1. Introduction

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) peut se développer à la suite d’un événement traumatique, et sa prévalence vie entière est estimée à 7,8 % (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes et Nelson, 1995). Un nombre considérable d’adultes qui développent un TSPT sont aussi des parents d’enfants à charge (Lauterbach et al., 2007 ; Leen-Feldner, Feldner, Bunaciu et Blumenthal, 2011). Les difficultés psychologiques des adultes peuvent altérer les capacités parentales. Le TSPT en particulier peut provoquer des modifications négatives du comportement d’une personne, dont une colère et une réactivité accrues, ainsi qu’un retrait social (American Psychiatric Association, 2013). En outre, comme l’a montré une abondante littérature, le trauma peut avoir des effets d’une génération à l’autre, ce qui peut aussi entraîner des difficultés psychologiques, sociales et émotionnelles chez les enfants (Berg-Nielsen, Vikan et Dahl, 2002 ; van Ee, Kleber et Jongmans, 2016). Il est donc essentiel de comprendre les conséquences possibles du TSPT sur le fonctionnement parental. Des synthèses récentes de certains aspects pertinents de la littérature ont envisagé le rôle potentiellement préjudiciable du TSPT parental sous plusieurs angles, notamment dans les familles réfugiées (van Ee et al., 2016), chez les personnes vétéranes de l’armée et leurs familles (Creech et Misca, 2017), et en lien avec le devenir des enfants dans le contexte d’un TSPT parental (Lambert, Holzer et Hasbun, 2014 ; Leen-Feldner et al., 2013 ; Morris, Gabert-Quillen et Delahanty, 2012). Il manque cependant une synthèse complète et critique de la littérature sur le TSPT parental portant sur ses effets possibles sur les domaines de la parentalité, toutes populations traumatisées confondues. On sait donc mal si le TSPT parental a des effets qui se généralisent d’un type de trauma à l’autre.

L’objectif de la présente revue systématique était d’examiner les données disponibles dans le domaine du TSPT parental afin de répondre à la question de recherche suivante : quel effet le TSPT parental a-t-il sur les domaines de la parentalité et sur la relation parent-enfant ? Étant donné le stade encore relativement préliminaire de la littérature sur ce sujet, une définition large des domaines de la parentalité a été retenue (Berg-Nielsen et al., 2002 ; O’Connor, 2002). Ont donc été incluses les études qui mesuraient : le comportement du parent envers son enfant (par exemple chaleur et soutien, hostilité, surprotection) ; la qualité de la relation parent-enfant (y compris les styles d’attachement et les altérations du lien) ; et les pensées et sentiments du parent quant à ses propres capacités parentales (satisfaction parentale par opposition au stress).

2. Méthode

Un protocole de la revue a été publié sur PROSPERO (numéro d’enregistrement : CRD42016040175).

2.1 Stratégie de recherche documentaire

Les recherches ont été menées dans PubMed, PsycInfo, PsycNet et PILOTS (Published International Literature of Traumatic Stress) pour les articles publiés entre 1980 (année d’introduction du TSPT dans le DSM) et décembre 2017.

Les termes de recherche suivants ont été utilisés : « posttraumatic stress disorder* » OR « post-traumatic stress disorder* » OR « post traumatic stress disorder » OR « PTSD », AND « parent* » OR « parental* » OR « mother* » OR « father* » OR « maternal* » OR « paternal* » OR « caregiver* ». Les termes de recherche étaient larges afin de couvrir l’ensemble du champ de recherche. En outre, les listes de références des articles de synthèse et des chapitres d’ouvrage pertinents ont été examinées manuellement pour repérer des articles que la recherche documentaire n’aurait pas identifiés. Quatre spécialistes clés du domaine ont été sollicités pour obtenir d’autres études, publiées ou non, susceptibles d’être incluses. Un diagramme de flux PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ; Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman et Group, 2009) figure à la figure 1.

La personne qui signe en premier a mené la recherche documentaire, examiné les articles et extrait les données. Deux membres de l’équipe (HC et FAC) ont discuté de l’inclusion ou de l’exclusion de 25 articles tirés au hasard, à n’importe quel stade de la sélection, afin d’évaluer la fiabilité, la cohérence et la rigueur scientifique. Le kappa de Cohen indiquait un accord substantiel entre les deux évaluations (k = 0,684, p = 0,001). Tout désaccord a été discuté avec deux autres membres de l’équipe jusqu’à l’obtention d’un consensus. Une fois le consensus établi sur l’inclusion ou l’exclusion des articles, la personne qui signe en premier a réexaminé les articles exclus auparavant, pour s’assurer qu’aucun d’entre eux ne devait désormais être inclus.

2.2 Critères d’éligibilité

Les études étaient incluses si elles : (a) utilisaient une mesure de la parentalité ; (b) utilisaient une mesure validée du TSPT ; et (c) portaient sur des parents qui avaient un TSPT pendant l’enfance de leur progéniture, l’enfance étant définie comme la période de 0 à 18 ans. Les études étaient exclues si elles : (a) ne comportaient ni un groupe de comparaison sans TSPT ni des données corrélationnelles sur les associations entre la sévérité des symptômes de TSPT et les scores de parentalité ; (b) avaient recruté des parents dont on savait qu’ils maltraitaient leurs enfants (puisqu’un échantillon sélectionné sur la base de préoccupations parentales graves introduirait clairement un biais) ; (c) avaient recruté des parents sur la base de la présence d’un autre trouble (c’est-à-dire que le TSPT n’était étudié qu’en comorbidité avec un autre problème précis), ce qui empêche toute conclusion sur un éventuel effet causal du TSPT en particulier.

