Contexte

Les parents qui remplissent les critères diagnostiques d’un « trouble de la personnalité » éprouvent des difficultés durables à gérer leurs émotions et leurs relations. Comme un consensus grandit sur le fait que cette étiquette diagnostique est souvent peu utile, sans qu’une autre conceptualisation ait fait l’objet d’un accord (Consensus Statement Group, 2018 ; Hartley et al., 2022), nous mettrons cette terminologie entre guillemets. Ces parents, en particulier lorsque leurs difficultés sont compatibles avec un « trouble de la personnalité borderline », manquent plus souvent que d’autres de confiance dans leur rôle de parent, éprouvent davantage de stress parental (Bartsch et al., 2016 ; Dunn et al., 2020 ; Zalewski et al., 2015) et ont plus de mal à comprendre la communication de leur enfant et à y répondre de façon appropriée (la « sensibilité parentale » ; Ainsworth et al., 1974 ; Petfield et al., 2015 ; Steele et al., 2019). Leurs enfants ont plus souvent des difficultés à nouer un attachement sécure avec leur parent et courent un risque accru de développer des difficultés émotionnelles, comportementales et de santé mentale (Petfield et al., 2015). Les interventions visant à améliorer la relation parent-nourrisson chez les parents dont les difficultés sont compatibles avec un « trouble de la personnalité » ont donc été désignées comme une priorité des politiques de santé au Royaume-Uni (Department of Health, 2012 ; National Health Service, 2019 ; UK Parliament et al., 2013).

Ces parents ont souvent vécu, dans leur propre histoire, des traumatismes relationnels et d’attachement (Porter et al., 2020 ; Zanarini et al., 1997). Devenir parent peut alors marquer un tournant, tant la motivation à construire des relations positives avec ses propres enfants est forte (Bartsch et al., 2016 ; Dunn et al., 2020). La période périnatale, de la naissance aux premiers pas, est aussi une fenêtre importante pour les interventions qui soutiennent un développement positif de l’enfant, la neurogenèse dans des régions cérébrales critiques atteignant son pic à l’âge de trois ans (Shonkoff & Philips, 2000 ; Siegel, 2015).

Plusieurs interventions prometteuses ont été conçues pour des mères dont les difficultés sont compatibles avec un « trouble de la personnalité borderline », dont l’intervention de groupe « compétences parentales pour les mères ayant un trouble de la personnalité borderline » (Renneberg & Rosenbach, 2016 ; Rosenbach et al., 2020) et la thérapie comportementale dialectique mère-nourrisson (Sved Williams et al., 2021). Elles n’ont cependant pas encore été évaluées dans un essai contrôlé randomisé (ECR). Nous venons de terminer un ECR de faisabilité de l’intervention par vidéo-feedback pour une parentalité positive (VIPP ; Juffer et al., 2015), adaptée aux parents dont les difficultés sont compatibles avec un « trouble de la personnalité » en période périnatale (VIPP-PMH), et à leurs enfants âgés de 6 à 36 mois (Barnicot et al., 2022). C’est, à notre connaissance, le premier ECR publié d’une intervention parent-nourrisson périnatale auprès de cette population. Les taux d’adhésion et d’achèvement indiquaient une faisabilité et une acceptabilité élevées de l’intervention, et les données de résultats montraient de possibles effets positifs sur la sensibilité parentale dans l’interaction parent-enfant (Barnicot et al., 2022). Comprendre comment les parents et les personnes cliniciennes ont vécu l’essai et l’intervention est essentiel pour améliorer encore l’acceptabilité et la faisabilité.

Nous avons mené une analyse thématique d’entretiens qualitatifs avec des parents et des personnes cliniciennes ayant pris part à l’étude. Nos objectifs étaient les suivants :

1. comprendre comment les parents et les personnes cliniciennes ont vécu leur participation à l’intervention et à l’essai ;
2. faire la synthèse de leurs retours pour établir la faisabilité et l’acceptabilité de l’intervention et du plan de l’essai, et éclairer leur optimisation.

Plan d’étude

Des entretiens qualitatifs ont été menés avec un sous-échantillon de participantes et de personnes cliniciennes de l’essai BOOST, une étude de faisabilité en deux phases dans laquelle VIPP-PMH a été mise à l’essai et modifiée (phase 1), puis évaluée par un ECR pilote à deux bras parallèles (phase 2). Les entretiens ont été analysés par une analyse thématique réflexive, selon une approche interprétativiste qui tient compte du rôle de la personne qui mène la recherche et des dynamiques entre elle et les personnes participantes dans la production et l’interprétation des données d’entretien (Braun & Clarke, 2019 ; Ormston et al., 2014).

Déclaration éthique

L’étude a été approuvée par la Health Research Authority du NHS britannique et a reçu un avis favorable du comité d’éthique de la recherche du NHS de Londres – Camden and Kings Cross en juin 2017.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les critères d’inclusion et d’exclusion de l’essai figurent au tableau 1. Ont été invitées à participer aux entretiens toutes les mères participantes, toutes les personnes cliniciennes qui délivraient VIPP-PMH ou recrutaient pour l’essai, et les personnes de l’équipe de recherche engagées dans l’essai.

