Trieste, ou ce qu’il y avait derrière les murs

« La liberté est thérapeutique » était le titre de l’article et du premier numéro de Perspectivas Sistémicas, en cette année 1988. Dans cet article, je développais un compte rendu critique, et aussi admiratif, du modèle italien de la désinstitutionnalisation psychiatrique, dont l’évolution s’est faite à partir de l’expérience de Trieste conduite par le psychiatre Franco Basaglia. Je rentrais tout juste d’Italie, où j’avais coordonné le groupe de volontaires du modèle à Trieste, dans lequel on travaillait — sans lui coller cette étiquette — d’une manière systémique.

Des réseaux sociaux s’entretissaient dans cette expérience : le travail interdisciplinaire de médecins, de travailleurs sociaux, d’infirmiers, de psychologues, d’artistes, et de bien d’autres professions que l’on n’associe pas conventionnellement au travail avec la folie. Diverses institutions gouvernementales, municipales, privées, aussi bien éducatives que de restauration ou d’assistance, entre autres, cherchaient à unir leurs efforts pour mettre en pratique une idéologie de sortie de l’asile. Des séances thérapeutiques, avec ou sans le cadre de référence du cabinet, pouvaient se dérouler sur des places, dans des cafés, au fil de promenades au bord de l’Adriatique.

Des ateliers de théâtre, de couture, de sculpture, de peinture, de cuisine, un salon de coiffure, un restaurant et un café, un centre de santé mentale, une école maternelle et un grand parc se trouvent derrière les murs de l’ancien hospice de San Giovanni, au centre de Trieste. Des murs que l’on conserve encore, comme preuve qu’il y eut là, un jour, un asile. Une idée qu’il faut aujourd’hui expliquer aux nouvelles générations d’enfants et d’adolescents comme un mythe ou une antique légende. Des murs auxquels Basaglia faisait allusion en disant que les parois de la ségrégation se dressaient dans la société en trois lieux : les prisons, les asiles et les cimetières.

Des années plus tard, en cette année 2007, l’expérience se poursuit. Contestée, critiquée, peut-être davantage entravée, puisqu’elle fut soutenue à ses débuts par les partis de gauche et qu’aujourd’hui la résurgence de groupes de droite en Europe porte atteinte à la rupture institutionnelle, en s’attachant à réhabiliter les institutions totales, hiérarchiques et pyramidales qui, en Italie, avaient condamné le patient psychiatrique à l’ostracisme. Il reste que la mise en question permanente des fonctions fut l’un des bastions originels du mouvement : cette critique du développement du rôle empêche ses limites de devenir rigides et fait de la plasticité une part de la dynamique du modèle.

De Gorizia à Trieste : les axes du processus

Ce qui constitua, de manière naissante mais énergique, la première désinstitutionnalisation dans la ville de Gorizia en 1961 — un processus réussi, mais avorté par le renvoi de Basaglia de sa fonction de directeur — fut suivi, dix ans plus tard, par son accession au même poste, mais dans la ville-province de Trieste, où l’idéologue tenta de développer la même méthodologie.

Influencé par les antécédents du Mai 68 français, par les mouvements de travailleurs en Italie, par les partis de la gauche italienne, par les expériences de l’antipsychiatrie anglaise portée par Ronald Laing et David Cooper, par les concepts de la Communauté thérapeutique de Maxwell Jones, par les conceptualisations des Français Félix Guattari et Robert Castel, entre autres, Basaglia a pour l’essentiel centré le processus de désinstitutionnalisation sur une série de points. D’abord la réinsertion sociale du patient hospitalisé, tantôt dans des appartements partagés avec d’autres patients, tantôt dans sa famille, tantôt seul ; l’élimination de toute méthode coercitive, comme le médicament punitif, l’insulinothérapie ou l’électrochoc (et cette méthode a été créée par Cerletti et Bini dans cette même Italie) ; la restitution des droits civils et humains du patient mental ; la sortie de l’asile, c’est-à-dire l’abolition des hospices en Italie et l’interdiction de construire de nouveaux lieux de réclusion psychiatrique ; des allocations de santé dignes et cohérentes avec la réalité socio-économique des patients sortis de l’institution : tels furent les composants centraux du processus.

Un processus qui, depuis la praxis concrète, a débouché sur la constitution de la loi 180 qui, comme loi nationale, accordait environ vingt-cinq ans à l’État italien pour supprimer totalement le système asilaire — ce qui montre une évolution intéressante : alors que la plupart des lois donnent une certaine dose d’ordre et fixent des règles à l’organisation sociale, de manière partielle ou totale, cette loi-ci vient donner un cadre légal à ce qui se développait déjà dans les provinces du nord de l’Italie. Elle vient de la pratique régionale soutenue par la théorie, et elle va vers la pratique générale soutenue par la loi.

Comme on le voit bien, la suppression de l’asile n’est qu’une partie du processus. Ici, en Argentine, on a assimilé désinstitutionnalisation et sortie de l’asile. Désinstitutionnaliser, c’est bien plus qu’abolir l’hôpital psychiatrique : cela implique de déstructurer la pyramide hiérarchique oppressive qui fait peser tout son poids sur le dernier maillon de sa chaîne, le malade mental ; et pour cela, le maître d’œuvre du mouvement s’est appuyé sur tous les points décrits pour mener la gestion. Malheureusement, Basaglia est mort au milieu du processus. Il est mort — comme le relèverait Miguel Mofatt dans un entretien au quotidien argentin Página 12 (1987) — d’une tumeur dans l’organe qu’il a le plus défendu de sa vie : le cerveau. Son génie a pourtant perduré au fil des années, car c’est l’héritage qui rend les hommes immortels.

