Introduzione

Nel 2019 circa 7,9 milioni di bambini sono stati segnalati ai servizi di tutela minori (U.S. DHHS and ACYF, 2020). I collocamenti in affido familiare erano costantemente diminuiti per oltre un decennio, finché i tassi hanno ripreso a salire nel 2012, aumentando di oltre il 10% fino al 2016 (U.S. DHHS and ACYF, 2020). Il consumo di sostanze da parte dei genitori è stato indicato come una delle cause principali dell’aumento dei collocamenti (Ghertner et al., 2018). Subire maltrattamenti o collocamenti instabili nella tutela minori a causa del consumo di sostanze dei genitori può avere effetti sia immediati sia permanenti sulla salute mentale, sulla salute fisica e sul benessere economico e sociale dei bambini (Ford et al., 2011; Jonson-Reid et al., 2019; Vanderminden et al., 2019; Strathearn et al., 2020).

Il consumo di sostanze da parte dei genitori è una preoccupazione di salute pubblica diffusa e pressante. Secondo la più recente indagine nazionale sugli adulti statunitensi non istituzionalizzati, si stima che oltre 1,5 milioni abbiano avuto un disturbo da uso di oppioidi (OUD) nell’ultimo anno e oltre un milione un disturbo da uso di metanfetamina (MUD) (SAMHSA, 2020). La co-occorrenza di OUD e MUD è in aumento (Volkow, 2020).

Riconoscendo il bisogno urgente di interventi per prevenire e trattare l’OUD e/o il MUD in popolazioni diverse, i National Institutes of Health hanno avviato nel 2017 la Helping to End Addiction Long-Term (HEAL) Initiative (U.S. NIH, 2021). La HEAL Prevention Initiative, avviata nel 2018, mira a prevenire l’inizio del consumo di oppioidi o l’aggravarsi dell’uso improprio tra adolescenti più grandi e giovani adulti di età compresa tra 16 e 30 anni (U.S. NIH, 2021). Le persone in questa fascia d’età presentano il rischio più elevato di iniziare il consumo di oppioidi, di farne un uso improprio, di sviluppare un disturbo e di morire per overdose (Lloyd, 2018). I tassi più elevati di decessi per overdose da oppioidi nel 2016 si sono registrati tra i giovani adulti di 25-35 anni (Lloyd, 2018); le persone di questa fascia d’età spesso hanno figli e rientrano nella fascia demografica in cui è più probabile che si commettano maltrattamenti sui minori (U.S. DHHS and ACYF, 2020). Infatti, recenti statistiche federali e una revisione sistematica della letteratura hanno mostrato probabilità significativamente maggiori di maltrattamento e di presa in carico da parte della tutela minori quando i genitori fanno uso di sostanze (Neger and Prinz, 2015; U.S. DHHS and ACYF, 2020). I genitori a rischio di OUD e MUD potrebbero trarre il massimo beneficio da programmi basati sull’evidenza (EBP) che sostengano il loro ruolo genitoriale. Eppure, tra 52 EBP recentemente esaminati per un possibile rimborso federale nella prevenzione del maltrattamento in famiglie ad alto rischio di maltrattamento e di allontanamento dei figli da casa, solo quattro sono risultati avere un’efficacia sostanziale o una probabilità di efficacia sul consumo di sostanze dei genitori (Abt Associates, 2020).

Dato il numero limitato di EBP per prevenire il consumo di sostanze nei genitori a rischio di presa in carico da parte della tutela minori, adattare un EBP esistente centrato sulla tutela minori che integri il trattamento del consumo di sostanze è un approccio promettente, efficiente ed efficace per costruire una base di EBP orientati alla prevenzione. Uno di questi programmi promettenti è il programma Families Actively Improving Relationships (FAIR). FAIR è stato sviluppato per rispondere a un bisogno individuato da informatori chiave dei servizi di tutela minori oltre un decennio fa. Le loro maggiori difficoltà riguardavano l’abuso di sostanze da parte dei genitori e la trascuratezza dei figli, nonché la mancanza di servizi corrispondenti accessibili ai genitori con questo profilo (Saldana, 2015). È stato quindi progettato con rigore un programma di trattamento ambulatoriale intensivo per affrontare l’interazione tra, nei genitori: (1) consumo di sostanze, (2) competenze genitoriali, (3) salute mentale e (4) bisogni accessori (ad es. alloggio, lavoro, cibo nutriente e cure mediche) (Saldana, 2015). FAIR è concepito per trattare l’OUD o il MUD dei genitori ed è erogato tramite un ambulatorio finanziato da Medicaid (cioè a prestazione) (Cruden et al., 2021). Sulla base di un decennio di sviluppo, valutazione e implementazione rigorosi, FAIR ha prodotto in modo costante effetti positivi e duraturi nei genitori inviati, seguiti fino a 24 mesi (ACF 90CA1816-01-00; Saldana et al., 2013; Saldana, 2015; Cruden et al., 2021; Saldana et al., 2021). In una sperimentazione di efficacia conclusa di recente, i genitori che ricevevano FAIR hanno mostrato riduzioni cliniche e statistiche del consumo di oppioidi e/o metanfetamina, dei sintomi di salute mentale e delle carenze genitoriali (Saldana et al., 2021). Secondo le cartelle dell’ambulatorio FAIR da gennaio a luglio 2020, oltre il 70% dei genitori iscritti ha completato con successo il programma; a titolo di confronto, una recente revisione sistematica ha rilevato che solo il 20% delle madri seguite dalla tutela minori partecipa al 50% o più delle sedute di trattamento (Neger and Prinz, 2015). Pur essendo stato sviluppato e testato come programma di trattamento ambulatoriale intensivo, FAIR si presenta come una soluzione preventiva promettente per i genitori ad alto rischio di iniziare il consumo di oppioidi e/o metanfetamina o di sviluppare un disturbo, riducendo così il rischio che i figli siano esposti al consumo di sostanze e alla trascuratezza dei genitori.

La prima fase si è concentrata sul partire dagli effetti terapeutici positivi riscontrati con FAIR per guidarne l’adattamento a un approccio orientato alla prevenzione (PRE-FAIR). La premessa era individuare modi per ottenere lo stesso elevato livello di coinvolgimento di FAIR; i genitori di PRE-FAIR potrebbero non presentare lo stesso livello di bisogno elevato all’avvio del trattamento, e quindi un’occasione diversa per costruire la relazione. Si ipotizza che PRE-FAIR funzioni in modo più simile alla seconda metà del trattamento FAIR, quando i genitori funzionano con maggiore stabilità e hanno sviluppato fattori di protezione come relazioni solide, ma presentano ancora fattori di rischio per l’uso improprio di sostanze. PRE-FAIR può essere concettualizzato come un intervento di prevenzione selettiva (Mrazek and Haggerty, 1994; Jones and Kaltenbach, 2013; Maguire-Jack et al., 2018), in cui si prevede che i genitori di PRE-FAIR rispondano a un livello di intensità d’intervento simile a quello vissuto dai genitori nella seconda metà del trattamento FAIR. La presente analisi ha quindi cercato di comprendere, dal punto di vista dei genitori e del personale clinico di FAIR, quali caratteristiche del programma abbiano influito sul coinvolgimento e aumentato la stabilità dei genitori per prevenire il consumo di sostanze durante una fase d’intervento meno intensiva. Questa analisi ha orientato l’adattamento a PRE-FAIR.

L’obiettivo di tutto il processo di adattamento di FAIR a PRE-FAIR era mantenere la fedeltà a FAIR e anticipare strategie che potessero aumentare l’accettabilità di PRE-FAIR per i genitori (Proctor et al., 2013; Castro and Yasui, 2017). Il coinvolgimento dei genitori è stato scelto come primo oggetto degli sforzi di adattamento perché si ipotizza che le strategie di coinvolgimento specifiche di FAIR siano i percorsi chiave attraverso cui i genitori accettano di partecipare al trattamento e vi restano fino al completamento, e attraverso cui partecipano attivamente alla definizione e al raggiungimento dei propri obiettivi terapeutici (Saldana, 2015). Il coinvolgimento non è soltanto un insieme di attività per avviare il trattamento, ma un insieme continuo di strategie per mantenere il coinvolgimento nel trattamento e sostenerne il completamento. Il coinvolgimento può comprendere gesti brevi e discreti, come messaggi di incoraggiamento, oltre a incentivi terapeutici tangibili, come offrire la bevanda preferita durante le sedute. Il livello e il tipo di coinvolgimento cambiano nel corso del trattamento: il personale clinico incontra i genitori ogni giorno per le prime 3 settimane, poi diminuisce gradualmente fino a incontri settimanali nell’arco di 9 mesi. Un obiettivo primario del presente studio era quindi caratterizzare le strategie di coinvolgimento di FAIR per esplorare se potessero dover essere adattate a genitori non seguiti dalla tutela minori e per i quali il consumo di sostanze non è il motivo principale per cercare un sostegno clinico.

Un obiettivo secondario del presente studio era esplorare se e come i quattro principali ambiti di trattamento di FAIR (consumo di sostanze, genitorialità, salute mentale e bisogni accessori) dovessero essere modificati, in termini di enfasi o di sequenza di erogazione, per PRE-FAIR, mantenendo l’attenzione ai meccanismi delle componenti terapeutiche fondamentali (Rotheram-Borus and Duan, 2003; Castro et al., 2010). Questo obiettivo è stato perseguito individuando quali strategie abbiano aiutato i genitori che avevano completato FAIR a mantenere il coinvolgimento quando la frequenza del consumo di sostanze si era ridotta a livelli simili a quelli attesi tra i genitori di PRE-FAIR.

