Le National Health Service britannique définit l’addiction comme le fait de « ne pas avoir le contrôle sur le fait de faire, de prendre ou d’utiliser quelque chose au point que cela puisse devenir nocif » (para. 1).¹ Si l’addiction peut toucher bien des aspects de la vie, on l’associe le plus souvent aux drogues, à l’alcool, au tabac et aux jeux d’argent. En Angleterre et au pays de Galles, l’accès aux services de traitement et de sevrage, ainsi que leur organisation, varient avec peu de cohérence entre les programmes de proximité.² Les services de proximité en addictologie jouent un rôle central dans la prise en charge de l’abus de substances. Les programmes complets proposent un éventail d’interventions, du counseling aux traitements médicamenteux. Les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mettent l’accent sur une approche centrée sur la personne, qui favorise la collaboration entre personnes usagères et prestataires. Parmi les initiatives notables figure le soutien de Public Health England aux stratégies de réduction des risques. Des difficultés persistent, comme le manque de moyens et la stigmatisation, qui appellent des efforts continus de recherche et de politique publique pour que les services de proximité en addictologie soient efficaces.²

Le présent article propose une étude de cas organisationnelle de l’expérience du personnel de soutien familial employé par une organisation de proximité du nord de l’Angleterre, qui travaille auprès de familles dont un parent est en traitement pour un mésusage de substances.

Les données de 2020-2021 indiquent que 275 896 adultes étaient en contact avec les services d’addictologie (drogues et alcool) au Royaume-Uni, et que 130 490 adultes ont commencé un traitement.³ Le groupe le plus important (51 %) demandait de l’aide pour un usage problématique d’opioïdes, le suivant (28 %) pour l’alcool. En outre, en 2021, l’organisme national qui réalise les évaluations « Child in Need » (enfants ayant besoin d’aide) en Angleterre et au pays de Galles rapporte qu’une évaluation sur six mentionnait un parent ayant des problèmes d’alcool, et une proportion semblable un mésusage de drogues.^3,4

Dans les familles confrontées à des problèmes de consommation de substances, la vie peut s’organiser autour des besoins du trouble lié à l’usage de substances, les problèmes associés sapant la stabilité et attisant les conflits⁵ ; lorsqu’il s’agit d’un parent, les enfants à charge peuvent être les plus touchés.⁶ Les expériences négatives de l’enfance, comme la délinquance et l’addiction d’un parent, sont associées à un désavantage durable tout au long de la vie.⁷ Elles comprennent des facteurs de risque d’un cycle intergénérationnel de l’addiction, entretenu par une parentalité inefficace. Il est donc important de prendre en compte le système familial lorsqu’on cherche à traiter l’abus de substances et à en atténuer l’impact.⁸ Cela suppose de tenir compte de la structure familiale, puisque par exemple les besoins d’une cellule nucléaire formée d’un couple et d’enfants à charge diffèrent de ceux d’une grande famille élargie unie par le sang et le mariage. Il existe en outre de nombreuses configurations non traditionnelles, comme les familles monoparentales, homoparentales et recomposées, qui ont leurs propres difficultés.

Outre la diversité des structures familiales, les membres de la famille peuvent avoir des orientations différentes à l’égard du rétablissement. Les deux grandes manières de voir le rétablissement d’un proche sont de le considérer comme un acte de changement de soi ou comme un processus relationnel.⁹ De plus, les membres de la famille peuvent occuper des rôles multiples, et parfois contradictoires, vis-à-vis de la ou des personnes qui font un mésusage de substances, ce qui peut accroître les tensions. Par exemple, Tsantefski et al.¹⁰ notent que c’est souvent la mère qui porte la responsabilité du fonctionnement familial, mais qu’elle n’a pas toujours l’autorité nécessaire pour atténuer le comportement destructeur de ses proches ou pour demander un traitement lorsqu’elle souffre elle-même d’un mésusage de substances. Ces compréhensions divergentes et ces rôles complexes peuvent entraîner une mauvaise communication entre membres de la famille, facteur de risque de rechute addictive.¹¹

À l’inverse, le soutien de la famille, des proches et de la communauté peut protéger les personnes en rétablissement contre le stress de leur environnement et les aider à maintenir leur abstinence.¹² Par exemple, la pratique centrée sur la famille (Family Centered Practice) d’Amey et Scott¹³ promeut une approche « fondée sur l’empathie, le respect, l’authenticité et l’optimisme » (p. 2), dans laquelle la relation entre la personne chargée du soutien et la famille est considérée comme le facteur le plus important. Elle comporte quatre éléments : la famille au centre de l’attention ; maximiser les choix de la famille ; se centrer sur les forces et non sur les manques ; et la sensibilité culturelle. Cela s’appuie sur la recherche en counseling et en psychothérapie, qui montre de façon constante que la relation thérapeutique est l’un des facteurs les plus importants d’une issue favorable (p. ex.¹⁴).