Tous les articles inclus ont fait l’objet d’une évaluation de la qualité à l’aide de la grille de Hawker (Hawker, Payne, Kerr, Hardey et Powell, 2002), conçue pour limiter les biais susceptibles de s’introduire lors de la synthèse des données. Cette grille fournit une liste standardisée qui permet de coter et d’évaluer la qualité globale des articles selon neuf catégories, sur une échelle de 0 (qualité médiocre) à 4 (bonne qualité). Huit des neuf catégories ont été utilisées, couvrant la clarté (par exemple « le contexte était-il bien présenté et les objectifs de la recherche clairement énoncés ? »), la qualité des résultats, ainsi que la généralisabilité et la transférabilité des résultats (par exemple « le contexte et le cadre ont-ils été suffisamment décrits pour permettre une comparaison avec d’autres contextes et cadres ? »). Les cotations relatives à la clarté du titre et du résumé ont été écartées, car elles ne semblaient pas fournir une indication pertinente de la qualité dans la présente synthèse. Les résultats de ces évaluations figurent avec les caractéristiques des études dans la section des résultats, exprimés en proportion du score total possible de 32 (voir Hawker et al., 2002, pour plus d’informations).

3. Résultats

3.1 Vue d’ensemble des études examinées

Les 27 études¹ repérées portaient sur des domaines de la parentalité comprenant la satisfaction et le stress parentaux, la relation parent-enfant (lien et attachement) et diverses pratiques parentales précises (par exemple surprotection et hostilité), chacun de ces domaines étant examiné en détail ci-dessous. Toutes les études étaient quantitatives, avec des échantillons allant de 19 à 3 931 personnes. Les traumatismes parentaux comprenaient les expériences d’accouchement (k = 6 études), les traumatismes militaires (k = 9), les violences conjugales (VPI, violences entre partenaires intimes ; k = 3), le fait d’apprendre que son enfant avait été maltraité (k = 1) et des traumatismes mixtes non précisés (k = 8). Un résumé complet de chaque étude figure au tableau 1.

3.2 Satisfaction parentale

La satisfaction parentale englobe le sentiment d’efficacité parentale et le plaisir tiré du rôle de parent (Cohen, Zerach et Solomon, 2011). Six études ont examiné l’effet du TSPT sur la satisfaction parentale ; toutes sauf une portaient sur des échantillons militaires (Berz et al., 2008 ; Cohen et al., 2011 ; Creech et al., 2016 ; Hershkowitz et al., 2017 ; Jordan et al., 1992 ; Samper et al., 2004). La qualité des études a été jugée moyenne à élevée (de 20 à 28 sur 32, soit 0,63 à 0,88).

Jordan et al. (1992) ont constaté que des pères vétérans ayant un TSPT (n = 231) rapportaient, sur une brève mesure autodéclarée, une satisfaction parentale plus faible que des pères vétérans sans TSPT (n = 736), même si la taille d’effet était faible (Phi = 0,27). De même, Cohen et al. (2011) ont étudié l’effet du TSPT paternel dans un échantillon de 477 vétérans. Les pères qui souffraient d’un TSPT (n = 124) évaluaient leur satisfaction parentale nettement plus bas que ceux qui n’en avaient pas (n = 353). Samper et al. (2004) ont rapporté des résultats semblables dans un échantillon d’hommes vétérans (n = 250) en étudiant les associations entre les groupes de symptômes du TSPT et la satisfaction parentale, à l’aide d’une mesure en cinq items. Les scores globaux de symptômes de TSPT (r = −0,27) et les scores d’évitement (r = −0,30) étaient associés négativement et significativement à la satisfaction parentale, avec des tailles d’effet faibles à moyennes, mais il n’y avait pas d’associations équivalentes pour les symptômes d’hyperactivation ou de reviviscence. Les effets se maintenaient après contrôle de facteurs comme la dépression majeure, l’abus d’alcool et les violences conjugales. Berz et al. (2008) ont étudié un échantillon de femmes vétéranes (n = 60) avec la même mesure de satisfaction parentale en cinq items et ont constaté que l’évitement (r = −0,23) et l’hyperactivation (r = −0,29), mais pas la reviviscence, étaient inversement associés aux scores de satisfaction. Toutefois, contrairement aux résultats précédents, Creech et al. (2016) n’ont trouvé aucune association significative entre les scores de symptômes de TSPT de mères vétéranes de l’armée (n = 64) et leurs scores de satisfaction parentale.

Alors que ce corpus portait surtout sur le contexte militaire, Hershkowitz et al. (2017) ont constaté que, dans un échantillon de parents de la population générale exposés à un trauma (N = 200), les symptômes de TSPT étaient inversement associés à la satisfaction parentale (r = −0,46, soit un effet moyen), mais que cet effet disparaissait une fois des facteurs comme la dépression, l’âge et le nombre d’enfants intégrés au modèle. Dans l’ensemble, le petit corpus de travaux sur cette question suggère de façon cohérente que les pères vétérans peuvent éprouver une satisfaction moindre dans leur rôle parental du fait de la présence d’un TSPT, même si cet effet est de faible ampleur. D’autres travaux sont nécessaires pour établir si des effets semblables s’observent dans d’autres populations.

