Introduzione

Più di cinquant’anni fa, Laqueur et al. (1964) introdussero la «terapia multifamiliare» (TMF) come trattamento per pazienti con schizofrenia e per i loro familiari. La TMF si basava sull’idea che la malattia possa colpire i familiari stretti e che questi possano influenzarla e perpetuarla (Laqueur et al., 1964). Nella TMF i familiari stretti della persona in cura sono coinvolti nel trattamento, poiché si riuniscono più famiglie che affrontano difficoltà e questioni simili. Questo setting permette alle famiglie di condividere esperienze, offrire e ricevere sostegno e feedback reciproci e conoscere prospettive diverse sulle difficoltà interne alle famiglie, nonché soluzioni diverse (Asen, 2002; Asen & Scholz, 2010). Dalla sua nascita, la TMF è stata applicata a famiglie con un’ampia gamma di problemi e preoccupazioni.

O'Shea e Phelps (1985) hanno scritto una valutazione critica della TMF, che hanno definito come un intervento psicosociale in cui due o più famiglie, rappresentate da almeno due generazioni, sono presenti alla maggior parte delle sedute o a tutte. Le sedute di TMF si concentrano esplicitamente su problemi o preoccupazioni condivisi dalle famiglie presenti, con un’enfasi sull’interazione (inter)familiare, e sfruttano anche le alleanze tra membri di famiglie diverse (p. 573). La TMF si distingue dalla terapia centrata su una sola famiglia e dai gruppi in cui la persona designata come paziente principale non è presente. Tra le loro critiche figurava il fatto che la TMF fosse concettualmente poco sviluppata e mal distinta da altri trattamenti.

Negli ultimi decenni la TMF ha suscitato un interesse crescente e diversi lavori hanno passato in rassegna la ricerca in materia (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2016; McFarlane, 2016; Stuart & Schlosser, 2009). La letteratura rivela una varietà di approcci alla TMF: sono stati utilizzati diversi modelli terapeutici, tra cui un modello sistemico, uno psicoeducativo e uno cognitivo-comportamentale (Gelin et al., 2016); e la TMF è stata applicata a famiglie con un’ampia gamma di problemi focali, dalle malattie mediche croniche al disagio coniugale.

La grande maggioranza dei singoli studi si è concentrata sulle prove empiriche relative alle applicazioni della TMF ai problemi psichiatrici (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2018). Una revisione condotta da Gelin et al. (2018) ha concluso che il maggiore sostegno empirico riguarda il trattamento e la prevenzione della schizofrenia, e suggerisce che la TMF sia superiore agli approcci con una sola famiglia per pazienti al primo episodio psicotico ad alto rischio di ricaduta e con alti livelli di stress familiare. La stessa revisione suggerisce inoltre che il modello psicoeducativo, che comprende un lavoro su educazione, problem solving, comunicazione, competenze lavorative e abilità sociali, rappresenti una delle migliori pratiche disponibili (Gelin et al., 2018; McFarlane, 2016). Secondo una revisione della letteratura di McFarlane (2016), la TMF è associata a tassi di ricaduta più bassi in pazienti con schizofrenia rispetto alla terapia con una sola famiglia. Esiste inoltre una letteratura crescente sulla sua applicabilità ai disturbi dell’umore, ai disturbi alimentari e all’abuso di alcol e sostanze (Gelin et al., 2016, 2018). Per quanto ci risulta, nessuna delle revisioni precedenti ha condotto una revisione sistematica o una meta-analisi. A proposito delle revisioni presentate, Jewell e Lemmens (2018) hanno osservato che le revisioni future dovrebbero includere strategie di ricerca sistematiche e tenere conto del rischio di bias negli studi individuati. Il rischio di bias si riferisce ai problemi che possono compromettere la possibilità di trarre conclusioni affidabili da uno studio (Sterne et al., 2019).

È importante tenere presente che la TMF rappresenta una modalità di erogazione più che un approccio terapeutico fortemente protocollato; vi è quindi un’elevata eterogeneità tra gli approcci terapeutici e i protocolli utilizzati nei diversi studi. Di conseguenza, è difficile valutare gli effetti specifici della TMF. Si ritiene tuttavia che la TMF offra un contributo specifico al funzionamento familiare e ai problemi di salute mentale. Occorre altra ricerca per comprendere meglio gli effetti della TMF. Per quanto ci risulta, la ricerca sui meccanismi d’azione della TMF è quasi inesistente. È possibile che il sostegno sociale offerto da altre famiglie che vivono situazioni simili sia un elemento cruciale della TMF. Ritrovarsi con più famiglie contemporaneamente potrebbe dare alle famiglie partecipanti un senso di riconoscimento e la possibilità di condividere esperienze e aiutarsi a vicenda. Di conseguenza, invece di sentirsi impotenti, potrebbero sviluppare un senso di empowerment (Asen & Scholz, 2010). Resta tuttavia poco chiaro se il sostegno sociale contribuisca all’impatto della TMF e, in caso affermativo, in che modo.

