Background

I pensieri e i comportamenti autolesivi (SITB, dall’inglese self-injurious thoughts and behaviours) (tra cui l’ideazione suicidaria, l’autolesionismo mediante lesioni o autoavvelenamento e i tentativi di suicidio) sono sempre più frequenti [1] e figurano tra le principali cause di morte nel mondo, in particolare nell’infanzia e nella giovinezza [2, 3]. Sono inoltre forti predittori di un successivo suicidio portato a termine [4–6]. Nel 2022 in Inghilterra e Galles 5.642 persone sono morte per suicidio [7], e si stima che ogni anno nel mondo circa 700.000 persone muoiano per autolesionismo [8]. Ciò rende particolarmente importante trattare i SITB in modo efficace.

I comportamenti autolesivi hanno molte funzioni, tra cui, ma non solo, far fronte alle emozioni, sperimentare un senso di controllo, punirsi o comunicare la propria sofferenza [9]. La teoria interpersonale del suicidio [10] propone che l’esposizione a comportamenti autolesivi riduca la paura e il dolore e aumenti il sollievo, portando così alla capacità di suicidio. Questa teoria propone inoltre che l’appartenenza frustrata (la mancanza di relazioni reciproche) e la percezione di essere un peso suscitino ideazione suicidaria, che può tradursi in un desiderio attivo di suicidio e nella capacità di metterlo in atto quando si combina con comportamenti autolesivi. La rimozione prematura dei comportamenti di coping può generare vulnerabilità emotiva; è quindi importante lavorare attorno al comportamento per migliorare il coping in modo più sano. Perché ciò sia efficace, deve essere coerente con la teoria del cambiamento e con gli obiettivi della persona [11].

Al trattamento delle persone con SITB vengono applicati diversi approcci psicoterapeutici, con studi che riportano evidenze contrastanti ed effetti di piccola entità [12–18], il che lascia margini di miglioramento nel modo di affrontare il trattamento. Attualmente le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) forniscono raccomandazioni solo per il trattamento dell’autolesionismo: raccomandano una terapia cognitivo-comportamentale (CBT) adattata all’autolesionismo per la popolazione adulta e la terapia dialettico-comportamentale per l’infanzia e l’adolescenza (DBT-A) [19]. Tuttavia, le evidenze relative a entrambi i trattamenti sono di bassa qualità e non conclusive [14, 15], e per la DBT-A le evidenze sull’autolesionismo in età giovanile restano molto scarse rispetto alle raccomandazioni NICE per altri disturbi [20]. Inoltre, la maggior parte degli interventi che mostrano una riduzione dei comportamenti suicidari ha un impatto limitato o nullo sui pensieri suicidari [21]. Ridurre il suicidio e l’autolesionismo è una priorità nazionale ed è necessario concentrarsi sul miglioramento del modo in cui li trattiamo [22].

Gli approcci centrati sulla soluzione sono un altro tipo di approccio psicoterapeutico applicato al trattamento dei SITB, che però dispone finora di poche evidenze pubblicate rispetto ad altri approcci. Questi approcci si caratterizzano per un orientamento verso le soluzioni che si avvale dei punti di forza e delle risorse della persona assistita per realizzare il cambiamento desiderato. Si ricorre a obiettivi chiari e concreti per facilitare il raggiungimento del cambiamento [23]. La concettualizzazione più celebre di questi approcci si deve a de Shazer e al suo gruppo, che negli anni Ottanta svilupparono la terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT) [24], resa popolare nel Regno Unito dal centro BRIEF [25]. Questi approcci sono stati pensati per essere generici, adatti a molti contesti e praticati in un’ampia gamma di ambiti [26], ma mancano di una solida base di evidenze.

Gingerich e Peterson [26] hanno esaminato gli studi controllati di esito sulla SFBT, constatando che veniva applicata nei grandi ambiti dei problemi scolastici e comportamentali dell’infanzia, della salute mentale in età adulta, della coppia e della famiglia, della riabilitazione professionale, della salute e dell’invecchiamento, della criminalità e della delinquenza. Hanno rilevato che 20 studi randomizzati su 24 riportavano un beneficio significativo della SFBT, con le evidenze più solide nella salute mentale in età adulta. Hanno indicato sei caratteristiche chiave della SFBT: obiettivi specifici, la domanda del miracolo, le domande di scala, la ricerca delle eccezioni, i complimenti e i compiti a casa. Più di recente, Jerome, et al. [27] hanno concettualizzato il modo in cui gli approcci centrati sulla soluzione sono descritti nella letteratura sulla salute mentale in età adulta, individuando 16 componenti applicate, tra cui quelle indicate da Gingerich e Peterson e altre componenti come l’utilizzo dei punti di forza della persona assistita, il lavoro collaborativo, il presupposto che il cambiamento sia inevitabile e la considerazione dei punti di vista altrui. McKergow [28] osserva che la pratica si è spostata verso tecniche degli approcci centrati sulla soluzione intese come strumenti disponibili per esplorare le migliori speranze della persona assistita e arricchirne la descrizione nel corso di una conversazione, piuttosto che come domande specifiche da coprire obbligatoriamente in una seduta.