3.3 Stress parental

Le stress parental peut se définir comme la « réaction psychologique aversive au fait d’être parent », et on a noté qu’il pouvait être lié aux comportements parentaux et au devenir de l’enfant (Deater-Deckard, 1998, p. 315). Quatre études ont été repérées sur l’effet du TSPT parental sur le stress parental après un trauma lié à l’accouchement (Suttora et al., 2014) et après des traumatismes mixtes (dont violences domestiques, abus sexuels, maltraitance physique ; Chemtob, Gudino et Laraque, 2013 ; Salloum et al., 2015 ; Wilson et al., 2017). Le stress parental était systématiquement mesuré par la version courte de l’indice de stress parental (PSI-SF ; Abidin, 1995). La note moyenne de qualité des articles était de 24,75 (de 0,65 à 0,87). Dans un petit échantillon hétérogène de dyades mère-enfant exposées à divers traumas (N = 43), Salloum et al. (2015) n’ont trouvé aucune association significative entre les scores de symptômes de TSPT et les trois sous-domaines du PSI-SF : détresse parentale, dysfonctionnement de l’interaction parent-enfant et perception par le parent d’un comportement difficile de l’enfant. En revanche, trois études portant sur des mères et n’utilisant que le score total du PSI-SF ont chacune trouvé des liens avec le TSPT. Suttora et al. (2014) ont étudié des mères ayant donné naissance à un enfant prématuré (n = 87) et des mères d’enfants nés à terme (n = 156), et ont constaté que les symptômes de TSPT médiatisaient l’association entre le statut à la naissance et le stress parental total. Wilson et al. (2017), dans un échantillon de dyades mère-enfant exposées à des traumas mixtes (N = 52), ont constaté que les symptômes de TSPT étaient significativement associés au score de stress parental, avec un effet moyen (r = 0,30). Enfin, dans un échantillon communautaire de mères dont une partie rapportait une exposition à un trauma, Chemtob et al. (2013) ont comparé, sur la base de scores à des questionnaires, des groupes sans diagnostic (n = 70), avec TSPT seul (n = 6), avec dépression seule (n = 11) et avec dépression et TSPT comorbides (n = 10). Tous les groupes diagnostiques rapportaient un stress parental élevé, sans différence entre eux. Les résultats sont limités par la petite taille de l’échantillon et l’absence de groupe témoin exposé au trauma. D’autres recherches sont nécessaires pour démêler les construits mesurés par le PSI, qui incluent des caractéristiques de l’enfant aussi bien que du parent et de la relation, afin d’apporter plus de clarté dans ce domaine.

3.4 Lien et relations parent-enfant

Six études ont porté sur l’effet du TSPT parental sur la relation parent-enfant, avec des mesures de la qualité de la relation et du lien émotionnel réciproque entre parent et enfant, de l’attachement que l’enfant développe envers le parent et de la représentation de l’attachement que le parent a de l’enfant. Quatre études ont utilisé des échantillons de traumas liés à l’accouchement (Ayers, Wright et Wells, 2007 ; Davies, Slade, Wright et Stewart, 2008 ; Forcada-Guex, Borghini, Pierrehumbert, Ansermet et Muller-Nix, 2011 ; Parfitt et Ayers, 2009), et deux ont utilisé des échantillons issus d’études de cohorte ayant vécu des traumas divers et non précisés (Bosquet Enlow, Egeland, Carlson, Blood et Wright, 2014 ; Lauterbach et al., 2007). Les notes de qualité des études allaient de faibles (0,27) à excellentes (0,97).

Plusieurs études ont porté sur la perception que les parents ont de leur relation avec leur enfant. Une étude en ligne menée auprès de parents et centrée sur les expériences d’accouchement négatives (N = 152, dont 126 femmes) a constaté que les symptômes de TSPT étaient corrélés à davantage de difficultés autodéclarées dans le lien avec le bébé (r = 0,36 ; Parfitt et Ayers, 2009). Après ajustement sur les symptômes dépressifs dans un modèle d’équations structurelles, un petit effet indépendant du TSPT subsistait (d = 0,20). Les symptômes de TSPT étaient aussi associés à des caractéristiques d’accouchement plus problématiques, mais celles-ci n’ont pas été prises en compte dans les analyses. De même, des mères et des pères issus d’une étude de cohorte et répondant aux critères diagnostiques d’un TSPT lié à des traumas mixtes (n = 323) évaluaient leur relation avec leur enfant comme significativement moins bonne que les parents sans TSPT (n = 5 884), mais l’effet était très faible (n² = 0,005 ; Lauterbach et al., 2007). La validité de ces résultats est limitée par l’utilisation d’une mesure en un seul item de la relation parent-enfant. Surtout, l’étude ne comportait pas de groupe témoin exposé au trauma. À l’inverse, Ayers et al. (2007) ont étudié 64 couples après la naissance et n’ont trouvé aucune association entre des symptômes de TSPT chez la mère ou le père et un lien plus faible avec le bébé. Cependant, les symptômes étaient globalement faibles dans cette étude, qui ne portait pas spécifiquement sur les expériences d’accouchement traumatiques. En outre, la note de qualité d’Ayers et al. (2007) était faible pour cette raison et pour d’autres, dont la mesure de deux seulement des quatre groupes de symptômes du TSPT.

Plusieurs études dans ce domaine ont examiné l’attachement du parent à l’enfant. Dans une étude portant sur les perceptions d’attachement autodéclarées par les mères, Davies et al. (2008) ont constaté que des symptômes de TSPT après la naissance chez les mères (N = 211) étaient modérément associés à une qualité perçue moindre de l’attachement à leur nourrisson six semaines après l’accouchement. Toutefois, le contrôle de l’effet de la dépression postnatale faisait disparaître ces effets dans cet échantillon, dont la majorité avait connu un accouchement normal (Davies et al., 2008). Forcada-Guex et al. (2011) ont comparé des mères d’enfants prématurés ayant un niveau faible (n = 31) ou élevé (n = 16) de symptômes de stress post-traumatique (SSPT) à des mères d’enfants nés à terme (n = 25, soit un groupe sans trauma). Dans l’ensemble, moins de mères d’enfants prématurés que de mères d’enfants nés à terme étaient classées comme ayant des représentations d’attachement équilibrées, telles que mesurées par l’entretien sur le modèle opérant de l’enfant (Working Model of the Child Interview). À l’appui de ce constat, des indices encore fragiles montraient que, par rapport aux mères d’enfants nés à terme, les mères du groupe à SSPT faibles avaient plus de chances d’avoir des représentations d’attachement désengagées, tandis que celles du groupe à SSPT élevés avaient plus de chances d’avoir des représentations d’attachement déformées. Cependant, aucune comparaison n’a révélé de différence significative entre les groupes à SSPT faibles et élevés, si bien que les effets des SSPT n’ont pas été clairement démontrés.

