Deux expériences que l’on n’étudie pas : se battre, s’échapper

Parmi les expériences formatrices du thérapeute familial, celles qui consistent à se battre avec ses collègues ou à s’échapper d’un cas restent parmi les moins étudiées. Les centres de formation, à quelques exceptions près, préfèrent poser qu’il n’y a pas grand bénéfice à examiner cette expérience de très près ; ils considèrent que se consacrer à l’étude des cas bien menés produit des bénéfices plus évidents, en termes de motivation et de savoir-faire, que l’étude minutieuse des cas interrompus. Ceux qui se sont interrompus ne s’accordent pas avec les notions esthétiques implicites qui dictent ce que doit être un bon matériau pédagogique. On craint même qu’en consacrant du temps à une attitude médico-légale, en cherchant à comprendre dans le détail les difficultés particulières qui ont conduit à l’abandon du cas, le thérapeute en formation ne se décourage.

Bien que les centres de formation préfèrent étudier le cas qui réussit, beaucoup de thérapeutes le contestent. Ils estiment que, pour se former – surtout dans la perspective de travailler dans l’environnement frustrant de la santé mentale publique –, il y a beaucoup à apprendre précisément des cas interrompus. Après tout, ceux-ci constituent, même selon les calculs les plus prudents, plus de la moitié des cas auxquels le thérapeute fait face lorsqu’il travaille avec les plus démunis, avec les questions de toxicomanie chez les pauvres, avec la délinquance et la violence¹. Ces cas arrivent chargés de problèmes multiples et surgissent de contextes variés de diversité culturelle. Avec eux, il est impossible de ne pas se heurter à la fragmentation et à la pénurie des services. Lorsqu’il faut obtenir des prestations des hôpitaux, des écoles et des tribunaux, cette population se heurte toujours à de frustrants enchevêtrements interinstitutionnels. Dans cet environnement d’échanges complexes, le thérapeute ne peut pas se faire beaucoup d’illusions sur les limites du problème ni sur les siennes propres, et il découvre vite que beaucoup des obstacles qu’il rencontre ne naissent pas principalement de l’esprit ou de la conduite du patient, mais du manque de coordination et de collaboration de la part de ceux qui sont censés être ses ressources et ses alliés. Abondent en outre les désaccords d’humeur entre le thérapeute et la famille qui résultent de l’interruption de la thérapie.

La fantaisie selon laquelle le thérapeute évoluerait dans un champ professionnel globalement harmonieux, peuplé de collègues coopérants qui lui permettent de naviguer comme un Bouddha imperturbable, se dissipe. D’autres idées romantiques associées disparaissent elles aussi. On apprend que, dans son moment de vulnérabilité, le thérapeute ne peut pas toujours être orienté vers un milieu de thérapeutes de thérapeutes, politiquement déconnectés du centre de formation, où l’on procéderait à de rapides et discrètes réparations. Bref, les cas interrompus apportent une énorme dose de réalité à la formation du thérapeute. Ils enseignent, entre autres choses, que l’art caché de savoir se dégager de certains cas de façon responsable est nécessaire, et qu’il exige de prendre au sérieux le processus qui consiste à apprendre à devenir l’adversaire de ses collègues.

Les cas interrompus contribuent avant tout à ce que le thérapeute ajuste, ou abandonne complètement, les métaphores du jour qui prétendent orienter la thérapie. L’idée que la vie est comme un livre dont vous êtes l’auteur et le narrateur se révèle vite inutile et jetable. Il en va de même de l’échappée poétique selon laquelle votre âme est un navire et vous en êtes le capitaine. Si le thérapeute et la famille finissent par voir qu’ils ressemblent davantage à un bateau de papier qui dérive avec une voile minuscule tandis que la mer les fouette de vagues féroces, les possibilités augmentent qu’ils puissent ajuster leurs buts et s’entraider. Elles augmentent plus encore lorsque le thérapeute se comporte de manière créative face aux puissantes forces d’arrière-plan que met au jour Pakman : la globalisation et le postmodernisme². À mesure que ces forces lui dérobent et lui dévaluent les vérités conceptuelles qui lui prêtaient jusque-là appui et direction dans son cheminement avec la famille, le thérapeute en cherche rapidement d’autres. Il ne trouve plus les points d’appui habituels sur lesquels il comptait auparavant et doit se situer dans les nouvelles vérités incontournables. Je peux compter à coup sûr sur le fait que certains des miens me bloqueront ou me trahiront. Je peux compter à coup sûr sur le fait que certains cas me feront perdre mon équanimité. Quelques-unes des manières dont ces nouvelles vérités accablantes, anciennes dans le cœur de l’homme, se laissent entrevoir s’observent dans l’improvisation qu’exigent les deux cas qui suivent.

