Introduzione

L’uscita dal lavoro può avere conseguenze gravi per la persona e per la società. È un dato acquisito che il funzionamento occupazionale sia associato alla salute mentale e alle relazioni familiari. Ad esempio, le conseguenze individuali dell’uscita dal lavoro possono consistere in una riduzione del benessere personale, compresa una situazione economica più precaria (Warr, 2003), depressione (Adler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008), disagio relazionale (Novak et al., 2017) e un peggioramento del funzionamento familiare (Rotunda et al., 1995). L’uscita dal lavoro non ha conseguenze solo per la vita individuale e familiare: si è riscontrato anche che fattori legati al lavoro, come una scarsa soddisfazione lavorativa, orari lunghi e l’ufficio mobile, hanno un impatto negativo sulle relazioni di coppia (Tavistock Centre for Family Relationships, 2018). Reciprocamente, è stato dimostrato che l’esperienza di disagio personale e relazionale riduce il funzionamento lavorativo della persona (Whisman and Uebelacker, 2006).

Per la società, i costi assistenziali legati alle persone che escono dal mondo del lavoro sono elevati nella maggior parte dei paesi dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE) (Setzer and Rürup, 2013). Una ricerca recente condotta in Scandinavia ha rilevato che oltre il 50 % dei congedi per malattia era dovuto a problemi sociali (ad esempio disagio familiare o problemi di salute mentale) più che a problemi medici (Aronsson et al., 2015). La quota di persone in congedo per malattia a causa di problemi di salute mentale è aumentata costantemente negli ultimi anni (Hensing et al., 2006) nell’insieme dei paesi OCSE (OECD, 2003). Ad esempio, i disturbi psichiatrici sono oggi il motivo più frequente di congedo per malattia di lunga durata (Henderson et al., 2011). Per questo motivo la psicoterapia dovrebbe essere uno dei vari strumenti per ridurre i problemi interconnessi che riguardano il lavoro, la salute mentale e il disagio relazionale.

Le persone che soffrono di depressione, ansia (Bilsker et al., 2005) e conflitti relazionali (Aronsson et al., 2015) presentano anche un rischio elevato di compromissione del funzionamento lavorativo. In un numero speciale della rivista Family Process dedicato ai trattamenti empiricamente validati in terapia di coppia e familiare (TCF), il curatore conclude: «questi trattamenti si estendono ormai a un’ampia gamma di problemi significativi di coppia e di famiglia, il che suggerisce il valore della terapia di coppia e familiare sia per i problemi relazionali sia per problemi spesso considerati collocati all’interno degli individui» (Lebow, 2016, p. 387). Più precisamente, la TCF si è dimostrata efficace nel trattamento della depressione e dell’ansia (Carr, 2014a; Crane and Payne, 2011; Gurman, 2008, 2015), così come dei problemi diadici e familiari (Sexton et al., 2013). Si può quindi supporre che la TCF sia un metodo adatto per aumentare il livello di funzionamento lavorativo delle persone in terapia riducendone i sintomi depressivi e ansiosi e migliorandone le relazioni. Per quanto ci risulta, questo è il primo studio che esamina esplicitamente il funzionamento lavorativo nel campo della TCF. Riteniamo pertanto che il funzionamento lavorativo sia un ambito da approfondire attraverso la ricerca. Lo studio presentato in questo articolo contribuisce a tale obiettivo.

Questo articolo pone le seguenti domande di ricerca:

• (1) In che misura cambia il funzionamento lavorativo delle persone in terapia dall’inizio alla fine del trattamento di TCF?
• (2) In che misura cambiano i sintomi depressivi, l’adattamento diadico e il funzionamento familiare dall’inizio alla fine del trattamento di TCF?
• (3) In che misura il funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento è associato ai sintomi depressivi, all’adattamento diadico e al funzionamento familiare nello stesso momento?
• (4) In che misura il funzionamento lavorativo alla fine del trattamento è associato al cambiamento dei sintomi depressivi, dell’adattamento diadico e del funzionamento familiare dall’inizio alla fine del trattamento di TCF?