La recherche sur l’expérience du personnel de soutien auprès des familles confrontées à l’addiction souligne les difficultés de ce rôle. Les personnes chargées du soutien jouent un rôle crucial auprès des familles touchées par l’addiction, en apportant soutien émotionnel, conseils et aide pratique. Smith et al.¹⁵ décrivent le coût émotionnel que représente pour ce personnel le fait de composer avec les dynamiques propres aux familles touchées par l’addiction. La recherche souligne la nécessité d’une formation adaptée et d’une supervision continue pour faire face aux difficultés spécifiques de ce travail.¹⁶ Une étude plus récente de Smith et al.¹⁵ insiste sur l’importance de reconnaître et de prévenir l’épuisement professionnel du personnel de soutien pour qu’il reste efficace dans son rôle. Comprendre l’expérience du personnel de soutien est donc essentiel pour améliorer l’efficacité des organisations et concevoir des interventions qui favorisent le bien-être des familles touchées par l’addiction comme celui des équipes qui les accompagnent.

Le partenariat de traitement des usages de substances étudié dans cet article est implanté dans le nord de l’Angleterre, dans l’une des villes du Yorkshire et Humber. Il réunit plusieurs partenaires communautaires indépendants et polyvalents, mandatés par la collectivité locale et le NHS pour accompagner des personnes aux besoins sanitaires et sociaux complexes. Ces partenaires fournissent d’autres services à la population en plus de leur part du service de traitement. Ils font eux-mêmes partie d’un réseau plus large d’organisations sanitaires et sociales (dont des prestataires du secteur public) qui offrent des services associés aux personnes aux besoins sanitaires et sociaux complexes, ainsi qu’aux personnes en traitement et en rétablissement d’un usage de substances. Le partenariat assure l’un des plus grands services de traitement des usages de substances du pays, dont une composante spécialisée soutient la famille des parents ayant des problèmes de drogue et d’alcool. Ce service Family Plus s’inspire des approches familiales globales¹⁷ et cherche à renforcer la résilience par des facteurs de protection et/ou à atténuer l’adversité des facteurs de risque dans leur impact sur les partenaires et les enfants. Au cœur de cette démarche se trouve l’engagement rapide des familles dès l’apparition des problèmes, pour offrir les meilleures chances d’une issue favorable et éviter les interventions obligatoires. Le service Family Plus est cohérent avec le rapport de McCartan et al.¹⁸, selon lequel les approches centrées sur la famille peuvent améliorer les résultats, et avec leur recommandation de les proposer de manière cohérente dans les services de santé mentale, d’addictologie et de l’enfance.

Le service Family Plus travaille essentiellement « hors les murs » et rencontre les familles à domicile, dans des lieux communautaires et dans les écoles. Il reçoit des orientations des personnes coordinatrices du rétablissement (Recovery Co-ordinators) de l’ensemble du service de traitement, avec une réserve importante : il exclut les familles faisant l’objet d’un plan de protection de l’enfance (Child Protection Plan), qui sont de ce fait accompagnées par les équipes des services à l’enfance du conseil municipal. Le service Family Plus compte une personne chargée du soutien dans chacun des trois grands pôles de traitement, appuyée par une personne responsable de pratique (Lead Practitioner). S’y ajoutent une personne chargée de la jeunesse et une personne chargée de la santé émotionnelle et du bien-être, qui se consacrent exclusivement aux enfants des familles suivies. Le service Family Plus travaille en étroite collaboration avec des spécialistes de toute l’organisation, dont les sages-femmes, le personnel infirmier de visite à domicile (Health Visitors) et les pôles d’aide précoce (Early Help Hubs), ainsi qu’avec d’autres services d’intervention familiale du territoire.

L’équipe Family Plus a une capacité de suivi permanente d’environ 60 familles, chaque personne chargée du soutien se voyant attribuer 10 à 15 familles. Le rôle consiste à adopter une approche très centrée sur la famille, à assurer un accompagnement intensif et une planification des soins, et à veiller à la protection des enfants. La formation est assurée dans des groupes de développement de la pratique, qui portent notamment sur la pratique informée par le trauma, les préjudices cachés (Hidden Harm), la protection dans le cadre des conférences multi-agences d’évaluation des risques (MARAC) et le travail en gardant la famille à l’esprit (Working With The Family In Mind). En l’absence de normes professionnelles nationales ou d’accréditation professionnelle pour ce domaine de travail, l’encadrement et le soutien passent par des séances de supervision entre pairs, une supervision individuelle régulière par la hiérarchie directe et des groupes de pratique réflexive.

