Introduction

Faire face aux situations stressantes, conduite indissociable de la vie humaine, suppose de gérer et de contrôler ses émotions, ses pensées, ses actes et son activation physiologique, et d’agir sur les indices de l’environnement pour modifier les sources de stress (Compas et al., 2001). Chez les jeunes enfants, l’ajustement se caractérise par la régulation de l’action et par des réponses volontaires et orientées vers un but face aux facteurs de stress (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2007). Pour l’enfant, une relation sensible et soutenante avec la figure de soin est considérée comme une ressource psychologique pour faire face aux situations stressantes, avec des conséquences à long terme sur un développement cognitif et socio-émotionnel optimal et sur la santé mentale (McElwain et al., 2015). Les enfants de mères qui font un usage problématique de substances connaissent souvent des soins peu sensibles ainsi qu’une hostilité et une intrusivité de la part de la figure de soin (Belt et al., 2012 ; Hatzis et al., 2017 ; Mansoor et al., 2012), expériences qui peuvent entraver le développement de leur capacité à faire face aux situations stressantes. Pourtant, la manière dont ces enfants vivent le soutien des figures de soin en situation de détresse, et dont ces enfants font face aux facteurs de stress avec ou sans ce soutien, reste mal comprise de leur propre point de vue. Pour y répondre, nous avons examiné, par une analyse de contenu qualitative, les expériences d’enfants de 4 ans de mères qui font un usage problématique de substances, afin de préciser leurs stratégies d’ajustement face aux situations stressantes.

Le stress vécu par les enfants vulnérables de mères qui font un usage problématique de substances

Outre les difficultés de soin, l’usage problématique de substances par la mère est associé à divers risques psychosociaux, dont des troubles psychiatriques et des désavantages socioéconomiques (Kaltenbach, 2013), qui créent des environnements stressants, voire toxiques, pour le développement de l’enfant. De tels environnements et le stress précoce peuvent modifier la réactivité au stress de l’enfant par plusieurs mécanismes biologiques (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016). En outre, ces enfants peuvent souvent connaître des difficultés de développement cognitif et socio-émotionnel (pour une revue, voir Huizink, 2015). Ces facteurs environnementaux et développementaux, avec les effets possibles de l’exposition prénatale aux substances sur les capacités de régulation de l’enfant (Beauchamp et al., 2020), peuvent affecter la capacité des enfants de mères qui font un usage problématique de substances à faire face aux situations stressantes.

Traditionnellement, le stress précoce a été associé non seulement à des stratégies d’ajustement inadaptées chez l’enfant, mais aussi à un manque de stratégies adaptées face aux situations stressantes (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016). La recherche a toutefois reconnu, d’une part, que le recours à des stratégies inadaptées lors d’événements de vie stressants n’a rien de systématique chez les enfants, et qu’un épanouissement reste même possible malgré l’adversité (Cicchetti et Rogosch, 2009), en partie grâce à des facteurs de protection comme une relation sécure avec la figure de soin (Cicchetti et Rogosch, 2009). D’autre part, le caractère adapté d’une stratégie d’ajustement dépend du contexte comme de l’issue, et un ajustement inadapté peut donc être conçu comme une adaptation fonctionnelle (Wadsworth, 2015). Par exemple, les enfants de parents qui font un usage problématique de substances peuvent faire face à l’hostilité de leurs parents en évitant les conflits ; mais même si cette stratégie est adaptée dans ce contexte précis, elle risque d’affecter leur capacité à faire face aux facteurs de stress ultérieurs et de les prédisposer à des problèmes de santé mentale et à une psychopathologie. Dans le même temps, la littérature sur les stratégies d’ajustement des enfants vulnérables reste incomplète, en particulier pour les enfants qui vivent avec une mère faisant un usage problématique de substances, car la plupart des études sur l’ajustement des enfants ont porté sur des échantillons à faible risque.

Les soins et la manière de faire face au stress chez les jeunes enfants

Partant d’une co-régulation symbiotique avec les figures de soin pendant la petite enfance, l’ajustement de l’enfant évolue, entre la marche et l’âge préscolaire, vers des actions directes pour chercher de l’aide auprès des figures de soin et interagir avec elles, afin d’éviter le stress (Wadsworth, 2015). Cependant, comme les réponses d’ajustement sont façonnées par le contexte et peuvent répondre à des exigences multiples (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2007), la littérature ne s’accorde pas sur la manière de catégoriser l’ajustement des enfants (Compas et al., 2001). Dans leur revue approfondie, Skinner et al. (2003) ont proposé une vision hiérarchique de l’ajustement, qui distingue des catégories d’ordre inférieur et d’ordre supérieur. Les catégories d’ordre inférieur (les stratégies d’ajustement) désignent des types d’actions reconnaissables, comme l’évitement, qui décrivent des catégories conceptuellement claires, exhaustives et mutuellement exclusives (Skinner et al., 2003). Les catégories d’ordre supérieur (les familles d’ajustement), à l’inverse, sont multidimensionnelles et se composent de stratégies d’ajustement regroupées selon leurs fonctions adaptatives (Skinner et al., 2003).

Parmi la douzaine de familles d’ajustement fondamentales repérées par la recherche, la recherche de soutien regroupe quatre stratégies (la recherche de contact, la recherche de réconfort, l’aide instrumentale et la référence sociale), dont la fonction adaptative est d’utiliser les ressources sociales disponibles pour faire face au stress (Skinner et al., 2003 ; Skinner et Zimmer-Gembeck, 2007). La recherche de soutien est reconnue comme l’une des familles d’ajustement les plus courantes à tous les âges, et elle se tourne, chez les enfants d’âge préscolaire, vers les figures de soin (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2007). Les relations entre l’enfant et les figures de soin sont donc essentielles pour façonner les manières adaptées dont les enfants d’âge préscolaire font face au stress (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016) et peuvent, à ce titre, se comprendre à la lumière de la théorie de l’attachement.