Metodo

Unità partecipanti

Questo studio è un sottostudio basato su uno studio clinico randomizzato naturalistico (RCT) (lo «studio principale», n = 229: Tilden et al., in revisione), condotto in centri di TCF di tre livelli in Norvegia. Lo scopo dello studio principale era verificare se l’uso del sistema di feedback Systemic Therapy Inventory of Change (STIC; Pinsof et al., 2009) facesse differenza rispetto al trattamento abituale. Nel presente sottostudio non sono stati inclusi tutti i dati dello studio principale. Lo studio ha tuttavia incluso tre centri di TCF, ciascuno rappresentativo di uno dei principali livelli di servizio di TCF in Norvegia. Abbiamo scelto più centri per cogliere la varietà dei modi in cui la TCF è praticata nel nostro paese, rafforzando così la validità ecologica dello studio, il che favorirebbe la generalizzabilità dei risultati. Secondo un modello di cura a gradini (stepped care), il centro di TCF del livello 1 di questo studio è un servizio ambulatoriale di consulenza familiare a bassa soglia, situato in due città norvegesi di medie dimensioni, al quale si accede senza invio. Il livello 2 è rappresentato da un’unità di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza a soglia intermedia, con ricovero e attività ambulatoriale, in un ospedale generale di una città norvegese di medie dimensioni, per la quale è necessario un invio. Il terzo livello è rappresentato da un’unità residenziale di trattamento familiare ad alta soglia, in un ospedale psichiatrico nazionale altamente specializzato in Norvegia, per la quale è anch’esso necessario un invio.

Data la grande varietà delle caratteristiche e dei problemi delle persone in terapia, i trattamenti erano adattati ai bisogni di ciascuna persona, coppia o famiglia, spesso a partire da un approccio teorico integrativo (Pinsof, 1983). Tutta l’équipe terapeutica era formata all’uso dello STIC (Pinsof et al., 2009). L’équipe non conosceva tuttavia l’oggetto di questo studio.

Campione

Come mostra la Tabella 1, in questo studio sono state incluse in totale 165 persone adulte. La raccolta dei dati è iniziata nell’agosto 2013 e si è conclusa nel settembre 2016. L’età media era di 40.3 (± 7.8) anni e il 52,1% erano donne.

Strumenti di misura

The Short Form Quality of Life measure (SF-36 v.2) è uno strumento di autovalutazione della qualità della vita legata alla salute composto da trentasei item. Ai fini di questo articolo utilizziamo solo i dati della scala Ruolo emotivo (SF-RE), che misura il funzionamento lavorativo della persona. Per le analisi del cambiamento avevamo bisogno di un cut-off tra funzionamento lavorativo normale e compromesso. Per la misura del funzionamento lavorativo (SF-RE) non era stato stabilito alcun cut-off. Abbiamo quindi applicato la formula di Jacobson e Truax (1991), confrontando medie e deviazioni standard del nostro campione con quelle di un campione normativo norvegese (Loge and Kaasa, 1998): cut-off = (s₀M₁ + s₁M₀)/(s₀ + s₁). Qui M₀ e s₀ sono la media e la deviazione standard del campione normativo, e M₁ e s₁ la media e la deviazione standard del nostro campione, il che dà un cut-off per il funzionamento lavorativo di 79.35. Un punteggio inferiore a questo cut-off può essere clinicamente utile per formulare l’ipotesi che i problemi emotivi della persona siano associati al fatto di dedicare meno tempo al lavoro, di rendere di meno o di svolgerlo con meno cura del solito. Per ottenere un punteggio inferiore al cut-off occorre rispondere «quasi sempre» ad almeno uno di questi item, oppure fornire un’altra combinazione di risposte che porti alla stessa media complessiva. Un tale livello di funzionamento lavorativo implica che i problemi emotivi della persona compromettano il suo funzionamento lavorativo in uno o in tutti e tre questi modi. Nel nostro campione, l’alfa di Cronbach della SF-RE era .91 (intervallo di confidenza al 95 %, IC: .88 – .93) all’inizio del trattamento e .92 (IC: .88 – .94) alla fine.