Gli approcci centrati sulla soluzione si prestano bene al trattamento dei SITB per la loro impostazione generica, che si concentra su ciò su cui la persona assistita desidera concentrarsi, con chi conduce la terapia che guida «da un passo indietro» anziché imporre un’agenda particolare alle conversazioni [27]. Ciò fa sì che le sedute tengano conto della prospettiva e degli obiettivi di ciascuna persona. Concentrarsi sul futuro desiderato e su come appare quando le cose vanno bene, anziché sbrogliare un problema, è fonte di empowerment e di motivazione, e incoraggia le persone a credere che il cambiamento sia possibile e alla loro portata. Lo confermano i riscontri di persone che avevano seguito un approccio centrato sulla soluzione in psicoterapia individuale: hanno apprezzato di essere state aiutate a riconoscere che il cambiamento è possibile, la maggiore consapevolezza dei progressi e degli aspetti positivi, l’aumento della speranza e della motivazione, e l’assenza di valutazioni o di analisi del passato da parte di chi conduceva la terapia [29]. Lo confermano anche le testimonianze di persone con esperienza vissuta di autolesionismo che avevano seguito una psicoterapia: la terapia era più utile quando era guidata dalla persona stessa e centrata sui suoi obiettivi, che spesso andavano oltre il comportamento autolesivo in sé, piuttosto che quando era chi conduceva la terapia a imporre un’agenda [30].

Nonostante vi siano resoconti dell’applicazione di approcci centrati sulla soluzione al trattamento dei SITB [31, 32], nessuna revisione ha riassunto e descritto il modo in cui questi approcci vengono utilizzati con persone con SITB. Benché siano stati concepiti per essere generici e adattabili, non è chiaro se vengano introdotti adattamenti per lavorare con persone che presentano un rischio di suicidio o di autolesionismo. Caratterizzare ciò che viene erogato aiuterà a orientare i futuri interventi e chi lavora con persone con SITB, e arricchirà la letteratura sugli approcci terapeutici rivolti alle persone con SITB.

Data la scarsità di studi che indagano l’efficacia degli approcci centrati sulla soluzione con persone con SITB, ci siamo proposti di condurre una scoping review per offrire un primo quadro d’insieme esaustivo di come questi approcci siano stati applicati al trattamento dei SITB.

Obiettivi

In questa revisione ci siamo proposti di rispondere ai seguenti obiettivi specifici:

1. A quali popolazioni specifiche si sono rivolti questi approcci? (per esempio età, tipo di autolesionismo ecc.)
2. Quali sono le componenti principali di questi approcci?
3. Quali modalità di erogazione sono state utilizzate?
4. Qual è l’esito terapeutico perseguito da questi approcci?

Metodi

La metodologia di questa scoping review è stata elaborata e condotta in conformità con la metodologia del Joanna Briggs Institute (JBI) per le scoping review [33, 34], insieme alla dichiarazione Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) [35]. La revisione è registrata presso l’Open Science Framework: 10.17605/OSF.IO/YW5J2.

Le scoping review definiscono di norma gli elementi di popolazione, concetto e contesto (PCC) per orientare la o le domande di ricerca e i criteri di inclusione. Nella nostra revisione la popolazione è stata definita come le persone partecipanti che ricevevano, o avrebbero dovuto ricevere, l’approccio descritto, di qualsiasi età e con qualsiasi forma di SITB. Data la natura generica degli approcci centrati sulla soluzione, abbiamo scelto una definizione ampia del nostro concetto, che comprendesse qualsiasi pubblicazione autodefinitasi «centrata sulla soluzione», anziché richiedere la presenza di determinati criteri. Ciò ci ha permesso di caratterizzare quali approcci centrati sulla soluzione vengano erogati nel trattamento dei SITB. Non abbiamo posto restrizioni di contesto. Abbiamo utilizzato gli elementi PCC per definire i criteri di inclusione e i dati da estrarre, nonché per organizzare i risultati.

Metodi di ricerca

È stata elaborata una strategia di ricerca completa a partire dai termini di ricerca utilizzati in precedenti revisioni su temi legati ai SITB e agli approcci centrati sulla soluzione. Sono state ricercate le seguenti parole chiave per caratterizzare i termini relativi a:

• approcci centrati sulla soluzione (“solution*focus*” OR “solution*orient*” OR “solution*driven” OR “solution*based”) AND
• SITB (suicid* OR “non*suicid*” OR NSSI OR Parasuicid* OR “Self*injur*” OR “self*cut*” OR “self*harm*” OR “Self*Mutilat*” OR Autoaggress* OR Automutilat* OR “Self*destruct*” OR “Self*immolat*” OR “Self*poison*” OR “Self*inflict*” OR “Kill ????self” OR “Kill ????selves” OR “ending own life” OR “taking own life” OR “thoughts of death” OR “fatal behavio? r*” OR “self*lacerat*” OR “overdos*” OR “self*defeat*” OR DSH)

Non sono state applicate restrizioni di data. Suggerimenti di pubblicazioni pertinenti sono stati ottenuti da figure chiave della ricerca e da persone esperte del settore; per ogni pubblicazione inclusa sono stati effettuati il tracciamento delle citazioni successive e lo screening della bibliografia, al fine di individuare ulteriori pubblicazioni pertinenti.

EMBASE, PubMed, Web of Knowledge e PsycINFO sono state interrogate dalla loro creazione fino a febbraio 2023. Ad agosto 2024 è stata condotta una ricerca aggiornata. È stato interrogato anche Google Scholar con gli stessi termini di ricerca, principalmente per individuare pubblicazioni pertinenti sfuggite alle altre banche dati.

Selezione degli studi

Dopo la ricerca, tutti i riferimenti individuati sono stati raccolti e caricati in Endnote (versione X9) e i duplicati sono stati rimossi. I riferimenti rimanenti sono stati trasferiti su Rayyan per lo screening.

In primo luogo, titoli e abstract sono stati vagliati rispetto ai criteri di ammissibilità, seguiti da uno screening del testo completo delle pubblicazioni rimanenti. Il 50% delle pubblicazioni è stato vagliato dalla prima autrice (LJ) e il 50% da chi firma in seconda posizione (SM), con un 10% valutato in modo indipendente da LJ e da SM per verificare il grado di accordo in ciascuna fase. Gli eventuali disaccordi sono stati risolti mediante discussione, con un disaccordo di appena ∼ 3% in ciascuna fase. I motivi di esclusione sono stati registrati nella fase di screening del testo completo.

