnes qui prenaient principalement soin d’elle. Comme la détresse (stimulus inconditionnel) est associée aux communications et comportements particuliers de son nourrisson, ces communications deviennent, par conditionnement classique, des signaux annonçant que l’expérience intérieure aversive de l’activation de l’ARDP est sur le point de la submerger (14). Le modèle avance l’hypothèse que la mère tente de restabiliser sa détresse émotionnelle en « agissant sur » le nourrisson (la source perçue de la détresse) de manière automatique, inconsciente et défensive, ce qui explique la maltraitance aiguë épisodique (8). Avec le temps, la mère et l’enfant deviennent l’un pour l’autre des signaux puissants de réactivation imminente de l’ARDP, une situation explosive et potentiellement dangereuse.

Les travaux de Michael Chance (31, 32) et de son équipe, et ceux de Kortmulder et Robbers (33), qui détaillent différentes formes de relations de groupe soutenant la gestion de la menace dans les groupes de mammifères, offrent une nouvelle façon de comprendre comment l’intense détresse émotionnelle de la mère et de l’enfant en présence l’un de l’autre finit par se stabiliser. La solution passe par des bascules spontanées et répétées vers une forme compétitive d’organisation relationnelle, le mode agonique, où l’adhésion stricte à des hiérarchies agressives de domination et de soumission réduit la menace permanente en augmentant la prévisibilité (9). En mode agonique, la proximité émotionnelle est sacrifiée au maintien de la proximité physique, tout en réduisant le risque d’affrontement mortel (33). L’attention est focalisée à l’extérieur, sur l’autre, ce qui compromet la capacité de l’enfant et de la mère à développer un sentiment de soi fondé sur une expérience intérieure distincte. Les positions agressive et dominante, d’une part, soumise et apaisante, d’autre part, deviennent alors le socle de systèmes du soi qui s’accommodent des besoins du système agonique, venus de l’extérieur (9, 18). La mère et l’enfant qui grandit s’enchevêtrent et fonctionnent comme les deux parties d’un même système défensif du soi, où chaque partie vit l’autre comme un objet à gérer plutôt que comme un sujet singulier à comprendre (18). Qui occupe la position dominante désavoue les expériences de vulnérabilité, dont la peur et la honte, qui sont alors reprises et incarnées par qui occupe la position soumise (18). Mais lorsque l’une et l’autre cherchent chez l’autre la confirmation de leur identité, la position dominante rencontre une position soumise et apaisante, et inversement : chacune rencontre ainsi un autre qui ne lui ressemble pas de façon reconnaissable (18). L’expérience subjective est celle d’un terrible isolement par rapport au reste de la famille humaine (18). La bascule vers le mode agonique est une action automatique de l’esprit procédural, ou inconscient (18, 25).

Cette conceptualisation offre une explication convaincante des adaptations, pénibles, de type soin contrôlant et de type hostile, punitif et contrôlant observées à l’âge scolaire (34), ainsi que de l’hostilité et de l’impuissance chroniques décrites par le système de codage Hostile/Helpless de l’Adult Attachment Interview (35). On peut postuler un lien intéressant entre le mode agonique tel que le conçoit ce modèle et l’échec du développement de la capacité de mentalisation, conséquence bien établie des relations d’attachement et de soin perturbées (36). La mentalisation désigne la capacité à penser les mondes intérieurs de soi et d’autrui (37), capacité gravement diminuée en mode agonique, où l’autre est souvent un problème à gérer de façon automatique, sans réflexion.

Il s’agit, en somme, d’un modèle traumatique élaboré de la formation des symptômes, qui aboutit à une forme dyadique de trauma interpersonnel chronique (18). L’enchevêtrement, la compétition, l’objectivation, l’isolement et la maltraitance sont autant de comportements de sécurité qui aident la mère et l’enfant à éviter la réactivation de l’ARDP. L’évitement de l’ARDP par la mère l’empêche d’exercer sa parentalité de façon à favoriser au mieux le développement de l’enfant, et l’évitement de l’ARDP par l’enfant entraîne des troubles émotionnels et comportementaux persistants.

Objectifs du traitement

Trois objectifs fondamentaux d’une intervention thérapeutique efficace découlent logiquement du modèle théorique. Le premier est de dégager la mère et l’enfant du système défensif du soi enchevêtré, partagé et lié au trauma, en facilitant l’élaboration de la honte terrifiée sans solution (et de l’ARDP). Le deuxième est de rompre la dépendance de la mère et de l’enfant au mode agonique, qui sous-tend la compétition, l’isolement, l’enchevêtrement et l’objectivation, ainsi que leur incapacité à développer des sentiments de soi différenciés et dotés d’agentivité. Le troisième est d’accroître la capacité de la mère et de l’enfant à fonctionner dans un autre mode relationnel, coopératif, appelé mode hédonique. Le mode hédonique se caractérise par une coopération égalitaire entre des individus qui, malgré des différences de statut, de pouvoir ou de ressources, partagent une égale humanité (9, 18, 33). En mode hédonique, les individus font preuve de compassion et d’empathie et se reconnaissent comme semblables sans être identiques, conditions qui favorisent le développement d’un sentiment de soi solide et doté d’agentivité (38).