Cas n° 1 : l’affrontement

Une femme fut adressée à une thérapeute parce que sa petite fille de deux ans avait dû être hospitalisée en urgence. Selon le pédiatre, l’enfant était gravement déshydratée. Les sœurs de la mère avaient constaté que la petite avait très mauvaise mine et avaient appelé le service de protection de l’enfance. La mère, toxicomane chronique, avait une longue histoire de traumatismes émotionnels sévères. Elle consommait des drogues lorsqu’elle avait laissé sa fille aux mains de voisins irresponsables. Le pédiatre était alarmé : selon lui, l’enfant aurait dû être hospitalisée bien plus tôt. Au cours des deux dernières années, la mère et sa fille avaient déménagé d’un État à l’autre du pays. Elle était poussée par l’idée que les dossiers des hôpitaux étaient modifiés par les médecins pour lui enlever son enfant.

La thérapeute à qui le cas fut confié remarqua que, peu après que le service de protection de l’enfance eut pris le dossier et l’eut porté devant le tribunal, la mère cessa d’être aimable. Elle développa une attitude de contrariété dès que le tribunal lui eut désigné un psychiatre et une avocate. La mère expliqua à la thérapeute que ces nouvelles ressources – l’avocate et le psychiatre – lui avaient dit : « vous pouvez perdre l’enfant, parce que votre thérapeute ne vous soutient pas pleinement ». En entendant cela, la thérapeute frémit, mais elle considéra qu’il ne pouvait pas s’agir d’un manquement éthique de la part de ses collègues. Sûrement s’agissait-il d’une mauvaise interprétation de la mère. La thérapeute prit immédiatement contact avec le psychiatre et l’avocate, qui répondirent d’une seule voix : « votre rapport met en doute que la sécurité et les soins de cette enfant puissent être assurés de façon autonome par cette mère. Vous dites qu’elle est encore en rétablissement, qu’elle reste instable et qu’elle ne peut pas s’occuper de l’enfant sans être supervisée. » Une alliance solennelle et arrogante s’était formée entre le psychiatre et l’avocate contre la thérapeute. Ils insistaient à tout prix pour que la mère récupère sa fille immédiatement et sans aucune supervision.

La thérapeute se sentit trahie et disqualifiée. Elle sentit que sa réputation professionnelle, autant que son moi lui-même, étaient menacés par deux personnes puissantes et respectées du tribunal. Elle prit des mesures concrètes pour leur résister. Elle répéta à sa patiente qu’elle ne pouvait plus recommander, sans aller contre sa conscience, que le tribunal lui rende l’enfant sans être sûre qu’il y aurait cette fois un adulte responsable pour la soutenir et la superviser. Elle précisa une fois de plus que la continuité de la prise en charge de l’enfant avait été dangereusement instable au cours des deux dernières années. Elle écrivit ensuite au tribunal les raisons pour lesquelles elle séparait son avis de celui du psychiatre et de l’avocate. Elle anticipa que le psychiatre et l’avocate laisseraient entendre au tribunal que toute recommandation d’une prise en charge supervisée revenait en fait à recommander le retrait de l’autorité parentale. Elle affirma qu’elle n’entendait rien de tel et ajouta que mettre fin aux droits de la mère laisserait cette femme sans aucune motivation pour se rétablir de son addiction. Elle avertit le tribunal que la sœur de la mère, première candidate à l’accueil de l’enfant, avait toujours cherché à évincer sa patiente. Si le tribunal devait envisager la tante comme mère de substitution, il ne devrait le faire qu’en tout dernier recours. Pour rendre justice non seulement aux besoins de la mère, mais aussi à ceux de l’enfant qui était en grand danger, le tribunal devrait mettre en place une prise en charge supervisée. Cette mesure pourrait réparer et prévenir l’instabilité de la prise en charge.