Diversi fattori hanno limitato la possibilità di condurre una revisione sistematica e una meta-analisi sulla TMF. In primo luogo, vi è una grande eterogeneità tra gli studi, poiché la TMF è stata proposta per un’ampia varietà di malattie, disturbi e popolazioni (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2016, 2018). In secondo luogo, in alcuni studi non è chiaro in che cosa la TMF si distingua dalla terapia individuale e da altre forme di terapia familiare (Gelin et al., 2016). Riteniamo tuttavia che una revisione sistematica e una meta-analisi possano fornire un’importante panoramica delle conoscenze attuali sulla TMF e formulare raccomandazioni per la ricerca futura.

Il presente studio prosegue la letteratura esistente con una revisione sistematica e una meta-analisi della letteratura sulla TMF. Poiché gli obiettivi principali della TMF sono agire sui problemi focali (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2018) e sulle interazioni familiari (O'Shea & Phelps, 1985), questo studio valuta l’effetto della TMF sui problemi di salute mentale e sul funzionamento familiare. Il nostro primo obiettivo era condurre una revisione sistematica per fornire una panoramica degli studi controllati esistenti sull’impatto della TMF sui problemi di salute mentale e sul funzionamento familiare. Il nostro secondo obiettivo era condurre una meta-analisi completa per esaminare l’efficacia della TMF nel migliorare la salute mentale e il funzionamento familiare.

Materiali e metodi

Identificazione e selezione degli studi

La revisione sistematica e la meta-analisi sono state preregistrate su PROSPERO (ID: CRD42020196491). Gli studi pertinenti pubblicati prima di giugno 2021 sono stati individuati tramite ricerche in sette banche dati (PsycInfo, Ovid Medline, Ovid Evidence Based Medicine Reviews, Embase, Published International Literature on Traumatic Stress, Web of Science e Google Scholar), con termini di ricerca relativi alla TMF (ad es. multiple family therapy) e al disegno dello studio (ad es. trials). Per ciascuna banca dati sono stati generati termini di ricerca specifici. Le ricerche elettroniche complete sono consultabili su PROSPERO. Abbiamo inoltre effettuato una ricerca manuale e incluso riferimenti pertinenti tratti da due articoli di revisione chiave sulla TMF, ossia quelli di Gelin et al. (2018) e di Jewell e Lemmens (2018).

Sono stati inclusi gli studi che valutavano l’impatto della TMF sui problemi di salute mentale e/o sul funzionamento familiare rispetto a una condizione di controllo. Come indicato nell’introduzione, abbiamo definito la TMF come un programma di prevenzione o di intervento a cui partecipano due o più famiglie, compresi la persona in cura e almeno un suo familiare, che rappresentano insieme almeno due generazioni. Sono state incluse le seguenti condizioni di controllo attive e passive: lista d’attesa e cure abituali (cioè qualsiasi tipo di cura che le persone partecipanti riceverebbero normalmente, come i servizi psichiatrici ordinari e la terapia farmacologica). Sono stati inclusi tutti gli studi controllati, non solo gli studi randomizzati controllati (RCT). Per mantenere l’eterogeneità il più bassa possibile, sono stati esclusi i trial che confrontavano la TMF solo con uno o più altri trattamenti (familiari) strutturati. Sono stati esclusi gli studi privi di valutazioni quantitative prima e dopo il trattamento e/o non redatti in inglese.

Titoli e abstract degli articoli sono stati vagliati in modo indipendente da due persone del gruppo di ricerca. Sulla base di questo screening, sono stati recuperati i testi completi, valutati in modo indipendente da due persone del gruppo. In caso di disaccordo sull’inclusione o sull’esclusione, l’articolo veniva discusso. Se non si raggiungeva un accordo, una terza persona del gruppo decideva se includere o meno l’articolo. Abbiamo contattato quattro gruppi di ricerca per chiedere informazioni aggiuntive, poiché le loro pubblicazioni non fornivano informazioni sufficienti per calcolare le dimensioni dell’effetto (tasso di risposta del 25%).

Estrazione dei dati

L’estrazione dei dati per la revisione sistematica ha riguardato le caratteristiche delle persone partecipanti (problema presentato; relazione tra i familiari partecipanti e la persona designata come paziente principale; numerosità nelle condizioni TMF e di controllo; genere; età; origine etnica), le caratteristiche del programma (descrizione dei modelli e delle tecniche terapeutiche; formazione di chi conduceva i gruppi; uso di un manuale; frequenza e durata; combinazione o meno della TMF con un altro servizio) e le caratteristiche dello studio (disegno dello studio; caratteristiche della condizione di controllo; esiti misurati; principali risultati secondo l’abstract). L’estrazione dei dati per la meta-analisi ha riguardato le informazioni sui problemi di salute mentale e/o sul funzionamento familiare nelle condizioni TMF e di controllo. L’estrazione dei dati, sia per la revisione sistematica sia per la meta-analisi, è stata condotta in modo indipendente da due persone del gruppo di ricerca.