Composantes centrales d’une intervention thérapeutique efficace

Les traitements validés par les données probantes pour les états post-traumatiques, y compris ceux qui résultent d’une traumatisation interpersonnelle chronique, chez l’adulte comme chez l’enfant, intègrent l’exposition comme élément central (15). L’équipe de Hayes (39) et Carey (40) affirment que l’exposition est non seulement au cœur du traitement des états post-traumatiques, mais qu’elle est aussi un élément important de toutes les psychothérapies efficaces :

« Il semble exister dans la littérature un consensus implicite : faire face, se confronter ou faire l’expérience, prendre conscience, intégrer ou s’exposer d’une autre façon aux expériences qu’on éviterait ou qu’on n’aborderait pas autrement est une composante essentielle des thérapies réussies » [(40), p. 240].

En pratique, l’exposition aux états mentaux évités est facilitée lorsque les mécanismes d’évitement sont neutralisés (prévention de la réponse). L’intensité doit être graduée pour que l’affect reste dans la fenêtre de tolérance, et le matériel traumatique doit être élaboré (18, 41). Élaborer le matériel traumatique suppose d’accroître la reconnaissance et la tolérance des affects (42, 43), d’organiser les souvenirs en récits cohérents en reliant les souvenirs émotionnels aux informations contextuelles manquantes (43, 44), et de remettre en question les significations et croyances liées au trauma (45).

L’efficacité de l’exposition peut être accrue en induisant une dissonance et en contraignant la façon dont elle se résout (46), et en maintenant les personnes suivies en contact émotionnel avec leurs conflits internes, sans leur fournir de solutions (40).

Les difficultés d’une mise en œuvre efficace de l’exposition

Le trauma est au centre de notre modèle de la maltraitance intergénérationnelle envers l’enfant, mais appliquer avec succès les principes de l’exposition au traitement de ces familles est techniquement difficile. Une exposition efficace à la honte terrifiée sans solution et à l’ARDP est entravée par la force, l’automaticité et la nature inconsciente de l’évitement. En outre, en mode agonique, les états d’esprit en conflit sont logés dans des individus différents, qui fonctionnent comme les deux parties d’un même système défensif du soi, ce qui complique le repérage des conflits internes (18).

La sécurité est extrêmement importante. À la maison, la maltraitance aiguë de l’enfant par la mère restabilise l’activation de l’ARDP, aux dépens de la sécurité de l’enfant. Cela ne doit pas se produire dans le traitement (9). De plus, la mère est un puissant activateur de l’ARDP chez l’enfant, qui aura donc besoin d’un soutien efficace pour limiter la dysrégulation émotionnelle et comportementale provoquée par l’activation de l’ARDP (18). Comme les cycles de réactivation du trauma sont bidirectionnels, le traitement doit inclure la mère et l’enfant, pour éviter que des différences de progression individuelle ne compromettent les changements nécessaires dans la dynamique relationnelle (18).

L’élaboration du matériel lié au trauma est complexe. L’ARDP est encodée implicitement, avant le développement du langage (8). L’activation initiale peut être intense et sortir de la fenêtre de tolérance. Le contexte du trauma précoce de la mère se situe dans sa famille d’origine, mais pour l’enfant, le contexte dans lequel l’ARDP s’est formée est aussi la relation actuelle. Au début du traitement, la relation reste dangereuse pour l’enfant, ce qui rend plus difficile la recontextualisation de ses souvenirs émotionnels de la petite enfance (18).

Atteindre les objectifs de la thérapie avec une sécurité acceptable

Les protocoles de psychothérapie dyadique conçus pour aider des mères en détresse et leurs nourrissons et jeunes enfants se multiplient régulièrement depuis les années 1970, lorsque l’équipe de Fraiberg (47) a suggéré qu’un bébé peut être l’objet d’un transfert maternel et que concentrer les efforts thérapeutiques sur cette relation transférentielle améliorerait le devenir des nourrissons vulnérables. Bien que l’approche de Fraiberg ne repose pas explicitement sur la théorie de l’attachement, des travaux ultérieurs ont souligné ses ressemblances avec les traitements fondés sur cette théorie (48). Watch, Wait, Wonder (49), Circle of Security (50), l’Attachment Based Family Therapy (51) et l’Attachment and Biobehavioural Catch Up (52) font partie des protocoles apparus depuis le début des années 2000 qui accumulent de bonnes données sur leur efficacité. À l’exception de l’Attachment Based Family Therapy, conçue pour travailler avec des adolescents et adolescentes, ces approches visent généralement les parents, les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans, et exigent que la mère et son nourrisson ou son enfant puissent être reçus ensemble dans la même pièce.

