Introduzione

Le famiglie in contatto con i servizi di salute mentale dell’età evolutiva e dell’adulto e con i servizi di tutela dei minori possono avere problemi in diversi ambiti, tra cui combinazioni di difficoltà socioeconomiche e psicosociali prolungate e problemi concomitanti di salute mentale. Nei Paesi Bassi tali famiglie sono definite famiglie con problemi complessi e multipli (FECMP, dall’inglese) (1). Ad Amsterdam i servizi di salute mentale dell’età evolutiva e dell’adulto e i servizi di tutela dei minori sono per lo più separati. Realizzare una cura integrata è difficile a causa della mancanza di coordinamento, degli ostacoli posti da quadri giuridici e finanziari distinti, delle differenze di prospettiva e di approccio e di una pratica clinica a compartimenti stagni (2, 3). Dal punto di vista professionale, gli ostacoli alla collaborazione interistituzionale riguardano una scarsa delimitazione dei ruoli tra le organizzazioni, aspettative irrealistiche nei confronti di altri servizi, una comunicazione carente tra le organizzazioni, prospettive o culture diverse tra professioni e servizi, difficoltà legate ai bilanci congiunti o la loro assenza, e questioni di gestione e di governance (3, 4).

La frammentazione della cura può portare minori e figure genitoriali a ricorrere in modo eccessivo ai servizi sanitari (5). La ricerca ha mostrato che il peso dei problemi di salute mentale nell’infanzia è maggiore, e tende a persistere più a lungo, se anche le figure genitoriali hanno problemi di salute mentale (6). Questa relazione è bidirezionale: i problemi di salute mentale dei genitori e quelli dell’infanzia possono influenzarsi a vicenda (6). I problemi di salute mentale nell’infanzia sono stati sempre più associati a esiti sociali, scolastici e di salute mentale sfavorevoli nelle fasi successive della vita (7). Chi lavora con le famiglie incontra problemi legati all’impatto dei problemi multipli sul benessere familiare, a dinamiche familiari complicate, al lavoro con più enti e a un elevato turnover del personale. Tutto ciò rende difficile offrire a queste famiglie una cura adeguata (4, 8).

La letteratura indica la necessità di una pratica centrata sulla famiglia (family-focused practice, FFP), un approccio di intervento che pone al centro dell’attenzione la famiglia anziché l’individuo (9). La FFP è definita come l’intervento erogato dai servizi sanitari e per l’infanzia alle famiglie in cui una figura genitoriale ha problemi di salute mentale (9). In tutto il mondo esistono iniziative volte a facilitare il lavoro congiunto tra servizi di salute mentale per adulti e servizi per l’infanzia, al fine di migliorare gli esiti sia sul piano dell’erogazione dei servizi sia su quello della tutela dei minori e delle famiglie (9–17). Il lavoro di squadra interdisciplinare e organizzativo e la pratica interprofessionale sono ripetutamente indicati come importanti per realizzare un approccio rivolto all’intera famiglia (13, 18).

Una recente revisione sistematica ha individuato nella collaborazione interprofessionale, tramite riunioni multidisciplinari, un fattore che facilita l’adozione di un approccio rivolto all’intera famiglia da parte del personale dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza (2). Una collaborazione interistituzionale che comprenda tali riunioni può essere un primo passo verso un sistema di cura coordinato tra i servizi, come trampolino verso una pratica più centrata sulla famiglia. Le riunioni multidisciplinari sono consulenze in cui le figure professionali condividono conoscenze, segnalano preoccupazioni e riflettono sui processi di cura (2). La ricerca sui modelli interistituzionali ha indicato che lo sguardo di figure esperte di ambiti diversi, attento ai problemi attuali in domini differenti ma interconnessi all’interno dell’intera famiglia, può aiutare a comprendere i problemi multipli e le dinamiche familiari (3, 19, 20). Il confronto con professionalità di altri servizi aiuta anche a comprendere meglio i punti di forza e i limiti di quei servizi (3, 21). Il sostegno interprofessionale è stato associato a una maggiore autoefficacia professionale nel sostegno alle famiglie (2, 19).

La collaborazione interistituzionale nei servizi per l’infanzia e l’adolescenza è stata associata a una soddisfazione positiva delle persone assistite, all’accesso ai servizi di salute mentale e a esiti clinici positivi (3, 5, 18). Tuttavia, i risultati della ricerca sono contrastanti e, per rendere accessibili servizi centrati sulla famiglia nella cura della salute mentale, si raccomanda di considerare quali componenti della collaborazione funzionino davvero, per quali popolazioni, contesti e situazioni (2, 12, 18). Uno studio recente e unico nel suo genere ha sviluppato una prima teoria del programma (Program Theory) per la FFP, che illustra l’interconnessione tra i cambiamenti che devono avvenire simultaneamente nelle figure professionali, nelle figure genitoriali e nei minori (22).

