1. Introduzione

I problemi di salute mentale in adolescenza costituiscono oggi una delle principali preoccupazioni di salute pubblica, sia per le famiglie sia per i soggetti interessati [1,2]. Gli studi epidemiologici mostrano che i problemi di salute mentale sono la prima causa non mortale di malattia [3], rientrano tra le prime cinque cause di morte in adolescenza [4] e rappresentano il 16% del carico sanitario globale nella popolazione giovane [4,5]. Inoltre, i problemi di salute mentale in adolescenza sono un importante predittore di difficoltà di socializzazione e di assenteismo in questa fase dello sviluppo, nonché uno dei predittori più significativi di problemi di adattamento e di disturbi mentali in età adulta [6,7,8]. Per affrontare queste questioni urgenti è essenziale disporre di strategie di intervento e di prevenzione efficaci, che rispondano ai bisogni specifici di adolescenti con problemi di salute mentale.

L’adolescenza è un periodo di transizione impegnativo sia per chi la attraversa sia per le famiglie. È una fase dello sviluppo caratterizzata da cambiamenti fisici, sociali e psicologici normativi [9], alcuni dei quali possono essere identificati come potenzialmente stressanti per questa popolazione [10]. Lo stress psicosociale in adolescenza può essere accentuato dalla presenza di eventi di vita stressanti o avversi (come maltrattamenti e violenza, lutti e perdite, problemi intrafamiliari, scolastici e interpersonali), associati a gravi esiti negativi [11]. Sebbene esistano importanti differenze interindividuali, l’attuale omogeneizzazione delle esperienze quotidiane della popolazione adolescente ha contribuito a far sì che in questa fase si osservino meno differenze interculturali e di genere [12]. Alcuni dei compiti evolutivi normativi che ogni adolescente deve affrontare per uno sviluppo sano sono la ricerca di autonomia, di identità e di indipendenza [9]. Per le famiglie, si tratta di un periodo caratterizzato dalla ridefinizione dei ruoli e delle norme familiari, insieme a un aumento dei conflitti familiari [9,13,14]. Le famiglie devono adattarsi a queste nuove richieste e a questi nuovi bisogni cercando al tempo stesso di preservare l’unità familiare [9,13,14]. L’incapacità di adattarsi a queste nuove richieste, unita alla rigidità della famiglia nel negoziare nuove norme e soluzioni diverse, è spesso legata a problemi di salute mentale. Le famiglie con un figlio o una figlia adolescente con problemi di salute mentale hanno bisogni, richieste e difficoltà aggiuntivi derivanti dal disturbo mentale [15]. I genitori si trovano spesso ad affrontare comportamenti difficili e situazioni conflittuali, dovendo gestire i sintomi e coordinarsi e interagire con diversi sistemi di servizi [16,17]. Mentre lottano per far fronte a queste richieste aggiuntive, le figure genitoriali vedono spesso messe in discussione le proprie capacità, il che può accompagnarsi a sentimenti di scarsa competenza, frustrazione e impotenza, insieme a un maggiore isolamento e a una contrazione della rete sociale [15,18].

Si sono moltiplicati gli interventi orientati alla famiglia e basati sulla famiglia rivolti ad adolescenti con difficoltà di salute mentale; alcuni di essi sono considerati pratiche basate sulle evidenze nel trattamento di bambini, bambine e adolescenti con determinati disturbi [19,20]. La ricerca precedente indica che l’inclusione di membri o di elementi della famiglia nella terapia è, direttamente o indirettamente, una componente efficace degli interventi rivolti ad adolescenti con problemi di salute mentale [21,22,23]. Da un lato, gli approcci diretti (per esempio la gestione comportamentale centrata sulla famiglia o la terapia familiare) comportano un coinvolgimento più immediato della famiglia e includono di solito obiettivi specifici rivolti alle famiglie o ai loro membri. Dall’altro, gli approcci indiretti (per esempio la terapia psicodinamica o la terapia cognitivo-comportamentale) integrano il contesto familiare attraverso resoconti o relazioni, ricorrendo alla famiglia come fonte di informazioni in qualche momento e tenendo presenti gli elementi familiari durante l’intervento [22]. In sintesi, sotto l’espressione generale di «interventi basati sulla famiglia» si raccoglie un’ampia gamma di interventi e approcci qualitativamente diversi. Tra gli interventi basati sulla famiglia più utilizzati figurano gli approcci psicoeducativi [24], gli interventi comportamentali e la terapia familiare sistemica [25]. L’obiettivo del presente studio era valutare l’efficacia di specifici approcci di terapia familiare sistemica in famiglie con una persona adolescente che presenta un problema di salute mentale.

