La pratica centrata sulla soluzione nel contesto del Regno Unito

Chi, come noi, crede nella pratica centrata sulla soluzione (SFP) e la insegna ne celebra la flessibilità: l’approccio può essere applicato in una grande varietà di contesti e di problemi presentati, nella terapia individuale e familiare, nel coaching, nel mentoring, nella supervisione di diverse discipline (George et al., 2011, 2012, 2013), negli ambienti infermieristici (Ferraz & Wellman, 2008) e negli interventi dei servizi sanitari specialistici come la logopedia (Burns & Northcott, 2022).

Benché negli anni successivi alla Munro Review (Munro, 2011; Turnell & Edwards, 1999) non siano mancate indicazioni autorevoli sull’utilità dell’approccio, la sua diffusione nel Regno Unito, nel servizio sociale per l’infanzia come in quello per le persone adulte, non è stata né sistematica né capillare.

Esistono esempi di interi servizi che utilizzano la SFP: il servizio Divisional Based Intervention (DBIT) dei servizi per l’infanzia dell’Essex County Council, per esempio, ha sviluppato negli ultimi 10 anni un modello di pratica centrata sulla soluzione che si inserisce agevolmente nei contesti del servizio sociale, della gestione del rischio e dell’intervento familiare.

Esistono esempi di parti di servizi gestite da organizzazioni del terzo settore che utilizzano un modello centrato sulla soluzione: per esempio Learning Space, insieme ad altre associazioni di beneficenza, contribuisce dal 2021 a offrire un triage centrato sulla soluzione per il CAMHS del Surrey (www.learningspace.org.uk).

Esistono studi controllati randomizzati, come lo studio SASH (www.sashstudy.co.uk), che formano personale della salute mentale (in cui possono esserci benissimo assistenti sociali) all’uso della SFP con giovani che si presentano in pronto soccorso per autolesionismo e/o pensieri e comportamenti suicidari.

Pur non riguardando specificamente il servizio sociale, il governo gallese ha indicato i benefici della SFP nelle cure primarie e nei servizi di psicologia scolastica (Welsh Government, 2011, 2016).

La pratica centrata sulla soluzione nel Regno Unito ha ricevuto contributi preziosi e costanti da figure professionali con formazione in servizio sociale. Il lavoro di BRIEF (George et al., 2012, 2013) ha sviluppato il modello che il suo gruppo aveva osservato di persona presso chi aveva dato origine alla SFP negli Stati Uniti: Steve de Shazer e Insoo Kim Berg (de Shazer et al., 1986).

Nonostante ciò, gli autori, che esercitano attualmente come assistenti sociali iscritti all’albo (rispettivamente in un CAMHS e nella salute mentale delle persone adulte), hanno vissuto il conseguimento di titoli e accreditamenti nella pratica centrata sulla soluzione, e poi l’applicazione di quanto appreso, come qualcosa che restava ai margini della pratica corrente del servizio sociale.

In nessun ambito questo si è avvertito tanto quanto nel lavoro con giovani in crisi di salute mentale, che ai fini di questo articolo sarà definita come la definisce MIND: «quando ti senti al limite e hai bisogno di un aiuto urgente» (MIND, 2020).

La pratica centrata sulla soluzione e i programmi di formazione in servizio sociale

Forse l’assenza della SFP dalla formazione in servizio sociale e dalle linee guida correnti del Regno Unito si spiega in un contesto culturale di sottofinanziamento prolungato dei servizi e di crescente managerialismo, che ha reso il servizio sociale più tecnico che relazionale (Ingram & Smith, 2018).

Le difficoltà croniche nel reclutare e trattenere il personale, così come l’enfasi sulla gestione del rischio e sulla tutela (Glover-Thomas, 2011), processi che a loro volta si basano su una raccolta di informazioni centrata sul problema, hanno contribuito a un servizio sociale orientato alla (gestione dei) problemi. E nell’assistenza alla salute mentale, il predominio del modello medico della disabilità (Szasz, 1956) aggrava la situazione.

