L’alleanza terapeutica o di lavoro è studiata da tempo, e tanto la clinica quanto la ricerca presuppongono che costruire alleanze solide con le persone assistite contribuisca in modo significativo agli esiti positivi della psicoterapia. In generale, l’alleanza è definita come una relazione professionale tra terapeuta e paziente, costituita da un legame emotivo e da un accordo su quali obiettivi e compiti debbano essere centrali nella terapia (Bordin, 1979; Elvins and Green, 2008). In effetti, l’alleanza si è dimostrata un fattore comune significativo nel determinare l’efficacia del trattamento psicosociale di persone adulte (Flückiger, Del Re, Wampold and Horvath, 2018), giovani (Karver, De Nadai, Monahan and Shirk, 2018; Murphy and Hutton, 2018) e famiglie (Friedlander, Escudero, Welmers-van de Poll and Heatherington, 2018; Welmers-van de Poll et al., 2018).

Nel trattamento familiare congiunto, costruire alleanze è complesso, perché la figura terapeutica sviluppa simultaneamente alleanze con diversi membri della famiglia (Friedlander, Escudero and Heatherington, 2006). Date le differenze tra i membri della famiglia nelle loro aspettative rispetto al trattamento e a chi lo conduce, la solidità di queste alleanze può variare e possono quindi emergere discrepanze tra le alleanze dei diversi membri della famiglia con la figura terapeutica. Studi precedenti indicano che le discrepanze di alleanza all’interno della famiglia contribuiscono all’abbandono del trattamento (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009; Robbins et al., 2008; Robbins et al., 2003). Inoltre, in uno studio meta-analitico sull’alleanza nella terapia di coppia e familiare, queste discrepanze di alleanza si sono rivelate un predittore di esiti sfavorevoli del trattamento ancora più forte delle alleanze individuali problematiche con la figura terapeutica (Friedlander et al., 2018).

Sebbene la ricerca sull’alleanza nel trattamento familiare sia fiorita negli ultimi due decenni (per una meta-analisi, si veda Welmers-van de Poll et al., 2018), sono poche le ricerche che colgono aspetti dell’alleanza tipici del trattamento familiare, come le discrepanze di alleanza. Restano ancora senza risposta questioni importanti su come i processi di alleanza in un contesto sistemico evolvano, interagiscano e possano essere valutati nel modo più favorevole durante il trattamento. In primo luogo, l’evoluzione delle discrepanze di alleanza tra la figura terapeutica e i diversi membri della famiglia nel corso del trattamento è ancora poco studiata. In secondo luogo, nonostante l’idea che chi conduce la terapia svolga probabilmente un ruolo chiave nell’associazione tra alleanza ed esito (Baldwin, Wampold and Imel, 2007) e debba individuare e riparare le discrepanze di alleanza problematiche, non è ancora chiaro se e come la figura terapeutica tenga conto delle alleanze multiple e delle loro discrepanze nel trattamento familiare. Per affrontare queste questioni, in questo studio ci siamo proposti di esaminare la comparsa e l’evoluzione delle discrepanze di alleanza in un trattamento familiare domiciliare olandese per problemi dell’infanzia e dell’adolescenza, prestando particolare attenzione alla valutazione che la figura terapeutica dà delle alleanze multiple e delle loro discrepanze.

Discrepanze di alleanza nel trattamento familiare

Un primo obiettivo di questo studio era verificare se si producessero discrepanze tra le alleanze dei diversi membri della famiglia con la figura terapeutica, e come evolvessero nel corso del trattamento familiare. Date le differenze tra i membri della famiglia e il loro ruolo durante il trattamento, ci si potrebbe aspettare che le discrepanze di alleanza siano la regola più che l’eccezione. Per esempio, nel trattamento familiare sono per lo più i genitori a dare avvio al trattamento, mentre bambini, bambine e adolescenti non sempre partecipano volontariamente (Friedlander, Escudero, Welmers-van de Poll and Heatherington, 2019; Shirk, Caporino and Karver, 2010). Ciò potrebbe incidere negativamente sull’alleanza tra figure terapeutiche e persone giovani, come illustrato da uno studio sulla terapia familiare di Robbins et al. (2006). In quello studio, le madri avevano alleanze con la figura terapeutica significativamente più forti di quelle dei loro figli maschi. Inoltre, come in molte altre culture, nei Paesi Bassi le madri sono in genere più coinvolte dei padri nell’educazione (Sociaal Cultureel Planbureau, 2018), e ricerche precedenti hanno indicato che il personale dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza consulta o coinvolge le madri più spesso dei padri nelle questioni che riguardano la prole (Hoogeveen, 2018). Pertanto, nel trattamento familiare le figure terapeutiche potrebbero formare alleanze più forti con le madri che con i padri.

Sebbene sia probabile che durante il trattamento familiare si producano discrepanze di alleanza, il grado di discrepanza tra le alleanze può variare nel corso del processo terapeutico. Diversi studi hanno mostrato che la solidità dell’alleanza cambia durante il trattamento (Ardito and Rabellino, 2011; Horvath, 2006; Karver and Carporino, 2010; Weiss, Kivity and Huppert, 2014). Di conseguenza, anche il grado di discrepanza tra le alleanze dei diversi membri della famiglia potrebbe cambiare durante il trattamento. Idealmente, man mano che il processo evolve, la figura terapeutica cerca di bilanciare le diverse alleanze e di migliorare quelle deboli, con una conseguente diminuzione delle discrepanze di alleanza.

