Un hybride étrange, replié sur son île

La thérapie familiale, qui appartient au territoire conceptuel des sciences sociales et des sciences du comportement, a connu des origines pas très lointaines, nourrie (et, d’une certaine façon, engendrée) par l’éclosion de lentilles qualitativement inédites : la théorie de la communication et de l’information, la cybernétique, la linguistique, l’anthropologie structurale, tantôt en combinaison, tantôt en opposition avec le paradigme psychanalytique. Pourtant, une fois faits ses premiers pas, et plus encore en arrivant à son adolescence – et en se comportant comme telle –, cet hybride étrange entre les humanités et la science qu’est la thérapie familiale a poursuivi son évolution non seulement comme si elle constituait un territoire indépendant – chose raisonnablement nécessaire pendant une certaine période de sa croissance, dans le développement de son identité professionnelle – mais auto-alimenté, déployant une arrogance insulaire qui garantit les batailles entre approches et entre écoles – les petits territoires engendrent volontiers des batailles rangées – ainsi que l’appauvrissement qui résulte de son aliénation d’un riche voisinage pluridisciplinaire.

Pour ce qui est de la banalité des batailles internes – et je ne peux résister à la tentation de renvoyer le lecteur à un vieil article de moi où je me moque de ces luttes (Sluzki, 1983) –, il vaut la peine de rappeler une méta-analyse menée il y a maintenant plus de quinze ans par une équipe de chercheurs de l’université de Madison, qui a suscité une controverse salutaire lors de sa publication (Wampold, Mondin et al., 1997 ; voir aussi Messer et Wampold, 2002), et dans laquelle ont été analysées de manière cumulative de multiples recherches comparant les résultats thérapeutiques de diverses écoles de psychothérapie. Les auteurs sont parvenus à la conclusion qu’empiriquement « toutes méritent un prix » (3), façon indirecte de faire allusion à l’hétérogénéité des prémisses, des méthodologies et des variables dépendantes qu’ils ont rencontrées en tentant de méta-analyser la pléthore de recherches auxquelles ils avaient accès sur les résultats en psychothérapie.

Quinze ans plus tard, le panorama des thérapies et de leur efficacité ressemble plus encore à cette course aux règles arbitraires à laquelle ces auteurs faisaient ironiquement allusion dans leur article. Il faut excepter de cette affirmation les évaluations qui prennent pour indicateur des symptômes spécifiques tels que le « trouble panique avec agoraphobie », l’amélioration éventuelle étant mesurée, par exemple, par les variations de l’échelle d’anxiété de Hamilton (par exemple Lueken, Straube, Konrad et al., 2013). Il vaut la peine d’ajouter que, dans la majorité de ces études, lorsque l’on compare l’amélioration produite par la thérapie à celle des personnes qui sont seulement sur liste d’attente, l’avantage de la thérapie est étonnamment modeste.

De fait, pour paraphraser à mon tour le paragraphe initial du roman Le Conte de deux cités (Dickens, 1859) que je cite en exergue, ce sont les meilleurs des temps et ce sont les pires des temps dans le vaste champ de notre activité professionnelle.

Les meilleurs des temps

Parmi les arguments en faveur des « meilleurs des temps », il y a le fait que, même si subsistent des fiefs régis par des intérêts commerciaux, la grande majorité des thérapies familiales – qu’elles utilisent ou non un langage systémique pour se décrire et se prescrire, qu’elles se définissent explicitement ou non comme brèves dans leur pratique – ont solidifié leurs bases conceptuelles et tenté, avec un certain succès, de développer des méthodologies consensuelles pour leur pratique, au-delà de la simple intuition ou du défaut d’autocritique. Le développement des modèles fondés sur la narration a beaucoup contribué à cette ouverture croissante du dialogue entre orientations, en atténuant les frontières entre monde interne et monde interactionnel, entre individu et société, et en atténuant la certitude quant à la réalité, à la lumière des prémisses constructionnistes. De plus, les thérapies familiales – généralement brèves dans la pratique – se sont substantiellement étendues à de nombreux services publics de santé mentale, augmentant l’efficience de la prestation de services sans en diminuer la qualité.

