Le mésusage parental d’alcool (MPA) désigne un ensemble de consommations problématiques, comme l’alcoolisation massive ponctuelle, la consommation à risque et la dépendance à l’alcool, chez des adultes qui ont la responsabilité parentale d’enfants (Parliamentary Office of Science and Technology, 2018). La dernière étude Global Burden of Disease estime qu’en 2016, la consommation d’alcool était le premier facteur de risque de décès et d’incapacité chez les 15-49 ans (Griswold et al., 2018). En Angleterre, en 2014, 189 119 enfants vivaient avec au moins un adulte dépendant à l’alcool (Pryce et al., 2017).

Le MPA a des effets néfastes sur la santé de l’enfant. Une vaste étude britannique portant sur des données de 1988 à 2004 a montré que le mésusage d’alcool maternel était significativement associé aux blessures de l’enfant (RC 2,33, IC à 95 % 1,13 à 4,82, p < 0,05 ; Baker et al., 2015). Le MPA est aussi associé à des besoins accrus de soins aigus ou chroniques (Balsa et French, 2012) et affecte la santé psychologique de l’enfant (Malone et al., 2002, 2010 ; Rossow et al., 1999). Les enfants de parents qui déclarent un mésusage parental d’alcool et/ou de drogues courent un risque accru de mésusage de substances à l’adolescence et de consommation régulière d’alcool, par rapport aux enfants de parents qui ne déclarent pas de mésusage, la consommation d’alcool étant près de quatre fois plus probable (RC = 3,83, IC à 95 % = 1,65-8,89, p < 0,01) (Keeley et al., 2015).

Les programmes qui s’attaquent au mésusage parental d’alcool et de drogues

Quelques revues récentes suggèrent que les interventions intégrées, qui prennent en compte un ensemble plus large de facteurs, peuvent être plus efficaces pour réduire le mésusage parental de substances que celles qui ne traitent que la consommation (McGovern et al., 2018, 2021 ; Usher et al., 2015). Une revue Cochrane récente a inclus 22 études distinctes pour évaluer l’efficacité des interventions psychosociales sur la réduction de la consommation parentale de substances (McGovern et al., 2021). Elle a comparé les résultats sur la consommation de trois grands types d’interventions : celles qui ciblent les compétences parentales et les relations familiales, celles qui ciblent la consommation, et celles qui combinent les deux en une intervention intégrée. Les interventions intégrées, comprenant à la fois des éléments de parentalité et de réduction de la consommation, se sont révélées plus efficaces que chacune des deux autres approches seule ; en revanche, les interventions qui incluaient les enfants dans les séances avec les parents conduisaient à de moins bons résultats sur la consommation d’alcool. On ne savait pas clairement, toutefois, quels aspects des interventions influençaient leur réussite. Dans une revue réaliste des interventions familiales destinées aux enfants de parents en mésusage de substances, les programmes efficaces ciblaient souvent des quartiers défavorisés, étaient centrés sur la famille (en impliquant par exemple les enfants, avec des volets de formation à la parentalité et aux compétences familiales) et duraient plus de 10 semaines (Usher et al., 2015). Malgré le besoin d’interventions de niveau familial face au MPA, Taylor et al. (2006) ont décrit les difficultés d’accès aux familles concernées, liées à la honte, à la peur d’attitudes négatives de la part des services, à la crainte que les enfants soient retirés et à un manque de confiance dans le traitement proposé, ce qui fait du MPA un problème caché (Galligan et Comiskey, 2019).

Dans l’ensemble, les données sur les interventions qui réduisent l’effet du MPA sont limitées. En outre, ces études tendent à se concentrer sur les résultats en matière de consommation et de protection de l’enfance, et négligent un éventail plus large de changements positifs liés au rétablissement. Certains travaux soutiennent que le « rétablissement » devrait être conçu comme davantage qu’une réduction de la consommation d’alcool, et inclure des améliorations de la santé physique, émotionnelle, spirituelle, relationnelle et professionnelle (White et Kurtz, 2006).

Le Family Support Project (Royaume-Uni)

Le Family Support Project (FSP) a été financé par Public Health England et la municipalité de Portsmouth afin de soutenir l’innovation dans les services aux familles de Portsmouth, en Angleterre, où le MPA est considéré comme un problème. Le programme a été élaboré par une consultation publique lors d’un atelier des parties prenantes tenu le 14 décembre 2018, réunissant des personnes travaillant dans le système local de santé et de protection sociale. À la suite de cette consultation, un modèle logique a été élaboré, décrivant l’ensemble du programme, ses objectifs et la manière de mesurer le changement. L’objectif général du programme, fixé lors de l’atelier local, était d’améliorer la vie des familles touchées par le mésusage parental d’alcool (F-MPA) à Portsmouth, en visant un éventail plus large de résultats que la seule réduction de la consommation ou l’abstinence.