L’attachement suppose un lien affectif entre un enfant et une figure de soin et, dans la plupart des cas, se développe pendant la première année de vie (Ainsworth, 1973 ; Bowlby, 1958). Le besoin motivationnel fondamental de l’enfant d’être en relation avec des partenaires sociaux se traduit par un comportement d’attachement, c’est-à-dire chercher le réconfort et la protection des figures de soin en période de stress et explorer l’environnement dans les situations peu stressantes (Bowlby, 1973). En outre, les réponses de la figure de soin et son accordage aux besoins de l’enfant, ainsi que l’ajustement mutuel au sein de la dyade de régulation, sous-tendent le développement des systèmes d’ajustement de l’enfant (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016). Sur le plan théorique, les expériences avec les figures d’attachement amènent l’enfant à construire des représentations internes, ou modèles internes opérants (MIO), de soi, des autres et du monde, qui orientent ses comportements futurs dans les relations proches (Bowlby, 1973). Il a en outre été avancé que les MIO de soi (par exemple digne ou non de recevoir des soins) et des autres (par exemple qui répondent ou ne répondent pas) s’étendent, dès l’âge préscolaire, à la capacité de l’enfant à faire face à des facteurs de stress modérés autres que ceux qui relèvent de l’attachement (McElwain et al., 2015 ; Skinner et Edge, 2002). Les connaissances sur la manière dont le soutien des figures de soin façonne le développement de l’ajustement des enfants d’âge préscolaire restent toutefois limitées.

Étudier l’ajustement à partir des récits des enfants

Des méthodes représentationnelles et narratives, dont la MacArthur Story Stem Battery (MSSB ; Bretherton et al., 1990a) et la tâche de complètement d’histoires d’attachement (ASCT ; Bretherton et al., 1990b), ont été mises au point pour évaluer l’attachement chez des enfants dès l’âge de 3 ans. Bien qu’elles aient d’abord été conçues pour étudier les représentations d’attachement des enfants, ces méthodes narratives ont aussi servi à saisir plus largement les caractéristiques de leur monde intérieur (Holmberg et al., 2007). Dans les deux cas, elles s’intéressent à la construction de sens par le langage et la représentation, en intégrant les dimensions intra- et interpersonnelles (Oppenheim, 2006). Elles soutiennent ainsi que les personnes construisent du sens par des représentations internes, mais en dialogue avec l’environnement social. Les expériences vécues dans la relation entre l’enfant et la figure de soin, par exemple, façonnent ainsi les représentations de l’enfant de manière réciproque (Oppenheim, 2006).

Pour les enfants aux capacités verbales limitées, les méthodes narratives peuvent remplacer les méthodes d’autoévaluation pour réfléchir à leurs expériences personnelles et en rendre compte (Oppenheim, 2006). Chez les enfants vulnérables, dont le langage et le jeu de faire-semblant peuvent être en retard, les méthodes narratives permettent de recueillir des informations fiables dès l’âge de 4 ans (Holmberg et al., 2007). Elles permettent aux jeunes enfants d’exprimer leurs pensées et leurs expériences de l’environnement social de manière adaptée à leur âge, généralement au moyen de poupées et d’accessoires, de façon fonctionnelle mais ludique (Oppenheim, 2006). La capacité de l’enfant à construire des récits cohérents et à comprendre le sens des événements émotionnels peut influer sur ses compétences de régulation émotionnelle et contribuer à son bien-être socio-émotionnel (Thompson, 2016).

Les études qui recourent aux récits à partir d’amorces d’histoires (story stems) ont utilisé des systèmes de cotation quantitatifs qui, malgré leurs différences, comprennent généralement la cohérence narrative, le contenu thématique, c’est-à-dire les thèmes que l’enfant crée, et les caractéristiques de la performance, c’est-à-dire la manière dont les histoires sont racontées (Holmberg et al., 2007 ; Oppenheim, 2006). Avec ces systèmes, les scores totaux des thèmes peuvent être évalués quantitativement et comparés entre différents groupes d’enfants. Les systèmes de cotation quantitatifs risquent toutefois de laisser échapper des aspects plus fins de la manière dont les enfants font face aux facteurs de stress. Les expériences des enfants exprimées sous forme narrative peuvent, à la place, être évaluées qualitativement, et offrir alors une compréhension, une description et une explication approfondies du phénomène étudié (Flick, 2018). Dans notre contexte, le phénomène qui nous intéresse est l’ajustement des enfants vulnérables d’âge préscolaire face aux situations stressantes, qui n’a encore jamais été évalué qualitativement, à l’exception de quelques études par entretiens menées auprès d’enfants d’âge scolaire (par exemple Cheetham-Blake et al., 2019 ; Normann et Esbjørn, 2020 ; Sotardi, 2018). Au-delà, la littérature ne compte aucune recherche qualitative menée avec des enfants d’âge préscolaire et centrée sur leurs récits.

La présente étude

Notre étude visait à explorer la manière dont des enfants de 4 ans de mères qui font un usage problématique de substances font face à des situations de conflit quotidiennes, telle qu’elle apparaît dans leurs récits à partir d’amorces d’histoires. Adoptant la perspective selon laquelle le soutien des figures de soin est la manière optimale pour l’enfant de faire face aux situations stressantes, nous avons formulé deux questions de recherche :

1. Quelles expériences du soutien des figures de soin pour faire face aux situations stressantes décrivent les enfants de mères qui font un usage problématique de substances ?
2. Quelles autres stratégies d’ajustement décrivent ces enfants ?

En donnant la priorité à l’interprétation du contenu qualitatif des récits des enfants, notre approche qualitative, guidée par les données, de l’analyse des récits à partir d’amorces devait permettre de comprendre en profondeur la manière dont les enfants vivent le fait de faire face aux facteurs de stress, une perspective jusque-là absente de la littérature sur les familles touchées par l’usage problématique de substances.

