Quale mappa per trovare vie d’uscita nel territorio dei disturbi alimentari?

Quale mappa usare per trovare vie d’uscita in questo territorio dei disturbi alimentari, una mappa che sfrutti tutte le risorse naturali, accorci i tempi di viaggio e riduca i rischi?

Il problema di cui ci occupiamo in questo articolo è quello che nasce dall’insediarsi di un disturbo alimentare (DA) in una persona e/o in una famiglia. Le forme di questi disturbi sono diverse: anoressia nervosa (AN, dall’1 al 2 % delle studentesse), bulimia nervosa (BN, dal 3 al 5 % delle donne) o disturbi alimentari non specificati (dal 10 al 15 % delle donne), cioè quelli che non soddisfano tutti i requisiti per una diagnosi di AN o BN, ma ne presentano molte caratteristiche. I fattori comuni a tutti questi disturbi sono la preoccupazione estrema per il peso e per l’immagine corporea, e le pratiche ripetute di controllo del peso.

Quali elementi considerare per capire il problema?

Conviene tenere presenti i seguenti dati, raccolti nel 1994 (2):

Questi dati permettono di concludere che, tra i fattori che predispongono allo sviluppo di questo problema, c’è sicuramente:

La natura multideterminata dei DA fa sì che nessuno di questi fattori produca da solo il disturbo. In ogni caso è necessaria una combinazione singolare di fattori predisponenti, di fattori precipitanti (aumento dello stress proprio del ciclo di vita, diete rigide) e di fattori perpetuanti (pratiche reiterate di controllo del peso — digiuni, abbuffate, condotte di eliminazione — e loro conseguenze fisiologiche e psicologiche).

Soluzioni tentate

Seguendo la nostra mappa, ciò che abbiamo appena descritto come i fattori del DA potrebbe anche essere chiamato soluzioni tentate dalle persone per risolvere il problema. Proprio il problema (il bisogno di controllare il peso e la figura) si perpetua grazie alle pratiche di controllo del peso che cercano di risolverlo: restrizione calorica o diete rigide, che portano all’inanizione se «riescono», oppure all’abbuffata come reazione fisiologica naturale per compensare la privazione. L’abbuffata, a sua volta, porta a provocarsi il vomito o ad assumere lassativi e/o diuretici come reazione psicologica per riprendere il controllo, il che legittima l’inizio di un nuovo ciclo e, di conseguenza, la perdita di controllo.

Logica del problema e convinzioni

Per proseguire il viaggio con la nostra mappa è fondamentale scoprire la logica che collega il problema ai tentativi di risolverlo, perché è in questo spazio cognitivo che bisognerà operare perché le azioni cambino. Vedere in modo diverso ciò che accade rende possibile fare qualcosa di diverso al riguardo.

Conosciamo alcune delle convinzioni individuali, familiari e/o sociali su cui si appoggiano le persone coinvolte per mettere in atto questo tipo di soluzioni:

• «La magrezza è la felicità, ti dà tutto. La grassezza è deplorevole, ti priva di tutto.»
• «Il controllo e l’autodisciplina si esprimono nel Non-mangiare. Mangiare è sinonimo di fallire. Se rispondi alla fame perdi completamente il controllo.»
• «Il mio corpo mi tradisce.»
• «Il riconoscimento e l’affetto passano attraverso la figura e la taglia del mio corpo.»
• «Le magre sono più popolari e hanno più successo.»
• «Agli uomini piacciono magre.»
• «Non posso riposarmi finché non avrò una figura perfetta.»
• «Mangiare cibo che non sia dietetico davanti agli altri è vergognoso, cambia la mia immagine.»
• «Essere magre è una questione di volontà; le persone obese mangiano più di quelle magre.»
• «Le persone obese hanno più problemi psicologici di quelle non obese e muoiono più giovani.»
• «I trattamenti con diete prolungate funzionano», ecc.

Dal punto di vista familiare, le idee che sostengono le azioni sembrano più legate a:

Questioni irrisolte dei genitori nella gestione della propria immagine corporea, di cui a volte hanno poca consapevolezza, cosicché da un lato criticano l’aspetto fisico delle figlie e le spingono a mettersi a dieta, ma cadono in contraddizione quando, spaventati dai risultati che le figlie ottengono nel loro desiderio di accontentarli, si vedono costretti a frenarle.