Per rispondere a questi obiettivi sono stati utilizzati due metodi: metodi qualitativi tradizionali (cioè la codifica di interviste semistrutturate) e un approccio qualitativo fondato sulla scienza dei sistemi, noto come diagramma dei cicli causali.

I metodi qualitativi sono stati proposti come parte integrante degli sforzi di adattamento degli EBP (Castro et al., 2004; Castro and Yasui, 2017; Duggleby et al., 2020). Sono particolarmente adatti a convalidare il quadro concettuale dell’EBP, a comprendere le esperienze di chi riceve gli EBP e di chi li eroga, al fine di individuare adattamenti che risultino probabilmente accettabili per queste persone, e a classificare gli adattamenti (Escoffery et al., 2019; Duggleby et al., 2020).

Analogamente all’analisi qualitativa tematica, il diagramma dei cicli causali individua le variabili chiave e i percorsi causali che caratterizzano i comportamenti. I diagrammi dei cicli causali (CLD) danno forma alla comprensione di come le variabili interagiscano per produrre un esito o un comportamento nel tempo, attraverso la rappresentazione visiva delle interconnessioni tra variabili e le narrazioni che le accompagnano (Sterman, 2000; Meadows, 2008). I CLD mostrano visivamente come i cambiamenti di una variabile possano causare cambiamenti in una seconda variabile, e come i cambiamenti della seconda variabile possano o meno fornire una «retroazione» sul comportamento o sul valore della prima (Sterman, 2000; Meadows, 2008). I processi di retroazione possono essere di rinforzo o di bilanciamento. I processi di retroazione di rinforzo che «girano in cerchio» favorendo continuamente esiti o comportamenti positivi sono noti come «cicli di retroazione virtuosi» o «circoli virtuosi» (Sterman, 2000). Al contrario, i processi di retroazione di rinforzo che perpetuano o aggravano esiti o comportamenti negativi sono noti come «cicli di retroazione viziosi» o «circoli viziosi». I cicli di rinforzo «amplificano quindi qualunque direzione di cambiamento venga loro impressa» (Meadows, 2008). I cicli di bilanciamento fungono da freno ai cicli di rinforzo e stabilizzano un sistema (Sterman, 2000). Comprendere i processi di retroazione chiave che portano a un’erogazione riuscita e al mantenimento di un intervento è un passaggio fondamentale per un adattamento riuscito di un EBP, e i CLD consentono di valutare sia le strategie che favoriscono il successo sia quelle che lo ostacolano (Baumann et al., 2017; Castro and Yasui, 2017; Stirman et al., 2019). Comprendere sia che cosa «fare» sia che cosa «non fare» può offrire un percorso con maggiori probabilità di successo. Dopo aver posto queste basi, chi opera sul campo è più in grado di individuare quali componenti e percorsi dell’EBP possano e debbano avere la priorità nell’adattamento, mantenendo la fedeltà all’EBP (Lich et al., 2012; Stirman et al., 2019). Inoltre, poiché i CLD esplicitano perché si ritiene che il cambiamento avvenga, possono essere particolarmente utili per specificare i mediatori o i meccanismi di cambiamento ipotizzati di un EBP, come il coinvolgimento.

I metodi della scienza dei sistemi, compreso l’equivalente quantitativo dei CLD, i modelli di simulazione di dinamica dei sistemi, sono stati utilizzati come strategia di pianificazione dell’implementazione (Leeman et al., 2017) per generare consenso tra gli operatori e le operatrici di prima linea sulle politiche e sui processi che potrebbero favorire un’implementazione riuscita di EBP per la salute mentale e il consumo di sostanze (Zimmerman et al., 2016), e per colmare le lacune nella continuità dei servizi sanitari (Huz et al., 1997). Il potenziale dei metodi della scienza dei sistemi per sostenere altri aspetti della pianificazione dell’implementazione (ad es. l’adattamento degli EBP) deve ancora essere pienamente sfruttato. Per colmare questa lacuna, il presente studio ha mostrato come un approccio fondato sulla scienza dei sistemi possa operazionalizzare la strategia di implementazione «promuovere l’adattabilità», che si concentra sull’individuare come un EBP possa essere modificato per rispondere ai bisogni locali (Powell et al., 2015).

Un approccio fondato sulla scienza dei sistemi è stato ritenuto appropriato per guidare gli adattamenti preventivi per due ragioni. In primo luogo, la scienza dei sistemi si presta bene a esplicitare la complessità intrinseca dei fattori che aumentano il rischio di comportamenti di consumo di sostanze (Lich et al., 2012), simile alla complessità descritta nel modello logico di FAIR (Saldana et al., 2021). In secondo luogo, questi metodi possono individuare processi di retroazione dinamici che portano a comportamenti ed esiti positivi che si autoalimentano, come l’astinenza, e che dovrebbero essere mantenuti in un adattamento preventivo (Galea and Vlahov, 2002; Lich et al., 2012; Mabry et al., 2013; Dasgupta et al., 2018).

Nella fase 2 di questo progetto della HEAL Prevention Initiative, PRE-FAIR sarà confrontato rigorosamente con l’assistenza standard sugli esiti nei genitori e nei figli, con un disegno di valutazione ibrido efficacia-implementazione di tipo I (Curran et al., 2012). Potranno accedere a PRE-FAIR le famiglie seguite da sistemi pubblici di servizi alla famiglia, tra cui la tutela minori e il programma Self-Sufficiency, con genitori a rischio di OUD o MUD ma senza diagnosi attuale, che presentino tuttavia fattori di rischio attuali di OUD e MUD simili a quelli del campione di FAIR, tra cui bisogni accessori non soddisfatti, una storia di trauma, l’esposizione a persone che fanno un uso improprio di sostanze e disturbi mentali non trattati (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021).

Materiali e metodi

Procedure

Interviste a informatori chiave hanno raccolto le prospettive dei genitori che avevano completato FAIR e del personale clinico e amministrativo di FAIR (Israel et al., 2005). Le domande miravano soprattutto a comprendere le strategie utilizzate per favorire e mantenere il coinvolgimento clinico e quali strategie potessero essere migliorate o modificate per servire una popolazione orientata alla prevenzione. Le interviste sono state analizzate qualitativamente per orientare la progettazione di CLD che descrivessero come le componenti terapeutiche e le strategie di coinvolgimento di FAIR abbiano portato a esiti positivi nei genitori. I CLD hanno così indicato come le componenti terapeutiche e le strategie di coinvolgimento potessero essere mantenute o modificate per sostenere adattamenti preventivi efficaci di FAIR.

Interviste semistrutturate a informatori chiave

Sono state condotte interviste semistrutturate con genitori che avevano completato FAIR (n = 9) e con personale clinico e amministrativo di FAIR, attuale o precedente (n = 11). Sono stati inclusi genitori che avevano completato FAIR perché avevano vissuto il trattamento nella fase in cui la frequenza delle sedute era simile al livello di contatto previsto per i genitori di PRE-FAIR. Per individuare i genitori idonei è stato seguito un processo in più fasi, al fine di tutelarne la riservatezza e il benessere. In primo luogo, al personale clinico di FAIR è stato chiesto di segnalare genitori che avessero completato il programma da almeno 1 anno. I genitori segnalati sono stati contattati dalla propria figura clinica di FAIR per ottenere il permesso di essere contattati dalla ricercatrice principale dello studio, ideatrice di FAIR (Saldana). Il personale clinico non è stato ulteriormente coinvolto né informato della partecipazione delle persone segnalate. La ricercatrice principale ha contattato direttamente i genitori, ha spiegato lo scopo dello studio e li ha presentati alla persona che avrebbe condotto le interviste (Cruden). Una volta accettato di partecipare, i genitori hanno ricevuto per posta i documenti di consenso e le istruzioni per partecipare all’intervista su una piattaforma di videoconferenza. Ogni intervista è durata circa un’ora. I genitori hanno ricevuto un compenso di 50 dollari per il loro tempo, a scelta tramite assegno personale o buono d’acquisto per un negozio locale dove potevano procurarsi beni di prima necessità (ad es. cibo e carburante). Durante il reclutamento, il consenso e le interviste, ai genitori è stato ricordato che la persona che conduceva l’intervista non aveva legami con l’ambulatorio o l’équipe di FAIR e che le loro risposte sarebbero rimaste riservate.

Tutto il personale clinico (n = 7) e amministrativo (n = 2) in servizio presso FAIR è stato invitato e ha accettato di partecipare. Sono state invitate, e hanno dato il proprio consenso, anche persone che avevano fatto parte di recente del personale clinico di FAIR (n = 2). Il personale clinico ha ricevuto un compenso di 50 dollari tramite assegno personale. Come i genitori, ha ricevuto prima dell’intervista le istruzioni per accedere alla piattaforma di videoconferenza e i documenti di consenso.

