Nous ouvrons cet article par une brève présentation de la manière dont nous avons réalisé cette revue narrative, suivie d’une définition de travail de la collusion et d’un exemple qui montre comment opèrent les collusions polyadiques et comment des facteurs contextuels peuvent influencer la formation des collusions.

La revue narrative : démarche

Cette revue narrative repose sur un corpus d’articles que nous avions sélectionnés pour un manuscrit antérieur consacré à la collusion en soins palliatifs et en oncologie (Stiefel et al., 2017). Le corpus s’est enrichi à mesure que nous passions ces articles au crible et que nous retrouvions de nouvelles références. Nous avons aussi mené des recherches ciblées dans la littérature anglophone, francophone et germanophone des bases MEDLINE (OVID et PUBMED), EMBASE, PSYCHINFO et Web of Science, avec des mots-clés comme « polyadic collusions », « collusions and groups » ou « groups and projective identification ». Nous avons examiné plus de 250 articles issus de la littérature psychanalytique, systémique, de psychologie sociale et de psychodynamique des systèmes ; la plupart portaient sur les collusions dyadiques, comme le résume un autre article (Stiefel et al., 2023). Contrairement aux revues systématiques et aux revues exploratoires, qui traitent une question et suivent une méthode structurée et prédéfinie avec des critères d’inclusion et d’exclusion, les revues narratives ne reposent pas sur une stratégie de recherche prédéfinie, couvrent des sujets plus larges, incluent des sujets connexes (par exemple, dans notre revue, la distinction entre la collusion et d’autres phénomènes) et livrent le point de vue subjectif de l’équipe qui les signe (par exemple, notre position critique à l’égard des articles de certains spécialistes de la collusion). Notre objectif était d’obtenir une perspective d’ensemble sur les collusions polyadiques et leurs déterminants contextuels, fondée sur la littérature et éclairée par notre expérience de la psychothérapie et de la supervision d’orientation psychodynamique (FS et MS) et de la recherche en sciences sociales (CB), au sein du même service de psychiatrie de liaison que la personne qui signe en premier. Une position critique a conduit à interroger certaines propositions de la littérature, à ajouter des réflexions nouvelles et à situer, définir et délimiter les collusions polyadiques. Le manuscrit relève donc de la revue critique et ne propose pas, comme le font les articles théoriques, de nouvelle théorie ; nous remettons toutefois en question certains présupposés sur les collusions polyadiques et nous en repérons les déterminants contextuels, un sujet délaissé qui est abordé dans la littérature de psychodynamique des systèmes et de management.

La collusion : une définition de travail

Au cœur des collusions se trouve un enjeu inconscient non résolu, partagé par au moins deux protagonistes et pris dans une manœuvre défensive commune (Bagarozzi, 2011). L’enjeu en question est évité sur le plan intrapsychique par son extériorisation dans l’espace interpersonnel (Stiefel et al., 2023). Les enjeux non résolus sont inconscients et peuvent toucher au contrôle, à l’intimité, à la perte, au tort causé, à la dépendance, à la domination, aux limites, à l’exigence, etc. (Stiefel et al., 2017). Pour une discussion approfondie de l’« enjeu non résolu », voir Stiefel et al. (2023). Dans la collusion, les protagonistes tiennent à distance les sentiments négatifs associés à ces enjeux non résolus et recourent à des identifications projectives croisées ou à d’autres mécanismes de défense. Dicks, à qui l’on attribue le fondement conceptuel de la collusion (Dicks, 1967), a relevé ce phénomène : les protagonistes d’une collusion extériorisent, et donc révèlent, l’enjeu non résolu, tout en se le dissimulant (Dicks, 1963).

Vignette clinique

Une équipe de soins palliatifs a présenté le cas d’un homme atteint d’un cancer du poumon avancé, qui se débattait avec sa vulnérabilité croissante et son espérance de vie limitée, et qui demandait la poursuite de la chimiothérapie. Une partie de l’équipe préconisait de confronter le patient à l’évolution rapide de sa maladie et de le dissuader de poursuivre le traitement. Une autre partie, au contraire, proposait d’éviter la confrontation et d’accepter sa demande. Pendant la supervision, la polarisation de ces positions s’est accentuée jusqu’aux accusations mutuelles. Le camp de la « confrontation » accusait le camp de l’« évitement » de risquer de nuire au patient par des traitements futiles, et le camp de l’« évitement » accusait le camp de la « confrontation » de risquer de le priver de ses droits de décision. Le camp de la « confrontation » se centrait sur les forces déclinantes du patient, donnait des exemples confirmant son point de vue (« quand il est allé à la cafétéria, son pantalon est tombé et il ne s’en est même pas rendu compte ») et niait ses capacités restantes. Le camp de l’« évitement » se centrait sur la force du patient, donnait des exemples confirmant son point de vue (« il sait exactement où il en est, c’est un battant ») et niait ses forces déclinantes. La personne qui supervisait a fait remarquer qu’une partie de l’équipe semblait répondre aux forces apparentes du patient pour protéger son état psychologique, tandis que l’autre semblait répondre à ses faiblesses refoulées pour protéger son état physique. Cette intervention a permis une discussion et une réflexion sur la manière dont la question de « ne pas nuire », essentielle en soins palliatifs, en médecine et en éthique, résonne de façon singulière en chacun de nous.