La thérapie parallèle parent-enfant (P-PACT) a été élaborée pour répondre au besoin clinique d’une intervention capable d’aider des mères et leurs enfants plus âgés, généralement de 6 à 12 ans, même si le protocole peut être utilisé avec succès dès que l’enfant parle (Chambers et Foley, communication personnelle). Un aspect unique du protocole P-PACT est la façon d’utiliser un miroir sans tain, qui permet à la mère de regarder son enfant interagir avec la personne thérapeute qui l’accompagne lors de la troisième étape du traitement. Le miroir sans tain permet d’utiliser le protocole lorsque le niveau d’hostilité, d’intrusion ou d’absence de réponse exclut un travail conjoint. Ces mères ont généralement une capacité limitée à réfléchir à leur propre monde intérieur ou à celui de leur enfant. Lors des premières expériences cliniques de la P-PACT, il arrivait souvent que des mères révèlent, à l’étape 3, une négligence et des abus persistants envers leur enfant, que leurs thérapeutes ignoraient jusque-là (8). L’étape 3 est aussi celle que les mères désignent spontanément comme décisive pour changer leur compréhension de leur enfant et, en conséquence, leurs réponses parentales (18).

La P-PACT (10, 18) est aujourd’hui une psychothérapie dyadique semi-manualisée, dont des études de cas montrent qu’elle peut interrompre les cycles intergénérationnels de maltraitance lorsque la maltraitance est toujours en cours au moment de l’intervention (53). La P-PACT requiert deux thérapeutes, une salle de jeu et une salle d’observation reliées par un miroir sans tain.

Les étapes 1 et 2 visent à construire une compréhension approfondie et partagée du contexte relationnel intergénérationnel de la relation mère-enfant, indispensable pour soutenir l’étape 3.

À l’étape 1, le récit parallèle parent-enfant (Parallel Parent and Child Narrative, PPCN) (18), les thérapeutes se centrent sur l’histoire de la relation mère-enfant, de la conception à aujourd’hui. Idéalement, la mère et l’enfant sont ensemble lors de l’étape 1, mais cette étape peut être adaptée et menée avec la mère seule. Le recueil habituel de l’anamnèse est considérablement ralenti, pour permettre une exploration détaillée des aspects émotionnellement marquants de la relation de la mère avec son fœtus, son nourrisson puis son enfant qui grandit, et inversement. Pour donner une idée du rythme, il peut falloir deux séances d’une heure pour entendre le récit de la grossesse et de l’accouchement. Les thérapeutes cherchent à explorer les mondes intérieurs de la mère et de son fœtus, nourrisson puis enfant, en lien avec les événements de leur relation et l’un avec l’autre, pour rendre visible à chacun l’expérience intérieure de l’autre. À cette étape, les thérapeutes recourent aussi à une interprétation relationnelle, conçue par Chambers (10), où les compréhensions existantes sont recadrées comme des erreurs compréhensibles de sens et d’attribution de la faute, où les bonnes intentions derrière les actes blessants sont rigoureusement recherchées, et où la situation est recadrée comme triste.

Voici un exemple de cette forme de récit, tiré d’un PPCN mené avec une mère et son fils de 7 ans. La mère avait traversé une dépression sévère dans la période postnatale. Elle a reconnu que, si elle s’occupait des besoins physiques de son nourrisson, elle restait la plupart du temps, quand elle le tenait dans ses bras, le regard vide, des larmes coulant silencieusement sur son visage. La mère avait profondément honte de n’avoir pas su répondre à son fils, qui avait pleuré sans cesse pendant ses premiers mois, et se décrivait comme une mauvaise mère, négligente. Parlant pour le bébé, les thérapeutes ont avancé que le nourrisson avait peut-être cru, à tort, que sa mère ne l’aimait pas, qu’il ne méritait ni soins ni lien et qu’il devait y avoir chez lui quelque chose de très grave. Les thérapeutes ont souligné les bonnes intentions de la mère, qui assurait les besoins physiques de son nourrisson, mais qui essayait aussi de le tenir et d’entrer en lien avec lui. Les bonnes intentions du nourrisson comprenaient le fait de ne pas renoncer à pleurer, pour tenter d’atteindre sa mère. Les thérapeutes ont rappelé que personne ne choisit la dépression et que la mère avait cherché de l’aide pour aller mieux, avant de souligner que la dépression avait privé la mère de la possibilité d’être la mère qu’elle voulait être, et le nourrisson des soins dont il avait besoin et qu’il méritait. La faute de personne, mais terriblement triste.