Intervention

Six séances de 90 minutes de l’intervention par vidéo-feedback pour promouvoir une parentalité positive avec discipline sensible (Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting with Sensitive Discipline ; Juffer et al., 2015), adaptée à la santé mentale périnatale (VIPP-PMH). Les personnes cliniciennes filmaient les interactions parent-enfant puis repassaient les vidéos au parent, en faisant des retours sur les comportements d’interaction et de jeu de l’enfant, en mettant en lumière ses comportements d’attachement et en renforçant les réponses sensibles du parent. Si l’enfant avait entre 6 et 10 mois au début de l’intervention, on utilisait des tâches de tournage modifiées, adaptées au développement, et le contenu sur la discipline sensible était omis (VIPP Training and Research Centre, 2015). L’intervention a été adaptée aux parents éprouvant un « trouble de la personnalité » par l’ajout de contenus sur la gestion des sentiments d’autocritique et de la peur du jugement (Barnicot et al., 2022). Les personnes cliniciennes qui délivraient l’intervention ont suivi une formation accréditée de 5 jours au programme VIPP-SD adapté et ont reçu une supervision accréditée avant chaque séance.

Condition contrôle

Les participantes de la condition contrôle n’ont pas reçu VIPP-PMH. Dans les deux conditions, les participantes avaient accès aux soins habituels des services de santé mentale, de soins primaires et/ou des services sociaux, et recevaient des brochures d’information sur le développement du jeune enfant et la parentalité (Department of Education, 2013 ; National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2013a, 2013b).

Cadre de l’étude

Les participantes ont été recrutées dans des services communautaires de santé mentale périnatale et de troubles de la personnalité de quatre Trusts du NHS à Londres, au Royaume-Uni.

Entretiens qualitatifs

Les mères ont été interrogées par JP, chercheuse ayant elle-même l’expérience vécue d’un diagnostic de « trouble de la personnalité », tandis que les entretiens avec les personnes cliniciennes ont été menés par KB, avec l’apport de SK. Les entretiens se sont déroulés par téléphone, à l’exception de cinq entretiens avec des personnes cliniciennes, menés en présentiel. Ils suivaient un guide thématique semi-structuré, comprenant quelques questions prédéfinies mais ouvert et souple, pour permettre d’approfondir et d’explorer d’autres sujets. Sur la base des questions de recherche et des recommandations sur les domaines clés à explorer dans la recherche qualitative au sein des essais de faisabilité (O’Cathain et al., 2015), on a interrogé les parents sur leurs attentes et leur expérience de l’intervention, sur sa pertinence pour leurs besoins et pour leur enfant, sur ce qui leur avait paru utile ou moins utile, sur d’éventuels sentiments de jugement ou d’autocritique, et sur les changements susceptibles d’améliorer leur expérience d’ensemble. Les participantes du groupe contrôle ont aussi été interrogées sur ce qu’elles ressentaient à l’idée de recevoir les soins habituels dans le cadre d’un ECR, et toutes les personnes participantes sur ce qu’elles pensaient de la randomisation et sur la façon dont elles avaient vécu les visites de recherche. Les personnes cliniciennes ont été interrogées sur leur expérience de l’orientation de patientes vers la recherche et de la mise en œuvre de l’intervention. Les guides thématiques figurent dans l’annexe S1. Les entretiens ont duré de 10 à 60 minutes, 27 minutes en moyenne, et ont été enregistrés pour être transcrits.

Analyse qualitative

KB et JP ont codirigé une analyse thématique réflexive des données d’entretien (Braun & Clarke, 2006, 2019), avec une grille de codage unique pour analyser les récits des mères, des personnes cliniciennes et de la personne chercheuse. Recueil et analyse des données ont été menés en parallèle, afin que les premières analyses orientent la conduite des entretiens suivants (Corbin & Strauss, 2008). Sur la base des questions de recherche et des recommandations sur les domaines clés à explorer dans la recherche qualitative au sein des essais de faisabilité (O’Cathain et al., 2015), les retours des personnes participantes ont été analysés de façon déductive selon trois domaines : la participation à la recherche, l’expérience de la condition contrôle et l’expérience de VIPP-PMH. Après un codage ligne à ligne de toutes les données dans le logiciel MAXQDA (version 12, VERBI Software, 2015), des thèmes et des sous-thèmes ont été créés de façon inductive pour rendre compte des données approfondies sur l’expérience de VIPP-PMH. Les données des deux premiers domaines étant moins riches, elles ont été restituées par un récit analytique, sans thèmes ni sous-thèmes.

Réflexivité

L’équipe d’analyse a entretenu un dialogue réflexif tout au long de la recherche (Olmos-Vega et al., 2022). Nous avons considéré les avantages possibles de la relation déjà établie entre KB et les personnes cliniciennes qu’elle a interrogées, qui pouvait favoriser une plus grande ouverture dans le récit de leur expérience, par contraste avec l’absence de relation préalable entre JP et les mères qu’elle a interrogées. À l’inverse, nous avons pensé que les personnes cliniciennes avaient pu se sentir moins libres de critiquer les procédures de l’étude ou de l’intervention, du fait du rôle de KB dans leur conception, alors que l’indépendance de JP vis-à-vis des autres membres de l’équipe de recherche et le partage de son expérience vécue avaient pu encourager les mères à faire part de leurs expériences négatives. Nous avons relevé que les récits des personnes participantes avaient été interprétés à travers le prisme des expériences personnelles, positives et négatives, de KB dans la mise en œuvre de VIPP-PMH, tandis que JP les interprétait à travers le prisme de ses propres expériences, positives et négatives, des services de santé mentale. Chaque personne chargée de l’analyse a ainsi privilégié des aspects différents des récits, ce qui a permis des éclairages collaboratifs qui n’auraient peut-être pas été accessibles autrement (Gillard et al., 2012).

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon

Quarante-quatre entretiens ont été menés : avec les neuf mères ayant reçu VIPP-PMH pendant la phase pilote, 14 des 20 mères affectées au bras VIPP-PMH et neuf des 14 mères affectées au bras contrôle pendant la phase d’ECR, 11 des 12 personnes cliniciennes qui délivraient VIPP-PMH ou orientaient des mères vers l’étude, et une personne de l’équipe de recherche.