The Beck Depression Inventory (BDI-II – (Beck et al., 1996)) è uno strumento self-report di 21 item che misura la gravità della depressione, con un cut-off clinico di 14.29. L’alfa di Cronbach era .93 (IC: .91 – .95) all’inizio del trattamento e .95 (IC: .94 – 96) alla fine. Un livello clinico di depressione è definito come BDI> 14.29.

La scala di funzionamento generale del Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983) è uno strumento di autovalutazione del funzionamento familiare percepito, composto da dodici item, con un cut-off clinico di 2.00. L’alfa di Cronbach era .89 (IC: .86 – .91) all’inizio del trattamento e .91 (IC: .88 – .94) alla fine.

The Revised Dyadic Adjustment Scale (RDAS; Busby et al., 1995) è un questionario di autovalutazione di 14 item, molto diffuso, che fornisce una misura globale del grado di consenso, soddisfazione e coesione percepito da una persona con il proprio o la propria coniuge. Il cut-off clinico è 47. L’alfa di Cronbach era .85 (IC: .82 – .89) all’inizio del trattamento e .88 (IC: .82 – .91) alla fine.

Procedure

Le persone che hanno accettato di partecipare allo studio hanno compilato l’Outcome Package (OP), cioè i questionari sopra presentati e il questionario iniziale dello STIC, in formato elettronico tramite un’area protetta su internet, prima e dopo il trattamento. Hanno inoltre compilato lo STIC intersessione prima di ogni seduta di terapia. Tutti i dati sono stati ricevuti, analizzati e conservati in modo sicuro dal sito Psychotherapychange.org, all’indirizzo www.family-institute.org, e un rapporto con queste informazioni era poi disponibile per l’équipe terapeutica sul sito dedicato subito dopo la compilazione. Il rapporto era presentato in forma grafica e con sintesi, così che le informazioni fossero facili da utilizzare per chi conduceva la terapia (Zahl-Olsen and Oanes, 2017).

Le persone che non avevano compilato l’OP subito dopo la conclusione del trattamento hanno ricevuto tre promemoria via e-mail o per telefono prima di essere registrate come dati mancanti.

Analisi

Per l’analisi statistica abbiamo utilizzato IBM SPSS v. 24. Nessuna delle misure di esito violava i presupposti dell’analisi parametrica dopo l’applicazione del teorema del limite centrale per assumere una distribuzione campionaria normale (Field, 2018). Sono stati calcolati test t per campioni appaiati e dimensioni dell’effetto per esaminare il cambiamento statistico tra l’inizio (t1) e la fine (t2) del trattamento. Abbiamo calcolato le dimensioni dell’effetto sia dividendo la differenza delle medie per la deviazione standard media delle due misure (d di Cohen), sia dividendo la differenza delle medie per la deviazione standard alla fine del trattamento (t2) (Δ di Glass). Sono state condotte analisi di correlazione per esaminare le associazioni ipotizzate tra le variabili. Gli intervalli di confidenza sono stati calcolati su 1000 campioni bootstrap. Sulla base della teoria sistemica (Johnsen and Torsteinsson, 2012), che presuppone che gli aspetti personali, diadici e familiari si influenzino reciprocamente, e tenendo conto dei risultati dell’analisi di correlazione, abbiamo condotto in totale cinque analisi di regressione multipla gerarchica con inserimento forzato, con il funzionamento lavorativo come variabile dipendente.