Le dossier est en cours. La thérapeute, bien qu’incertaine devant la possibilité que le tribunal privilégie la recommandation des deux personnes les plus estimées des milieux judiciaires, sent qu’elle a répondu aux pressions éthiques en faisant ce qui était juste.

Cas n° 2 : la fuite

Une femme vient voir une thérapeute parce qu’elle est très triste après avoir décidé de mettre fin à la relation avec son compagnon. Elle explique que celui-ci ne trouve jamais de travail et que, ces derniers temps, il se comporte d’une manière étrange. La mère de cette femme lui a dit qu’elle l’avait trouvé au pied de son lit, tard dans la nuit, et qu’elle ne savait pas avec certitude s’il essayait de lui retirer son bas de pyjama. À la suite de cette information, la femme confronta son compagnon, qui lui répondit froidement que cette accusation était un bon exemple de la sénilité de sa mère et qu’il n’avait rien fait de tel. Quoi qu’il en soit, la femme lui demanda de quitter la maison, ce qu’il fit.

Lors de la deuxième séance, la thérapeute découvrit que cette femme travaillait comme personnel de surveillance en milieu pénitentiaire. C’est là qu’elle avait connu cet homme. Il était détenu lorsqu’elle s’était liée d’amitié avec lui et était devenue sa défenseuse. Elle était parvenue à présenter son dossier devant la commission de libération conditionnelle et, par son intercession, avait obtenu que sa peine soit réduite.

Entre deux séances, la thérapeute remarque une coïncidence. Elle avait suivi à la télévision les informations concernant un violeur en série en liberté, et il se trouve qu’il opérait dans le quartier où vivait sa patiente. La thérapeute interrogea sa patiente sur le type de délits commis par son compagnon et apprit qu’à plus d’une reprise il avait été soupçonné de viol. La thérapeute continua d’explorer avec quelle efficacité sa patiente avait rompu avec son compagnon. Elle découvrit que la femme restait très impliquée dans la vie de cet homme, qu’elle lui parlait fréquemment et sans retenue. Ils avaient de longues conversations autour d’un café chaque fois qu’il venait récupérer ses affaires. Plus la thérapeute questionnait la mesure dans laquelle cet homme était sorti de la vie de cette femme, plus celle-ci insistait pour parler de la dureté de la vie de ce « pauvre homme ». La thérapeute conclut, en silence, que cette femme restait tout à fait disposée à trouver des excuses à la conduite de son compagnon. Elle maintenait avec lui une politique de la porte ouverte.

Il se trouva que la thérapeute, dont le mari était temporairement absent de la ville, commença à se sentir en insécurité et vulnérable. Elle pensa que, malgré tous ses efforts, il lui serait inutile de proposer un traitement à cette femme tant qu’elle-même se sentait très effrayée. Elle décida qu’il lui fallait trouver le moyen d’aider cette femme à obtenir de l’aide sans poursuivre elle-même le suivi. En réfléchissant à la façon débridée dont cette femme parlait, elle se demanda si l’homme n’avait pas déjà appris où elle habitait. Elle s’en enquit et, de fait, l’homme était déjà informé, par les conversations fréquentes qu’il avait avec cette femme autour d’un café. Même après avoir appris ce qui était arrivé à sa mère, cette femme était restée incapable de tenir des frontières et lui divulguait tout.

