Un article devenu le guide de ma recherche

Dans toute recherche scientifique, il est nécessaire de procéder à une revue de la littérature sur l’« état de l’art » en ce point de la connaissance. Au cours de ma recherche sur les « recherches scientifiques en évaluation des résultats en psychothérapie », j’ai trouvé, en premier lieu, un travail intitulé « Donner au thérapeute un retour d’information sur l’évolution du consultant pendant la thérapie améliore-t-il les résultats ? » (Lambert M. et al., 2001), travail qui est devenu le guide et l’organisateur de ma recherche.

Qu’est-ce qui m’a attirée dans cet article ? Naturellement sa rigueur scientifique, et le défi qu’il a éveillé en moi lorsque j’ai établi des connexions entre les résultats communiqués par Michael Lambert et mon expérience dans le développement de l’ILOP pour l’évaluation des résultats en psychothérapie. C’est précisément pour étayer ce développement que j’ai entrepris cette recherche bibliographique.

La construction de l’ILOP

J’ai commencé à élaborer l’ILOP en juillet 2003 au Centre de thérapie brève que je dirige, grâce aux thérapeutes, aux consultants et aux spécialistes : les thérapeutes de l’équipe, en supervision constante derrière la glace sans tain (cámara Gesell), qui l’ont appliqué ; les consultants qui y ont répondu ; les spécialistes de la construction d’échelles psychométriques ; et la collaboration fondamentale des statisticiens. Tout cela a rendu possible le traitement et l’analyse corrects de l’information fournie par les données qu’a générées l’application de l’ILOP. C’est ainsi qu’après des transformations successives, produit de son application constante, l’instrument définitif a été obtenu, avec sa validation et sa consistance interne, en décembre 2004, et intégré à la deuxième édition de mon livre (2005).

L’ILOP est un inventaire d’évaluation de l’atteinte des objectifs en psychothérapie qui cherche à évaluer l’état et l’évolution du consultant en réponse au traitement. Il se compose d’un ensemble d’items (des questions automotivantes) auto-administrables, qui constituent la colonne vertébrale de la thérapie brève telle que nous la menons dans cette institution. Le consultant y répond à l’admission, toutes les quatre séances et lors de chacun des entretiens de maintien, avant d’entrer dans chacun de ces entretiens. La réponse auto-administrée constitue un premier retour d’information au consultant sur son état. Il reçoit un second retour sur son état lorsque le thérapeute le réinterroge au début de la séance. À travers cette reprise de la question, le thérapeute reçoit lui-même un retour sur l’état du consultant ; et s’il travaille derrière la glace sans tain, la supervision aussi, ce qui élargit le circuit de feedback. Travailler de cette manière engendre un fort vécu de contrôle dans le système thérapeutique-consultant du CTB, selon le commentaire des thérapeutes de l’équipe.

À propos de l’ILOP, l’un des commentaires que j’ai reçus d’un expert est qu’il s’agit d’un inventaire intéressant, qui encourage les personnes à prendre la responsabilité de leurs problèmes et de leurs solutions, et d’une manière admirable d’assurer le suivi avec la précision de quelqu’un qui suit un sillon.

Mais l’usage de l’ILOP, je me le demande, améliorera-t-il les résultats ? Je ne suis pas encore en mesure de le démontrer scientifiquement, mais Lambert et les chercheurs qui travaillent dans son entourage, eux, ont bel et bien démontré l’effet bénéfique du feedback. Dans le travail que j’ai mentionné plus haut (Lambert et al., 2001), ils concluent :

Le feedback améliore-t-il les résultats ?

Les effets du feedback sont plus forts pour les patients identifiés comme étant à risque. Lorsque le thérapeute recevait l’information que le consultant s’améliorait, les thérapies ont été plus courtes pour un bénéfice égal. Le feedback au thérapeute a permis d’accroître l’adhésion au traitement chez les consultants qui montraient un progrès faible. Il y a eu, dans le groupe feedback, une réduction générale de 2,68 % de la consommation de séances. Cela correspond à une économie de 60 heures de thérapie si l’on avait donné du feedback à l’ensemble de l’échantillon. Un modeste 3 % d’économie multiplié par des milliers de patients aboutirait à une réduction substantielle des honoraires. Dans cette recherche, les thérapeutes avaient des orientations de traitement différentes, beaucoup d’entre eux souscrivant à une intégration de deux systèmes théoriques ou plus. Les orientations les plus courantes étaient cognitivo-comportementale (42 %), psychodynamique/interpersonnelle (19 %), humaniste/existentielle (16 %), comportementale (6 %) ou autres (16 %).