Les pires des temps

Pourtant – l’ombre des « pires des temps » commence à poindre –, les affirmations du paragraphe précédent ont encore une base clairement idéologique, puisqu’elles ne peuvent être étayées par des évaluations empiriques d’envergure qui montreraient la validité comparée de ces méthodologies ni l’efficacité de cette prestation – à l’importante exception d’évaluations telles que celles de l’efficacité des thérapies cognitives pour la réduction de symptômes spécifiques (étant entendu que cette efficacité a le plus souvent été comparée à une liste d’attente, non à d’autres formes de psychothérapie).

À la besace des « pires des temps » il faut ajouter d’autres facteurs, à savoir :

• La réduction de la responsabilité sociale qui accompagne le déplacement politique vers la droite dans pratiquement le monde entier au cours de la dernière décennie a réduit les budgets nationaux et régionaux consacrés aux services publics, santé mentale comprise ; de sorte que la bonne nouvelle de l’augmentation des services destinés à la population aux ressources modestes est contrebalancée par de sérieux problèmes d’accès à ces services, tandis que l’augmentation du coût du secteur privé les met hors de portée d’une bonne partie de la population.
• La crise économique qui frappe de grands secteurs de la population dans beaucoup de pays du monde occidental a réduit la demande de services de santé, tant dans le secteur public que privé – l’augmentation du chômage conduit beaucoup de gens à repousser pour des raisons économiques toute consultation jugée non critique, et à recourir, lorsqu’elle l’est, aux services d’urgence –, ce qui complique aussi bien les péripéties des crises que les péripéties économiques des professionnels, en particulier les plus jeunes.
• Dans beaucoup de régions du monde, une pléthore d’entreprises à but lucratif – je pense aux organismes de managed care –, sous prétexte d’éviter les excès, se sont placées stratégiquement dans l’économie de l’interface entre les fonds de santé et les usagers, réduisant l’accès pour les usagers, réduisant le paiement du temps de travail et bureaucratisant les prestataires, dictant les limites et les méthodes de traitement… et empochant au passage une bonne part du gâteau.
• Ajoutons-y l’accent minimal que reçoivent les programmes de prévention dans les politiques de santé mentale, ainsi que le blocage de tout changement structurel, quand ce n’est pas une régression vers des politiques publiques plus conservatrices, soutenues par des intérêts dotés d’un grand pouvoir économique et, par conséquent, politique, tels que l’industrie pharmaceutique.
• La richesse des études génétiques et épigénétiques, des neurosciences et des travaux sur les processus neuroendocriniens de ces vingt dernières années, ainsi que la fascination qu’elles ont suscitée non seulement dans la communauté scientifique mais dans les médias de masse, ont engendré l’illusion que ces études conduiront à la cause dernière des problèmes psychiatriques et des relations interpersonnelles. Même si ces avancées seront citées plus bas comme une ouverture vers « les meilleurs des temps », cette pléthore s’est de fait accompagnée d’une réduction drastique des fonds destinés à la recherche en sciences du comportement dans les institutions qui ont soutenu par le passé le plus grand nombre de recherches en santé mentale, tel le NIMH.

Et un quantum d’autocritique

Mais ne rejetons pas toute la faute sur le monde qui nous entoure. Un quantum d’autocritique n’est pas seulement nécessaire : il est salutaire.