Analisi statistica

Gli esiti primari erano gli indici post-trattamento dei sintomi di salute mentale e/o del funzionamento familiare. In un caso, i dati su questi esiti non erano disponibili e sono state utilizzate le differenze stimate delle pendenze. In alcuni studi sono stati utilizzati più strumenti per misurare lo stesso costrutto; è stata quindi definita una gerarchia per stabilire quali strumenti includere. È stato scelto per primo lo strumento più utilizzato (determinato da due persone valutatrici); se tale strumento non era disponibile, si sceglieva il secondo più utilizzato. Gli esiti sono stati classificati in base ai problemi di salute mentale affrontati nello studio. Quando disponibili, sono stati utilizzati i dati intention-to-treat. Quando tre o più studi si concentravano sullo stesso problema di salute mentale, veniva condotta una meta-analisi degli effetti del trattamento.

Per calcolare le dimensioni dell’effetto è stato utilizzato il programma «Comprehensive Meta-Analysis, version 3» (Biostat), con modelli a effetti casuali. Il g di Hedges è stato utilizzato per indicare le differenze tra le condizioni di trattamento e di controllo al termine del trattamento. Dimensioni dell’effetto più elevate rappresentano effetti a favore della TMF rispetto alla condizione di confronto. Le dimensioni dell’effetto aggregate sono state convertite nel «numero necessario da trattare» (NNT) mediante la tabella di conversione di Kraemer e Kupfer (2006). L’NNT indica il numero di pazienti che occorre trattare per ottenere un esito positivo in più (Cuijpers, 2016). Abbiamo inoltre calcolato intervalli di predizione al 95% per stimare l’intervallo delle dimensioni dell’effetto. Gli studi il cui intervallo di confidenza al 95% non si sovrapponeva all’intervallo di confidenza al 95% della dimensione dell’effetto aggregata sono stati identificati come potenziali valori anomali.

Per valutare la qualità degli studi inclusi, una persona del gruppo di ricerca (C.v.E.) ha valutato il rischio di bias con lo strumento Cochrane rivisto per il rischio di bias (RoB 2.0) per gli studi randomizzati (Sterne et al., 2019) e con lo strumento per il rischio di bias negli studi non randomizzati di interventi (ROBINS-I) per gli studi non randomizzati (Sterne et al., 2016). Una seconda persona del gruppo (T.M.) ha valutato in modo indipendente tre articoli (19%) per verificare l’affidabilità del punteggio. L’eterogeneità è stata valutata mediante l’ispezione visiva del forest plot e la statistica I² (Borenstein et al., 2017). La statistica I² rappresenta la proporzione della varianza totale che può essere spiegata dall’eterogeneità (intervallo 0%–100%). Infine, il bias di pubblicazione è stato valutato con il test di Egger sull’intercetta (Egger et al., 1997). Per correggere il bias di pubblicazione è stata utilizzata una tecnica trim-and-fill basata sul metodo del funnel plot (Duval & Tweedie, 2000).

Risultati

La figura 1 presenta un diagramma di flusso PRISMA del processo di selezione e inclusione. In totale sono stati vagliati 3376 titoli e abstract e sono stati recuperati 426 testi completi; 395 articoli sono stati esclusi in base ai criteri di inclusione ed esclusione. In totale, 31 trial soddisfacevano tutti i criteri di inclusione. Quando tre o più studi si concentravano sullo stesso problema di salute mentale, veniva condotta una meta-analisi degli effetti del trattamento. Di conseguenza, nella meta-analisi sono stati inclusi 16 articoli che presentavano 16 trial.

Parte I: revisione sistematica

Caratteristiche delle persone partecipanti

Le caratteristiche delle persone partecipanti sono riassunte nella (tabella S1). I 31 trial di TMF analizzati in questa revisione hanno coinvolto circa 4760 persone. Circa la metà delle persone partecipanti (53%) è stata inclusa nella condizione TMF e il 47% nella condizione di controllo. La maggior parte dei 31 trial è stata condotta negli Stati Uniti (52%), in Europa occidentale (19%), in Cina o a Hong Kong (16%) e in Australia (6%). Gli studi hanno esaminato soprattutto la TMF proposta a famiglie di pazienti con schizofrenia/psicosi (k = 9; 29%), con problemi dell’umore come i disturbi depressivi (k = 5; 16%) e con problemi della condotta come il comportamento dirompente (k = 5; 16%). Altri studi si sono concentrati su famiglie alle prese con un cancro, un capitale sociale più basso, una dipendenza da oppiacei o da Internet, un disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), un trauma, il diabete o un deterioramento cognitivo, nonché su specifici gruppi minoritari (famiglie native americane, latine e rifugiate hmong).

La maggior parte degli studi è stata condotta con bambine, bambini e adolescenti tra 0 e 18 anni (55%), con chi se ne prendeva cura e talvolta con i loro fratelli e sorelle. Gli studi rivolti a persone adulte includevano queste ultime e la loro diade di cura e/o un familiare di riferimento (cioè coniuge, figlia o figlio, amicizia o genitore). In totale, 29 studi riportavano il genere delle persone partecipanti, il 57% delle quali era di sesso maschile. Nove studi non riportavano l’origine etnica delle persone partecipanti. Altri studi indicavano che la maggioranza delle persone partecipanti era bianca (k = 8), asiatica (k = 5), latina (k = 4) o di un’altra origine etnica (k = 6).