En résumé, cet article présente une étude de cas organisationnelle d’une organisation de proximité du nord de l’Angleterre, mandatée par le NHS par l’intermédiaire de la collectivité locale pour accompagner des personnes aux besoins sanitaires et sociaux complexes. Il rapporte une analyse thématique¹⁹ d’entretiens semi-directifs en ligne menés avec onze membres du personnel de soutien dont le travail s’inspire d’une approche familiale globale. Ces personnes viennent de formations diverses, comme les soins infirmiers et la profession de sage-femme, le travail social et l’animation jeunesse. Certaines ont un diplôme antérieur, sans doute dans des disciplines sans rapport. Nous répondons à la question de recherche suivante : quelle est l’expérience du personnel de soutien auprès des familles dont un parent est en traitement pour un mésusage de substances ?

Méthode

Cette recherche a reçu l’approbation de l’organisation dans laquelle elle a été menée. Conçue au départ pour éclairer le développement du service, elle a ensuite fait l’objet, en vue de sa publication, d’un examen rétrospectif par la présidence du comité d’éthique de la School of Healthcare de l’université de Leeds, qui l’a approuvée (HREC 23-011, 20 juin 2024). L’approbation est assortie d’une condition : les citations directes des personnes participantes ne peuvent être utilisées qu’avec leur consentement spécifique. Celui-ci a été obtenu rétrospectivement de trois des 11 personnes participantes, notamment parce que beaucoup avaient quitté l’organisation.

Recrutement et personnes participantes

L’invitation à un entretien de recherche a été adressée aux membres du personnel qui travaillaient pour l’organisation depuis au moins 1 an (de 1 à 27 ans) et qui soutenaient des familles dont un parent est en traitement pour un mésusage de substances. L’étude a été présentée lors de réunions d’équipe par la personne coordinatrice de la recherche et du développement de l’organisation, et les personnes présentes ont pu poser des questions. Les personnes susceptibles de participer ont aussi été contactées directement par courriel, avec une notice d’information sur la recherche. Sur un vivier total de 20 membres du personnel répondant aux critères, dix femmes et un homme ont participé à l’étude (tableau 1).

Production des données

Les entretiens semi-directifs ont été menés par quatre personnes étudiantes de troisième cycle (dont un homme) qui préparaient un master en counseling et psychothérapie à l’université de Leeds (tableau 1). Toutes ont été formées par la personne qui signe en premier. Ces quatre personnes, la personne qui signe en premier et des membres de l’organisation étudiée (la personne coordinatrice de la recherche et du développement, une personne assistante de recherche et une personne responsable de pratique de l’équipe Family Plus) ont élaboré ensemble un guide d’entretien destiné à produire des informations pertinentes pour la question de recherche : quelle est l’expérience du personnel de soutien auprès des familles dont un parent est en traitement pour un mésusage de substances ?

Pour commencer, on demandait aux personnes participantes de décrire leur rôle et les raisons de leur candidature à ce poste. On les interrogeait ensuite sur la manière dont les personnes usagères semblaient les percevoir, sur l’impact qu’elles attribuaient à leur rôle et sur leur charge de travail en général. Les questions portaient ensuite sur le soutien apporté aux personnes usagères, sur les problèmes pour lesquels celles-ci ont souvent besoin d’aide et sur ce qui, selon elles, se passerait si leur rôle n’existait pas. On leur demandait ensuite comment elles travaillaient au sein d’une équipe pluridisciplinaire et de décrire leur coordination avec d’autres personnes et services pour mener leur travail. Enfin, on les interrogeait sur le maintien des limites, l’épuisement professionnel et le soin de soi. Parmi les questions posées figuraient par exemple : Si vous pensez à une image qui décrirait le mieux votre rôle, quelle serait-elle ? Pourquoi avez-vous postulé à ce poste et en quoi pensiez-vous qu’il consisterait ? et En quoi votre expérience antérieure influence-t-elle votre travail actuel ? Les entretiens ont été menés en ligne et enregistrés avec le consentement des personnes participantes ; ils ont duré de 29 à 62 minutes (tableau 1). La transcription automatique de Microsoft Teams a été vérifiée et corrigée si nécessaire par la personne ayant mené l’entretien.

Analyse des données

Les données ont été analysées par l’analyse thématique décrite par Braun et Clarke.¹⁹ Le but était de parvenir à une description riche du corpus en repérant, d’un entretien à l’autre, des schémas d’expérience et de sens qui répondent à la question de recherche : quelle est l’expérience du personnel de soutien auprès des familles dont un parent est en traitement pour un mésusage de substances ? À la suite de Braun et Clarke,¹⁹ l’analyse a adopté une démarche inductive plutôt que théorique, dans laquelle les thèmes ont été élaborés « de bas en haut » à partir des données, tout en laissant une part d’interprétation à l’équipe de recherche. Les quatre personnes étudiantes ont été formées à l’analyse thématique par la personne qui signe en premier, et l’analyse du corpus a été conduite par un groupe de recherche comme décrit ci-dessous.

