INTRODUZIONE

La teoria dei sistemi fu introdotta nella ricerca e nella pratica della terapia di coppia e familiare negli anni Cinquanta da Bateson, Jackson, Watzlawick e Bowen e, in seguito, da Minuchin, Patterson e altre figure (Carr, 2012). L’intuizione principale che univa queste figure pionieristiche era che i problemi umani sono essenzialmente interpersonali piuttosto che intrapersonali. Questa comprensione richiede un approccio all’intervento che si occupi direttamente delle relazioni tra le persone. La teoria dei sistemi rappresentò così un’antitesi rispetto al modello dominante dell’epoca, incentrato sulla causalità lineare (ad esempio nello sviluppo infantile) (Tilden et al., 2022).

Le figure pionieristiche sottolinearono l’importanza della ricerca come punto di partenza per migliorare la pratica. La più nota è probabilmente il Mental Research Institute (MRI) di Palo Alto con i suoi studi sulla comunicazione schizofrenica. Attraverso i suoi studi, l’MRI – e altri – cercò di stabilire una teoria generale «nomotetica» del funzionamento familiare (Anderson, 2003). Questa fu in seguito contestata dalla terapia familiare sistemica postmodernista, che si definiva in opposizione a quelle prime teorie e ricerche sui sistemi familiari. La terapia sistemica postmodernista di coppia e familiare (CFT) sosteneva un approccio idiografico e in larga misura ateorico (ad esempio il rifiuto, da parte di White & Epston, 1990, della teoria tradizionale dei sistemi familiari e delle teorie normative sui modelli di interazione sani e non sani). Questa posizione trova sostegno nelle prospettive terapeutiche postmoderniste e costruzioniste sociali, come quelle di Anderson & Goolishian (1992) e De Shazer (1993), secondo cui non dovremmo occuparci delle caratteristiche dei fenomeni che affrontiamo, ma di come, nel nostro ruolo terapeutico, interpretiamo e costruiamo semanticamente tali fenomeni. Dal loro punto di vista, i problemi portati dalle persone in terapia non andrebbero intesi come la manifestazione di una condizione sottostante, ma accolti con apertura e senza preconcetti. Siamo consapevoli che il costruzionismo sociale è un termine ampio e variegato che comprende posizioni diverse sul rapporto tra costruzioni e realtà (Burr, 2003; Flaskas, 2002; Smith, 2010), e che quindi qualsiasi commento generale sul costruzionismo rischia di travisare posizioni più sfumate (Pocock, 2015). Ciò che intendiamo contrastare, tuttavia, è soprattutto il costruzionismo sociale forte, del tipo che esercita un’influenza considerevole nel nostro campo, come quello di Anderson (2016, 2019) e De Shazer (1993). Nella sua forma più estrema fu sostenuto da De Shazer (1993), il quale affermava che nulla di ciò che sta fuori dalla stanza di terapia può aiutarci a capire che cosa accade in terapia. Di conseguenza, chi ha seguito queste posizioni ha in larga misura rifiutato, o guardato con indifferenza, le conoscenze basate sulla ricerca riguardanti i fenomeni che incontriamo in terapia, si trattasse di disturbi mentali, di abuso di sostanze o di sviluppo atipico e difficoltà comportamentali nell’infanzia e nell’adolescenza. Il loro scetticismo riguardava in particolare le conoscenze ottenute da ricerche condotte a livello di gruppo (conoscenza nomotetica), che, secondo il loro ragionamento, erano invalide e inutili se applicate alla singola persona in terapia (a livello idiografico).

A questo punto dello sviluppo del campo esiste quindi un conflitto tra, da un lato, chi elabora teorie, fa ricerca e pratica nell’ambito dei sistemi familiari e adotta e utilizza teorie e risultati nomotetici o di schemi generali e, dall’altro, la CFT sistemica postmodernista, che rifiuta le prospettive nomotetiche. Pur riconoscendo che la CFT sistemica postmodernista risponde a un bisogno occupandosi di queste caratteristiche uniche, pensiamo anche che, coltivando tali differenze, rischiamo di cadere nella stessa ortodossia a cui inizialmente ci eravamo opposti. Non adottare un atteggiamento di rispetto e umiltà verso i campi professionali vicini mentre si coltiva il proprio approccio preferito potrebbe sfociare in una dicotomia improduttiva. Ciò potrebbe significare adagiarsi troppo nel proprio campo e, nel peggiore dei casi, credere nella propria superiorità. Si rischierebbe così di liquidare le conoscenze dei campi professionali vicini e/o le conoscenze ottenute con metodi di ricerca diversi da quelli che conosciamo o preferiamo. Constatiamo che alcune componenti del campo della CFT sistemica hanno finito per adottare una prospettiva così ristretta e purista su che cosa significhi «sistemico» e su come debba essere prodotta la conoscenza. Ciò potrebbe creare una barriera tra questo campo e i campi professionali vicini della psicoterapia, limitando così lo scambio e il confronto professionale reciproco. Lo troviamo preoccupante. Di conseguenza, la CFT sistemica nel suo insieme potrebbe essere percepita come un caso isolato da non prendere sul serio (Tilden et al., 2022). Un effetto del fatto che la CFT sistemica, in quanto branca distinta della psicoterapia, sia vista come un caso isolato è che rischia di perdere terreno in diversi contesti influenti (Bertrando, 2009; Lorås, 2016, 2021; Tilden et al., 2022). La nostra preoccupazione non è nuova. Altre voci hanno già espresso la necessità di smettere di definire la CFT sistemica in opposizione ad altre modalità e di valorizzare invece l’inclusività, l’integrazione coerente, il rispetto e l’ospitalità nei confronti di tutti i modelli e i discorsi terapeutici (Larner, 2003; McNamee, 2005; Pinsof et al., 2018).