Les intervenantes familiales du FSP ont été recrutées dans divers domaines pertinents, dont les services d’alcoologie et d’addictologie, le travail social, le conseil, le sans-abrisme ou le logement, les services de santé mentale, les écoles, ainsi que pour leur expérience vécue de problèmes d’alcool. Le FSP a commencé à recruter des familles en février 2019, en proposant une intervention de 12 semaines. Les familles étaient orientées vers le service par les services publics d’alcoologie et d’addictologie, l’aide sociale à l’enfance, les services d’aide précoce et, à l’occasion, les écoles. Des familles se sont aussi présentées d’elles-mêmes après avoir entendu parler du service dans les médias ou par un service communautaire. Chaque famille se voyait attribuer une intervenante familiale du FSP, qui procédait à une évaluation de ses valeurs, de ses forces et de ses besoins. C’est ce qu’on a appelé l’approche de gestion de cas familiale globale.

Au début de l’élaboration du programme, les intervenantes familiales du FSP ont été formées à l’Acceptance and Commitment Training (Hayes et al., 1999), à l’entretien motivationnel (Miller et Rollnick, 2012) et à la résolution des conflits parentaux. À partir de ces ressources, l’intervention a été organisée en fonction des besoins des familles accueillies. L’approche adoptée était théoriquement cohérente avec l’ACT, tout en intégrant les apports des autres modèles. Deux outils de l’ACT, le Valued Living Questionnaire et la matrice ACT, structuraient l’intervention. L’ACT s’est révélée une intervention prometteuse pour les adultes ayant des problèmes de mésusage de substances et d’alcool (Byrne et al., 2019 ; Hayes et Levin, 2012 ; Meyer et al., 2018 ; Petersen et Zettle, 2009 ; Thekiso et al., 2015), ainsi que pour les enfants, les adolescents et les familles (Coyne et al., 2011).

Le Valued Living Questionnaire (VLQ, questionnaire de la vie fondée sur les valeurs) est un outil de l’ACT qui faisait partie de l’intervention lors de l’évaluation et des séances de bilan après 12 semaines (Wilson et al., 2010). Le VLQ comprend 10 domaines de vie : parentalité, travail, partenaire/relations intimes, apprentissage et éducation, autres relations familiales, loisirs, amitiés, communauté, santé physique, développement personnel/spiritualité. Les membres de la famille devaient noter chacun des 10 domaines de vie selon son importance et selon l’énergie et le temps consacrés à cet aspect de leur vie (sur 10). En mettant en évidence tout écart entre ce que la famille jugeait important et sa réalité, le VLQ servait à aider à fixer des objectifs conformes aux priorités familiales et à motiver un changement de consommation (Miller et al., 2016). Les intervenantes utilisaient aussi la matrice ACT, un outil destiné à favoriser le développement de la flexibilité psychologique (Polk et al., 2016). Avec la matrice, on peut engager un processus qui rend la personne plus consciente de l’écart entre son comportement et les valeurs qu’elle a choisies, et favoriser la compréhension du rôle de l’évitement expérientiel dans des comportements peu aidants, comme la consommation excessive d’alcool. Les personnes sont guidées pour prendre conscience des pensées, émotions et sensations indésirables qui déclenchent leur comportement d’évitement, et pour développer la capacité de prendre de la distance avec leurs pensées et d’accueillir davantage leurs émotions. Par ce processus, elles apprennent qu’elles peuvent choisir d’agir en accord avec les valeurs qu’elles ont choisies, plutôt que d’être menées par l’évitement expérientiel.

Cette étude visait à comprendre l’expérience du FSP du point de vue des familles et des intervenantes familiales du FSP. Plus précisément, nous voulions d’abord repérer les aspects du projet considérés comme ayant soutenu le changement, puis décrire les résultats qui y étaient liés.