La valutazione delle alleanze da parte della figura terapeutica nel trattamento familiare

Un secondo obiettivo di questo studio era indagare la prospettiva della figura terapeutica sulle alleanze multiple e sulle loro discrepanze nel trattamento familiare. Poiché ci si aspetta che chi conduce la terapia svolga un ruolo chiave nel migliorare i processi di alleanza, è importante che sia in grado di valutare e monitorare le alleanze durante il trattamento familiare. Tuttavia, la sua percezione delle alleanze può non essere sempre accurata a causa del coinvolgimento personale con la famiglia, e può essere distorta da forti reazioni personali verso alcuni membri della famiglia (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009). In questo studio abbiamo messo in luce due aspetti particolari della prospettiva della figura terapeutica sulle alleanze nel trattamento familiare.

Un primo aspetto è la corretta valutazione delle discrepanze di alleanza da parte della figura terapeutica, al fine di riparare quelle problematiche. Uno studio che ha confrontato le valutazioni terapeutiche dell’alleanza con le autovalutazioni individuali delle persone assistite ha mostrato che le figure terapeutiche sovrastimavano sistematicamente le alleanze deboli e sottostimavano quelle forti (Hartman, Joos, Orlinsky and Zeeck, 2015). Lo stesso potrebbe accadere nel trattamento familiare, portando la figura terapeutica a sottostimare le discrepanze di alleanza. Inoltre, l’indicatore più evidente della solidità dell’alleanza per chi conduce la terapia è il comportamento dei membri della famiglia durante le sedute. Nel trattamento familiare, però, i membri della famiglia si osservano a vicenda nelle loro interazioni con la figura terapeutica, il che può suscitare sentimenti di vergogna e una riluttanza a mostrare pensieri e sentimenti interiori (Friedlander et al., 2006). Lo ha illustrato uno studio su piccola scala sulle differenze intrafamiliari nel legame emotivo con la figura terapeutica. In quello studio, le discrepanze nel legame emotivo con la figura terapeutica erano riferite sia dalle persone assistite sia dall’osservazione, ma erano maggiori nelle autovalutazioni, il che indica che le interazioni osservate delle persone assistite con la figura terapeutica rispecchiavano solo in parte le loro autovalutazioni (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009).

Un secondo aspetto delle valutazioni dell’alleanza da parte delle figure terapeutiche è il grado in cui la loro prospettiva è congruente con quella dei membri della famiglia. Studi sulla psicoterapia con persone adulte e con giovani indicano che la congruenza tra le valutazioni dell’alleanza della figura terapeutica e della persona assistita porta a esiti del trattamento più favorevoli (Bachelor, 2013; Fjermestad et al., 2016; Kivlighan, 2007; Rozmarin et al., 2008; Zilcha-Mano, Snyder and Silberschatz, 2017). Nel trattamento familiare, monitorare l’alleanza con i membri della famiglia meno coinvolti potrebbe essere più difficile che monitorare l’alleanza con quelli molto coinvolti. Ciò può tradursi in differenze tra i membri della famiglia nel grado in cui la figura terapeutica e il singolo membro concordano sulla loro alleanza. Come abbiamo sostenuto sopra, sono per lo più i genitori ad avviare il trattamento, e le madri sono in genere più coinvolte dei padri nelle questioni educative. Le figure terapeutiche potrebbero quindi concentrarsi soprattutto sull’alleanza con i genitori (in particolare le madri) anziché con le persone giovani, ed essere di conseguenza più congruenti nella loro valutazione dell’alleanza con i genitori (in particolare le madri) che con le persone giovani.

Il presente studio

Lo scopo del presente studio era comprendere meglio le discrepanze di alleanza e la valutazione che la figura terapeutica dà delle alleanze multiple e delle discrepanze nel trattamento familiare. La nostra prima domanda di ricerca era: nel trattamento familiare si producono discrepanze tra le alleanze dei diversi membri della famiglia, e come evolvono nel corso del trattamento? Sulla base della letteratura esaminata abbiamo formulato le seguenti ipotesi: (1) esistono discrepanze significative nella solidità dell’alleanza tra i membri della famiglia, più precisamente: i genitori hanno alleanze più forti con la figura terapeutica rispetto ai giovani, e le madri hanno alleanze più forti con la figura terapeutica rispetto ai padri; e (2) le discrepanze di alleanza diminuiscono nel corso del trattamento.

La nostra seconda domanda di ricerca era: come valuta la figura terapeutica le alleanze multiple e le discrepanze di alleanza? Qui abbiamo formulato le seguenti ipotesi: (1) quando le figure terapeutiche riferiscono su alleanze multiple con diversi membri della famiglia, le discrepanze tra queste alleanze sono minori di quelle che emergono dalle valutazioni osservative e dalle autovalutazioni dei membri della famiglia; e (2) l’alleanza riferita dalla figura terapeutica è associata più fortemente all’alleanza riferita dai genitori che a quella riferita dalle persone giovani, ed è correlata più fortemente all’alleanza riferita dalle madri che a quella riferita dai padri.

I risultati di questo studio possono servire da quadro per approfondire l’alleanza come fattore terapeutico comune nel trattamento familiare, e aiutare le figure terapeutiche a monitorare e ottimizzare i processi di alleanza per migliorare l’esito del trattamento.