À l’étape 2, la mère et l’enfant travaillent séparément. La mère et la personne thérapeute qui la suit explorent en détail les expériences subjectives de la mère et son ou ses modèles internes opérants de l’attachement, au moyen de l’entretien d’exploration de l’attachement adulte (Adult Exploration of Attachment Interview, AEAI) (54). Elles construisent ensemble un génogramme où la mère occupe la position d’enfant, et repèrent toutes les personnes qui ont pris soin d’elle. La seconde tâche consiste à construire ce que ce protocole appelle une carte d’héritage (modèle interne opérant) de la relation de la mère avec chacune de ces personnes. On y parvient en réfléchissant avec la mère à deux questions : qu’avez-vous appris de cette personne sur le fait d’être mère, et qu’avez-vous appris de cette personne sur le fait d’être enfant ? La mère est invitée à raconter toutes les histoires qui lui viennent, dont elle se souvient ou que des membres de la famille lui ont transmises. La compétence clé de la personne thérapeute est de transformer les histoires proposées par la mère en énoncés sur le fait de prendre soin et de recevoir des soins. Les énoncés sont notés sur une feuille partagée par un trait vertical, chacune des questions étant inscrite en haut d’une colonne, ce qui crée un ensemble de cartes auxquelles on pourra se référer à l’étape 3 de la thérapie. Par exemple, une mère a raconté comment, enfant, elle était obligée d’aller chaque dimanche avec ses parents chez sa tante. On l’obligeait à mettre ses plus beaux habits, puis on la reléguait dans le jardin pour s’amuser avec ses cousins et cousines, qui portaient de vieux vêtements et se lançaient dans des jeux de plein air très énergiques. Elle était ensuite réprimandée pour avoir sali ses beaux habits. Parmi les énoncés notés par les thérapeutes : les mères contrôlent ce que portent les enfants, les mères font que les enfants se distinguent de leurs cousins et cousines, les mères empêchent les enfants de jouer et de s’amuser, et les mères ne comprennent pas les enfants. Du point de vue de l’enfant, les énoncés comprenaient : les souhaits et les besoins des enfants ne sont pas importants, les enfants doivent faire ce que leur mère leur dit même si cela les isole, et les enfants sont tiraillés entre faire plaisir à leur mère et avoir des amitiés.

Pour l’enfant et la personne thérapeute qui l’accompagne, l’étape 2 vise avant tout à familiariser l’enfant avec la salle de jeu, à lui expliquer ce qui se passe à l’étape 3, à lui présenter le miroir sans tain et à traiter toute peur liée au fait d’être sous le regard de sa mère. Tous deux commencent aussi une thérapie par le jeu non directive. Gardant à l’esprit le récit du PPCN, la personne thérapeute commence à se construire une compréhension des expériences subjectives de l’enfant dans sa relation avec sa mère et de ses modèles internes opérants de l’attachement.

À l’étape 3, l’enfant et la personne thérapeute qui l’accompagne font une thérapie par le jeu non directive, menée par l’enfant, tandis que la mère, soutenue par la personne thérapeute qui la suit, regarde en silence à travers un miroir sans tain. L’enfant sait que sa mère regarde, mais ne peut pas la voir. L’enfant et cette personne thérapeute contrôlent la durée du regard au moyen d’un rideau qui masque le miroir sans tain et signale à la personne thérapeute de la mère de couper la liaison sonore. La période de regard dépasse rarement 20 minutes. Une fois le rideau fermé, la mère réfléchit, avec la personne thérapeute qui la suit, à l’expérience d’avoir regardé son enfant. De même, la personne thérapeute de l’enfant l’aide à comprendre son expérience de jouer sous le regard de sa mère, et l’effet de la fermeture du rideau. En fin de séance, les quatre personnes se retrouvent dans la salle d’observation pour partager ce qu’elles ont appris, et pour que la personne thérapeute de l’enfant remette l’enfant aux soins de sa mère.

L’étape 4 ressemble beaucoup à l’étape 3, à ceci près que la mère est progressivement introduite dans la salle de jeu, ce qui crée des occasions d’intimité croissante.

La P-PACT : un protocole élaboré d’exposition et de prévention de la réponse pour le trauma relationnel dyadique

La P-PACT est un traitement complexe qui agit à plusieurs niveaux et, comme on le verra ci-dessous, lorsqu’on la confronte aux objectifs des thérapies efficaces prédits par la théorie, elle semble répondre à tous les objectifs du traitement (18). Cette section de l’article, à partir de la synthèse que fait l’équipe du modèle théorique et des observations cliniques, propose une explication de la façon dont la P-PACT en général, et le miroir sans tain en particulier, surmontent les difficultés techniques soulignées plus haut pour exposer simultanément la mère et l’enfant à l’ARDP et soutenir la différenciation soi-autrui.

Le PPCN et l’AEAI : amorcer le processus d’exposition au trauma et de différenciation soi-autrui

Le PPCN et l’AEAI ne sont pas l’objet central de cet article, mais ils comportent tous deux des éléments d’exposition. Le PPCN est un processus narratif qui expose la mère comme l’enfant aux souvenirs émotionnels de périodes difficiles. Dans l’AEAI, la mère, là encore par le récit, revisite sa propre enfance douloureuse. Comme les énoncés tirés de ses histoires sont notés sur des cartes d’héritage, elle se trouve confrontée à toutes ses croyances intériorisées en une seule fois, et non successivement, comme ce serait normalement le cas. Cela accroît l’intensité de l’exposition.