Le tracce d’intervista sono state elaborate congiuntamente dalla persona incaricata delle interviste e dall’ideatrice di FAIR. Le interviste ai genitori che avevano completato il programma si sono concentrate sulla percezione dei servizi ricevuti tramite FAIR, sui servizi a cui avevano avuto accesso con il sostegno della loro figura clinica di FAIR, sulle strategie attuali per mantenere l’astinenza e sui suggerimenti per adattare FAIR a PRE-FAIR o per migliorare FAIR in generale. Le interviste al personale clinico e amministrativo si sono concentrate sui servizi accessori a cui aiutavano i genitori ad accedere, sugli ostacoli nel collegare i genitori ai servizi, sui suggerimenti per adattare FAIR a PRE-FAIR e sulle strategie di coinvolgimento. Le interviste sono state registrate e trascritte professionalmente per l’analisi qualitativa in Dedoose™ (Dedoose, 2016). Le procedure dello studio sono state esaminate e approvate dall’Institutional Review Board dell’Oregon Social Learning Center.

Analisi qualitativa

Per ricavare le variabili chiave dei CLD è stata impiegata l’analisi del contenuto (Mayring, 2015; Marçal et al., 2021). È stato applicato un approccio ibrido, con una codifica sia induttiva (guidata dai dati) sia guidata dalla teoria, nel corso di un processo in più fasi (Fereday and Muir-Cochrane, 2006). In primo luogo, la persona che aveva condotto le interviste e la ricercatrice principale hanno redatto un codebook basato sul modello logico di FAIR (Saldana et al., 2021) e sugli obiettivi dello studio (ad es. implicazioni per l’adattamento preventivo). Successivamente, la persona che aveva condotto le interviste ha aggiunto codici iniziali basati sui memo delle interviste (ad es. il genitore si sente visto, dosaggio e valore di FAIR). Ha poi formato due persone indipendenti incaricate della codifica, che non conoscevano le caratteristiche dettagliate delle persone partecipanti, salvo il fatto che avevano completato FAIR o lavoravano in FAIR come personale clinico o amministrativo. Le persone incaricate della codifica sapevano che lo scopo dello studio era ricavare cicli di retroazione e adattare FAIR alla prevenzione, poiché questi obiettivi erano ritenuti importanti per orientare la codifica e ricavare informazioni ricche sui comportamenti di retroazione. Per verificare l’affidabilità del codebook, sono stati applicati i codici iniziali e individuati ulteriori codici emergenti su trascrizioni rappresentative (n = 4) (Creswell and Zhang, 2009; Crowe et al., 2015). Le tre persone incaricate della codifica si sono riunite per discutere le discrepanze e far convergere i codici emergenti. Il codebook è stato quindi affinato e applicato in modo indipendente da tutte e tre a tutte le trascrizioni. I codici non erano mutuamente esclusivi. Ciascuna persona ha tenuto memo di codifica dettagliati e ha letto i memo delle altre prima del peer debriefing; si sono riunite altre due volte per il peer debriefing al fine di raggiungere il consenso (Patton, 2001; Levitt et al., 2018). I codici sono stati poi confrontati e messi in contrasto per raggrupparli in gruppi significativi in un foglio di calcolo (Patton, 2002; Ritchie and Spencer, 2002). La frequenza con cui i codici erano stati applicati e i memo di codifica hanno guidato l’individuazione dei temi salienti. Per ogni gruppo è stato definito un tema che caratterizzasse il contenuto rappresentato dai raggruppamenti di codici, rivisto durante un ultimo peer debriefing (Glaser, 1965; Patton, 2001). I temi sono stati operazionalizzati attraverso le narrazioni dei CLD (sezione «Ricavare i diagrammi dei cicli causali»).

La coerenza della codifica è stata convalidata confrontando la frequenza complessiva dei codici applicati tramite la matrice di codifica disponibile in Dedoose™. I codici sono stati applicati in proporzioni equivalenti nelle diverse trascrizioni. Per sostenere l’affidabilità dei risultati (Crowe et al., 2015), sono stati consultati il manuale di FAIR e la sua ideatrice per convalidare i codici e le definizioni associate a ciascun codice.

Ricavare i diagrammi dei cicli causali

I diagrammi dei cicli causali sono stati creati per rappresentare visivamente come i temi salienti fossero collegati tra loro, con particolare attenzione al modo in cui le principali strategie terapeutiche e di coinvolgimento di FAIR si legavano agli esiti nei genitori. È stata realizzata una tabella per identificare le variabili di ciascun ciclo (variabili spesso tratte da un codice qualitativo), raccontare una storia che descrivesse il ciclo sulla base dei temi qualitativi e dei legami causali individuati nei memo di codifica, e includere citazioni rappresentative per ogni storia (Hovmand, 2014; Baugh Littlejohns et al., 2018; Marçal et al., 2021). Si è prestata particolare attenzione a spiegare i percorsi (cioè le strategie d’intervento) attraverso cui il coinvolgimento in FAIR veniva ottenuto e mantenuto, per individuare quelli da replicare o da modificare in PRE-FAIR. Il coinvolgimento è stato concettualizzato in senso ampio come la partecipazione dei genitori alle sedute di trattamento e agli appuntamenti con i servizi. Le due persone formate alla codifica hanno verificato l’accuratezza della tabella e dei CLD e la loro coerenza con i dati qualitativi. I CLD sono stati realizzati con Stella Architect v 1.9.4 (ISEE Systems, 2019).

Risultati

Caratteristiche del campione

Sono stati intervistati un papà e otto mamme. Data la natura delicata del tema dell’intervista e le ridotte dimensioni del campione, non sono stati raccolti ulteriori dati demografici sui genitori. Per tutelare la riservatezza del personale clinico e amministrativo, vengono presentati dati demografici limitati. Il campione comprendeva nove persone del personale clinico e due figure amministrative (che non interagivano direttamente con i genitori). Hanno partecipato una persona attualmente responsabile della supervisione clinica e una che lo era stata in passato. La maggior parte del personale clinico era abilitata come Qualified Mental Health Associates (QMHA) e la minoranza come Qualified Mental Health Professionals (QMHP). I QMHP possiedono almeno un titolo di master e un’esperienza professionale. L’esperienza del personale clinico con FAIR andava da meno di 1 anno a circa 10 anni.

Operazionalizzare le strategie di coinvolgimento in Families Actively Improving Relationships e i loro legami con l’astinenza dei genitori

I principali cicli di retroazione che sostengono la teoria causale di come il coinvolgimento in FAIR porti i genitori a raggiungere e/o mantenere l’astinenza sono presentati singolarmente (Figura 1) e in un CLD più completo (Figura 2) che mostra come i cicli di retroazione siano collegati tra loro. Viene presentato prima un ciclo che descrive come il coinvolgimento sostenga la qualità del trattamento. Seguono cicli dettagliati che spiegano le dinamiche alla base del coinvolgimento. Per ciascun ciclo vengono presentati prima i temi qualitativi che lo caratterizzano, poi la descrizione di come i cicli si collegano agli obiettivi terapeutici dei genitori.

Il CLD completo (Figura 2) mostra cicli di retroazione importanti per caratterizzare adeguatamente come FAIR e PRE-FAIR operino dinamicamente per aiutare i genitori a fare scelte positive riguardo alla propria salute e alle proprie pratiche genitoriali. Dato che lo scopo dello studio era orientare un adattamento preventivo, questo CLD non comprende tutta la complessità dinamica del programma di trattamento FAIR originale, concepito per una popolazione con bisogni elevati. Il materiale supplementare contiene esempi di questi cicli di retroazione più complessi, tra cui cicli che mostrano l’endogeneità, o l’interconnessione, dei quattro ambiti di trattamento di FAIR (consumo di sostanze, competenze genitoriali, salute mentale e bisogni accessori).

Ciclo di retroazione di rinforzo centrale: coinvolgimento e qualità del trattamento (Figura 1A)

Il coinvolgimento è emerso come un ciclo di retroazione virtuoso chiave alla base della qualità del trattamento. I temi emersi suggerivano che il personale clinico coinvolgesse i genitori attraverso cinque strategie chiave: reperibilità del personale clinico 24 ore su 24, 7 giorni su 7, intervento a domicilio, advocacy in presenza, dialogo o interazione centrati sulle risorse e analisi delle urine (UA). Ciascuna strategia è descritta di seguito [dalla sezione «Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: reperibilità del personale clinico 24 ore su 24 (Figura 1B)» alla sezione «Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: somministrazione dell’analisi delle urine (Figura 1D)»]. Quando i genitori ricevevano dal personale clinico strategie di coinvolgimento costanti e di alta qualità, era più probabile che aumentassero la propria partecipazione a FAIR (cioè il coinvolgimento) attraverso una comunicazione onesta e una presenza regolare, il che portava a un trattamento di alta qualità (Figura 1A). Il trattamento di alta qualità aumentava il senso di empowerment e la fiducia in sé dei genitori grazie a un’erogazione centrata sulle risorse [sezione «Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: interazioni centrate sulle risorse (Figure 1A,C)»] di componenti terapeutiche manualizzate e basate sull’evidenza, come la formazione alle competenze genitoriali e le strategie di coping positive. Man mano che i genitori si sentivano più capaci di agire e progredivano verso i propri obiettivi terapeutici, cresceva il loro desiderio di impegnarsi con la propria figura clinica, e questo coinvolgimento li aiutava a continuare a fare scelte positive riguardo alla propria salute e all’astinenza. A dimostrazione della forza delle relazioni terapeutiche e della qualità del coinvolgimento, diversi genitori hanno riferito di voler restare in contatto con la propria figura clinica anche dopo aver completato FAIR. La citazione seguente lo illustra: «Mi faccio sentire con lei perché il programma mi è piaciuto davvero. Ho fatto un sacco di programmi A&D (alcol e droghe), e questo era… mi piace il legame che si crea».

Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: reperibilità del personale clinico 24 ore su 24 (Figura 1B)

Componenti e percorso/i causale/i verso il coinvolgimento

I genitori potevano raggiungere la propria figura clinica, o un’altra figura clinica di FAIR, in qualsiasi momento della giornata e in qualsiasi giorno (cioè 24 ore su 24, 7 giorni su 7). Questa reperibilità costante era resa possibile da una copertura clinica organizzata in équipe, con una persona di turno designata nel caso in cui la figura clinica di riferimento del genitore non fosse disponibile (ad es. ferie e malattia), e da riunioni d’équipe settimanali. Queste riunioni contribuivano a garantire che tutto il personale clinico fosse al corrente dei dettagli pertinenti dei piani di trattamento dei genitori seguiti da colleghe e colleghi. Il personale clinico usava telefoni forniti dall’ambulatorio per comunicare spesso e direttamente con i genitori. Queste strategie rendevano più fattibile per il personale clinico coinvolgere costantemente i genitori (Figura 1B). Nell’ambito del coinvolgimento 24 ore su 24, il personale clinico di FAIR contattava i genitori tra una seduta formale e l’altra per far sapere loro che li stava pensando, offrire un sostegno centrato sulle risorse [cfr. sezione «Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: interazioni centrate sulle risorse (Figure 1A,C)»] e ribadire che potevano farsi sentire in qualsiasi momento se avevano bisogno di sostegno, anche se stavano pensando di consumare sostanze. Sia il personale clinico sia i genitori hanno riferito che questo coinvolgimento costante aiutava a costruire un rapporto di fiducia. Un genitore ha fornito un esempio particolarmente chiaro di come la reperibilità 24 ore su 24 avesse sostenuto il suo impegno in FAIR e le sue scelte positive riguardo all’astinenza e al benessere dei figli (da notare che genitori e personale clinico chiamano normalmente i servizi di tutela minori «DHS», perché il dipartimento della tutela minori fa capo al Department of Human Services):

Voglio dire, una sera ho perfino chiamato [la counselor] alle 11 e le ho detto che al 99% il mio ragazzo era fatto, e loro avevano detto che sarebbero venuti se c’era un’emergenza. Erano lì 24 ore su 24. Lei mi ha detto: «Forse possiamo aspettare fino a domattina. Sono le 11». E io: «No, è un’emergenza, e se adesso per qualsiasi motivo si presentasse il DHS, mi porterebbero via i bambini». [Un altro clinico di FAIR] era il counselor del mio ragazzo, quindi è venuto alle 11 e mezza di sera e lui [incomprensibile], e l’ha portato in un motel per farlo uscire di qui perché era fatto. Nessun altro trattamento lo farebbe.

Legame/i con gli obiettivi terapeutici

Man mano che il rapporto tra genitore e figura clinica cresceva, i genitori erano sempre più convinti che il personale clinico li avrebbe aiutati a raggiungere i propri obiettivi terapeutici. Un rapporto più solido aumentava così la disponibilità dei genitori a impegnarsi in modo costante e onesto. Un maggiore coinvolgimento dei genitori migliorava la qualità del trattamento offrendo più occasioni di acquisire competenze per l’astinenza, il che a sua volta aumentava la probabilità che i genitori facessero costantemente scelte positive riguardo al consumo di sostanze. Come ha riferito un genitore: «Voglio dire, a qualsiasi ora del giorno, se avevo bisogno di scrivere o di chiamare, potevo chiamare o scrivere. Non c’era da aspettare 2 giorni. Mi rispondevano subito, anche se si trattava di: “Beh, ho appena sognato di farmi e adesso ho voglia di farmi”».

Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: disponibilità del personale clinico a domicilio (Figura 1B)

Componenti e percorso causale verso il coinvolgimento

Poiché il personale clinico era reperibile 24 ore su 24, poteva adattarsi meglio agli orari dei genitori e incontrarli dove vivevano, anche se senza dimora, e dove trascorrevano il loro tempo. Il coinvolgimento a domicilio aumentava la fattibilità del coinvolgimento da parte del personale clinico e del coinvolgimento dei genitori, accrescendo così le occasioni di impegnarsi in FAIR, ricevere un trattamento di alta qualità e raggiungere gli obiettivi terapeutici (Figura 1B). Molto semplicemente, per un genitore era più fattibile impegnarsi perché non doveva procurarsi un mezzo di trasporto né spostarsi. I genitori apprezzavano questa accessibilità: «Rendeva tutto più facile. Credo che stessi appena diventando manager nel periodo in cui ci incontravamo, quindi cominciavo a fare tantissime ore, e turni lunghi, e già questo era molto pesante per me, quindi [il counselor] veniva semplicemente qui, ed era davvero bello anche questo. È comodo. Spesso stavo dando la colazione al bambino quando arrivava, o cose del genere». Inoltre, avere il personale clinico in casa aiutava talvolta i genitori a impegnarsi con onestà: «Credo semplicemente che mi sentissi più a mio agio a casa mia, comunque… Voglio dire, credo che sia stato davvero bello per lui vedermi nel mio ambiente personale. È più difficile mentire e nascondersi in situazioni del genere».

Legame/i con gli obiettivi terapeutici

Il coinvolgimento a domicilio ha favorito direttamente gli obiettivi terapeutici dei genitori attraverso almeno due percorsi. In primo luogo, offriva un ambiente confortevole in cui i genitori potevano impegnarsi con onestà e individuare, in collaborazione con la propria figura clinica, obiettivi terapeutici personalizzati e le possibili difficoltà nel raggiungerli.

Una parte importante è stata che… in molte strutture di trattamento ti buttano in un gruppo con un sacco di gente. Quindi la cosa che ha aiutato molto è stata la flessibilità di potersi incontrare in posti diversi. Se non ce la fai ad andare, vengono loro da te. A volte ci vedevamo al parco o andavamo a pranzo fuori per i nostri incontri. Cose diverse come queste per farmi sentire a mio agio, e questo ha reso molto più facile aprirmi.

In secondo luogo, il coinvolgimento a domicilio offriva al personale clinico l’opportunità di proporre strategie terapeutiche o di coinvolgimento altamente personalizzate, e talvolta non convenzionali, che aumentavano il desiderio dei genitori di impegnarsi in FAIR. Un piccolo gesto creativo nell’intervento a domicilio può offrire un sostegno duraturo e finire per aumentare il coinvolgimento, incoraggiando il genitore a impegnarsi invece di scegliere di interrompere il trattamento, come mostra la riflessione seguente:

Il più delle volte ci vedevamo a casa mia, ma lei mi raggiungeva ovunque fossi. Ci sono state alcune volte in cui cercavo di evitare di vederla perché non volevo fare il test delle urine, e lei mi diceva semplicemente: «Non importa dove sei, ti raggiungo lì. Vengo io in macchina. Dimmi solo il posto». È stata una di quelle due o tre volte in cui non mi sono fatta trovare a casa, e lei mi ha lasciato un biglietto, e ce l’ho ancora quel biglietto. Diceva solo: «So che stai passando un momento difficile. Puoi farcela. Tieni duro. Per favore chiamami». Mi ha perfino fatto un Premio Mamma dalla Forza Sovrumana che aveva ritagliato e realizzato lei stessa, e ce l’ho ancora appeso alla bacheca sul muro.

Dal punto di vista del personale clinico, il coinvolgimento a domicilio offriva l’opportunità di mettere in pratica le competenze discusse durante le sedute (come le competenze genitoriali positive), di osservare direttamente l’ambiente dei genitori e le loro interazioni interpersonali (ad esempio con i figli o con il partner) e di individuare strategie terapeutiche che altrimenti non sarebbero state individuate. Una persona del personale clinico ha osservato:

Invece, uno dei vantaggi di quello che facciamo noi è che incontriamo i genitori letteralmente là dove sono, e andiamo sul loro terreno e vediamo con che cosa hanno a che fare. Questo può dare molti vantaggi quando vediamo la situazione con i nostri occhi. Magari notiamo qualcosa che loro forse non notano perché ci si sono semplicemente abituati. Questo aiuta tutto a funzionare un po’ meglio. Che sia tipo: «Ehi, e se spostassimo i tuoi mobili in modo che sembri una stanza diversa invece di ritrovarti nella stanza dove ti facevi?» …Non costa niente farlo. Solo tempo.