• L’efficacité et l’efficience des traitements que nous proposons sont, dans la plupart des cas, tout au plus modestes (même si elles sont parfois miraculeuses – au sens où elles vont souvent au-delà de nos prédictions, et en deçà de nos explications).
• Notre production bibliographique – y compris celle de qui écrit ces pages ! – établit d’ordinaire très peu de distinction entre des assertions purement conceptuelles ou des attributions causales, d’une part, et les validations empiriques qui les soutiendraient, d’autre part (4).
• Celles et ceux qui se consacrent à la pratique clinique manquent souvent d’une formation méthodologique qui leur permettrait de mener des recherches rigoureuses (à l’exception des simplifications fréquemment excessives des thérapies comportementales), et ce manque tend à s’exprimer comme une résistance à en conduire, plutôt que comme un effort pour organiser des équipes pluridisciplinaires probes (5).
• Les recherches systémiques sont méthodologiquement très complexes et, fréquemment, de longue durée.

Le temps se lève peut-être

La liste des « pires des temps » contient dans son texte même la semence d’une ère nouvelle pour la thérapie familiale : les développements de la génétique, de l’épigénétique et de la génomique, les découvertes sur la plasticité neuronale et, plus généralement, les avancées des neurosciences qui se produisent dans notre voisinage disciplinaire sont indissolublement liées à une conception holistique, systémique, de l’être humain-en-contexte, base de notre discipline.

Pour cela, il est nécessaire de revoir et de questionner la mythologie de notre focale autonomiste, de visiter quelques-unes des zones voisines (dont bien des habitants se montreront peut-être aussi territoriaux et hostiles à notre visite que nous nous sommes montrés à la leur) et, en arborant le drapeau pacifiste et intégrateur de l’interdiscipline, d’explorer des zones d’interpénétration conceptuelle et pragmatique possible dans des recherches systémiques.

La question de l’interpénétration est complexe, car elle exige un effort d’intégration multidimensionnelle – dans lequel nous explorons l’extraordinaire orchestration de processus neurophysiologiques, épigénétiques, neuroendocriniens, évolutifs, psychosociaux et socio-épidémiologiques – y compris, oui, les dynamiques familiales. Cela suppose des réunions intertribales dans lesquelles, comme dans les cérémonies de rencontre des peuples premiers, nous échangeons et nous familiarisons avec des lentilles et des langages passablement discontinus dans leurs origines (6), tout en luttant contre notre tentation de nous définir comme la cause et tout le reste comme un effet… ou l’inverse. Pour changer de métaphore en cours de route : imaginez-vous en train d’écouter une symphonie et de vous demander « qui suit qui, les violons suivent-ils les violoncelles et les hautbois, ou est-ce le contraire ? ». Question idiote si nous voulons jouir du concert, mais tentante, et parfois même pertinente pour les moments de la symphonie où l’un ou l’autre instrument prend la tête !

Permettez-moi de conduire une visite guidée de quelques-unes de nos tribus voisines et d’offrir, de façon extrêmement sommaire et incomplète, un échantillon d’avancées spectaculaires dans certains de ces territoires, en soulignant leur complémentarité avec notre monde centré sur les processus interpersonnels. Je le fais sur un mode amical, en évitant les disputes territoriales et la tentation mentionnée plus haut de subordonner ces territoires au nôtre ou, à l’inverse, de définir le champ « psy » comme subordonné aux substrats neurobiologiques (7) ou aux variables macrosociales.

L’épidémiologie sociale

Voyons, en premier lieu, la pléthore d’informations offertes par les recherches du champ de l’épidémiologie sociale, discipline qui met en corrélation des données de contexte avec la santé, la maladie et la mortalité. À cet égard, de multiples études ont démontré l’impact d’attributs sociaux tels que l’intégration sociale, la cohésion sociale, le capital social, le soutien interpersonnel, les conditions de travail, le chômage, la retraite, la discrimination (de genre, raciale, d’orientation sexuelle, d’autres attributs) et l’oppression politique – mesurés isolément ou dans des études multiniveaux – sur la santé, la capacité à se remettre de maladies et la survie des individus. Et cette association est en partie médiatisée par le réseau social personnel, en particulier la famille (Berkman et Kawachi, 2000 ; Kawachi et Berkman, 2003 ; Cohen, Underwood et Gottlieb, 2000 ; Sluzki, 1996 ; et d’autres). Et certains des mécanismes de cette médiation sont explorés de manière intégrative (voir par exemple Uvnas-Moberg, 1997), y compris l’effet salutogène des relations affectueuses (par exemple Holt-Lunstad, Birmingham et Light, 2008 ; Floyd, Boren, Hannawa et al., 2009 ; Grewen, Girdler, Amico et al., 2005).