D’abord, les personnes étudiantes se sont familiarisées avec les données en lisant plusieurs fois les transcriptions, chacune se voyant attribuer 40 % du corpus total. Ensuite, elles ont annoté les transcriptions qui leur étaient attribuées en relevant les schémas possibles d’expérience et de sens qui répondaient à la question de recherche, et ont cherché à saisir ces schémas dans des formules concises, ébauches d’intitulés de thèmes. Tout au long de ce processus, les quatre personnes étudiantes se sont réunies en groupe avec la personne qui signe en premier pour discuter du processus d’analyse et de leurs observations, afin de converger vers des schémas partagés. Quatre thèmes provisoires ont été dégagés à ce stade : (i) soutenir la clientèle ; ii) les risques du soutien à la clientèle dans leur environnement domestique ; (iii) soutenir le personnel ; et (iv) le caractère vital du soutien organisationnel.

Ensuite, l’équipe de recherche élargie, composée des quatre personnes étudiantes en counseling et psychothérapie, d’une personne enseignante et spécialiste des addictions et d’une personne responsable de la recherche au sein de l’organisation, a examiné ces thèmes proposés à la lumière de l’ensemble du corpus. À ce stade, il a été convenu de réunir les troisième et quatrième thèmes sous l’intitulé « le personnel de soutien se sent soutenu par l’organisation » et de diviser le premier thème en deux sous-thèmes : (a) traiter les personnes usagères comme des individus ; et (b) rassembler toute la famille. Une première version de l’analyse a alors été rédigée, avec des citations d’entretiens à l’appui. Enfin, la personne qui signe en dernier a relu cette version et y a repéré un niveau d’analyse conceptuel supplémentaire, qui fonde un modèle de soutien familial emboîté. Cela a entraîné une réorganisation modérée du matériau de la première version et un affinement des intitulés de thèmes. Cette révision a été examinée et validée par les personnes qui signent en premier et en deuxième.

Résultats

Nos résultats sont réunis dans un modèle de soutien familial emboîté (figure 1). Chaque niveau du modèle de soutien familial emboîté est présenté ci-dessous, illustré par des citations directes des personnes participantes P3, P5 et P11 et, pour des raisons éthiques, par des citations paraphrasées des autres personnes participantes.

Niveau 1 : soutenir la personne usagère

Les personnes participantes ont souligné trois dimensions clés du soutien à la personne usagère : (i) construire une relation de confiance ; (ii) apporter un soutien sur mesure ; et (iii) soutenir l’autonomie de la personne usagère.

Construire une relation de confiance avec une personne usagère qui souffre d’une addiction aux substances est une tâche à multiples facettes, comme l’a expliqué une sage-femme (P10). Elle a décrit comment cela impliquait de travailler à partir des besoins propres de la personne, d’éviter ce qui la déclenche et de chercher à travailler de façon que l’environnement ne soit pas écrasant. Cette sage-femme a notamment souligné que construire une relation de confiance suppose de savoir offrir un espace sûr pour travailler ensemble, et qu’une approche informée par le trauma y contribue. Elle insiste en particulier sur l’importance de travailler dans les limites des capacités de la personne usagère. Fait intéressant, elle suggère un mécanisme possible qui favorise les progrès : se centrer étroitement sur les besoins propres de la personne.

De fait, beaucoup de personnes participantes ont souligné l’importance d’un soutien sur mesure. Le soutien sur mesure reconnaît que la situation de chaque personne usagère est différente et qu’il faut donc se centrer sur ce qui fonctionne pour elle plutôt qu’appliquer une approche unique pour tous. À ce sujet, une personne chargée du soutien familial (P5) propose une riche analogie de son expérience du soutien sur mesure, qui éclaire un autre mécanisme possible favorisant les progrès : soutenir l’autonomie des personnes usagères. Elle dit : « L’image que j’aurais, c’est celle d’un enfant que j’aide à faire du vélo avec des petites roues sur un chemin caillouteux, et c’est moi les petites roues. C’est l’enfant qui pédale, qui dit à quelle vitesse aller. C’est l’enfant qui choisit la direction, et moi je suis juste là pour assurer sa stabilité et l’aider à rester sur la bonne voie, celle que l’enfant veut prendre. » Dans cette déclaration, une dimension clé du rôle de la personne chargée du soutien est présentée comme le fait d’apporter stabilité et cadre, dans le but de favoriser l’autodétermination de la personne usagère quant au rythme et à l’orientation de son rétablissement. Cette analogie rend aussi compte du caractère collaboratif du travail et, là encore, de l’importance de construire une relation de confiance avec la personne usagère.