L’effet bénéfique du feedback est également démontré par Hawkins E., Lambert M. et al. (2004). Dans cette recherche, les patients (ceux qui ne répondaient pas à d’autres traitements) ont été assignés de façon aléatoire à l’un de trois groupes : l’un de traitement habituel, un autre avec feedback au thérapeute, et un autre avec feedback au thérapeute et au patient. Les auteurs de cette recherche parviennent aux conclusions suivantes :

Dans cette étude, 64 % des patients du groupe « feedback au thérapeute et au patient » ont atteint une amélioration fiable en 7,8 séances. Deux des thérapeutes qui y ont participé décrivaient l’orientation de leur traitement comme principalement cognitivo-comportementale, interpersonnelle et humaniste. Les patients des deux traitements avec feedback ont montré, au moment de conclure le traitement, une amélioration significativement plus grande que ceux du traitement habituel, sans augmentation moyenne du nombre de séances auxquelles ils ont assisté. Donner du feedback aux patients et aux thérapeutes peut être une approche viable pour améliorer les résultats des traitements.

Le changement cliniquement significatif

Pour qu’il y ait « changement cliniquement significatif » (Jacobson et al., 1984), concept mentionné dans le paragraphe précédent, deux critères doivent être remplis : 1) que le consultant commence dans la zone dysfonctionnelle et termine dans la zone fonctionnelle ; 2) que le score de changement se situe dans la magnitude de ce que l’on considère comme fiable. Dans un autre travail, Jacobson et Truax (1991) indiquent que l’indice de changement fiable possède trois caractéristiques : 1) c’est une valeur obtenue à partir de la différence des scores pré-test/post-test, qui doit dépasser le degré d’erreur de mesure et être supérieure à un écart-type de la moyenne ; 2) le changement peut être positif ou négatif ; 3) une valeur inférieure au changement fiable (RC) n’est pas considérée comme un changement réel. C’est aussi à travers l’ILOP que nous cherchons à identifier le changement cliniquement significatif dans la clôture et le maintien des traitements.

Un nouveau paradigme : la recherche centrée sur le patient

En suivant les connexions entre l’ILOP et les travaux de Lambert qui appliquent le paradigme de la recherche centrée sur le patient, je remonte à Howard K. I. et al. (1996), qui le présentent. Howard expose un « nouveau paradigme : la recherche centrée sur le patient ». Il affirme que ce paradigme répond à la question : ce traitement fonctionne-t-il pour ce patient ? Il considère que ce paradigme dépasse les questions d’efficacité et d’efficience. Dans la recherche centrée sur le patient, Howard met au premier rang le suivi des progrès d’un individu au cours du traitement et la restitution de cette information au professionnel, au superviseur ou au responsable du cas. L’ILOP se demande en permanence si ce traitement fonctionne pour ce patient.

J’ai établi une autre connexion entre l’ILOP et un autre article de Howard et al. (1986). Ils y ont étudié le temps de traitement et le bénéfice du patient dans une méta-analyse portant sur 2 400 patients au long de trente années de recherche. Les thérapeutes étaient des professionnels de la santé mentale et leurs orientations étaient généralement psychodynamiques ou interpersonnelles. Aucune des thérapies n’était principalement comportementale ni psychopharmacologique.