Caratteristiche dei programmi

Le caratteristiche dei programmi sono riassunte nella (tabella S2). Gli studi che valutano la TMF descrivono un’ampia gamma di modelli terapeutici applicati. Cinque trial (16%) fanno esplicito riferimento alla TMF psicoeducativa sviluppata da McFarlane (McFarlane et al., 1995, 2002) e cinque studi (16%) fanno riferimento a «Families and Schools Together» (FAST), sviluppato da McDonald (2002). Altri studi si sono concentrati su «4Rs 2Ss» (regole, responsabilità, relazioni, comunicazione rispettosa, stress e sostegno sociale) (McKay et al., 1999). La psicoeducazione verteva su nozioni come l’adattamento alla malattia, le strategie di coping, il sostegno sociale e le capacità di gestione della malattia. Altre tecniche applicate erano interventi comportamentali sulla genitorialità, training delle abilità sociali e tecniche cognitivo-comportamentali. La maggioranza degli studi (k = 18; 58%) descriveva la formazione ricevuta da chi conduceva la TMF. La maggior parte degli studi (k = 22; 71%) riportava esplicitamente l’uso di un manuale da parte di chi conduceva i gruppi. Durata e frequenza variavano molto, da sei sedute settimanali a incontri quindicinali per 2 anni. La maggior parte degli studi (k = 19; 61%) riportava che la TMF era proposta in combinazione con un altro servizio, come un trattamento farmacologico, le cure mediche e il trattamento abituale/le cure ambulatoriali ordinarie.

Caratteristiche degli studi

La tabella S3 in appendice presenta le caratteristiche dei trial inclusi. La maggior parte degli studi erano RCT (k = 19; 61%). Sette studi presentavano un disegno quasi-sperimentale (23%). Altri disegni comprendevano uno studio randomizzato per scuole, uno studio con assegnazione basata sul rischio, uno studio di coorte prospettico e uno studio naturalistico di follow-up. La maggior parte delle condizioni di confronto consisteva nel trattamento abituale (k = 13; 42%), comprendente case management, servizi psichiatrici ordinari, trattamento farmacologico, servizi di salute mentale e cure mediche. Altre condizioni di controllo attive comprendevano psicoeducazione, laboratori di rilassamento, invii postali di informazioni sulle competenze genitoriali e interventi scolastici. Alcuni studi hanno adottato condizioni di controllo passive (k = 7; 23%), come la lista d’attesa e l’assenza di trattamento.

Schizofrenia

Nove trial (29%) si concentravano sui sintomi della schizofrenia; tutti tranne uno riguardavano persone adulte e i loro familiari. Gli studi hanno riportato una diminuzione dei sintomi della schizofrenia, compresi i sintomi negativi e positivi (Bradley et al., 2006; Dyck et al., 2000; McFarlane et al., 2015; Valencia et al., 2010), tassi di ricaduta più bassi (Bradley et al., 2006; Liberman et al., 1984; Valencia et al., 2010) e miglioramenti nel numero e nella durata dei (ri)ricoveri (Chien et al., 2018; Chien & Chan, 2004; Valencia et al., 2010). Uno studio ha tuttavia riportato che le persone partecipanti alla TMF miglioravano significativamente meno nei sintomi positivi e di eccitamento e presentavano sintomi psicotici di durata maggiore rispetto alle persone che avevano rifiutato la TMF o a cui non era stata proposta (Rossberg et al., 2010).

I cambiamenti riguardanti il funzionamento familiare comprendevano un miglioramento del funzionamento familiare (Chien et al., 2018), una riduzione del carico dei familiari (Jeppesen et al., 2005) e una riduzione del conflitto familiare e dell’emotività espressa (Liberman et al., 1984). Uno studio non ha riscontrato alcun impatto della TMF sull’emotività espressa (Jeppesen et al., 2005).

Altri risultati riguardavano miglioramenti negli esiti lavorativi (Bradley et al., 2006; McFarlane et al., 2015), nel funzionamento (globale) (Chien et al., 2018; Chien & Chan, 2004; McFarlane et al., 2015), nell’aderenza alla terapia farmacologica, nella partecipazione agli appuntamenti e nel funzionamento sociale (Valencia et al., 2010). Mentre uno studio ha riportato un aumento delle conoscenze sulla schizofrenia (Liberman et al., 1984), un altro non ha riscontrato alcun impatto della TMF sulle conoscenze (Jeppesen et al., 2005).

Problemi dell’umore

Cinque trial (17%), di cui tre con bambine e bambini e i loro familiari e due con persone adulte e i loro familiari, avevano come focus principale i problemi dell’umore. La TMF è stata associata a miglioramenti della salute mentale, in particolare della gravità dei disturbi dell’umore, della salute emotiva e del disagio psicologico (Fristad et al., 2009; Lemmens et al., 2009; Ma et al., 2021). Lemmens et al. (2009) hanno riportato una diminuzione del numero di partecipanti che assumevano antidepressivi. Poole et al. (2018) non hanno riscontrato differenze nei sintomi depressivi tra chi partecipava alla TMF e chi si trovava nella condizione di controllo.