In una prospettiva sistemica, la famiglia è definita come un sistema transazionale, in cui le difficoltà di uno qualsiasi dei membri influenzano tutti gli altri e la famiglia nel suo insieme come unità. A loro volta, i processi familiari hanno un impatto su ciascun membro, così come sulle diverse relazioni inserite nel contesto familiare [26]. Questa prospettiva si allontana da una considerazione lineare dei processi familiari riconoscendo le molteplici influenze ricorsive che plasmano le relazioni e il funzionamento familiari, intesi come un processo continuo lungo tutto il ciclo di vita [27]. La terapia familiare sistemica si è dimostrata un intervento efficace per famiglie e adolescenti con un’ampia gamma di problemi di salute mentale, come l’uso di sostanze [19,28,29,30,31,32]), i disturbi alimentari [29,30] e i disturbi sia internalizzanti sia esternalizzanti [19,29,30,31,33,34,35,36]. Nonostante questi progressi, la maggior parte della letteratura si è concentrata o sulla terapia familiare sistemica nel suo complesso, senza tenere conto dei diversi approcci che questo quadro comprende, o sull’efficacia di approcci più manualizzati, come la terapia multisistemica (per esempio [37]) o la terapia familiare funzionale (per esempio [34,38]). Pochi studi hanno esaminato l’efficacia di approcci più classici e largamente utilizzati, come la terapia familiare strutturale e strategica [39]. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche per poter trarre conclusioni più definitive sull’uso di questo tipo di approcci di terapia familiare.

La terapia familiare strutturale, creata originariamente da Minuchin [40], è uno degli approcci dominanti nell’intervento familiare sistemico. Questo approccio mira a ottenere un’organizzazione familiare gerarchica sana, in cui esistano diversi sottosistemi con i loro limiti e confini [27,41]. Secondo questo approccio, le difficoltà espresse dall’adolescente sono il riflesso di: (1) uno squilibrio strutturale della famiglia; (2) una gerarchia disfunzionale all’interno del sistema familiare, spesso caratterizzata da difficoltà a stabilire confini tra il sottosistema genitoriale e quello dei figli; e (3) una reazione disadattiva a richieste che cambiano [27]. L’intervento si concentra quindi sul rafforzamento del sottosistema genitoriale, sottolineando la necessità di presentare un «fronte unito», e sulla sua netta differenziazione dal sottosistema genitori-figli [25,27,41,42]. Sottolinea inoltre la necessità di adeguare la rigidità dei limiti e la relazione tra sottosistemi al momento del ciclo di vita [42]. Durante l’adolescenza, anche se l’autorità continua a spettare al sottosistema genitoriale, il modo di esercitarla non può essere lo stesso delle fasi precedenti dello sviluppo, e i limiti tra i sottosistemi, pur restando chiari, devono diventare più flessibili [25,27,42]. Sebbene gli elementi centrali di questo approccio siano ben consolidati e largamente utilizzati nella comunità clinica [30,43], pochi studi ne hanno esaminato l’efficacia con adolescenti con problemi di salute mentale [39,44].