FRATTURE PREOCCUPANTI NEL NOSTRO CAMPO

Come si è visto, esistono percezioni diverse e contrastanti su come debba essere definito il campo sistemico. Sono stati fatti alcuni tentativi di definire la terapia sistemica, come quelli di Lorås et al. (2017) e Sydow et al. (2010). Ma, come scrivono Friedlander et al. (2021): «In parole semplici, non c’è consenso su che cosa sia e che cosa non sia terapia sistemica» (p. 540). Di conseguenza, possono esserci fratture sul piano ontologico ed epistemologico, come illustra ad esempio il già citato dibattito tra nomotetico e idiografico (Fraenkel, 1995). Questa frattura è in parte legata a un’altra, vecchia di decenni, tra chi svolge lavoro clinico e chi fa ricerca, riconosciuta sia nella psicoterapia in generale sia nella CFT sistemica in particolare (Drabick & Goldfried, 2000; Kazdin, 2009; Pinsof & Wynne, 2000; Teachman et al., 2012). Sosterremmo quindi che nella CFT sistemica postmoderna questa frattura sia diventata più complessa, perché alcune parti del campo accolgono ideologie che limitano il riconoscimento di determinati tipi di ricerca (Tilden et al., 2022). In effetti, la posizione di queste parti del campo è di sospetto verso la conoscenza nomotetica (Fraenkel, 1995). Secondo alcune posizioni teoriche e terapeutiche, tale conoscenza danneggerebbe le persone, confinandole in descrizioni generiche che limitano la creatività, mortificano l’orgoglio e tolgono potere alla persona nei suoi tentativi di risolvere i problemi (Fraenkel, 1995). Questa frattura, creata tra chi aderisce alla CFT sistemica postmoderna da un lato e chi adotta approcci più moderati alla CFT sistemica dall’altro, è deplorevole, in parte perché lo scarso scambio tra i campi divergenti del nostro settore suggerisce una mancanza di unità all’interno della CFT sistemica, e in parte perché riduce il contatto e la collaborazione tra clinica e ricerca. Questa mancanza di comunicazione e interazione bilaterale potrebbe, ad esempio, generare frustrazione in chi fa ricerca quando risultati clinicamente rilevanti, in grado di migliorare il trattamento, non vengono applicati in terapia. Chi opera nella pratica, d’altra parte, può provare frustrazione quando non viene coinvolto nell’elaborazione di domande di ricerca clinicamente rilevanti che potrebbero influenzare gli obiettivi e i disegni della ricerca. Per questo motivo, i risultati possono non essere percepiti come utilizzabili in clinica. Anche quando lo scopo della ricerca è creare nuove conoscenze che migliorino la qualità del trattamento e giovino alle persone in terapia, questa frattura ostacola il trasferimento dei risultati clinicamente utili nella pratica clinica quotidiana. Ad esempio, se una ricerca nomotetica conclude in modo convincente che un approccio terapeutico specifico va raccomandato per uno specifico gruppo di persone in terapia, questi risultati devono essere diffusi presso il personale clinico, cui dovrebbero seguire la formazione e l’accompagnamento necessari per introdurre il trattamento basato sulle evidenze in questione nell’unità terapeutica (Tilden et al., 2022). Altrimenti le persone in terapia non beneficeranno del miglior approccio terapeutico disponibile, con il risultato di sofferenze individuali inutili e di maggiori costi pubblici.

La frattura tra pratica clinica e ricerca è caratterizzata da una distanza contestuale, professionale e gerarchica: contestuale perché la ricerca si svolge raramente all’interno delle unità cliniche; professionale perché la maggior parte del personale clinico non ha familiarità con la natura della ricerca – in particolare con il disegno quantitativo – e può percepirla come invasiva nel contesto del lavoro clinico quotidiano; gerarchica perché chi fa ricerca e la direzione della clinica spesso prendono decisioni dall’alto e avviano ricerche in un’unità clinica senza un processo approfondito che includa l’équipe, con il rischio che il personale clinico non si senta né radicato nel progetto né impegnato o motivato a facilitarlo e sostenerlo (Håland & Tilden, 2017). Un modo per colmare questa frattura è reclutare nella clinica stessa una persona dedicata alla ricerca che crei un legame più stretto tra la conoscenza della pratica clinica e la familiarità con il progetto di ricerca.

Come già evidenziato da Fraenkel (1995), il campo della CFT sistemica postmoderna contiene elementi che impediscono di colmare questa frattura. Ad esempio, chi elabora teorie sistemiche e privilegia una posizione costruzionista sociale forte e/o una pratica dialogica collaborativa ha espresso scetticismo sull’applicazione della conoscenza nomotetica alla pratica clinica (Anderson, 2016, 2019; Anderson & Goolishian, 1992; Lock & Strong, 2014). Come scrive Anderson (2016): «In questa prospettiva i discorsi autorevoli cedono il passo a una conoscenza costruita a livello locale che ha rilevanza pratica per le persone partecipanti coinvolte» (p. 185). In questo modo sottolinea l’utilità della conoscenza idiografica che deriva dalla conoscenza interna che la persona ha della propria esperienza vissuta, delle proprie opinioni e interpretazioni. Si ritiene che tale conoscenza sia generata linguisticamente e la si ottiene principalmente chiedendo alle persone in terapia quanto percepiscono utile la terapia. Di conseguenza si preferiscono i disegni di ricerca qualitativi, e gli approcci quantitativi sono considerati meno utili per la disciplina. L’influenza del costruzionismo sociale rischia quindi di mantenere la frattura tra pratica clinica e ricerca, poiché clinica e ricerca hanno visioni diverse di che cosa sia una conoscenza utile e pertinente e di come venga generata. In effetti, ciò può anche creare fratture all’interno della clinica e della ricerca, rispettivamente, a causa di ideologie e filosofie della scienza divergenti, fratture tanto più preoccupanti in quanto potrebbero produrre una scissione all’interno del campo della CFT sistemica nel suo insieme.