Matériel et méthodes

Participants et procédure

Nous avons utilisé les données d’une étude prospective qui a suivi des enfants de mères faisant un usage problématique de substances de 2 à 4 ans et recueilli rétrospectivement, lorsque les enfants avaient 2 ans, des informations sur la grossesse. L’échantillon de la présente étude comptait 29 enfants d’âge préscolaire de 4 ans (M = 49,2 mois, ET = 1,8 mois) recrutés dans un centre de santé de l’enfant du sud de la Finlande qui accueille des familles où la mère fait un usage problématique de substances. Un échantillonnage consécutif a été utilisé : toutes les familles du centre ayant un enfant de 2 ans au moment du recueil des données ont été invitées à participer. Les enfants vivant avec leur(s) parent(s) biologique(s) et/ou d’accueil pouvaient être inclus. L’échantillon comptait deux paires de frères et sœurs (voir la figure 1 pour le devis de l’étude prospective, le diagramme de flux des personnes participantes et les données utilisées dans cette étude).

Les informations descriptives sur les enfants de l’étude figurent dans le tableau 1. Toutes les mères (n = 28, deux enfants ayant la même mère) avaient des antécédents d’usage problématique de substances, même si la consommation au cours de la vie de chaque enfant variait considérablement. Les données des registres ont montré que, pendant leur grossesse, 18 mères (64,3 %) avaient pris des médicaments (par exemple des benzodiazépines ou de la sertraline) et/ou des substances illicites (par exemple du cannabis ou des amphétamines), deux (7,1 %) avaient consommé uniquement de l’alcool, et 15 (53,6 %, n = 1 donnée manquante) avaient fumé des cigarettes. Lorsque les enfants avaient 4 ans, trois mères (10,7 %, n = 6 données manquantes) ont déclaré consommer des médicaments ou des substances illicites, sept (25,0 %) boire de l’alcool, et huit (28,6 %, n = 2 données manquantes) fumer des cigarettes. En Finlande, les familles où la mère fait un usage problématique de substances bénéficient de services de santé et de services sociaux municipaux gratuits, étendus et de long terme. Le travail social familial peut souvent commencer dès la grossesse et se poursuivre jusqu’à la majorité, à 18 ans. Selon la situation de la famille, les services peuvent comprendre un soutien intensif des équipes de travail social et familial, une aide à domicile, des séjours familiaux hospitaliers de court ou de long terme, des soins ambulatoires (dont, par exemple, la thérapie familiale et le traitement de substitution des mères) et une personne ou une famille de soutien. Le développement des enfants est suivi dans des centres spécialisés auprès des femmes qui ont des problèmes de drogues, d’alcool et de médicaments. Les familles de notre échantillon avaient aussi eu recours à ces services. Au cours de leur vie, la plupart des mères (n = 26, 92,9 %, n = 1 donnée manquante) avaient été traitées soit pour un usage problématique de substances, par exemple en soins institutionnels intensifs ou en traitement de substitution aux opioïdes, soit pour des troubles de santé mentale, notamment par une psychothérapie ou un séjour en unité psychiatrique. Vingt-cinq familles (89,3 %) avaient bénéficié de services de travail social familial, et 20 (71,4 %, n = 2 données manquantes) avaient séjourné en traitement familial hospitalier.

Les données ont été recueillies dans le cadre du travail clinique de deux psychologues titulaires d’une autorisation d’exercice. L’une, titulaire d’un doctorat, a participé à la conception de l’étude et a reçu une formation à l’usage des récits à partir d’amorces d’histoires par la personne qui signe l’article en premier, laquelle disposait d’une fiabilité de recherche pour une méthode comparable destinée aux enfants d’âge scolaire, d’une expérience clinique de la méthode auprès d’enfants d’âge préscolaire et de l’autorisation de la personne qui a conçu la méthode. L’autre, titulaire d’un master de psychologie, a participé au recueil des données après son arrivée au centre et a reçu une formation de la part de la première. La participation à l’étude faisait partie de la prise en charge des familles, et l’ensemble des enfants avait déjà été en contact avec les psychologues. Pour mener l’étude, chaque enfant a reçu une invitation à une consultation psychologique dans le cadre d’une évaluation individuelle, au centre, à la crèche ou au domicile familial. La passation des récits à partir d’amorces a duré de 16 à 37 minutes. Enfin, le recueil des données a eu lieu avant la formulation des questions de recherche de la présente étude.

Les récits des enfants ont été évalués avec l’ASCT (Bretherton et al., 1990b). Nous avons utilisé des scénarios révisés (avec l’autorisation de Timothy Page, Ph. D. ; voir le tableau A1) comprenant sept récits : cinq issus de l’ASCT (« Le jus renversé », « Le genou blessé », « Le monstre », « Le départ » et « Les retrouvailles ») et deux récits de forte intensité, mettant chacun en scène un conflit marqué impliquant un parent ou opposant les parents (« Oncle Fred » et « Les clés perdues »). Conformément au manuel, nous avons aussi proposé un récit initial d’échauffement, sur une fête d’anniversaire, et un récit final de clôture, sur un moment de plaisir en famille. La présentation des récits était standardisée : la personne qui menait l’entretien commençait l’histoire et demandait à l’enfant de montrer et de raconter ce qui, selon l’enfant, allait se passer ensuite. Pour répondre aux besoins du cadre clinique, nous avons adapté la présentation des histoires afin de pouvoir donner davantage de relances que dans les consignes standard lorsque l’enfant avait du mal à s’engager dans la tâche. Les histoires comprenaient des figurines de mère et de père, un membre plus jeune de la fratrie (Jane ou Bob) et/ou un membre plus âgé de la fratrie (Susan ou George), du même genre que l’enfant participant à l’étude et dont les prénoms étaient traduits en finnois. Une grand-mère et/ou un chien de la famille figuraient aussi dans certaines histoires. Toutes les histoires ont été filmées. Pendant l’évaluation d’un enfant, un problème technique est survenu et seuls l’échauffement et les trois premières histoires ont été enregistrés (soit 7 minutes d’enregistrement). Lors de l’évaluation d’un autre enfant, un fort bruit de fond a par moments couvert ses récits. Les parties audibles de ces enregistrements ont été transcrites et analysées.