Come progetto pilota, abbiamo implementato ad Amsterdam un approccio interistituzionale centrato sulla famiglia rivolto alle figure professionali che lavorano con le famiglie nei servizi per l’infanzia e l’adolescenza. L’approccio si avvaleva di équipe multi-ente di consulenza sui casi. I motivi della richiesta di consulenza erano difficoltà nell’erogazione della cura legate a problemi di salute mentale delle figure genitoriali (compreso l’uso problematico di sostanze), a problemi genitoriali e a preoccupazioni per il benessere e la sicurezza dei minori a carico. Uno dei nostri presupposti era che non ogni richiesta di aiuto richiedesse il coinvolgimento diretto dei servizi di salute mentale per adulti. L’obiettivo principale della collaborazione era ridurre al minimo la frammentazione nell’erogazione dei servizi e migliorare l’autoefficacia professionale nel sostegno alle famiglie. Va notato che nella città di Amsterdam si avvertiva il bisogno di rafforzare la collaborazione tra le organizzazioni per migliorare la sicurezza delle famiglie, dopo che si erano verificati diversi incidenti. Per questo il presente studio di caso adotta un approccio leggermente più centrato sul rischio rispetto ad analoghi modelli di FFP (14–17). Nella sezione sui limiti descriviamo come il modello possa essere ulteriormente sviluppato con un approccio basato sui punti di forza e sullo sviluppo delle capacità, riconosciuti come componenti importanti per il successo dei programmi di FFP (22).

Lo scopo principale del presente studio è comprendere meglio l’uso di questo approccio familiare multidisciplinare da parte del personale dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza che lavora con le famiglie. Il nostro studio di caso territoriale si concentra su (1) le caratteristiche delle famiglie in relazione alla domanda di cura centrata sulla famiglia e (2) le richieste di consulenza delle figure professionali e le raccomandazioni esperte che ne sono derivate, compreso, se necessario, il coinvolgimento dei servizi di salute mentale per adulti. Lo studio intende inoltre fornire informazioni utili su (3) l’esperienza delle figure professionali che lavorano in un modello interistituzionale come valore aggiunto nel lavoro con le famiglie. I risultati possono portare a future raccomandazioni e avere implicazioni per la pratica clinica, rendendo possibile una collaborazione interistituzionale tra servizi per adulti e per l’età evolutiva che offra un sostegno centrato sulla famiglia a chi lavora con le famiglie.

Metodo

Contesto

Le figure professionali che chiedevano una consulenza incontravano difficoltà nell’erogazione dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza, che attribuivano a un intreccio di problemi tra una o più figure genitoriali e uno o più minori a carico. Poteva trattarsi di figure genitoriali con problemi di salute mentale, situazioni genitoriali instabili o preoccupazioni per la sicurezza e il benessere dei minori. Nella maggior parte dei casi la figura professionale aveva condiviso con la famiglia il proprio bisogno di una consulenza intersettoriale. Le famiglie non erano direttamente coinvolte nelle riunioni multidisciplinari. La consulenza multidisciplinare senza il coinvolgimento della famiglia e la decisione condivisa non si escludono a vicenda (19). Essa consente alla figura professionale di ottenere raccomandazioni intersettoriali e di cogliere tutti gli aspetti della famiglia nel suo insieme, tutelandone al tempo stesso la riservatezza. Il consiglio centrato sulla famiglia permette alla figura professionale di aiutare meglio le persone assistite e le figure genitoriali a prendere decisioni condivise. Le procedure dello studio sono state esaminate e approvate dal comitato etico (Ethics Review Board) dell’Amsterdam UMC. Non è stato necessario il consenso informato delle famiglie né del personale, perché il disegno dello studio era retrospettivo, le organizzazioni hanno adottato una procedura di «opt-out» e i dati non erano riconducibili alle persone partecipanti.

Sono state escluse le famiglie con sintomi psichiatrici gravi, come psicosi acute o gravi, rischio suicidario acuto o maltrattamento acuto dei minori, che richiedevano un intervento immediato per prevenire danni gravi alle persone.

Ambito

Con l’aiuto di finanziamenti comunali, nel 2019 abbiamo avviato una collaborazione multidisciplinare e interprofessionale per migliorare la cura multi-ente delle famiglie ad Amsterdam. I servizi coinvolti nel raccordo favorivano un approccio familiare che integrava i servizi di salute mentale per adulti (Arkin Mental Health Care), la neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (Arkin Youth and Family), i servizi integrati per l’infanzia e l’adolescenza e di salute mentale (Levvel), i servizi di tutela dei minori (Jeugdbescherming Regio Amsterdam) e i servizi di tutela dei minori e di messa alla prova minorile (Partners voor Jeugd, William Schrikker Jeugdbescherming en Jeugdreclassering).

Il servizio Arkin Mental Health Care offre cure di salute mentale altamente specialistiche a persone di tutte le età ad Amsterdam e nelle regioni vicine, occupandosi di un ampio spettro di problemi di salute mentale. Levvel offre un’assistenza completa all’infanzia, ai giovani e alle famiglie biologiche e affidatarie nella regione di Amsterdam. I suoi servizi vanno dal sostegno alla genitorialità alla cura specialistica della salute mentale dell’età evolutiva, compreso il sostegno a giovani con disabilità intellettiva lieve (DIL). Il Servizio regionale di tutela dei minori interviene in una famiglia quando vi sono preoccupazioni per la sicurezza dei minori; può agire sulla base di diversi tipi di provvedimenti di tutela. Il servizio di messa alla prova minorile può inoltre intervenire in base ad altre misure disposte dall’autorità giudiziaria nei confronti di giovani che hanno commesso reati.