L’extraordinaire richesse des données qui découlent de ce type de recherches ouvre des chemins et engendre des questions interdisciplinaires qui nous concernent, telles que, par exemple :

• Comment cette médiation a-t-elle lieu ?
• Comment se fait-il qu’une famille opère comme neutralisant des effets négatifs du milieu et qu’une autre y succombe ?
• Et quelles politiques de santé peut-on proposer pour accroître l’effet médiateur ?

Et tant d’autres.

Les recherches épigénétiques

Mentionnons maintenant, en sautant vers un autre voisinage, les recherches épigénétiques (c’est-à-dire la modification des effets génétiques par l’environnement) ; plus précisément, l’impact réciproque entre inclination génétique et milieu familial. Certaines recherches logées à cette interface constituent un modèle d’explorations qui tentent de déchiffrer le poids du génétique et de l’environnemental (et pour une exploration approfondie de l’impact potentiel des études génomiques sur la santé mondiale, voir le Comité consultatif de la recherche en santé de l’OMS, 2002). Méritent d’être mentionnées en particulier les études sur les fratries qui explorent les variables tenant tant à la ressemblance qu’aux différences entre frères et sœurs (Reiss, 2000), ainsi que celles centrées sur les enfants à risque élevé d’inclination vers la schizophrénie (enfants d’une mère ayant un diagnostic de schizophrénie, ce qui décuple statistiquement la probabilité), adoptés et élevés par des familles sans pathologie spécifique dans leur ascendance : on y a constaté que l’inclination génétique ne s’exprime que chez les enfants adoptifs à « risque élevé » adoptés par des familles dont l’interaction les situe à l’extrême des traits de rigidité ou de chaoticité interactionnelle (Tienari, Wynne et Wahlberg, 2006 ; Wahlberg, Wynne, Hakko et al., 2004 ; Wynne, Tienari, Nieminen et al., 2006 ; Wynne, Tienari, Sorri et al., 2007 ; Sluzki, 2007a et 2007b). Méritent aussi d’être incluses dans ce secteur les recherches sur les jumeaux monozygotes (Segal, 2012) séparés à la naissance et élevés par des familles différentes – des jumeaux aux ressemblances stupéfiantes et aux différences tout aussi stupéfiantes, produit de la différence du contexte familial d’éducation.

Ces recherches donnent une idée de stratégies d’investigation applicables à tant d’autres champs du comportement, amalgame de ce qui est hérité (comme inclination) et de ce qui est incorporé dans le monde social familial, puis extra-familial.

Les études endocriniennes

Visitons maintenant sommairement les études endocriniennes, voisines à certains égards peu inédites, puisque les hormones apparaissent fréquemment dans nos métaphores quand ce n’est pas dans notre existence (voir à ce sujet, par exemple, l’importante contribution panoramique de Wolkowitz et Rothschild, 2003). Pourtant, au-delà de la métaphore et de l’endocrinologie traditionnelle, les recherches qui corrèlent fluctuations endocriniennes et conduite sociale dans un sens ou dans l’autre n’en sont encore qu’à leurs débuts.