Les vidéos ont été transcrites mot à mot par deux personnes inscrites en licence de psychologie, formées par la personne qui signe en premier. Nous avons constitué le corpus de la présente analyse de contenu qualitative selon la procédure suivante. D’abord, nous avons exclu les histoires d’échauffement et de clôture, qui décrivaient des situations non stressantes. Ensuite, nous avons exclu les histoires dans lesquelles (a) la voix de l’enfant était si peu claire sur l’enregistrement que son récit restait incompréhensible même avec la vidéo, (b) la personne qui menait l’entretien avait relancé au point d’influencer le contenu du récit, qui ne pouvait plus être interprété comme celui de l’enfant, et (c) le récit de l’enfant était trop court (par exemple un seul mot) pour que la conclusion de l’histoire soit compréhensible. Enfin, nous avons constitué le corpus à partir des passages dans lesquels on pouvait discerner le récit propre de l’enfant en réponse à l’amorce. À ce stade, nous avons décidé d’inclure dans l’analyse le contenu manifeste (les textes transcrits) et le contenu latent (les caractéristiques de la performance). Ces caractéristiques comprenaient le comportement de l’enfant sur la vidéo, comme les silences, le retrait, le rire, le ton de la voix et la manière de manipuler les poupées. Elles devaient soutenir l’interprétation et la compréhension des récits de quelques enfants, sinon limités par leurs capacités langagières ou d’autres particularités.

Analyse des données

Nous avons examiné les données par une analyse de contenu qualitative (Hsieh et Shannon, 2005) avec ATLAS.ti (version 8.4.22). Nous avons appliqué une approche conventionnelle de l’analyse de contenu, car notre but était de décrire un phénomène, à savoir les expériences des enfants vulnérables d’âge préscolaire avec le soutien des figures de soin et les autres stratégies d’ajustement, sans figure de soin, dans les situations stressantes, et d’en tirer une compréhension à partir des données (Hsieh et Shannon, 2005).

La personne qui signe en premier a lu toutes les transcriptions et constitué le corpus de l’analyse de contenu selon les critères mentionnés plus haut. Une fois les données définies, les deux premières personnes signataires ont, de manière indépendante, dégagé des thèmes et des unités de sens à partir des récits des enfants. Un même récit pouvait fournir plus d’un thème et d’une unité de sens. La personne qui signe en premier a lu l’ensemble du corpus et rédigé des réductions des récits des enfants avec ses propres mots. Elle a inclus dans l’analyse le contenu manifeste et le contenu latent, de sorte que l’interprétation de la vidéo a servi à regrouper les réductions et à interpréter certains récits dans lesquels l’enfant ne racontait pas d’histoire et/ou n’exprimait une solution que par son comportement (par exemple en tournant le dos ou en quittant la pièce). La deuxième personne signataire a lu 13 transcriptions et n’a utilisé que le contenu manifeste. Ensuite, les trois signataires ont discuté des thèmes et des unités de sens repérés pour produire une nouvelle compréhension des données. La personne qui signe en premier a ensuite continué à regrouper les réductions des récits en nouvelles catégories de sens partagé, et, au cours du processus, l’ensemble de l’équipe a examiné et discuté plusieurs fois les résultats. Enfin, elle a élaboré les définitions de chaque catégorie et sous-catégorie, que l’équipe de recherche a examinées et affinées (voir le tableau A2 pour un exemple de piste d’audit).

Pour renforcer la fiabilité globale de l’étude, nous avons suivi une liste de contrôle qui décrit les phases de préparation, d’organisation et de restitution de l’analyse de contenu (Elo et al., 2014). Nous avons en outre évalué la fiabilité de l’étude au regard des éléments pertinents des critères consolidés pour la publication des études qualitatives (COREQ ; Tong et al., 2007).

Considérations éthiques

L’étude a reçu l’approbation éthique du comité d’éthique de l’hôpital universitaire régional. Le consentement éclairé à la participation a été obtenu auprès des responsables légaux ou, pour les enfants placés en famille d’accueil, auprès des services sociaux. Pendant la passation des amorces d’histoires, n’étaient présents que l’enfant et la personne chargée de l’évaluation, sauf dans trois cas où l’enfant a souhaité que la personne qui en a la charge reste dans la pièce. Conformément à l’autorisation éthique, nous présentons les résultats de manière à ce que ni les personnes participantes ni les familles ne puissent être identifiées, et, pour protéger l’anonymat, les extraits de données ne sont identifiés que par le genre de l’enfant, tel qu’il apparaît dans les prénoms des personnages des récits.

Résultats

Nous avons repéré les expériences des enfants avec un soutien optimal et non optimal des figures de soin pour faire face aux situations stressantes. Ces expériences apparaissaient dans des récits où les enfants décrivaient des échanges optimaux ou non optimaux entre l’enfant et une figure de soin, ou entre figures de soin, d’une manière qui visait à aider l’enfant à faire face aux facteurs de stress du quotidien. Dans les récits, une figure de soin désignait un parent, un frère ou une sœur, la grand-mère ou le chien de la famille. Nous avons aussi repéré les stratégies d’ajustement des enfants sans intervention d’une figure de soin. L’ensemble des catégories et sous-catégories, leurs descriptions et des exemples de données originales sont présentés dans le tableau 2.

Les expériences des enfants avec le soutien des figures de soin

Les expériences de soutien optimal des figures de soin comprenaient sept sous-catégories : (a) l’empathie, (b) la sollicitude, (c) l’intimité, (d) le réconfort, (e) le fait de servir de modèle, (f) l’aide concrète et (g) la joie partagée. Les expériences de soutien non optimal en comprenaient six : (a) la punition, (b) l’abandon, (c) l’absence de réponse, (d) l’agression physique, (e) la protection agressive et (f) la parentification.

Le soutien optimal des figures de soin

L’empathie apparaissait dans des expériences où la figure de soin se montrait empathique face à la douleur de l’enfant. La figure de soin veillait à ce que l’enfant reçoive de l’aide, ou son approche empathique aidait par exemple à guérir une blessure, et permettait ainsi à l’enfant de faire face à la situation.