Elementi programmatici chiave

Le équipe di consulenza sui casi

Le équipe di consulenza sui casi, i cui membri non si conoscevano in precedenza, sono state organizzate dall’alto. Coerentemente con i risultati della ricerca sulla costruzione delle collaborazioni e sulla necessità di familiarizzare con i servizi di altre professionalità, ci sono voluti diversi mesi per creare un gruppo stabile di 22 figure esperte, dal quale per ogni consulenza veniva tratta un’équipe di dieci professionalità (2). Per garantire che ogni équipe avesse una rappresentanza equilibrata di figure esperte di Arkin e di Levvel con percorsi professionali diversi, il gruppo era composto da professionalità con un’ampia gamma di competenze:

1. Professioniste e professionisti di psichiatria dell’adulto e dell’infanzia e adolescenza, di psicoterapia, di psicologia clinica e di altri ambiti della psicologia. Tra queste vi erano figure di supervisione senior con ampie conoscenze sui disturbi di personalità, sul trauma, sui problemi di salute mentale gravi e acuti, sullo sviluppo infantile, sui disturbi emotivi dell’infanzia e sull’evitamento delle cure.
2. Figure di terapia sistemica, con conoscenze sulle difficoltà relazionali e sui divorzi complessi
3. Figure esperte del comportamento, con conoscenze sui problemi comportamentali ed emotivi nell’infanzia
4. Personale infermieristico psichiatrico territoriale con notevole esperienza di lavoro con persone adulte con problemi di salute mentale e difficoltà psicosociali. Era assunto da Arkin e lavorava in distacco presso i servizi di tutela dei minori e di messa alla prova minorile.
5. Persone adulte e giovani con esperienza vissuta che lavoravano presso Arkin o Levvel. Miglioravano la qualità della cura grazie alla loro comprensione dei bisogni e delle vulnerabilità delle persone assistite e dell’erogazione dei servizi.
6. Due membri del personale dell’ente di tutela dei minori e di messa alla prova minorile.

Occasionalmente venivano invitati a partecipare servizi dell’ambito socioassistenziale, se erano già coinvolti nel piano di trattamento di una persona assistita. Ad Amsterdam, l’ambito socioassistenziale può offrire sostegno alle figure genitoriali nell’educazione e nella tutela della sicurezza dei minori.

Procedure

Preparazione delle figure esperte

Per ogni consulenza richiesta da una figura professionale dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza o della salute mentale, un’équipe di 4 membri del gruppo di figure esperte (due figure di psichiatria di Arkin, una figura di psicologia clinica dell’età evolutiva e psicoterapia di Levvel e una figura esperta del comportamento di Levvel, con supporto di segreteria) gestiva la pianificazione e gli impegni dell’équipe di consulenza allargata. Le figure esperte designate offrivano una consulenza telefonica preliminare e potevano aiutare la figura professionale nella preparazione.

Preparazione della figura professionale

La preparazione della figura professionale comprendeva la compilazione di un modulo online contenente le seguenti informazioni:

• Informazioni descrittive sulla situazione familiare e sulle difficoltà percepite e sulla richiesta di consulenza intersettoriale.
• Informazioni tratte dalla cartella clinica elettronica del minore o dei minori:

1. Problemi emotivi e comportamentali e storia di cure per la salute mentale del minore o dei minori (DSM-5, APA 2013) (23)
2. Problemi emotivi e comportamentali e storia di cure per la salute mentale della figura o delle figure genitoriali (DSM-5, APA 2013) (23)
3. Circostanze familiari, tra cui composizione della famiglia, benessere della fratria, rete di sostegno sociale, situazione economica, abitazione, origine etnica, funzionamento lavorativo e scolastico, punti di forza e resilienza della famiglia
4. Esperienze infantili avverse, come un divorzio genitoriale complesso (definito come un divorzio con un alto livello di conflitto tra i coniugi), violenza domestica o maltrattamento
5. Stima della sicurezza del minore, valutata su una scala da 1 («molto insicura») a 7 («del tutto sicura»)
6. Eventuale coinvolgimento dei servizi di tutela dei minori
7. Numero e tipi di servizi di sostegno e sanitari coinvolti.

Al ricevimento del modulo venivano oscurate le caratteristiche uniche della famiglia, e ai membri dell’équipe non venivano comunicati nomi, date di nascita né caratteristiche demografiche o di altro tipo che consentissero l’identificazione.

Preparazione dell’équipe di consulenza

Una settimana prima della consulenza, l’équipe riceveva il modulo anonimizzato per preparare la riunione.

Durante la riunione

Due figure di direzione sanitaria di Arkin e di Levvel, sempre le stesse, presiedevano ogni riunione. La riunione seguiva un ordine del giorno fisso basato sul metodo Balint online (24): (1) La figura professionale apriva con una breve presentazione della famiglia, della situazione di stallo e della richiesta di aiuto. (2) L’équipe di consulenza poneva «domande sul che cosa» per chiarire il problema. (3) Se necessario, la figura professionale riformulava le domande della consulenza per assicurarsi che fossero comprese e affrontate con precisione. (4) Le figure esperte formulavano ipotesi. (5) In linea con le ipotesi, venivano formulati consigli, concepiti come raccomandazioni specifiche e attuabili sul piano dell’intervento. (6) Si valutava la sostenibilità finanziaria di una modifica del piano di trattamento.