Metodo

Partecipanti e contesto del trattamento

Hanno partecipato 92 genitori (n = 57 madri o matrigne, n = 35 padri o patrigni) e 61 minori di 61 famiglie. L’età media della bambina o del bambino per cui era stato indicato il trattamento era di 10,2 anni (SD = 4.5; intervallo 0.3–17.8). L’età media di bambini, bambine e adolescenti che hanno partecipato allo studio era di 11,0 anni (SD = 3.1; intervallo 4–17), e l’età media dei genitori era di 39,6 anni (SD 8,3; intervallo 25–57). In tre famiglie uno o entrambi i genitori erano nati in un altro Paese occidentale, e in quattro famiglie uno o entrambi i genitori erano nati in un Paese non occidentale. Le famiglie partecipanti ricevevano un trattamento familiare domiciliare per problemi dell’infanzia e dell’adolescenza denominato Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007). Erano seguite da 36 professioniste e professionisti IPT (14 % uomini, M età 42.7; SD = 9.6), con in media 8,4 (SD = 4.6) anni di esperienza nell’IPT. Tutte queste persone avevano una laurea (o un titolo post-laurea) nell’ambito del lavoro sociale.

Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007) è un trattamento familiare domiciliare dei Paesi Bassi rivolto a famiglie alle prese con problemi complessi di comportamento infantile e di genitorialità. La maggior parte delle famiglie ha problemi anche in altri ambiti, come difficoltà economiche, psicopatologia dei genitori o mancanza di una rete sociale di sostegno. Il trattamento adotta un approccio di empowerment, centrato sulla soluzione e sistemico, volto a migliorare le competenze genitoriali e a rafforzare il sostegno sociale (Van der Steege, 2007). Durante il trattamento, la figura professionale IPT fa visita alla famiglia una o due volte alla settimana o una volta ogni due settimane, a seconda dei bisogni della famiglia e della fase del trattamento. Le famiglie di questo studio hanno ricevuto l’IPT per un periodo medio di quarantanove settimane (SD = 29,7; intervallo 12–168).

Procedura

Le famiglie partecipanti provenivano da quattro équipe specializzate in IPT di due organizzazioni olandesi di servizi per l’infanzia e l’adolescenza. Quando una famiglia iniziava il trattamento con una figura professionale IPT di un’équipe partecipante, veniva informata del progetto di ricerca dalla figura professionale o dall’istituzione e riceveva una lettera informativa. In un’équipe, tutte le figure professionali IPT hanno chiesto direttamente alle famiglie seguite di partecipare. Nelle altre tre équipe, un membro del gruppo di ricerca telefonava alla famiglia per chiederle di partecipare. A partire dagli 8 anni, a bambini, bambine e adolescenti veniva chiesto di compilare il Working Alliance Inventory (WAI) ed erano inclusi nelle osservazioni codificate con il System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA). Alle figure terapeutiche è stato chiesto di riflettere sulle alleanze con tutti i membri della famiglia coinvolti nel trattamento, indipendentemente dall’età. I membri della famiglia partecipanti di 12 anni e oltre hanno firmato un modulo di consenso informato, e il progetto è stato approvato dal comitato etico della Facoltà di Scienze sociali e comportamentali dell’Università di Amsterdam. Tutte le famiglie partecipanti hanno ricevuto un buono regalo da 10 €, e due famiglie sono state estratte a sorte per ricevere un buono per visitare uno zoo o un parco divertimenti di loro scelta.

Quando una famiglia partecipava, venivano videoregistrate due sedute con la figura professionale IPT presso il domicilio familiare. Per T1, nella fase iniziale del trattamento, è stata filmata la terza seduta (ed eccezionalmente la quarta o la quinta). Abbiamo scelto la terza seduta perché nella prima le famiglie venivano informate sulla ricerca e invitate a valutare la partecipazione. Scegliendo la terza seduta, avevano un po’ di tempo per pensarci, ma il trattamento era ancora nella fase iniziale, che in questo modello di trattamento dura circa sei settimane (Van der Steege, 2007). La seconda osservazione video (T2) è avvenuta due mesi dopo, quando il trattamento era nella fase di cambiamento attivo. Per quattordici famiglie non era disponibile una misura a T2 perché il trattamento era già terminato (n = 5), oppure perché la figura terapeutica o la famiglia non desideravano più partecipare essendo cambiata la situazione (n = 9). Per due famiglie non c’era una misura a T1, e quattro famiglie hanno partecipato solo compilando il WAI, senza osservazioni video. Nessuna di queste quattro famiglie ha risposto alla richiesta di compilare il WAI a T2. Le famiglie che hanno abbandonato lo studio non sono state escluse, perché ciò avrebbe potuto ridurre la rappresentatività clinica del nostro studio. Abbiamo confrontato le misure di alleanza a T1 tra chi ha abbandonato e chi ha completato lo studio mediante un’analisi di regressione multilivello di una variabile dicotomica di abbandono a T2 sull’alleanza riferita dalle persone assistite, dalla figura terapeutica e dall’osservazione a T1, e non abbiamo trovato differenze significative (p = .586), il che indica che un’attrition selettiva era improbabile.