Howard a conclu que :

• de 10 % à 18 % des patients avaient montré une certaine amélioration avant la première séance de psychothérapie ;
• à la 8^e séance, on peut s’attendre à ce que de 48 % à 58 % des patients présentent une amélioration mesurable ;
• 75 % des patients devraient avoir montré une amélioration mesurable au terme de six mois de psychothérapie à raison d’une séance par semaine (26 séances) ;
• aucun traitement n’est efficace à 100 % ;
• de manière prédictive, 85 % des consultants soumis au même traitement s’amélioreraient dans une proportion mesurable ;
• le pourcentage maximal d’améliorations serait atteint en 52 séances environ, à raison d’une par semaine ;
• 50 % des patients qui se sont améliorés en 8 à 13 séances de traitement environ avaient des diagnostics d’anxiété et de dépression ;
• chez les consultants ayant un diagnostic borderline, ce niveau d’amélioration est survenu plus tard, entre la 13^e et la 26^e séance selon les auto-évaluations des patients, et plus tard encore, entre la 26^e et la 52^e séance, selon les évaluations des cliniciens.

À cela s’ajoute l’observation suivante : au début du traitement, les évaluations de l’amélioration faites par les chercheurs étaient inférieures aux évaluations subjectives du bien-être faites par le patient. Après la 26^e séance, le nombre de patients considérés comme améliorés par les chercheurs a été supérieur au pourcentage de patients qui pensaient s’être améliorés. Ces différences d’appréciation entre le thérapeute et le consultant, quant à l’état du consultant, mériteront-elles quelque considération de la part des thérapeutes ?

La huitième séance, temps pivot

Un commun dénominateur apparaît : les 50 % de patients améliorés après la 8^e séance chez Howard en 1986, et les études de Hawkins, Lambert et al. de 2004, avec la possibilité d’atteindre une amélioration fiable au 8^e entretien, temps pivot d’une amélioration observable et accessible à des thérapeutes sérieusement formés ou en supervision.

Je considère ce point comme un grand défi pour l’ILOP, avec lequel a déjà été trouvé le point de coupure qui définit — en coïncidence avec l’impression clinique qui la précède et avec l’évaluation du consultant — si le consultant a besoin de poursuivre le traitement ou s’il est en état de passer à la phase de maintien.

En outre, nous avons entamé une étape nécessaire dans toute recherche portant sur un instrument d’évaluation : la recherche de la corrélation entre les résultats obtenus avec l’ILOP et ceux d’autres instruments qui cherchent à mesurer les résultats. Pour cela, sur la suggestion d’un expert, nous avons entrepris une application conjointe de l’ILOP avec le questionnaire de résultats (OQ-45.2) de Lambert et l’inventaire de symptômes SCL-90-R de L. Derogatis. Ces inventaires auto-rapportés détectent l’amélioration dans des domaines de fonctionnement et permettent d’établir des comparaisons avec le « fonctionnement normal ». Bien qu’ils ne soient pas spécifiques des finalités et du processus de la thérapie, ils pourraient être modérément reliés à ceux-ci. Cette comparaison permettrait de confronter les résultats de cette approche thérapeutique à des résultats provenant d’autres types de traitements.

Pour clore ce travail, je lève mon verre à la continuité, et à ce que nous soyons toujours plus nombreux à faire de la recherche en évaluation de l’atteinte des résultats en psychothérapie.

Cet article a été publié dans Perspectivas Sistémicas, n° 87, année 17, juillet-août 2005.

Corrélation entre l’inventaire ILOP (Szprachman, R., 2003-2005), l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) et le SCL-90-R, questionnaire de 90 symptômes (Leonard R. Derogatis, 1977) — deuxième partie

(La première partie est intitulée : « Recherche scientifique en évaluation des résultats en psychothérapie ». Article paru dans Perspectivas Sistémicas, juillet-août 2005, année 17, n° 87.) (*)

Auteurs : Regina Szprachman ; Michael J. Lambert.