Palazzo, dix ans après

L’image du résultat de l’institution asilaire s’est faite pathétiquement présente lorsque je suis rentré à Buenos Aires avec le groupe triestin pour un congrès Alternatives à la psychiatrie (1986), auquel participaient différentes figures internationales et nationales d’expériences de désinstitutionnalisation et d’antipsychiatrie ; certaines de ces expériences étaient des travaux menés à l’intérieur même des hospices, grâce à la créativité, à l’initiative et à l’audace de certains professionnels qui, à l’époque de la « guerre sale », avaient été taxés de subversifs.

J’avais fait mes premiers stages, en deuxième année d’université, dans un ancien service de l’hôpital Borda qui accueillait des enfants et des adolescents. Il y avait là Palazzo^**, un enfant de treize ans qui, la tête rasée et une bouteille de verre vide à la main, déambulait dans le service et dans les couloirs de l’hospice en demandant de l’argent pour s’acheter un Coca-Cola. Cet enfant sympathique et affectueux emportait la tendresse de presque tous les professionnels. Plus d’une fois, et en général, il nous surprenait assis par terre, nous tirant par le pantalon pour signaler sa présence et réclamer la pièce obligée.

En cette fin de l’année 1986, j’arrivais avec la délégation italienne à l’hôpital Borda et nous attendions dans le hall central pour entrer à l’une des présentations du congrès qui s’y tenait. Nous étions distraits et animés, au milieu d’une conversation, quand j’ai senti que l’on me tirait par le pantalon. J’ai baissé le regard et, soudain, dix ans après mon passage à l’hospice, je me suis retrouvé face à Palazzo. Je suis resté pétrifié à l’observer, et dans cette dialectique des regards je pouvais encore entrevoir cet enfant désolé qui vagabondait dans le vieux service. Assurément, ce garçon d’alors était maintenant un homme à la tête rasée ; il avait échangé la bouteille de Coca-Cola contre une bouilloire noircie et un maté vide, et il demandait de l’argent pour acheter de la yerba maté. Il était toujours assis par terre, mais avec une attitude presque rampante. J’ai eu beaucoup de mal à sortir de la stupeur où cette situation m’avait plongé. C’est que c’était là l’image vive et représentative des effets institutionnalisants et ségrégatifs de l’asile : dix ans après, Palazzo était toujours dans le même état, il avait seulement changé le soda pour la bouilloire et le maté.

Dix-neuf ans après ce premier article et ce premier numéro de Perspectivas Sistémicas, l’état des hospices en Argentine a peu changé. À l’exception de l’expérience de Río Negro, aucun changement substantiel, et moins encore désinstitutionnalisant, n’a été réalisé dans la plupart d’entre eux. Quelques modifications esthétiques, cosmétiques, mais rien du côté de l’idéologie ni de pratiques teintées d’attitudes horizontales et de réinsertion sociale. Nombreux sont les professionnels qui travaillent isolément en faveur d’un traitement plus humanisant et antiségrégationniste, mais dans le cadre du contexte institutionnel, ils sont dévorés par la systématisation de l’institution.

Les systémiciens dans ce jeu institutionnel

Et dans ce jeu institutionnel des patients mentaux, nous nous trouvons nous aussi impliqués, nous les systémiciens. Peut-être — et c’est sans doute la raison principale — parce que le modèle systémique et cybernétique appliqué aux sciences humaines est né avec la psychose, et s’est constitué de là en genèse idéologique et théorique des groupes antipsychiatriques et désinstitutionnalisants. Ces premières recherches montées par le groupe de Bateson, sans nier d’autres théories, ont tenté de répondre au phénomène de la schizophrénie en observant ce qu’ils ont appelé la « double contrainte », principalement entre la mère et le membre psychotique. « Vers une théorie de la schizophrénie » (1962) fut le premier article à synthétiser ces résultats, et il servit d’appui pour que le génial psychiatre anglais Ronald Laing, conjointement avec David Cooper, donne corps au mouvement antipsychiatrique.

La théorie, clairement, décentralisait le rôle principal du patient mental et rendait la dynamique familiale responsable de ses conduites bizarres. Pourquoi, dès lors, ne devait-on hospitaliser que le patient identifié ? À cette question, l’antipsychiatrie et l’équipe basaglienne, entre autres, ont répondu par des actions alternatives et désinstitutionnalisantes ; et chez nous, ce fut le D^r Mario Tisminetzky² qui, à l’hôpital de La Matanza, en vint à hospitaliser toute la famille.

L’évolution du systémique

Durant ce temps, depuis la parution de Perspectivas Sistémicas jusqu’à aujourd’hui, les systémiciens ont commencé à rectifier certains termes qui engendraient de la confusion. D’abord, ils ont cessé de se disputer avec les psychanalystes et de les dévaloriser par défense ; c’est-à-dire qu’ils ont commencé à construire une identité propre. Ils n’ont plus eu besoin, comme au début, d’« être en se différenciant de », même s’ils ont dû se faire une place à coups de coude, face à une nette primauté de la psychanalyse comme unique modèle de psychothérapie valide et éthique. De leur côté, les psychanalystes, disqualifiants au départ, sont devenus plus respectueux de la pratique d’autres modèles thérapeutiques, même si l’on répète encore l’erreur qui consiste à confondre psychanalyse ou fait de se faire psychanalyser avec psychothérapie, et analyste avec psychothérapeute.