I cambiamenti riguardanti il funzionamento familiare comprendevano un miglioramento delle conoscenze dei genitori sui sintomi dell’umore nell’infanzia, delle interazioni familiari positive e del sostegno genitoriale (Fristad et al., 2003), nonché una riduzione dello stress genitoriale e dei sintomi depressivi dei genitori (Poole et al., 2018). Fristad et al. (2003) non hanno riscontrato un impatto della TMF sulle interazioni familiari negative, e Ma et al. (2021) non hanno trovato differenze tra la condizione TMF e quella di controllo per quanto riguarda il funzionamento genitoriale e familiare.

Altri risultati comprendevano un maggiore utilizzo dei servizi (Fristad et al., 2003) e una percentuale più elevata di persone che rispondevano al trattamento nella condizione TMF (Lemmens et al., 2009).

Problemi della condotta

Cinque (16%) dei 31 trial hanno esaminato l’impatto della TMF sui problemi della condotta, tutti rivolti a bambine e bambini e ai loro familiari. Gli studi hanno riportato miglioramenti nei problemi della condotta, compresi i comportamenti dirompenti, oppositivi ed esternalizzanti (Chacko et al., 2015; Kratochwill et al., 2009; McKay et al., 1999; Morris et al., 2014), nei sintomi di iperattività e impulsività (McKay et al., 1999) e nel funzionamento emotivo (Morris et al., 2014). Chacko et al. (2015) non hanno riscontrato differenze nella compromissione funzionale tra chi partecipava alla TMF e chi si trovava nella condizione di controllo. Pérez-García et al. (2020) hanno suggerito che la TMF fosse associata a miglioramenti nel comportamento internalizzante, ma hanno anche riportato miglioramenti maggiori nel comportamento esternalizzante (soprattutto l’aggressività verbale) e nella depressione nella condizione di controllo.

Per quanto riguarda l’impatto sul funzionamento familiare, Kratochwill et al. (2009) hanno riportato un calo minore dell’adattabilità familiare nelle famiglie che partecipavano alla TMF. Morris et al. (2014) hanno osservato che le persone partecipanti nella condizione TMF riferivano un funzionamento familiare stabile, mentre quelle nella condizione di controllo mostravano un deterioramento del funzionamento familiare.

Altri cambiamenti associati alla TMF comprendevano miglioramenti nelle difficoltà di apprendimento (McKay et al., 1999) e nel funzionamento sociale (Chacko et al., 2015; Morris et al., 2014).

Malattie mediche

Tre trial (10%) si sono concentrati sull’impatto della TMF su famiglie di pazienti con malattie mediche, come il cancro e il diabete. Chiquelho et al. (2011) hanno riportato che la TMF per famiglie alle prese con un cancro preveniva un deterioramento dell’adattamento psicosociale ed era associata alla coesione familiare e a un minore stress percepito da pazienti e familiari.

Per quanto riguarda la TMF per famiglie alle prese con il diabete, Satin et al. (1989) hanno riportato che la TMF portava a percezioni più positive dell’essere adolescenti con il diabete e a miglioramenti nel controllo del diabete. Entrambi gli studi sul diabete hanno rilevato che la partecipazione alla TMF era associata a miglioramenti dei livelli di glicemia (Satin et al., 1989; Wysocki et al., 2006).

Dipendenze

Due trial (6%) avevano come focus principale la dipendenza, nello specifico da oppiacei e da Internet. Garrido-Fernández et al. (2017) hanno riportato che la partecipazione alla TMF era associata a una riduzione della gravità della dipendenza da oppiacei e a miglioramenti nell’occupazione, nell’uso di droghe e nella condizione psichiatrica. Il consumo di alcol è peggiorato nelle persone partecipanti sia della condizione TMF sia di quella di controllo. Liu et al. (2015) hanno affermato che chi partecipava alla TMF mostrava una diminuzione della dipendenza da Internet, spiegata in parte dalla soddisfazione dei bisogni psicologici delle persone partecipanti e da un miglioramento della comunicazione e della vicinanza tra genitori e adolescenti.

Adattamenti culturali specifici della TMF

Tre studi (10%) hanno valutato adattamenti culturali specifici della TMF. Gli adattamenti culturali consistevano nel rendere gli interventi più accessibili, ricorrere al role modeling, integrare metodi di guarigione tradizionali con interventi culturalmente appropriati (Kratochwill et al., 2004) e affidare a équipe culturalmente rappresentative la revisione, l’adattamento e la conduzione del programma (Kratochwill et al., 2004; McDonald et al., 2006, 2012). Kratochwill et al. (2004) hanno rilevato miglioramenti nel comportamento aggressivo/ritirato e nel rendimento scolastico in partecipanti native americane e native americani. McDonald et al. (2006) hanno riportato che le persone partecipanti latine mostravano miglioramenti nel rendimento scolastico e nei comportamenti in classe, in particolare per quanto riguarda l’aggressività e le abilità sociali. Infine, secondo McDonald et al. (2012), le persone rifugiate hmong che hanno partecipato alla TMF hanno mostrato miglioramenti nell’ansia infantile, nelle abilità sociali e nell’adattabilità familiare. Lo studio non ha rilevato cambiamenti nella coesione familiare né nel comportamento esternalizzante.