Anche se si può sostenere che la ricerca nel campo della CFT sistemica sia nata da una tradizione epistemologica diversa da quella della maggior parte della ricerca in psichiatria e psicoterapia (Lorås & Sundelin, 2018), ciò non spiega del tutto la situazione attuale. E, in riferimento all’affermazione di Friedlander et al. (2021) secondo cui la «terapia sistemica» non ha acquisito una definizione unificante, sosteniamo che essa abbraccia un’ampia varietà. Lo troviamo logico, dato che il nostro ambito di interesse è complesso e vasto. Di conseguenza, occorre accogliere e utilizzare la varietà di approcci metodologici sofisticati e all’avanguardia oggi disponibili. La ricerca in CFT sistemica del futuro dovrebbe quindi comprendere una molteplicità di disegni di ricerca, accogliendo tutti i contributi e considerandoli preziosi per il crescente campo delle conoscenze.

Poiché le evidenze empiriche basate sulla ricerca sono di norma incluse nella base di conoscenze di una disciplina allo stesso modo della pratica (evidenze empiriche basate sull’esperienza) e della teoria, la limitata integrazione delle evidenze empiriche basate sulla ricerca nella base di conoscenze della CFT sistemica può apparire strana (Tilden et al., 2022). Tuttavia, la richiesta di un lavoro basato sulla ricerca è cresciuta negli ultimi anni ed è probabile che continui a crescere. Oggi ci si aspetta che la conoscenza venga valutata, verificata e ritenuta adeguata alla situazione a cui deve essere applicata. La base di conoscenze contribuirà così a giustificare l’esercizio della nostra professione. Per questo motivo, il tipo di conoscenza su cui si fonda il nostro campo professionale è una questione essenziale, quasi esistenziale.

La pratica basata sulle evidenze come strumento per colmare le fratture professionali

Come già detto, le nostre preoccupazioni riguardano la frattura tra scienza e clinica, così come la scissione tra gruppi della clinica e della ricerca nella CFT sistemica. Nella ricerca di mezzi per colmare queste fratture, affrontiamo la parola chiave integrazione, che riteniamo applicabile a più livelli. Una premessa chiave per l’integrazione si trova nella dichiarazione della European Family Therapy Association (EFTA, 2011), secondo cui le conoscenze scientifiche e cliniche sono considerate cruciali per lo sviluppo professionale e per il riconoscimento della CFT come campo della psicoterapia:

L’obiettivo dell’EFTA è ottenere il riconoscimento della terapia familiare e sistemica come forma distinta di pratica psicoterapeutica fondata scientificamente e garantire standard rigorosi di formazione e di pratica professionale in tutta Europa. (EFTA Training Standards, 2.1)

Troviamo particolarmente importante che questa dichiarazione dell’EFTA integri la terapia sistemica come branca psicoterapeutica. Di conseguenza, la terapia sistemica non può essere considerata essenzialmente diversa dagli altri approcci psicoterapeutici. Ciò dovrebbe indurre a pensare alla sua integrazione con gli altri approcci terapeutici piuttosto che alla sua separazione da essi. Sebbene la CFT sistemica sia stata sviluppata per essere diversa dalle altre branche della psicoterapia, e abbia costruito la propria identità su questa differenza, in particolare rispetto a quelle che applicano un modello medico, una prospettiva integrativa significa che dobbiamo anche imparare dalle altre aree della psicoterapia e confrontarci con esse. Ciò che forse resta specifico della terapia sistemica è che il corpus di ricerca che il personale clinico dovrebbe conoscere va oltre la ricerca in psicoterapia. Ne sono esempi la ricerca in psicologia cognitiva, sociale, dello sviluppo, nelle neuroscienze e in psicopatologia, tutte rilevanti per la pratica clinica (Priest, 2021).

Un’altra premessa centrale per l’integrazione, data la definizione della terapia sistemica come branca della psicoterapia, è il modo in cui la psicoterapia come campo si è impegnata a colmare la frattura tra scienza e clinica. Lo sforzo più concertato in questo senso è stato forse la Declaration on Evidence Based Practice (EBP) dell’American Psychological Association (APA, 2006). L’EBP è stata elaborata in risposta a ciò che si riteneva mancasse nei precedenti paradigmi del trattamento basato sulle evidenze (EBT) e del trattamento supportato dalle evidenze (EST) (Duncan & Reese, 2013). Secondo questi ultimi paradigmi, i disegni di studio randomizzato controllato (RCT) erano considerati quelli che producevano i risultati più affidabili e utili per l’applicazione nel lavoro clinico. Ad esempio, questi disegni rispondono all’obiettivo di raccomandare specifici approcci terapeutici basati sulle evidenze per trattare persone con disturbi specifici. Ma poiché i risultati di questi studi erano prodotti in contesti molto diversi dai contesti clinici naturali, il personale clinico trovava difficile tradurli e applicarli nei contesti clinici reali. In altre parole, era difficile applicare direttamente i risultati a livello di gruppo (conoscenza nomotetica) alla singola persona in terapia (coppie e famiglie) nella pratica clinica (conoscenza idiografica). Se il personale clinico non era stato formato a comprendere le precauzioni e le riserve necessarie nell’applicare alla pratica clinica i risultati di dati di gruppo, spesso constatava che il metodo raccomandato basato sulle evidenze non si adattava a tutte le persone seguite e ne concludeva che i risultati in questione avevano poca o nessuna rilevanza per la pratica clinica. Inoltre, si riteneva che i paradigmi EBT ed EST prescrivessero l’uso di questi approcci terapeutici approvati attraverso manuali, il che suscitò l’irritazione di gran parte della comunità terapeutica. Molte persone che praticavano la terapia avevano l’impressione che i manuali dicessero loro che cosa fare senza riconoscere l’uso del loro giudizio professionale per adattare e calibrare i modelli di trattamento sulla singola persona; i manuali erano quindi percepiti come una minaccia alla loro autonomia professionale. Quando nuovi studi che confrontavano l’efficacia dei modelli di trattamento non trovarono quasi alcuna differenza negli esiti dei modelli, ma una differenza maggiore tra chi fa terapia all’interno di ciascun modello (Wampold & Imel, 2015), gli assunti di base su cui poggiavano EBT ed EST furono messi in discussione. Di conseguenza, il focus della ricerca in psicoterapia si spostò gradualmente verso lo studio dei fattori comuni e delle caratteristiche e competenze di chi fa terapia. In particolare, si sottolineò la necessità di rafforzare la voce della persona in terapia, in parte come obbligo etico e in parte perché occorre conoscenza proveniente da lei affinché possa trarre beneficio dal trattamento (Tilden & Wampold, 2017). I principi dell’EBP segnarono così un netto distacco dai paradigmi dominanti di EBT ed EST.