I criteri di inclusione comprendevano studi di qualsiasi disegno, capitoli di libro, protocolli e parte della letteratura grigia (compresi abstract di convegni, tesi, preprint, linee guida, documenti programmatici o qualsiasi altra forma di rapporto), a condizione che l’approccio descritto soddisfacesse tutti gli altri criteri e descrivesse un approccio effettivamente erogato, o destinato a essere erogato, a persone con SITB. Le pubblicazioni individuate nella ricerca potevano essere in qualsiasi lingua, ma venivano mantenute per l’inclusione solo se ne era disponibile una traduzione inglese. Abbiamo incluso pubblicazioni in cui le persone partecipanti, o destinatarie, dell’approccio descritto erano persone di qualsiasi età con qualsiasi forma di SITB. La pubblicazione doveva definire il proprio approccio come centrato sulla soluzione o basato su un modello centrato sulla soluzione, e descriverlo in modo sufficientemente dettagliato da consentire l’estrazione di informazioni sul suo contenuto.

Estrazione

L’estrazione dei dati è stata eseguita da LJ e da SM, che hanno ripartito tra loro le pubblicazioni incluse (50% ciascuna). Il venticinque per cento delle pubblicazioni è stato estratto in modo indipendente sia da LJ sia da SM per verificare l’accordo sulle informazioni estratte e per sperimentare il foglio di estrazione, che è stato rivisto dopo l’estrazione indipendente di tre pubblicazioni. Di conseguenza il foglio di estrazione è stato aggiornato, chiarendo la descrizione dei dati da estrarre in ciascuna colonna, e sono state eliminate due colonne le cui informazioni erano già raccolte altrove.

Sono stati estratti i dati relativi alle pubblicazioni, tra cui anno di pubblicazione, Paese, disegno dello studio, tipo di pubblicazione ed eventuali limiti. Sono stati estratti i dati sulle persone partecipanti, tra cui i criteri di ammissibilità, la definizione di SITB adottata e le descrizioni dei gruppi di intervento e di controllo (ove pertinente). Sono state estratte informazioni sull’approccio descritto, tra cui le sue componenti principali così come descritte nella pubblicazione, la modalità di erogazione, ciò che l’approccio intendeva cambiare o affrontare e la durata del trattamento. Infine, per le pubblicazioni che riportavano dati di esito, sono stati estratti, ove possibile, i dettagli degli esiti e dei risultati. Non sono stati individuati dati mancanti o aggiuntivi che richiedessero di contattare chi firmava la pubblicazione.

Per questa revisione non è stata condotta una valutazione critica delle pubblicazioni incluse. Le valutazioni critiche non sono di norma incluse nelle scoping review, poiché queste mirano a fornire un quadro d’insieme di un corpus di letteratura indipendentemente dalla sua qualità, anziché selezionare solo le evidenze di alta qualità per rispondere a una domanda specifica [33, 34]. Poiché questa revisione intende offrire un quadro d’insieme degli approcci descritti come centrati sulla soluzione applicati al trattamento dei SITB, una valutazione formale della qualità non è stata ritenuta pertinente rispetto agli obiettivi.

Analisi

I dati sono stati analizzati seguendo le fasi pertinenti di un approccio di sintesi narrativa basato sulle indicazioni di Popay, et al. [36]. Poiché lo scopo di questa scoping review era fornire un quadro d’insieme descrittivo di come gli approcci centrati sulla soluzione vengano utilizzati per trattare i SITB, solo alcune fasi dell’approccio di sintesi narrativa erano pertinenti, dato che la meta-analisi o lo sviluppo teorico non rientravano tra i nostri obiettivi. Sono state scelte le fasi che ci consentivano di sintetizzare i risultati dell’insieme delle pubblicazioni incluse, esplorare le relazioni tra diverse caratteristiche e riflettere criticamente sul nostro processo di sintesi. I dati relativi alle persone partecipanti, al contesto e agli esiti sono stati sintetizzati principalmente mediante tabelle, raggruppamenti e grafici, per esplorare e presentare i risultati pertinenti.

Per sintetizzare i risultati relativi al concetto, le descrizioni testuali dei dati estratti sono state sottoposte a un’analisi del contenuto di base [37] per categorizzare le componenti chiave descritte esplicitamente da chi firmava le pubblicazioni. In un primo momento è stato adottato un approccio deduttivo, data la letteratura esistente sugli approcci centrati sulla soluzione e la recente revisione concettuale condotta da LJ [27]. È stato predisposto un dizionario dei dati che descriveva il contenuto da codificare, ossia il tipo di domanda o di attività descritta. Dopo aver preso familiarità con i dati, ogni estratto è stato codificato secondo il dizionario dei dati. Quando un contenuto non rientrava in una categoria di codifica esistente, è stato adottato un approccio induttivo, codificandolo in una nuova categoria. Una volta codificati tutti i dati, le categorie sono state riesaminate e modificate o accorpate laddove ciò fosse sensato e aiutasse a comprendere i dati. SM ha codificato in modo indipendente il 12,5% degli estratti inclusi per verificare eventuali differenze nel modo di codificare il contenuto con lo stesso dizionario dei dati. Anche i nomi degli approcci descritti e ciò che intendevano cambiare o affrontare sono stati tabulati e raggruppati per offrire un quadro d’insieme.

Infine, nel corso della revisione abbiamo riflettuto criticamente sulla nostra sintesi attraverso la discussione e annotando tutto ciò che poteva aver influito sul nostro approccio e sui nostri risultati. Dato il percorso di LJ nella ricerca sugli approcci centrati sulla soluzione, eravamo consapevoli che le sue conoscenze pregresse del settore potevano introdurre distorsioni nella comprensione degli approcci delle pubblicazioni incluse. La discussione dei risultati con SM, che non ha la stessa esperienza, con l’unità di ricerca più ampia di cui LJ fa parte e con persone esperte del settore, tra cui personale clinico che lavora con approcci centrati sulla soluzione e persone con SITB, ha aiutato a tenere conto di altre prospettive nella nostra sintesi.