Nelle équipe di servizio sociale per l’infanzia possono persistere riserve nei confronti della pratica centrata sulla soluzione, per la sua attenzione alle risorse, alle capacità e alla competenza della persona assistita su sé stessa (George et al., 2012, 2013). Dagli anni Settanta questo ambiente professionale è stato influenzato da successive revisioni di casi gravi (CQC, 2009) che hanno criticato gli approcci basati sulle risorse e li hanno additati, a torto, come fattori che avevano contribuito agli insuccessi (invece di additare i livelli inadeguati di sostegno, supervisione e formazione, che avrebbero potuto sostenere meglio la riflessione sull’incertezza sicura (Mason, 1993) e approcci riflessivi più efficaci).

Una mentalità centrata sul problema è diventata così culturalmente accettabile che, tenendo corsi di formazione sulla SFP, gli autori si sono sentiti rivolgere in molte occasioni la domanda: «Ma si può usare la pratica centrata sulla soluzione in una crisi?».

Nel servizio sociale istituzionale del Regno Unito, con tutta la sua vulnerabilità professionale (approcci dogmatici e meccanicistici alla gestione del rischio (Glover-Thomas, 2011), spesso imbrigliati nei processi burocratici dell’amministrazione locale (Sheppard, 1995)), un’incredulità diffusa nei confronti della SFP non dovrebbe sorprendere più di tanto.

Per chi lavora nel servizio sociale potrebbe essere molto più facile considerare questo approccio praticabile, per esempio, nel coaching aziendale o nel lavoro legato alle cure primarie. Forse l’approccio ha un punto debole nella sua base di evidenze (quantitative) relativamente ridotta (Jerome et al., 2023), il che potrebbe spiegare perché la pratica centrata sulla soluzione non sia diventata una componente chiave della formazione in servizio sociale nel Regno Unito, pur essendo un modo molto concreto di mettere in pratica i valori antioppressivi del servizio sociale (Dominelli, 1998; Strier & Binyamin, 2013).

Richiamando la celebre frase di Sigmund Freud così come l’ha usata Steve de Shazer (de Shazer, 1994), vogliamo condividere un po’ della magia delle nostre parole e delle nostre storie, per stuzzicare in chi fa servizio sociale l’appetito per le domande centrate sulla soluzione, in particolare con le persone giovani, ma anche con persone di tutte le età, quando le persone assistite e le loro famiglie attraversano una crisi di salute mentale. Lo proponiamo non solo perché potrebbe offrire un barlume di speranza a chi lavora nei servizi e alle persone assistite in un contesto istituzionale che spesso appare piuttosto disperato, ma anche perché funziona.

Le affinità tra pratica centrata sulla soluzione e pratica antioppressiva

Le conversazioni SFP sono esercizi di linguaggio consapevole. Le competenze SFP riguardano la costruzione di domande con le parole usate dalla persona assistita. Questo richiede pratica, e una buona formazione è quasi sempre esperienziale. Quando le domande SFP sono poste bene, l’approccio può sembrare facile, e lo sembra davvero; alle persone assistite spesso piace; e può essere un modo per sostenere la pratica antirazzista (Lee, 2003).

Parlare delle migliori speranze di una persona porta a una visualizzazione ampia e dettagliata della vita che vorrebbe avere, in cui le difficoltà individuate, o la crisi, non sono più presenti (onorando al tempo stesso le sfide che l’hanno preceduta; Connie & Froerer, 2023).

Nella pratica centrata sulla soluzione c’è la ferma intenzione di non porre domande sul lavoro necessario per realizzare il futuro preferito della persona; il compito di chi interviene è piuttosto porre molte domande sulla realtà immaginata della sua vita quando le sue migliori speranze si stanno realizzando.