La demande du patient a scindé l’équipe en deux sous-groupes collusifs qui projetaient l’un sur l’autre des représentations de soi indésirables (nuire au patient). L’équipe était entrée dans une impasse défensive faite d’identifications projectives croisées et d’accusations mutuelles, qui lui permettait de tenir à distance l’angoisse ou la culpabilité suscitées par cette situation « sans issue ». La collusion empêchait l’équipe d’explorer avec empathie la demande du patient et le privait ainsi de la possibilité de faire son deuil et de mûrir. Autrement dit, le patient a disparu de l’attention d’une équipe accaparée par la collusion, tout en s’engageant lui-même de façon collusive avec les sous-groupes. En effet, le sous-groupe de la « confrontation » s’engageait avec le patient dans ce que nous appelons une collusion complémentaire, en opposition à la position de déni du patient. Le sous-groupe de l’« évitement » s’engageait dans une collusion symétrique, en adoptant la position du patient (Stiefel et al., 2023).

La supervision a aussi abordé les déterminants sociaux qui favorisaient cette collusion, comme l’identité professionnelle. Par exemple, le choix d’une carrière médicale, inconsciemment motivé par des expériences passées de souffrance subie passivement, la sienne ou celle de proches (Elliott & Guy, 1993), peut contribuer à des enjeux non résolus liés au fait de nuire. En outre, ces collusions sont favorisées par les cadres où la vulnérabilité des personnes malades est importante et où les équipes soignantes sont très attentives à ne pas nuire, comme c’est le cas en soins palliatifs. Cette sensibilité, les attitudes défensives de la société face à la mort et les discours qui valorisent l’esprit combatif ont pu favoriser cette collusion.

Se centrer uniquement sur le fonctionnement du patient et sur son pouvoir de diviser l’équipe, par exemple, aurait dispensé l’équipe soignante de toute réflexion sur elle-même et sur ses résonances collusives.

Les collusions qui impliquent des groupes

Nous allons maintenant résumer les développements conceptuels de la psychologie des groupes utiles pour les collusions polyadiques, puis présenter différents types de collusions impliquant des groupes.

La psychologie des groupes, précurseur de la collusion polyadique

Les phénomènes de foule ont été décrits pour la première fois à la fin du XIX^e siècle par Le Bon (2013), qui a introduit une perspective psychologique sur les groupes et observé une altération de l’individu lors de son entrée dans le groupe : effacement des particularités singulières, diminution du sens des responsabilités et suggestibilité accrue. Freud pensait que l’identification entre membres d’un groupe est essentielle à son fonctionnement (Freud, 1921) et que les groupes sociaux peuvent être liés à la jalousie sexuelle (Freud, 2013) ; il a ainsi introduit la notion de dynamiques de groupe inconscientes.

Bion a proposé d’étudier le groupe comme un tout (Bion, 1969) et constaté que les groupes fonctionnent à la fois comme groupes de travail, qui exécutent collectivement l’équivalent des fonctions du moi individuel, et selon des « hypothèses de base ». Il a réparti ces hypothèses de base, mues par de puissantes dynamiques inconscientes, en hypothèses de dépendance (entre le groupe et la personne qui le dirige), de couplage (entre membres du groupe) et d’action (par exemple combattre quelqu’un ou quelque chose, ou fuir). Dans ce dernier cas, particulièrement pertinent pour les collusions impliquant un bouc émissaire, Bion considérait que le groupe se centre sur sa propre préservation : se focaliser sur un ennemi réduit les luttes internes et renforce la cohésion. Les hypothèses de base peuvent nous aider à comprendre certains types de collusions polyadiques.

Par la suite, d’autres phénomènes de groupe ont été décrits, comme l’illusion groupale (Anzieu, 1990) ou les angoisses (Stephan, 2014). Les angoisses liées à des dangers réels ou fantasmés, par exemple celle de « nuire » dans la supervision de l’équipe de soins palliatifs décrite plus haut, peuvent conduire à des collusions. Plus récemment, le concept de valence a éclairé la manière dont les individus peuvent être attirés par des groupes. Les valences sont des qualités affectives que l’individu éprouve, en termes dichotomiques d’attirance et d’aversion, face à un événement, un objet, un environnement ou une situation. Les valences orientent le jugement (Shuman et al., 2013) et peuvent ainsi favoriser l’entrée collusive d’une personne dans un groupe.