Per definizione, l’EBP integra le conoscenze della migliore ricerca disponibile con la competenza clinica nel contesto delle caratteristiche, della cultura e delle preferenze della persona assistita (Nordtvedt et al., 2012). Integrazione significa che idealmente tutti e tre i tipi di conoscenza dovrebbero essere applicati nel lavoro clinico, senza alcuna gerarchia che suggerisca che un tipo di conoscenza sia più importante di un altro. Per aumentare il coinvolgimento delle persone assistite e migliorare così gli esiti del trattamento, la dichiarazione sull’EBP raccomanda esplicitamente di ricorrere al feedback sistematico, come il monitoraggio di routine degli esiti (ROM) (Tilden & Wampold, 2017). I principi dell’EBP offrono così un nuovo modo di considerare il rapporto tra pratica clinica e ricerca, in particolare grazie a una maggiore attenzione ai fenomeni più vicini alla pratica clinica quotidiana, il che aiuta a colmare la frattura tra scienza e pratica. Di conseguenza, i principi dell’EBP suggeriscono che la psicoterapia è un’impresa collaborativa tra chi fa terapia e chi vi si rivolge. La collaborazione terapeutica non è soltanto un imperativo in termini etici e umanistici: esiste anche un sostegno empirico al legame tra il coinvolgimento attivo della persona nel proprio trattamento e il raggiungimento di esiti migliori (Wampold & Imel, 2015). Si presume che tale coinvolgimento sia strettamente associato al modo in cui l’alleanza di lavoro terapeutica viene stabilita e mantenuta (Tilden & Wampold, 2017), vale a dire l’accordo tra le due parti su obiettivi e compiti, insieme a un legame emotivo sufficiente (Bordin, 1979). E poiché vi sono solide evidenze che tale alleanza sia associata a esiti positivi nella psicoterapia in generale (Norcross & Lambert, 2018) e nella CFT sistemica in particolare (Friedlander et al., 2018; Glebova et al., 2011; Knobloch-Fedders et al., 2007; Pinsof, 1994; Whittaker et al., 2022), si ipotizza un’associazione tra un maggiore coinvolgimento delle persone assistite e gli esiti. Ad esempio, rafforzare il coinvolgimento delle persone assistite affrontando il processo e i progressi tramite il feedback del ROM applicato in tempo reale nella terapia fornirebbe informazioni sui temi dell’alleanza (Tilden & Wampold, 2017). Condividere e discutere tale feedback può quindi consentire alle due parti di valutare e introdurre insieme gli aggiustamenti del trattamento necessari per ottimizzarne gli esiti. Ciò illustra l’impatto potenziale che i principi dell’EBP possono avere sulla pratica clinica.

Le conseguenze pratiche dell’applicazione del paradigma dell’EBP per colmare la frattura tra scienza e pratica possono essere raggruppate nelle quattro categorie illustrate di seguito:

Un dialogo migliore

Chi fa ricerca deve avviare un dialogo con il personale clinico chiedendo quali aree clinicamente rilevanti ritenga poco studiate. Inoltre, il personale clinico dovrebbe essere coinvolto nel definire come la ricerca futura volta a colmare tale lacuna possa essere condotta nel proprio luogo di lavoro senza ostacolare l’attività clinica. Di conseguenza, il personale clinico dovrebbe essere attivamente coinvolto nella pianificazione, nell’avvio e nella conduzione della ricerca, assumendo così un ruolo di co-ricerca. Anche le persone assistite dovrebbero poter essere coinvolte nella co-ricerca; ad esempio, persone che in passato sono state seguite in terapia potrebbero essere ingaggiate come consulenti per esperienza mentre gli studi vengono progettati e se ne valuta l’impatto potenziale.

Integrazione di valutazioni frequenti da parte delle persone assistite

La pratica clinica dovrebbe impiegare un ROM in grado di affrontare temi rilevanti per la terapia, in cui la persona assistita fornisce frequentemente un feedback a chi la segue sul processo e sui progressi del trattamento. Questo feedback tra una seduta e l’altra consente alle due parti di valutare, verificare e adattare insieme la terapia in tempo reale. Il feedback può quindi ottimizzare gli esiti migliorando il coinvolgimento e l’empowerment della persona assistita. Poiché l’EBP raccomanda esplicitamente che la ricerca sia condotta in misura maggiore in un contesto clinico naturale (vale a dire la ricerca orientata alla pratica [POR]) (Castonguay & Muran, 2015), di cui il ROM è parte integrante, i dati ROM raccolti potrebbero servire anche a fini di ricerca. Il miglioramento auspicato della qualità del trattamento, sia a livello individuale sia a livello dei servizi, e la conduzione della ricerca possono così essere considerati due facce della stessa medaglia. Clinica e ricerca dovrebbero quindi collaborare strettamente e colmare così la frattura tra pratica clinica e ricerca.