Strumenti di misura

Working Alliance Inventory – Short Form (WAI-s). Per valutare l’alleanza così come è percepita dalle figure terapeutiche e dai membri della famiglia, abbiamo utilizzato il Working Alliance Inventory, Short Form (WAI-s; Horvath and Greenberg, 1989; Killian, Forrester, Westlake and Antonopoulou, 2017). Il questionario è composto da dodici item (per esempio «La persona che mi segue come consulente familiare e io siamo d’accordo su che cosa dovrei fare per migliorare l’andamento delle cose nella mia famiglia» per la versione destinata alla persona assistita, oppure «Questa persona è d’accordo su che cosa dovrebbero fare i membri della famiglia per migliorare l’andamento delle cose in famiglia» per la versione destinata alla figura terapeutica) e misura le componenti di compito, obiettivo e legame dell’alleanza su una scala Likert a 5 punti da 1 (mai) a 5 (sempre). Nel presente campione, l’alfa di Cronbach della versione per le figure terapeutiche era .85 a T1 e .88 a T2, e quella della versione per le persone assistite .91 a T1 e .92 a T2.

System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o). Il SOFTA-o (Friedlander, Escudero and Heatherington, 2006) è stato sviluppato per valutare quattro dimensioni del comportamento legato all’alleanza a partire da sedute di terapia familiare o di coppia videoregistrate. Due dimensioni riflettono l’alleanza individuale tra un membro della famiglia e la figura professionale, sulla base della classica definizione dell’alleanza di Bordin (1979): il Coinvolgimento nel processo terapeutico, che rappresenta le componenti di compito e di obiettivo dell’alleanza, e la Connessione emotiva. Le altre due dimensioni, la Sicurezza all’interno del sistema terapeutico e il Senso di scopo condiviso all’interno della famiglia, riflettono aspetti dell’alleanza specifici del trattamento familiare congiunto.

Utilizzando il SOFTA-o, una persona addetta alla codifica e appositamente formata osserva una seduta e annota la frequenza di specifici comportamenti, positivi e negativi, legati all’alleanza lungo le quattro dimensioni. Alcuni esempi di indicatori comportamentali positivi e negativi sono: «La persona descrive o discute un piano per migliorare la situazione» oppure «La persona si mostra indifferente ai compiti o al processo della terapia (per esempio aderisce solo a parole, “non so”, si estranea)» per il Coinvolgimento; «La persona condivide un momento di leggerezza o una battuta con chi conduce la terapia» oppure «La persona evita il contatto visivo con chi conduce la terapia» per la Connessione emotiva; «La persona lascia intendere o afferma che la terapia è un luogo sicuro» oppure «La persona esprime ansia in modo non verbale» per la Sicurezza; e «I membri della famiglia si chiedono a vicenda il proprio punto di vista» oppure «I membri della famiglia si incolpano a vicenda» per il Senso di scopo condiviso. Dopo aver osservato la seduta, in base alla frequenza, all’intensità e alla rilevanza clinica dei comportamenti annotati, chi codifica assegna punteggi globali a ciascuna dimensione su una scala Likert a 7 punti da –3 (estremamente problematica) a +3 (estremamente forte). Ai fini di questo studio, il SOFTA-o è stato tradotto dall’inglese all’olandese seguendo le linee guida indicate da Van Widenfelt, Treffers, De Beurs, Siebelink and Koudijs (2005).

Per codificare con il SOFTA-o le sedute IPT videoregistrate, abbiamo utilizzato come guida il manuale di formazione di Friedlander et al. (2005). La prima autrice ha ricevuto una formazione dal professor Escudero, uno degli ideatori dello strumento. Dopo la formazione e la traduzione del manuale, ha codificato dodici videoregistrazioni con almeno due membri della famiglia in seduta, da utilizzare come standard di riferimento. I dilemmi di codifica sono stati discussi con il professor Escudero. Successivamente sono state formate tre persone iscritte al master in Scienze dell’educazione dell’Università di Amsterdam, che hanno ricevuto quindici ore di formazione alla codifica nell’arco di cinque settimane. Sono state introdotte al quadro teorico del SOFTA, alle linee guida di codifica, al materiale di esercitazione fornito dagli ideatori dello strumento e a materiale di esercitazione olandese tratto dalla serie drammatica olandese In Therapie (In Therapy). Le persone formate alla codifica hanno codificato in modo indipendente almeno dieci videoregistrazioni per aumentare la propria affidabilità rispetto alle codifiche di riferimento della prima autrice, e hanno ricevuto un riscontro su ciascuna codifica. Come raccomandato da Friedlander et al. (2005), la formazione è proseguita finché i punteggi di scala non differivano di più di un punto nel 90 % dei casi.

Dopo la formazione, ciascuna persona addetta alla codifica ha valutato una selezione casuale delle videoregistrazioni. I dilemmi di codifica sono stati discussi e le parti difficili sono state codificate per consenso durante riunioni quindicinali dell’équipe di codifica. In totale, dopo la formazione sono state codificate in modo indipendente novanta sedute. Di queste, quindici sedute selezionate a caso (16,7%) sono state codificate una seconda volta dalla prima autrice, all’insaputa di chi aveva effettuato la prima codifica. Per valutare l’affidabilità tra valutatori, abbiamo calcolato i coefficienti di correlazione intraclasse per le quindici sedute a doppia codifica, utilizzando le misure singole di un modello misto a due vie basato sull’accordo assoluto (Koo and Li, 2016). Poiché il presente studio si concentra sulle discrepanze nelle alleanze individuali, abbiamo utilizzato solo le sottoscale Coinvolgimento e Connessione emotiva del SOFTA, calcolandone la media in un’unica scala combinata. I punteggi di queste due sottoscale erano significativamente correlati (T1: r = .306, p = .003, T2: r = .421, p < .001). Il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) della scala combinata era .44. Secondo Cicchetti (1994), gli ICC sono discreti quando >.4, buoni >.6 ed eccellenti >.8.