La sollicitude correspondait à des expériences où les figures de soin prêtaient attention aux enfants et en prenaient soin face à la peur, à une blessure ou à la séparation d’avec leurs parents. La sollicitude se voyait par exemple dans la manière dont la figure de soin s’occupait de l’enfant et restait présente pour l’aider à faire face aux situations stressantes.

L’intimité recouvrait les cas où la figure de soin aidait l’enfant à faire face en lui montrant une proximité émotionnelle ou en restant disponible pour recevoir ses marques d’intimité. Ces expériences comprenaient par exemple des câlins, des bisous, le fait que l’enfant aille sur les genoux de la figure de soin, que celle-ci porte l’enfant, ou que l’enfant dise « je t’aime » ou « tu me manques » après une situation stressante.

Le réconfort correspondait aux expériences où une figure de soin aidait l’enfant à faire face à sa peur, en assurant à l’enfant qu’il n’y avait rien à craindre (par exemple en disant que c’était un orage, et non un monstre, qui avait effrayé l’enfant) ou en aidant à chasser la source de la peur (par exemple en chassant un monstre de la chambre de l’enfant ou en jouant un fantôme qui faisait fuir le monstre).

Servir de modèle apparaissait dans des expériences où la figure de soin montrait à l’enfant comment faire face à une situation stressante, par exemple comment escalader un rocher d’où l’enfant était tombé. Ces expériences comprenaient aussi des échanges entre figures de soin seulement, qui permettaient de résoudre le conflit de manière adaptée (par exemple lorsqu’un père consolait une mère triste), ce qui aidait l’enfant à faire face à la situation.

L’aide concrète se voyait dans les actions concrètes des figures de soin, par exemple mettre un pansement sur le genou blessé de l’enfant, l’emmener à l’hôpital après une blessure, nettoyer le jus renversé ou en apporter un autre pour le remplacer. Ces actions visaient à soutenir l’enfant de manière à l’aider à faire face à des situations légèrement stressantes.

La joie partagée recouvrait les expériences où les enfants faisaient face à la séparation d’avec leurs parents en partageant des moments amusants et ludiques avec une autre figure de soin (la grand-mère). Ces expériences comprenaient par exemple jouer à cache-cache, aller dans un parc d’attractions ou passer la nuit sous une tente.

Le soutien non optimal des figures de soin

Les expériences de punition présentaient les figures de soin comme méchantes et vindicatives au moment où les enfants avaient besoin de leur soutien. Elles apparaissaient dans des récits où les figures de soin envoyaient les enfants en prison après un accident de leur fait, ou exerçaient une vengeance à leur encontre pour cet accident. La punition comprenait aussi une expérience où une figure de soin brutalisait les enfants alors qu’elle était censée s’occuper des enfants.

L’abandon apparaissait dans les expériences où une figure de soin (la grand-mère), censée s’occuper des enfants après la séparation d’avec leurs parents, les laissait sans personne. Dans un récit, les enfants mouraient après l’abandon. Les enfants restaient ainsi sans personne face à la séparation.

L’absence de réponse correspondait à une attitude de la figure de soin qui ne répondait ni à la détresse ni aux besoins des enfants. Ces expériences apparaissaient dans des récits où la figure de soin ne réagissait pas lorsque, par exemple, un accident ou un événement effrayant se répétait, ou lorsque l’enfant avait besoin d’aide pour retrouver les clés perdues des parents.

L’agression physique recouvrait les expériences où la figure de soin ou l’enfant poussait ou frappait les autres dans des situations stressantes. Elle comprenait aussi une expérience où tous les membres de la famille étaient blessés à cause de l’agressivité de l’enfant. Dans l’ensemble, ces expériences relevaient de manières agressives de faire face à la détresse dans la famille.

La protection agressive apparaissait dans des récits où la figure de soin protégeait l’enfant de sa peur, mais de manière agressive ou brutale, par exemple en tuant le monstre dont l’enfant avait peur. Ces récits montraient une incohérence dans les stratégies d’ajustement des enfants, qui mêlaient à la fois la protection et l’agression de la part de la figure de soin.

Enfin, la parentification recouvrait les expériences où, pour faire face aux situations stressantes, la figure de soin prenait le rôle de l’enfant et l’enfant agissait comme un adulte, dans une inversion des rôles. Ces expériences comprenaient des récits où l’enfant résolvait ou apaisait les conflits des parents, ou prenait soin d’un parent triste ou malade et le consolait.

L’ajustement des enfants sans intervention d’une figure de soin

Les stratégies d’ajustement des enfants sans intervention d’une figure de soin comprenaient cinq sous-catégories : (a) la magie, (b) l’évitement, (c) le rire inapproprié et (d) le fait de ne compter que sur soi, ou bien (e) l’absence de stratégie.

La magie apparaissait dans des récits où l’enfant gérait une situation stressante (le jus renversé, la peur d’un monstre ou la tristesse d’un parent) avec une baguette magique, ou en trouvant comme par magie un autre adulte pour remplacer celui qui était décédé. La magie aidait l’enfant à survivre à ces situations sans faire appel aux figures de soin.

L’évitement désignait les manières dont l’enfant s’échappait, se cachait, disparaissait ou tournait son attention vers autre chose, par exemple en faisant faire des tours à la poupée chien, pendant une situation stressante. Cette stratégie d’ajustement rendait compte de manières passives de faire face aux situations chargées d’émotion.

Le rire inapproprié correspondait à une manière de faire face par une réaction émotionnelle inappropriée, le rire, dans des situations stressantes, y compris face à l’accident ordinaire du jus renversé ou à la tristesse d’un parent. Ces récits illustraient les difficultés des enfants à exprimer des réactions émotionnelles appropriées en situation de détresse et, dans un récit, le rire était associé à la mort d’un parent.

Ne compter que sur soi décrivait une manière de faire face aux situations stressantes en s’appuyant sur soi-même. Cette stratégie apparaissait dans des récits où l’enfant participant résolvait le problème en s’impliquant personnellement dans l’histoire au lieu de passer par une poupée, par exemple en faisant semblant d’essuyer le jus renversé par terre, ou en disant qu’il n’y avait pas de monstre et en mettant la poupée enfant au lit.