Inseparabilità di lavoro clinico e ricerca nella formazione

Il corpo docente e chi conduce la formazione devono conoscere la ricchezza e la varietà dell’intero campo della CFT, in cui è stata applicata un’ampia gamma di disegni. Occorre aiutare chi si forma a interpretare la ricerca e ad applicarla in clinica. Le persone in formazione dovrebbero familiarizzarsi con la POR integrando il ROM nel loro tirocinio clinico, abituandosi così a partecipare a progetti di ricerca. Un modo per insegnarlo è proporre esercitazioni come l’assegnazione di giochi di ruolo su diverse problematiche di coppia e familiari (un’infedeltà, una famiglia in cui a un figlio o a una figlia è stato diagnosticato un ADHD, una coppia in cui uno dei partner è depresso, una famiglia immigrata di prima generazione in cui genitori e adolescenti sono in conflitto sulla misura in cui l’adolescente può adottare comportamenti tipici del Paese in cui la famiglia è emigrata, una coppia di una famiglia ricomposta, ecc.). Ogni persona in formazione legge un articolo o un capitolo di ricerca relativo al gioco di ruolo o alla problematica specifica, scrive una breve sintesi della ricerca e dei punti chiave da ricordare quando si lavora con una famiglia o una coppia di questo tipo, poi svolge il gioco di ruolo. Questo esercizio abitua a cercare sempre la ricerca prima di iniziare a lavorare con una nuova coppia o famiglia, così da preparare il lavoro clinico. In sostanza, l’obiettivo è far maturare in chi si forma la comprensione e l’esperienza del fatto che lavoro clinico e ricerca dipendono l’uno dall’altra.

Ottimizzare il trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica clinica

Spostare il peso della ricerca dall’efficacia sperimentale all’efficacia nella pratica reale significa dare risalto alla ricerca processo-esito e alla ricerca sui meccanismi di cambiamento. In questo modo, gli obiettivi e i risultati della ricerca dovrebbero gradualmente essere percepiti come più rilevanti per la clinica. Un ostacolo alla familiarizzazione del personale clinico con la ricerca è il linguaggio tribale che caratterizza in particolare la letteratura degli articoli quantitativi pubblicati. Questo non riguarda solo la pratica sistemica, poiché tradurre e applicare i risultati quantitativi al lavoro clinico è frustrante per la maggior parte del personale clinico. Ma, a causa della già citata preferenza per il qualitativo in alcuni campi della CFT sistemica, il nostro settore può subire vincoli aggiuntivi: se chi pratica la clinica in CFT sistemica conosce la visione di Anderson (2016) sulle metodologie di ricerca preferite, la sua frustrazione può derivare da una logica ideologica e filosofica secondo cui la conoscenza ricavata da disegni di ricerca quantitativi è considerata irrilevante e meno utile nella pratica clinica, con la conseguenza che non compie alcuno sforzo per comprendere quel linguaggio tribale impegnativo. Per questo un compito importante di chi fa ricerca, che si spera sia in grado di comprendere questo linguaggio accademico, compresi i termini statistici e altro gergo, è tradurre ciò che la ricerca intende comunicare in termini clinici familiari. Per questo motivo raccomandiamo vivamente che chi fa ricerca svolga anche attività clinica, perché tale traduzione possa così essere trasmessa in un linguaggio comprensibile e ritenuto rilevante per la pratica clinica. Inoltre, offrire al personale clinico una formazione migliore all’applicazione di questi risultati ridurrebbe la frustrazione e riconoscerebbe al tempo stesso il valore della ricerca per la pratica clinica. Ad esempio, tutto il personale clinico dovrebbe conoscere le precauzioni e le riserve necessarie quando si applica una conoscenza nomotetica in un contesto clinico idiografico. Allo stesso modo, l’insegnamento dei modelli terapeutici basati sulle evidenze attraverso i manuali dovrebbe sottolineare che questi vanno considerati come linee guida all’interno di una cornice teorica che suggeriscono come applicare i risultati della ricerca in modo calibrato sul contesto clinico unico. Il modo in cui lo si comunica è cruciale, poiché la resistenza storica della terapia familiare sistemica nei confronti dei manuali è stata notevole (Sundelin, 2013), dato che le loro raccomandazioni sono state percepite come «interazioni istruttive». Parte delle critiche si è rivolta alla tendenza dei manuali a privilegiare gli aspetti della terapia più facili da specificare e misurare (Pote et al., 2003). Tuttavia, il più delle volte i manuali insistono sulla flessibilità, incoraggiando così ad apportare gli aggiustamenti necessari e ad adattarsi ai bisogni e agli obiettivi della persona assistita e al contesto di trattamento unico (Sundelin, 2013). Riteniamo che il grado di «interazione istruttiva» sia di rilevanza cruciale per stabilire quali principi epistemologici centrali della CFT sistemica vengano mantenuti (Lorås, 2016, 2021).