Azioni della figura professionale dopo la riunione

Il consiglio centrato sulla famiglia permetteva alla figura professionale di aiutare meglio la persona assistita e le figure genitoriali a prendere decisioni condivise.

La figura 1 illustra le fasi della procedura di consulenza interistituzionale dall’inizio alla fine. Per le figure professionali alle quali si consiglia di ottenere aiuto dai servizi di salute mentale per adulti, la figura 2 illustra i percorsi verso i tipi di aiuto disponibili per le figure professionali o genitoriali.

Analisi dei dati

Tra il 2020 e il 2023 sono state discusse in totale 50 famiglie nelle consulenze mensili. Ogni riunione online durava 90 minuti: due consulenze consecutive di 45 minuti, ciascuna dedicata a una figura professionale e a una famiglia. Durante la riunione, un membro dell’équipe annotava sul modulo i dati descrittivi sulle famiglie, la discussione e le raccomandazioni. Non è stato registrato alcun dato personale sulle famiglie o sul personale. Il modulo veniva codificato con un numero. Il codice era riconducibile alla figura professionale, ma non alla famiglia. I dati del modulo sono stati codificati con un identificativo di studio e inseriti in SPSS. I dati sono stati valutati e verificati, in modo indipendente, da due membri del gruppo di ricerca (C.K, A.F). Sono stati valutati con la Classificatie Jeugdproblemen (CAP-J), il sistema olandese utilizzato per classificare la natura dei problemi dell’infanzia e dell’adolescenza (25). La CAP-J serve da complemento ai sistemi di classificazione centrati sui disturbi, come il DSM-5 (23). Anziché i disturbi, la CAP-J considera i problemi, ed è specificamente adattata all’infanzia, all’adolescenza e alla famiglia e ai loro problemi ambientali. Sono state poi condotte analisi descrittive quantitative per descrivere le caratteristiche del campione dello studio. Le richieste di consulenza delle figure professionali e le raccomandazioni che ne sono derivate sono state classificate per temi, in modo indipendente, da due membri del gruppo di ricerca (C.K, A.F), e le relazioni lineari tra di esse sono state analizzate con la correlazione di Pearson.

Delle prime 37 figure professionali che hanno richiesto una consulenza, 36 sono state contattate per una valutazione tramite intervista a 6 settimane (30 figure professionali) e a 6 mesi (14 figure professionali) dalla consulenza. L’elevato turnover del personale è stato uno dei motivi della perdita di campione. Le interviste sono state condotte in videochiamata, tramite Microsoft Teams, e sono durate in media circa 60 minuti. Abbiamo utilizzato l’intervista qualitativa semistrutturata (26). La traccia d’intervista era essenziale e comprendeva tre temi principali: 1) riflessione sul modello di consulenza; 2) follow-up; e 3) nuove azioni. Per le interviste semistrutturate è stato usato un elenco di argomenti che invitava a riflettere sull’applicabilità della consulenza (scala Likert a 6 punti da 0 = «non utile» a 5 = «utile»); sul cambiamento percepito nel funzionamento familiare in base agli esiti della consulenza (scala a 3 punti da 0 = «non raggiunto» a 2 = «raggiunto»); sul grado di raggiungimento degli obiettivi 6 mesi dopo (goal attainment scoring, da −1 = «peggioramento» a +2 = «obiettivo raggiunto»); e sulla stima della sicurezza del minore (dopo 6 mesi; scala a 7 punti da 1 = «insicura» a 7 = «sicura»).

Le risposte sono state annotate su un modulo online. I dati delle interviste sono stati condensati in sintesi e classificati a grandi linee in base ai temi predefiniti della traccia d’intervista e dell’elenco di argomenti (soddisfazione delle figure professionali nel lavorare con il modello, punti di forza del modello, pertinenza delle raccomandazioni formulate, raggiungimento degli obiettivi e costi) e in base ai codici emersi durante l’analisi (autoefficacia percepita delle figure professionali nel sostegno alle famiglie, composizione dell’équipe di figure esperte, esperienza di lavoro con le famiglie e bisogno di una cura graduale e per fasi).

Risultati

I risultati sono presentati nell’ordine delle domande di ricerca: (1) caratteristiche delle famiglie, (2) richieste di consulenza delle figure professionali e raccomandazioni delle figure esperte, e (3) esperienze delle figure professionali con il modello interistituzionale come valore aggiunto nel lavoro con le famiglie.

Caratteristiche delle famiglie

Prole

La figura 3 presenta una panoramica dei problemi della prole delle famiglie. La maggioranza dei minori presentava una disregolazione emotiva e comportamentale legata a problemi di salute mentale. Circa il 62% aveva ricevuto una diagnosi secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali [DSM; APA 2013 (23)], con condizioni come disturbo depressivo, disturbo d’ansia non specificato, disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti non specificato, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), disturbo borderline di personalità (DBP) o disturbo dell’attaccamento, disturbo oppositivo provocatorio (DOP) e disturbo dello spettro autistico (ASD). Molti di questi minori presentavano difficoltà concomitanti: i disturbi d’ansia e dell’umore coesistevano spesso con altri disturbi, come quelli correlati al trauma, il PTSD, l’ASD, il DOP o l’ADHD. Presumibilmente un minore su quattro aveva un disturbo cognitivo o una disabilità intellettiva lieve (DIL).