Matériel et méthodes

Devis de l’étude

Cette étude a recouru à des méthodes qualitatives, à partir de données recueillies lors d’entretiens semi-directifs et de documents écrits consignés dans les notes cliniques. Une analyse thématique des entretiens avec les familles et avec les intervenantes familiales du FSP visait à mettre en lumière les aspects clés de l’expérience du programme FSP, du point de vue de la famille et de l’intervenante. Le VLQ figurant dans les dossiers comprenait des descriptions écrites, par les personnes suivies, des changements de comportement opérés pendant l’intervention ; elles ont été codées et résumées pour dégager les aspects communs des résultats comportementaux, tels que décrits par les parents en mésusage d’alcool. La recherche qualitative est rapportée selon la grille COREQ en 32 items, outil qui facilite un compte rendu explicite et complet des entretiens (Tong et al., 2007) ; nous avons cherché à renseigner tous les items applicables. Le protocole et tous les documents associés (notices d’information, formulaires de consentement, etc.) ont été soumis au comité d’éthique et de gouvernance de la recherche de l’université de Southampton (ERGO) et approuvés le 14 octobre 2019 (ID : 49 531).

Le recrutement pour les entretiens familiaux

Les personnes interrogées ont été recrutées par échantillonnage de commodité. Les critères pour les entretiens familiaux étaient : (i) des familles ayant suivi au moins deux séances avec leur intervenante familiale du FSP et (ii) des familles dans lesquelles au moins un parent et un enfant étaient engagés. Les familles qui répondaient à ces critères et participaient au projet entre novembre 2019 et mai 2020 ont été informées de l’étude par leur intervenante familiale (qui leur remettait une notice d’information), et l’accord a été obtenu pour que la chercheuse contacte un membre désigné de la famille. La famille pouvait choisir les membres qui participeraient. Les enfants de moins de sept ans étaient invités à être présents pendant l’entretien, mais n’y participaient pas (Eggenberger et Nelms, 2007). Toutes les intervenantes du FSP ont été invitées par courriel à participer à l’étude et ont reçu une notice d’information décrivant ce que cela impliquait, en précisant par exemple que la participation était volontaire.

Les entretiens qualitatifs

Les entretiens ont eu lieu entre novembre 2019 et mai 2020, dans un lieu d’accueil communautaire pour les familles, au domicile familial ou par téléphone, selon la préférence des personnes. Semi-directifs, ils duraient jusqu’à 60 minutes. Avant l’entretien, les personnes pouvaient discuter de la recherche pour s’assurer d’avoir bien compris l’information. Le consentement éclairé était recueilli par écrit ou oralement selon le format de l’entretien. Pour les enfants de 7 à 16 ans, le consentement formel était donné par leurs parents, et l’entretien se faisait en présence d’un parent. Les questions suivaient un guide thématique adapté d’une étude antérieure sur l’expérience qu’avaient des adultes dépendants à l’alcool d’un nouveau service (Dorey et al., 2021). On posait aux familles des questions ouvertes sur leur expérience du service, sur ce qui avait changé pour elles et sur les aspects du programme qui avaient contribué à ces changements, par exemple :

1. Qu’est-ce qui a changé pour vous en tant que famille depuis le début du programme ?
2. Comment la vie de vos enfants a-t-elle changé ?
3. Selon vous, qu’est-ce qui, ou qui, a aidé à soutenir les changements ? Demander des exemples de situations précises.

On interrogeait les intervenantes familiales sur leur expérience de l’engagement des familles et de la conduite de l’intervention, par exemple :

1. Quels changements avez-vous observés dans les familles avec lesquelles vous avez travaillé ?
2. Qu’est-ce qui a favorisé un changement positif et quels obstacles y avait-il selon vous ?

Les entretiens ont été menés par LD, qui a travaillé dans le champ de l’alcoologie comme infirmière psychiatrique, thérapeute et chercheuse universitaire. Les personnes participantes étaient informées de son expérience du domaine.

L’analyse des données qualitatives

Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et analysés (par LD) sous NVivo version 12 selon l’approche d’analyse thématique de Braun et Clarke (2013, 2019). L’analyse thématique permet d’adopter un codage complet guidé par les données, pour saisir l’expérience des personnes de leur propre point de vue. Les thèmes ont été construits à partir de l’ensemble des codes, en s’appuyant sur une philosophie pragmatique et contextuelle qui met en lumière la manière dont les « actions » influencent l’existence (Goldkuhl, 2004) du point de vue des parties prenantes, avec une attention au contexte. Les entretiens familiaux ont été codés et organisés en thèmes séparément des entretiens avec les intervenantes. Les thèmes apparentés des intervenantes et des familles sont présentés sous des intitulés de thèmes généraux (Braun et Clarke, 2019). En complément du questionnaire VLQ, les parents en mésusage d’alcool décrivaient librement par écrit les changements de comportement lors des séances de bilan du programme (après 12 semaines d’intervention). Ces descriptions ont été codées en prenant les domaines du VLQ comme grille, et leur contenu a été résumé.