Analisi statistiche

Le discrepanze sono state verificate con un modello a due livelli, per aumentare la potenza statistica e tenere conto della dipendenza dei dati, poiché i membri della famiglia (livello 1) erano annidati nelle figure terapeutiche (livello 2). Il livello 1 riguarda la varianza delle misure di alleanza tra i membri della famiglia all’interno della famiglia, mentre il livello 2 tiene conto della varianza tra famiglie. Per analizzare le discrepanze abbiamo esteso questo modello con un moderatore categoriale, cioè il membro della famiglia (madre, padre, giovane). Per consentire l’analisi di questa variabile categoriale, abbiamo creato variabili dummy contenenti tutte le informazioni incluse nella variabile categoriale originale. Per analizzare l’evoluzione delle differenze tra i membri della famiglia, abbiamo calcolato gli ICC nel modello a due livelli per T1 e T2. Per analizzare se le discrepanze differissero a seconda della fonte, abbiamo analizzato le interazioni tra due variabili moderatrici, cioè il membro della famiglia e la fonte della valutazione dell’alleanza (figura terapeutica, persona assistita, osservazione). Per verificare la congruenza tra le valutazioni delle figure terapeutiche e le autovalutazioni dei membri della famiglia, abbiamo calcolato la r di Pearson per tutte le diadi figura terapeutica/membro della famiglia. Abbiamo confrontato queste correlazioni calcolando la statistica test z e il corrispondente valore p (Lenhard and Lenhard, 2014).

Risultati

Analisi preliminari

Per cominciare, abbiamo calcolato medie e deviazioni standard dell’alleanza per tutti i membri della famiglia e tutte le fonti. I risultati sono riportati nella tabella 1. Nel complesso, tra le diverse fonti (figure terapeutiche, persone assistite e osservazione), le alleanze con le madri erano le più forti sia a T1 sia a T2, seguite da quelle con i padri e poi da quelle con le persone giovani. Le persone assistite hanno fornito le valutazioni di alleanza più alte, seguite dall’osservazione e poi dalle figure terapeutiche, tranne che per le alleanze con padri e madri a T2 (le figure terapeutiche avevano punteggi più alti dell’osservazione, ma comunque più bassi delle persone assistite). Per verificare se le differenze tra le fonti fossero significative, abbiamo esteso il nostro modello a due livelli con la fonte della valutazione dell’alleanza come variabile moderatrice. Come mostra la tabella 2, abbiamo riscontrato differenze significative tra le diverse fonti, il che indica che le figure terapeutiche riferivano in generale alleanze più deboli rispetto alle persone assistite e all’osservazione, sia a T1 sia a T2.

Discrepanze di alleanza

La tabella 3 riporta i risultati delle analisi di regressione multilivello delle alleanze con il ruolo familiare come variabile moderatrice. Abbiamo riscontrato differenze significative nelle alleanze con la figura terapeutica tra madri, padri e persone giovani. In linea con la nostra prima ipotesi, le alleanze con i genitori erano più forti rispetto a quelle con le persone giovani sia a T1 sia a T2, e le alleanze con le madri erano più forti rispetto a quelle con i padri sia a T1 sia a T2.

Per verificare se le discrepanze tra i membri della famiglia diminuiscano nel corso del trattamento, abbiamo calcolato l’ICC tra tutte le diverse alleanze, per tutte le fonti, nel modello multilivello. A T1 l’ICC era .12 (p < .01), il che indica una piccola correlazione intrafamiliare tra le alleanze con i diversi membri della famiglia. A T2 l’ICC era .35 (p < .05), il che indica che le differenze di alleanza all’interno della famiglia si erano ridotte, in linea con la nostra ipotesi.

La valutazione delle alleanze da parte delle figure terapeutiche

Per quanto riguarda la valutazione delle discrepanze di alleanza da parte delle figure terapeutiche, i risultati delle analisi multilivello di interazione tra membro della famiglia e fonte della valutazione non hanno mostrato differenze significative tra figure terapeutiche, persone assistite e osservazione nel riferire le discrepanze di alleanza. Contrariamente alla nostra ipotesi, ciò indica che le figure terapeutiche riferiscono differenze di alleanza tra i membri della famiglia paragonabili a quelle delle autovalutazioni delle persone assistite e delle valutazioni osservative.