È qui che l’approccio mostra il suo legame con la pratica sistemica e le sue radici in essa: nel modo in cui descrive in dettaglio le interazioni tra le persone importanti (nei luoghi chiave) della vita della persona; nell’uso delle prospettive di altre persone (Lee, 2003; Tomm et al., 2001); e nel riconoscimento di diversi comportamenti osservabili, tutti elementi che forniscono informazioni sulla persona come la versione di sé che vive una vita in cui le sue migliori speranze si sono realizzate.

È anche qui che l’approccio si presta bene ai requisiti di valutazione degli enti istituzionali, e che chi interviene può ottenere informazioni «nuove» sulla storia delle capacità della persona, invece di concentrarsi sulla storia delle carenze che costituisce spesso il contenuto della documentazione di invio. Come hanno descritto George et al (2012), si apre la possibilità di un doppio binario: svolgere le funzioni e le responsabilità istituzionali e, al tempo stesso, porre domande centrate sulla soluzione che finiscono per essere utili alla persona.

L’approccio SFP è accessibile e fluido e, come ha descritto Guy Shennan (2014), può essere usato, quando c’è la volontà di farlo, in modo «opportunistico». Vale a dire che determinate domande (per esempio le domande di scala) possono servire a sostenere un intervento senza richiedere la struttura classica di una conversazione SFP.

Quando chi lavora nel servizio sociale riceve una formazione nella pratica centrata sulla soluzione, comincia a sviluppare una conoscenza operativa della sua intenzione e della sua struttura, e scopre che la propria pratica incarna gli assunti di fondo da cui nascono le domande SFP. Secondo gli autori, si tratta di un’acculturazione professionale con affinità con il servizio sociale antioppressivo (Dominelli, 1998; Hugman, 2003). La persona assistita (in quanto esperta) è posta al centro dell’intervento; il linguaggio è usato con cura, promuovendo la sua capacità di agire; e quando la SFP è usata in modo consapevole, la consapevolezza della disuguaglianza strutturale e dell’esperienza della discriminazione può essere incorporata nel modo stesso in cui si pongono le domande basate sulle risorse.

Di conseguenza, anche se si hanno solo 10 minuti per parlare con qualcuno, resta un’occasione importante per porre domande impregnate degli assunti di fondo della SFP, volte a invitare a pensare a come potrebbe essere la vita domani (se fosse migliore nel modo in cui la persona lo desidera), o a raccogliere informazioni su come qualcuno abbia già vissuto elementi di quella vita immaginata, o semplicemente a mostrare ammirazione per come qualcuno sia riuscito a sopravvivere alle circostanze attuali, con la determinazione di non perdere la possibilità di un futuro migliore.

È evidente che, sulla base dei nostri valori di servizio sociale e dei nostri assunti di fondo SFP, gli autori ritengono che le persone assistite in crisi meritino, non meno di chiunque altro, l’opportunità di un futuro migliore.

Riconosciamo che le situazioni di crisi sono preoccupanti e complesse. Ma crediamo fermamente che le persone assistite e le loro famiglie abbiano moltissime informazioni da condividere sulle proprie capacità e su come potrebbe essere la vita oltre la crisi che stanno attraversando.

L’approccio SFP, radicato in assunti di fondo potenti, orientati al cambiamento e centrati sulla persona (Goldie-McSorley, 2020), pone domande per spostare l’attenzione della persona verso la co-costruzione di nuovi pensieri e «ricordi» di come potrebbe essere la vita oltre la crisi attuale. Queste domande non richiedono tempi di preparazione significativi: si possono cominciare a porre nel tempo che si ha a disposizione. La SFP è un approccio che può aiutare una persona che è «al limite» e può portare a una maggiore sicurezza, insieme a un avanzamento verso le sue «migliori speranze».

L’approccio SFP favorisce la presenza della sicurezza e del successo attraverso un ascolto ostinato e costruttivo (come sostenuto da Eve Lipchik in de Shazer et al., 1986). Ascoltare con orecchio costruttivo porta a porre domande che favoriscono il riconoscimento delle capacità e degli esiti preferiti dalla persona (e dalla sua rete professionale). Può ridurre il rischio individuato attraverso la collaborazione. Nella crisi, coinvolge attivamente le persone nella co-creazione della propria sicurezza. La nostra migliore speranza è che gli esempi di pratica che abbiamo incluso servano a fornirne una prova solida.