Questioni storiche legate a quella figlia in particolare, con cui si giustifica la situazione attuale o si spera che cambi: «poverina, non ce l’ha mai fatta…», «da quando è nata è sempre stata la più fragile»; «non ci ha mai dato problemi, se la caverà», «ho fiducia, ne uscirà da sola».

Lo stesso insediarsi del disturbo, che di fatto modifica le idee e le interazioni precedenti: «poverina, è malata»; «neanch’io riuscirei a mangiare così»; «niente le farà cambiare idea»; «fa sempre quello che le pare»; «sono convinta di non poterla aiutare», ecc.

Primo intervento: il cambiamento cognitivo

Il primo intervento raccomandabile per produrre il cambiamento cognitivo che renderà possibile la modifica delle abitudini consiste nel fornire le informazioni di base che chiariscano il rapporto diretto tra le pratiche di controllo del peso e il mantenimento e l’aggravarsi del sintomo, e che al tempo stesso mettano in guardia sulla gravità della situazione qualora si prolunghi senza risolversi. Questa realtà è «dura», non è soggetta a ridefinizioni e, dato il rischio a cui è esposta la paziente, non può essere elusa. Si tratta di dare alla famiglia strumenti di cambiamento, funzione chiave della terapia.

Il secondo intervento è quasi simultaneo e consiste nell’attivare un controllo medico della parte organica, quando manca. Di solito, nei casi di AN, a chiedere una consulenza non sono le pazienti, ma i genitori o le persone significative che se ne prendono cura. Trasmettere loro queste informazioni rende quasi sempre possibile un cambiamento radicale nei modi di affrontare la situazione. Possono cominciare a farsi carico della situazione in modo più efficace, accompagnati dall’équipe professionale che fornisce le indicazioni da una posizione più periferica e, proprio per questo, meno esposta al confronto con la paziente.

Nei casi di BN e di altre varietà di DA, queste informazioni, trasmesse attraverso gruppi psicoeducativi, controbilanciano di solito a tal punto le convinzioni personali e quelle acquisite attraverso i mezzi di comunicazione che, al termine del ciclo di cinque incontri, lo stato del sintomo mostra una diminuzione molto significativa. A partire da questa esperienza si ridefinisce il trattamento da seguire, che prosegue di solito con un contenimento familiare strutturato, con una rieducazione nutrizionale con una persona specializzata in materia, e con la raccomandazione di inserirsi in un gruppo di pari, pensato per imparare a risolvere problemi, non solo alimentari.

Tutto il lavoro si svolge in una stretta comunicazione tra le diverse figure professionali coinvolte (medicina generale, nutrizione, ginecologia, psicoterapia e psichiatria, quando c’è), cercando di fare in modo che sia, in un modo o nell’altro, la figura professionale verso cui la paziente e/o la famiglia nutrono la motivazione più forte a guidare la strategia elaborata. Per esempio: se l’unico motivo per cui la paziente accetta di consultare è «far tornare le mestruazioni», cercheremo allora di sollevare la motivazione a partire dalla ginecologa, che è di fatto la persona che ha più potere per convincerla. Oppure sarà la terapia familiare l’asse esplicito quando la famiglia arriva con la convinzione che si tratti di un problema psicologico, anche se il suo primo compito sarà convincere la famiglia che la paziente guarirà mangiando, o abbandonando le diete per porre fine alle abbuffate.

L’impostazione dell’intervento

Per concludere, è importante sottolineare che, a nostro giudizio, ci sono due assi fondamentali su cui si imposta l’intervento:

L’idea è di andare dal meno al più e, se il ricovero o il day hospital sono inevitabili, è raccomandabile reinserire progressivamente le pazienti nel loro ambiente familiare e sociale, nel più breve tempo possibile. È fondamentalmente nel proprio ambiente che si trovano le migliori possibilità di guarigione; il fatto di non occupare un posto centrale nel processo di guarigione fa sentire impotenti i genitori, con lo spreco di risorse che questo comporta.

Crediamo che sia nostro dovere fare in modo che l’intervento terapeutico (il viaggio attraverso il territorio sconvolto) sia il più breve possibile, e che l’«essere in trattamento» non finisca per diventare uno stile di vita o una dipendenza sostitutiva.