Enfin, l’absence de stratégie illustrait la difficulté de l’enfant à raconter un récit cohérent sur la manière de faire face à une situation stressante. On l’observait par exemple dans l’incapacité ou le refus de l’enfant de raconter l’histoire, ou dans son comportement anxieux et replié pendant la passation des amorces d’histoires.

Le soutien des différentes figures de soin et les types d’ajustement

Les enfants disaient recevoir différents types de soutien de différentes figures de soin. La sollicitude, l’intimité et le réconfort venaient de toutes les figures de soin (les parents, la grand-mère, un frère ou une sœur et le chien de la famille). L’empathie, en revanche, n’était vécue qu’avec le père et la grand-mère. Les parents, les frères et sœurs et le chien de la famille étaient vus comme des modèles et apportaient une aide concrète aux enfants pour faire face au stress. Enfin, la joie partagée n’était vécue qu’avec la grand-mère. Parmi les formes de soutien non optimal, la punition venait des parents et de la grand-mère, tandis que les expériences d’abandon ne concernaient que la grand-mère. Toutes les figures de soin étaient décrites comme pouvant ne pas répondre, et l’agression physique était attribuée aux parents et à la grand-mère, ainsi qu’aux enfants. Les expériences de protection agressive étaient décrites avec le père et le chien de la famille. Enfin, la parentification ne concernait que des expériences d’inversion des rôles avec les parents.

Certaines stratégies d’ajustement des enfants n’apparaissaient que dans certains types d’événements stressants. Le soutien par l’empathie était associé aux blessures de l’enfant, tandis que le réconfort de la figure de soin n’apparaissait que lorsque l’enfant avait peur. La peur de l’enfant suscitait aussi la protection agressive de la figure de soin. L’aide concrète ne se voyait que dans les situations légèrement stressantes (le jus renversé ou le genou blessé) et, fait intéressant, quelques enfants ne montraient aucune stratégie d’ajustement dans ces situations. La parentification et l’évitement n’étaient suscités que par des situations très stressantes (le conflit des parents ou la mort d’un oncle). Enfin, certains types d’ajustement tendaient à aller ensemble : l’aide concrète s’accompagnait généralement d’intimité, et l’agression physique de rire inapproprié.

Discussion

Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur la manière de comprendre l’ajustement des enfants, le soutien des figures de soin est reconnu comme un facteur important qui en façonne et en caractérise le développement (Compas et al., 2001 ; Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016). La recherche sur l’ajustement des enfants vulnérables de mères qui font un usage problématique de substances manque toutefois dans la littérature, et notre étude s’est attachée à combler cette lacune. Nous avons notamment évalué les expériences d’enfants de 4 ans avec le soutien des figures de soin pour faire face aux situations stressantes, ainsi que les autres stratégies d’ajustement décrites par ces enfants. Par une analyse de contenu qualitative des récits de ces enfants d’âge préscolaire, nous avons repéré sept expériences de soutien optimal et six expériences de soutien non optimal des figures de soin face aux situations stressantes. Nous avons en outre repéré cinq stratégies d’ajustement sans intervention d’une figure de soin.

Le soutien optimal des figures de soin se traduisait dans les expériences des enfants par (a) l’empathie, (b) la sollicitude, (c) l’intimité, (d) le réconfort, (e) le fait de servir de modèle, (f) l’aide concrète et (g) la joie partagée de la part des figures de soin. Nos résultats s’accordent avec la vision hiérarchique de l’ajustement et identifient les expériences des enfants comme des stratégies d’ajustement conceptuellement claires et mutuellement exclusives, englobant la recherche de contact, la recherche de réconfort et l’aide instrumentale, qui pourraient être classées dans la famille d’ajustement de la recherche de soutien (Skinner et al., 2003 ; Skinner et Zimmer-Gembeck, 2007). Plus précisément, ces expériences décrivent des manières adaptées dont les enfants font face au stress avec l’aide des figures de soin (Cicchetti et Rogosch, 2009), ce qui est notable compte tenu de la vulnérabilité de notre échantillon. Il faut noter que les expériences d’empathie et d’aide concrète n’ont été repérées que dans des situations légèrement stressantes, moins susceptibles d’activer le comportement d’attachement des enfants. Les enfants ont néanmoins fait appel au soutien des figures de soin pour faire face à des facteurs de stress légers. Comme le suggère la littérature antérieure (McElwain et al., 2015 ; Skinner et Edge, 2002), ces résultats peuvent indiquer que les expériences antérieures avec les figures de soin orientent la manière dont l’enfant fait face à des facteurs de stress autres que ceux qui relèvent de l’attachement.

Le soutien non optimal des figures de soin se traduisait dans les expériences des enfants par (a) la punition, (b) l’abandon, (c) l’absence de réponse, (d) l’agression physique, (e) la protection agressive et (f) la parentification. Les figures de soin étaient ainsi représentées comme incapables de répondre de manière adéquate aux comportements de recherche de soutien des enfants dans les situations stressantes. Des expériences semblables ont été reliées aux difficultés d’interaction entre figure de soin et enfant dans les familles touchées par l’usage problématique de substances (par exemple Hatzis et al., 2017) et peuvent traduire l’indisponibilité, l’incohérence, voire la parentalité désorganisée et désorientée de la figure de soin, qui sous-tendent souvent l’attachement insécure de l’enfant (Main et Solomon, 1986 ; Out et al., 2009). Des études antérieures ont fréquemment mis en évidence des associations entre l’agression physique et l’inversion des rôles (la parentification, dans notre étude) d’une part, et l’attachement insécure ou désorganisé de l’enfant d’autre part (Macfie et al., 2008 ; Savage, 2014), qui semble souvent répandu chez les enfants vulnérables (Cyr et al., 2010). Cela peut altérer les compétences d’ajustement de l’enfant en créant un décalage au sein de la dyade de régulation (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016). En outre, les effets de l’exposition prénatale aux substances sur les capacités de régulation des enfants (Beauchamp et al., 2020) et les compétences cognitives réduites qui caractérisent beaucoup d’enfants de notre étude pourraient accroître leur vulnérabilité aux grands facteurs de stress de la vie, prédisposant ainsi à une psychopathologie ultérieure (Kobak et Bosmans, 2019). Ces résultats mettent en évidence de multiples vulnérabilités chez les enfants d’âge préscolaire de mères qui font un usage problématique de substances dans notre étude.