Enfin, pour le niveau 1, soutenir la personne usagère, une personne chargée du soutien familial (P3) développe l’importance de soutenir l’autonomie de la personne usagère : « En tant qu’équipe, je pense que notre plus grande force, c’est qu’on ne fait jamais à la place des clients et des familles. On ne fait jamais à leur place, mais on les aide et on les soutient pour trouver la lumière. On ne les emmène pas toujours jusqu’au bout du tunnel, mais peut-être les deux ou trois pas suivants, pour que ce soit un peu plus clair. »

Niveau 2 : soutenir la famille

Les personnes participantes ont souligné trois dimensions clés du soutien à la famille : (i) reconstruire les relations familiales ; (ii) apporter un soutien sur mesure ; et (iii) la protection de l’enfance et la confidentialité. Les deux premières rejoignent ce qui a été repéré pour le soutien à la personne usagère.

L’abus de substances peut avoir un impact profond, non seulement sur la personne qui a l’addiction, mais sur toute la famille. Si le personnel de soutien peut apporter des informations et des interventions, celles-ci restent nécessairement limitées dans leur portée et dans le temps, et les personnes participantes jugeaient essentiel que les familles découvrent et développent leurs propres ressources pour continuer d’avancer. Elles insistaient en particulier sur la nécessité de reconstruire des relations familiales faites de confiance et de bonne communication. Une personne chargée du programme BRIC (P6) a expliqué qu’une partie du travail consistait à rassembler tout le monde, surtout dans le contexte de l’addiction, qui peut entraîner des ruptures relationnelles et abîmer la confiance. Reconstruire les relations familiales prend du temps, et la personne chargée du soutien doit parfois enseigner, et montrer pour la première fois par l’exemple, à quoi ressemble une interaction positive.

Faciliter un changement aussi radical exige que la personne chargée du soutien comprenne la dynamique familiale et apporte un soutien sur mesure. Une sage-femme (P11) précise : « on parle par exemple de cartographie familiale, du réseau de soutien dont les familles disposent, de ce genre de choses, et on cherche à comprendre les relations et les modèles qu’elles ont pu avoir. » Les personnes participantes ont surtout indiqué qu’un élément clé du soutien sur mesure était de travailler dans l’environnement domestique de la personne usagère. Cela permettait de nouer une relation avec les membres de la famille, d’observer leurs interactions et de comprendre leurs systèmes de soutien.

Travailler au domicile de la personne usagère était aussi une manière d’apporter un soutien sur mesure aux proches. Par exemple, une responsable de pratique (P8) a expliqué que cela supposait d’avoir des conversations individuelles avec de nombreux membres de la famille, y compris les enfants. De fait, beaucoup de personnes participantes ont expliqué que le travail à domicile permettait de remarquer des changements même subtils, de répondre aux besoins en matière de logement, de finances et de scolarité, et d’orienter vers les services locaux. Le travail au domicile de la personne usagère n’est cependant pas sans risques, et une personne responsable de spécialité (P1) a donné l’exemple d’une situation où il fallait faire face à quelqu’un qui non seulement buvait beaucoup, mais pouvait aussi être agressif.

La dernière dimension clé du niveau 2, soutenir la famille, concerne les difficultés liées à la protection de l’enfance et à la confidentialité. Ces difficultés sont étroitement liées aux points qui viennent d’être exposés : reconstruire les relations familiales et apporter un soutien sur mesure en travaillant dans l’environnement domestique de la personne usagère. La protection des enfants dans les familles où il y a un mésusage de substances est primordiale, et les personnes participantes savaient qu’il fallait rester attentives aux risques. Par exemple, une personne responsable de pratique (P2) a expliqué que voir les différents membres de la famille dans leur environnement domestique pouvait permettre au personnel de mieux comprendre leurs relations et de repérer des risques pour les enfants, comme une négligence possible et des difficultés financières si, par exemple, il y a peu de nourriture dans la maison.

Une autre difficulté relevée par le personnel de soutien à propos du travail à domicile concernait la confidentialité. Même si la personne usagère et ses proches peuvent se sentir à l’aise chez soi, le cadre n’offre pas toujours un espace où chaque personne puisse parler avec la personne chargée du soutien sans crainte que d’autres entendent. Cela rejoint les préoccupations de protection de l’enfance, comme l’a expliqué une personne chargée du programme BRIC (P6) : disposer d’un espace privé pour permettre aux enfants de parler en leur nom propre peut être difficile, mais c’est essentiel pour entendre leur vécu en toute confidentialité.

Niveau 3 : le soutien organisationnel au personnel de soutien

Le dernier niveau de notre modèle de soutien familial emboîté correspond à la manière dont l’organisation soutient le personnel de soutien, ce qui lui permet d’apporter le soutien nécessaire à la personne usagère et à sa famille. Dans ce niveau englobant du soutien emboîté, l’idée de « famille » est métaphorique plutôt que littérale. Les personnes participantes ont souligné trois dimensions clés du soutien organisationnel au personnel de soutien : (i) offrir des relations de confiance ; (ii) apporter un soutien sur mesure ; et (iii) soutenir le développement de la personne chargée du soutien. Toutes trois font écho à ce qui a été repéré pour le niveau 1, soutenir la personne usagère.