Ciclo di retroazione della strategia di coinvolgimento: advocacy in presenza (Figura 1C)

Componenti e percorso/i causale/i verso il coinvolgimento

Nell’advocacy in presenza, il personale clinico assisteva i genitori nello svolgimento di un’ampia gamma di attività della vita quotidiana, come orientarsi tra i servizi accessori (ad es. cure mediche, trattamento di salute mentale a lungo termine, alloggio, lavoro e assistenza all’infanzia) e partecipare agli incontri di gestione del caso del DHS e alle udienze (ad es. in tribunale). Come il coinvolgimento a domicilio, l’advocacy in presenza era una componente standard del trattamento FAIR, adattata ai genitori in un ciclo di retroazione di bilanciamento chiave (Figura 1C) che contribuiva a interrompere i cicli di retroazione viziosi che possono portare al consumo di sostanze nei genitori, come l’aumento dei sintomi di salute mentale. Ad esempio, i genitori hanno riferito di aver vissuto talvolta interazioni negative con chi eroga servizi accessori, come i medici. Queste esperienze generavano ansia nei genitori quando dovevano accedere a tali servizi e li portavano a credere che non sarebbero riusciti a ottenerli. Di conseguenza, era meno probabile che vi accedessero. Quando i genitori incontravano difficoltà nell’accedere ai servizi, i bisogni non soddisfatti che ne derivavano aumentavano il loro stress e la loro ansia, portando a un peggioramento della salute mentale e fisica e dell’astinenza. Questo circolo vizioso, in cui i sintomi di salute mentale dei genitori aumentano a causa di bisogni accessori non soddisfatti, poteva essere interrotto dall’advocacy in presenza da parte della figura clinica. Un genitore ha riflettuto su come l’advocacy in presenza abbia interrotto questo circolo vizioso:

Ho avuto una counselor straordinaria. È riuscita ad aiutarmi praticamente in tutto. Perché all’epoca avevo ancora un caso aperto al DHS, e lei è riuscita ad aiutarmi con i problemi che avevo per quanto riguarda… è riuscita ad aiutarmi con tutto, dalle tasse al trovare altre strutture di trattamento che potessero aiutarmi quando avessi finito con FAIR. Praticamente qualunque cosa non andasse nella mia vita, si è fatta in quattro per assicurarsi che avessi una qualche risorsa per aiutarmi a superarla, così non restavo con tutto in sospeso, a stressarmi per qualsiasi cosa.

Inoltre, l’advocacy in presenza offriva al personale clinico occasioni per sostenere i genitori mentre lavoravano per soddisfare i requisiti del DHS (cioè della tutela minori). I genitori parlavano spesso di come contassero sul personale clinico per «interpretare» i requisiti del DHS e per perorare la loro causa, così che il DHS comprendesse i progressi che stavano facendo. Questi genitori hanno riferito che il DHS talvolta adeguava di conseguenza le aspettative e gli obiettivi terapeutici fissati. Questa advocacy aiutava i genitori a «sentirsi visti» e sostenuti dalla figura clinica, e quindi più disposti a impegnarsi con la propria figura clinica di FAIR e con l’assistente sociale del DHS. L’impatto dell’advocacy in presenza emerge dalla citazione seguente di un genitore:

Prima di tutto, l’aiuto più grande è stato come avere un’altra voce. Qualcuno che potesse comunicare tra le parti, che fosse l’assistente sociale, io o chi rappresentava legalmente il bambino. Solo per aiutare a far arrivare alle persone informazioni che magari l’assistente sociale non avrebbe detto nel modo giusto, perché volevo che venissero tradotte. E poi, essere qualcuno che sapeva di prima mano quello che stava succedendo, ed essere in grado di comunicarlo a quelle persone.

Perorando direttamente la causa dei genitori presso chi fornisce i servizi accessori, il personale clinico aiutava i genitori a sentirsi sostenuti e aumentava direttamente il loro accesso ai servizi accessori, modificando le dinamiche interpersonali tra i genitori e chi eroga quei servizi (Figura 2):

Mi è capitato di vedere che, quando vado con i genitori, il solo fatto che ci sia un’altra figura professionale, che ci sia qualcuno che li sostiene e che può dire: «No, questa persona sta cercando di rimettersi in regola. Questa persona sta seguendo un programma. C’è una responsabilità in gioco. Non è come le altre persone che forse avete visto». A volte questo può cambiare completamente le carte in tavola. L’ho visto succedere perfino con qualcuno come un medico che, al primo appuntamento, ha un atteggiamento un po’ prevenuto verso il genitore. Senza nemmeno averlo mai incontrato prima, solo per via di qualche preconcetto su ciò per cui viene e su cosa aspettarsi. Al terzo appuntamento ha un atteggiamento completamente diverso, gli chiede come va la sua vita in generale, e adesso lo tratta come un essere umano.

Le esperienze dei genitori rispecchiavano direttamente la prospettiva di questa persona del personale clinico:

È stato utile. [Il counselor] era il mio counselor di FAIR, ma è venuto con me a molti appuntamenti dal medico, e per fortuna, perché il medico… cioè, lo capisco. Vede tante persone che vanno lì solo per cercare di procurarsi qualcosa per sballarsi. Io ero lì perché cercavo di fare le cose nel modo giusto, credo. All’inizio è stata dura. Era un po’ cattivo, ma… [il counselor] ne parlava e da lì le cose sono andate meglio. Il medico ha capito che facevo sul serio. Dal primo appuntamento in poi è andata sempre meglio.

Legame/i con gli obiettivi terapeutici

L’advocacy in presenza creava un ciclo di bilanciamento aumentando le occasioni per le persone assistite di accedere ai servizi accessori e di esercitare competenze di vita, come perorare la propria causa, riducendo infine il bisogno di advocacy in presenza man mano che i bisogni accessori venivano soddisfatti. Questo ciclo di bilanciamento rafforzava il ciclo di rinforzo virtuoso in cui l’empowerment dei genitori portava a una riduzione dei loro sintomi di salute mentale e dei bisogni accessori non soddisfatti, rafforzando ulteriormente il loro empowerment (Figura 1C). Una persona del personale clinico ha descritto questo legame così:

Allora, se hanno un caso aperto al DHS e il servizio sociale del DHS è in grado di fornire alcune di queste risorse, ma magari il genitore non sa come chiederle o ha avuto qualche difficoltà nel rapporto con l’assistente sociale, allora accedervi diventa imbarazzante… Ma cerchiamo anche, nello stesso ambito dei casi DHS o di cose del genere, se si tratta di incontrare l’agente di sorveglianza, cerchiamo di sostenerli anche in questo. Magari andiamo a uno o due di questi incontri solo per far sapere che va tutto bene, che stanno seguendo un programma e che questo è il programma, e naturalmente mettiamo in moto i nostri alleati e tutto il resto prima di far avvenire davvero quell’incontro. Ma a volte questo può cambiare completamente le cose, non solo perché l’accesso a quella risorsa va meglio, ma perché poi, andando avanti, quella relazione può essere molto diversa.

Dal punto di vista dei genitori, l’advocacy in presenza era essenziale per sentirsi sostenuti sul momento (empowerment), ma anche per aumentare le occasioni di apprendere e applicare competenze di vita che possono servire loro a lungo termine, come la regolazione delle emozioni e le tecniche di coping positive. Queste competenze servivano poi ai genitori sia a breve termine (ad es. il caso DHS) sia a lungo termine (ad es. relazioni interpersonali positive durature e accesso ai servizi accessori). La citazione seguente mostra quanto l’advocacy in presenza sia stata essenziale per un genitore nel mettere in pratica alcune competenze di vita:

A volte quelli del DHS dicevano cose che non capisci, oppure è proprio avere quella persona di sostegno che dice che stai facendo quello che devi fare, avere quella persona alle spalle. Questo aiutava molto perché allora non ascoltavano solo quello che dicevo io. Avevano qualcun altro che confermava che stavo davvero facendo quello che dovevo fare… Io sono una di quelle persone che, se sento che mi stai attaccando, mi metto subito sulla difensiva. È una cosa da attacco o fuga. O reagisco. È il mio modo. Reagisco e basta. Mi arrabbio o mi agito. Piango. Mi chiudo. Avere lì [il clinico], lui era lì per riportarmi giù e radicarmi e mostrarmi trucchi di grounding e come farli sul momento, invece di spiegarti solo come si fanno.

In modo analogo, i genitori che avevano completato FAIR hanno riferito che soddisfare i propri bisogni accessori era parte integrante della prevenzione dell’uso improprio di sostanze, come mostra la citazione seguente:

Molti problemi di abuso di sostanze nascono dallo stress e dalle persone che cercano di gestire lo stress a modo loro, e molto di questo viene da persone che hanno semplicemente bisogno di aiuto. Che stiano attraversando problemi economici o cose del genere, è come se molte delle cose in cui mi hanno aiutato, alla radice, risolvessero anche il mio problema di dipendenza. Può aiutare molte persone che non stanno nemmeno attraversando una dipendenza ma hanno solo bisogno di aiuto per imparare ad affrontare i diversi problemi della loro vita.

Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: interazioni centrate sulle risorse (Figure 1A,C)

Componenti e percorso/i causale/i verso il coinvolgimento

Le interazioni centrate sulle risorse mettevano in evidenza le scelte e i comportamenti positivi dei genitori. Come l’intervento a domicilio e l’advocacy in presenza, le interazioni centrate sulle risorse sono una strategia standard del trattamento FAIR. Il ricorso a interazioni centrate sulle risorse aumenta con il crescere del coinvolgimento dei genitori, perché le occasioni per tali interazioni sono più numerose. Quando i genitori si sentivano sostenuti e non giudicati dalla figura clinica, era più probabile che condividessero onestamente le proprie esperienze e si impegnassero sempre di più in FAIR. Un coinvolgimento dei genitori più intenso e di alta qualità offriva alla figura clinica l’occasione di capire a quali tipi di trattamento i genitori fossero ricettivi e da quali potessero trarre beneficio, quali fossero i loro obiettivi terapeutici e le difficoltà che affrontavano. Il personale clinico poteva quindi personalizzare le strategie di coinvolgimento e di trattamento invece di adottare un approccio uguale per tutti. Ad esempio, un genitore si è descritto come disorganizzato e ha raccontato di aver ricevuto dalla propria figura terapeutica un quaderno per organizzare le pratiche mentre lavoravano insieme per soddisfare i bisogni accessori e gli altri obiettivi terapeutici. Le strategie personalizzate e centrate sulle risorse aiutavano i genitori a sentirsi sostenuti e più capaci di agire. Come ha osservato un genitore: «È proprio un posto fantastico per farsi aiutare. Invece di avere la tua vita controllata e sistemata da qualcun altro e di limitarti a eseguire gli ordini, ti insegnano a mettere in ordine la tua vita».