Onze mères n’ont pas participé aux entretiens de retour d’expérience : l’une a refusé explicitement, les autres n’ont pas répondu aux tentatives de contact de l’équipe de recherche. Les caractéristiques des mères interrogées et non interrogées (voir le tableau 2) étaient globalement semblables à celles de l’échantillon complet de l’ECR (Barnicot et al., 2022). Les diagnostics principaux les plus souvent enregistrés étaient des troubles dépressifs, et un peu plus d’un tiers des mères avaient dans leur dossier médical un diagnostic principal de trouble de la personnalité émotionnellement labile (borderline). Selon l’entretien diagnostique SCID-PD, 78 % des participantes interrogées dépassaient le seuil diagnostique du « trouble de la personnalité » borderline, les autres remplissant les critères diagnostiques de « troubles de la personnalité » évitante, obsessionnelle-compulsive et/ou paranoïaque. Près des trois quarts de l’échantillon avaient des antécédents de traumatisme physique et/ou sexuel, le plus souvent dès l’enfance. Par rapport aux mères participantes, les mères qui n’ont pas pris part à un entretien remplissaient moins souvent les critères diagnostiques du « trouble de la personnalité borderline » et plus souvent ceux du « trouble de la personnalité paranoïaque », et avaient plus souvent arrêté VIPP-PMH prématurément ou été affectées au bras contrôle.

Domaine 1 : participer à la recherche

Les retours de 32 mères, de neuf personnes cliniciennes et d’une personne de l’équipe de recherche ont alimenté ce domaine. Des citations représentatives figurent au tableau 3. Certaines mères hésitaient au départ à participer, faute de bien comprendre ce que la recherche impliquait et/ou par anxiété à l’idée d’être filmées. Elles craignaient d’être jugées comme manquant de compétences parentales, se sentaient mal à l’aise de se regarder en vidéo et s’inquiétaient de savoir qui pourrait accéder aux vidéos. Une mère s’est demandé si sa participation signifiait qu’il y avait un problème dans sa façon d’être parent. Des explications claires, et la confiance dans les assurances données par les personnes cliniciennes et l’équipe de recherche, ont aidé à lever ces inquiétudes. Les mères étaient motivées à participer par le désir de mieux comprendre, d’apprendre et d’en tirer des bénéfices pour leur parentalité, pour leur enfant et pour la relation avec cet enfant, et/ou d’aider d’autres personnes. Selon les personnes cliniciennes et l’équipe de recherche, le recrutement a été freiné par des mères qui se désengageaient du service clinique et/ou qui en sortaient avant que l’enfant atteigne l’âge minimal de recrutement de 6 mois.

Les retours des mères sur les questionnaires de l’étude sont résumés au tableau 4. Plusieurs mères ont fait part de difficultés à remplir les mesures, liées à leur longueur, à leur contenu et au caractère éprouvant de certaines questions. Le soutien de l’équipe de recherche, et la possibilité de remplir les questionnaires à leur rythme avant ou après la visite de recherche, ont été décrits comme aidants. Plusieurs mères ont dit apprécier leur relation positive avec l’équipe de recherche, sa gentillesse, son empathie et sa souplesse dans l’organisation des visites et dans l’adaptation aux besoins de l’enfant.

Domaine 2. Expérience de la randomisation et de la condition contrôle

Les retours de 32 mères, de deux personnes cliniciennes et d’une personne de l’équipe de recherche ont alimenté ce domaine. Des citations représentatives figurent au tableau 3. Pendant la phase d’ECR, une majorité de mères ont dit préférer recevoir VIPP-PMH, parce que l’intervention offrait l’occasion d’échanger avec une personne clinicienne et de poser des questions. Si elles trouvaient utiles certains aspects des brochures d’information, comme les renseignements sur le développement de l’enfant, elles disaient dans l’ensemble avoir du mal à trouver le temps de s’asseoir pour les lire. L’affectation à la condition contrôle a donc été une déception pour la majorité. La plupart des mères comprenaient toutefois la raison d’être de la randomisation.

Domaine 3. Expérience de VIPP-PMH

Vingt-trois mères ont reçu VIPP-PMH. Leur expérience a été conceptualisée en thèmes et sous-thèmes : le premier thème représente les bénéfices de VIPP-PMH pour l’interaction parent-enfant, les suivants les difficultés et les facteurs aidants, comme le montre la figure 1. Lorsque mères et personnes cliniciennes donnaient des récits semblables de l’expérience des mères, les citations des mères ont été privilégiées. Des citations de personnes cliniciennes sont données lorsqu’elles décrivaient des points de vue divergents, propres à leur expérience ; d’autres citations de personnes cliniciennes pour chaque sous-thème figurent dans l’annexe S1.