Figure genitoriali

La figura 4 presenta una panoramica dei problemi emotivi e comportamentali delle figure genitoriali. Inoltre, il 48% delle figure genitoriali aveva ricevuto in precedenza una diagnosi di disturbo mentale secondo la definizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM; APA 2013 (23). Le figure genitoriali avevano presentato condizioni come disturbo depressivo, disturbo d’ansia, disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti non specificato, PTSD, ADHD, DBP, psicosi o dipendenza. Le figure professionali hanno osservato nella maggior parte delle figure genitoriali (78%) una disregolazione emotiva e comportamentale attuale.

La disregolazione emotiva e comportamentale concomitante di figure genitoriali e minori ha messo in luce l’intreccio dei problemi di salute mentale e il sovraccarico psicologico nelle famiglie.

Composizione familiare e condizioni di vita

La maggioranza dei minori seguiti dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza, di tutti i generi, era nella prima adolescenza, con un’età media di 10,6 anni e un intervallo da 6 a 16 anni. Il numero medio di minori per famiglia era di 2,7 (rispetto a una media di 1,5 per nucleo familiare ad Amsterdam) (27). La maggior parte viveva in casa (74%) e una parte (26%) temporaneamente presso famiglie della rete o affidatarie. Molti facevano parte di famiglie monogenitoriali (36%) o vivevano alternativamente presso le due figure genitoriali (16%). Circa il 34% viveva con entrambe le figure genitoriali, rispetto al 67% nella popolazione generale dei Paesi Bassi (28). Una quota significativa delle famiglie aveva un background migratorio (32%), rispetto al 42,3% di persone di origine non europea nella popolazione generale di Amsterdam (29).

I dati hanno messo in luce le difficoltà socioeconomiche e psicosociali delle famiglie, come problemi nella rete di sostegno sociale, basso status socioeconomico (SES) e problemi abitativi (20%), tra cui rischio di sfratto, abitazioni troppo piccole e situazioni abitative incerte (figura 5). Erano diffusi la disoccupazione e i problemi sul lavoro o a scuola, come assenteismo e abbandono scolastico, e il bisogno di orientamento scolastico o di istruzione speciale. Quando le figure professionali riferivano della resilienza familiare, questa era legata all’affetto genitoriale percepito o alla collaborazione percepita con l’erogazione dei servizi.

Situazione genitoriale, sicurezza dei minori e coinvolgimento dei servizi di tutela

Anche la figura 5 offre una visione parziale delle situazioni genitoriali delle famiglie. In quasi tutte le famiglie vi erano preoccupazioni per l’educazione e il benessere generale dei minori (90%). Nel 53% delle famiglie erano in vigore provvedimenti di tutela dei minori. Su una scala da 1 («sicurezza bassa») a 7 («sicurezza elevata»), la sicurezza stimata nelle famiglie (N = 50) era in media di 4,6; nel 19% delle famiglie era valutata tra 2 e 3, il che riflette preoccupazioni significative per la sicurezza e il benessere dei minori coinvolti. Erano frequenti situazioni genitoriali instabili, con difficoltà relazionali e comunicative. Nel 43% delle famiglie sono stati segnalati problemi di divorzio complesso, per i quali alcune famiglie ricevevano un aiuto mirato (30). Il numero medio di organizzazioni di cura o di sostegno coinvolte per famiglia era di 3,7, con un intervallo da 2 a 8. Nel 36% delle famiglie, le figure professionali hanno riferito un’erogazione dei servizi stressante. Questi dati confermano le circostanze complesse e difficili delle famiglie seguite dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza, nonché il bisogno delle figure professionali di una collaborazione multi-ente.

Richieste di consulenza delle figure professionali e raccomandazioni delle figure esperte

Il presupposto era che non ogni richiesta di aiuto avrebbe richiesto il coinvolgimento diretto dei servizi di salute mentale per adulti, nonostante i bisogni complessi di una famiglia e le convinzioni talvolta errate delle figure professionali circa la necessità di una cura di salute mentale per adulti.

Come previsto, le richieste di consulenza delle figure professionali riguardavano un bisogno percepito di cura graduale per figure genitoriali e/o minori (54%), la cura più appropriata per la famiglia (31%), il miglioramento della collaborazione tra le organizzazioni (24%), un aiuto per garantire la sicurezza dei minori (17%), un sostegno per le questioni economiche (6%) e l’autoefficacia professionale (2%).

In linea con i nostri presupposti, alle figure professionali è stato per lo più consigliato di dedicare più tempo ed energie al coinvolgimento delle famiglie nella cura (69%). Per comprendere meglio i bisogni complessi delle famiglie, si è raccomandato di raccogliere più informazioni dalla medicina generale che segue la famiglia e dai precedenti servizi sanitari o sociali (45%) e di coinvolgere la rete sociale della famiglia (45%). Le figure esperte hanno inoltre sottolineato la necessità di comunicare con sensibilità culturale (29%) e di chiarire i bisogni delle famiglie (16%). Per alcune famiglie, le figure esperte hanno consigliato alla figura professionale di derogare al segreto professionale (2%) o di prendere in considerazione un trattamento non volontario o un provvedimento di tutela dei minori (14%).