En outre, ces deux étapes montrent à la mère et à l’enfant ce que signifie penser l’autre en termes d’états mentaux. Dans le PPCN, les thérapeutes parlent pour le bébé qui demeure dans l’enfant et dans la mère, en les orientant vers l’effet de leurs expériences émotionnelles précoces sur la façon dont chaque membre de la dyade vit actuellement sa personne et la relation. Dans l’AEAI, le travail collaboratif de la mère et de la personne thérapeute qui la suit pour construire des énoncés à partir de ses histoires est aussi un exercice de développement de la capacité d’autoréflexion. Comme cela inclut ses histoires sur elle-même enfant, cette étape commence à aider la mère à considérer la réalité intérieure de son enfant. Bien que la forme de ces étapes diffère de celle que préconise le traitement fondé sur la mentalisation (55), on fait l’hypothèse qu’elles contribuent en partie à accroître la capacité de mentalisation, en particulier chez la mère. Dans le langage de ce modèle, l’attention portée au monde intérieur distinct de la mère et de l’enfant est importante pour favoriser la différenciation soi-autrui.

Le miroir sans tain : exposer la mère à l’ARDP

À l’étape 3, le miroir sans tain soutient de deux façons l’activation sûre de l’ARDP chez la mère. D’abord, en séparant physiquement la mère et l’enfant, il rompt l’enchevêtrement qui caractérise le mode agonique. Ensuite, la mère doit faire face au signal déclencheur le plus puissant de l’ARDP, son enfant, tandis que le miroir sans tain l’empêche d’agir sur lui de façon défensive et inconsciente (maltraitance aiguë) ou de rétablir les hiérarchies agressives de domination et de soumission propres au mode agonique : c’est une forme de prévention de la réponse. En empêchant toute réponse maternelle à l’activation de l’ARDP d’atteindre directement l’enfant dans le cadre thérapeutique, le miroir sans tain offre aussi à l’enfant la sécurité nécessaire. La durée du regard laisse l’activation monter en intensité, jusqu’à ce que des marqueurs visibles de l’activation de l’ARDP puissent être observés.

Les mères montrent d’abord des signes extérieurs d’évitement, cohérents avec une ARDP efficacement tenue hors de la conscience : elles regardent mais semblent ne pas remarquer l’enfant ou ne pas en être affectées, se distraient en essayant de converser avec leur thérapeute ou en prenant leur téléphone portable. À ce stade, une fois les rideaux fermés, les mères sont souvent incapables de rapporter la moindre réaction physique ou émotionnelle au fait d’avoir regardé leur enfant. La conversation porte sur le comportement de l’enfant pendant la semaine et sur l’insatisfaction de la mère à ce sujet.

Au fil des périodes de regard répétées, les thérapeutes commencent à remarquer de nouveaux changements, subtils, dans la réaction de la mère. Comme le rapporte Amos [(18), p. 172], « les réactions vont de légers changements de posture ou d’expression du visage, de la pâleur, de la rougeur du visage, d’altérations de l’amplitude et du rythme de la respiration, jusqu’à une agitation physique manifeste, des soupirs, des gémissements, des balancements, des déplacements de la chaise, ou le fait de se tourner avec anxiété ou colère vers leur thérapeute pour engager la conversation ». Ces réactions sont considérées comme les débuts de l’activation de l’ARDP chez la mère.

Lorsque la mère commence à prendre conscience de sa détresse, les mots arrivent avec une force émotionnelle. Les mères disent typiquement des choses comme « j’avais envie de défoncer la vitre et de le frapper », « j’avais juste envie de lui crier d’arrêter », « j’aurais voulu que le sol m’engloutisse », « j’avais envie de m’enfuir » [(18), p. 173] ; des énoncés qui traduisent le désir de domination ou un effondrement dans la soumission, cohérents avec le mode agonique.

La personne thérapeute de la mère observe attentivement la mère et l’enfant, en notant particulièrement ce que fait l’enfant au moment où la mère commence à être activée. Une fois les rideaux fermés, elle explore avec la mère son expérience d’avoir regardé son enfant. À partir des observations faites pendant la période de regard et des informations recueillies aux étapes 1 (PPCN) et 2 (AEAI), elle peut proposer une interprétation des origines infantiles de la détresse de la mère, qui corrige son erreur d’attribution de la source en reliant la détresse à son contexte d’origine. Ainsi, les croyances sur ce que doivent être les mères et les enfants, enracinées dans l’ARDP, peuvent être réexaminées à la lumière des expériences vécues dans l’« ici et maintenant » de la thérapie.