Les données de routine

Des données de routine ont été recueillies dès le début du projet afin de fournir des informations quantitatives de contexte utiles sur le service (voir la section suivante), ainsi qu’une synthèse des caractéristiques des personnes ayant rempli le VLQ (voir le tableau 1). Le consentement au partage anonymisé des données de routine aux fins de l’étude était recueilli par les intervenantes du FSP lors de l’évaluation, et un accord de partage des données était en place.

Résultats

Une brève description quantitative des familles engagées dans le projet entre février 2019 et mars 2020 est donnée ici pour situer les résultats qualitatifs issus des sous-groupes interrogés et du sous-groupe ayant rempli le VLQ pour l’étude. Soixante et une familles se sont engagées dans le FSP pendant cette période (dont 57 parents en mésusage d’alcool) (15 autres familles ont refusé que leurs données soient communiquées, et 12 familles ont été orientées vers le service sans s’y engager). L’intervention devait durer 12 semaines au départ, mais elle a été prolongée dans la majorité des cas, la durée moyenne d’intervention étant de 21,65 semaines pour les suivis terminés (n = 19 ; données recueillies en juin 2020). Les enfants ont été directement impliqués dans l’intervention dans environ 30 % de l’ensemble des familles. Les deux parents ont participé à l’intervention dans 26 % des familles, tandis qu’un seul adulte de la famille y a pris part dans 11,5 % des familles. Les autres familles étaient encore suivies au moment du recueil des données (n = 38) ou avaient abandonné avant la fin (n = 7).

Les résultats des entretiens qualitatifs

Le tableau 1 présente les caractéristiques des sept familles (dix membres de famille) qui ont participé aux entretiens. Douze familles avaient été désignées par les intervenantes comme disposées à être contactées par l’équipe de recherche ; leur recrutement a été perturbé par le confinement lié à la COVID-19 en mars 2020. Sept familles ont participé aux entretiens, soit sept parents en mésusage d’alcool (quatre femmes et trois hommes), deux partenaires et un enfant. Six intervenantes familiales du FSP, toutes des femmes, ont participé aux entretiens. Le tableau 2 résume les thèmes et donne des exemples de citations.

Thème général 1 : construire la confiance par la compréhension a permis de s’ouvrir

Sous-thème 1. Familles : « à l’aise pour s’ouvrir »

Toutes les personnes participantes ont évoqué la relation positive avec l’intervenante familiale du FSP et ont relié cette relation à la possibilité de s’ouvrir. La notion de confiance était au cœur de ces descriptions et permettait à la personne de s’ouvrir sincèrement.

Plusieurs personnes ont décrit l’absence de jugement comme un facteur important dans la construction de la confiance : « Je n’ai jamais eu l’impression d’être jugé. » (Famille 1 ; parent en mésusage) Un autre aspect de l’absence de jugement consistait à ne pas recevoir d’étiquette : « on ne m’étiquetait pas comme alcoolique. » (Famille 2 ; parent en mésusage) Le sentiment de compréhension était lui aussi lié à l’absence de jugement, par exemple lorsque l’intervenante reconnaissait la part de l’histoire personnelle dans la situation actuelle.

Sous-thème 2. Intervenantes familiales : « gagner la confiance »

La plupart des intervenantes ont souligné l’importance de construire une relation avec les familles,

Une fois qu’on a gagné cette confiance et construit cette relation avec les personnes suivies, elles sont plus disposées à s’ouvrir et à être honnêtes sur leur situation. (Intervenante 2)

La même intervenante a expliqué que certaines des personnes qu’elle accompagne peuvent voir les professionnels comme des adversaires, « l’autre camp », et qu’« une relation positive réduit l’écart entre nous et eux. » (Intervenante 2)

Avec certaines familles, construire la relation pouvait prendre du temps et constituer l’essentiel des premières séances. Comprendre l’histoire familiale, les traumatismes et leur effet sur la famille faisait partie d’une approche sans jugement, qui pouvait peser de manière importante dans la construction de la confiance.

Toutes les intervenantes ont parlé de la difficulté à obtenir l’accord des parents pour travailler avec les enfants. Dans certains cas, il devenait possible de travailler avec les enfants une fois la confiance établie ou une fois l’effet sur les enfants reconnu.