Les personnes participantes pouvaient vivre leur travail comme stressant et ont souligné la nécessité de relations de confiance avec leurs collègues pour recevoir le soutien émotionnel et pratique qui leur permet de travailler efficacement avec les personnes usagères et leur famille. Une personne chargée de la santé émotionnelle et du bien-être (P4) le décrit en ces termes : elle sait que les membres de son équipe sont « toujours là » pour elle.

Outre les relations de confiance, les personnes participantes ont décrit comment un aspect important de l’attention qui leur était portée tenait au soutien sur mesure que l’organisation leur apportait aussi. Par exemple, dans son rôle de responsable de pratique, P8 a décrit la manière dont elle apportait un soutien sur mesure à son équipe par la supervision individuelle, le soutien entre pairs et les réunions d’équipe. Une sage-femme (P10) a ajouté que l’équipe bénéficiait aussi d’une supervision clinique dans le cadre d’une réunion hebdomadaire de l’équipe pluridisciplinaire.

Enfin, le niveau 3, le soutien organisationnel au personnel de soutien, comprenait le soutien au développement des personnes chargées du soutien. À cet égard, beaucoup de personnes participantes ont décrit les possibilités de formation dont elles avaient bénéficié pour développer leurs compétences. Par exemple, une sage-femme (P9) a dit avoir été encouragée à poursuivre des études, des formations et des recherches, en plus de l’apprentissage sur le terrain. La sage-femme P10 allait dans le même sens, en indiquant qu’une formation continue était proposée environ quatre fois par an, avec une journée hors les murs, ainsi que des formations obligatoires sur des questions comme la protection de l’enfance et des formations ciblées sur des sujets comme la santé physique et mentale.

Discussion

Nous présentons une étude de cas organisationnelle de l’expérience du personnel de soutien familial employé par une organisation de proximité du nord de l’Angleterre, en réponse à la question de recherche : quelle est l’expérience du personnel de soutien auprès des familles dont un parent est en traitement pour un mésusage de substances ? Nos résultats ont été réunis dans un modèle de soutien familial emboîté. Celui-ci décrit la manière dont la personne usagère est soutenue par sa famille avec l’aide de la personne chargée du soutien, elle-même soutenue par son organisation. L’idée de « famille » se transforme donc d’un niveau emboîté à l’autre, du sens littéral, la cellule familiale, au sens métaphorique, l’organisation employeuse. Ce modèle montre que les niveaux extérieurs du soutien emboîté doivent être efficaces pour que les niveaux intérieurs fonctionnent, et met en lumière le rôle pivot que joue le personnel de soutien dans ce système. Nous discutons maintenant chaque niveau du modèle au regard de la littérature existante. Notons que les relations et le soutien sur mesure sont pertinents aux trois niveaux (figure 1). La qualité particulière de la relation et du soutien sur mesure requise à chaque niveau sera discutée dans la section correspondante, tandis que la réflexion principale sur le soutien sur mesure à travers les niveaux sera proposée vers la fin.

Le niveau 1, soutenir la personne usagère, comprend (i) construire une relation de confiance ; (ii) apporter un soutien sur mesure ; et (iii) soutenir l’autonomie de la personne usagère. Ces trois dimensions sont confortées par une revue systématique de McLellan et al.²⁰ sur les troubles liés à l’usage de substances (TUS) et le recours aux services. Selon cette revue, les personnes usagères qui font confiance à leurs équipes soignantes suivent plus volontiers les recommandations de traitement et se disent globalement plus satisfaites de leurs soins. Des plans de traitement individualisés, adaptés aux besoins propres de la personne usagère, favorisaient l’engagement et le rétablissement (voir aussi 21). En outre, les approches personnalisées, qui consistaient notamment à développer la confiance et à favoriser l’autonomie, conduisent à un engagement et à un maintien plus élevés dans les programmes de traitement.

Pour examiner plus en détail la confiance : les personnes qui souffrent d’une addiction aux substances ont souvent des antécédents de trauma, si bien que créer un environnement sûr et soutenant est essentiel à leur parcours de rétablissement.²² La confiance est le socle sur lequel se construisent des alliances thérapeutiques efficaces ; elle permet aux personnes de se sentir en sécurité et comprises, ce qui renforce leur volonté de s’engager dans le traitement et le rétablissement.²³ Plus précisément, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA 2014) note que les soins informés par le trauma, qui intègrent la confiance et la sécurité, favorisent l’engagement et la réussite du traitement chez les personnes ayant un trouble lié à l’usage de substances.