Une étude a examiné l’attachement que le nourrisson forme envers le parent (Bosquet Enlow et al., 2014). Des mères de milieux à faible revenu, dont 80 % rapportaient une exposition au cours de la vie à des événements potentiellement traumatiques, ont été classées dans un groupe TSPT (n = 12) ou sans TSPT (n = 33) d’après des scores à des questionnaires six mois après l’accouchement. Par rapport au groupe sans TSPT, les nourrissons des mères du groupe TSPT avaient significativement moins de chances d’avoir un attachement sécure à six mois (RC = 11,31, soit une grande taille d’effet), et la probabilité d’une classification d’attachement désorganisé était particulièrement élevée (RC = 13,17). La présence de symptômes dépressifs et l’ampleur des antécédents traumatiques ne semblaient pas expliquer ces effets. Le recours à la Situation étrange (Ainsworth, 1969) pour mesurer l’attachement était un atout majeur de cette recherche, mais des études de ce type à plus grande échelle sont nécessaires pour confirmer les résultats. Dans l’ensemble, ces résultats sont contrastés et suggèrent que, dans certaines situations, la relation des parents ayant un TSPT avec leur enfant peut être perçue comme moins bonne que celle des parents sans TSPT. Toutefois, la majorité des études ont examiné cette question au moyen de mesures autodéclarées. Si elles sont éclairantes, ces mesures peuvent être influencées par la santé mentale du parent. Davantage de réplications par des études observationnelles sont donc nécessaires.

3.5 Pratiques parentales

Quinze études ont examiné le TSPT parental en lien avec les styles parentaux (comme la chaleur, la sensibilité, la surprotection, l’hostilité), les pratiques parentales (par exemple une discipline réactive ou incohérente) ou le potentiel de maltraitance des parents envers leur enfant. Les types de trauma comprenaient les violences conjugales (Chemtob et Carlson, 2004 ; Schechter et al., 2010 ; Schechter et al., 2015), le trauma lié à l’accouchement (Davies et al., 2008 ; Forcada-Guex et al., 2011 ; Ionio et Di Blasio, 2014), le trauma militaire (Gewirtz et al., 2010 ; Maršanić et al., 2015 ; Solomon, Debby-Aharon, Zerach et Horesh, 2011 ; Vuković et al., 2015), le fait d’apprendre la maltraitance de son enfant (Jobe-Shields, Swiecicki, Fritz, Stinnette et Hanson, 2016) et des traumas mixtes (Chemtob et al., 2013 ; Cross et al., 2017 ; Hershkowitz et al., 2017 ; Leen-Feldner et al., 2011). Dans l’ensemble, les notes de qualité des articles étaient moyennes à élevées (de 0,56 à 0,87).²

3.5.1 Études fondées sur l’autoévaluation parentale

Neuf études ont examiné les pratiques disciplinaires autodéclarées, mesurées par entretien ou par questionnaire. La mesure la plus constamment utilisée était l’Alabama Parenting Questionnaire (APQ), qui comprend les domaines de la parentalité positive, de la discipline incohérente et de la supervision insuffisante (Elgar, Waschbusch, Dadds et Sigvaldason, 2007 ; Frick, 1991). Dans l’étude de population déjà mentionnée, portant sur des parents ayant vécu divers traumas (N = 200), Hershkowitz et al. (2017) ont constaté que les scores globaux de TSPT étaient corrélés à de moins bons scores de comportement parental, d’après un score combiné de l’APQ (r = −0,24, soit une petite taille d’effet). Les effets se maintenaient lorsque les symptômes dépressifs étaient intégrés au même modèle. Dans une deuxième étude utilisant l’APQ, des figures parentales ayant développé un TSPT à la suite d’abus sexuels subis par leur enfant présentaient des niveaux plus élevés de pratiques disciplinaires incohérentes que les figures parentales sans TSPT. Les effets étaient indépendants de l’état dépressif de la figure parentale et apparaissaient aussi bien dans ses propres déclarations que dans celles de son enfant (n² = 0,11 ; effet moyen ; Jobe-Shields et al., 2016). En revanche, pour les autres pratiques parentales (implication positive, supervision et surveillance, discipline positive, châtiments corporels), aucun effet significatif du TSPT n’a été observé. Dans une étude longitudinale clé portant sur 468 pères de la Garde nationale, Gewirtz et al. (2010) ont montré qu’une augmentation des symptômes de TSPT entre l’évaluation initiale et le suivi à un an prédisait des comportements parentaux moins favorables sur l’APQ à un an (bêta standardisé du modèle d’équations structurelles = −0,36). Des corrélations simples étaient aussi présentées, et elles suggéraient que des effets existaient pour chaque groupe de symptômes du TSPT et portaient surtout sur les pratiques parentales négatives (discipline incohérente, supervision insuffisante) plutôt que positives. En rapportant l’évolution des symptômes aux résultats parentaux, cette étude importante se rapproche de la démonstration d’effets causaux, mais l’équipe note qu’une mesure initiale de la parentalité aurait été idéale à cet égard.