La nostra ipotesi secondo cui la prospettiva delle figure terapeutiche è più congruente con le autovalutazioni per le alleanze dei genitori rispetto a quelle delle persone giovani, e per le alleanze delle madri rispetto a quelle dei padri, è stata confermata in parte. Come mostra la tabella 4, le valutazioni terapeutiche dell’alleanza con le madri presentavano una correlazione positiva moderata con le autovalutazioni delle madri a T1 e una correlazione elevata a T2, entrambe significative. Le valutazioni terapeutiche delle alleanze con i padri erano lievemente correlate in senso negativo con le autovalutazioni dei padri a T1, così come le valutazioni terapeutiche delle alleanze con le persone giovani erano lievemente correlate in senso negativo con le loro autovalutazioni a T1. Tuttavia, nessuna delle due correlazioni era significativa. La differenza tra madri e padri nella forza della correlazione tra valutazioni terapeutiche e autovalutazioni mostrava una tendenza alla significatività (z = 1.533, p = .063). Le differenze tra madri e persone giovani (z = 1.064, p = .144) e tra padri e persone giovani (z = −0.246, p = .403) nella forza della correlazione tra valutazione terapeutica e autovalutazione non erano significative. Questi risultati erano in parte in linea con la nostra ipotesi, poiché indicano in una certa misura che le figure terapeutiche erano più congruenti nella loro prospettiva sull’alleanza con le madri rispetto ai padri, ma non indicano che fossero significativamente più congruenti nella loro prospettiva sull’alleanza con i genitori rispetto alle persone giovani.

A T2, le correlazioni tra alleanza riferita dalla figura terapeutica e alleanza autovalutata sono aumentate sia per le madri sia per i padri, mentre la differenza nella forza di queste correlazioni non era significativa (z = −0.632, p = .264). Contrariamente alla nostra ipotesi, ciò indica che la prospettiva della figura terapeutica sull’alleanza era congruente con quella delle madri tanto quanto con quella dei padri quando il trattamento era nella fase di cambiamento attivo. Per le alleanze con le persone giovani, la correlazione tra valutazione terapeutica e autovalutazione a T2 era piccola e non significativa. Le differenze nelle correlazioni tra valutazione terapeutica e autovalutazione erano significative sia tra madri e persone giovani (z = 1.793, p = 0.036) sia tra padri e persone giovani (z = 1.771, p = .038). Ciò indica, come ipotizzato, che nella fase di cambiamento attivo del trattamento le figure terapeutiche erano più congruenti nella loro prospettiva sull’alleanza con i genitori rispetto alle persone giovani.

Discussione

Abbiamo indagato (a) se nel trattamento familiare si producano discrepanze tra le alleanze con i diversi membri della famiglia, e come evolvano nel corso del trattamento, e (b) come la figura terapeutica valuti le alleanze multiple e le loro discrepanze in un trattamento familiare domiciliare olandese per problemi dell’infanzia e dell’adolescenza.

Discrepanze di alleanza nel trattamento familiare

I risultati del nostro studio confermano le nostre ipotesi secondo cui si producono discrepanze tra i membri della famiglia, che però si riducono un po’ durante il trattamento. Abbiamo riscontrato che, indipendentemente da chi riferisse sull’alleanza, le madri avevano alleanze più forti con la figura terapeutica rispetto ai padri. Questo risultato potrebbe spiegarsi in parte con l’impressione che i contatti durante il trattamento tendano a essere più intensi con le madri: nel nostro studio, infatti, le madri erano presenti nel 93 % delle sedute osservate, mentre i padri solo nel 35 %. Quando durante il trattamento i contatti con le madri sono più frequenti di quelli con i padri, anche le alleanze con le madri possono avere più tempo e più occasioni per svilupparsi, e quindi potrebbero essere più forti.

Le differenze nella solidità dell’alleanza tra padri e madri potrebbero spiegarsi anche con una corrispondenza di genere tra madri e figure terapeutiche, dato che la maggior parte delle figure terapeutiche (86 %) del presente campione erano donne. Questa ipotesi è ulteriormente sostenuta dai risultati di studi precedenti sull’effetto della corrispondenza di genere sull’alleanza o sulla soddisfazione per la relazione terapeutica, secondo cui le diadi in cui cliente e terapeuta sono entrambe donne presentano l’alleanza più forte nel trattamento delle dipendenze con persone adulte e adolescenti (Kuusisto and Artkoski, 2013; Wintersteen et al., 2005), nella terapia di coppia e familiare (Johnson and Caldwell, 2011) e in un insieme di trattamenti psicosociali diversi per persone adulte (Bhati, 2014). Bhati (2014), tuttavia, parla di un generale «effetto femminile» più che di un effetto di corrispondenza di genere, poiché nel suo studio le diadi con terapeute donne, persino quelle con clienti uomini, avevano alleanze più forti rispetto alle diadi con terapeuti uomini. Va notato che in tutti questi campioni, come nel nostro studio, i terapeuti uomini erano sottorappresentati o addirittura assenti. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche che includano più terapeuti uomini per trarre conclusioni valide sull’effetto della corrispondenza di genere sull’alleanza.

Per quanto riguarda le discrepanze di alleanza, abbiamo anche riscontrato che i genitori avevano alleanze più forti rispetto alle persone giovani. Ciò era in linea con la nostra ipotesi e con i risultati meta-analitici di Roest et al. (2020). Secondo questa ricerca, costruire alleanze con bambini, bambine e adolescenti (di seguito «giovani») può essere complicato da questioni legate allo sviluppo, come i limiti cognitivi della prima infanzia nel comprendere la necessità del trattamento. Nell’adolescenza, i conflitti con i genitori sulla necessità e sullo scopo del trattamento e la difficoltà ad accettare l’autorità potrebbero essere un fattore di complicazione. Nel trattamento familiare, formare un’alleanza con bambini, bambine o adolescenti potrebbe essere ancora più complesso, poiché hanno meno potere nell’interazione rispetto alle persone adulte, e la presenza dei genitori in seduta (anche solo in parte) potrebbe suscitare sentimenti di vergogna ed esitazione ad aprirsi (Escudero and Friedlander, 2017). Sebbene sentirsi ascoltati durante il trattamento sembri molto importante per le persone giovani in terapia familiare (Strickland-Clark, Campbell and Dallos, 2000), svolgere un ruolo attivo in un processo di trattamento congiunto con persone adulte è impegnativo per loro, e dovrebbe quindi essere guidato con cura dalla figura terapeutica, sia verbalmente sia non verbalmente (Escudero and Friedlander, 2017; O’Reilly, 2008).