Thème 1 : les bénéfices de VIPP-PMH pour l’interaction parent-enfant

Les retours de 22 mères et de 11 personnes cliniciennes ont alimenté ce thème. La cible principale de l’intervention VIPP-PMH est d’accroître la sensibilité maternelle et de réduire les comportements intrusifs. En conséquence, les personnes cliniciennes ont souligné que l’intervention paraissait particulièrement adaptée aux mères chez qui elles observaient des difficultés d’interaction parent-enfant : du mal à remarquer ce que leur enfant communiquait, une lecture négative de la frustration de l’enfant comme mauvaise conduite plutôt qu’une capacité à la comprendre avec empathie, ou de la difficulté à laisser l’enfant mener le jeu ou donner le rythme de l’interaction. Les personnes cliniciennes ont aussi relevé que certaines mères faisaient déjà preuve de façon constante d’une grande sensibilité et de peu d’intrusivité, ce qui rendait plus difficile, pour elles, de voir le bénéfice de l’intervention :

[Elle] était déjà très sensible et j’avais le sentiment qu’elle n’avait pas vraiment besoin d’entendre ce que je disais… C’était plus difficile, parce que j’avais l’impression de ne rien changer. (Personne clinicienne 5)

Pourtant, même les mères que les personnes cliniciennes décrivaient comme très sensibles ont dit avoir bénéficié de VIPP-PMH, parce que leurs comportements d’interaction sensibles avaient été renforcés et encouragés. Les sous-thèmes suivants rassemblent les bénéfices de VIPP-PMH pour l’interaction parent-enfant observés par les mères et les personnes cliniciennes.

Sous-thème 1.1 : de l’aide pour comprendre ce que mon enfant communique

Ce sous-thème s’appuie sur des citations de 20 mères et de 7 personnes cliniciennes, qui s’accordaient à dire que les éléments de vidéo-feedback de l’intervention avaient aidé les mères à mieux comprendre les signaux et la communication de leur enfant, et sa façon de vivre le monde qui l’entoure.

C’était bien qu’elle décortique les vidéos pour moi et qu’elle dise par exemple : « Regarde, à ce moment-là elle faisait ceci, elle t’indiquait cela » – ça aide à repérer certains signes qu’on a un peu tendance à ne pas voir… Les signaux de [mon enfant], comme quand elle me regardait ou me jetait un coup d’œil d’une certaine façon, c’est comme si elle voulait mon attention, elle voulait mon interaction. (P104)

Par ce processus, les mères ont pris davantage conscience du plaisir que leur enfant prenait aux interactions de jeu, même les plus simples, avec elles, et de l’importance de réserver chaque jour un temps de lien avec leur enfant.

Certaines mères ont aussi décrit une compréhension plus nuancée et plus positive de comportements de leur enfant qu’elles interprétaient auparavant négativement. Par exemple, comprendre que le comportement d’exploration autonome de l’enfant ne signifiait pas que l’enfant n’avait ni besoin ni envie de sa mère.

[Mon enfant] est une petite demoiselle très sûre d’elle, et on pourrait facilement croire à tort qu’elle n’a pas besoin de vous, ce qui était tout à fait mon cas… En fait, de petites choses dans son comportement, quand elle vient vérifier que je suis là ou dans sa façon de vous répondre, montrent : « Oui, d’accord maman, je peux le faire toute seule, mais j’ai encore besoin de toi ». (P304)

Pour une mère, ce surcroît de lien et de communication avec son enfant était un élément important de son profond désir de rompre le cycle de maltraitance et de relations parentales difficiles qu’elle avait elle-même connu.

J’ai vécu des traumatismes et je n’avais pas le sentiment de pouvoir aller voir mes parents et parler ouvertement… [VIPP-PMH] a fait une différence énorme pour se comprendre soi-même en tant que parent, comprendre l’enfant, et améliorer cette relation… pour que l’enfant se sente en confiance et ait envie de vous parler. Pour moi, ça n’a pas de prix. (P301)

Sous-thème 1.2 : de l’aide pour suivre les signaux de mon enfant

Ce sous-thème s’appuie sur des citations de 13 mères et de 7 personnes cliniciennes, qui ont expliqué comment l’intervention avait aidé les mères à prendre du recul dans l’interaction et à suivre les signaux de leur enfant, en le laissant mener le jeu et en ralentissant l’interaction pour suivre son rythme.

J’ai l’impression que maintenant je comprends ses signaux… Par exemple pour manger : avant, je forçais, genre « Dépêche-toi, allez, mange », et maintenant je prends juste du recul, et quand il fait certaines choses, comme secouer la tête, je sais qu’il n’est pas encore prêt, alors j’attends. (P110)

Sous-thème 1.3, facteur aidant : de l’aide pour répondre avec sensibilité aux comportements difficiles

Onze mères ont reçu VIPP-PMH avec le volet de discipline sensible. La plupart d’entre elles ont dit avoir appris des stratégies utiles pour comprendre et gérer les comportements difficiles de leur enfant, comme les crises de colère : l’empathie, les explications, la constance et le calme.

Elle m’expliquait simplement que les enfants de cet âge ne comprennent pas vraiment les règles en tant que telles, mais qu’à force de répéter les choses, avec le temps, la compréhension viendra… ça m’a vraiment aidée à gérer les crises de [mon enfant]. (P501)

Thème 2, difficulté : les angoisses des mères et leur vision négative d’elles-mêmes

Vingt-six mères et 11 personnes cliniciennes ont rapporté que les mères étaient anxieuses à l’idée d’être filmées, pour diverses raisons : gêne, inquiétude au sujet de leur apparence physique, autocritique et regard négatif sur elles-mêmes en tant que parents, peur d’être jugées par autrui. Ces angoisses venaient parfois d’interactions négatives antérieures avec des services au sujet de leur parentalité, en particulier lorsque les services de protection de l’enfance étaient intervenus.

Je me disais que c’était peut-être comme la police, qu’on allait vous surveiller ! Vous savez, surveiller votre façon d’être parent… Je pense qu’on se sent exposée… On m’a retiré mes enfants quand j’étais très, très malade, alors parfois on se sent… c’est dur. (P403)

Derrière ces angoisses se trouvait parfois une vision négative envahissante d’elles-mêmes en tant que parents : la conviction de ne pas être à la hauteur, et que les images vidéo allaient le révéler.