Prenons pour exemple des recherches qui montrent que les taux d’œstradiol chez les femmes permettent de prédire une plus grande attirance pour les traits des hommes qui déploient des caractères de masculinité associés à la testostérone lorsque ces femmes sont proches de l’ovulation, plutôt qu’à tout autre moment du cycle menstruel. Cela suggère non seulement que les femmes ont un intérêt différent pour l’accouplement à différents moments de leur cycle menstruel – information peut-être déjà connue, vu son expression pragmatique dans la vie de beaucoup de gens – mais qu’il existe aussi une fluctuation dans les traits qui leur paraissent les plus attirants. De leur côté, les hommes à testostérone plus élevée ont plus de succès auprès des femmes (mesuré au nombre de femmes différentes par mois) que ceux à testostérone plus basse – ce qui peut concorder avec des traits physiques plus attirants, ou bien indiquer que les premiers sont plus insistants dans leur cour et meilleurs pour détecter les femmes en ovulation (Peters, Simmons et Rhodes, 2008 ; Roney et Simmons, 2008). De fait, on avance actuellement que le baiser n’est pas seulement un acte de communion d’intérêt, d’amour ou d’intention, ni seulement un stimulant de la circulation pelvienne activé par les phéromones : il est aussi un véhicule d’échange d’informations sur l’état de santé (par le biais, par exemple, de l’halitose), mais aussi sur la dominance des hormones en circulation (voir par exemple Floyd, Boren, Hannawa et al., 2009). Et, pour ajouter un niveau d’imbrication, tout indique que le développement de l’empathie aux stades précoces de l’amour romantique est facilité ou entravé par des variables cumulatives dans les allèles des gènes liés aux récepteurs de l’ocytocine (voir par exemple Schneiderman, Kanat-Maymon, Ebstein et al., 2013).

Si ces recherches établissent une certaine directionnalité, il s’agit d’études qui n’explorent pas la directionnalité inverse, ni les processus d’interaction entre directionnalités ; tout cela reste ouvert à l’exploration, y compris, par exemple, la possibilité d’étudier les changements hormonaux engendrés par des interventions thérapeutiques auprès des couples.

Pour ce qui est de la manière dont l’architecture hormonale contribue à réguler les comportements parentaux, le casse-tête des combinaisons hormonales s’éclaircit quelque peu lorsqu’on étudie l’équilibre variable entre les élans d’accouplement et les élans de nourrissage et de soin, et l’agression entre versant antagoniste et versant protecteur. On a constaté par exemple que les taux de testostérone ont un effet modulateur sur l’équilibre entre l’élan procréatif (d’accouplement sexuel) et celui du soin aux bébés. Chez les femmes, la testostérone est plus élevée chez les célibataires que chez les femmes mariées et, bien qu’elle soit encore plus basse au moment de l’accouchement, elle augmente à mesure que leurs bébés grandissent, en particulier au-delà de trois ans (Barrett, Tran, Thurston et al., 2013). De son côté, la testostérone diminue chez les hommes en couple dont la compagne vient d’avoir un bébé, et davantage encore s’ils prodiguent des soins à ce bébé (Gettler, McDade, Feranil et al., 2011). Pourtant, la testostérone circulante augmente avec les pleurs du bébé – tout à fait dans le ton d’une réaction d’agression défensive (van Anders, 2013). Mais l’effet hormonal est plus complexe, car d’autres hormones entrent en jeu. On sait par exemple que la prolactine est plus élevée chez les femmes qui viennent d’accoucher, cette hormone stimulant les glandes mammaires. Or il se trouve que, de leur côté, les hommes ont un taux de prolactine plus élevé lorsqu’ils sont en couple stable que lorsqu’ils ne le sont pas, et plus élevé encore chez ceux qui ont de jeunes enfants (Gettler, McDade, Feranil et al., 2012 ; van Anders, 2013 ; van Anders, Goldey et Kuo, 2011) (6).

Introduisons ici deux ou trois questions, pour stimuler l’imagination de chercheurs potentiels :

• Y aurait-il des différences dans cette danse hormonale chez les couples de parents qui s’entendent bien, comparés à ceux dont le couple est conflictuel ?
• Et serait-il possible de détecter des changements correcteurs du déséquilibre réciproque au cours d’un processus thérapeutique réussi ?