Risultati

La ricerca ha individuato complessivamente 1183 record, di cui 55 rimossi in quanto duplicati. Millequarantacinque sono stati esclusi nella fase di screening di titoli e abstract. In totale è stato vagliato il testo completo di settantasette pubblicazioni, e 24 sono state infine incluse nella revisione (si veda la Fig. 1). Le pubblicazioni incluse sono state pubblicate tra il 1998 e il 2023, in Australia (n = 3), Canada (n = 1), Finlandia (n = 1), India (n = 1), Giappone (n = 1), Paesi Bassi (n = 1), Turchia (n = 1), Regno Unito (n = 6) e Stati Uniti (n = 9). Le tipologie di pubblicazioni incluse comprendevano ricerca empirica (n = 10), note di convegno (n = 2), una revisione della letteratura (n = 1), una tesi (n = 1) e capitoli di libro che illustravano evidenze, linee guida e tecniche per diverse figure professionali (n = 10). Una sintesi delle pubblicazioni incluse è riportata nella Tabella 1.

Partecipanti

Le persone destinatarie degli approcci erano descritte il più delle volte come suicidarie (n = 9), senza che fosse chiaro se ciò si riferisse solo ai pensieri suicidari o anche ai comportamenti. Otto approcci si concentravano sull’autolesionismo, cinque sull’ideazione suicidaria e due su persone che avevano compiuto tentativi di suicidio. In molti casi non era chiara nemmeno la fascia d’età destinataria; sei pubblicazioni descrivevano l’approccio come rivolto a persone che si presentavano in pronto soccorso, nove a persone suicidarie, e una ciascuna a persone che chiamavano una linea telefonica di aiuto e a persone che avevano vissuto un trauma. Cinque approcci si concentravano su adolescenti/giovani nella prima età adulta, e due su persone adulte (di cui uno specificamente su persone adulte ricoverate).

Data la scarsa precisione della maggior parte degli approcci riguardo alle persone destinatarie, al di là del fatto che fossero suicidarie, nel resto dei risultati il termine suicidario è usato per indicare le persone per le quali la presentazione dei SITB non era ulteriormente precisata.

Concetto

Gli approcci erano denominati il più delle volte terapia breve centrata sulla soluzione, mentre altri nomi si riferivano al loro approccio specifico (si veda nella Tabella 1 il nome dato all’approccio in ciascuna pubblicazione).

La codifica delle componenti chiave descritte nelle pubblicazioni ha individuato 51 componenti distinte. Il File aggiuntivo 1 fornisce l’elenco completo delle componenti, con le pubblicazioni in cui compaiono ed esempi. Forse non sorprendentemente, individuare gli obiettivi e lavorarvi era la componente descritta più spesso, seguita dalle domande di valutazione e di scala e dall’individuazione di punti di forza, abilità e risorse. Nessuna componente era descritta in tutte le pubblicazioni incluse.

Ventotto componenti facevano esplicito riferimento ai SITB in alcune delle loro descrizioni, non in tutte. Il più delle volte ciò avveniva specificando nelle domande che i SITB erano il problema da affrontare o ciò che doveva cambiare:

«Su una scala da 1 a 10 (dove 1 significa molto suicida e 10 per niente), quanto si sente suicida in questo momento? Che cosa starebbe facendo/pensando/provando per essere mezzo punto più in alto?» [52, p. 132] Valutazione e scala.

Talvolta le componenti erano descritte come introdotte per affrontare direttamente i SITB, come la psicoeducazione sul meccanismo dell’autolesionismo e su abilità di coping alternative:

«Vengono affrontati i deficit e gli eccessi di abilità, come il meccanismo dell’autolesionismo, che può essere molto efficace nel gestire una sofferenza trattenuta. Insieme, il personale infermieristico e la persona assistita possono lavorare alla costruzione di un repertorio di abilità di coping» [55, p.2840] Psicoeducazione.

Oppure venivano introdotte componenti da utilizzare specificamente quando una persona è in crisi, come piani di sicurezza o moduli delle risorse a uso della persona assistita e del personale clinico:

«Un documento di una pagina che indica una persona di riferimento per le emergenze, l’ospedale più vicino e il numero di emergenza locale, e che riporta l’indirizzo della persona assistita per facilitarne l’accesso. L’uso di un modulo delle risorse fornisce al personale clinico un documento utilizzabile nei momenti di crisi» [45, p.55] Modulo delle risorse.

È importante notare che molte descrizioni di queste 28 componenti restavano generiche e non facevano alcun riferimento ai SITB. Inoltre, 23 delle componenti non facevano alcun riferimento specifico ai SITB in nessuna delle pubblicazioni, descrivendo invece componenti centrate su ciò che la persona assistita riteneva importante:

«All’inizio della seconda seduta e di quelle successive, il cambiamento positivo può essere fatto emergere chiedendo: - Che cosa è andato meglio dall’ultimo incontro?» [46, p.189] Individuare e mantenere il cambiamento.

Oppure tecniche generali centrate sulla soluzione che è importante mettere in pratica nel lavoro clinico:

«dovrebbe utilizzare il più possibile i punti di forza, le parole chiave, le convinzioni e le metafore della persona assistita legati alle sue principali aree di competenza, per contribuire a favorire una relazione di cooperazione» [58, p.112] Sviluppare una relazione di lavoro con la persona assistita.

Differenze in base al tipo di SITB o al gruppo di popolazione

Abbiamo inoltre esplorato se le componenti descritte variassero a seconda della popolazione o del tipo di SITB su cui l’approccio si concentrava.