La valutazione delle alleanze da parte delle figure terapeutiche nel trattamento familiare

Non abbiamo riscontrato differenze significative nelle discrepanze di alleanza tra valutazioni terapeutiche, autovalutazioni delle persone assistite e valutazioni osservative, il che indica che le figure terapeutiche valutano le differenze di alleanza in modo paragonabile sia all’osservazione sia alle autovalutazioni dei membri della famiglia. Questo risultato sottolinea sia la robustezza della presenza di discrepanze di alleanza sia la capacità delle figure terapeutiche di cogliere le differenze tra le alleanze dei membri della famiglia. Il nostro studio è probabilmente il primo a includere misure osservative, autovalutazioni e valutazioni terapeutiche nello studio delle discrepanze di alleanza. Sono necessarie ulteriori ricerche per costruire una base di evidenze più solida sulla capacità delle figure terapeutiche di riconoscere con precisione le discrepanze di alleanza.

Nella fase iniziale del trattamento, le valutazioni terapeutiche dell’alleanza erano moderatamente associate all’alleanza autovalutata dalle madri, ma non c’era correlazione tra valutazione terapeutica e autovalutazione per i padri e per le persone giovani. Ciò indica che, all’inizio del trattamento, le figure terapeutiche non hanno una prospettiva condivisa sull’alleanza né con i padri né con le persone giovani. Sembra che nella fase iniziale del trattamento la prospettiva della figura terapeutica sull’alleanza sia più vicina a quella delle madri, che nel nostro campione erano la parte più coinvolta nel trattamento. Questi risultati vanno tuttavia interpretati con cautela, poiché le differenze nella correlazione tra valutazione terapeutica e autovalutazione a T1 mostravano solo una tendenza alla significatività per la differenza tra padri e madri, e non erano significative per le differenze tra genitori e persone giovani.

È interessante che l’associazione tra le valutazioni terapeutiche dell’alleanza con i padri e le loro autovalutazioni sia diventata nettamente più forte durante il trattamento. A T2 c’era una correlazione significativa ed elevata, paragonabile all’associazione tra valutazioni terapeutiche e autovalutazioni delle alleanze delle madri a T2. A quanto pare, quando la figura terapeutica trascorre più tempo in trattamento con i padri, si sviluppa una prospettiva più condivisa sulla loro alleanza. Al contrario, le correlazioni tra valutazioni terapeutiche e autovalutazioni dell’alleanza con le persone giovani sono aumentate appena durante il trattamento, il che indica che, anche quando il processo terapeutico evolve, le figure terapeutiche continuano a non avere una prospettiva condivisa sull’alleanza con le persone giovani. Questo risultato contrasta con i risultati meta-analitici di Roest et al. (2020), che hanno rilevato una correlazione moderata tra alleanza riferita dalla figura terapeutica e alleanza autovalutata dalle persone giovani nella psicoterapia con giovani. Forse il nostro risultato sulla mancanza di una prospettiva condivisa tra figure terapeutiche e persone giovani è specifico dell’alleanza con giovani nel trattamento familiare congiunto, in cui le figure terapeutiche potrebbero concentrarsi maggiormente sull’alleanza con i genitori. Va però notato che nel nostro campione il numero di giovani con autovalutazioni dell’alleanza era ridotto, e sono necessarie ulteriori ricerche per trarre conclusioni valide sull’associazione tra valutazioni terapeutiche e autovalutazioni dell’alleanza con le persone giovani nel trattamento familiare.

Limiti, punti di forza e direzioni future

Nell’interpretare i risultati del nostro studio vanno considerati diversi limiti. In primo luogo, abbiamo analizzato dati provenienti da un campione molto eterogeneo per problemi trattati, età dei minori inviati e membri della famiglia presenti alle sedute osservate. Inoltre, nel campione era incluso solo un numero ridotto di padri e di giovani con autovalutazioni e valutazioni osservative dell’alleanza. Infine, nel confrontare le valutazioni dell’alleanza di figure terapeutiche, persone assistite e osservazione, è possibile che i risultati siano in una certa misura distorti da un bias legato alla fonte. Ciò significa che le differenze tra le alleanze nelle autovalutazioni dei membri della famiglia potrebbero derivare dal fatto che fonti diverse riferiscono su alleanze diverse (per esempio la madre riferisce sull’alleanza della madre, il padre sull’alleanza del padre, ecc.), mentre nelle valutazioni terapeutiche e osservative le diverse alleanze sono valutate dalla stessa persona (per esempio la figura terapeutica riferisce sull’alleanza sia della madre sia del padre).