Nella prima regressione abbiamo analizzato se le misure individuali e relazionali all’inizio del trattamento (t1) predicessero il livello di funzionamento lavorativo nello stesso momento (t1). Nella seconda, terza e quarta regressione abbiamo predetto il funzionamento lavorativo alla fine del trattamento (t2) a partire da ciascuna delle altre misure separatamente: dapprima con il suo livello all’inizio del trattamento (t1), dopo aver controllato il livello di funzionamento lavorativo all’inizio (t1). Poi abbiamo analizzato se il cambiamento di ciascuna misura dall’inizio alla fine del trattamento predicesse il funzionamento lavorativo alla fine (t2), controllando il funzionamento lavorativo all’inizio (t1). Nella quinta e ultima analisi di regressione abbiamo fatto lo stesso che nelle regressioni due, tre e quattro, ma includendo questa volta tutte le misure. Dapprima abbiamo analizzato se i livelli di tutte le misure insieme all’inizio del trattamento (t1) predicessero il funzionamento lavorativo alla fine (t2), dopo aver controllato il livello di funzionamento lavorativo all’inizio (t1). Poi abbiamo analizzato se il cambiamento di queste misure dall’inizio alla fine del trattamento predicesse il funzionamento lavorativo alla fine (t2), controllando il funzionamento lavorativo all’inizio (t1). Tuttavia, in base alle stime dell’analisi della potenza, queste analisi sono state limitate al campione totale, una scelta sostenuta anche dalla regola empirica n = 50 + 8m, dove m è il numero di variabili dell’analisi di regressione (Tabachnick and Fidell, 2014).

Volevamo inoltre valutare l’esito a livello individuale mediante l’approccio della significatività clinica (SC) (Jacobson and Truax, 1991), classificando le persone in quattro gruppi di esito quanto al funzionamento lavorativo: guarigione, miglioramento, nessun cambiamento e peggioramento. Nel calcolo della SC sono state incluse solo le persone che all’inizio del trattamento (t1) presentavano un funzionamento lavorativo compromesso da problemi emotivi. Abbiamo calcolato l’indice di cambiamento affidabile (RCI) con la formula proposta da Jacobson e Truax (1991): RCI = 1.96 × SD × √(2(1 − r)). Qui SD è la deviazione standard e r l’alfa di Cronbach. Poiché Jacobson e Truax (1991) non specificano da quale campione ricavare la SD e l’alfa di Cronbach, abbiamo scelto di usare quelli del nostro campione compromesso nell’equazione dell’RCI, ottenendo un RCI di 20.47 per il funzionamento lavorativo. Per rientrare nel gruppo «guarigione» era necessario un cambiamento dall’inizio (t1) alla fine del trattamento (t2) che superasse il cut-off della misura (79.35) tra funzionamento lavorativo compromesso e normale, e che tale cambiamento fosse maggiore dell’RCI.

Persone che hanno completato lo studio

Delle 165 persone dello studio, novantasei hanno compilato l’OP alla conclusione. Delle sessantanove che non hanno compilato l’OP finale, diciannove erano persone seguite ambulatorialmente ancora in trattamento al momento della chiusura della raccolta dati, alle quali quindi non è stato chiesto di compilare l’OP finale. Escludendo queste persone, il tasso di compilazione è del 65,8% (96/146).1

Abbiamo condotto un’analisi degli abbandoni mediante ANOVA a una via per le misure di scala e test del chi quadrato per le misure nominali. In generale, su diciassette variabili non abbiamo riscontrato differenze significative tra chi ha compilato l’OP finale e chi non l’ha fatto. Vi erano tuttavia differenze significative sulle due variabili seguenti: hanno compilato l’OP alla conclusione in misura significativamente maggiore le persone sposate χ² (1, n = 165) = 7.864, p = .005, phi = −.218 e quelle con una precedente esperienza di terapia χ² (1, n = 165) = 8.221, p = .016, phi = .223.

Etica

Per la raccolta dei dati del progetto è stato ottenuto il consenso informato di ciascuna persona partecipante. Lo studio è stato approvato dal servizio per la protezione dei dati di Modum Bad e dal Comitato etico regionale per la ricerca medica su esseri umani (REK – n. 2017/96). Lo studio principale è registrato su ClinicalTrials.gov.