La terapia familiare strategica si inscrive pienamente nel modello sistemico e ha un’impronta più direttiva [25,45]. In questo approccio, il sintomo è considerato come qualcosa che svolge una funzione per la famiglia e, al tempo stesso, come il riflesso di una difficoltà della famiglia a risolvere un problema [25,27,45]. Secondo l’approccio strategico, di fronte a un problema le famiglie adottano soluzioni che in passato si sono rivelate utili. Tuttavia, emergono sintomi, come difficoltà comportamentali o emotive o un aumento dei conflitti, per i quali quelle soluzioni non sono più valide, e la famiglia non riesce a trovare e a utilizzare efficacemente alternative; resta così bloccata in una sequenza che mantiene il sintomo [27]. L’obiettivo di questa terapia è che la famiglia avvii azioni e soluzioni diverse da quelle tentate in precedenza [27,45]. Esistono ampie prove dell’efficacia dell’approccio della terapia familiare breve strategica, una variante manualizzata e specifica dell’approccio strategico, con diverse popolazioni [46], tra cui adolescenti con problemi di salute mentale (per esempio [32,47,48]). Sebbene la terapia familiare strutturale e quella strategica siano concettualmente due approcci distinti all’interno del quadro sistemico, condividono alcuni elementi centrali, e non è raro utilizzarle congiuntamente. Alcuni esempi illustrativi sono la terapia familiare breve strategica e la terapia multisistemica, che integrano entrambe elementi rappresentativi dei due approcci.

In generale, la letteratura ha mostrato che la terapia familiare sistemica ha un impatto significativo nel ridurre i sintomi internalizzanti ed esternalizzanti della popolazione adolescente e nel migliorare il funzionamento familiare complessivo [35,36]. Tuttavia, nonostante le prove che indicano differenze di genere nei problemi di adattamento, soprattutto nei sintomi internalizzanti, la maggior parte degli studi disponibili non ha tenuto conto del genere dell’adolescente nell’esaminare l’impatto di questi interventi [49]. Inoltre, la maggior parte degli studi si è concentrata su esiti individuali o sul funzionamento familiare nel suo insieme, anziché includere misure diadiche genitore-figlio o misure diadiche della coppia genitoriale. La ricerca ha mostrato che alcune di queste dimensioni diadiche svolgono un ruolo importante nelle famiglie con adolescenti con problemi di salute mentale; dovrebbero quindi essere incluse nelle valutazioni di efficacia. Più precisamente, le pratiche genitoriali coercitive e permissive [50,51,52] sono state generalmente considerate due dei più importanti predittori dei problemi internalizzanti ed esternalizzanti. Altre dimensioni genitoriali legate alla psicopatologia infantile sono un basso senso di competenza genitoriale, definito come la percezione che i genitori hanno della propria riuscita nel ruolo genitoriale [52,53,54], e livelli elevati di conflitto tra le figure genitoriali [55]. Di conseguenza, le pratiche genitoriali, il senso di competenza genitoriale e l’alleanza genitoriale costituiscono obiettivi di intervento e dovrebbero essere inclusi nelle valutazioni di efficacia.

Per alcune di queste dimensioni, gli studi disponibili sottolineano la necessità di controllare le differenze di genere. In particolare, vi sono prove di differenze importanti nelle pratiche genitoriali tra madri e padri, con punteggi più alti delle madri nelle dimensioni della comunicazione e del controllo [56,57,58]. Vi sono inoltre prove di differenze di genere nella percezione dell’alleanza genitoriale e della cogenitorialità; più precisamente, nelle dimensioni del sostegno e del coinvolgimento genitoriali. Così, le madri tendono più dei padri a essere coinvolte nei processi decisionali genitoriali, ma si sentono anche meno sostenute nel loro ruolo genitoriale [59].

In questo quadro, l’obiettivo del presente studio era valutare l’efficacia della terapia familiare strutturale-strategica su diverse dimensioni individuali, diadiche e familiari in famiglie con una persona adolescente con un problema di salute mentale; a tal fine abbiamo condotto un’analisi approfondita e adottato una prospettiva di genere. In linea con le evidenze precedenti sulla terapia familiare sistemica, ci aspettavamo una riduzione dei sintomi internalizzanti ed esternalizzanti della popolazione adolescente, nonché un miglioramento del funzionamento familiare. Dato il loro ruolo nella psicopatologia infantile, abbiamo ipotizzato una riduzione delle pratiche genitoriali coercitive e permissive e un aumento del senso di competenza genitoriale e dell’alleanza genitoriale. In assenza di studi precedenti, non avevamo aspettative riguardo al genere dell’adolescente, mentre ci aspettavamo miglioramenti maggiori nelle madri rispetto ai padri.