J’étais convaincue d’être vraiment mauvaise pour mon enfant et de ne pas m’en sortir très bien comme maman… on va voir quelle mère nulle je suis, on va penser que je suis très négligente. (P205)

Les sous-thèmes suivants représentent les facteurs qui ont aidé à surmonter cette difficulté.

Sous-thème 2.1, facteur aidant : la relation thérapeutique

Les 23 mères interrogées, ainsi que 5 personnes cliniciennes, ont expliqué l’importance des relations thérapeutiques chaleureuses, soutenantes et confiantes que les mères avaient nouées avec la personne clinicienne chargée de l’intervention. Cela les a aidées à se détendre et à surmonter leurs angoisses à l’idée de participer.

Le tournage, je n’en étais pas très sûre… ça, pour moi, c’était un peu stressant. Mais finalement ce n’était pas si terrible : quand [la clinicienne] est venue le faire, elle m’a mise vraiment à l’aise et j’ai aimé ça… c’était une personne très chaleureuse et accueillante. (P104)

Personnes cliniciennes et mères ont cependant dit qu’apprendre à se connaître et construire la confiance avait pris du temps.

Je n’avais pas l’impression qu’on avait une très bonne relation au début, mais elle s’est vraiment développée. À la fin, j’avais le sentiment qu’on avait un assez bon lien et qu’on pouvait avoir de très bonnes discussions sur différentes parties du programme. (Personne clinicienne 6)

Sous-thème 2.2, facteur aidant : la validation des sentiments difficiles

Neuf mères et 8 personnes cliniciennes ont dit apprécier la possibilité de faire le point avec la personne clinicienne à la fin de chaque séance, en expliquant que cela aidait les mères à se sentir prises en compte et validées.

Je pense que le fait d’avoir du temps pour parler avant et après chaque séance était vraiment bien. Parce que pour quelqu’un qui a de l’anxiété, c’est vraiment important de sentir qu’on peut exprimer toutes ses inquiétudes, et aussi de se sentir validée. (P208)

Certaines personnes cliniciennes ont toutefois constaté que des mères ne leur confiaient pas leurs sentiments difficiles, et quelques mères ont expliqué qu’il leur avait parfois été difficile de s’ouvrir à la personne clinicienne ou de mettre des mots sur ce qu’elles ressentaient.

Sous-thème 2.3, facteur aidant : des retours non jugeants, centrés sur l’enfant

Dix-huit mères et 6 personnes cliniciennes ont parlé de l’importance de ne pas se sentir jugées par la personne clinicienne qui délivrait VIPP-PMH, avec le soutien d’assurances constantes de sa part qu’elle n’était pas là pour juger.

J’ai trouvé le tournage assez difficile, parce que j’avais l’impression d’être presque en représentation… J’ai trouvé qu’elle me rassurait assez régulièrement sur le fait qu’en réalité ce n’était pas jugé – c’était un apprentissage pour tout le monde. (P208)

Mères et personnes cliniciennes ont expliqué que l’accent mis sur la compréhension de l’enfant, plutôt que sur le comportement des mères, aidait à apaiser leur peur d’être jugées.

[La clinicienne] ne m’a jamais critiquée. Elle disait toujours : « Oh non, il ne s’agit pas de vous critiquer en tant que parent, il s’agit d’apprendre ensemble la communication de [mon enfant] »… Elle m’a convaincue, j’ai dit « Oui, c’est génial ! » Je ne l’ai jamais pris personnellement. (P403)

Sous-thème 2.4, facteur aidant : un regard extériorisé

Treize mères et 6 personnes cliniciennes ont parlé de la force que représentait le fait de voir l’interaction des mères avec leur enfant extériorisée sur l’enregistrement vidéo. Cette « extériorisation » permettait aux mères de remarquer des aspects difficiles à voir lorsqu’elles étaient prises dans l’interaction. Pour certaines, cela agissait comme un puissant contrepoids aux croyances négatives qu’elles avaient sur elles-mêmes.

Toutes ces pensées vraiment extrêmes me traversaient la tête, et puis à la séance suivante [la clinicienne] a mis la vidéo sur pause et elle a dit : « Regardez tout ce bonheur entre vous quand vous vous regardez ». Je ne l’avais même pas remarqué – mais c’était là, filmé, et je ne pouvais pas nier que c’était là… J’ai vraiment compris que les choses ne sont jamais aussi sombres que je le pensais. (P205)

Sous-thème 2.5, facteur aidant : l’accent mis sur le positif

Seize mères et 6 personnes cliniciennes ont salué le fait que l’intervention mette l’accent sur les aspects positifs de l’interaction des mères avec leur enfant. Pour certaines, il s’agissait de les aider à voir les signes du lien que leur enfant avait avec elles, grâce aux « arrêts sur image » sur des moments de connexion entre parent et enfant – un regard, un sourire, un rire ou un contact – pendant le visionnage des vidéos.

Elle arrêtait toujours la vidéo et disait : « Regarde, on voit combien elle te regarde dans les yeux et tout l’amour qu’il y a dans ses yeux, rien qu’en te regardant à ce moment-là, et c’est juste… c’est un lien vraiment spécial ». (P101)

Pour d’autres, il s’agissait de mettre en lumière et de saluer ce qu’elles faisaient bien en tant que parents. Certaines mères, en particulier celles qui étaient ou avaient été suivies par les services sociaux, ont dit que ces retours positifs sur leur parentalité contrastaient fortement avec les retours négatifs que les équipes professionnelles leur faisaient d’habitude.