Le figure professionali a cui era stato consigliato di chiedere una più chiara delimitazione dei ruoli tra le organizzazioni (43%) erano quelle che con maggiore probabilità avevano richiesto la consulenza sul miglioramento della collaborazione tra le organizzazioni (24%) o sulla cura più appropriata per la famiglia (31%) (r di Pearson = .40 e r = .42, p <.05).

Le figure professionali che chiedevano quale fosse la cura più appropriata per minori e figure genitoriali (31%) tendevano anche a ricevere raccomandazioni di modificare il piano di trattamento (60%) (r di Pearson = .41, p <.05). Le possibili modifiche comprendevano le seguenti:

1. Si poteva ricorrere a un altro tipo di servizio per l’infanzia e l’adolescenza, o a persone adulte o giovani con esperienza vissuta. Ad alcune figure professionali è stato consigliato di coinvolgere i servizi di sanità pubblica o i servizi sociali.
2. Per un quarto delle famiglie, alla figura professionale è stato consigliato di cercare sostegno presso i servizi di salute mentale per adulti:
   1. La figura professionale poteva contattare, dopo la riunione multidisciplinare, un membro dell’équipe dei servizi per adulti per valutare se e in che modo fosse possibile una presa in carico della figura genitoriale.
   2. Il servizio di salute mentale per adulti poteva, previo invio da parte della medicina generale, offrire un colloquio di consulenza in presenza con la figura genitoriale per aiutare a prendere decisioni condivise sulla cura.
   3. Se una famiglia era già seguita dai servizi di tutela dei minori, la figura professionale e la figura genitoriale potevano ricevere una consulenza con il personale infermieristico psichiatrico territoriale, assunto da un servizio di salute mentale per adulti e in distacco presso un servizio di tutela dei minori.
3. È stata formulata una sola raccomandazione, relativa a cattive condizioni abitative, di cercare sostegno in un ambito professionale diverso, anche se gran parte delle famiglie affrontava difficoltà socioeconomiche come problemi abitativi, lavorativi ed economici.

Le esperienze delle figure professionali con il modello interistituzionale

Al follow-up a 6 settimane, l’88% delle figure professionali che avevano richiesto una consulenza all’équipe riteneva utili le raccomandazioni formulate e le aveva condivise con il minore e la figura o le figure genitoriali per facilitare decisioni condivise. Nel 65% dei casi è seguita una modifica del piano di trattamento. In alcuni casi, sviluppi imprevisti e/o cambiamenti nelle dinamiche familiari (come un divorzio o un trasloco) avevano impedito una modifica del piano di trattamento. Dopo aver seguito i consigli ricevuti, le figure professionali hanno valutato il modello come applicabile alle famiglie (3,7 su una scala da 1 a 5).

Al follow-up a 6 mesi, le figure professionali hanno valutato la sicurezza percepita dei minori come aumentata (1,6 punti in più sulla scala da 1 a 7). La soddisfazione delle figure professionali per i consigli ricevuti e per le modifiche della cura erogata ha ottenuto un punteggio di 7,1 su 10; il punteggio di raggiungimento degli obiettivi è stato di 1,06 (−1 = «peggioramento» a +2 = «obiettivo raggiunto»).

In sintesi, le figure professionali hanno riferito una maggiore autoefficacia nel sostegno alle famiglie e hanno percepito miglioramenti nella sicurezza dei minori.

Secondo le figure professionali, la forza del modello quanto all’applicabilità nelle famiglie risiedeva (1) nel ricorso a figure esperte eterogenee con una rappresentanza equilibrata, (2) nelle figure esperte con conoscenze su temi diversi e (3) nel ricorso a un’équipe di figure esperte stabile. Le figure professionali hanno giudicato utile il modello perché (1) la preparazione preliminare, pur richiedendo tempo, aiutava a chiarire la complessità e il bisogno di una consulenza intersettoriale, e (2) permetteva di affrontare più questioni contemporaneamente.

Le figure professionali hanno individuato la forza del modello per la collaborazione intersettoriale (1) nella prospettiva di figure esperte di diversa provenienza professionale, (2) nella quantificazione della sicurezza dei minori e (3) nella più chiara delimitazione dei ruoli tra le organizzazioni. Queste prospettive interprofessionali hanno permesso al personale dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza di interpretare e gestire meglio le emozioni e i comportamenti delle figure genitoriali senza ricorrere a etichette diagnostiche. Le figure professionali hanno inoltre riferito un miglioramento della propria autoefficacia nel sostegno alle famiglie.