Metodi di pratica

Questi esempi di pratica anonimizzati, adattati per proteggere l’identità delle persone assistite e del personale coinvolto, sono presentati nel linguaggio degli interventi di servizio. I due testi sono piuttosto diversi tra loro: uno è in prima persona, l’altro in terza. Il primo scenario è la registrazione di una visita di sostegno a una persona giovane con ideazione suicidaria, sul territorio. Il secondo documenta il lavoro di valutazione ai sensi della s13 (Mental Health Act 1983) svolto con una persona giovane ricoverata in un ospedale generale. Poiché le registrazioni hanno un formato di servizio, senza molte spiegazioni sulle scelte di intervento, gli autori hanno aggiunto una riflessione dopo ciascuna, per far emergere il pensiero SFP e scomporre le domande utilizzate.

Resoconto anonimizzato di una visita a una famiglia seguita dai servizi Edge of Care, svolta da Luke

Discussione riflessiva 1

La conversazione con Jerry era stata un esercizio di speranza ostinata: chiedere con delicatezza minuscoli segnali di come potrebbe essere la speranza, e badare a notare le azioni che testimoniavano la motivazione di Jerry a collaborare e a vivere.

Molte persone che leggono questa trascrizione e hanno esperienza di SFP avranno forse pensieri e domande su quello che può sembrare un uso inatteso della scala. Di solito lo zero corrisponde al peggio possibile e il 10 al realizzarsi dell’esito desiderato, cioè all’estremo migliore della scala. La ragione di questo ordinamento della scala erano le esigenze di Jerry. Proprio nel momento in cui il professionista stava impostando la scala, Jerry ha deciso che il 10 doveva rappresentare il punto di massimo rischio e di minima sicurezza: il punto in cui probabilmente avrebbe messo fine alla propria vita. Quello era il verso che funzionava per Jerry e, sebbene in altre conversazioni usiamo scale centrate sulla soluzione più convenzionali, questa si adattava bene a Jerry. Formando colleghe e colleghi agli approcci centrati sulla soluzione, abbiamo avuto spesso conversazioni che, in sostanza, riconoscono che scale di ogni tipo possono essere utili nelle situazioni di crisi, in particolare nei contesti di suicidio e autolesionismo (Jerome et al., 2024). Queste scale possono non essere scale centrate sulla soluzione, ma sono comunque utili sul momento e vanno integrate. È stato un caso in cui la pratica si è allontanata dal «regolamento», ma in un altro senso si è accordata con l’essenza della SFP e con le sue radici fluide, guidate dalla persona.

Il percorso e la traiettoria di recupero da quella seduta sono stati a dir poco straordinari. Jerry ha colto l’occasione; ha cominciato ad aggrapparsi alla speranza e a «farcela meglio». Parla con entusiasmo dei progetti futuri di studio, del poter un giorno fare a meno dei servizi di sostegno; dei cambiamenti dell’umore, dei cambiamenti nella vita sociale e di una speranza per sé.

Luke ha poi riflettuto sulla conversazione: sull’aver avuto fiducia in Jerry, nel desiderio di Jerry che lui fosse lì e nel desiderio di Jerry di vivere. La speranza ostinata di Luke fa parte del DNA della sua pratica grazie al suo approccio SFP: le sue domande e la sua determinazione a continuare a chiedere alle persone che segue quali siano le loro speranze e le loro risorse.