Une mère, qui avait été négligée et maltraitée physiquement par sa mère pendant sa petite enfance, abusée sexuellement à l’âge de 9 ans puis accusée d’avoir corrompu sexuellement une personne de sa parenté un peu plus âgée (un cousin ou une cousine), s’est agitée en regardant son fils attaquer un sac de frappe avec un bâton de bois. Elle passait d’une réaction de figement, où elle restait assise jusqu’à trente secondes la main à mi-chemin de la bouche, à des soupirs agités. Elle s’est ensuite tournée avec anxiété vers la personne thérapeute, avant de rire d’un rire creux. À l’étape 1, elle avait raconté avoir tenté d’étouffer son fils nourrisson parce qu’il ne cessait pas de pleurer. À l’étape 2, elle avait révélé sa conviction d’être dangereuse pour les personnes de sexe masculin. Lors de sa séance individuelle, après la fermeture des rideaux, la personne thérapeute s’est demandé à voix haute ce qu’avoir un nourrisson garçon avait pu représenter pour elle, compte tenu de sa croyance d’être dangereuse pour les personnes de sexe masculin et de son expérience d’abus sexuels. Elle s’est effondrée et a dit en sanglotant qu’elle avait haï son bébé parce que c’était un garçon, ce dont elle a affirmé n’avoir eu aucune conscience jusqu’à cet instant. Une transcription intégrale des séances résumées ici est disponible [(18), annexes A, B et C, p. 217–234].

Lorsque les thérapeutes parviennent à maintenir l’attention de la mère sur ses réactions intérieures singulières à son enfant, cela favorise la différenciation soi-autrui. La différenciation naissante entraîne souvent des changements marqués dans la perception que la mère a de son enfant. Des mères ont dit par exemple : « oh, il est juste petit », « il est séparé de moi, c’est une personne à part entière », « elle n’est pas méchante, c’est juste une petite fille qui aime faire des puzzles, comme moi » [(18), p. 177]. Cette différenciation est d’abord extrêmement douloureuse pour la mère. Une mère s’est écriée que si elle était séparée de son fils, alors elle n’était « personne, moins qu’un chien » [(18), p. 177]. D’autres disent ne pas savoir qui elles sont, ou se sentir terriblement perdues et seules au monde.

Lorsque les mères intègrent ces expériences puissantes, elles peuvent commencer à développer de l’empathie pour la situation de leur enfant et trouver de nouvelles façons efficaces d’être avec lui, fondées sur une compréhension authentique et ressentie de ses besoins (18). Cela donne aux mères une puissante expérience d’agentivité.

Le miroir sans tain : exposer l’enfant à l’ARDP

Comprendre l’importance du regard dans les relations mère-nourrisson montre comment le miroir sans tain facilite l’exposition de l’enfant à l’ARDP.

Habituellement, les jeunes mères regardent leur nourrisson pour apprendre à le connaître, et les nourrissons se servent du regard de leur mère pour réguler leur éveil et développer un sentiment de soi, à mesure que la mère reflète les expériences émotionnelles singulières de son nourrisson (56). Lorsque cette relation est traumatisante, la qualité et la signification du regard maternel sont profondément altérées. Pendant l’activation de l’ARDP et la maltraitance aiguë, les yeux de la mère communiquent ses propres émotions douloureuses et ne reflètent plus celles de son nourrisson. L’absence d’expression faciale, dans le regard vide et dissociatif ou le visage figé de la détresse dépressive, ou encore l’attitude chroniquement anxieuse de la mère, peuvent accompagner le retrait émotionnel et la négligence. Lorsque le regard de la mère est en discordance avec l’expérience intérieure du nourrisson, il se trouve associé, par conditionnement classique, à des expériences très pénibles et devient un puissant déclencheur de l’ARDP chez l’enfant.

Comme le miroir sans tain empêche l’enfant de voir sa mère, ses signaux ne peuvent plus guider l’enfant. Sans eux, impossible pour l’enfant de maintenir l’équilibre du mode agonique, défini de l’extérieur.

Les enfants réagissent généralement de plusieurs façons au fait de jouer devant le miroir sans tain. Certains manifestent ouvertement anxiété et détresse, hébétude et désorientation, sans parvenir à décider quoi faire, ou deviennent hyperactifs. Ces enfants peuvent essayer d’empêcher la mère de regarder en tournant le dos au miroir sans tain, ou construire des barrières et se cacher derrière. Nous faisons l’hypothèse que ces enfants n’ont pas encore basculé de façon chronique dans le mode agonique. D’autres adoptent plus manifestement une position dominante. Ces enfants « ordonnent à la personne thérapeute d’aller chercher des jeux, jouent dans le but de gagner en tordant les règles à leur avantage. Ces enfants s’efforcent d’étaler leurs prouesses, traitent la personne thérapeute avec mépris, l’humiliant souvent devant le miroir sans tain par des remarques personnelles peu flatteuses » [(18), p. 180]. Le dernier groupe d’enfants essaie de faire plaisir à la personne thérapeute, en cherchant à deviner ce qu’elle aime faire, ou par des scènes de jeu monotones dans lesquelles l’enfant prend soin d’elle. Ces deux derniers groupes manifestent des comportements cohérents avec la domination, la soumission et le mode agonique.