Les fluctuations hormonales opèrent, cela a déjà été documenté, sur des terrains qui ont été orientés par des expériences émotionnelles antérieures. De fait, la corrélation étroite entre expériences négatives dans l’enfance, durée de l’allaitement chez les femmes, dépression du post-partum et variations hormonales a été bien documentée. Ce que des études très récentes ont ajouté, c’est que cette association est modérée, ou peut-être médiatisée, par la présence d’un polymorphisme d’un nucléotide spécifique, c’est-à-dire par une inclination génétique spécifique (Jonas, Mileva-Seitz, Girard et coll., 2013).

Il vaudrait la peine d’évaluer la charge génétique – en termes d’inclinations – chez les patients qui ont répondu à la thérapie, comparés à ceux qui restent imperméables à de tels changements dans des contextes de vie spécifiques.

La biologie de l’esprit

Passons maintenant à quelques-unes des nombreuses études récentes sur ce qu’Eric Kandel a appelé, dans un livre récent d’une extrême importance (Kandel, 2005), la « biologie de l’esprit ». Depuis deux cents ans, on a publié beaucoup d’études qui associent des traits spécifiques du comportement à des structures cérébrales – de l’essor de la phrénologie au XIX^e siècle, avec ses cartes cérébrales qui spécifiaient une aire pour chaque émotion, chaque vertu et chaque vice, jusqu’aux cartographies plus récentes de localisations cérébrales par IRM fonctionnelle. Il vaut la peine de souligner que beaucoup d’études neurobiologiques actuelles – en laissant de côté celles qui analysent l’effet de lésions cérébrales spécifiques sur le comportement humain – n’aspirent à spécifier ni cause et effet, ni subordination (au-delà des études de lésions cérébrales spécifiques qui déterminent des aires de traitement, telles que l’aire occipitale où se traite la vision ou l’aire de Broca où se traite une partie du langage) : elles n’établissent qu’une corrélation. Pourtant, certaines recherches récentes sur la neuroplasticité permettent d’établir une directionnalité intéressante.

À ce propos, il vaut la peine de rappeler les études déjà célèbres menées par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle auprès des chauffeurs de taxi londoniens (Maguire, Woollett et Spiers, 2006 ; Woollett et Maguire, 2011). La première étude de la série a comparé des chauffeurs de taxi à des conducteurs d’autobus de cette ville. Ces deux échantillons ont été choisis parce que l’obtention d’une licence de chauffeur de taxi à Londres exige de suivre une formation rigoureuse, d’une durée de trois à quatre ans, au cours de laquelle les candidats doivent mémoriser en détail le tracé extrêmement complexe des rues, ruelles et raccourcis de cette capitale – ville qui, du fait de son existence depuis des temps très reculés, constitue l’antithèse d’un tracé urbain raisonnable. Dans cette étude, l’échantillon témoin était constitué de conducteurs d’autobus de cette même ville, lesquels, s’ils sont également exposés aux tensions et aux expériences irritantes de la circulation urbaine, ne suivent que quelques itinéraires fixes et n’ont que des exigences de mémorisation minimes. Sur ces IRM fonctionnelles, les chauffeurs de taxi présentent une augmentation de l’épaisseur corticale – un accroissement structurel de matière grise – dans la partie médiane postérieure de l’hippocampe, comparés à ceux de l’échantillon témoin, une fois les autres variables homogénéisées. Bien plus, ce volume augmente à mesure qu’augmente leur expérience. Cette comparaison a permis d’écarter comme variable le stress de la conduite sur la voie publique – comparable dans les deux échantillons – et d’établir que la recherche permettait, selon toute probabilité, de désigner la localisation neurofonctionnelle de représentations spatiales complexes. Une seconde étude a comparé les IRM fonctionnelles de chauffeurs de taxi avant et après leur formation et, une fois encore, plus la formation était poussée, plus l’épaisseur de la matière grise était grande dans ces zones cérébrales spécifiques.

Cette recherche fournit une preuve d’une immense importance sur la neuroplasticité et nous permet d’entrevoir la viabilité de changements structurels par l’expérience – ce qui indique que l’expérience modifie la connectivité des aires cérébrales qui lui sont associées d’une manière ou d’une autre.