Altri gruppi destinatari

Quattro studi (13%) si sono concentrati su altri problemi, in particolare su famiglie con un capitale sociale più basso, famiglie alle prese con un trauma, famiglie di pazienti con deterioramento cognitivo e famiglie di bambine e bambini con ADHD. Gamoran et al. (2012) hanno riportato miglioramenti nelle reti sociali e negli esiti comportamentali nelle famiglie con un capitale sociale più basso. Rosenblum et al. (2017) hanno affermato che la TMF per famiglie alle prese con un trauma portava a miglioramenti nella salute mentale e nello stress genitoriale. Schmitter-Edgecombe e Dyck (2014) hanno esplorato la TMF per partecipanti con deterioramento cognitivo e hanno riportato miglioramenti nel funzionamento quotidiano, nella memoria e nel coping delle persone partner di cura. Non hanno riscontrato differenze nel funzionamento psicologico. Infine, Ma et al. (2018) hanno rilevato che la TMF per bambine e bambini con ADHD portava i genitori a percepire i sintomi di figlie e figli come meno gravi e patologici, insieme a miglioramenti della relazione genitori-figli, dello stress genitoriale, dell’efficacia genitoriale, della speranza e del sostegno sociale.

Parte II: meta-analisi

Rischio di bias

In totale sono stati inclusi nella meta-analisi 16 articoli che presentavano 16 trial. Le valutazioni del rischio di bias sono presentate nelle figure 2 e 3. Solo uno dei 16 trial soddisfaceva i criteri di alta qualità (Lemmens et al., 2009). Negli studi non randomizzati, la maggior parte dei problemi di bias era legata al confondimento (ossia al fatto che i fattori che predicono l’esito predicono anche la condizione in cui una persona viene collocata), alla selezione delle persone partecipanti (Liberman et al., 1984) e ai dati mancanti (Ma et al., 2021). Negli RCT, il rischio elevato era dovuto soprattutto a dati di esito mancanti (Bradley et al., 2006; Jeppesen et al., 2005).

Analisi principali

Sono stati trovati studi sufficienti per calcolare le dimensioni dell’effetto per la schizofrenia, i problemi dell’umore e i problemi della condotta. Inoltre, è stata condotta una meta-analisi dell’impatto della TMF sul funzionamento familiare su tutti gli articoli inclusi nelle meta-analisi sui problemi di salute mentale che misuravano anche il funzionamento familiare. La tabella 1 presenta le dimensioni dell’effetto (g di Hedges) secondo il modello a effetti casuali, l’NNT e gli indici di eterogeneità (I²). I forest plot sono riportati in appendice (figura S1).

Schizofrenia

Al termine del trattamento, la dimensione dell’effetto aggregata dell’impatto delle condizioni TMF rispetto alle condizioni di controllo sui sintomi positivi e/o negativi era ampia, ma non statisticamente significativa (g di Hedges = 0.96, 95% CI [−0.19, 2.11]; p > 0.05). L’NNT era pari a 1.99. Il test di Egger sull’intercetta non era significativo (intercetta β = −2.57, 95% CI [−46.15, 41.02]; p > 0.20), il che suggerisce l’assenza di indizi di bias di pubblicazione. La procedura trim-and-fill non ha fornito risultati diversi sull’effetto della TMF. L’eterogeneità degli studi sulla schizofrenia e sulla psicosi era molto elevata (I² = 97). Uno studio di McFarlane et al. (2015) è stato identificato come valore anomalo, ma la sua esclusione non ha prodotto una dimensione dell’effetto statisticamente significativa (g di Hedges = 0.39, 95% CI [−0.13, 0.90]; p > 0.05).

Problemi dell’umore

La dimensione dell’effetto aggregata dell’impatto della TMF rispetto alla condizione di controllo sui problemi dell’umore era piccola e non statisticamente significativa (g di Hedges = 0.05, 95% CI [−0.34, 0.44]; p > 0.05), corrispondente a un valore di NNT elevato, pari a 35.71. Il test di Egger non ha indicato un rischio di bias di pubblicazione (intercetta β = −3.84, 95% CI [−19.39, 11.71]; p > 0.20). La procedura trim-and-fill ha dato la stessa dimensione dell’effetto. L’eterogeneità degli studi sui problemi dell’umore era elevata (I² = 67). Nessuno studio è stato considerato un valore anomalo.