En résumé, la construction de la confiance était vue comme un processus clé qui se développait avec le temps. Les familles et les intervenantes du FSP estimaient que comprendre comment l’histoire et les traumatismes familiaux avaient contribué aux problèmes actuels de la famille était important pour soulager le sentiment d’être sous le jugement d’autrui. Ce niveau de confiance et de compréhension permettait aux membres de la famille de s’ouvrir sincèrement, de sorte que les besoins réels des familles puissent être pris en charge. Les intervenantes ont aussi souligné la difficulté d’obtenir l’accord pour travailler avec les enfants, et le rôle que la confiance pouvait jouer pour l’obtenir.

Thème général 2 : en travaillant avec souplesse, ce sont des familles entières qui ont changé

Sous-thème 1. Familles : « Elle a aidé toute ma famille »

Lorsque toute la famille était aidée à comprendre les changements en cours, c’était bénéfique et cela lui permettait d’avancer ensemble. Dans certaines situations, les membres de la famille étaient vus ensemble, par exemple pour améliorer la compréhension et la communication entre eux : « On peut se dire des choses qu’on ne se dirait sans doute pas sans quelqu’un ici. » (Famille 5, parent en mésusage) Il arrivait aussi que voir les membres de la famille séparément soit perçu comme bénéfique. Par exemple, les enfants étaient souvent vus séparément pendant une partie de la séance, pour créer un contexte où ils pouvaient s’ouvrir : « Je sais que les enfants ne voudraient pas trop parler devant moi. » (Famille 3, parent en mésusage) Dans un autre exemple, la partenaire du parent en mésusage a bénéficié d’une séance pour elle seule : « quelqu’un l’écoute, et je vois un changement notable [chez ma femme]. » (Famille 1 ; parent en mésusage)

Sous-thème 2. Intervenantes familiales : « les familles qui ont travaillé ensemble ont changé ensemble »

Les intervenantes ont souligné que travailler avec plus d’un membre de la famille pouvait favoriser un changement systémique : « le meilleur changement, c’est quand tout le monde est impliqué. » (Intervenante 5) Elles ont décrit leur manière de travailler avec souplesse avec les différents membres de la famille. Même si un membre de la famille ne s’engageait pas formellement dans l’intervention, le fait d’être au domicile familial offrait des occasions de tenir chacun informé : « ils sont quand même dans la maison, ils peuvent passer une tête » (Intervenante 3)

Les familles comme les intervenantes appréciaient l’approche souple consistant à travailler avec différents membres de la famille, en voyant des personnes seules, des binômes ou des groupes de membres de la famille. Les deux groupes ont souligné l’intérêt d’impliquer davantage de membres de la famille, ce qui ouvrait aux familles la possibilité de changer dans leur ensemble, par exemple en comprenant ce qui changeait et pourquoi.

Thème général 3 : prendre conscience de l’effet de la consommation d’alcool sur la vie familiale

Sous-thème 1. Familles : « Ça m’a énormément ouvert les yeux »

Toutes les personnes participantes estimaient que les enfants étaient une priorité dans leur vie : mes enfants, c’est le principal (Famille 7 ; parent en mésusage). Mais les familles décrivaient aussi le stress émotionnel subi par les enfants qui anticipaient la consommation de leur parent ou en étaient témoins : « dans quelle humeur maman va-t-elle être ? » (Famille 2 ; parent en mésusage) ou « maman est bizarre » (Famille 3 ; enfant). Pour les enfants plus âgés, l’exposition prolongée à la consommation parentale était perçue comme préoccupante et avait, dans certains cas, abîmé la relation entre le parent et l’enfant. L’autorité pouvait aussi en pâtir : « J’ai perdu l’autorité. » (Famille 4 ; parent en mésusage) Cinq des familles ont décrit l’effet de la consommation parentale sur la qualité et la durée des interactions avec les enfants, par exemple : « il ne faisait pas l’effort, il ne passait pas le temps qu’il fallait. » (Famille 5 ; partenaire)

Plusieurs parents en mésusage ont expliqué comment l’intervention avait contribué à regarder en face l’effet de leur consommation sur les enfants, et comment cela avait conduit au changement. L’expérience pouvait être éprouvante et inconfortable. La partie de l’évaluation centrée sur les valeurs était souvent décrite comme un moyen d’aider les parents en mésusage à prendre conscience de leurs priorités ; par une attention délibérée ou par la répétition, elle renforçait la conscience de leurs valeurs personnelles et familiales. Certaines personnes ont décrit l’attention portée à leurs valeurs personnelles comme motivante, parce qu’elle les aidait à voir le conflit entre leurs valeurs familiales et l’effet de la consommation.