Pour ce qui est du contexte plus large, Foulkes et son école voient les individus comme des nœuds à l’intersection de groupes et comme des parties d’une matrice plus vaste, soumise à un système de communication qui comprend des éléments supra-individuels comme le contexte sociohistorique (Foulkes, 1975). Foulkes a ainsi articulé la psychopathologie au contexte social plus large, qui opère aussi dans les collusions.

Les types de collusions qui impliquent des groupes

Nous proposons de classer les collusions polyadiques en collusions de groupe, collusions entre un groupe et un individu, et collusions au sein des groupes et entre groupes.

Les collusions de groupe

Des collusions peuvent se produire à l’origine même de la formation d’un groupe. Les membres du groupe partagent un enjeu non résolu, constitutif du groupe, qui motive une hypothèse de base (par exemple le couplage dans une secte, avec pour enjeu non résolu la séparation) débordant les tâches du groupe de travail. Les membres peuvent partager des caractéristiques comme des limites du moi fragiles, des traits de personnalité dépendante ou le recours à l’identification projective pour évacuer des représentations de soi partagées et indésirables, projetées sur des personnes extérieures au groupe. La formation des sectes n’est pas compréhensible d’un point de vue uniquement psychologique, mais nous considérons que des enjeux de dépendance partagés peuvent y être à l’œuvre et que le concept de collusion peut donc nous aider à comprendre ces formations. En comparaison, les groupes qui ne se sont pas forgés par la collusion, comme les mouvements religieux ou les clubs de football, exécutent avant tout les tâches du groupe de travail (la charité ou la victoire), et leurs membres ne sont pas unis par un enjeu partagé et non résolu.

D’autres exemples de collusions de tout un groupe, dues à la prédominance d’hypothèses de base, sont des membres qui oublient leurs tâches de travail dans la joie d’être ensemble (hypothèse de base de couplage), ce qu’on observe parfois dans des équipes soignantes hospitalières qui oublient un instant la présence des personnes malades, ou des manifestations politiques qui deviennent violentes quand apparaissent des divisions entre groupes (hypothèse de base de combat, qui renforce la cohésion).

Dans la recherche sur le suicide, l’identification projective partagée, une « superglu » qui soude les membres d’un groupe (Young, 1992), est liée aux suicides en grappe à l’adolescence (Goldblatt et al., 2015). Les souhaits suicidaires à l’adolescence peuvent être compris comme un moyen fantasmé de blesser les parents et de leur faire éprouver la douleur que ressent la personne adolescente en cette période de séparation à la fois désirée et redoutée. Ce désir de « communiquer aux parents la douleur éprouvée » peut devenir une « collusion suicidaire » fatale lorsqu’un membre met en acte le fantasme du groupe.

Les collusions entre individus et groupes

Les collusions entre un groupe et un leader, un bouc émissaire ou d’autres personnes, comme des thérapeutes de groupe, sont souvent, mais pas exclusivement, mobilisées par des enjeux narcissiques.

Les collusions entre des groupes et leurs leaders peuvent être symétriques, lorsqu’un groupe et la figure qui le dirige recourent à l’idéalisation mutuelle et à l’identification projective croisée pour se défendre contre un enjeu non résolu lié à l’estime de soi. Ces collusions peuvent se produire dans des familles à l’organisation très hiérarchique (Petriglieri & Stein, 2012) ou en politique. L’espoir messianique en période de perte de confiance, produit de façon collusive entre des membres narcissiques d’un groupe et leur leader narcissique (Bateman, 1998), a été illustré par la présidence Trump aux États-Unis. Mentzos a classé ces collusions en collusions « narcissiques-réparatrices », « de renforcement narcissique » et « narcissiques-destructrices ». Dans ce dernier sous-type, des parties indésirables du soi sont projetées sur des personnes extérieures au groupe, qui sont dévalorisées, désingularisées et décrites par des stéréotypes (Mentzos, 1988). Ces collusions sont particulièrement dangereuses lorsque la figure du leader incarne non seulement l’idéal du moi mais aussi le surmoi, « assume » la responsabilité et libère de la culpabilité les membres du groupe (Main, 1975). Les célèbres propos de Trump, selon lesquels il pourrait tirer sur quelqu’un sur la Cinquième Avenue sans en subir les conséquences, et ses dénigrements acclamés de personnes et de sous-groupes, aux États-Unis comme à l’étranger, sont la manifestation d’une collusion narcissique-destructrice. Un exemple de collusion complémentaire est celui d’un leader idéalisé par un groupe qu’il méprise (comme on l’a rapporté au sujet d’Hitler, qui déclara, une fois la guerre perdue, que l’Allemagne ne le méritait pas). Dans les deux cas, la figure idéalisée du leader incarne l’idéal du moi des membres du groupe, qui éprouvent par procuration un sentiment de grandeur et tiennent à distance la mésestime de soi et la honte. Dans les collusions symétriques comme complémentaires, la figure du leader a besoin de l’admiration du groupe pour empêcher l’érosion de sa propre estime de soi. L’appel addictif de certaines personnalités politiques aux meetings, pour s’imprégner de l’expérience de la foule, peut être une manifestation de ce besoin. Une perspective psychanalytique récente sur le leadership a décrit de manière convaincante comment différents types de leaders (par exemple le « contrôleur », le « thérapeute » ou le « messie »), dotés de qualités différentes (par exemple pragmatiques, romantiques ou rebelles), peuvent coexister chez une même personne ou se répartir entre différentes figures de leadership (Western & Wilkinson, 2010).