La gerarchia dicotomica della ricerca come ostacolo al superamento delle fratture professionali

Un ostacolo significativo al superamento delle fratture professionali sopra citate deriva dalla prospettiva della gerarchia della ricerca e della conoscenza un tempo dominante, che caratterizzava gli ormai superati paradigmi EBT ed EST. Troviamo interessante notare che, man mano che il campo della CFT sistemica è cresciuto, sembra aver utilizzato argomenti simili a quelli della task force dell’American Psychology Association che ha stabilito i principi dell’EBP (APA, 2006). Riteniamo quindi che la CFT sistemica e i principi dell’EBP condividano obiettivi comuni, e troviamo sconcertante che, per quanto ne sappiamo, almeno in Norvegia, oggi poche figure professionali a orientamento sistemico conoscano e riconoscano i principi dell’EBP. E, nonostante i già citati sforzi per colmare la frattura tra scienza e clinica attraverso i principi dell’EBP, constatiamo che questa frattura persiste. Una ragione di questa riluttanza potrebbe essere che una parte di chi pratica e fa ricerca percepisca l’EBP come simile a EBT ed EST e la interpreti quindi come sostenitrice di una visione positivista. La diffusione di tale percezione è plausibile a causa dell’influenza di voci autorevoli in alcune parti della CFT sistemica postmoderna come campo di studio, che sostengono una preferenza per determinati disegni di ricerca e tipi di conoscenza (Tilden et al., 2022). Le loro preferenze si ispirano principalmente a teorie derivate da ideologie e filosofie che si oppongono al positivismo. Di conseguenza, alcuni disegni di ricerca (vale a dire i disegni quantitativi) e la conoscenza nomotetica vengono scartati o ritenuti meno utili nella pratica clinica. Ad esempio, la pratica collaborativo-dialogica di Anderson (2016, 2019) è diventata un’importante fonte di ispirazione per diverse istituzioni formative del nostro campo di studio. La priorità e la preferenza da lei dichiarate per la conoscenza idiografica hanno influenzato molte persone in formazione e molte figure professionali della CFT sistemica, e sono all’origine della loro percezione negativa di gran parte delle conoscenze empiriche esistenti prodotte con metodi quantitativi. Intendiamo l’opposizione sistemica come implicante anche un prendere le distanze dai campi professionali vicini per affermare la propria identità. A nostro avviso, la preferenza apertamente dichiarata di Anderson (2016, 2019) ha avuto la dannosa conseguenza di eliminare conoscenze di ricerca preziose – «buttare via il bambino con l’acqua sporca» – a scapito della CFT sistemica e di chi ne beneficia. Troviamo quindi problematico che determinate ideologie e filosofie della scienza costituiscano la logica di approcci alla ricerca e alla conoscenza che possono di fatto essere considerati antiscientifici. Questo perché possono limitare la consapevolezza e il riconoscimento di conoscenze preziose in una parte della pratica sistemica. In particolare, se le istituzioni formative trasmettono soltanto il valore delle conoscenze stabilite attraverso disegni qualitativi, le conoscenze prodotte mediante altri disegni di ricerca vengono ignorate e/o svalutate. Ciò contraddice un principio fondamentale dell’EBP relativo all’applicazione di un’ampia gamma di disegni e risultati di ricerca che chi pratica la clinica ritiene utili per aiutare la persona assistita. I principi dell’EBP non implicano alcuna preferenza per un disegno di ricerca o un tipo di conoscenza; la regola pratica è applicare la metodologia di ricerca più appropriata per rispondere alla domanda di ricerca. Se dovesse prevalere l’approccio distorto alla conoscenza sopra descritto, le persone in formazione non conosceranno né avranno familiarità con la preziosa letteratura di ricerca associata ad altri disegni e potrebbero non possedere la competenza vitale legata alle conoscenze stabilite a livello di gruppo o nomotetico, che potrebbe fare la differenza per la persona assistita.

Inoltre, le persone in formazione non saranno preparate a partecipare a ricerche o a condurle se non con disegni qualitativi. Altre professioni e altri attori percepirebbero questa enfasi unilaterale su un solo tipo di conoscenza come strana, persino non scientifica. Le istituzioni accademiche e la pratica sistemica potrebbero così finire per essere considerate estranee e non essere prese sul serio, e nemmeno riconosciute, dalle società professionali e scientifiche. Viste queste conseguenze, lo consideriamo un problema serio per la nostra professione e per il nostro campo della CFT sistemica. Verso l’esterno, ciò limiterà il modo in cui figure della clinica e della ricerca provenienti da tradizioni diverse e da campi professionali vicini possono comunicare e collaborare tra loro. Poiché questa frattura esiste anche all’interno del nostro stesso campo della CFT sistemica, un vincolo simile può valere anche al suo interno. Dato che troviamo naturale e normale preferire la comunicazione con chi condivide le nostre convinzioni nel nostro stesso campo, perdiamo l’occasione di confrontarci con altre persone, e così le fratture di cui abbiamo parlato persisteranno.

Unirsi attorno ai principi dell’EBP può colmare le fratture

Constatiamo che la formazione in CFT sistemica pone grande enfasi su due dei tre requisiti dei principi dell’EBP: l’esperienza professionale di chi pratica la clinica e la conoscenza locale della persona assistita. Il terzo requisito, la conoscenza basata sulla ricerca, potrebbe essere il tallone d’Achille del campo sistemico, e Glenn Larner ne ha espresso una possibile ragione:

Sebbene nella terapia familiare si riconosca la necessità che la pratica clinica sia basata sulle evidenze, la difficoltà sta nell’individuare una singola metodologia che renda giustizia al lavoro. (2003, p. 20)