Problemi della condotta

Per l’impatto della TMF rispetto alla condizione di controllo sui problemi della condotta è stata riscontrata una dimensione dell’effetto piccola ma non statisticamente significativa (g di Hedges = 0.32, 95% CI [−0.14, 0.77]; p > 0.05), con un valore di NNT pari a 5.56. Il test di Egger non ha indicato alcun rischio di bias di pubblicazione (intercetta β = 1.26; 95% CI [−55.10, 57.61]; p > 0.20). La procedura trim-and-fill ha prodotto una dimensione dell’effetto corretta più bassa (g di Hedges = 0.13, 95% CI [−0.35, 0.61]; p > 0.05). L’eterogeneità degli studi era elevata (I² = 75). Non sono stati trovati valori anomali.

Funzionamento familiare

Infine, la dimensione dell’effetto aggregata dell’impatto della TMF sul funzionamento familiare era piccola e statisticamente significativa (g di Hedges = 0.26, 95% CI [0.05, 0.51]; p < 0.05). Il test di Egger non era significativo (intercetta β = 0.95, 95% CI [−4.29, 6.19]; p > 0.20). Anche la procedura trim-and-fill ha prodotto una dimensione dell’effetto piccola (g di Hedges = 0.12, 95% CI [−0.17, 0.41]; p < 0.05). L’eterogeneità degli studi inclusi era accentuata (I² = 50). Non vi erano valori anomali.

Discussione

Per quanto ci risulta, si tratta della prima revisione sistematica e meta-analisi che esamina l’effetto della TMF sui problemi di salute mentale e sul funzionamento familiare. La revisione sistematica ha confermato che la TMF è proposta in contesti diversi, con studi che presentano una varietà di modalità terapeutiche, problemi focali, popolazioni e durate. In linea con la revisione di Gelin et al. (2018), abbiamo trovato le prove più consistenti del fatto che la TMF possa portare a miglioramenti dei sintomi della schizofrenia. Gli altri studi empirici si sono concentrati soprattutto sui problemi dell’umore e della condotta. I programmi di TMF descritti negli studi si basavano spesso sui modelli sviluppati da McFarlane et al. (1995) e da McDonald (2002). Alcuni singoli studi hanno riportato risultati positivi, tra cui miglioramenti nella salute mentale, negli esiti lavorativi, nell’uso dei farmaci, nell’aderenza al trattamento e nel funzionamento sociale.

In sintesi, la meta-analisi suggerisce che la TMF è associata a miglioramenti dei sintomi della schizofrenia. Tuttavia, questo effetto non è risultato significativo a causa dell’elevata eterogeneità (cioè variabilità) dei risultati degli studi inclusi. L’alto livello di eterogeneità degli studi inclusi limita le conclusioni che si possono trarre sull’effetto della TMF; le stime dell’effetto riportate vanno quindi interpretate con cautela. Inoltre, la TMF è stata associata a piccoli miglioramenti del funzionamento familiare. Abbiamo trovato scarse prove del fatto che la TMF allevi efficacemente i problemi dell’umore e della condotta; questi risultati sono in linea con una recente revisione sul programma di TMF FAST, secondo cui FAST è associato a un impatto molto modesto sul rendimento scolastico, sul comportamento internalizzante o sulle relazioni familiari (Valentine et al., 2019). Tuttavia, pur ricordando che la psicoterapia in generale, per l’insieme dei disturbi mentali, mostra dimensioni dell’effetto complessivamente piccole (Leichsenring et al., 2022), la nostra revisione ha evidenziato che attualmente è disponibile solo un numero limitato di RCT sulla TMF.

Sebbene, sulla base di revisioni precedenti (Gelin et al., 2016, 2018), ci aspettassimo di trovare studi che valutassero l’impatto della TMF su famiglie con disturbi alimentari, nessuno studio sui disturbi alimentari è stato incluso in questa revisione sistematica. Gli studi sui disturbi alimentari emersi nella ricerca dei testi completi non soddisfacevano i nostri criteri di inclusione: per esempio, non includevano un gruppo di controllo o misurazioni dei problemi di salute mentale o del funzionamento familiare. Di conseguenza, non siamo in grado di pronunciarci sull’impatto della TMF sui disturbi alimentari.

Punti di forza e limiti

Il presente studio presenta diversi punti di forza. Come proposto da Jewell e Lemmens (2018), abbiamo incluso strategie di ricerca sistematiche e condotto una valutazione rigorosa della qualità degli articoli inclusi. Persone valutatrici indipendenti hanno vagliato titoli, abstract e testi completi e hanno effettuato l’estrazione dei dati per la revisione sistematica e la meta-analisi. Vanno considerati anche diversi limiti di questo studio. Un primo limite è che lo studio si è concentrato soltanto sull’impatto della TMF sui sintomi di salute mentale e sul funzionamento familiare. Come suggerisce la revisione sistematica presentata in questo articolo, la TMF potrebbe avere un impatto su altri esiti importanti, come il funzionamento sociale e gli esiti lavorativi. Un secondo limite è il numero relativamente ridotto di studi inclusi nella meta-analisi. L’assenza di risultati significativi potrebbe dipendere dal numero limitato di studi controllati, sottoposti a revisione tra pari e pubblicati in inglese, che valutano la TMF. Inoltre, abbiamo selezionato solo studi basati sulla definizione di TMF proposta da O'Shea e Phelps (1985), per distinguere la TMF da altre modalità e tecniche terapeutiche, come la terapia di gruppo o la terapia con una sola famiglia. Un numero maggiore di studi inclusi aumenterebbe la potenza delle analisi. Inoltre, il numero limitato di trial inclusi in questa meta-analisi non ha consentito analisi per sottogruppi volte ad approfondire le cause dell’eterogeneità, i potenziali meccanismi d’azione o le differenze tra studi ad alto o basso rischio di bias. Infine, la presente meta-analisi si è concentrata soltanto sulle valutazioni ottenute subito dopo il trattamento. Sarebbe interessante stabilire gli esiti a più lungo termine della TMF, poiché i risultati potrebbero rafforzarsi o attenuarsi nel tempo.