Des collusions se produisent aussi entre un groupe et un bouc émissaire. La désignation d’un bouc émissaire peut être collusive ou non ; la forme collusive est beaucoup moins fréquente et appelle une approche thérapeutique différente. La victime d’une désignation ordinaire comme bouc émissaire a besoin d’être reconnue, protégée et dédommagée ; la victime d’une désignation collusive a besoin d’une intervention thérapeutique. Dans la désignation collusive, la personne ciblée partage avec le groupe un enjeu non résolu et introjecte les parties indésirables projetées par le groupe, offrant ainsi au groupe, par l’identification projective ou par des comportements qui provoquent ses réactions, l’occasion de confirmer sa vision et de continuer à faire d’elle un bouc émissaire. La désignation collusive circule sous différents termes, comme « patient identifié ou désigné », « bouc émissaire » ou « porteur du symptôme », avec ou sans référence à la collusion (Wangh, 1962). Les enfants n’ont pas d’enjeux non résolus innés, mais l’intériorisation de la représentation de soi ou d’objet projetée par les parents, par crainte d’une séparation ou face à un danger réel de séparation, peut les faire entrer dans une collusion.

Dans le cadre thérapeutique, on observe des collusions polyadiques en thérapie de groupe. Une personne thérapeute officiellement appelée à résoudre un problème peut servir à apaiser les tensions internes du groupe, à accroître sa cohésion et à extérioriser les conflits : le groupe évite ses enjeux non résolus liés à l’agressivité (et l’angoisse de séparation). La collusion est à l’œuvre si la personne thérapeute intègre les sentiments agressifs projetés et, paralysée par ses propres enjeux non résolus en matière d’agressivité, réagit en prenant ses distances avec le groupe, alimentant ainsi la spirale collusive (Loeser & Bry, 1953). Ces phénomènes se produisent aussi en supervision de groupe, lorsque la supervision entre en collusion agressive avec des personnes supervisées qui la jugent insuffisante (collusion autour de sentiments d’impuissance).

Les collusions au sein des groupes et entre groupes

Les collusions au sein des groupes (Gemmill & Elmes, 1993) peuvent se manifester par un clivage, comme dans l’exemple de supervision présenté en ouverture : l’identification projective croisée, avec des tensions accrues, a provoqué des attitudes agressives entre les deux sous-groupes, confirmant pour chacun que la position de l’autre était agressive et potentiellement nuisible au patient.

Dans les collusions entre groupes, le même enjeu non résolu est évité par une identification projective croisée (Young, 1992). Par exemple, l’enjeu non résolu de la séparation (et de l’angoisse qui s’y rattache) empêche l’agressivité et les conflits à l’intérieur du groupe, qui sont extériorisés de façon collusive à l’aide d’un autre groupe fonctionnant de la même manière pour les mêmes raisons. Les accusations mutuelles d’inefficacité thérapeutique entre psychanalystes et thérapeutes cognitivistes peuvent en être un exemple (d’une angoisse refoulée d’être inefficace). Outre l’agressivité collusive entre groupes, des enjeux narcissiques non résolus peuvent entrer en jeu à travers la rivalité collusive. On peut observer une rivalité collusive à l’hôpital, lorsque des membres de certaines disciplines médicales tiennent les autres disciplines pour inférieures, et réciproquement. D’un point de vue général, les collusions se produisent plus facilement dans les cadres où l’inconscient ne fait pas partie du travail ou est négligé. Dans le cadre psychanalytique, la collusion est vue comme une manière d’entrer en communication pour parvenir à une compréhension plus profonde. Des collusions aux effets négatifs sur la relation thérapeutique ont toutefois été décrites jusque dans le cadre psychanalytique.