I compiti a casa erano descritti più spesso negli approcci rivolti alla popolazione giovanile e all’autolesionismo. La psicoeducazione e le attività in seduta erano descritte solo negli approcci che affrontavano l’autolesionismo. La creazione di azioni e promemoria era descritta solo negli approcci centrati su persone che avevano compiuto tentativi di suicidio. L’esplorazione del cambiamento pre-seduta era descritta più spesso negli approcci che affrontavano l’ideazione suicidaria. Le altre componenti erano presenti in approcci di vario tipo.

Contesto

La Figura 2 mostra i contesti in cui gli approcci venivano erogati.

«Contesto non specificato» indica i casi in cui l’approccio veniva erogato in un contesto terapeutico di intervento/prevenzione del suicidio, ma senza che la pubblicazione lo definisse con precisione.

La maggior parte degli approcci descritti era erogata in presenza (n = 14). I restanti erano erogati per telefono (n = 2), potevano essere erogati in presenza o per telefono (n = 3), oppure la pubblicazione non chiariva se fosse prevista una modalità di erogazione (n = 5).

Inoltre, la maggior parte degli approcci era rivolta a singole persone (n = 20), e una sola pubblicazione in ciascun caso ne descriveva l’erogazione: (i) in gruppo, (ii) in gruppo o individualmente, (iii) individualmente con un certo coinvolgimento della famiglia, oppure (iv) principalmente individualmente con alcune attività di gruppo.

Il numero di sedute riportato variava da una a 21, benché il numero di sedute effettivamente erogate nella pratica il più delle volte non fosse riportato o fosse descritto come «tutte le sedute necessarie» [47, p.71]. La durata di ogni seduta variava da 30 a 60 min, e la durata complessiva del trattamento da una seduta a 12 settimane. Tuttavia, il più delle volte questi dettagli non erano specificati nei testi.

Esiti

La maggior parte delle pubblicazioni mirava a ridurre la ripetizione dell’autolesionismo o il rischio di suicidio, mentre altre puntavano a migliorare diversi esiti legati all’umore e alla salute mentale, o a una combinazione di questi. Alcune pubblicazioni descrivevano l’intento di raggiungere gli esiti decisi dalla persona destinataria, anche quando non avevano nulla a che vedere con il suo comportamento autolesivo.

Cinque pubblicazioni hanno valutato formalmente esiti quantitativi delle persone partecipanti: due studi controllati randomizzati, uno studio pilota sperimentale, uno studio di caso e uno studio su gruppo singolo. Lo studio su gruppo singolo condotto da Wiseman [60] riportava solo la ripetizione dell’autolesionismo al follow-up: appena una persona partecipante su 40 ha dichiarato di essersi autolesionata di nuovo durante lo studio.

Nelle altre quattro pubblicazioni è stata rilevata una varietà di misure di esito. Solo il Beck Depression Inventory (BDI) [61] è stato utilizzato in tutte e quattro le pubblicazioni, mentre tutte le altre misure sono state utilizzate una sola volta. Tra queste figuravano misure di psicopatologia generale, ansia, qualità di vita, regolazione emotiva e mancanza di speranza, nonché misure della probabilità di suicidio, dell’ideazione suicidaria e dell’autolesionismo. Inoltre, due studi riportavano dati di questionari sulla percezione dell’approccio da parte delle persone partecipanti e del personale clinico.

Dati qualitativi sono stati riportati in tre studi [40, 53, 55], benché solo uno avesse un disegno di studio qualitativo [55]. Tutti e tre riportavano una percezione positiva del proprio intervento sia da parte delle persone partecipanti sia da parte del personale clinico, attraverso resoconti aneddotici [40, 53] o interviste condotte con il personale infermieristico 2 settimane dopo la formazione all’intervento [55].

Tra le pubblicazioni che non riportavano esiti figuravano una revisione della letteratura, un protocollo, note di convegno, la descrizione di un intervento e diversi capitoli di libro. I capitoli di libro e le note di convegno miravano soprattutto a descrivere tecniche pratiche e passi che diverse figure professionali possono adottare nel lavoro con persone con SITB. Ulteriori dettagli su ciascuna pubblicazione sono riportati nella Tabella 1.

L’elenco completo delle pubblicazioni che riportano esiti e dei relativi punteggi grezzi, nonché i temi individuati da McAllister, et al. [55], sono riportati nel File aggiuntivo 2.

Discussione

Questa scoping review offre un quadro d’insieme esaustivo dell’uso degli approcci centrati sulla soluzione per il trattamento dei SITB. Nel complesso, gli approcci sono stati utilizzati con persone con presentazioni diverse e in contesti diversi, e il più delle volte sono pensati per essere erogati in presenza in sedute individuali. Abbiamo individuato 51 componenti chiave descritte nelle pubblicazioni incluse, alcune delle quali adattate per affrontare specificamente i SITB. Solo cinque studi hanno misurato esiti quantitativi e tre hanno riportato dati qualitativi. Ciò evidenzia la necessità di un maggior numero di studi di alta qualità su questi approcci, per valutarne l’impatto e l’efficacia. In effetti, la ricerca sul trattamento dei SITB manca in generale di evidenze conclusive di alta qualità [14, 15]. Ampi studi randomizzati recenti e in corso cercano di indagare l’effetto di interventi basati sulla terapia psicodinamica e sulle terapie cognitive per persone che si autolesionano [62–64]. Esplorare gli approcci centrati sulla soluzione in programmi di ricerca analoghi arricchirebbe le nostre conoscenze su come sostenere efficacemente le persone con SITB, e questi approcci cominciano a essere indagati in studi come lo studio ASsuRED, che prevede sedute di follow-up centrate sulla soluzione dopo un accesso in pronto soccorso per autolesionismo [65].