Bien plus, des études très récentes de même orientation (Heim, Mayberg, Mletzko et coll., 2013) ont produit des résultats non seulement fascinants en eux-mêmes, mais directement pertinents pour notre pratique professionnelle. Lorsqu’on compare l’IRM fonctionnelle de femmes adultes qui ont subi dans l’enfance des abus sexuels répétés ou traumatiques à celle de femmes sans cette histoire, les premières montrent une réduction de l’épaisseur de matière grise dans les zones qui correspondent à la représentation somato-sensorielle des aires génitales sur le cortex cérébral. Compte tenu de la plus grande fréquence des dysfonctions sexuelles chez les femmes victimes d’abus sexuels pendant l’enfance, ces études fournissent une illustration supplémentaire de la neuroplasticité au cours du développement en fonction de l’expérience, sous la forme d’une sorte d’adaptation corticale qui, dirais-je de façon interprétative, protège la petite fille du traitement sensoriel des expériences d’abus, en modifiant la représentation corticale de manière très spécifique. Cette même adaptation défensive a l’inconvénient de se traduire, à l’âge adulte, par une prévalence bien plus élevée de dysfonctions sexuelles – anorgasmie, dyspareunie, promiscuité. Et la spécificité est telle que, lorsqu’on compare cet échantillon à un autre, composé de femmes qui ont été victimes d’abus émotionnels mais non sexuels pendant l’enfance, ces dernières ne présentent pas de réduction de l’épaisseur – c’est-à-dire du nombre et de la complexité des connexions – dans cette aire, mais dans d’autres aires cérébrales que l’on considère associées à l’auto-évaluation et à l’auto-perception.

Ces recherches fournissent une preuve empirique de la neuroplasticité du cerveau, en éclairant des processus neurofonctionnels qui associent des expériences traumatiques de l’enfance à des dysfonctions de la vie adulte, présupposé fréquent de notre activité professionnelle.

Compte tenu de cette évidence, parmi bien d’autres, des questions méritent d’être explorées : l’activité thérapeutique avec des patients qui ont subi dans l’enfance des abus sexuels ou des abus émotionnels – activité qui inclut fréquemment une activation des connexions entre ces expériences et leurs corrélats émotionnels jusque-là bloqués – se reflète-t-elle par une augmentation du volume de substance grise, un enrichissement des connexions neuronales, dans ces zones ? Et, si cela se produit :

• Cela se corrèle-t-il de façon stable au succès thérapeutique, ou n’est-ce que la preuve d’une sorte de re-traumatisation ?
• En termes plus généraux, quels sont les corrélats neurofonctionnels, s’il y en a, des processus thérapeutiques réussis ?
• Peut-on « mesurer » le succès thérapeutique au niveau neurofonctionnel ?

Les neurones miroirs

Passons à discuter sommairement une ligne de recherche qui est déjà incorporée à la rhétorique de notre champ professionnel. Je veux parler de la découverte, menée par des chercheurs de l’université de Parme (Rizzolatti et Craighero, 2004 ; Gallese et Sinigaglia, 2011 ; voir aussi une mise à jour dans Hunter, Hurley et Taber, 2013), des neurones miroirs, un système fonctionnel qui semble répliquer non seulement les actions de l’autre – et, par conséquent, l’apprentissage par imitation – mais la signification des actions, permettant la construction de la carte mentale de l’autre, c’est-à-dire de l’intersubjectivité. Les études menées avec des personnes diagnostiquées autistes et, à un moindre degré, Asperger, montrent une carence marquée de ce système fonctionnel. Pourtant, toutes manifestent des réactions empathiques émotionnelles, fréquemment avec des animaux. Vient ici à notre secours une différenciation proposée par des chercheurs interdisciplinaires de l’université de Haïfa (Shamay-Tsoory, Aharon-Peretz et Perry, 2009 ; Shamay-Tsoory, 2011), qui semblent avoir démontré l’existence de deux neuro-systèmes indépendants, correspondant à la distinction entre les deux modalités d’empathie connues comme empathie émotionnelle et empathie cognitive ; la première est liée au système de neurones miroirs, avec un substrat anatomique et un âge phylogénétique plus anciens que la seconde. Les études menées auprès de patients porteurs de lésions cérébrales focales dans diverses aires tendent à confirmer cette supposition.