Sous-thème 2. Intervenantes familiales : « une plateforme pour le changement »

Les intervenantes familiales ont rapporté que les parents en mésusage avaient modifié leur consommation, et que ces changements avaient été précédés d’une prise de conscience de l’effet de leur consommation. L’une des manières dont les parents en venaient à reconnaître cet effet était que l’enfant se confie au parent. La prise de conscience semblait facilitée lorsque le travail mettait en lumière le conflit entre l’effet de la consommation et, d’une part, la réponse aux besoins de l’enfant, d’autre part leurs propres valeurs parentales positives.

En résumé, plusieurs parents en mésusage ont décrit une prise de conscience, lors des séances avec leur intervenante familiale, de l’effet de leur consommation sur leurs enfants, et cette prise de conscience était un puissant moteur de changement. Réfléchir à leurs valeurs parentales renforçait leur conscience de l’écart entre leur consommation et leurs valeurs, par exemple en comprenant comment la consommation empiétait sur la valeur du temps de qualité passé avec les enfants. Les intervenantes ont décrit comment elles facilitaient ces évolutions de la conscience et de la motivation et en étaient témoins.

Thème général 4 : le modèle ACT

Sous-thème 1. Familles : « J’ai plus conscience de mon comportement maintenant »

Plusieurs personnes ont dit être capables de repérer les comportements qui les rapprochent ou les éloignent de ce qui compte pour elles (tel que défini dans le travail sur les valeurs et sur la matrice). D’autres ont dit être capables de repérer des pensées et des émotions indésirables qui, elles le reconnaissaient, pouvaient alimenter des comportements habituels peu aidants. L’exemple ci-dessous montre comment une personne a appris à reconnaître des émotions indésirables et les envies d’acheter de l’alcool qui y étaient associées, et à travailler avec ces expériences intérieures en acceptant des émotions inconfortables.

Me dire : j’ai le droit de me sentir un peu nulle aujourd’hui, mais ça ne veut pas dire que je peux [boire]. Qu’est-ce qui va me faire du bien, [boire] ou simplement rester avec ces émotions ? (Famille 2 ; parent en mésusage)

Trois personnes ont exprimé leur reconnaissance pour le soutien reçu afin de prendre des mesures concrètes pour réduire leur consommation, plutôt que de se voir simplement dire d’arrêter de boire, par exemple : « Ce n’était pas juste “ne fais pas ça”, et puis plus personne. » (Famille 1 ; parent en mésusage)

Les parents décrivaient souvent le travail avec les enfants comme un travail sur l’expression des émotions et les stratégies d’adaptation. Le seul enfant interrogé a décrit ce travail :

On écrit beaucoup nos émotions, ça aide quand on écrit ce qu’on ressent, et quand on le ressent, ce qui se passe, et ce qu’on fait quand ça arrive, comme ça on arrive un peu mieux à faire face. (Famille 3 ; enfant)

Sous-thème 2. Intervenantes familiales : « tout tisser ensemble [avec le modèle ACT] »

Toutes les intervenantes familiales ont parlé positivement de l’utilisation du modèle ACT, qu’elles décrivaient comme central dans leur approche. L’une d’elles a exprimé son point de vue sur l’importance d’avoir un modèle central tout en s’appuyant sur différents modèles pour nourrir le travail. Elle a expliqué que le programme structuré sur les conflits parentaux, qui faisait partie de la formation des intervenantes, ne trouvait pas vraiment sa place dans le programme FSP, et qu’il était plus utile d’en tisser certains fils avec des aspects du modèle ACT.

Tout tisser ensemble m’a semblé plus naturel et plus utile qu’avoir une intervention séparée sur la relation… Comme le modèle ACT se prête à n’importe quel type de comportement, les questions de relation émergent parfois… il s’agit de savoir si le comportement est aidant ou non, utile ou non, et c’est bien de pouvoir l’utiliser. (Intervenante 1)

Toutes les intervenantes familiales ont souligné l’effet de l’accent mis sur les valeurs dans l’approche fondée sur l’ACT. Elles le jugeaient en contraste avec l’expérience antérieure que les familles avaient des services, centrés sur la consommation ou plus directifs.