Le 51 componenti chiave che abbiamo individuato nella descrizione di questi approcci rispecchiano in generale quelle comunemente descritte negli approcci centrati sulla soluzione utilizzati con altre popolazioni. Comprendono quelle individuate sia da Jerome, et al. [27] sia da Gingerich e Peterson [26] in revisioni precedenti. Ciò dimostra la coerenza degli approcci inclusi in questa revisione con altre applicazioni degli approcci centrati sulla soluzione, e la persistenza di ciò che si intende per approccio centrato sulla soluzione. Tuttavia, nessuna componente era descritta in tutte le pubblicazioni incluse. Ciò potrebbe dipendere dalla percezione generale degli approcci centrati sulla soluzione come generici e adattabili, per cui l’uso di determinate componenti può essere modulato in base ai bisogni e ai contesti individuali, cosa di cui abbiamo trovato alcuni indizi esplorando i nostri risultati. Inoltre, l’osservazione di McKergow [28] su uno spostamento della pratica verso tecniche intese come strumenti disponibili all’interno di una conversazione centrata sulla soluzione potrebbe spiegare perché le componenti non siano descritte in modo uniforme. Gli approcci centrati sulla soluzione dispongono di una gamma di tecniche a cui attingere, a seconda di ciò che la situazione richiede.

Le componenti con adattamenti specifici ai SITB erano il più delle volte tecniche che normalmente verrebbero modulate su ciò che la persona assistita sceglie di affrontare in seduta, per esempio la domanda del miracolo, in cui lo scenario futuro è ciò che la persona assistita spera di raggiungere. Inoltre, erano descritte componenti specifiche dei SITB che, per quanto ci risulta, non sono di norma presenti in altre applicazioni degli approcci centrati sulla soluzione, come materiali psicoeducativi sull’autolesionismo e sulle strategie di coping [55]. Perché gli approcci centrati sulla soluzione siano generici e adattabili, si ritiene in genere inappropriato che chi conduce il lavoro clinico orienti la conversazione verso un’agenda particolare. La persona assistita è invece considerata l’esperta che guida la conversazione, mentre chi conduce assume una posizione di non sapere [27]. Ciò che era peculiare nei nostri risultati è che il personale clinico sembrava orientare il fuoco della conversazione verso un esito consistente nell’alleviamento dei SITB. Queste sottili variazioni dell’approccio per rispondere ai bisogni specifici di questo gruppo possono riflettere la necessità, per le figure professionali, di imporre un’agenda quando vi è una maggiore preoccupazione per la sicurezza di una persona che occorre affrontare. Tuttavia, è importante notare che non tutte le descrizioni delle componenti contenevano adattamenti, e che per molte componenti non ne era menzionato alcuno. Ciò suggerisce un certo disaccordo sull’opportunità o la necessità, in questo contesto, di imporre un’agenda che affronti direttamente i SITB.

Dato che le testimonianze di persone che avevano seguito una psicoterapia dopo un atto autolesivo, esaminate da Haw, et al. [30], suggeriscono che un’agenda imposta da chi conduce la terapia veniva vissuta come esautorante e invalidante e creava una disuguaglianza di potere all’interno della relazione terapeutica, appare controintuitivo che il personale clinico stabilisca che le domande debbano riguardare i SITB. Restare invece su un piano generico e aperto a ciò su cui la persona assistita sceglie di concentrarsi può essere preferibile e più favorevole a una relazione terapeutica positiva nel lavoro con persone con SITB. Inoltre, le evidenze attuali non consentono di stabilire se gli interventi che forniscono informazioni e sostegno, come la psicoeducazione sulle abilità di coping, siano efficaci nel ridurre l’autolesionismo [66]. Alla luce di ciò, appare cruciale verificare questi approcci centrati sulla soluzione erogati a persone con SITB, per cogliere meglio quali componenti siano effettivamente efficaci nel trattamento.

La natura generica e adattabile dell’approccio centrato sulla soluzione può contribuire anche all’ampia varietà di contesti, aree geografiche e modalità di erogazione riscontrata nelle pubblicazioni incluse. Essere generico e adattabile gli consentirebbe di essere integrato in servizi sanitari diversi, in sistemi sanitari di Paesi diversi che possono variare notevolmente. Benché la maggior parte degli approcci fosse descritta come erogata in presenza e in sedute individuali, abbiamo trovato alcuni esempi esplicitamente erogati in altri formati. Il fatto che Rhee, et al. [31] abbiano ottenuto esiti positivi dopo aver erogato il loro approccio per telefono fornisce anche un primo sostegno alla possibilità di erogare l’approccio in modo flessibile. Benché gli approcci inclusi fossero descritti per l’erogazione in una varietà di contesti, le evidenze riportate sulla loro efficacia erano scarse. L’esplorazione degli esiti di approcci erogati in contesti diversi fornirebbe evidenze a sostegno del loro uso.

Il pronto soccorso era il contesto specificato più spesso per l’erogazione degli approcci inclusi. Ciò potrebbe spiegarsi con il fatto che è in pronto soccorso che le persone con SITB tendono a presentarsi. Tuttavia, Marchant, et al. [67] hanno rilevato che è in realtà nelle cure primarie che si registra la maggiore incidenza di accessi dopo un atto autolesivo, mentre abbiamo trovato una sola pubblicazione rivolta alle cure primarie. Potrebbe anche darsi che la brevità con cui gli approcci centrati sulla soluzione erano stati originariamente concepiti risulti particolarmente adatta al pronto soccorso. Oppure che l’enfasi dell’approccio su un linguaggio positivo e presupposizionale (enunciati che danno qualcosa per scontato, per esempio: quando starà meglio, che cosa farà?), che trasmette speranza e ottimismo fin dall’inizio, sia particolarmente importante con persone in crisi. Il risultato di Wiseman [60], secondo cui appena una persona partecipante su 40 ha ripetuto un atto autolesivo durante lo studio dopo aver ricevuto un approccio centrato sulla soluzione in pronto soccorso, fornisce alcune evidenze preliminari che si tratti di un luogo adatto a questi approcci. Può anche darsi che gli approcci centrati sulla soluzione siano adatti solo a una parte delle persone che si presentano in pronto soccorso [68], benché il personale clinico sembri prediligere questi approcci nelle situazioni di emergenza [69]. Sarebbe utile approfondire l’uso dell’approccio in contesti diversi, e in particolare nelle cure primarie.