Nos résultats indiquent aussi que les enfants vulnérables recouraient couramment à des stratégies pour faire face à la détresse sans intervention d’une figure de soin. Ces stratégies comprenaient (a) la magie, (b) l’évitement, (c) le rire inapproprié et (d) le fait de ne compter que sur soi, ou bien (e) l’absence de stratégie. Toutes ces stratégies pourraient se comprendre comme des adaptations fonctionnelles qui aidaient les enfants à faire face à des situations précises, mais qui risquent d’être nuisibles et inadaptées à long terme (Wadsworth, 2015). La dernière catégorie faisait exception : l’absence de toute stratégie rendait compte des difficultés générales des enfants et de leur réticence à construire un récit et à trouver une stratégie pour faire face, ce qui a pu être influencé par leurs compétences langagières plus faibles. Elle peut toutefois aussi traduire une incohérence de leurs représentations internes et des difficultés à comprendre les événements émotionnels (Kerns, 2013). De manière générale, lorsque les figures de soin ne sont pas une source de réconfort, les enfants apprennent à ne compter que sur leurs propres ressources pour faire face aux facteurs de stress, et risquent d’en venir à développer des relations d’attachement insécures (Schechter et al., 2007 ; Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016). Les résultats suggèrent donc aussi que, lorsqu’il leur fallait faire face par leurs propres moyens, les enfants étaient contraints de réguler leur stress autrement que par la recherche de soutien. Cette dynamique concorde avec les résultats d’autres études montrant comment, en plus de la recherche de soutien, les enfants d’âge préscolaire recourent surtout au retrait, à la distraction et à l’action directe face aux facteurs de stress (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2007). Fait intéressant, l’évitement a été reconnu comme une stratégie d’ajustement démobilisatrice, qui vise à limiter l’attention des figures de soin et peut s’observer dans des environnements familiaux effrayants (Davies et Martin, 2014). Au-delà, les stratégies d’ajustement par la magie et par l’expression émotionnelle inappropriée (le rire inapproprié, dans notre étude), souvent associées aux récits d’attachement désorganisé des enfants (Duschinsky, 2020 ; Kerns, 2013), pourraient aussi signaler les environnements familiaux stressants, voire toxiques, de ces enfants.

Outre les parents, la grand-mère, les frères et sœurs et le chien de la famille étaient souvent représentés comme des figures de soin qui apportaient un soutien tantôt optimal, tantôt non optimal, face au stress. La participation active de tous les membres de la famille a pu être en partie suscitée par les amorces, qui introduisaient ces personnages dans les histoires. Cependant, les enfants de notre étude, comme leurs mères, avaient déjà bénéficié de nombreux services de santé et services sociaux à l’âge préscolaire, ce qui pourrait signaler des vulnérabilités liées à l’environnement de soins de ces familles. Il est donc possible que le soutien reçu de figures de soin autres que les parents ait servi de facteur de protection pour des enfants qui ont pu vivre, dans leurs premières années, un stress toxique lié à l’usage problématique de substances de leur mère (Cicchetti et Rogosch, 2009). Ce résultat concorde aussi avec les études qui montrent l’importance des grands-parents pour soutenir l’ajustement et le bien-être des enfants lorsque les parents font un usage problématique de substances (par exemple Peterson Lent et Otto, 2018 ; Sheridan et al., 2011). Plus d’un tiers des enfants de notre étude vivaient en outre avec leurs grands-parents ou avec des parents d’accueil, ce qui peut aussi aider à comprendre pourquoi plusieurs enfants s’appuyaient sur d’autres figures de soin que leurs parents pour faire face aux situations stressantes.

Fiabilité

Nous avons utilisé deux listes de contrôle distinctes, l’une pour l’analyse de contenu (Elo et al., 2014), l’autre pour les études qualitatives (COREQ ; Tong et al., 2007), pour examiner la fiabilité de l’analyse de contenu qualitative à chaque étape. Selon Elo et al. (2014), notre approche de l’analyse de contenu était conventionnelle. Nous avons utilisé un jeu de données préexistant qui, malgré les limites qu’il imposait, contenait des données recueillies de manière systématique et susceptibles d’être analysées. Les questions importantes relatives à la fiabilité étaient, d’abord, de savoir dans quelle mesure la méthode des récits à partir d’amorces avait orienté nos résultats en produisant certains types de récits. Il est probable, par exemple, qu’en jeu libre les enfants auraient raconté d’autres récits. La méthode est toutefois reconnue comme un outil précieux et adapté à l’âge pour comprendre plus largement les représentations et le monde intérieur des enfants, en particulier les expériences liées à l’attachement et à la résolution des conflits (Holmberg et al., 2007). Nous avons privilégié la transférabilité des résultats en décrivant de manière détaillée les données, la méthode d’échantillonnage et les personnes participantes, et en présentant un exemple de piste d’audit (voir le tableau A2) montrant comment les catégories ont été tirées des données originales.

Ensuite, le contexte de notre échantillon a influé sur notre interprétation des résultats. Pour rendre cette influence visible, nous avons mis en évidence les environnements de soins complexes des enfants (par exemple les variations de l’usage problématique de substances par la mère, les antécédents de soins des enfants et leur lieu de vie), avec autant de détails que le permet le respect de l’anonymat des personnes participantes. Nous avons en outre tenu compte des systèmes de santé et de services sociaux dont disposent en Finlande les familles touchées par l’usage problématique de substances, très différents de ceux de nombreux autres pays.