La thérapeute prit contact avec un consultant et lui fit part de son inquiétude. Se pourrait-il que le compagnon de ma patiente soit le violeur en série dont parlent les informations ? Réagissant à l’angoisse de la thérapeute, le consultant lui demanda immédiatement si elle voulait continuer à travailler avec cette patiente. « Non, de toute façon je suis déjà sur le départ. Mon but, dans cette consultation, est de voir comment je peux passer le relais de façon responsable à un autre thérapeute. » Après cet échange, la thérapeute confronta sa patiente : « Je ne vous vois pas fermer complètement la porte de cette relation. Assurez-vous que votre mère reste éloignée de cet homme et, vous, prenez soin de vous. »

La thérapeute poursuivit : « Vous devez commencer immédiatement à essayer de comprendre comment vous choisissez vos hommes, mais cela ne pourra pas être avec moi. En ce moment, je ne suis pas prête pour cette tâche. Je vous recommande de consulter le docteur X. » La thérapeute se dégagea du mieux qu’elle put, en s’assurant que cette femme trouve un autre thérapeute avant qu’elle-même n’abandonne totalement le suivi. Lors d’une séance de reprise, le consultant, prenant en compte les pressions éthiques, intervint en demandant à la thérapeute : « cette patiente pourrait-elle alerter la communauté sur la possibilité que son ex-compagnon soit le violeur que l’on recherche ? » La thérapeute répondit immédiatement : « Non, c’est peu probable. C’est peu probable, mais il est en revanche possible que, d’une manière ou d’une autre, elle prévienne cet individu qu’il y a un violeur dans le quartier et que la police le recherche. Rappelez-vous que c’est elle qui a plaidé pour lui quand il était incarcéré et qu’elle a même obtenu que son délai de liberté conditionnelle soit réduit. » Puis elle ajouta : « voyez, je me sens plus en sécurité, et peut-être cette femme et sa mère sont-elles plus vigilantes et même moins en danger, mais la communauté, elle, est restée sans protection ».

Immédiatement après la consultation, la thérapeute passa un appel anonyme à Crime Stoppers³ et insista pour que cet homme soit inscrit sur la liste des suspects.

Conclusion

La formation à la thérapie familiale peut être améliorée si l’on y inclut plus délibérément l’étude des décisions cliniques et des pressions éthiques qui gouvernent les cas interrompus. Ces cas abondent, et ils offrent l’avantage que leurs ambiguïtés dégonflent la tradition d’omnipotence et de triomphalisme qui se glisse fréquemment dans les présentations de cas en congrès et dans la littérature.

Nous recommandons que la formation mette l’accent sur le développement de compétences spécifiques destinées à améliorer la communication du thérapeute avec la famille. Cette perspective artisanale reçoit le soutien indirect de recherches récentes menées dans la formation médicale⁴. On peut organiser une série d’expériences qui améliorent les habiletés de communication du thérapeute avec la famille, et faire en sorte que ces habiletés diminuent le nombre de cas interrompus. Elles pourraient se révéler efficaces malgré les différences du contexte institutionnel dans lequel elles sont enseignées. Il y a sans doute eu des conséquences constructives à admirer l’image du thérapeute immunisé contre le sursaut ; mais, pour le meilleur comme pour le pire, cela a du même coup accéléré sa souffrance. Le manque de bien-être peut devenir intolérable lorsque le thérapeute découvre, encore et encore, que des compétences précises lui manquent, qu’il est un être perturbable et imparfait dans un champ imparfait. Lorsqu’il accepte que le désagrément de batailler avec des collègues ou de fuir de façon responsable fait partie intégrante et naturelle de ce qu’il y a à apprendre, la tâche professionnelle lui devient plus supportable.

Favoriser que ce pas d’acceptation soit franchi tôt dans le parcours de formation soulagerait peut-être l’insatisfaction et l’insidieuse démoralisation qui tend à s’emparer des services publics de santé mentale. Tout pas susceptible de soulager cette situation mérite d’être considéré, à côté des paroles encourageantes par lesquelles le docteur Luis Polo console ceux qui se plaignent de la lourdeur du climat de travail dans les institutions publiques de santé mentale : « Ce champ serait des plus réjouissants s’il n’y avait pas les patients et les collègues. »