Une fois l’ARDP clairement activée, la personne thérapeute de l’enfant l’aide à organiser son expérience somato-émotionnelle en un récit verbal, en formulant des hypothèses éclairées sur son expérience intérieure, à partir du récit du PPCN, des observations de son jeu et de ses signaux corporels. Elle établit aussi des liens entre passé et présent, élargissant le contexte des réactions émotionnelles de l’enfant à sa mère. Les croyances existantes sont également remises en question : par exemple, la personne thérapeute de l’enfant s’appuie sur l’engagement de la mère dans le traitement pour contester une croyance typique de l’enfant, liée au trauma, selon laquelle sa mère ne se soucie pas de son enfant.

Un garçon de 9 ans a passé de nombreuses semaines à tenter de dominer la personne thérapeute. Il aimait apporter des jeux de la maison pour montrer à quel point il y était meilleur qu’elle. Il imposait des règles strictes à la personne thérapeute, tandis qu’il trichait à tout, et faisait des remarques méprisantes sur son inutilité et sur la perte de temps qu’était devenue la thérapie. Cela a changé assez brusquement un jour, au moment de fermer les rideaux. Il a commencé à s’enrouler dans les rideaux, a couru de long en large devant la vitre et, quand la personne thérapeute a fermé les rideaux comme le prévoit le protocole, il est tombé par terre. Il s’est lentement redressé et a commencé à déchirer des feuilles de papier blanc en tout petits morceaux. Il les a recueillis dans un seau en plastique et, quand le seau a été plein, il est monté sur une chaise et a doucement vidé les morceaux partout sur le sol. La personne thérapeute lui a rappelé ce que le récit du PPCN leur avait appris : sa mère, malade, n’avait souvent pas pu s’occuper de lui quand il était tout petit, le laissant de longues heures seul, affamé et avec une couche à changer. La personne thérapeute a fait l’hypothèse qu’il essayait peut-être de lui montrer comment il volait en mille morceaux dans ces moments-là, et qu’il avait encore peur que sa mère le laisse de nouveau voler en éclats, sans espoir de se rétablir. L’enfant a gardé les morceaux de papier et, plus tard, quand sa relation avec sa mère était devenue bien plus solide et qu’ils étaient passés à l’étape 4, il a consacré une séance à les recoller avec du ruban adhésif. Il a ensuite utilisé l’objet ainsi créé comme tapis sur lequel sa mère et lui jouaient ensemble.

Le miroir sans tain soutient aussi la différenciation soi-autrui chez l’enfant, en l’exposant simultanément à trois « miroirs ». Le premier est le miroir perçu du regard caché de la mère, réinterprété par la personne thérapeute comme la réponse de la mère à son propre monde intérieur plutôt qu’à son enfant. Le deuxième est le reflet parfaitement contingent que renvoie la surface réfléchissante du miroir sans tain, et le troisième, le reflet sensible et accordé qu’offre la personne thérapeute de l’enfant. Ces trois sources d’information sont incompatibles avec les expériences précoces, confuses et effrayantes, d’échec du reflet. Cela induit une dissonance qui, si elle est résolue avec succès, offre à l’enfant une seconde chance développementale.

Dans la thérapie par le jeu, l’enfant mène le jeu, ce qui lui donne l’occasion de développer un sentiment d’agentivité.

Recourir à la coopération (mode hédonique) pour renforcer l’exposition

Outre l’enchevêtrement, la compétition, l’objectivation et l’isolement sont d’autres traits du mode agonique. Les contrer est déterminant pour une exposition efficace. Offrir un contexte relationnel rigoureusement coopératif remplit des fonctions bien connues, comme instaurer la confiance et réduire la honte, mais contrecarre aussi l’objectivation, l’isolement et la compétition. Déstabiliser le mode agonique tout en modélisant les traits du mode hédonique soutient le passage d’un mode relationnel agonique à un mode hédonique.

Un contexte de traitement relationnel rigoureusement coopératif s’obtient par une posture thérapeutique particulière et une façon particulière de formuler les interprétations (10, 18). Les thérapeutes de la P-PACT font preuve (et doivent faire preuve) de générosité, de compassion et d’absence de jugement. Ces thérapeutes s’immergent dans les mondes vécus de la mère et de l’enfant, en offrant des réponses prévisibles, sensibles, accordées et profondément empathiques. La mère et l’enfant ont l’occasion d’être en relation avec des thérapeutes qui font de leur mieux pour les comprendre, plutôt que de chercher à les dominer ou de se soumettre. Lorsque les thérapeutes parviennent à comprendre puis à transmettre cette compréhension verbalement et non verbalement, la mère et l’enfant commencent à savoir, de façon explicite et implicite, qu’aucun des deux n’est hors de portée de la reconnaissance humaine. Cela offre un puissant contrepoint aux expériences antérieures d’isolement.