Risultati

Le domande di ricerca riguardavano gli esiti relativi al funzionamento lavorativo (SF-RE), ai sintomi depressivi (BDI), al funzionamento familiare (FAD) e al disagio di coppia (RDAS).

Cambiamento e dimensione dell’effetto

Come mostra la Tabella 2, abbiamo riscontrato un miglioramento statisticamente significativo dall’inizio alla fine del trattamento per il funzionamento lavorativo (d = 0.34), la depressione (d = 0.38), il funzionamento familiare (d = 0.48) e il disagio di coppia (d = 0.43). Per consentire il confronto con altri studi, abbiamo inoltre calcolato la dimensione dell’effetto tra inizio e fine per le persone che, in ciascuna misura, si trovavano nell’area clinica o di compromissione all’inizio del trattamento (t1).

Cambiamento affidabile

Applicando al funzionamento lavorativo l’approccio della significatività clinica (SC) (Jacobson and Truax, 1991), abbiamo rilevato che la quota di persone con funzionamento lavorativo compromesso (<79.35) all’inizio del trattamento (t1) rappresentava il 52,7% (n = 87) del campione totale. Come mostra la Tabella 3, il 53,7% di queste persone è migliorato, o addirittura guarito, in modo affidabile dall’inizio alla fine del trattamento.

Correlazioni

Abbiamo condotto due analisi di correlazione: una sui dati dell’inizio della terapia e una sui dati della fine (si veda la Tabella 4). Sono emerse associazioni significative tra funzionamento lavorativo e depressione e tra funzionamento lavorativo e funzionamento familiare, ma non tra funzionamento lavorativo e disagio di coppia, né all’inizio né alla fine del trattamento.

Analisi di regressione

Volevamo studiare come predire il funzionamento lavorativo considerando diversi livelli della vita della persona, sulla base delle misure individuali, di coppia e familiari utilizzate in questo studio. Nella prima regressione abbiamo valutato se la predizione del funzionamento lavorativo migliorasse aggiungendo misure relazionali alla misura individuale (predizione all’inizio del trattamento). In secondo luogo, e soprattutto ai fini di questo studio, volevamo predire il funzionamento lavorativo alla fine del trattamento a partire dal cambiamento, dall’inizio alla fine, delle misure individuali e relazionali (predizione alla fine del trattamento). I test statistici hanno indicato che la multicollinearità non costituiva un problema significativo. Per ogni variabile predittiva sono stati calcolati i fattori di inflazione della varianza (VIF). Come regola empirica, un VIF> 10 indica una collinearità problematica (Field, 2018). Il VIF nei nostri dati era inferiore a 3.2, quindi ben al di sotto del valore soglia suggerito.

Predizione all’inizio del trattamento

Abbiamo utilizzato la regressione multipla gerarchica per valutare se il livello di tre misure (depressione, disagio di coppia e funzionamento familiare) predicesse il livello di funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento (t1). La Tabella 5 riporta i risultati.

Il livello di depressione è stato inserito al passo 1 e spiegava il 46,8% della varianza del funzionamento lavorativo. Il disagio di coppia è stato aggiunto al passo 2 e il funzionamento familiare al passo 3. Entrambi i passi hanno ottenuto una variazione di F significativa. Il modello finale spiega il 53,4% della varianza del funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento.

Predizioni alla fine del trattamento

Come mostra la Tabella 6, abbiamo verificato se ciascuna delle misure (depressione, disagio di coppia, funzionamento familiare) potesse da sola predire il funzionamento lavorativo alla fine del trattamento (t2), controllando il funzionamento lavorativo all’inizio (t1). A tal fine è stata condotta una regressione multipla gerarchica per ciascuna misura, una alla volta. Nessuna delle misure all’inizio del trattamento (t1) prediceva in modo significativo il funzionamento lavorativo alla fine (t2). Al passo successivo abbiamo inserito il livello di ciascuna misura alla fine del trattamento (t2). Poiché al passo 2 avevamo controllato i livelli iniziali, ciò ci ha fornito un punteggio di cambiamento residuo per ciascuna di queste misure. Da solo, ciascun punteggio di cambiamento prediceva il livello di funzionamento lavorativo alla fine del trattamento (t2) quando si controllava il livello di funzionamento lavorativo all’inizio (t1).