Mentzos a étendu le concept de collusion polyadique en suggérant que des extériorisations par identifications projectives croisées entre nations pourraient expliquer certaines guerres (Mentzos, 1988). Il concevait les guerres comme des crises narcissiques dans lesquelles la honte (la mésestime de soi) est évitée par une agressivité collusive entre groupes : la vengeance prend la place de la honte, et le sang celle des larmes. Il nous paraît discutable de comprendre les guerres d’un point de vue uniquement psychologique, en anthropomorphisant ainsi les nations (Petriglieri & Petriglieri, 2020).

La collusion en contexte

Nous allons maintenant aborder quelques aspects généraux du rôle du contexte dans la formation des collusions, puis discuter quelques exemples, en nous centrant sur le cadre médico-psychiatrique.

Cadre, institution et société

Tout cadre investi d’une mission de soin présente certaines caractéristiques de la relation enfant-parent et favorise donc la mise en acte de difficultés développementales passées. Comme on l’a vu, la mission de la médecine peut attirer des personnes qui ont, du fait de leurs propres expériences passées, une valence pour la réparation et le soin (Elliott & Guy, 1993). La « fonction apostolique » du médecin selon Balint (Balint, 2005) ou le « furor sanandi » de Freud peuvent se comprendre ainsi. En outre, certains cadres cliniques mobilisent des enjeux particuliers : par exemple, la séparation et la perte en soins palliatifs (Low et al., 2009 ; Stiefel et al., 2017), la toute-puissance, l’impuissance et la séparation en oncologie (Stiefel, 2007), la honte et l’estime de soi dans l’obésité (Atkinson & McNamara, 2017), l’intimité en gynécologie et le contrôle en diabétologie. La mise en acte collusive peut prendre, par exemple, la forme d’un surtraitement agressif en oncologie (collusion autour de l’angoisse de séparation entre une personne malade et l’oncologue). Les cadres psychiatriques où les réactions contre-transférentielles sont intenses, comme le soin des personnes suicidaires (Nivoli et al., 2014), traumatisées (Holmqvist & Andersen, 2003) ou perverses (Wood, 2014), peuvent favoriser les collusions. Le manque d’expérience clinique ou une réceptivité au rôle trop marquée peuvent contribuer à la formation de collusions. Enfin, la forte prévalence des dysfonctionnements psychologiques dans les familles de spécialistes de la santé mentale (Elliott & Guy, 1993) peut favoriser les collusions.

Les institutions, dans la perspective de psychodynamique des systèmes de Petriglieri et Petriglieri (2020), sont des réseaux d’interactions et de pratiques sociales régis par des règles convenues, plus ou moins formelles, qui fournissent des repères et des manières prévisibles de travailler ensemble. Les défenses institutionnelles sont des arrangements collectifs, comme des structures organisationnelles, des méthodes de travail ou des discours dominants, qui peuvent pallier l’angoisse ou l’envie de leurs membres (Vince, 2019). Les institutions ont le pouvoir de façonner l’individu pour qu’il s’y ajuste, en particulier lorsque prédominent des styles dits névrotiques, paranoïaque, compulsif, histrionique, dépressif et schizoïde (Kramer, 2001 ; Petriglieri & Petriglieri, 2020). Certaines personnes ont toutefois déjà la constitution psychologique nécessaire pour s’ajuster à l’institution. Parin a proposé le terme de « mécanismes d’adaptation », par analogie avec les « mécanismes de défense », pour décrire les caractéristiques psychopathologiques des personnes qui correspondent aux rôles offerts par l’institution (Parin & Parin-Matthèy, 1978). Les institutions aux figures contrastées tendent à favoriser les collusions (Main, 1975) : dans les institutions médicales, les figures de la clinique qui soigne (experte) et de la personne malade dépendante (ignorante) (Stiefel et al., 2017) favorisent les collusions orales (ou narcissiques) (Willi, 1975). L’asile psychiatrique décrit par Goffman (1968) est un exemple classique de ces effets institutionnels. En outre, la territorialisation (par exemple des zones de l’hôpital interdites aux personnes hospitalisées) et la ségrégation (par exemple des « uniformes » bien distincts pour les personnes hospitalisées, les médecins et le personnel infirmier) accentuent les différences réelles et fantasmées entre les groupes et contribuent ainsi elles aussi aux collusions (Stiefel et al., 2018).

Des éléments du contexte social plus large peuvent aussi jouer un rôle. Parmi eux figurent les discours dominants qui circulent dans la société (Petriglieri & Petriglieri, 2020). Par exemple, les soins en cancérologie sont teintés de discours comme la « guerre contre le cancer », déclarée pour la première fois par Richard Nixon. Cette rhétorique peut amplifier la rhétorique et les attitudes des équipes cliniques et des personnes malades et favoriser des collusions liées à la séparation, à la dépendance, à l’impuissance ou à la vulnérabilité. Il est donc nécessaire d’être attentif au contexte lorsqu’on analyse une collusion, en particulier dans la supervision des professions de santé.