La première partie de l’information sur les avancées de l’ILOP (inventaire d’évaluation de l’atteinte des objectifs en psychothérapie ; Szprachman, 2003-2005) est parue dans Perspectivas Sistémicas (juillet-août 2005, année 17, n° 87) sous le titre « Recherche scientifique en évaluation des résultats en psychothérapie ». Je reprends quelques paragraphes de cette première partie pour introduire la seconde. J’y disais : « L’ILOP est un inventaire d’évaluation de l’atteinte des objectifs en psychothérapie qui cherche à évaluer l’état et l’évolution du consultant en réponse au traitement. Travailler de cette manière engendre un fort vécu de contrôle dans le système thérapeutique-consultant du CTB, selon le commentaire des thérapeutes de l’équipe », équipe qui l’applique sans interruption depuis sa création en 2003. Je poursuivais : « À propos de l’ILOP, l’un des commentaires que j’ai reçus d’un expert est que l’ILOP est un inventaire intéressant, qui encourage les personnes à prendre la responsabilité de leurs problèmes et de leurs solutions, et une manière admirable d’assurer le suivi avec la précision de quelqu’un qui suit un sillon. » Or, en conversant avec mon collègue et ami Claudio Des Champs, celui-ci, apprenant qui était cet expert, m’a dit : moi, j’aurais mis le nom de l’expert. Ce fut en effet Michael J. Lambert — que j’avais si justement désigné comme un expert — qui a donné cet avis sur l’ILOP et qui a proposé, également, de rechercher la corrélation entre l’ILOP, l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) et le SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), en acceptant de participer à cette partie de la recherche.

Je continue à reprendre la première partie : « En outre, nous avons entamé une étape nécessaire dans toute recherche portant sur un instrument d’évaluation : la recherche de la corrélation entre les résultats obtenus avec l’ILOP et ceux d’autres instruments qui cherchent à mesurer les résultats. Pour cela, sur la suggestion d’un “expert”, nous avons entrepris (avec l’équipe du CTB, que je dois remercier pour son dévouement) une application conjointe de l’ILOP avec l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) et le SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977). » Selon les mots de Lambert : « Ces inventaires auto-rapportés détectent l’amélioration dans des domaines de fonctionnement et permettent d’établir des comparaisons avec le “fonctionnement normal”. Bien qu’ils ne soient pas spécifiques des finalités et du processus de la thérapie, ils pourraient être modérément reliés à ceux-ci. Cette comparaison permettrait de confronter les résultats de cette approche thérapeutique à des résultats provenant d’autres types de traitements. » Le CTB s’est mis à l’œuvre et, après six mois d’un travail ardu, je suis en mesure de communiquer que l’ILOP corrèle significativement avec les inventaires mentionnés. L’ILOP corrèle significativement, à l’étape initiale, au moment où le résultat recherché est atteint et durant l’étape de maintien, sur toutes les échelles et sous-échelles, avec l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert, 1994) et le SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977). Cela signifie qu’il corrèle significativement avec les trois sous-échelles de l’OQ-45.2, nommées symptômes de détresse, relations interpersonnelles, rôle social, ainsi qu’avec le résultat total. Il corrèle également de manière significative avec le SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), avec les indices globaux, l’indice de malaise subjectif et les dimensions symptomatiques : dépression, hostilité, anxiété, obsessions et compulsions, psychoticisme, idéation paranoïde, sensibilité interpersonnelle, somatisations. Je vous avoue que cela m’a paru des plus frappants : l’ILOP, qui explore de façon interactionnelle l’auto-évaluation que le sujet fait de l’évolution de son malaise au cours de la psychothérapie, corrèle avec des instruments qui évaluent le malaise, fondamentalement, à travers des domaines de fonctionnement.

Et ces résultats, quel apport entraînent-ils pour le champ de la psychothérapie ? Ceci : avec l’ILOP, dans la marche vers l’atteinte des résultats, le consultant peut décider (identification du but en termes de coconstruction) où il va dans sa thérapie, avec, par rapport aux instruments auxquels on le compare, une différence à son actif : celle de bénéficier davantage encore au traitement, en représentant le résultat avec un appui quantitatif et graphique. Il y a aussi cette possibilité : en suivant l’ILOP, le système thérapeutique peut éviter de dévier du cours du traitement, puisqu’il est « comme un sillon de la thérapie », ainsi que le dit également Lambert.

Bon, en réalité le défi continue. Il devra être prouvé — et tout passe toujours par la preuve ! — qu’un autre type de psychothérapie obtienne des résultats corrélables à ceux de l’ILOP au CTB.

Pour clore cette seconde partie, je lève à nouveau mon verre à la continuité, et à ce que nous soyons toujours plus nombreux à faire de la recherche en évaluation de l’atteinte des résultats en psychothérapie.