Infine, abbiamo condotto una regressione multipla gerarchica in cui abbiamo utilizzato tutte le misure insieme. Nel primo passo abbiamo controllato il funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento (passo 1). Al passo 2 abbiamo aggiunto tutte le misure all’inizio del trattamento (t1). Come mostra la Tabella 7, questo modello (passo 2) non prediceva in modo significativo il livello di funzionamento lavorativo alla fine del trattamento. Al passo 3 sono state aggiunte tutte le misure alla fine del trattamento (t2), ottenendo un punteggio di cambiamento residuo, il che mostra che il modello predice il 53,8% del livello di funzionamento lavorativo alla fine del trattamento.

Discussione

Questo studio presenta tre risultati principali. In primo luogo, abbiamo riscontrato miglioramenti del funzionamento lavorativo dall’inizio alla fine del trattamento. In secondo luogo, che il livello di depressione, il disagio di coppia e il funzionamento familiare predicono il funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento. In terzo luogo, che i miglioramenti in queste misure (depressione, disagio di coppia e funzionamento familiare) predicono il funzionamento lavorativo alla fine del trattamento.

Per quanto ci risulta, nessuno studio precedente nell’ambito della TCF aveva affrontato miglioramenti significativi del funzionamento lavorativo dall’inizio alla fine del trattamento. Esaminando il gruppo di persone con funzionamento lavorativo compromesso all’inizio del trattamento, abbiamo riscontrato miglioramenti del funzionamento lavorativo dall’inizio alla fine con una dimensione dell’effetto prossima a grande. Mediante l’approccio della significatività clinica (SC) (Jacobson and Truax, 1991), abbiamo rilevato che il 53,7% di questo gruppo presentava miglioramenti significativi del funzionamento lavorativo alla misurazione di fine trattamento, un risultato simile a quanto è tipico per altre misure di miglioramento in psicoterapia (Ogles, 2013). Abbiamo inoltre rilevato che il 46,3% era rimasto invariato o addirittura peggiorato nel funzionamento lavorativo dall’inizio alla fine del trattamento. Questo risultato è importante almeno per due ragioni. In primo luogo, dovrebbe ricordare a chi lavora in ambito clinico che non tutte le persone traggono aiuto dal trattamento, anche quando per il campione nel suo insieme si osserva un cambiamento significativo dall’inizio alla fine. Ne deriva per l’équipe terapeutica un imperativo etico: impegnarsi di più nel cogliere, durante il trattamento, i segnali di mancato cambiamento o di peggioramento, per ottimizzare l’esito della terapia. Per la ricerca, questo risultato implica un obiettivo metodologico: la necessità di misurare l’esito sia a livello individuale sia a livello di gruppo. In secondo luogo, suggerisce che occorre saperne di più sul gruppo di persone che non traggono beneficio dal trattamento. Anche se esiste un campo di conoscenze in crescita sulle persone che non rispondono al trattamento (si vedano, ad es., Day et al., 2014; Mohr, 1995), per quanto ci risulta la questione non è stata finora indagata nell’ambito della TCF.