C’est la première fois que quelqu’un me dit activement à quel point quelque chose était bien dans ma façon de faire… quand on a l’impression d’échouer en tout, entendre quelqu’un dire qu’on fait quelque chose de bien ne peut qu’aider. (P308)

Plusieurs mères et personnes cliniciennes ont directement relié cela au fait que les mères se sentaient plus confiantes en elles-mêmes en tant que parents et dans leur relation avec leur enfant.

Ça m’a donné confiance, le sentiment que « D’accord, je fais bien les choses, je suis un parent suffisamment bon, je suis une maman suffisamment bonne »… Je me suis sentie vraiment plus forte après. (P403)

Thème 3, difficulté : trouver de la place pour VIPP-PMH

Vingt-trois mères et 10 personnes cliniciennes ont alimenté ce thème. Certaines mères ont eu du mal à s’engager dans les séances de VIPP-PMH. Les personnes cliniciennes ont expliqué que les annulations fréquentes et les rendez-vous manqués étaient frustrants et rendaient plus difficile, pour les mères, de retenir les messages de l’intervention, en raison des longs intervalles entre les séances.

Je dirais que le plus difficile, c’était la régularité, arriver à les voir, parce qu’elle annulait littéralement à la dernière minute, ou bien elle n’était tout simplement pas là quand on arrivait. (Personne clinicienne 6)

Les récits des mères sur les raisons pour lesquelles elles avaient parfois du mal à venir aux séances ont apporté un autre éclairage. Il pouvait être très difficile de concilier les séances avec les divers facteurs de stress médicaux et sociaux auxquels elles et leur famille faisaient face. Parfois, leur humeur dépressive les laissait incapables d’affronter la séance, et il pouvait être difficile de trouver la disponibilité d’esprit pour s’y engager pleinement.

[Mon enfant] faisait des allers-retours à l’hôpital, mon mari faisait des allers-retours à l’hôpital, je faisais des allers-retours à l’hôpital, on était en train d’acheter une maison, je passais des entretiens pour un nouveau travail, et en plus de tout ça j’avais envie de me jeter sous un train… J’avais la tête tellement prise par d’autres choses que je ne pouvais pas vraiment m’investir pleinement dans ce qui se passait pendant ces séances. (P304)

Ces difficultés étaient accentuées sur le seul site de l’étude qui, pour des raisons de nécessité clinique, menait l’intervention en consultation. Les mères y décrivaient la difficulté de surmonter leur angoisse à l’idée de sortir de chez elles, de se rendre régulièrement à la consultation en transports en commun et de concilier cela avec les heures de sieste et de repas du bébé. Elles décrivaient aussi l’espace clinique comme peu propice à une interaction naturelle avec leur enfant.

[Parfois, je me sentais] déprimée, ou avec le sentiment que je ne pouvais pas affronter le monde aujourd’hui, ou que je ne pouvais vraiment pas supporter d’avoir à me déplacer aujourd’hui. Je pense que c’est dans ces moments-là qu’une séance à domicile aurait été vraiment bien, parce que… je n’aurais pas eu à m’inquiéter. (P101)

Sous-thème 3.1, facteur aidant : se sentir chez soi

Dix-huit mères qui ont reçu VIPP-PMH à domicile ont dit s’être senties détendues, à l’aise et plus capables d’interagir naturellement avec leur enfant.

C’était tout simplement beaucoup plus facile. Je n’aurais sans doute pas pu tenir si on avait dû se déplacer quelque part… Je sais comment jouer avec ma fille dans notre maison, donc de ce point de vue c’était beaucoup plus naturel que si on avait été ailleurs. (P306)

Sous-thème 3.2, facteur aidant : la souplesse

Dix mères ont dit apprécier la patience et la souplesse des personnes cliniciennes dans le report des séances, ou même, dans un cas, l’acceptation d’une pause dans l’intervention pendant une crise de santé mentale.

La souplesse quand j’en avais besoin m’a vraiment aidée, parce que je n’étais pas vraiment en état de travailler sur quoi que ce soit. (P306)

Mères et personnes cliniciennes ont expliqué que des rappels fréquents des séances à venir étaient nécessaires, en particulier quand la vie des mères leur paraissait chaotique et qu’elles avaient du mal à garder le contrôle des choses. À l’inverse, certaines personnes cliniciennes se sentaient poussées à mettre fin prématurément à l’intervention, parce que les annulations fréquentes allongeaient l’attente d’autres personnes usagères du service.

Je ressentais une certaine pression du reste de l’équipe pour ne pas proposer davantage de rendez-vous, compte tenu de ma disponibilité clinique. Il m’était donc difficile de continuer à donner des rendez-vous qui n’étaient pas honorés. (Personne clinicienne 3)

Thème 4, difficulté : les contraintes de la méthode VIPP-PMH

Sous-thème 4.1, difficulté : s’en tenir au manuel

Toutes les personnes cliniciennes interrogées ont évoqué la difficulté d’apprendre la méthode d’intervention manualisée et de s’y conformer. Elles étaient d’abord anxieuses à l’idée de bien appliquer la méthode et de ne pas faire d’erreurs, mais ont décrit la formation et la supervision comme très utiles pour surmonter cette anxiété. Le temps nécessaire pour préparer le vidéo-feedback était d’abord un défi, mais s’est réduit avec la pratique. Les personnes cliniciennes ont aussi évoqué d’autres difficultés inhérentes à l’approche manualisée : le sentiment de manquer d’authenticité en lisant des messages scénarisés, le caractère répétitif de certains d’entre eux, et l’impression que le manuel limitait leur capacité à ajuster l’intervention à chaque dyade mère-enfant. Il leur a fallu s’adapter à des aspects de VIPP-PMH différents de leurs façons habituelles de travailler, comme faire des retours sur l’interaction de manière indirecte, du point de vue de l’enfant, plutôt que de donner des indications directes sur le comportement maternel, et éviter d’approfondir des sujets qui sortaient du cadre de l’intervention.