Enfin, un biais lié à l’équipe de recherche a pu influer sur nos résultats, principalement parce que la personne qui signe en premier avait été en contact clinique avec certaines des familles participantes. Ce contact a pu affecter l’interprétation des récits des enfants, mais a aussi probablement permis une compréhension plus profonde de leurs expériences. Pour réduire ce biais potentiel, deux membres de l’équipe ont participé à l’élaboration des catégories et des unités de sens issues des récits des enfants. Pour analyser les résultats, nous avons utilisé non seulement le texte mais aussi la vidéo, afin de comprendre pleinement des expériences des enfants parfois mieux illustrées par leur jeu que par leurs descriptions verbales. Les trois signataires ont discuté des catégories élaborées, vérifié qu’elles ne se recoupaient pas et, chaque fois que nécessaire, consulté les données originales pour préciser les résultats. En écart par rapport à la grille COREQ (Tong et al., 2007), nous ne disposions pas de notes de terrain, le recueil des données s’inscrivant dans le travail clinique. Le retour des transcriptions aux personnes participantes et la vérification des résultats par celles-ci n’étaient pas non plus applicables à notre étude.

Forces et limites

La première limite de l’étude tient aux données préexistantes recueillies avec l’ASCT, qui ont orienté nos questions de recherche et ont pu écarter d’autres objectifs importants. Les questions de recherche répondaient néanmoins à une lacune nette de la littérature sur l’ajustement des enfants vulnérables d’âge préscolaire de mères qui font un usage problématique de substances. Deuxième limite : l’usage problématique de substances par les mères lorsque les enfants avaient 4 ans n’a été mesuré que par autodéclaration, et de nombreuses réponses manquaient. Cette limite a empêché de bien cerner les caractéristiques de cet usage au moment de l’étude. Les troubles liés à l’usage de substances sont toutefois souvent des problèmes chroniques, avec de fréquentes rechutes au fil du temps, ce qui laisse penser que l’usage sévère pendant la grossesse, mieux documenté, était probablement le signe de problèmes ultérieurs. Troisièmement, notre analyse de contenu qualitative différant des méthodes d’analyse traditionnelles des récits d’enfants, nos résultats ne peuvent être généralisés, au-delà de notre échantillon, à d’autres groupes ou populations d’enfants de mères qui font un usage problématique de substances. Il faut aussi noter que la méthode narrative nous a permis d’explorer des représentations des enfants, qui ne peuvent être interprétées comme leurs expériences réelles. L’approche qualitative nous a néanmoins permis de comprendre et d’interpréter le sens des expériences de jeunes enfants vulnérables, dans un cadre naturel, plus en profondeur que ne le permettent les méthodes d’analyse traditionnelles.

Implications cliniques et pistes de recherche

Nos résultats montrent que les enfants d’âge préscolaire de mères qui font un usage problématique de substances emploient diverses stratégies d’ajustement qui font appel aux figures de soin. Prendre soin d’un enfant suppose de faire face au stress, ce qui est souvent difficile pour les parents qui font un usage problématique de substances (Rutherford et Mayes, 2019) ; notre étude suggère donc qu’il importe, dans le travail clinique, de soutenir les soins apportés par ces parents, y compris leur sensibilité et leur fonctionnement réflexif, par des interventions qui commencent dès la grossesse. Par exemple, des interventions fondées sur l’attachement destinées aux familles touchées par l’usage problématique de substances (par exemple l’Attachment and Biobehavioral Catch-up ; Bick et al., 2013 ; Mothering from the Inside Out ; Suchman et al., 2017) se sont révélées capables de soutenir la sensibilité et le fonctionnement réflexif parentaux, ainsi que la sécurité de l’attachement et les capacités de régulation des enfants. Il est en outre essentiel d’enseigner aux enfants différentes stratégies d’ajustement, par exemple au moyen d’interventions fondées sur la thérapie cognitivo-comportementale (par exemple Ruocco et al., 2018), car les enfants vulnérables peuvent avoir besoin d’un répertoire de compétences d’ajustement plus étendu que les enfants à moindre risque, même face à des facteurs de stress légers (Wadsworth, 2015).

Nos résultats ouvrent plusieurs pistes de recherche. D’abord, il faut préciser comment un soutien non optimal ou absent des figures de soin pour faire face au stress est associé au développement socio-émotionnel ultérieur des enfants vulnérables. Plus largement, nos résultats soulèvent d’importantes questions sur les facteurs susceptibles d’expliquer les différences entre les stratégies d’ajustement des enfants, auxquelles des devis quantitatifs pourraient répondre. Ensuite, notre approche guidée par les données a confirmé la vision hiérarchique de l’ajustement, en mettant au jour différentes stratégies qui décrivent les comportements de recherche de soutien des enfants d’âge préscolaire. Les résultats peuvent donc servir aux études futures qui chercheront à faire progresser la hiérarchie de l’ajustement et à formuler des catégories d’ajustement pour les enfants vulnérables. Enfin, malgré l’environnement à haut risque des enfants, les nombreuses stratégies d’ajustement adaptées que nous avons relevées témoignent peut-être de la plasticité du cerveau et de l’importance des facteurs de protection dans la manière dont les enfants font face (Skinner et Zimmer-Gembeck, 2016). Les études futures devraient donc chercher quels facteurs protègent contre un développement inadapté des compétences d’ajustement des enfants vulnérables.

Conclusion

Notre étude a montré que les enfants d’âge préscolaire de mères qui font un usage problématique de substances font l’expérience à la fois du soutien des figures de soin et d’un soutien non optimal face aux facteurs de stress du quotidien. Lorsque les figures de soin n’intervenaient pas, ces enfants faisaient face par leurs propres moyens, souvent de manière inadaptée. La fonction des figures de soin, qui consiste à ajuster le niveau de stress pour que l’enfant puisse apprendre des stratégies d’ajustement adaptées, est essentielle, car on sait que la manière de faire face influe sur le développement socio-émotionnel de l’enfant et sur une psychopathologie ultérieure. Au vu de nos résultats, les interventions devraient donc viser à la fois les soins parentaux et les stratégies d’ajustement des enfants, pour soutenir le bien-être des enfants vulnérables.