Un ultimo limite dello studio è che l’affidabilità tra valutatori delle valutazioni osservative dell’alleanza era bassa (ICC = .44), anche se sufficiente (Cicchetti, 1994). Tuttavia, secondo Koo and Li (2016), un punteggio ICC relativamente basso potrebbe spiegarsi con una scarsa variabilità tra i soggetti campionati, un numero ridotto di soggetti (k < 30) o un numero ridotto di valutatori (n < 3). Koo e Li suggeriscono che uno studio di affidabilità includa almeno trenta campioni eterogenei valutati da almeno tre persone prima di interpretare punteggi ICC bassi come indice di scarsa affidabilità. Nel nostro studio la maggior parte delle sedute è stata codificata da una sola persona, il che genera automaticamente un accordo minore rispetto alla codifica per consenso da parte di due o tre persone.

Nonostante i suoi limiti, il nostro studio arricchisce in diversi modi le conoscenze sull’alleanza nel trattamento familiare. Per quanto ci risulta, è il primo studio sull’alleanza nel contesto poco controllabile del trattamento familiare domiciliare che si concentri sulle alleanze multiple con diversi membri della famiglia, includendo sia osservazioni sia valutazioni terapeutiche e autovalutazioni delle persone assistite. Inoltre, abbiamo utilizzato un modello multilivello per tenere conto della dipendenza statistica, il che ci ha permesso di confrontare le alleanze di diversi membri della famiglia indipendentemente da chi riferisse sull’alleanza, e di confrontare prospettive diverse (cioè figura terapeutica, persona assistita, osservazione) sulle discrepanze di alleanza. Infine, l’uso di due diversi momenti di misurazione ha consentito di analizzare l’evoluzione delle discrepanze di alleanza tra i membri della famiglia e della congruenza tra valutazioni terapeutiche e autovalutazioni delle persone assistite.

La ricerca futura sull’alleanza nel trattamento familiare dovrebbe concentrarsi sull’effetto, sull’esito del trattamento, delle discrepanze di alleanza tra i membri della famiglia e della congruenza tra valutazioni terapeutiche e autovalutazioni dell’alleanza. Idealmente, in questo tipo di ricerca andrebbe adottato un approccio evolutivo, poiché i risultati del nostro studio dimostrano che le discrepanze di alleanza e la congruenza tra valutazione terapeutica e autovalutazione delle persone assistite evolvono durante il trattamento. Per quanto riguarda le discrepanze di alleanza, studi precedenti forniscono alcune evidenze che le discrepanze tra i membri all’interno della famiglia contribuiscono all’abbandono del trattamento (Friedlander et al., 2018; Muñiz de la Peña et al., 2009; Robbins et al., 2008; Robbins et al., 2003). Tuttavia, a oggi esiste solo una manciata di studi sulle discrepanze di alleanza in relazione all’esito del trattamento, con definizioni varie e metodologie spesso problematiche (Welmers-van de Poll et al., 2018), e nessuno di essi ha indagato in che modo l’evoluzione delle discrepanze di alleanza (cioè il loro aumento o la loro diminuzione) possa influire sull’esito del trattamento.

Gli studi sull’effetto della congruenza tra alleanza riferita dalla figura terapeutica e alleanza autovalutata hanno dato risultati piuttosto ambigui, che vanno dall’assenza di effetto nella psicoterapia con persone adulte (Fitzpatrick, Iwakabe and Stalikas, 2005) a esiti migliori quando le valutazioni sono più congruenti nella psicoterapia con persone adulte (Bachelor, 2013; Kivlighan, 2007; Rozmarin et al., 2008; Zilcha-Mano, Snyder and Silberschatz, 2017) o quando la congruenza aumenta durante il trattamento nella CBT con giovani (Fjermestad et al., 2016). Tuttavia, gli studi sull’effetto della congruenza tra valutazioni dell’alleanza della figura terapeutica e della persona assistita nel trattamento familiare congiunto sono scarsi. Nel trattamento familiare, forse la congruenza di un membro della famiglia con la figura terapeutica potrebbe essere più importante per un esito positivo del trattamento rispetto a quella di altri membri. Il nostro risultato, secondo cui valutazioni terapeutiche e autovalutazioni dell’alleanza con i genitori erano più congruenti rispetto a quelle delle persone giovani, sottolinea l’importanza di questa questione.

I nostri risultati sottolineano la complessità di costruire e monitorare processi di alleanza multipli nel trattamento familiare congiunto. Dimostrano che la prospettiva della figura terapeutica sull’alleanza con un determinato membro della famiglia non è necessariamente paragonabile alla prospettiva di quel membro stesso, soprattutto nel caso delle persone giovani. Per giungere a una prospettiva più condivisa sull’alleanza, le figure terapeutiche potrebbero considerare di chiedere ai membri della famiglia un riscontro sull’alleanza, pratica che si è dimostrata efficace in diversi contesti (per esempio Mihalo and Valenti, 2018; Van Hennik, 2020; Zilcha-Mano and Errazuriz, 2015). Nel farlo, si raccomanda di prestare particolare attenzione al riscontro di bambini, bambine e adolescenti sull’alleanza (per un esempio, si veda Rober, Van Tricht and Sundet, 2020). I nostri risultati dimostrano inoltre che le differenze di alleanza con la figura terapeutica tra i membri della famiglia sono la regola più che l’eccezione. La consapevolezza che costruire alleanze con alcuni membri della famiglia (il più delle volte le persone giovani) richiede uno sforzo supplementare potrebbe migliorare il processo di costruzione e di bilanciamento delle alleanze multiple nel trattamento familiare.