Comme c’est une intervention scénarisée par un manuel, elle paraissait parfois un peu rigide et j’ai eu beaucoup de mal à m’y tenir, parce que j’ai quand même pas mal d’expérience clinique. (Personne clinicienne 7)

À l’inverse, très peu de mères ont fait part de difficultés avec ces aspects, certaines indiquant qu’elles trouvaient la répétition des thèmes utile et les retours sincères et adaptés à leur situation.

Sous-thème 4.2, difficulté : une situation artificielle

Une difficulté voisine, exprimée par 15 mères et 3 personnes cliniciennes, tenait au fait qu’être filmée en train d’accomplir des tâches prédéfinies ne reflétait pas toujours les interactions naturelles des mères avec leurs enfants. Elles avaient le sentiment que leur propre comportement et celui de leur enfant étaient affectés par la présence de la caméra, et ressentaient une pression à faire les activités « correctement ». Une mère a dit que cela rendait parfois plus difficile d’être sensible dans ses interactions avec son enfant, car elle se sentait obligée de s’en tenir à la tâche même si l’enfant exprimait du mécontentement.

C’est vraiment dur de même penser à son enfant et de se dire « En fait non, il n’a pas envie de le faire, alors arrêtons », parce qu’on vous dit en quelque sorte quoi faire et qu’on ne sait pas trop ce qui est le mieux à faire à ce moment-là. (P308)

Sous-thème 4.3, difficulté : j’en voulais plus

Neuf mères ont dit avoir voulu davantage d’informations, de conseils écrits ou de retours directs sur leur parentalité que ce que VIPP-PMH, dans son format actuel, leur avait offert. Cinq personnes cliniciennes estimaient aussi que les mères pourraient bénéficier de conseils parentaux plus directs, renforcés par la remise plus précoce de documents écrits à conserver.

Parce que les jeunes mamans peuvent être assez tête en l’air, avoir des notes de suivi après chaque séance pourrait aider… pour que je m’en souvienne et que je sois sûre de le mettre en pratique. (P201)

Les mères souhaitaient notamment davantage de repères sur l’effet de leur santé mentale sur leur parentalité, sur le développement de l’enfant et sur la façon de changer ce qu’elles ressentaient envers leur enfant. Quelques mères dont les enfants étaient trop jeunes pour recevoir le volet de discipline sensible voulaient plus d’aide sur les stratégies de gestion des comportements difficiles et sur la façon de poser des limites.

Discussion

Il s’agit, à notre connaissance, de la première évaluation d’une intervention parent-nourrisson pour des parents dont les difficultés sont compatibles avec un « trouble de la personnalité ». En outre, les récits qualitatifs de l’expérience que des parents ont faite de VIPP sont rares : à notre connaissance, seules deux autres évaluations qualitatives ont été publiées (Iles et al., 2017 ; Lawrence et al., 2013).

Faisabilité et acceptabilité de l’essai

Les résultats indiquent que les procédures de l’essai sont faisables et acceptables. Si certaines mères hésitaient au départ à être filmées, leur désir d’aider leur enfant, la relation parent-enfant et d’autres mères les motivait à participer. Si la plupart préféraient recevoir VIPP-PMH plutôt que la condition contrôle, elles comprenaient largement la nécessité de la randomisation. Cela concorde bien avec les taux élevés de consentement à l’essai que nous avons rapportés ailleurs (Barnicot et al., 2022). Les visites de recherche ont été vécues de façon largement positive, ce qui concorde bien avec le taux élevé de suivi après l’intervention rapporté ailleurs (Barnicot et al., 2022). Dans un futur essai, il faudra limiter le nombre de questionnaires utilisés et continuer à soutenir les personnes participantes, sur le plan émotionnel et pratique, pour les remplir. Dans la mesure du possible, il faudra trouver d’autres outils que les mesures dont nos participantes ont jugé la formulation ou les modalités de réponse peu claires, ou qui ne conviennent pas au développement des plus jeunes enfants. Pour faciliter le recrutement et élargir le public de parents susceptibles de bénéficier de VIPP-PMH, les futurs essais devraient envisager d’inclure aussi des mères de bébés de moins de 6 mois.

Faisabilité et acceptabilité de l’intervention

Presque toutes les mères ont rapporté une expérience positive de l’intervention, ce qui en indique la faisabilité et l’acceptabilité. Les mères appréciaient en particulier leur relation de soutien avec la personne thérapeute, ce qu’elles avaient compris de leur enfant et le caractère non jugeant, positif et centré sur l’enfant de l’intervention. Cela rejoint un vaste ensemble de données montrant que les essais de VIPP sont faisables et acceptables auprès d’autres publics, notamment des mères ayant une boulimie, un attachement insécure ou une faible sensibilité, et des enfants ayant des problèmes de comportement (Juffer et al., 2017 ; O’Farrelly et al., 2021). Les mères ont décrit un regard nouveau sur leur interaction avec leur enfant, qui les a aidées à mieux comprendre la communication de leur enfant et à suivre ses signaux. Beaucoup ont gagné en confiance dans leurs capacités parentales. Ces résultats se recoupent bien avec les données quantitatives de l’essai, qui montrent une augmentation de taille moyenne du sentiment d’efficacité parentale entre le début et la fin de l’intervention dans le groupe intervention (d_{RM, pooled} = 0,45) et une augmentation, entre le début et la fin, du pourcentage de mères du groupe intervention jugées sensibles lors d’une évaluation en aveugle, par observation, de l’interaction parent-enfant (de 35 % à 53 % ; Barnicot et al., 2022). Si certaines mères ont rencontré des difficultés pendant l’intervention, comme le mal à trouver le temps et la disponibilité d’esprit pour s’y engager, ou la lutte avec une image négative d’elles-mêmes et la peur d’être jugées, les personnes cliniciennes ont le plus souvent pu travailler avec elles à surmonter ces difficultés. Mères et personnes cliniciennes ont dit apprécier que l’intervention VIPP mette l’accent sur les aspects positifs de l’interaction parent-enfant et valorise les forces des parents (Juffer et al., 2015). Nos adaptations pour ce public, qui soulignaient le caractère non jugeant et centré sur l’enfant de l’intervention et donnaient aux mères l’occasion de parler de leurs pensées ou sentiments difficiles avec la personne clinicienne, ont aussi été bien reçues.