En outre, sous les deux pôles du mode agonique, la mère comme l’enfant se débattent avec la honte terrifiée sans solution. Il y aura donc entre la mère et l’enfant des similitudes perceptibles, affirmation que confirme l’expérience clinique. Lorsque les peurs partagées de la mère et de l’enfant face à la vulnérabilité et au lien sont mises en lumière, et qu’on explore comment ces peurs alimentent nombre de leurs réactions apparemment disparates l’un envers l’autre, leur sentiment d’isolement diminue nettement.

L’attention que portent les thérapeutes à la compréhension des mondes vécus, personnels et particuliers, de la mère et de l’enfant est l’antidote naturel à l’objectivation qui caractérise le mode agonique.

La transparence des thérapeutes : contrer la compétition

En mode agonique, la compétition repose en partie sur la nécessité pour les individus de se disputer des ressources rares, comme l’attention positive, la validation et la confirmation (57). Lorsque des individus s’appuient sur la domination et la soumission pour gérer leurs relations, qui occupe la position dominante dispose d’un accès et d’un droit plus grands, voire exclusifs, à ces ressources.

Maintenir un environnement relationnel coopératif exige que les thérapeutes évitent de glisser vers la domination ou la soumission. Cette exigence vaut pour leurs relations avec la mère et l’enfant, mais aussi pour leurs relations mutuelles. Les thérapeutes doivent distinguer le fait d’incarner le savoir (position dominante) et le fait d’avoir une expertise (position coopérative), pour éviter toute compétition avec la mère et l’enfant sur la question de savoir qui a raison.

Les thérapeutes doivent faire preuve de transparence lorsque des interprétations possibles sont proposées, en communiquant un esprit de recherche ouverte, ce qui sert deux buts. D’abord, chaque thérapeute peut facilement comprendre comment l’autre membre du binôme thérapeutique pense ce qui se passe pendant le traitement. Ensuite, les mères et les enfants ont l’occasion d’examiner le raisonnement des thérapeutes et de décider en toute autonomie d’accepter ou non les interprétations. Cela aide à réduire le risque que les personnes suivies apaisent les thérapeutes en adoptant leur point de vue, ou le rejettent d’emblée, deux attitudes typiques du mode agonique.

Concrètement, cela suppose que les thérapeutes distinguent ce qui est observé en thérapie des inférences tirées de ces observations, afin de pouvoir décrire clairement le chemin qui a mené à ces inférences. Par exemple, rendre explicite la différence entre l’observation d’un comportement agressif et son interprétation comme l’expression d’un besoin non satisfait, et en expliquer la justification (le récit du PPCN nous apprend que l’agressivité a été pour l’enfant un bon moyen d’obtenir l’attention d’une mère débordée). Cette approche permet non seulement à tout le monde de peser la validité de l’idée, mais aide aussi, de nouveau, la mère et l’enfant à voir comment la personne thérapeute s’appuie sur un processus réflexif pour parvenir à ses conclusions. Cela accroît encore la capacité de la mère et de l’enfant à adopter l’un envers l’autre une posture de mentalisation.

Conclusion

Le modèle théorique présenté dans cet article élargit notre compréhension de la façon d’intégrer, de manière efficace et sûre, l’exposition, composante centrale de la plupart des traitements du trauma validés par les données probantes, dans le traitement d’une traumatisation interpersonnelle dyadique encodée implicitement. La P-PACT, une thérapie dyadique nouvelle, répond aux objectifs de traitement prédits par la théorie. Les étapes 1 et 2 apportent une compréhension riche du contexte relationnel intergénérationnel dans lequel s’inscrit la relation mère-enfant. Le miroir sans tain garantit une activation suffisante du matériel traumatique inconscient, maximise la sécurité de l’enfant et soutient la différenciation soi-autrui. Une exigence centrale est d’inscrire l’exposition dans un contexte relationnel coopératif (hédonique). Cela crée non seulement de la sécurité et réduit le risque de retraumatisation, mais accroît paradoxalement la composante d’exposition du traitement.

Ce programme de recherche démontre l’utilité d’une recherche théorique rigoureuse, surtout lorsqu’elle est nourrie par une riche expérience clinique. Comprendre plus en profondeur les mécanismes sous-jacents qui créent et entretiennent la détresse dans des relations mère-enfant gravement compromises a apporté plus de clarté sur les objectifs de la thérapie et a soutenu une compréhension nouvelle d’une solution clinique prometteuse. Plus généralement, la recherche fondée sur la théorie, qui s’appuie à la fois sur l’expérience clinique et sur une solide connaissance de la littérature, ouvre une voie pour trouver des solutions efficaces aux familles en grande difficulté qui viennent demander de l’aide aux CAMHS et aux IFSS, et aux thérapeutes qui souhaitent les aider.