Comment le contexte favorise la collusion

La supervision suivante, menée par une personne de l’équipe qui signe cet article, illustre comment des caractéristiques générales de la médecine et du cadre favorisent les collusions.

Une femme de 60 ans atteinte de sclérose latérale amyotrophique a séjourné plusieurs mois dans l’unité de soins palliatifs. L’équipe la décrivait comme une patiente courageuse face à une dépendance croissante. Au bout de quelques minutes, la personne qui supervisait a interrompu l’éloge et demandé : « Bon, si tout va bien, pourquoi présentez-vous ce cas ? » À ce moment, une personne du service social a répondu : « Je ne l’aimais pas », une phrase qui a déclenché une avalanche de plaintes de la part des personnes supervisées, selon lesquelles la patiente les accaparait complètement au détriment des autres personnes malades. L’équipe clinique avait toutefois refoulé ses sentiments agressifs par formation réactionnelle. Ces sentiments agressifs ont fini par trouver l’expression suivante : interrogée sur les circonstances du décès de la patiente, l’équipe a rapporté avoir estimé qu’un cadre spécialisé convenait mieux à ses soins et l’avoir transférée dans un service de neurologie de long séjour, où elle est décédée trois jours plus tard.

Les sentiments agressifs, assimilés à des actes agressifs, suscitaient l’angoisse et étaient donc censurés par l’équipe. Les demandes constantes de la patiente envers l’équipe peuvent être interprétées comme l’expression de son angoisse face à la perte de contrôle de son corps (ce qui reste, c’est le contrôle des autres), mais elles semblaient aussi comporter des éléments d’agressivité passive. L’exemple peut se lire selon différentes perspectives. Des caractéristiques générales de la médecine peuvent avoir favorisé cette collusion, du fait de ses hypothèses de base et de ses tâches de travail (l’appareil judiciaire traiterait différemment des demandes illimitées). Des caractéristiques propres au cadre tiennent au dévouement de l’équipe de soins palliatifs à des soins empreints de compassion et à sa difficulté à gérer les sentiments agressifs envers les personnes malades (la formation réactionnelle comme défense partagée et privilégiée).

On a décrit comment les discours de compassion qui circulent dans l’institution médicale favorisent des collusions au sein des équipes ; ces collusions peuvent pallier le sentiment de ne pas être une personne soignante suffisamment bonne, la culpabilité et la compulsion à réparer (Dashtipour et al., 2020). Enfin, les cadres médicaux caractérisés par des traitements lourds et une forte technicité peuvent favoriser des collusions d’alexithymie, qui aident les personnes malades comme les équipes cliniques à éviter les émotions suscitées par la souffrance (De Vries et al., 2012).

Pour ce qui est de la société, nous donnerons deux exemples montrant comment des discours dominants favorisent les collusions. Le discours qui circule dans les médias sociaux et la littérature médicale présente le cancer comme une occasion de grandir, de s’améliorer, de gagner en forme et en résistance grâce à la croissance post-traumatique (Bell, 2012). La réalité de l’après-cancer se caractérise au contraire par des dommages physiques et psychosociaux durables (Danesi et al., 2020). Les discours sur la croissance post-traumatique peuvent apporter de l’espoir et apaiser certaines personnes malades, mais ils sont aussi perçus comme des injonctions à se battre et à s’améliorer, qui peuvent susciter des sentiments d’inadéquation et de culpabilité (Stiefel & Bourquin, 2018). Ces discours favorisent des collusions entre personnes malades et équipes cliniques autour d’enjeux liés à la perte ou au sentiment d’amoindrissement. Il en va de même pour le discours du rétablissement en psychiatrie (Jørgensen et al., 2020).

Le second exemple montre comment des caractéristiques culturelles peuvent favoriser les collusions. Des psychiatres japonais de sexe masculin attribuent la dépression au surmenage chez les hommes et à des difficultés psychologiques chez les femmes (Kitanaka, 2011). On peut considérer que l’enjeu non résolu concerne l’échec à répondre aux exigences du monde. Dans une culture marquée par la honte et par les différences de genre (Benedict, 1946), cette collusion permet aux patients et aux psychiatres hommes d’éviter le sujet honteux et douloureux des difficultés psychologiques, le travail acharné étant très valorisé.

Délimiter les collusions induites par le contexte

Nous terminons cette partie du manuscrit par deux exemples qui distinguent les collusions de phénomènes semblables.