Trois études ont examiné diverses pratiques parentales à l’aide de mesures autres que l’APQ. Dans une étude des pratiques disciplinaires dysfonctionnelles chez des mères ayant subi des violences conjugales, les résultats indiquaient que les mères ayant un TSPT (n = 11) rapportaient un recours significativement plus important à l’ensemble des stratégies disciplinaires dysfonctionnelles (d = 0,95), et à la discipline réactive en particulier (d = 1,15), que des mères exposées sans TSPT (n = 14) (Chemtob et Carlson, 2004). Les tailles d’effet estimées étaient grandes (calculées par la personne qui signe en premier la présente revue à partir des données rapportées dans la publication). En revanche, aucune différence significative n’a été trouvée entre les mères avec et sans TSPT pour le laxisme (par exemple la négligence envers l’enfant) et la verbosité (par exemple le recours au contrôle verbal). Dans l’une des plus grandes études repérées, Solomon et al. (2011) ont mesuré diverses pratiques parentales chez des pères vétérans à l’aide d’une mesure autodéclarée en cinq items portant sur : le recours à la violence physique ou verbale ; le degré d’implication du père ; la coopération des deux parents dans l’éducation de l’enfant ; et la capacité à répondre aux besoins physiques et émotionnels de l’enfant. Un score total unique était calculé. Les pères vétérans ayant un TSPT (n = 123) évaluaient leur propre comportement parental nettement plus bas sur cette échelle que ceux qui n’en avaient pas (n = 350). La taille d’effet rapportée était grande (d = 0,86 ; calculée par la personne qui signe en premier). Bien que l’échelle utilisée dans cette étude ait montré une bonne cohérence interne, le fait qu’elle combine des domaines divergents en limite l’interprétabilité.

Trois études ont porté sur des pratiques parentales ouvertement négatives dans le contexte d’un TSPT parental. Dans une vaste étude de parents exposés à divers traumas (Leen-Feldner et al., 2011), les parents ayant un TSPT (n = 286) étaient significativement plus nombreux à déclarer des pratiques parentales agressives que les parents sans TSPT (n = 3 644). Plus précisément, 72,5 % des parents ayant un TSPT déclaraient recourir à des pratiques parentales modérément agressives (par exemple fessée, gifle, empoigner ou pousser), contre 62,5 % des parents sans TSPT (φ de Cramér = 0,07, soit une petite taille d’effet) ; le recours à des pratiques parentales gravement agressives (par exemple donner des coups de pied ou de poing) était déclaré par 4,4 % des parents ayant un TSPT contre 2,4 % des parents sans TSPT (φ = 0,22 ; petit effet). La taille de l’échantillon était un atout particulier de cette étude, mais aucun facteur de confusion potentiel n’a été pris en compte dans les analyses et aucun groupe témoin exposé au trauma n’était précisé. Cross et al. (2017) ont examiné l’effet du TSPT lié à une exposition traumatique au cours de la vie sur le potentiel de maltraitance chez des mères à faible revenu (n = 112), dont 97 % rapportaient une exposition à un trauma. Les résultats indiquaient une corrélation significative entre les scores de TSPT des mères et les scores de l’indice de potentiel de maltraitance (Child Abuse Potential Index, CAPI ; Milner, 1994), avec une grande taille d’effet (r = 0,57). Les effets se maintenaient après contrôle de l’ampleur de l’exposition traumatique maternelle (β = 0,48). Enfin, dans l’échantillon communautaire de mères déjà décrit (N = 97), dont une partie avait vécu des traumas, Chemtob et al. (2013) ont constaté que les mères présentant une dépression et un TSPT comorbides rapportaient des niveaux élevés de comportements physiquement (η² = 0,17) et psychologiquement (η² = 0,19) maltraitants³ envers leurs enfants, soit de grandes tailles d’effet, par rapport aux mères sans diagnostic psychopathologique, aux mères ayant une dépression seule et à celles ayant un TSPT seul. Aucune différence entre les groupes n’a été trouvée concernant la négligence envers l’enfant.

3.5.2 Études fondées sur le témoignage de l’enfant sur la parentalité

Seules deux études ont demandé aux enfants eux-mêmes de rendre compte de leur expérience de la parentalité, ce qui a l’avantage de limiter le risque de biais lié à la personne qui répond. Dans un échantillon de jeunes dont le père était vétéran, les jeunes dont le père avait reçu un diagnostic de TSPT (n = 122) percevaient chez lui significativement moins de soins (Phi = 0,37) et davantage de contrôle dénué d’affection (Phi = 0,24) que les jeunes dont le père n’avait pas de diagnostic de TSPT (n = 122 ; Marsanic et al., 2014). Aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes concernant la contrainte affectueuse ou les pratiques éducatives négligentes. Dans une deuxième étude du même groupe de recherche, Vukovic et al. (2015) ont également étudié des jeunes dont le père était vétéran. Les jeunes dont le père avait un TSPT complet (n = 108) évaluaient leur père comme significativement plus contrôlant que les jeunes dont le père avait un TSPT partiel (n = 108) ou pas de TSPT (n = 108). En outre, les soins paternels étaient cotés significativement plus bas dans les groupes à TSPT complet et partiel que dans le groupe sans TSPT. Les tailles d’effet rapportées allaient de moyennes à grandes (n² = 0,068-0,195). Bien que ces études donnent une image cohérente d’un comportement paternel moins attentionné et plus contrôlant en association avec le TSPT, il faut noter que les jeunes avaient dans les deux cas été recrutés dans une clinique psychiatrique et que les résultats pourraient ne pas se généraliser à d’autres échantillons. Surtout, ces jeunes rendaient aussi compte de la parentalité maternelle, et leur perception de la chaleur et des soins maternels était de la même façon liée au TSPT paternel. Cela suggère que les associations entre le TSPT paternel et la parentalité pourraient avoir une cause sous-jacente autre que les effets directs des symptômes.

3.5.3 Études fondées sur l’observation directe du comportement parental

Quatre études ont aussi examiné la parentalité par observation directe. Bien que les évaluations observationnelles soient considérées comme la référence dans le domaine de la parentalité, les études recourant à cette approche avaient tendance à porter sur des échantillons modestes. L’accent a porté sur la petite enfance et l’enfance, les études sur la petite enfance examinant exclusivement la détresse liée à l’accouchement. Dans leur petite étude longitudinale (N = 19), Ionio et al. (2014) ont constaté que des scores plus élevés de TSPT maternel deux mois après la naissance étaient corrélés de manière transversale à la parentalité pendant le paradigme du visage impassible (blocs de deux minutes de jeu normal, suivis du visage impassible, puis d’un épisode de « retrouvailles » ; voir Tronick et al., 1978). Même si certaines associations ont été repérées entre le TSPT et la parentalité pendant les phases de jeu comme de retrouvailles, une seule était cohérente dans les deux phases (émettre davantage de sons avec la bouche ; jeu, R² ajusté = 0,31 ; retrouvailles, R² ajusté = 0,24), comportement codé comme négatif car évocateur d’intrusivité. En outre, seules neuf associations significatives ont été trouvées au total, sur environ 72 corrélations calculées. Étant donné la petite taille de l’échantillon et des données, et l’absence d’effets cohérents, cette étude apporte peu d’éléments en faveur d’une influence des SSPT parentaux sur la parentalité.