I nostri risultati hanno mostrato una mancanza di consenso sul numero di sedute erogate e sulla durata delle sedute stesse, nonché sulla durata complessiva del trattamento offerto a una persona assistita. Ciò potrebbe dipendere dalla natura dell’approccio di terapia centrata sulla soluzione così come era stato originariamente concepito, pensato per essere abbastanza generico da adattarsi a qualsiasi modello di cura e a qualsiasi numero di sedute che la persona assistita ritenesse sufficiente. Poiché la maggior parte delle pubblicazioni non riportava il numero di sedute né la durata del trattamento, la nostra possibilità di trarre inferenze sul fatto che il numero di sedute fosse legato a particolari componenti o caratteristiche degli approcci è limitata. Tuttavia, l’ambiguità relativa alla durata del trattamento potrebbe anche derivare dal fatto che queste pubblicazioni seguono la concettualizzazione originaria dell’approccio, restando aperte a tutte le sedute che la persona assistita ritiene necessarie.

Le strategie psicoeducative e le attività in seduta erano descritte solo nelle pubblicazioni incluse centrate sull’autolesionismo. Si tratta inoltre di componenti che non sembrano presenti in altre applicazioni degli approcci centrati sulla soluzione. Molti approcci terapeutici ai SITB si concentrano sullo sviluppo di abilità [70], e le linee guida NICE raccomandano di individuare strategie di coping personalizzate per le persone che si sono autolesionate [19]. L’inclusione della psicoeducazione e di attività volte a migliorare il coping nelle nostre pubblicazioni può riflettere un tentativo di integrare l’apprendimento di abilità di coping alternative, che può essere un obiettivo particolarmente importante per le persone che si sono autolesionate. Tuttavia, come già osservato, non è chiaro se la psicoeducazione sull’autolesionismo e sul coping porti effettivamente a esiti positivi [66].

Benché l’uso delle valutazioni del rischio sia molto diffuso nei servizi di salute mentale, in particolare per le persone che presentano SITB [71], esse erano raramente menzionate nelle nostre pubblicazioni incluse. Ciò potrebbe dipendere dal fatto che sono considerate una parte della pratica distinta dall’approccio centrato sulla soluzione, e quindi non descritte negli approcci inclusi. Le linee guida NICE sull’autolesionismo sconsigliano l’uso delle valutazioni del rischio per la previsione del rischio o l’assegnazione dei trattamenti, concentrandosi piuttosto sulla sicurezza e sulle strategie di coping [19]. Gli approcci centrati sulla soluzione che abbiamo individuato si accordano bene con queste linee guida. Gli adattamenti delle tecniche centrate sulla soluzione abituali che abbiamo trovato nelle pubblicazioni incluse esploravano soprattutto che aspetto avrebbe una maggiore sensazione di sicurezza, o l’assenza di SITB, e le tecniche aggiuntive centrate sull’autolesionismo comprendevano la psicoeducazione sul coping. In questo contesto l’approccio si concentra quindi principalmente sulla riduzione del rischio e sul raggiungimento di una maggiore sicurezza, anziché su una valutazione del rischio esplicita e diretta.

Benché abbiamo messo in evidenza e riassunto gli esiti misurati nelle pubblicazioni incluse, non era opportuno trarre conclusioni sull’efficacia, data l’assenza di una valutazione della qualità in questa revisione. Inoltre, trarre tali conclusioni non era lo scopo della scoping review. Delle 24 pubblicazioni incluse, solo cinque hanno valutato formalmente gli esiti, con una gamma di misure tra le quali solo il BDI è stato rilevato in più di uno studio. Abbiamo inoltre riscontrato disegni di studio diversi, con solo due studi controllati randomizzati e un disegno di studio qualitativo formale. Esistono molti resoconti provenienti dalla pratica sul successo degli approcci centrati sulla soluzione nel trattamento delle persone con SITB che non sono stati dimostrati formalmente nella letteratura [52], il che lascia gli approcci centrati sulla soluzione privi di evidenze pubblicate. Ulteriori ricerche sugli approcci centrati sulla soluzione utilizzati per trattare i SITB, con disegni di ricerca rigorosi, potrebbero misurare esiti simili a quelli delle nostre cinque pubblicazioni. Ciò consentirebbe di sintetizzare i risultati per trarre conclusioni migliori sull’efficacia dell’approccio centrato sulla soluzione nel trattamento dei SITB. Inoltre, formalizzare le evidenze che emergono dalla pratica attraverso la ricerca sia quantitativa sia qualitativa gioverebbe al settore, fornendo maggiori evidenze della loro efficacia e della loro appropriatezza.

Benché la maggior parte delle pubblicazioni descrivesse l’intento di migliorare esiti legati all’autolesionismo, ai pensieri suicidari o ad altri aspetti della salute mentale, alcune descrivevano come esito perseguito quello deciso dalla persona assistita, anche quando apparentemente non ha nulla a che vedere con il suo comportamento autolesivo [57]. Anche questo sembra rimandare all’idea di approcci centrati sulla soluzione generici, adattabili e privi di qualsiasi agenda da parte di chi conduce il lavoro clinico, interamente centrati invece sui desideri della persona assistita. Sarebbe interessante che la ricerca futura includesse lo studio dell’efficacia di questi approcci assumendo come esiti gli obiettivi scelti dalla persona assistita, anziché, per esempio, misure di psicopatologia predeterminate.