Schruijer comprend la collusion comme une omerta institutionnelle (Schruijer, 2013). Elle a rapporté une conspiration du silence dans une institution universitaire, parmi les membres d’un jury évaluant des thèses. Les décisions d’accepter une thèse étaient influencées par le fait que l’institution était évaluée et rémunérée en fonction du nombre de thèses menées à bien. Le même phénomène a été décrit dans les débuts de la littérature sur le management sous le nom de paradoxe d’Abilene (Harvey, 1974). Ici, la dynamique inconsciente fait défaut, puisque les protagonistes de la collusion savent ce qui se passe mais n’osent pas protester. Pourtant, ce que l’on pourrait considérer comme un enjeu collusif non résolu, c’est la réticence à ouvrir un conflit, par angoisse de séparation ou par d’autres peurs. Autrement dit, même si les collusions peuvent être vécues consciemment, les aspects inconscients qui animent le processus collusif peuvent rester inconnus de leurs protagonistes.

En protection de l’enfance, on a rapporté que la collusion était favorisée par la pression managériale en faveur de la productivité clinique, conduisant à une sous-détection de la maltraitance des enfants (Revell & Burton, 2016). Si l’on suppose que les équipes du travail social cèdent plus facilement au déni, distraites par la pression managériale (et en même temps soulagées de ne pas avoir à regarder de plus près les situations terribles de maltraitance), on pourrait soutenir qu’elles sont plus enclines à s’engager dans des collusions symétriques avec des membres de la famille qui participent au déni. Elles pourraient ainsi partager une défense commune, certaines personnes travaillant dans ce domaine étant connues pour avoir été touchées par leur propre maltraitance (Revell & Burton, 2016). Identifier une collusion exigerait une analyse plus approfondie de ces situations, car la non-identification de la maltraitance peut avoir de nombreuses causes différentes.

Dépasser la collusion : la supervision

Le principal moyen de prévenir, de repérer et d’élaborer la collusion est la psychothérapie personnelle de la personne thérapeute. Ferenczi rapportait déjà un cas (« Note sur la criminalité ») dans lequel il soupçonnait de partager avec une personne suivie le même problème inconscient, ce qui expliquait sa tolérance envers le comportement déviant de cette personne (Dupont, 1995, p. 194). Repérer une collusion exige d’être attentif non seulement aux expressions verbales de la personne suivie, mais aussi aux dynamiques interactionnelles. C’est particulièrement difficile en début de pratique clinique, quand on tend à considérer l’expression symbolique comme la dimension la plus importante du processus thérapeutique et à se centrer sur l’échange verbal.

Enseignement et supervision

La plupart des travaux sur la supervision et la collusion décrivent la collusion entre des personnes supervisées en quête de guidance auprès de figures parentales idéalisées et une supervision en quête de gratification narcissique (Milne et al., 2009). Pour repérer les collusions entre clinique et personne suivie, un indice est le passage, dans le récit de la personne supervisée, du compte rendu de l’expérience de la relation au fait de revivre réellement l’expérience de la personne suivie (Grinberg, 1979). Un autre signe est ce qu’on appelle les processus parallèles, où la dynamique entre supervision et personne supervisée reflète la dynamique entre la personne supervisée et la personne suivie (voir l’exemple ci-dessous). Bien entendu, toute mise en acte, tout écart par rapport aux bonnes pratiques cliniques et toute représentation partielle ou clivée de la personne suivie sont aussi des signes d’une possible collusion.

Un processus parallèle permettant de repérer une collusion autour de l’intimité est illustré par la supervision suivante, menée par une personne de l’équipe qui signe cet article. La personne qui supervisait se sentait découragée, impuissante et pressée de donner un sens à la situation présentée par une jeune psychologue. Le cas rapporté concernait une femme d’âge moyen qui avait adopté dès le début de la thérapie une attitude très dominante et contrôlante. La psychologue se sentait incapable d’explorer des éléments anamnestiques de base, comme la relation de la patiente avec son mari, de peur de toucher à un sujet peut-être sensible. Elle avait toutefois appris que la patiente avait grandi en Hongrie, enfant unique d’une mère qu’elle décrivait comme « froide » (le père était mort peu après sa naissance). La seule relation significative de son enfance avait été une amitié, qui avait pris fin à l’âge de dix ans quand l’autre fillette avait déménagé. Cette amie était morte d’une leucémie quelques années plus tard. La personne supervisée rapportait que la patiente réussissait dans son travail, mais n’était pas appréciée en raison de son comportement dominant. Se sentant paralysée, la personne qui supervisait a déclaré spontanément : « Je me sens incapable de penser. C’est une situation difficile, et si j’avais le choix, au lieu de parler, je préférerais “faire” quelque chose avec cette patiente : boire une tasse de thé ou aller me promener. » À ce moment, peut-être « réchauffée » par le thé chaud ou la promenade, la personne supervisée a parlé du récent voyage de la patiente en Hongrie, où elle avait rencontré la mère de son amie d’enfance, qui lui avait donné un objet ayant appartenu à sa fille ; elles sont restées en contact par courriel depuis. La personne supervisée avait omis cet épisode intime et significatif, qui contrastait avec la relation « raide » qu’elle entretenait avec la patiente. L’atmosphère oppressante de la supervision s’est dissipée et une discussion animée a suivi. Des sentiments de tristesse à propos de l’histoire de la patiente ont émergé, ainsi que le désir d’explorer davantage le voyage en Hongrie. En partant, la personne supervisée a dit, à voix basse, qu’elle savait ce que l’on ressent quand on grandit « comme ça ».