Une deuxième étude a comparé des mères ayant donné naissance à des enfants prématurés, classées dans un groupe TSPT (n = 16) ou sans TSPT (n = 31) d’après un questionnaire autodéclaré, et des mères d’enfants nés à terme (n = 25) (Forcada-Guex et al., 2011). Lors d’une interaction dyadique de 10 minutes, à l’âge de six mois du nourrisson, les dyades mère-enfant prématuré du groupe à TSPT maternel étaient plus souvent classées dans la catégorie « mère contrôlante, nourrisson docile » que les groupes sans TSPT ou à terme. En outre, les dyades prématurées étaient moins souvent classées dans la catégorie « mère sensible, nourrisson coopératif » que les dyades à terme, quel que soit le statut au regard du TSPT, alors que les groupes ne différaient pas quant à la fréquence des schémas d’interaction « hétérogènes » (Forcada-Guex et al., 2011). Bien que suggestifs, ces résultats sont difficiles à interpréter, car le style parental était combiné a posteriori avec la réponse du nourrisson dans toutes les analyses. Une autre limite tenait au recours à un récit parental rétrospectif des symptômes périnataux, recueilli 18 mois après l’accouchement.

Deux études observationnelles ont porté sur des échantillons exposés aux violences conjugales. Dans l’une des plus grandes études observationnelles, des mères exposées aux VPI (n = 17 répondant aux critères diagnostiques du TSPT ; n = 30 avec des symptômes infracliniques ; n = 27 sans symptômes de TSPT) ont été observées pendant une interaction avec leur enfant âgé de 12 à 48 mois (Schechter et al., 2010). Le codage des comportements maternels « atypiques » (par exemple retrait, absence de communication affective et hostilité) n’a révélé aucune différence significative entre les groupes. Néanmoins, des analyses exploratoires a posteriori ont montré que la sévérité du TSPT maternel prédisait le temps pendant lequel l’enfant tentait sans succès d’engager la mère dans une attention conjointe après (mais pas avant) un épisode de séparation (β = 0,38, p < 0,001). Ce résultat doit être considéré à la lumière de l’ensemble plus large de résultats nuls de cette étude. Dans une étude plus récente du même groupe, utilisant une méthode et un échantillon semblables, Schechter et al. (2015) ont constaté que, lors d’une séance de jeu libre de cinq minutes avec leur enfant, les mères ayant un TSPT lié aux VPI ou des symptômes infracliniques (n = 34) étaient significativement moins sensibles et significativement plus contrôlantes que des mères exposées aux VPI mais sans TSPT (n = 22). Les tailles d’effet étaient moyennes à grandes (contrôle : r = 0,42 ; sensibilité : r = −0,51). Cette étude utilisait un indice de parentalité bien validé, ce qui constituait un atout. Elle présentait cependant des limites, dont l’inclusion de cas infracliniques dans le groupe TSPT, et le manque d’information qui en découle sur l’origine des seuils appliqués pour définir ce groupe, ainsi que des différences dans l’ampleur de l’exposition traumatique entre les groupes avec et sans TSPT, non contrôlées dans les analyses.

Dans l’ensemble, on constate une diversité d’approches méthodologiques pour étudier l’effet du TSPT parental sur des pratiques parentales précises. Si les résultats suggèrent en général que le TSPT parental est associé au recours à davantage de pratiques parentales négatives, les études reposent encore largement sur l’autoévaluation parentale, qui peut ne pas fournir une représentation exacte. Toutefois, en tant que domaine le plus étudié, les résultats relatifs aux pratiques parentales fournissent des données couvrant plusieurs types de trauma, ce qui est positif pour la généralisation à d’autres populations exposées au trauma.

4. Discussion

Les données disponibles suggèrent que le TSPT parental est associé à des niveaux élevés de stress parental, ainsi qu’à des effets préjudiciables sur la satisfaction parentale, la relation parent-enfant et l’adhésion à des pratiques parentales négatives. Ces effets sont rapportés de façon relativement cohérente, quoique avec une variabilité importante dans ce que recouvre chacun de ces construits. Dans le même temps, le domaine présente certaines limites qui rendent prématurée toute conclusion ferme.

Les études examinées ont fourni des données relativement cohérentes indiquant que le TSPT parental est associé à une satisfaction parentale moindre, malgré quelques résultats contradictoires. Les tailles d’effet, comme les tailles d’échantillon, étaient généralement faibles, et les résultats positifs provenaient surtout d’études portant sur des hommes vétérans de l’armée : d’autres données sont nécessaires pour établir leur généralisabilité. Si une satisfaction parentale moindre peut manifestement entraîner des altérations réelles de la relation parent-enfant, la seule étude qui a abordé cette question n’a pas mis en évidence de chemin allant de la satisfaction au comportement parental (Hershkowitz et al., 2017), et cette question a été globalement peu explorée. Même si des conséquences directes sur le comportement parental et/ou le devenir de l’enfant ne sont pas établies, une faible satisfaction parentale risque d’aggraver la détresse parentale, ce qui est important sur le plan clinique (Sherman, Larsen, Starits-Troster, Erbes et Tassey, 2015). Les conséquences d’une satisfaction parentale réduite dans le contexte du TSPT méritent d’être examinées plus avant.