L’ACT, je pense que c’est une très bonne manière pour les gens de se fixer leurs propres objectifs au lieu qu’on leur dise quoi faire, parce que je pense que, historiquement, l’aide sociale disait aux personnes quoi faire, et ce n’était pas forcément ce qu’elles voulaient. (Intervenante 2)

Avec la matrice ACT, les parents en mésusage apprenaient à distinguer les comportements qui vont vers leurs valeurs de ceux qui les en éloignent. Cette conscience pouvait ouvrir la possibilité de prendre de meilleures décisions et était vue comme source de pouvoir d’agir : alors on peut faire un choix (Intervenante 5). Un autre aspect clé du modèle ACT était la normalisation des pensées liées à la consommation. Les intervenantes ont vu les parents en mésusage apprendre à reconnaître les pensées associées à la consommation et à en parler, sans avoir besoin d’y donner suite.

Les interventions auprès des enfants et des adolescents leur permettaient de parler de leur expérience, d’accepter et d’exprimer leurs émotions et de développer de nouvelles manières d’y faire face. En résumé, le modèle ACT était vu comme orientant l’intervention vers les priorités propres des familles. Les parents en mésusage prenaient davantage conscience de leurs pensées, de leurs émotions et de leurs comportements, et apprenaient à accepter les pensées liées à la consommation une fois celles-ci normalisées. Selon les témoignages, les enfants et les adolescents avaient appris à accepter et à exprimer leurs émotions et à utiliser de nouvelles stratégies d’adaptation. Familles et intervenantes y voyaient une approche qui donnait du pouvoir d’agir et permettait aux familles d’opérer des changements positifs.

Les descriptions des changements de comportement consignées lors des réunions de bilan

Le tableau 3 présente les caractéristiques des parents en mésusage qui ont rédigé, en se guidant sur les domaines du VLQ, des descriptions de leurs changements de comportement lors des réunions de bilan, après 12 semaines d’intervention ou plus (n = 20 ; données recueillies entre le 15 avril 2019 et décembre 2019). La majorité de ces parents étaient de jeunes adultes, des femmes, vivant avec leurs enfants, en emploi régulier et dans un logement stable. Une forte proportion de ces parents présentaient un score AUDIT indiquant une dépendance probable à l’alcool (82 %) et des problèmes de santé mentale (54 %) qui étaient traités (81 %), le plus souvent en soins primaires.

L’analyse des descriptions des changements de comportement rédigées par les parents en mésusage (n = 20) lors des réunions de bilan a éclairé la nature des changements opérés et leurs effets sur la vie familiale. (Le tableau 4 donne des exemples de nouvelles actions décrites par les personnes pour chacun des 10 domaines du VLQ.) Dans le domaine de la santé, les personnes décrivaient souvent une réduction ou un arrêt complet de la consommation, changement qui avait amélioré leur santé physique et mentale. Les autres nouveaux comportements dans le domaine de la santé consistaient à faire plus d’exercice, à travailler sur l’alimentation et à recourir à l’aide médicale. La catégorie spiritualité/développement personnel servait à décrire d’autres aspects de leur parcours de rétablissement personnel, comme une meilleure connaissance de soi ou des lectures sur des questions pertinentes. Les parents décrivaient aussi le fait de passer plus de temps de qualité avec les enfants et d’autres membres de la famille, de partager des activités, de mieux communiquer et de poser des limites de façon positive. Certaines relations malsaines ont été rompues ou mises à distance. Les changements dans les domaines du travail, des loisirs et de l’apprentissage étaient plus variés et moins souvent décrits.

Discussion

Cette étude a exploré l’expérience des intervenantes qui mettaient en œuvre, et des familles qui recevaient, un programme conçu pour répondre aux besoins des familles touchées par le MPA. Les parents en mésusage participant à l’étude avaient des problèmes d’alcool situés à l’extrémité la plus sévère du spectre, et présentaient souvent aussi des problèmes de santé mentale associés. Les thèmes ont mis en évidence l’importance d’une compréhension sans jugement pour construire la confiance avec les familles, les bénéfices potentiels d’une approche familiale globale et souple, le processus par lequel les familles ont reconnu l’effet de la consommation sur les enfants, et l’acceptabilité du modèle ACT pour faciliter le changement de toute la famille. Les descriptions des changements de comportement liées au VLQ ont permis de préciser les résultats pertinents pour ces familles.