Lo studio ha inoltre rilevato che i sintomi depressivi predicono il livello di funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento. Abbiamo anche riscontrato che, ampliando il modello con l’aggiunta del disagio di coppia e infine del funzionamento familiare, la predizione diventava più precisa a ogni passo. Questo risultato sostiene la teoria sistemica, secondo cui i diversi ambiti della vita si influenzano a vicenda ed è necessario un contesto più ampio per comprendere un fenomeno (Johnsen and Torsteinsson, 2012). Il predittore più forte del funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento era il livello di depressione. Ciò è in linea con ricerche precedenti secondo cui il livello dei sintomi depressivi è associato alla prestazione lavorativa (Adler et al., 2006; Kessler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008; Mintz et al., 1992). Le ricerche che mostrano questa relazione nella direzione opposta sono scarse. Tuttavia, Aronsson et al. (2015) e Dahl, Hansen e Vignes (2015) offrono un certo sostegno empirico all’idea che il disagio di coppia e il funzionamento familiare incidano sul funzionamento lavorativo. Nel nostro studio abbiamo rilevato che i sintomi depressivi e il disagio di coppia erano interconnessi; ipotizziamo quindi che queste variabili possano interagire reciprocamente. Ricerche future dovrebbero esplorare più nel dettaglio quali mediatori e meccanismi di cambiamento influenzino la relazione tra la TCF e il miglioramento del funzionamento lavorativo. L’implicazione clinica di questa predizione del funzionamento lavorativo all’inizio del trattamento è che, prima della terapia o al suo avvio, chi la conduce dovrebbe valutare le difficoltà della persona sul piano individuale, relazionale e funzionale, per ottenere una comprensione ottimale su cui basare la scelta degli interventi e il confronto su di essi con le persone in terapia.

Come descritto, abbiamo inoltre verificato se il cambiamento sul piano individuale e relazionale predicesse il funzionamento lavorativo alla fine del trattamento. Dall’inizio alla fine del trattamento, le persone sono migliorate in tutte le misure incluse. Soprattutto ai fini di questo studio, il miglioramento negli aspetti individuali e relazionali della loro vita predice il livello di funzionamento lavorativo alla fine del trattamento, sia separatamente (sintomi depressivi, disagio di coppia, funzionamento familiare) sia in combinazione. Da questo studio non possiamo concludere che la sola terapia abbia determinato il miglioramento del funzionamento lavorativo, anche se tale interpretazione trova sostegno nel rapporto del Tavistock Centre for Family Relationships (2018). Resta ragionevole supporre che la terapia abbia un ruolo in questo miglioramento. Un risultato ancora più solido è che queste variabili sembrano correlate, il che sostiene l’essenza della teoria sistemica: gli aspetti individuali e relazionali sono connessi, e si ritiene che il cambiamento di una variabile produca cambiamenti nelle variabili interconnesse (Johnsen and Torsteinsson, 2012). L’implicazione clinica è quindi che la variabile su cui concentrarsi per prima in terapia potrebbe non essere decisiva. I nostri risultati mostrano tuttavia che il livello individuale di depressione spiega una parte della varianza del funzionamento lavorativo diversa da quella spiegata dal disagio di coppia e dal funzionamento familiare. Contrariamente alla teoria sistemica, ciò implica quindi che sul piano clinico può contare a quale variabile si dia la priorità in un determinato momento della terapia. Riteniamo questa interpretazione in linea con ciò che Pinsof e Lebow (2005) hanno chiamato «causalità differenziale»: anche se la regola empirica sistemica consiste nel considerare le interazioni come reciprocamente influenti, le diverse variabili di un’interazione di questo tipo differiscono per forza, distanza e impatto. Questa prospettiva trova sostegno anche nella teoria delle reti (Borsboom, 2017), che si fonda sulla costruzione di mappe di rete idiografiche a partire dai dati della singola persona. Le variabili di tale mappa (ad esempio sintomi, comportamenti, relazioni) possono così essere legate tra loro con gradi diversi di vicinanza, forza e centralità. In questo modo terapeuta e persona in terapia dispongono di uno strumento terapeutico che indica su quale o quali variabili concentrarsi per ottimizzare il cambiamento desiderato nel sistema. Considerare unidirezionali alcuni elementi delle relazioni non dovrebbe quindi essere percepito come contrario a un approccio sistemico.