Nous considérons que reconnaître des enjeux personnels dans le processus de supervision est en général bénéfique pour la personne supervisée et pour le processus thérapeutique. Le vieux débat entre Vienne, Budapest et Berlin sur la manière de traiter les enjeux personnels en supervision a toutefois laissé des traces, et la supervision hésite souvent à aborder les réactions contre-transférentielles (Soreanu, 2019). De fait, sans toucher aux enjeux personnels, on peut aborder les collusions en se demandant comment le fonctionnement psychologique de la personne suivie affecte la relation thérapeutique (et la personne thérapeute), ou en imaginant les vécus contre-transférentiels qu’une telle dynamique relationnelle pourrait provoquer (Grinberg, 1979). Aborder le contre-transfert collusif dépend du contexte de la supervision ; s’il existe des liens hiérarchiques ou professionnels entre les personnes qui supervisent et les personnes supervisées, l’exploration doit être envisagée avec prudence. Ces observations rappellent le haut niveau d’exigence envers la supervision clinique. La supervision doit soutenir, mais aussi confronter et stimuler les personnes supervisées. Alors que les psychothérapeutes apprennent et enseignent à traiter les personnes suivies, on accorde beaucoup moins d’attention à la manière dont on apprend à superviser, et un enseignement formel fait défaut dans la plupart des cadres.

Le travail Balint et les approches apparentées permettent aussi de repérer et d’élaborer les collusions dans les cadres médicaux, sociaux et psychiatriques (Mills & Smith, 2015). D’autres méthodes, comme l’« examen de l’ombre du groupe », centré sur les perceptions stéréotypées des autres groupes, sont proposées dans le conseil aux organisations non cliniques (Gemmill & Elmes, 1993).

Pour ce qui est du contexte, une formation à la réflexivité critique peut aider à repérer les facteurs contextuels qui favorisent les collusions. En outre, les interventions visant à prévenir les collusions au niveau institutionnel peuvent prendre la forme de modifications du cadre. On peut citer la technique de la communauté thérapeutique (Main, 1975), qui vise à confier aussi des responsabilités aux personnes soignées et réduit ainsi les perceptions polarisées entre clinique et personnes soignées (par exemple, expertise contre ignorance).

Aspects terminologiques et conceptuels

En passant en revue la littérature, nous avons constaté que divers termes servent à désigner des situations de collusion (par exemple l’identification projective inversée ou l’extrojection par la personne thérapeute) et que des types particuliers de collusion sont décrits sans référence explicite à la collusion (par exemple le supertransfert ou les processus parallèles en supervision).

Il faut distinguer de la collusion l’enchevêtrement, la complaisance facilitatrice (enabling), la gratification par procuration et la mise en acte (enactment). L’enchevêtrement est dû à des limites du moi fragiles, qui font que tous les protagonistes (par exemple les membres d’une famille) entrent en résonance dès qu’un membre vacille psychiquement (Wikler, 1980). Dans la complaisance facilitatrice, on se plie aux demandes d’autrui tout en les désapprouvant (Rotunda et al., 2004). Contrairement à la collusion, l’enchevêtrement et la complaisance facilitatrice n’ont pas besoin de l’inconscient pour être expliqués. La gratification par procuration (Johnson & Szurek, 1952 ; Wangh, 1962) peut être une manifestation de collusion si les protagonistes partagent le même enjeu non résolu, ce qui n’est pas toujours le cas. Il en va de même pour la mise en acte (Chused, 1991), qui peut être collusive (Devereux, 2006), mais peut aussi relever uniquement de l’identification projective de la personne suivie (Grinberg, 1979).

Conclusions

La collusion apparaît comme un concept qui permet à des univers différents de communiquer et de coopérer. La collusion rapproche personnes soignées et équipes cliniques ; l’intrapsychique, l’interpersonnel et le contexte ; la vie privée et la vie professionnelle de la clinique ; la psychanalyse, la théorie des systèmes et la psychologie sociale ; la psychiatrie et la médecine ; la psychologie et les sciences sociales. Nous espérons convaincre le lectorat de la pertinence de la collusion pour la clinique et la supervision en médecine, en psychiatrie et en psychothérapie, ainsi que dans des domaines connexes comme le travail social et l’éducation.