Comme le reconnaît largement la littérature, nos résultats montrent que l’effet du MPA sur les familles peut être un problème caché (Galligan et Comiskey, 2019). Les résultats de cette étude aident à comprendre comment surmonter ces obstacles à l’engagement. Construire la confiance par une approche sans jugement était généralement essentiel pour engager les familles ; pour certaines, cela passait par la compréhension de l’histoire familiale et de la manière dont les traumatismes avaient contribué aux difficultés vécues. Cela rejoint un vaste ensemble de recherches sur l’usage, dans le champ des addictions, d’une approche empathique et sans jugement plutôt que confrontante (Davidson et White, 2007). L’intervention va plus loin que la seule absence de jugement : elle reconnaît activement l’effet des traumatismes et des histoires familiales sur les personnes suivies et leurs familles, et cette profondeur de compréhension était importante pour des familles qui se sentaient souvent jugées ou stigmatisées. Covington (2008) a souligné l’importance d’un travail tenant compte des traumatismes pour les femmes ayant des addictions ; compte tenu de la forte prévalence des violences et des abus associés, il ne suffit pas de centrer le traitement sur la seule addiction, comme l’a fait le modèle dominant.

La revue Cochrane (McGovern et al., 2021) a conclu à une plus grande efficacité des interventions intégrant parentalité et mésusage de substances, mais ne préconisait pas de voir ensemble les enfants et le parent en mésusage. Grâce à une approche familiale globale, les familles ont mieux compris chacun de leurs membres, ont pu changer ensemble et soutenir les changements de chacun. Dans la mise en œuvre souple de cette approche, les membres de la famille étaient vus ensemble ou séparément selon les besoins, et les enfants étaient souvent vus séparément pendant une partie de l’intervention ; cette attention aux besoins des différents membres de la famille à différents moments est peut-être un aspect important de l’intervention FSP, susceptible de peser sur son efficacité.

L’approche ACT auprès des familles touchées par le MPA peut être considérée comme acceptable par les intervenantes et les familles, et mérite des recherches complémentaires. L’accent mis sur le travail autour des valeurs, conjugué à la mise en évidence de l’effet de la consommation sur les enfants, a aidé à faire émerger l’écart et la motivation au changement, une démarche inspirée de l’entretien motivationnel. Les descriptions des intervenantes comme celles des familles indiquent que les éléments clés du modèle ACT étaient bien mis en œuvre et contribuaient au changement. Ces nouvelles compétences ont permis de mieux comprendre comment prendre en compte l’expérience et les émotions des enfants et des adolescents dans la famille, les problèmes d’alcool du parent en mésusage et ses problèmes de santé mentale associés, les difficultés interpersonnelles entre membres de la famille, et de pouvoir avancer vers « une meilleure vie de famille ».

Les critères de résultat des études d’interventions sur le mésusage parental de substances ont porté sur le mésusage d’alcool et de drogues, l’achèvement du traitement et le nombre d’enfants placés (McGovern et al., 2018, 2021). Si ces résultats sont des conséquences importantes des interventions auprès de ces populations, ils ne rendent pas compte de la nature plus large du changement, conceptualisé dans cet article comme « une meilleure vie de famille ». Les domaines du VLQ offraient un outil qui saisissait quantitativement de grandes catégories de changement dans 10 domaines de vie ; en outre, l’analyse qualitative des données du VLQ a montré qu’il existait des domaines plus précis de changement de comportement, communs aux différentes familles. Les études futures dans ce domaine pourraient chercher à saisir ces changements positifs en adaptant le VLQ ou en élaborant un outil de mesure sur mesure.

Cette étude comporte certaines limites. D’abord, en raison de la pandémie de COVID-19 et du confinement, nous avons pu mener moins d’entretiens familiaux que prévu. En particulier, davantage d’entretiens avec des enfants auraient renforcé l’évaluation. Nous avons aussi cherché à recruter des familles dans lesquelles les enfants étaient engagés ; il aurait été utile, rétrospectivement, de comprendre le point de vue des familles dont les enfants ne l’étaient pas, ainsi que l’expérience des familles qui ont abandonné le suivi. Le recueil des données a toutefois suffi à dégager, chez les familles et chez les intervenantes, des thèmes largement concordants quant aux aspects appréciés du programme, et complémentaires par les différentes perspectives qu’ils apportaient.

Conclusion

Malgré des méfaits reconnus, engager les familles touchées par le MPA reste un défi important. Cet article a mis en lumière l’intérêt de créer, pour s’attaquer au MPA, un service distinct des services sociaux et des services d’alcoologie classiques, fondé sur une « approche familiale globale » souple qui s’appuie sur un travail centré sur les valeurs inspiré du modèle ACT pour favoriser « une meilleure vie de famille ».