Si seul un petit nombre des études incluses a examiné l’effet du TSPT parental sur le stress parental, les résultats suggéraient en général de façon cohérente que le TSPT parental est associé à un stress parental accru. L’utilisation de la même mesure dans les quatre études est un atout, tout comme l’inclusion d’échantillons hétérogènes quant au trauma. Toutefois, trois des quatre études ne rapportaient que le score total du PSI-SF. Pour mieux décomposer et comprendre l’influence de chacune des sous-échelles mesurées (par exemple difficulté perçue de l’enfant, détresse parentale ou dysfonctionnement de l’interaction parent-enfant) sur le stress parental, les études futures devraient inclure dans leurs analyses les totaux de chaque sous-échelle ainsi que le score composite total.

Les perceptions parentales ont aussi été étudiées en lien avec la relation parent-enfant, les études dans ce domaine portant surtout sur le TSPT lié aux expériences d’accouchement. Les résultats sont contrastés : sur trois études mesurant le lien autodéclaré des parents avec leur nourrisson, une seule a fourni des preuves fiables d’une association avec les symptômes de TSPT en tant que tels (par opposition, par exemple, à l’exposition au trauma). Deux études qui ont examiné l’attachement des parents à leur nourrisson ont trouvé peu de preuves solides d’une association avec le TSPT parental. Enfin, une étude a examiné l’attachement du nourrisson à sa mère par observation directe dans la Situation étrange et a constaté, en association avec le TSPT maternel, des taux plus faibles d’attachement sécure et des niveaux particulièrement élevés d’attachement désorganisé chez le nourrisson. Les effets de cette étude étaient importants, et l’étude se distinguait par un indicateur indépendant (et non déclaré par le parent) de la qualité de la relation parent-nourrisson. Les conclusions reposaient néanmoins sur seulement 45 personnes participantes, dont 12 avec un TSPT. Ainsi, même si des signes d’insécurité de l’attachement associés au TSPT parental sont réellement préoccupants, compte tenu de leurs liens possibles avec des comportements parentaux problématiques et un devenir défavorable de l’enfant à long terme dans de nombreux domaines, il est crucial de répliquer ces observations.

Une part importante des études de la présente revue a porté sur des aspects du comportement parental, avec des échantillons couvrant divers types de trauma et âges d’enfants. Les études fondées sur l’autoévaluation parentale ont fourni des données relativement cohérentes indiquant que le TSPT parental est associé à une parentalité plus négative, dont une discipline incohérente ou réactive, des comportements de contrôle et des manifestations d’hostilité et d’agressivité ouvertes. En revanche, les stratégies parentales positives n’étaient pas liées au TSPT parental dans le sous-ensemble d’études qui les ont examinées, ce qui suggère que les associations ne reflètent pas simplement une perception de soi globalement plus négative chez les parents. Une revue récente sur la parentalité après une maltraitance subie dans l’enfance a mis en évidence que certains parents ayant un premier enfant rapportent des liens positifs entre leur trauma et leur parentalité (Christie et al., 2018 ; Fava et al., 2016). En outre, dans une étude qualitative récente menée auprès de parents d’un township sud-africain, les parents parvenaient encore à trouver des aspects positifs dans leur relation avec leur enfant malgré des expériences de trauma (Christie et al., en préparation). Cela pourrait suggérer que des éléments positifs de la parentalité peuvent être préservés même dans le contexte d’un TSPT parental, ce qui mérite d’être étudié plus avant.

La majorité des études portaient sur des écarts dans des pratiques parentales plus normatives (par exemple discipline incohérente ou réactive, comportements intrusifs ou contrôlants), qui peuvent néanmoins accroître le risque pour les enfants de développer des troubles internalisés comme externalisés (Padillia-Walker, 2008). Toutefois, certaines observations indiquaient aussi que le TSPT parental pourrait entraîner des pratiques parentales hostiles ou plus gravement agressives, particulièrement préoccupantes, même si l’effet était faible. Surtout, une étude longitudinale a aussi fourni des données montrant que l’évolution des symptômes de TSPT parental prédisait les comportements parentaux ultérieurs, ce qui est compatible avec un rôle causal possible de la détresse post-traumatique. Cependant, la parentalité n’avait pas été mesurée au départ dans cette étude, et d’autres explications (par exemple la présence de problèmes sous-jacents et persistants de parentalité ou d’environnement familial qui aggravent le TSPT parental) ne pouvaient pas être exclues.

Contrairement aux données fondées sur les déclarations des parents eux-mêmes, les études qui ont utilisé l’observation directe ou le témoignage de l’enfant sur les comportements parentaux ont fourni des données moins fiables. Sur quatre études qui ont utilisé des évaluations observationnelles avec des dyades mère-nourrisson, une seule a trouvé des preuves claires d’une parentalité moins favorable en association avec le TSPT maternel (Schechter et al., 2015). Les deux études qui ont recouru aux enfants ou aux jeunes pour mesurer la parentalité ont toutes deux fourni des données indiquant une parentalité moins favorable en association avec le TSPT parental. Toutefois, ces études ont constaté que les jeunes dont le père vétéran avait un TSPT rapportaient une parentalité plus négative à la fois chez leur père et chez leur mère, par rapport à un groupe de comparaison sans TSPT paternel. Bien sûr, de nombreuses raisons pourraient expliquer pourquoi le TSPT paternel a un effet en cascade sur la parentalité maternelle, mais de telles observations remettent en question l’effet causal direct supposé des symptômes de TSPT sur le comportement parental. En outre, les études fondées sur le témoignage des enfants portaient sur des échantillons de jeunes sélectionnés selon des caractéristiques précises, à savoir la présence d’une maltraitance ou de problèmes de santé mentale, si bien que les résultats pourraient ne pas se généraliser.