Les membres du personnel de soutien que nous avons interrogés ont aussi insisté sur la nécessité de soutenir l’autonomie de la clientèle. Harris et Fallot²⁴ en font une dimension importante des soins informés par le trauma, en termes d’autonomisation et de choix de la clientèle, à côté de la sécurité, de la fiabilité et de la collaboration. Knight²⁵ développe ce thème, en soutenant que développer l’autonomie et le pouvoir d’agir est important pour aider la clientèle à se rétablir, en particulier dans le contexte des TUS.

Le niveau 2, soutenir la famille, comprend (i) reconstruire les relations familiales ; (ii) apporter un soutien sur mesure ; et (iii) la protection de l’enfance et la confidentialité. Une méta-analyse de Copello, Templeton et Powell (2009) note que les interventions familiales réduisent la consommation de substances et améliorent les résultats psychosociaux. Cela est conforté par une vaste étude de la National Treatment Agency for Substance Misuse (2016)²⁶, qui a montré que l’implication de la famille dans le traitement améliorait significativement les résultats des personnes ayant un trouble lié à l’usage de substances, avec notamment des taux plus élevés de traitement mené à terme et des taux de rechute plus faibles. Ces résultats sont confortés par la Family-Involved Recovery Support Services Study (SAMHSA, 2014)²⁷, qui suggère que des interventions comme le programme Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) amélioraient non seulement les résultats du traitement, mais aussi le bien-être global des personnes en rétablissement et des membres de leur famille. Les familles elles-mêmes bénéficiaient de solides réseaux de soutien, Smith et al.¹⁵ ayant constaté que les familles bien entourées avaient des taux plus élevés de maintien en traitement et des taux de rechute plus faibles. Pour expliquer les bénéfices des interventions familiales dans le rétablissement de l’addiction, une étude des dynamiques familiales de Lander et al.²⁸ conclut qu’une implication positive de la famille renforce la motivation et l’engagement dans le rétablissement. Fait intéressant, Orford et al.²⁹ notent que le manque de soutien familial entrave significativement le rétablissement de l’addiction, et avancent que cela tient, au moins en partie, au stress et à l’isolement social qui y sont liés.

Les membres du personnel de soutien que nous avons interrogés rencontraient souvent les personnes usagères et leur famille à leur domicile, ce qui les obligeait à composer avec des difficultés de protection de l’enfance et de confidentialité. Nos résultats concordent avec ceux de Reamer³⁰, qui a étudié les complexités éthiques liées à la vie privée et à la confidentialité dans des cadres non traditionnels, dont le domicile de la clientèle. Reamer souligne l’importance de maintenir des limites professionnelles et de protéger les informations sur la clientèle dans des environnements qui n’offrent pas toujours les mêmes garanties de confidentialité qu’un cadre clinique ou un bureau.

Le niveau 3, le soutien organisationnel au personnel de soutien, comprend (i) offrir des relations de confiance ; (ii) apporter un soutien sur mesure ; et (iii) soutenir le développement de la personne chargée du soutien. Fait intéressant, nos résultats suggèrent que le personnel de soutien établit des parallèles entre la manière dont il soutient les personnes usagères (niveau 1) et la manière dont il souhaite être soutenu par son organisation (niveau 3). Comme sa clientèle, le personnel de soutien gagne à pouvoir faire confiance à ses collègues et à voir ses besoins de soutien individuels reconnus et pris en compte. Mais alors que le personnel de soutien voit dans le renforcement de l’autonomie de sa clientèle un objectif premier, ses propres besoins sont d’être soutenu pour se développer dans son rôle au sein de l’organisation.

Les relations de confiance peuvent se construire grâce à une bonne supervision et à des dispositifs de soutien entre pairs, qui soutiennent à leur tour le développement de la personne chargée du soutien par une formation continue et un développement professionnel qui apportent les compétences nécessaires pour faire face aux défis changeants du rétablissement de l’addiction. Par exemple, Simpson et al.³¹ notent que les organisations qui apportent davantage de soutien à leur personnel ont tendance à obtenir de meilleurs résultats de traitement, et suggèrent que c’est parce qu’elles peuvent offrir des soins complets répondant à un large éventail de problèmes rencontrés par les personnes usagères. Fait intéressant, McLellan et al.²⁰ soutiennent que, si le soutien organisationnel est essentiel, il existe des disparités importantes dans la manière dont les organisations mettent en place leurs systèmes de soutien et répartissent leurs ressources, ce qui peut ensuite influer sur les résultats des personnes usagères. Par ailleurs, Scott et al.³² explorent l’importance d’intégrer les soins entre les différents services, en soulignant la nécessité d’inclure les services de soutien médical, psychologique et social. De manière générale, la culture organisationnelle joue un rôle important dans l’efficacité des interventions en addictologie, les meilleures cultures favorisant l’apprentissage continu, le soutien de la hiérarchie et la collaboration entre membres du personnel.³³ Un tel environnement rend plus probable l’adoption et le maintien de pratiques fondées sur les preuves, et encourage le personnel à acquérir de nouvelles compétences et à les intégrer à son travail quotidien. En outre, Aarons et al. notent que les organisations dotées d’une culture positive tendent à présenter moins de résistance au changement parmi leur personnel.