Ces études fascinantes sur le système des neurones miroirs ont été popularisées dans le monde « psy » d’une manière inouïe et utilisées fréquemment dans des associations hypothétiques, comme si les mentionner nous parait d’atours plus crédibles ou plus scientifiques, avec cette complication qu’elles ont souvent contribué à supposer erronément que les substrats neurofonctionnels sont « les processus sous-jacents », c’est-à-dire les « vraies bases ». Par ailleurs, l’exploration interdisciplinaire qui s’amorce à propos de ces processus ouvre des portes inouïes, d’une extrême richesse.

Ne pas perdre l’orchestre de vue

L’imbrication systémique entre les processus macrosociaux, interpersonnels, génétiques et neuroendocriniens est profonde, et les avancées partielles à n’importe laquelle de leurs interfaces font progresser notre compréhension de cette articulation entre niveaux d’analyse. Cette perspective nous oblige toutefois à développer et à maintenir une lentille systémique d’une extrême complexité, puisque chaque niveau de processus affecte les autres et est affecté par eux, dans un concert harmonique, tant dans son équilibre que dans son déséquilibre, même si, à des moments clés, l’un ou l’autre de ces niveaux peut acquérir une dominance sur les autres. Notre responsabilité de professionnels est de ne pas perdre de vue l’orchestre même lorsque nous portons l’attention sur un instrument.

Cette affirmation vaut aussi bien si nous centrons notre activité principale sur la clinique, sur le militantisme institutionnel ou sur la recherche – distinction elle aussi artificielle puisque, comme cliniciens, nous devons être des chercheurs permanents, tant sur les modèles que sur les interfaces et sur l’efficacité, et pousser nos institutions (même lorsqu’elles se réduisent à un cabinet isolé) dans des directions de responsabilité sociale – et elle vaut tout autant si notre accent porte sur la responsabilité institutionnelle ou sur la recherche.

Nous enfermer dans notre carapace disciplinaire et n’interagir qu’avec celles et ceux qui parlent notre langue et opèrent avec nos prémisses nous offre peut-être la possibilité de nous maintenir comme des êtres pensants, mais nous courons le risque de n’habiter qu’une cosmogonie confirmatoire, solipsiste.

Nous, thérapeutes familiaux et thérapeutes brefs, ne sommes plus le petit dernier dans la famille des sciences du comportement, le bébé qui peut se permettre le luxe d’être le centre de l’attention et la vedette du spectacle. Si notre activité centrale est la pratique clinique – comme c’est le cas pour la majorité des thérapeutes familiaux –, cela exige que nous maintenions ou que nous développions une pratique critique, politiquement engagée et à jour, qui explore les zones grises de notre travail avec la même curiosité chaleureuse dont nous explorons les zones ambiguës, problématiques, exclues ou opprimées des narrations de nos patients ; une pratique qui attrape par la queue nos théories de l’action et nos autres intuitions cliniques et les transforme en questions claires, susceptibles d’être traduites en recherches rigoureuses, articulées avec celles de disciplines voisines. Il nous faut aussi ouvrir le dialogue avec nos voisins et organiser des projets transdisciplinaires qui élargissent l’optique systémique au-delà des confins habituels de notre champ « famille ».

Une pratique curieuse, autocritique, ouverte au dialogue transdisciplinaire (et politiquement engagée, argument non discuté dans cet article mais d’égale importance), nous assure une vie professionnelle plus compliquée que celle que nous offre l’illusion selon laquelle la carte de notre territoire serait la carte de l’univers – mais assurément pleine de défis fascinants.