Discussione e raccomandazioni future

I dati del nostro studio forniscono, per quanto ci è noto, la prima evidenza del fatto che il modello interistituzionale ha un valore aggiunto per le figure professionali dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza quando incontrano difficoltà nella cura centrata sulla famiglia. Ai follow-up a 6 settimane e a 6 mesi, le figure professionali hanno riferito miglioramenti della propria autoefficacia nel sostegno alle famiglie con problemi complessi e multipli (FECMP). Ricerche precedenti hanno mostrato che il sostegno interprofessionale aiutava a mantenere un senso di controllo e a concentrarsi sulla propria competenza e sul raggiungimento degli obiettivi (19). Come previsto, chi lavorava con le famiglie ha incontrato ostacoli nell’erogazione dei servizi (come una scarsa delimitazione dei ruoli tra le organizzazioni, aspettative irrealistiche nei confronti di altri servizi, l’impatto dei problemi multipli sul benessere familiare e dinamiche familiari complicate), oltre a bisogni di cura multi-ente (3, 4, 8). Nelle famiglie può innescarsi una «spirale discendente» se l’erogazione dei servizi non corrisponde ai bisogni genitoriali e familiari (4). Le figure professionali devono essere consapevoli del sovraccarico psicologico delle famiglie dovuto a difficoltà socioeconomiche e psicosociali prolungate, problemi relazionali, problemi di acculturazione, difficoltà di apprendimento e problemi di salute mentale, che possono coesistere e interagire in modo transdiagnostico (8, 9, 20). Le prospettive delle figure esperte di salute mentale dell’età evolutiva e dell’adulto, comprese quelle con conoscenze sui divorzi complessi, hanno aiutato le figure professionali a cogliere tali dinamiche. Hanno potuto dedicare tempo ed energie al coinvolgimento delle famiglie nella cura e restare attente al sovraccarico generato dall’erogazione stessa dei servizi (4). La collaborazione interprofessionale tra i servizi ha inoltre reso le figure professionali più consapevoli dei limiti dei servizi di salute mentale dell’età evolutiva e dell’adulto (3). Il coinvolgimento attivo della medicina generale che segue la famiglia spesso manca nei servizi per l’infanzia e l’adolescenza. Nei Paesi Bassi il ruolo della medicina generale è cruciale nell’offrire e coordinare le cure primarie e nell’inviare le persone assistite alle cure specialistiche quando necessario.

Questo studio conferma anche che la collaborazione interistituzionale richiede tempo e risorse sufficienti per comprendere meglio i bisogni complessi delle famiglie (2, 18). La preparazione della consulenza da parte della figura professionale comprendeva l’aiuto di una figura esperta e l’uso di un modulo centrato sulla famiglia per chiarire la complessità e il bisogno di un consiglio intersettoriale. Un fattore facilitante delle consulenze è l’impegno di un gruppo stabile ed equilibrato di figure esperte eterogenee, con una presidenza permanente (11). La quantificazione della sicurezza dei minori è stata indicata come utile nel lavoro con servizi di ambiti diversi. Le prospettive delle figure esperte hanno inoltre aiutato a creare aspettative realistiche sull’erogazione dei servizi di salute mentale per adulti (3). Sebbene questo approccio richieda un notevole investimento di tempo, prevediamo che a lungo termine i benefici supereranno i costi. L’autoefficacia professionale nel sostegno alle famiglie si è rafforzata, e sono stati percepiti anche miglioramenti per quanto riguarda la sicurezza dei minori.

Occorre tuttavia riconoscere che i servizi di salute mentale per adulti per una o entrambe le figure genitoriali sono stati effettivamente ritenuti necessari nel 25% delle famiglie studiate (cfr. figura 2). Nella collaborazione interistituzionale per le famiglie, è importante costruire percorsi di invio chiari che mantengano coinvolte e motivate le famiglie con bisogni complessi (9, 13). Un invio per una consulenza specialistica da parte di un servizio di salute mentale per adulti migliorerà sia l’erogazione dei servizi sia la collaborazione tra servizi per l’età evolutiva e per adulti (3, 9). Ad Amsterdam i servizi di salute mentale per adulti potevano anche, previo invio della medicina generale, offrire una consulenza in presenza per aiutare figure professionali e famiglie a prendere decisioni condivise sulla cura. Ad Amsterdam il personale dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza può consultare il personale infermieristico psichiatrico territoriale, a condizione che la famiglia sia seguita dai servizi di tutela dei minori. Nell’integrare tali servizi aggiuntivi nel modello, è importante lavorare con le figure genitoriali, non contro di loro, e prestare attenzione alla tensione tra «sostegno desiderato» e «sostegno fornito» (4).

I fattori di stress socioeconomici e psicosociali sono un obiettivo di intervento nelle famiglie (9, 20). Queste questioni possono restare irrisolte quando si lavora solo con i servizi di salute mentale o di tutela dei minori. Il coinvolgimento dei sostegni e servizi territoriali è stato suggerito come componente aggiuntiva della collaborazione interistituzionale (9).

Implicazioni per la pratica clinica

Ecco alcuni messaggi chiave e lezioni apprese per implementare un modello di consulenza:

Per chi definisce le politiche pubbliche

• Servizi adeguatamente finanziati e dotati di risorse rendono possibile la collaborazione interistituzionale.
• Il coinvolgimento dei servizi in una struttura di raccordo facilita una collaborazione integrata.
• È essenziale integrare nei modelli interistituzionali contatti per l’invio a consulenze specialistiche di un servizio di salute mentale per adulti e prevedere percorsi chiari di invio ai servizi di salute mentale per adulti.
• Si raccomanda il coinvolgimento dei sostegni e dei servizi territoriali.
• Va considerato il potenziale del lavoro con persone adulte e giovani con esperienza vissuta.