Raccomandazioni

Poiché le prove dell’impatto positivo della TMF sono limitate, le équipe cliniche che la adottano dovrebbero monitorarne gli effetti con prudenza (Valentine et al., 2019). Sono necessarie valutazioni più rigorose della TMF. Gli studi futuri dovrebbero spiegare chiaramente le modalità e le tecniche terapeutiche utilizzate. Occorre inoltre descrivere come il programma sia stato adattato ai bisogni dello specifico gruppo destinatario dello studio. È inoltre importante utilizzare un manuale strutturato e formare chi conduce i gruppi, perché ciò può migliorare l’implementazione e la replicazione del programma. Infine, gli studi futuri dovrebbero tenere conto delle potenziali fonti di rischio di bias e dei limiti metodologici, tra cui dati mancanti, bias di selezione e problemi di randomizzazione.

Studi di questo tipo, che descrivano l’implementazione della TMF in contesti diversi, esplicitino i gruppi destinatari, descrivano interventi e strategie specifici e monitorino l’integrità del programma (ad es. aderenza, esposizione, qualità dell’erogazione e risposta delle persone partecipanti), saranno utili per definire la TMF in modo più preciso. Inoltre, la valutazione delle variazioni sistematiche delle strategie di intervento può migliorare la nostra comprensione dei meccanismi d’azione.

Persistono problemi simili a quelli elencati da O'Shea e Phelps quasi quattro decenni fa: la TMF continua a coprire un’ampia gamma di modalità e obiettivi terapeutici. Inoltre, il potenziale valore aggiunto della TMF rispetto ai trattamenti basati sulle evidenze già esistenti non è ben definito. Diverse figure della clinica e della ricerca hanno suggerito che la TMF tocchi fattori che altre terapie non riescono a raggiungere (Jewell & Lemmens, 2018; Schmidt & Asen, 2005), il che suggerisce che il valore aggiunto della TMF possa essere il sostegno sociale (McFarlane, 2016) o l’interazione tra partecipanti di famiglie diverse, compresi feedback e sostegno reciproci (Hellemans et al., 2011; Jewell & Lemmens, 2018; Lemmens et al., 2009). Tuttavia, non si sa ancora se fattori come la psicoeducazione, il sostegno sociale, il formato multifamiliare o una combinazione di questi fattori contribuiscano alla potenziale efficacia della TMF. In primo luogo, sono necessari studi più rigorosi sull’efficacia della TMF. Gli studi futuri devono inoltre prestare attenzione alla definizione di misure di esito in grado di cogliere il potenziale impatto specifico della TMF. Se studi futuri dimostreranno l’efficacia della TMF, la ricerca dovrebbe concentrarsi sull’individuazione del suo specifico valore aggiunto, compresi i potenziali meccanismi d’azione.

Non si sa ancora in quali circostanze la TMF sia ottimale come intervento primario autonomo o se sia preferibile proporla come risorsa complementare. Nel disturbo da stress post-traumatico (PTSD), per esempio, un trattamento individuale focalizzato sul trauma può essere il più efficace per alleviare i sintomi, mentre la TMF può essere indicata per sostenere le interazioni familiari che subiscono le conseguenze del disturbo. Per pazienti con schizofrenia, è più probabile che sia utile la psicoeducazione offerta ai familiari.

Infine, man mano che saranno disponibili più studi, le meta-analisi future potranno tenere conto di potenziali mediatori dell’effetto della TMF sulla salute mentale, come il funzionamento familiare e il sostegno sociale. Inoltre, le meta-analisi future potrebbero far luce sulle cause dell’eterogeneità dei risultati degli studi sulla TMF.

Conclusione

I risultati di questa meta-analisi suggeriscono che la TMF potrebbe avere effetti benefici per le famiglie alle prese con la schizofrenia. Sono stati inoltre riscontrati piccoli miglioramenti complessivi del funzionamento familiare. Non sono emersi indizi di un impatto della TMF sui problemi dell’umore o della condotta, anche se gli studi sulla TMF in questi ambiti erano scarsi. Il presente studio offre un importante punto di partenza per comprendere meglio la TMF e il suo contributo specifico. È necessaria una ricerca metodologicamente più rigorosa, incentrata sui potenziali benefici della TMF, nonché sui suoi meccanismi d’azione e sulle sue componenti essenziali.