Lo studio ha inoltre individuato un miglioramento significativo dei sintomi depressivi, del disagio di coppia e del funzionamento familiare. Il miglioramento dei sintomi depressivi è in linea con i risultati di Carr (2014a), che ha individuato diversi trattamenti di TCF efficaci per i problemi di salute mentale, tra cui la depressione. Ciò differisce dalla precedente rassegna di Sexton e colleghi (2003), che rilevava un impatto limitato della TCF sulla depressione. Gli altri due miglioramenti, relativi al disagio di coppia e al funzionamento familiare, erano attesi, poiché questi obiettivi costituiscono i fuochi espliciti della TCF e sono sostenuti da evidenze empiriche (Carr, 2014b; Sexton, Datchi et al., 2013; Sexton, Robbins et al., 2003). Le dimensioni dell’effetto che abbiamo calcolato sul campione totale vanno da piccole a medie, in linea con quanto riscontrato in altri studi di TCF (Sexton et al., 2013). Un commento su queste dimensioni dell’effetto: il campione totale comprende una grande varietà di persone, che riferiscono un disagio da lieve a grave. Questa combinazione può benissimo presentarsi all’interno di una stessa coppia o famiglia: chi pratica la TCF sa bene che un partner può riferire più disagio dell’altro. Sul piano metodologico, questa variabilità viene livellata includendo il campione totale nel calcolo della dimensione dell’effetto, il che maschera la gravità delle persone con il disagio maggiore. Per esempio, selezionando un sottocampione delle persone più compromesse del nostro studio – qualcosa di paragonabile alla psicoterapia individuale – abbiamo trovato dimensioni dell’effetto da medie ad alte, simili a quelle della psicoterapia in generale (Ogles, 2013). È importante sottolineare questo fenomeno, poiché le dimensioni dell’effetto sono il riferimento standard per confrontare l’efficacia in psicoterapia. Se si calcolano le dimensioni dell’effetto senza tenere conto di tale variabilità propria della TCF, queste potrebbero quindi non essere confrontabili con quelle della psicoterapia individuale.

Punti di forza, limiti e ricerche future

L’inclusione di dati provenienti da tutti e tre i livelli di cura della TCF in Norvegia, così come l’uso di un disegno naturalistico, rafforza la validità ecologica del nostro studio. Purtroppo la dimensione del campione non ha consentito di analizzare eventuali differenze tra i centri. In questo studio non abbiamo adottato manuali di trattamento; non abbiamo quindi controllato l’aderenza né la competenza. Se da un punto di vista naturalistico questo è un punto di forza, è anche un limite, perché la variabilità del trattamento (focus terapeutico, metodi specifici, qualità dell’alleanza) può essere ampia. Abbiamo tuttavia controllato l’orientamento teorico dell’équipe terapeutica, e quasi tutta l’équipe ha dichiarato di praticare la terapia familiare/sistemica. A posteriori, ci rammarichiamo di non disporre di videoregistrazioni delle terapie, che avrebbero potuto fare luce su questi aspetti. Le dimensioni dell’effetto del nostro studio, che mostrano esiti simili a quelli di altri studi, suggeriscono che la terapia erogata fosse, nel complesso, di qualità soddisfacente. Tutti i casi inclusi prevedevano la componente di feedback fornita tramite il sistema STIC. Un limite del lavoro qui discusso è che non abbiamo controllato come l’équipe terapeutica utilizzasse il feedback nel corso della terapia. Sebbene le dimensioni dell’effetto fossero buone, l’analisi del cambiamento affidabile ha mostrato che molte persone non hanno tratto beneficio dal trattamento. Proponiamo quindi ulteriori ricerche sul gruppo di persone che non traggono beneficio dal trattamento di TCF, tanto più che classificare le persone in terapia come responsive o non responsive al trattamento può essere problematico (Senn, 2018). Proponiamo inoltre ulteriori ricerche che esplorino nel dettaglio la relazione tra la TCF e il funzionamento lavorativo (cioè mediatori e meccanismi di cambiamento).