Inoltre, sentire commenti positivi sulle proprie scelte e sulle proprie risorse specifiche aiutava i genitori a riconoscere il valore delle proprie competenze, esperienze ed emozioni, il che aumentava anche il loro senso di empowerment e la fiducia in sé. L’empowerment dei genitori era così centrale negli esiti terapeutici positivi da essere presente in diversi cicli di retroazione di rinforzo e di bilanciamento (Figure 1A,C, 2). Un genitore ha descritto come il coinvolgimento centrato sulle risorse abbia rafforzato la sua capacità di agire: «Beh, lui [il clinico] lo spiegava in un modo che non sembrava del tipo “sono meglio di te”. Era come dire: “Ti insegno questi trucchi per gestire le cose. Ti insegno queste cose perché tu possa avere una vita migliore”. Non era solo “ti insegno queste cose per lo stipendio”. Era “ti insegno queste cose perché tu possa fare meglio, perché so che puoi fare meglio”». Man mano che si sentivano più capaci di agire, i genitori vedevano come potessero fare scelte positive per la propria salute con il sostegno di FAIR, il che faceva nascere in loro il desiderio di avviare e mantenere il coinvolgimento. Diverse persone del personale clinico hanno spiegato come il coinvolgimento centrato sulle risorse le aiutasse a individuare con i genitori obiettivi terapeutici in un modo che i genitori potessero interiorizzare positivamente, come nell’esempio seguente:

Cerco sempre di usare l’approccio a sandwich quando parlo con le famiglie e di cominciare davvero con elogi e complimenti… e poi passo all’argomento difficile perché a volte riesco… a seconda del rapporto che ho con qualcuno, punto dritto sulla trasparenza e gli faccio notare il suo comportamento, ma poi faccio seguire altri aspetti positivi ed elogi, e le persone che seguo… lo accolgono.

Legame/i con gli obiettivi terapeutici

L’empowerment non era solo un percorso chiave verso il coinvolgimento in FAIR (cioè un esito positivo a breve termine), ma anche un percorso chiave per sostenere i genitori nella costruzione di un senso di fiducia in sé duraturo e di analoghi sostegni interiori. Diversi genitori si sono soffermati su questo percorso quando è stato chiesto loro quale fosse il valore di FAIR, come nell’esempio seguente:

Quando ci sono così tanti passi che fanno con te che ritrovi il tuo valore. È sapere che vali davvero qualcosa o che hai davvero un potenziale. Capisci cosa intendo? È come se costruissero anche la tua fiducia in te. Non è solo che… ci sono e basta. Come ho detto, non molte persone hanno qualcuno che c’è davvero e basta. Loro c’erano e basta, e io ne avevo bisogno.

Le interazioni centrate sulle risorse favorivano così un ciclo di retroazione virtuoso chiave in cui i genitori mantengono l’astinenza e il proprio senso di empowerment. In particolare, l’importanza di ricevere un sostegno positivo (cioè centrato sulle risorse) è stato il codice applicato più spesso tra le implicazioni delle strategie terapeutiche di FAIR per gli esiti nei genitori.

Cicli di retroazione delle strategie di coinvolgimento: somministrazione dell’analisi delle urine (Figura 1D)

L’analisi delle urine viene effettuata indipendentemente dalla gravità del consumo di sostanze o dal tempo trascorso dal genitore in FAIR (Saldana, 2015). Se da un lato l’UA contribuisce sia al coinvolgimento sia, di conseguenza, al trattamento, creando un ciclo di rinforzo (Figura 1E), dall’altro la somministrazione dell’UA diminuisce man mano che i genitori raggiungono l’astinenza e completano FAIR, introducendo un ciclo di bilanciamento. Un secondo ciclo di rinforzo descrive come alcuni genitori evitassero inizialmente di impegnarsi in FAIR perché temevano un’UA positiva. Questi timori possono essere attenuati attraverso le strategie terapeutiche e di coinvolgimento descritte di seguito.

Componenti e percorso/i causale/i verso il coinvolgimento

La somministrazione dell’UA è un’occasione ricorrente per coinvolgere i genitori in un’attività terapeutica circoscritta (cioè il monitoraggio del consumo di sostanze). È abbinata a un’interazione centrata sulle risorse e a strategie basate sull’evidenza come il contingency management (Saldana, 2015). In FAIR il contingency management è operazionalizzato attraverso i «FAIR Bucks», che possono essere spesi presso il FAIR Store in articoli per la casa di uso quotidiano, vestiti, giocattoli e altri oggetti di interesse per i genitori e le loro famiglie. Ai genitori potevano essere offerti FAIR Bucks per un’UA effettuata all’inizio del trattamento, quando era più probabile che fornissero un campione positivo. I genitori hanno riferito che la regolarità della somministrazione dell’UA, abbinata a interazioni centrate sulle risorse riguardo ai risultati, li aiutava a sentirsi accettati dal personale clinico e a capire che potevano impegnarsi con onestà: «Apprezzo il rinforzo positivo e il fatto che non mi umiliassero se avevo un’UA sporca».

Legame/i con gli obiettivi terapeutici

Alcuni genitori hanno riferito che la somministrazione dell’UA li sosteneva direttamente nel raggiungere e mantenere l’astinenza, offrendo una fonte di responsabilizzazione costante, imparziale e tangibile e una misura dei progressi del trattamento. Come ha descritto un genitore: «Voglio dire, anche la responsabilizzazione era davvero una bella cosa. Ad alcune persone magari dà fastidio, o hanno, credo, un’impressione negativa del fatto di fare i test antidroga, ma a me è piaciuto perché mi piaceva la responsabilità che c’era dietro. Voglio dire, all’inizio quasi non ti fidi di te, di riuscire a non ricadere e tutto il resto, quindi il solo sapere che dovrai farli ti aiuta anche a superare quel momento difficile».

Variabile moderatrice del ciclo di retroazione del consumo di sostanze: consumo di sostanze iniziale

Non tutti i genitori si sono impegnati subito in FAIR. I genitori con un consumo di sostanze più grave all’inizio hanno riferito un coinvolgimento ritardato in FAIR. Pur non essendo al centro del presente studio, i genitori di questo campione hanno riferito comportamenti coerenti con ricerche precedenti secondo cui il consumo di sostanze può fornire ai genitori un rinforzo positivo a breve termine, che li spinge a continuare a consumare (Figura 2; Han et al., 2018; Volkow et al., 2019). Le strategie terapeutiche di FAIR mirano a interrompere questo ciclo di retroazione vizioso. Il consumo di sostanze iniziale può quindi moderare la tempestività e la qualità del coinvolgimento in FAIR finché un genitore non abbia sperimentato strategie di coinvolgimento costanti in misura sufficiente da parte del personale clinico, o fattori di stress esterni come la presa in carico da parte della tutela minori. Attraverso il coinvolgimento e un trattamento di alta qualità, la frequenza del consumo di sostanze dei genitori diminuisce nel tempo in FAIR (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021). Da notare che il consumo di sostanze dei genitori è inserito nel CLD come «frequenza del consumo di sostanze» per sottolineare che essa può cambiare dinamicamente nel tempo, indipendentemente dalla gravità iniziale, che comprende la frequenza e il dosaggio del consumo.

Credo che abbiamo lavorato insieme [con il counselor di FAIR] per quasi un anno. All’inizio non ero pronta a smettere, quindi cercavo solo di allontanarlo, ma lui non mi lasciava in pace. [Risate] Allora, alla fine… ero anche incinta in quel periodo, e quindi ho partorito mio figlio, e me l’hanno portato via subito, e abbiamo avuto l’udienza in tribunale un paio di giorni dopo, e lui si è ripresentato. Gli ho detto che ero pronta e così mi è rimasto accanto finché non sono entrata [in disintossicazione].

Il personale clinico ha riferito l’importanza delle strategie di coinvolgimento per ridurre o superare il rifiuto iniziale di FAIR da parte dei genitori. Ad esempio, una persona del personale clinico ha riflettuto sull’importanza di essere costanti e perseveranti:

La cosa più importante per me in FAIR è il coinvolgimento. Devi coinvolgere quei genitori. Ho avuto genitori che mi hanno licenziato, e io dico: «Va bene, ci vediamo domani», e loro dicono: «Ok». [Risate] Si arrabbiano con me per qualsiasi motivo. A volte non è colpa mia. Ce l’hanno con me perché lì davanti ci sono io, e dicono: «Odio FAIR, non voglio più far parte di FAIR», e io dico: «Beh, possiamo riparlarne domani».