Dans l’ensemble, s’il semble clair que les parents ayant un TSPT se perçoivent comme de moins bons parents et tirent moins de satisfaction de leur rôle parental, on voit moins clairement dans quelle mesure cela reflète des altérations réelles de la parentalité. La prédominance des études transversales dans le domaine est frappante, et les preuves causales démontrant que le TSPT parental a un effet direct sur les domaines de la parentalité font particulièrement défaut. La possibilité que des facteurs de risque préexistants ou concomitants (par exemple un environnement familial défavorable, la consommation de substances) expliquent les associations ne peut souvent pas être écartée. Le recours à une méthodologie longitudinale rigoureuse pour examiner les influences temporelles entre le TSPT parental et les domaines de la parentalité fournirait de meilleures preuves d’une influence causale. De même, la mesure de la parentalité dans le cadre d’études d’intervention pourrait apporter des preuves solides d’influences causales directes de la détresse post-traumatique. Ces deux approches exigeront des échantillons plus grands que beaucoup de ceux rapportés dans la présente revue.

Dans les plans transversaux, une approche plus rigoureuse de la mesure et du contrôle des principaux facteurs de confusion potentiels est également essentielle pour renforcer la base de données. Premièrement, à quelques exceptions notables près (Bosquet Enlow et al., 2014 ; Davies et al., 2008), les études examinées accordaient une attention limitée au type de trauma et/ou à la sévérité des symptômes. Par exemple, certaines études n’avaient peut-être pas recruté explicitement un échantillon exposé à un trauma répondant au critère A. Dans les cas où un échantillon exposé à un trauma du critère A avait été recruté, on a relevé que certaines personnes participantes ne ressentaient plus aucune détresse ni aucun symptôme traumatique lié à leur exposition, sans que cela soit pris en compte dans l’analyse. En outre, les variations dans la nature du trauma peuvent avoir un effet direct sur les domaines parentaux (par exemple dans les études sur les naissances prématurées). Le fait que certaines études aient trouvé des indices selon lesquels le trauma en tant que tel pourrait être associé à une altération du fonctionnement parental suggère que l’ensemble de la littérature devrait chercher à tenir compte des principales caractéristiques du trauma.

Deuxièmement, certaines études ont examiné des problèmes de santé mentale concomitants chez les parents, en particulier la dépression parentale, avec des conclusions contrastées quant à la question de savoir si les effets du TSPT pourraient être secondaires à d’autres formes de troubles psychologiques (par exemple Davies et al., 2008 ; Samper et al., 2004). Même s’il sera sans doute difficile de démêler les effets de troubles concomitants, une mesure et une analyse plus systématiques dans des domaines clés (surtout la dépression et l’abus d’alcool et de substances) sont nécessaires pour dresser un tableau fiable des effets potentiellement liés au TSPT.

Troisièmement, toutes les études n’ont pas rapporté ou contrôlé les principales caractéristiques démographiques liées à la santé mentale et au comportement parental (par exemple le niveau d’études). Une prise en compte plus rigoureuse des facteurs de confusion potentiels renforcera considérablement l’argument en faveur d’une influence causale directe du TSPT parental sur la parentalité. Enfin, le recours à des sources multiples et/ou à des observations indépendantes de la parentalité est crucial pour écarter une surestimation des effets due au biais lié à la personne qui répond. C’est particulièrement pertinent pour mesurer la relation parent-enfant, car le TSPT a été associé à un sentiment subjectif de dysfonctionnement relationnel qui pourrait influencer l’autoévaluation (Schechter et al., 2015).

Bien que l’objectif de la présente revue ait été d’examiner si le TSPT parental a un effet sur la parentalité, il sera aussi important d’en savoir plus sur les raisons de ces effets. À cet égard, certaines des études examinées ont porté sur des groupes de symptômes précis du TSPT, et certains indices montraient que l’évitement ou l’hyperactivation pourraient être plus fortement liés à la parentalité que les symptômes intrusifs (Berz et al., 2008 ; Samper et al., 2004). Cela concorde avec des données qualitatives selon lesquelles l’irritabilité ou la colère et le besoin d’éviter ce qui rappelle le trauma étaient perçus comme particulièrement problématiques par des parents exposés au trauma (Christie et al., en préparation ; Sherman et al., 2015), mais cela demande à être examiné davantage. De tels travaux pourraient à terme mieux renseigner sur la question de savoir si, et comment, les interventions sur le TSPT sont susceptibles d’améliorer simultanément les domaines de la parentalité.

D’autres considérations doivent être prises en compte dans l’interprétation des présents résultats. En raison de la complexité fondamentale de la parentalité en tant que construit, les domaines étudiés variaient considérablement d’une étude à l’autre, avec des incohérences correspondantes quant à la nature précise et à l’ampleur des effets rapportés. Beaucoup d’études avaient des échantillons modestes, ce qui limite aussi la possibilité d’obtenir des estimations précises des tailles d’effet. Les notes de qualité de certaines des études incluses ont été jugées faibles à moyennes en raison de problèmes dans la conduite et le compte rendu de la recherche. Certains types de trauma (en particulier les traumas liés à l’accouchement et les traumas militaires) sont surreprésentés dans la littérature, ce qui limite la généralisabilité, et les pères sont sous-représentés dans la recherche sur le TSPT parental. Les recherches futures devraient chercher à remédier à ces problèmes.

5. Conclusion

Le TSPT parental peut avoir un effet négatif sur les domaines de la parentalité, mais on ne sait pas si ces effets sont aussi probables dans toutes les populations exposées au trauma, et les preuves causales sont extrêmement limitées. En outre, certaines limites méthodologiques de la littérature existante doivent être corrigées. Néanmoins, les équipes cliniques devraient être conscientes que le TSPT peut avoir un effet sur les parents et sur les domaines de leur parentalité. La prise de conscience de ces effets négatifs pourrait conduire à offrir un soutien plus adapté aux familles après l’exposition d’un parent à un trauma.