Dans l’ensemble, ces résultats qualitatifs, conjugués aux résultats quantitatifs rapportés ailleurs (Barnicot et al., 2022), suggèrent que VIPP-PMH est une intervention acceptable et faisable, au fort potentiel pour soutenir une interaction parent-nourrisson positive, pour ce public de parents dont les difficultés sont compatibles avec un « trouble de la personnalité », et pour leurs jeunes enfants. Près de 80 % des personnes interrogées remplissaient les critères diagnostiques du « trouble de la personnalité borderline », ce qui étaye l’acceptabilité et la faisabilité de l’intervention auprès de ce public en particulier. Un essai définitif de puissance suffisante est nécessaire pour établir l’efficacité de l’intervention sur des moteurs clés d’une parentalité positive et de la santé socio-émotionnelle de l’enfant, dont la sensibilité parentale, la non-intrusivité parentale et la sécurité de l’attachement du nourrisson (Fearon et al., 2010 ; Kok et al., 2013 ; van Ijzendoorn et al., 1999).

Les observations des personnes cliniciennes sur le niveau élevé de sensibilité et de non-intrusivité de certaines mères avant l’intervention concordent avec les résultats rapportés ailleurs, selon lesquels 41 % de l’échantillon présentait avant l’intervention un niveau élevé de sensibilité évaluée par observation dans l’interaction parent-enfant (Barnicot et al., 2022). Si les personnes cliniciennes ont dit avoir eu plus de mal à voir la pertinence de l’intervention pour ces mères, celles-ci ont tout de même trouvé précieux les retours positifs reçus, pour construire leur confiance en elles et renforcer la relation face aux difficultés à venir. De même, les données de sensibilité évaluée par observation indiquent que VIPP-PMH pourrait aider à maintenir dans le temps un niveau élevé de sensibilité, à l’inverse de la baisse de sensibilité observée au fil du temps dans le groupe contrôle (Barnicot et al., 2022).

Dans un futur essai, il sera important que les personnes cliniciennes qui délivrent l’intervention soient soutenues par leur service pour disposer de temps protégé afin de préparer et d’animer les séances VIPP, et pour convenir avec les mères de limites mutuellement acceptables sur le report des rendez-vous. On pourrait aider les mères à se sentir plus naturelles dans l’interaction filmée avec leur enfant en soulignant que les activités proposées ne sont qu’un point de départ pour le tournage et que, si l’enfant n’aime pas l’activité, elles peuvent faire comme d’habitude : continuer, ou décider d’arrêter et de faire autre chose. Dans la mesure du possible, l’intervention devrait se dérouler au domicile des mères et être accompagnée tout du long de synthèses écrites de conseils parentaux.

Forces et limites

Nous avons pu interroger la plupart des mères ayant reçu l’intervention (79 %) et la condition contrôle (64 %), y compris des mères qui ont achevé l’intervention et d’autres qui l’ont interrompue, dans un échantillon diversifié de mères de différents groupes ethniques et situations sociales (situation professionnelle, situation conjugale et composition du foyer). L’interprétation collaborative et réflexive des données par une praticienne-chercheuse de VIPP-PMH et par une chercheuse ayant une expérience vécue a aidé à garder l’analyse en prise avec les préoccupations des personnes qui traversent des difficultés de santé mentale, et a peut-être permis des éclairages analytiques plus riches (Gillard et al., 2012).

Notre analyse a produit des résultats nouveaux, probablement transférables pour comprendre ce qui fait de VIPP une intervention acceptable et utile auprès de différents publics de mères et de nourrissons. Nous avons pu en tirer des implications utiles pour améliorer la faisabilité et l’acceptabilité des futurs essais de VIPP-PMH. Cependant, comme nous n’avons pas pu joindre plus d’un tiers des participantes de la condition contrôle, ni un peu moins de la moitié des participantes qui n’ont pas achevé les 6 séances de VIPP-PMH proposées, des éclairages supplémentaires importants sur l’acceptabilité et la faisabilité de l’essai ont pu nous échapper.

Conclusion

Nos résultats indiquent qu’un futur ECR définitif de VIPP-PMH pour des mères dont les difficultés sont compatibles avec un « trouble de la personnalité » serait probablement faisable et acceptable. Les personnes cliniciennes qui délivrent VIPP-PMH peuvent apaiser l’anxiété des mères à l’idée d’être filmées en soulignant le caractère non jugeant et centré sur l’enfant de l’intervention.

Il faudra réfléchir avec soin à la tranche d’âge des bébés inclus, au volume et à l’accessibilité des questionnaires utilisés, et à l’utilité de toute intervention supplémentaire proposée aux participantes du groupe contrôle.

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