Per la dirigenza e le figure professionali senior

• L’impegno di un gruppo stabile, eterogeneo ed equilibrato di figure esperte aiuta ad ampliare le prospettive del personale dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza.
• La preparazione delle riunioni multidisciplinari intersettoriali è facilitata dall’uso di un modulo informativo centrato sull’intera famiglia.
• Occorre prestare attenzione alla delimitazione dei ruoli tra le organizzazioni e alla quantificazione della sicurezza dei minori.

Per chi si occupa di formazione

• Occorre offrire alle figure professionali una formazione adeguata che consenta di comprendere le dinamiche dei problemi multipli nelle famiglie.

Per le figure professionali

• Occorre dedicare tempo al coinvolgimento delle figure genitoriali in un’eventuale presa in carico di salute mentale, tenendo presente la tensione tra «sostegno desiderato» e «sostegno fornito».
• Occorre prestare attenzione alle difficoltà e ai punti di forza socioeconomici e psicosociali, compresa la forza della rete di sostegno sociale.
• Nei casi di divorzio complesso può essere necessario un intervento sistemico orientato alla famiglia, volto a ridurre i conflitti genitoriali legati al divorzio.
• Il coinvolgimento attivo della medicina generale che segue la famiglia spesso manca nei servizi per l’infanzia e l’adolescenza.

Riconoscimento dei limiti concettuali o metodologici

Nel modello qui studiato le famiglie non erano direttamente coinvolte. Non sono state condotte analisi approfondite che confrontassero le caratteristiche della famiglia con le richieste di consulenza delle figure professionali e con le raccomandazioni ricevute. Non possiamo quindi stabilire quali tipi di famiglie potrebbero essere indicati per una consulenza con i servizi di salute mentale per adulti, né quale tipo di figura professionale potrebbe richiederla. Sarebbe un tema di ricerca interessante per studi futuri sul modello.

Nonostante la nostra indicazione di individuare i punti di forza della famiglia, il nostro studio è rimasto centrato sulle difficoltà delle famiglie. Manca una descrizione approfondita della resilienza. Ciò si può spiegare in parte con un approccio eccessivamente medicalizzato dei servizi per l’età evolutiva e di salute mentale (4). Questo suggerisce che lavorare con persone adulte e giovani con esperienza vissuta può essere necessario nella collaborazione interistituzionale, per ampliare le prospettive verso un’attenzione ai punti di forza e alla resilienza delle famiglie (31).

Un articolo di revisione ha indicato che l’intervento dei servizi nelle famiglie può accrescerne le difficoltà (4). Il presente studio ha generato idee su come il modello potrebbe essere ulteriormente sviluppato. Poiché non è possibile individuare un’unica questione come fattore di mantenimento dei problemi delle famiglie, serve una ricerca su come stabilire le priorità di ciò che va affrontato per primo per figure genitoriali, minori e famiglia, sulla base di un’analisi congiunta (9). Un successivo disegno di studio potrebbe includere diversi ulteriori focus: il punto di vista delle figure professionali; le priorità qualitative delle famiglie o le loro esperienze nel prendere decisioni condivise; la valutazione quantitativa dell’impatto degli interventi sugli esiti clinici e sul funzionamento delle famiglie; la conoscenza dei servizi da parte delle famiglie o il loro coinvolgimento in essi; la quantificazione dell’impatto degli interventi sul numero di invii ai servizi di salute mentale per adulti, ai servizi sociali e ai servizi per l’infanzia e l’adolescenza; e le associazioni tra questi fattori e i risparmi economici (5, 9).

Purtroppo non è stato possibile determinare esiti specifici di costo-efficacia sulla base dei dati disponibili dalle consulenze o dai follow-up. Non abbiamo potuto includere misure comuni dei risparmi economici stimati, del mancato raggiungimento delle priorità qualitative delle famiglie o delle loro esperienze con l’erogazione dei servizi (9). La ricerca sulla valutazione economica dei programmi centrati sulla famiglia suggerisce che nel disegno delle valutazioni economiche occorre adottare un orizzonte di lungo periodo (almeno fino alla prima età adulta), anziché un’analisi costo-utilità a breve termine basata sugli anni di vita ponderati per la qualità (32). La ricerca futura potrebbe inoltre concentrarsi sull’autoefficacia delle figure professionali nel sostegno alle famiglie in relazione al loro contesto di lavoro, nonché sulla loro formazione teorica e sulla loro esperienza di lavoro con le famiglie. Ciò potrebbe offrire indicazioni sul bisogno di una formazione capace di sviluppare le capacità professionali di lavorare con le famiglie in un partenariato collaborativo (8, 9).

Serve una ricerca qualitativa sul lavoro con persone adulte e giovani con esperienza vissuta nella collaborazione interistituzionale per le famiglie. Essa può valutare il potenziale valore aggiunto di un ampliamento delle prospettive e di una riduzione dell’approccio eccessivamente medicalizzato dei servizi per l’età evolutiva e di salute mentale (33). In futuro si raccomandano l’intervento precoce e l’uso proattivo della collaborazione interistituzionale (14, 34).