Poiché Larner scrisse queste parole nel 2004, ci si può chiedere se le avrebbe formulate diversamente dopo la diffusione dei principi dell’EBP (APA, 2006). La prima parte della sua affermazione si riferisce al fatto che la pratica sistemica riconosce effettivamente gli approcci basati sulle evidenze. Come già detto, la nostra esperienza indica che una parte della professione in CFT sistemica è molto selettiva riguardo al tipo di evidenze che considera valide e utili nella pratica clinica. Ad esempio, quando sono stati introdotti sistemi di ROM in servizi norvegesi di CFT (Anker et al., 2009; Håland & Tilden, 2017; Tilden, 2017; Tilden et al., 2015), si è registrato un notevole scetticismo nelle équipe terapeutiche. Un campione nazionale ha mostrato che il 70% di chi praticava la CFT nei servizi pubblici di consulenza familiare ha reagito negativamente all’introduzione del ROM nella propria pratica (Stokkebekk, 2013). In uno studio (Håland & Tilden, 2017; Tilden et al., 2015), le persone che praticavano la terapia hanno espresso un notevole scetticismo fondato su ragioni ideologiche, con affermazioni come «Non crediamo nel valore dei questionari quantitativi», «È disumanizzante accogliere persone sofferenti con dei questionari», «Questo porta la terapia nella direzione sbagliata, verso la tecnicizzazione e gli algoritmi matematici» e «Se si deve fare ricerca, solo i disegni qualitativi offrono conoscenze valide e utilizzabili». Quando venivano espressi tali atteggiamenti, il riferimento più frequente era Anderson (2016), riguardo allo scetticismo verso la conoscenza generale (nomotetica, generale) e alla preferenza per la ricerca qualitativa per cogliere la conoscenza idiografica della persona assistita. Abbiamo constatato che la sua posizione veniva interpretata come una squalifica del valore della conoscenza prodotta dalla ricerca quantitativa. Questa squalifica era giustificata dall’argomento secondo cui la conoscenza nomotetica ha un valore limitato per la pratica sistemica postmoderna. Anderson (2016) raccomanda inoltre riservatezza nel condividere conoscenze esperte con la persona assistita, pur condividendole se questa lo chiede. Alla luce delle preferenze per i tipi di conoscenza sopra citate, ciò suggerisce che quanto può essere condiviso verrà selezionato da una base di conoscenze potenziali circoscritta e sarà quindi da considerarsi parziale. Una domanda di fondo è dunque quale bisogno venga prima: il bisogno della persona assistita di essere informata sulla base delle conoscenze esistenti, o il bisogno di chi fa terapia, legato alle proprie preferenze teoriche e ideologiche? Riteniamo non etico scartare per motivi ideologici o teorici i risultati della ricerca quando possono essere direttamente utili alle famiglie se proposti come interventi psicoeducativi (normalizzando le loro difficoltà, aiutandole a rendersi conto di non essere sole di fronte ad esse e offrendo indicazioni interazionali su come affrontare le loro sfide) o quando sono importanti per orientare il trattamento.

Come sostiene un altro costruzionista sociale, Ekeland (2022), la parola «evidenza» viene usata come strumento di potere. Egli sostiene inoltre che la manualizzazione è espressione di una manipolazione monopolistica. Un gruppo di ricerca svedese commenta così questa influenza nel campo sistemico: «Gli ambienti costruzionisti sociali e orientati al linguaggio hanno espresso ostilità verso la ricerca (…) il che illustra la frattura tra pratica clinica e ricerca nello sviluppo della CFT. A differenza di altri campi, la CFT non è stata influenzata dalla ricerca» (Cederblad et al., 2022, p. 161).

In sintesi, sembra che l’influenza costruzionista sociale sull’ambiente della CFT sistemica incida negativamente sugli sforzi per colmare la frattura tra ricerca e pratica. Ci si può quindi chiedere se le correnti costruzioniste sociali si oppongano ai principi dell’EBP. Una possibilità, come già discusso, è che i concetti dell’EBP vengano fraintesi come simili a quelli di EBT/EST. Speriamo di aver chiarito qui che sono molto diversi. Poiché le fratture persistono nonostante i numerosi sforzi compiuti, ci chiediamo se non abbiamo trascurato un’altra possibile ragione della mancanza di unità nel nostro campo; riteniamo necessario renderci conto che, nel nostro ruolo professionale, ci richiamiamo a diversi -ismi, di portata più ampia della frattura tra ricerca e clinica. Ad esempio, se due figure professionali si richiamano a paradigmi diversi come quelli qui discussi – i principi dell’EBP e l’ideologia costruzionista sociale – i loro riferimenti possono rappresentare differenze fondamentali e incolmabili sul piano della filosofia, della teoria della scienza, dell’ideologia e del paradigma. Secondo Gilje e Grimen (1993), in questi casi le persone coinvolte si collocano in due paradigmi diversi, il che provoca gravi problemi di comunicazione: «Non parlano più la stessa lingua. Si trovano in due mondi diversi. Due paradigmi, quindi, non sono soltanto incompatibili; possono anche essere incommensurabili» (p. 92).

Il nostro obiettivo è quindi esaminare se possa esistere una frattura di -ismi di questo tipo tra i diversi campi della CFT sistemica. In tal caso, essa è molto più ampia della sola frattura tra ricerca e pratica. Se non affrontiamo questa ipotesi, i nostri sforzi per colmare la frattura professionale avranno un valore limitato. Se la nostra ipotesi è fondata, dobbiamo affrontare alcuni conflitti taciuti e mai affrontati legati agli assunti e alle premesse di base del nostro campo professionale. Ciò ci riporta alla seconda parte dell’affermazione di Larner (2003) sulla difficoltà di individuare una singola metodologia che renda giustizia al lavoro. Data la natura complessa e ampia della CFT sistemica, riteniamo naturale e necessario che il nostro campo sia caratterizzato da metodologie varie e diversificate, sia nella pratica clinica sia nella ricerca. Questa potrebbe essere una delle ragioni per cui non c’è consenso sulla definizione della terapia sistemica (Friedlander et al., 2021). Sulla base di questa constatazione, è molto probabile che la clinica e la ricerca a orientamento sistemico presentino profili vari ed eterogenei, come suggeriscono Tilden et al. (2022, p. 318), con almeno cinque tipi di profili terapeutici sistemici (si veda la Tabella 1).

Riconoscere tale varietà può favorire una maggiore tolleranza della diversità e stimolare così la curiosità verso i presupposti delle nostre diverse posizioni.