Punti di forza e limiti

Un punto di forza di questa revisione è il ricorso a una ricerca sistematica. Ciò ci ha permesso di cogliere un’ampia gamma di fonti di evidenza per comprendere come gli approcci centrati sulla soluzione siano stati utilizzati con persone con SITB, comprese pubblicazioni che potevano descrivere un approccio del tutto originale. Ha inoltre garantito una ricerca accurata della letteratura, con un gran numero di pubblicazioni vagliate per l’inclusione, consentendoci di offrire un quadro d’insieme così esaustivo. In secondo luogo, il gruppo di revisione riuniva persone che conducono ricerca, alcune con familiarità con gli approcci centrati sulla soluzione e altre senza, e i risultati sono stati discussi sia con persone esperte del settore sia con altre figure della ricerca in salute mentale con familiarità con approcci diversi. Ciò ha garantito una riflessione critica sui risultati, e che questi non fossero interpretati solo alla luce delle conoscenze pregresse del gruppo di ricerca sull’approccio in questione. In terzo luogo, si tratta della prima revisione di questo tipo, che offre un primo quadro d’insieme dell’uso degli approcci centrati sulla soluzione nel trattamento dei SITB e sosterrà ulteriori ricerche sul loro impiego nel trattamento dei SITB.

Un limite di questa revisione è che la maggior parte delle pubblicazioni incluse usava il termine suicidario in modo generico, senza specificare se si riferisse ai pensieri suicidari o anche ai comportamenti. Ciò ha limitato i nostri risultati, poiché non è chiaro se possano esistere differenze più sostanziali nel modo in cui questi approcci vengono utilizzati a seconda dei tipi specifici di SITB. I nostri risultati indicano in effetti che potrebbero esserci alcune tecniche specifiche utilizzate, per esempio, con persone che si presentano con autolesionismo anziché con pensieri suicidari. Inoltre, le diverse forme di autolesionismo (per esempio l’autolesionismo non suicidario, il tentativo di suicidio) e i pensieri autolesivi sono riconosciuti come sindromi cliniche distinte [72]. Benché la distinzione tra comportamento suicidario e non suicidario sia oggetto di un dibattito tuttora aperto [73], sembra esistere una distinzione tra pensieri e comportamenti, con trattamenti ed esiti spesso centrati sui comportamenti [21]. Potrebbe essere necessario riconoscere le differenze tra pensieri e comportamenti nell’impostare il trattamento, anziché adottare un approccio generico per trattare le persone «suicidarie», che ciò dipenda da pensieri, da comportamenti o da entrambi. In secondo luogo, le pubblicazioni incluse fornivano spesso definizioni vaghe delle caratteristiche specifiche dell’approccio e della sua erogazione, rendendo difficile individuare dettagli come il contesto o il formato di erogazione. Anche questo limita i confronti che possiamo fare sulla base di tali caratteristiche. Inoltre, la nostra sintesi era limitata a ciò che chi firmava le pubblicazioni incluse descriveva esplicitamente nei propri approcci. Di conseguenza, potrebbero esserci altre componenti o modalità di erogazione previste che non siamo riusciti a cogliere.

Implicazioni

I risultati di questa scoping review hanno implicazioni sia per la ricerca sia per la pratica. In primo luogo, l’individuazione delle componenti chiave degli approcci inclusi fornisce una base perché la ricerca futura approfondisca determinate componenti, o applichi l’approccio allo sviluppo di interventi. Inoltre, l’individuazione di queste componenti chiave offre una panoramica delle tecniche a cui le figure professionali possono attingere qualora desiderino utilizzare un approccio centrato sulla soluzione con persone con SITB. Ciò contribuirà a rendere possibile un’assistenza più efficace alle persone con SITB. Inoltre, documentare l’uso di questi approcci con persone con SITB in una varietà di contesti incoraggia la fiducia nella loro applicazione nella pratica. Illustrare i diversi esiti misurati in vari studi consente alla ricerca futura di esplorare gli stessi esiti, rendendo possibili confronti e sintesi dei risultati che rafforzino la base di evidenze dell’approccio.

Conclusioni

Questa revisione è la prima a offrire un quadro d’insieme esaustivo di come gli approcci centrati sulla soluzione vengano utilizzati nel trattamento dei SITB. Nel complesso, l’approccio viene erogato in modo simile a come lo si eroga con altre popolazioni. Abbiamo riscontrato una varietà di componenti, modalità e contesti di erogazione che suggerisce un uso flessibile di questi approcci, in linea con lo spirito generico e adattabile dell’approccio centrato sulla soluzione. Abbiamo tuttavia riscontrato adattamenti specifici di alcune componenti e l’inclusione di diverse componenti originali direttamente pertinenti al trattamento dei SITB. La mancanza di dati di esito evidenzia la necessità di ulteriori evidenze sull’uso degli approcci centrati sulla soluzione con persone con SITB, per fornire prove più concrete a sostegno del loro impiego. Ciononostante, le pubblicazioni incluse dimostrano l’adeguatezza e le potenzialità di questi approcci nel trattamento dei SITB.

Abbreviazioni

• BDI: Beck Depression Inventory
• CBT: Terapia cognitivo-comportamentale
• DBT-A: Terapia dialettico-comportamentale per l’infanzia e l’adolescenza
• JBI: Joanna Briggs Institute
• NICE: The National Institute for Health and Care Excellence
• PCC: Popolazione, concetto e contesto
• PRISMA-ScR: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews
• SFBT: Terapia breve centrata sulla soluzione
• SITB: Pensieri e/o comportamenti autolesivi (self-injurious thoughts and/or behaviour)