Luke ha incarnato gli assunti di fondo della SFP mentre Jerry parlava: ha ascoltato in modo costruttivo (de Shazer et al., 1986), ha creato uno spazio terapeutico, una bolla, attorno a sé e a Jerry, che ha protetto e rafforzato la conversazione; e ha invitato a pensare alla vita e a un modo di vivere adatto alla persona che seguiva. Luke ricorda di non aver avuto paura; di non essersi lasciato paralizzare dalla preoccupazione. Ricorda di aver accettato e riconosciuto la preoccupazione durante l’incontro, e di aver deciso di rispondere con domande SFP: domande che permettono di riconnettersi a una versione preferita del vivere.

Molti mesi dopo, Jerry ha dato questo riscontro:

Resoconto anonimizzato di una valutazione obbligatoria di salute mentale (Mental Health Act 1983) svolta da Nick

Un po’ di contesto: in Inghilterra e Galles alla figura dell’Approved Mental Health Professional (AMHP, professionista della salute mentale abilitato) sono attribuiti diversi compiti. Il compito principale è esaminare la situazione di una persona per conto dell’autorità locale (s13(1) della legge) e stabilire se sia necessario presentare una domanda di ricovero obbligatorio (s13(1)a). In base alla s13(2) occorre considerare «tutte le circostanze del caso», e l’AMHP è tenuto a operare secondo i principi guida del MHA Code of Practice (2015), che promuove le alternative meno restrittive al ricovero obbligatorio. Nel corso del 2024 sono stati pubblicati ricerche e scritti riflessivi che hanno riesaminato queste responsabilità di valutazione ai sensi della s13 (Perry, 2024b, 2024a; Simpson et al., 2024), la loro importanza e l’utilità delle domande centrate sulla soluzione nello svolgerle.

Discussione riflessiva 2

Questa è la registrazione anonimizzata di un intervento di un Approved Mental Health Professional (AMHP), svolto in un’unità di valutazione medica per una persona giovane che era stata trattenuta in reparto ai sensi della s5(2) del Mental Health Act 1983 (e successive modifiche). Si tratta di un potere di trattenimento d’urgenza (della durata di 72 ore) che impone di trattenere la persona per un’ulteriore valutazione specialistica della sua salute mentale, al fine di stabilire se sia necessaria una valutazione ai sensi della s2 (ricovero obbligatorio) o un periodo di trattamento ai sensi della s3 (ricovero obbligatorio).

Il Code of Practice del Mental Health Act incoraggia chi opera come AMHP a offrire alle persone in attesa di valutazione un tempo individuale (14.54 – Department of Health, 2015). Nick ha scelto di arrivare in anticipo per parlare con la ragazza e con sua zia: per spiegare lo scopo del lavoro previsto dalla legge e per porre alcune domande centrate sulla soluzione (Watson & Perry, 2022). Già la domanda iniziale (chiedere a Yasmin le sue migliori speranze sull’esito della valutazione) ha dato all’intervento un orientamento più centrato sulla persona.

La zia di Yasmin teneva molto a che Nick fosse al corrente di tutti i rischi che la nipote presentava. E infatti, quando il colloquio multidisciplinare comincia davvero, Carrie chiarisce di non ritenere che Yasmin possa tornare a casa: bisognerà trovarle una sistemazione.

Se da un lato era necessario riconoscere le preoccupazioni di tutte le parti riguardo al rischio, dall’altro c’era anche la possibilità di chiedere delle cose che erano andate bene di recente. Yasmin (con una buona dose di sarcasmo) si affretta a dire alla zia di aver gestito bene alcune cose negli ultimi mesi, cosa che la zia ammette.

L’AMHP ha anche notato che c’è stato un periodo, prima di questa crisi, in cui Yasmin non si presentava in ospedale. Nick chiede più dettagli su ciò che ha aiutato le cose ad andare bene in quel periodo. A poco a poco Yasmin riesce a parlarne. Insiste anche con chi conduce la valutazione sul perché sia esplosa in reparto in giornata: si è sentita trattata in modo brusco da una guardia di sicurezza. La cosa viene riconosciuta e poi ripresa con il personale del reparto.

Le altre parti presenti al colloquio confermano che probabilmente non ci sarà una struttura in grado di accogliere Yasmin in zona, né a breve.