Enfin, nous revenons sur notre observation : non seulement les relations sont importantes aux trois niveaux de notre modèle (figure 1), comme on l’a vu plus haut, mais il en va de même de l’idée de soutien sur mesure. Pour le niveau 1, soutenir la personne usagère, nous avons mis en avant des recherches, comme celle de McLellan et al.²⁰, qui démontrent le bénéfice des plans de traitement individualisés dans le contexte de l’addiction aux substances. En outre, il est probable que les interventions familiales, comme le programme Community Reinforcement and Family Training mentionné à propos du niveau 2, soutenir la famille, gagnent à être ajustées au contexte. Par exemple, Krisher et McCrady³⁴ suggèrent qu’un soutien familial personnalisé aide à installer un environnement familial soutenant et stable, propice au rétablissement. Une revue de Liddle et Hogue³⁵ en apporte la preuve : adaptée aux besoins propres des jeunes et de leur famille, la thérapie familiale peut être efficace pour maintenir le rétablissement à long terme et réduire les rechutes.

Notre étude suggère que cet ajustement fin vaut aussi pour le niveau 3, le soutien organisationnel au personnel de soutien. Pour comprendre ce fil important, on peut s’appuyer sur la théorie de Vygotsky³⁶ sur la manière dont un soutien ajusté favorise le développement et l’apprentissage de l’enfant. Le concept d’étayage, qu’illustre la métaphore des petites roues du vélo, peut notamment être utile. De même que l’on règle progressivement les petites roues à mesure que l’enfant prend confiance à vélo, le soutien aux personnes en rétablissement, à leur famille, et le soutien organisationnel aux personnes chargées de les accompagner, pourraient être plus efficaces s’ils sont personnalisés et adaptatifs, et évoluent avec les progrès et les difficultés du moment de chaque personne. Laudet³⁷ va dans le même sens : offrir un soutien sur mesure, c’est reconnaître que le parcours de chaque personne dans l’addiction et le rétablissement est unique et appelle des interventions personnalisées, adaptées à ses besoins et à sa situation. Notre étude suggère qu’il en va de même pour les familles concernées et pour le personnel de soutien.

Nous examinons maintenant les forces et les limites de cette recherche. Premièrement, nous avons présenté une étude de cas, si bien que les résultats peuvent être propres à cette organisation. Nous les avons toutefois mis en relation avec la recherche existante, ce qui suggère une certaine transférabilité à des contextes semblables.³⁸ Deuxièmement, la taille de notre échantillon est relativement réduite, bien que conforme à ce type de recherche qualitative.¹⁹ Nous avons en outre fourni des précisions, comme le vivier total de participation possible et la fonction des personnes participantes, qui situent notre échantillon par souci de transparence interprétative.³⁸ Enfin, l’étude a mobilisé plusieurs personnes chargées de la recherche, dont certaines relativement novices, ce qui a pu introduire des incohérences dans le recueil et l’analyse des données. Pour limiter ce risque, les personnes qui menaient les entretiens étaient étroitement supervisées et utilisaient un guide d’entretien semi-directif identique, et leurs premières intuitions analytiques ont été approfondies par une équipe de recherche expérimentée, qui comprenait une représentation de l’organisation d’accueil.

Nous avons présenté une étude de cas d’une organisation de proximité du nord de l’Angleterre qui accompagne des personnes aux besoins sanitaires et sociaux complexes, et proposé un modèle de soutien familial emboîté qui répond, du point de vue du personnel de soutien lui-même, à la question de recherche : quelle est l’expérience du personnel de soutien auprès des familles dont un parent est en traitement pour un mésusage de substances ? Nous suggérons que les principales applications de ce modèle tiennent à la mise en évidence du rôle pivot du personnel de soutien dans ce système. Autrement dit, soutenir la personne chargée du soutien est vital pour le bon fonctionnement des trois niveaux du système, c’est-à-dire la personne usagère, sa famille et l’organisation prestataire. Plus précisément, le personnel de soutien a relevé des parallèles avec la manière dont il est formé à soutenir sa clientèle, en termes de besoin de relations de confiance et de soutien sur mesure. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour tester l’applicabilité de notre modèle dans des organisations diverses et pour définir les bonnes pratiques qui permettent d’apporter au personnel de soutien le soutien organisationnel dont il a besoin pour mener à bien des programmes de rétablissement.