Riteniamo che tale varietà si accordi con i principi dell’EBP, che costituiscono il contesto generale della metodologia o delle metodologie scelte nella clinica e nella ricerca in CFT sistemica. Applicare questi principi incoraggerebbe chi pratica la clinica e la ricerca a esplorare reciprocamente le proprie filosofie della scienza, teorie della scienza, ontologie, ideologie, epistemologie e paradigmi, spesso taciuti ma che comunque influenzano le nostre visioni e scelte professionali. La nostra intenzione è quindi mettere in luce questo fenomeno come motivo di preoccupazione che merita un’esplorazione più ampia, così da stabilire se limiti lo sviluppo e la legittimazione del campo sistemico come branca della psicoterapia fondata sulla scienza.

OSSERVAZIONI CONCLUSIVE

Sulla base di comunicazioni personali con esponenti del costruzionismo sociale, abbiamo l’impressione che la ricerca quantitativa nel campo sistemico sia percepita come una minaccia per la loro pratica e per il campo della terapia familiare. È comprensibile, data la storia del campo, segnata dalla lotta per ottenere riconoscimento contro il predominio di EBT/EST nella ricerca in psicoterapia. Tuttavia, alla luce dei principi dell’EBP, non consideriamo la ricerca quantitativa una minaccia per quanto è stato ottenuto dalla ricerca sistemica qualitativa. La dichiarazione dell’APA (2006) sull’EBP è molto esplicita nel sostenere molteplici tipi di evidenze di ricerca, come l’osservazione clinica, la ricerca qualitativa, gli studi di caso sistematici, il disegno sperimentale su caso singolo, la ricerca in sanità pubblica ed etnografica, gli studi processo-esito, gli studi di interventi erogati in contesti naturali (ricerca di efficacia nella pratica), gli studi clinici randomizzati (ricerca di efficacia sperimentale), le meta-analisi e le revisioni sistematiche. Dal nostro punto di vista, nessun tipo di disegno di ricerca è escluso. In effetti, non dovremmo fissarci sulle questioni di disegno; ciò che conta davvero è la domanda di ricerca. Il passo successivo è scegliere il disegno più adatto alla domanda per potervi rispondere. Siamo convinti che, quando opportuno, sia vantaggioso combinare più disegni, come un disegno misto o metodi integrati, compreso il disegno sequenziale che applica metodi qualitativi e quantitativi in successione nel corso di un progetto di ricerca. Forse un presupposto centrale per colmare le fratture sopra menzionate è rendersi conto che non esiste una dicotomia tra i diversi disegni di ricerca. Andrebbero considerati complementari su una scala continua. Tutti i disegni sono necessari. Detto ciò, dobbiamo aggiungere che in questo mondo, in cui per chi prende le decisioni e finanzia la nostra attività professionale i numeri contano spesso più delle parole, il peso della ricerca quantitativa serve a legittimare l’intera professione, così da permetterci di offrire il nostro servizio.

Riteniamo che sia la posizione nomotetica sia quella idiografica siano valide e utili per la CFT sistemica e si completino facilmente a vicenda. Riteniamo quindi che il dibattito tra nomotetico e idiografico sia troppo polarizzato e abbia portato il campo a dividersi contro sé stesso. Come suggerisce Fraenkel (1995, p. 119), la spirale arricchente tra la ricerca di elementi comuni tra famiglie che affrontano problemi simili e la descrizione accurata e qualitativa degli aspetti unici della risposta di ciascuna famiglia a problemi simili può offrire alla CFT sistemica il tipo di diversità e complessità richiesto da una buona teoria e da una buona pratica. La diversità della ricerca può offrire a chi fa terapia una comprensione e una conoscenza più ampie della famiglia come sistema e dei fattori esterni che influenzano il sistema familiare, ad esempio quali tipi di misure siano efficaci e per chi (Tilden et al., 2022). Tali conoscenze possono contribuire a giustificare meglio quali tipi di interventi attuare e quindi a un trattamento più vantaggioso per le persone interessate. Per questo è necessario che chi fa terapia abbia accesso a una letteratura basata sulla ricerca (ove esista) che descriva quali metodi terapeutici siano più adatti ai problemi e ai disturbi individuali che incontriamo nella pratica.

Riconoscere la frattura degli -ismi implica riconoscere e tollerare convinzioni, filosofie e ideologie diverse come base del nostro lavoro. Ciò non si limita alla frattura tra scienza e clinica, ma si estende alle comunità scientifiche e cliniche in generale. Dobbiamo tuttavia essere consapevoli di come ciò influisca sulla nostra produzione e applicazione della conoscenza. In particolare, trattandosi di un campo accademico, occorre rispettare determinati requisiti scientifici. Per questo dobbiamo chiederci se l’epistemologia di alcune filosofie non debba essere messa in discussione. Ad esempio, una preferenza ideologica per una gamma ristretta di conoscenze e di disegni di ricerca potrebbe essere considerata non scientifica. Allo stesso modo, un approccio di ricerca positivista ha limiti evidenti. Abbiamo però bisogno della libertà di scegliere, senza pregiudizi, il disegno accessibile che risponda meglio alla domanda di ricerca. La filosofia della scienza è essenziale come riferimento per il nostro lavoro professionale, ad esempio per la nostra visione dell’essere umano, i nostri valori e i ruoli di chi fa terapia e di chi vi si rivolge. Tuttavia, quando alcune filosofie che contraddicono i principi comuni della scienza influenzano la ricerca, riteniamo appropriato considerare ciò come un vincolo per l’intero campo della CFT sistemica. Sosteniamo quindi l’applicazione dei principi dell’EBP (APA, 2006) come orientamento generale per la ricerca in CFT sistemica, poiché ciò consentirebbe di riconoscere tutti i tipi di disegno e di conoscenza. Un accordo su questa premessa può offrire un terreno comune per legittimare il nostro campo, creando nuove conoscenze a vantaggio della migliore pratica per le persone che seguiamo e rafforzando al tempo stesso la reputazione internazionale della CFT sistemica.