Nel colloquio stesso, Nick chiede a Yasmin e a Carrie di immaginare che Yasmin sia potuta tornare a casa, che le cose siano andate bene e che siano state al sicuro. Chiede che cosa si sono ritrovate a fare nel corso della serata. Come risulta dal verbale formale del colloquio, Yasmin dà una descrizione molto fluida di una serata che sarà stata d’aiuto. Yasmin e Carrie ridono insieme durante questa descrizione. Le azioni descritte diventano il piano di sicurezza, che tutto il personale presente approva.

Le altre figure professionali presenti esprimono il loro parere su ciò che probabilmente sarà utile quando Yasmin sarà tornata a casa, e sostengono Carrie nel mantenere il limite che Kris (il ragazzo di Yasmin) venga il giorno dopo; e nel far sì che lui e Yasmin ricevano un po’ di psicoeducazione sugli effetti della cannabis sullo stato mentale di Yasmin.

Dopo una pausa fuori per svapare, Carrie cambia idea sulla necessità di trovare una sistemazione a Yasmin, che di fatto torna a casa.

Conclusioni

L’esperienza degli autori è che nel servizio sociale esista un’incredulità diffusa sul fatto che la SFP possa essere usata nelle situazioni di crisi (e anche sul fatto che possa essere un intervento efficace). È una situazione strana, considerato il relativo dissesto di alcuni dei sistemi sanitari e sociali pubblici del Regno Unito, in particolare per le persone giovani, e dato il forte attaccamento ad altri modelli di intervento terapeutico, anche quando chi li applica li vede fallire o rivelarsi poco efficaci nelle crisi.

Ci sorprende che, quando c’è tanto bisogno di tappare le falle di sistemi e di una società che scricchiolano sotto la pressione di un cronico sottoinvestimento nei servizi pubblici, nel servizio sociale ci sia scetticismo verso la pratica centrata sulla soluzione. Non riteniamo che questo scetticismo sia giusto, utile o giustificato.

In questo articolo abbiamo presentato due scenari di caso piuttosto diversi, in cui assistenti sociali hanno usato la pratica centrata sulla soluzione come base dei loro interventi in crisi di salute mentale che coinvolgevano persone giovani e le loro reti. Speriamo che il contenuto, presentato nel linguaggio dei sistemi di servizio, trovi eco in chi lavora nel servizio sociale, e che si possano vedere e comprendere la perseveranza e la determinazione degli autori nel formulare le domande da una prospettiva SFP.

Servono formazione e pratica per mantenere con costanza le domande SFP nel pieno di una crisi, quando la spinta a tornare alla storia del problema e a una valutazione del rischio istituzionale centrata sulle carenze è forte.

Come ha evidenziato il lavoro di Guy Shennan (2014), non è sempre possibile usare la SFP nella sua forma classica. Non sempre c’è il tempo, o uno spazio favorevole, per una conversazione che scorra da una domanda sulle migliori speranze, attraverso una descrizione dettagliata di un futuro preferito, fino a una domanda di scala che misuri quanto la persona sia vicina a quel futuro preferito, oltre a una descrizione dei cambiamenti graduali lungo la scala verso il «sufficientemente buono».

Scenari come questi sono la realtà vissuta del servizio sociale con giovani in crisi di salute mentale, in cui chi fa servizio sociale cerca di affiancare le persone giovani e le loro famiglie in ogni modo possibile, magari avendo solo momenti fugaci per far parte di una differenza che fa la differenza (Bateson, 1972).

Secondo gli autori, le domande SFP possono essere una risorsa e una potente forza di cambiamento nelle situazioni di crisi di salute mentale: offrono alle persone giovani l’opportunità di co-creare una storia in cui alcune delle difficoltà che affrontano non sbarrano più la strada verso una maggiore sicurezza, e questa sicurezza appena creata può consentire ulteriori progressi verso il futuro che desiderano davvero.