Interconnessioni tra strategie di coinvolgimento e strategie terapeutiche per sostenere le scelte positive dei genitori

Le strategie di coinvolgimento di Families Actively Improving Relationships, pur essendo previste nell’approccio manualizzato di Families Actively Improving Relationships, possono essere erogate con maggiore o minore intensità man mano che il coinvolgimento dei genitori varia nel tempo (cioè i genitori devono impegnarsi per ricevere una parte del trattamento e sperimentare ulteriori strategie di coinvolgimento). Inoltre, i temi delle interviste indicavano l’endogeneità della riuscita dei genitori: il miglioramento in un ambito, come la riduzione dei sintomi di salute mentale, portava a miglioramenti in altri ambiti, come le pratiche genitoriali positive. Poiché il presente studio si concentrava sulla specificazione dei possibili adattamenti di FAIR per PRE-FAIR, e il fenomeno per cui il miglioramento dei genitori in un ambito di trattamento influisce su un altro ambito è stato osservato in precedenti sperimentazioni di FAIR e in revisioni sistematiche della letteratura (Neger and Prinz, 2015; Saldana et al., 2021), una presentazione dettagliata di questi risultati si trova nel materiale supplementare. La Figura 2 rappresenta come i singoli cicli di retroazione presentati nella sezione «Operazionalizzare le strategie di coinvolgimento in Families Actively Improving Relationships e i loro legami con l’astinenza dei genitori» e illustrati nella Figura 1 siano interconnessi e inseriti nel sistema più ampio delle strategie terapeutiche di FAIR e degli esiti nei genitori.

Discussione

La Tabella 1 offre una panoramica di come le principali strategie di coinvolgimento e i cicli di retroazione delle componenti terapeutiche si colleghino agli adattamenti preventivi. I risultati suggeriscono che il personale clinico di PRE-FAIR dovrebbe mantenere la fedeltà al modello FAIR, che eroga in sinergia tutti e quattro gli ambiti di trattamento (consumo di sostanze, pratiche genitoriali, salute mentale, bisogni accessori; Tabella 1 e materiale supplementare), e utilizzare strategie di coinvolgimento come un approccio centrato sulle risorse per sostenere i circoli virtuosi della riuscita dei genitori (ad es. miglioramenti della salute mentale e della genitorialità positiva, Figura 1E). Tuttavia, le strategie di coinvolgimento hanno influito direttamente e indirettamente sulla riuscita dei genitori in ciascuno di questi ambiti, il che sottolinea la necessità di considerare come qualsiasi adattamento del coinvolgimento per PRE-FAIR possa avere effetti a cascata sul coinvolgimento dei genitori e sugli esiti del trattamento (sezione «Variazione dei tempi di coinvolgimento in PRE-FAIR in base al consumo di sostanze iniziale»). Gli effetti degli adattamenti saranno quindi monitorati con attenzione nella sperimentazione di PRE-FAIR.

Il presente studio offre tre implicazioni principali per PRE-FAIR: (1) la necessità di continuare a impiegare un coinvolgimento creativo e multistrategico; (2) il ruolo del consumo di sostanze iniziale dei genitori sulla durata e sul dosaggio attesi del trattamento PRE-FAIR; e (3) la necessità di dare priorità ai bisogni accessori più presto nel trattamento PRE-FAIR rispetto a FAIR. Queste lezioni potrebbero essere generalizzate per orientare gli adattamenti di programmi di trattamento simili a FAIR e la sperimentazione o l’implementazione di programmi adattati in nuovi contesti o luoghi.

Implicazioni per gli adattamenti preventivi e per la sperimentazione di PRE-FAIR

Mantenere e monitorare un coinvolgimento creativo e multistrategico

La prima implicazione chiave per PRE-FAIR è l’importanza di un coinvolgimento multistrategico centrato sul genitore. Le strategie di coinvolgimento di FAIR aumentavano la probabilità che i genitori raggiungessero con successo gli obiettivi terapeutici prossimali e portavano alla creazione di sostegni a lungo termine. Il personale clinico ha riflettuto su quanto apprezzasse la possibilità di essere creativo, ad esempio portando la bevanda preferita di un genitore a una seduta, per costruire un rapporto di fiducia e aumentare il coinvolgimento onesto dei genitori. I risultati sulle strategie di coinvolgimento del personale clinico sono coerenti con studi recenti che riportano la necessità di una reperibilità del personale clinico al di fuori dell’orario di lavoro e di un coinvolgimento perseverante per sviluppare relazioni terapeutiche con i genitori seguiti dalla tutela minori (Yoon et al., 2021). Sulla base del presente studio, è evidente che strategie di coinvolgimento creative e costanti saranno utilizzate anche in un intervento orientato alla prevenzione, ma durante PRE-FAIR potrebbero emergere strategie creative qualitativamente diverse. Le procedure della sperimentazione di PRE-FAIR saranno quindi progettate per cogliere questa creatività e individuare possibili nuove strategie specifiche di PRE-FAIR. In particolare, il coinvolgimento centrato sulle risorse resterà essenziale per PRE-FAIR, come illustra la riflessione di una persona del personale clinico: «La prevenzione nasce davvero, secondo me, semplicemente da una sensazione generale che là fuori c’è qualcuno pronto ad aiutare, e dalla scelta di rivolgersi a quelle persone, se sanno anche solo che esistono, no? E poi dal sentire almeno, si spera, la fiducia necessaria per riuscire a chiedere aiuto».

Da notare che i genitori di PRE-FAIR potrebbero essere a rischio di presa in carico da parte della tutela minori, ma potrebbero non avere ancora un caso aperto. Alcuni dei genitori intervistati che avevano completato FAIR hanno riferito che la presa in carico da parte della tutela minori era stata una spinta al loro coinvolgimento in FAIR (Figura 2). Un coinvolgimento costante e creativo da parte del personale clinico di PRE-FAIR potrebbe essere ancora più importante in PRE-FAIR per costruire il rapporto di fiducia e il coinvolgimento dei genitori in assenza di conseguenze a livello del sistema dei servizi, come l’allontanamento di uno o più figli da casa.

Variazione dei tempi di coinvolgimento in PRE-FAIR in base al consumo di sostanze iniziale

La seconda implicazione chiave per la prevenzione riguarda la possibile appropriatezza di PRE-FAIR e, di conseguenza, la durata del coinvolgimento in PRE-FAIR in funzione del consumo di sostanze iniziale di un genitore. È stato riferito che il consumo di sostanze iniziale potrebbe moderare il coinvolgimento dei genitori in FAIR, poiché i genitori con livelli di consumo più elevati avevano spesso una fase iniziale di coinvolgimento più lunga. Il personale clinico ha riferito che i genitori con livelli iniziali di consumo più elevati hanno spesso bisogni accessori più complessi, che richiedono più tempo per essere soddisfatti. Si ipotizza quindi che i genitori di PRE-FAIR, che per definizione avranno livelli iniziali di consumo inferiori a quelli di FAIR, abbiano una durata complessiva del trattamento più breve. Questa considerazione ha portato a modificare il dosaggio di trattamento previsto da FAIR, dato che le cinque strategie di coinvolgimento (cioè reperibilità 24 ore su 24, approccio centrato sulle risorse, advocacy in presenza, intervento a domicilio e UA) potrebbero essere erogate in PRE-FAIR in modo più immediato (cioè con un intervallo più breve tra il coinvolgimento iniziale del genitore e un coinvolgimento di alta qualità) e meno frequente (cioè un consumo di sostanze dei genitori meno frequente, e quindi un minor bisogno di intervenire e interrompere quel circolo vizioso).

Il calendario di dosaggio di PRE-FAIR è stato modificato rispetto a FAIR: 3 giorni a settimana nel primo mese di partecipazione del genitore invece di 5, con una riduzione graduale prevista a 2 giorni a settimana nei mesi dal secondo al terzo e a 1 giorno a settimana nel quarto mese, al termine del quale si prevede che i genitori completino PRE-FAIR. Si tratta di un adattamento rilevante ma coerente con la fedeltà al modello (Stirman et al., 2019) rispetto alla riduzione graduale di FAIR, che di solito si svolge nell’arco di 8-9 mesi. La sperimentazione di PRE-FAIR prevista esaminerà esplicitamente se i bisogni dei genitori corrispondano a questo calendario di riduzione graduale.

Dare priorità alla componente terapeutica dei bisogni accessori

Alcuni genitori hanno riferito che la riduzione dello stress dovuta alla risposta ai bisogni accessori riduceva anche il loro desiderio di consumare sostanze. Rispondere ai bisogni accessori dei genitori è quindi un possibile meccanismo chiave per prevenire il consumo di sostanze e potrebbe essere messo in primo piano più presto in PRE-FAIR rispetto a FAIR. Da notare che i compromessi o le variazioni nel modo in cui personale clinico e genitori ripartiscono il proprio tempo tra i diversi ambiti di FAIR (consumo di sostanze, genitorialità, salute mentale e bisogni accessori) saranno modellizzati in un futuro studio di simulazione e testati nella sperimentazione di PRE-FAIR.

Sul piano pratico, man mano che il personale clinico di PRE-FAIR estende i servizi a nuove contee e a nuovi partner del sistema, occorrerà prestare particolare attenzione al tempo e alle competenze di cui ha bisogno per creare relazioni con partner della comunità in grado di aiutare a rispondere ai bisogni accessori dei genitori e alle esigenze delle altre componenti terapeutiche, come i servizi di salute mentale che possono offrire sostegno psicologico ai genitori dopo il completamento di PRE-FAIR. Il personale clinico ha spesso riflettuto su quanto contasse sulla propria rete di partner della comunità e di colleghe e colleghi per individuare le risorse, il che contribuiva ad attenuare l’impatto del ciclo di bilanciamento dovuto alla scarsa disponibilità di servizi sulla risposta ai bisogni accessori dei genitori (Figura 2). Il partenariato di PRE-FAIR con il programma Self-Sufficiency offrirà un’ottima occasione per valorizzare le risorse esistenti. Ad esempio, una persona del personale clinico ha riferito di aver fatto leva sul proprio rapporto con i partner della comunità per gestire le liste d’attesa: «A volte ho parlato con partner della comunità e ho detto: “Potete avviare un altro corso? Ci può essere un’altra sera in cui offrite assistenza di sollievo?” Perché molti dei miei genitori ne hanno bisogno». Un’altra persona del personale clinico ha descritto in poche parole la propria inventiva e perseveranza nel costruire relazioni: «Lavoriamo a stretto contatto con il DHS per vedere quali partner della comunità ha il DHS, soprattutto nelle comunità rurali. Facciamo un giro di telefonate. Impariamo anche da quegli altri membri della comunità che cos’altro c’è… perché molte delle mie informazioni le ricevo da altre persone». Tuttavia, più tempo il personale clinico dedica a coltivare i partenariati con la comunità, meno tempo avrà per coinvolgere i genitori (Figura supplementare 2). Anche il compromesso tra le diverse richieste sul tempo del personale clinico sarà esaminato nello studio di simulazione e nella sperimentazione di PRE-FAIR.

Limiti

Questo studio va interpretato alla luce dei suoi limiti. In primo luogo, le dimensioni del campione di genitori potrebbero non essere state sufficienti per ricavare tutte le possibili considerazioni sull’adattamento di FAIR a PRE-FAIR, e le osservazioni potrebbero essere specifiche del campione del presente studio. Ad esempio, le interviste hanno inizialmente rivelato pochi cicli di bilanciamento, il che ha reso necessaria la consultazione dell’ideatrice di FAIR per chiarire dinamiche come il legame tra i sintomi di salute mentale dei genitori e le pratiche genitoriali positive (ad es. aspettative adeguate allo sviluppo) e le carenze genitoriali (ad es. competenze genitoriali limitate, genitorialità trascurante) (Figura 1E). Ulteriori interviste a genitori e personale clinico potrebbero aumentare la solidità del CLD. Tuttavia, vi era coerenza nelle variabili che operazionalizzavano il coinvolgimento in FAIR e nelle storie che operazionalizzavano l’interconnessione di queste strategie d’intervento (cioè i cicli di retroazione).

In secondo luogo, il reclutamento dei soli genitori che avevano completato FAIR potrebbe aver introdotto distorsioni nei loro resoconti e limitato la portata delle osservazioni. Quando sono stati sollecitati a esprimere critiche e suggerimenti, i genitori hanno condiviso commenti su FAIR in larghissima parte positivi, il che ha limitato le indicazioni su che cosa potrebbe essere migliorato per chi ha completato FAIR e su quali strategie di coinvolgimento abbiano favorito od ostacolato il coinvolgimento di chi ha interrotto. I suggerimenti forniti non erano negativi, ma riguardavano ad esempio la richiesta di una formazione più frequente e intensiva alle competenze di vita. Altri suggerimenti tendevano a concentrarsi su fattori al di fuori del controllo del personale clinico, come maggiori finanziamenti per i programmi federali che sostengono i genitori (ad es. SNAP/EBT). Un suggerimento particolarmente pertinente per PRE-FAIR è stato che FAIR offrisse servizi aggiuntivi che potrebbero essere disponibili solo per i genitori con un caso DHS aperto, come corsi supplementari di genitorialità o servizi per l’infanzia. Come le precedenti sperimentazioni di FAIR, che hanno indagato a fondo l’accettabilità di FAIR per i genitori, la sperimentazione di PRE-FAIR esaminerà con attenzione se PRE-FAIR risponda ai bisogni dei genitori o possa essere migliorato. Includere soltanto un campione di genitori che avevano completato con successo FAIR potrebbe aver limitato anche le osservazioni sui possibili adattamenti preventivi necessari. I genitori di PRE-FAIR potrebbero avere obiettivi terapeutici, sostegni esistenti o sostegni desiderati diversi da quelli dei genitori intervistati nel presente studio. La sperimentazione di PRE-FAIR sarà quindi progettata per cogliere queste differenze.

In modo analogo, diversi genitori intervistati non avevano completato FAIR alla prima iscrizione. Hanno riflettuto sui trattamenti più intensivi di cui avevano avuto bisogno prima di tornare in FAIR. Poiché il presente studio si concentrava sugli adattamenti per un modello di prevenzione rivolto a genitori con un consumo di sostanze iniziale meno grave, questo tema non è stato messo in evidenza nell’attuale serie di CLD. Nella popolazione di genitori di PRE-FAIR potrebbe valere il contrario: i genitori potrebbero non vedere subito la necessità di PRE-FAIR. Come emerso in questo studio, il personale clinico può applicare strategie di coinvolgimento flessibili e creative per capire quali aspetti di PRE-FAIR possano essere più efficaci per i genitori e rispondere meglio ai loro bisogni. In alternativa, il personale clinico può indirizzare i genitori a FAIR per un trattamento più intensivo. Per far fronte a questi possibili limiti, durante la sperimentazione di PRE-FAIR si presterà attenzione all’individuazione di ulteriori cicli di retroazione e strategie di coinvolgimento.

Ricerca futura

I prossimi passi immediati consistono nel comprendere se: (1) le strategie di coinvolgimento con i genitori di PRE-FAIR differiscano dalle strategie efficaci con i genitori di FAIR; (2) PRE-FAIR sia accettabile per i genitori e produca esiti positivi nei genitori e nei figli, come la riduzione dell’inizio o dell’aggravarsi del consumo di oppioidi e/o metanfetamina da parte dei genitori, o esiti relativi al DHS come l’allontanamento dei figli da casa o nuove segnalazioni; e (3) i costi di implementazione di PRE-FAIR siano sostenibili. Gli adattamenti effettuati durante l’implementazione di PRE-FAIR che non sono stati individuati nel presente studio saranno registrati per orientare i futuri metodi di pianificazione degli adattamenti.

Come indicato in precedenza, sarà sviluppato anche un modello di simulazione di dinamica dei sistemi. Questo modello aiuterà gli ambulatori di PRE-FAIR ad anticipare come le dinamiche di PRE-FAIR, ad esempio un ricambio più frequente dei casi in carico dovuto a una durata del trattamento più breve, possano influire sulle dinamiche cliniche, come la rapidità con cui il nuovo personale clinico acquisisce competenza nelle strategie cliniche di PRE-FAIR e, di conseguenza, il tempo che il personale clinico trascorre con i genitori. La simulazione servirà a conoscere i possibili compromessi nel modo in cui il personale clinico impiega il proprio tempo e come tali compromessi possano incidere sul numero di casi in carico e sui rimborsi delle prestazioni. Le osservazioni potrebbero così orientare le attività di formazione del nuovo personale clinico e amministrativo degli ambulatori di PRE-FAIR.

Più in generale, la ricerca futura dovrebbe esplorare l’uso di approcci analoghi fondati sulla scienza dei sistemi per pianificare l’adattamento degli interventi e la loro implementazione. Gli studi dovrebbero esaminare se tali strategie individuino in modo sufficiente gli adattamenti necessari delle componenti degli EBP e della loro implementazione, e se gli EBP adattati con strategie della scienza dei sistemi portino, come previsto, a migliori esiti di salute nella popolazione.

Conclusione

Dati gli effetti deleteri che le epidemie di oppioidi e metanfetamina causano al sistema di tutela minori e alle famiglie, vi è un bisogno urgente di sviluppare interventi preventivi in grado di rispondere ai molteplici bisogni dei genitori a rischio di abuso di sostanze. Attingendo ai pochi EBP disponibili per il trattamento di questo problema una volta che i sintomi sono gravi, potrebbe essere possibile realizzare interventi preventivi efficaci. Un adattamento rigoroso degli EBP può sostenere l’efficacia degli interventi in nuovi contesti (ad es. la comunità e la scuola), regioni geografiche e popolazioni (ad es. la prevenzione). Studi precedenti hanno sottolineato l’importanza di pianificare con cura l’adattamento per ridurre la probabilità di una minore efficacia o accettabilità dell’intervento da parte delle persone partecipanti (Baumann et al., 2017; Rabin et al., 2018; Stirman et al., 2019). Questo studio ha presentato un’applicazione innovativa dei metodi della scienza dei sistemi per individuare con rigore le componenti terapeutiche da mantenere o modificare, nonché i processi di implementazione che potrebbero essere influenzati dagli adattamenti preventivi. Le osservazioni del presente studio aiuteranno chi fa ricerca ad anticipare quali componenti degli EBP potrebbero essere adattate per sostenere meglio gli sforzi di intervento preventivo, anticipando al tempo stesso quali componenti terapeutiche debbano essere monitorate e adattate con attenzione nelle fasi successive dell’implementazione degli interventi preventivi. La ricerca futura valuterà l’impatto degli adattamenti preventivi sui principali esiti nei genitori. Sebbene il consumo di oppioidi e/o metanfetamina da parte dei genitori sia tra le principali preoccupazioni di salute pubblica, interventi preventivi efficaci, e il coinvolgimento dei genitori in questi interventi, sono possibili. Le politiche future devono sostenere questi sforzi perché si possa ottenere un impatto sulla salute pubblica.