2. Materiali e metodi

2.1. Disegno dello studio

Questo studio faceva parte di un più ampio progetto di ricerca che valutava l’efficacia di un’iniziativa di terapia familiare strutturale-strategica (TFSS) condotta dai servizi di salute mentale della Spagna meridionale (Andalusia) con famiglie con una persona adolescente con un problema di salute mentale. L’iniziativa combinava i principi teorici e le tecniche della terapia familiare strutturale e strategica allo scopo di ridurre i problemi comportamentali e di salute mentale dell’adolescente e di migliorare le relazioni familiari. Le sedute di terapia familiare si concentravano inizialmente sulla costruzione di un’alleanza terapeutica con tutti i membri della famiglia, offrendo loro uno spazio sicuro e non giudicante in cui ogni persona si sentisse compresa. In seguito, gli obiettivi delle sedute erano stabilire confini chiari tra i sottosistemi, rafforzare il sottosistema genitoriale incoraggiando le decisioni congiunte e il lavoro di squadra, mettere in risalto l’autorità genitoriale ed equilibrarla con il crescente bisogno di autonomia dell’adolescente, e riformulare le relazioni all’interno del sistema familiare. Alla TFSS partecipavano sia l’adolescente in carico ai servizi con una diagnosi di salute mentale sia i suoi genitori; si chiedeva inoltre di partecipare ad altri membri significativi della famiglia. L’intervento era condotto da due persone formate alla terapia familiare strutturale e strategica (una specializzata in psicologia clinica e l’altra in psichiatria). In media, il trattamento consisteva in una seduta di un’ora al mese per un periodo di circa 10 mesi [60].

Ai fini della valutazione è stato adottato un disegno quasi sperimentale, con una valutazione pre-test/post-test delle persone partecipanti di un gruppo sperimentale (GS). Il GS era costituito dall’insieme delle famiglie che hanno ricevuto l’intervento TFSS durante il periodo dello studio (cioè tra il 2009 e il 2012).

2.2. Partecipanti

Il campione era composto da 41 partecipanti (51,22% madri, 48,78% padri), i cui figli e figlie adolescenti erano stati inviati ai servizi di salute mentale del Sud della Spagna. L’età della popolazione adolescente era compresa tra 10 e 17 anni (M = 14.12, SD = 1.79), con una percentuale più alta di ragazze (73,17% ragazze e 26,83% ragazzi). La maggior parte delle famiglie era biparentale (90,24%); quasi tutte contavano quattro membri (M = 3.82, SD = 0.85) e in media due figli o figlie (M = 1.80, SD = 0.51).

Secondo i criteri dell’ICD-10, i disturbi del comportamento erano le diagnosi più frequenti (31,71%), seguiti dai disturbi d’ansia (29,27%), dell’umore (17,07%) e alimentari (17,07%). Altre diagnosi meno frequenti comprendevano disturbi di personalità (9,76%), disturbi psicotici (9,76%) e disturbi pervasivi dello sviluppo (4,88%). Circa il 20% della popolazione adolescente con un tipo di disturbo soddisfaceva i criteri per un’altra classe di disturbi (19,51%); metà delle comorbilità riguardava disturbi del comportamento e d’ansia (9,76%) e l’altra metà disturbi d’ansia e dell’umore (9,75%).

2.3. Strumenti

Lo studio ha adottato un approccio multi-informatore, raccogliendo informazioni dal personale dei servizi, dalle figure di cura e dalle persone adolescenti stesse. In questo articolo sono incluse le informazioni fornite dal personale e dalle figure di cura. Il personale ha fornito informazioni sui profili sociodemografici dell’adolescente e della famiglia. Le figure di cura hanno riferito sul comportamento dell’adolescente, nonché sul proprio senso di competenza genitoriale, sulle pratiche genitoriali, sull’alleanza genitoriale percepita e sul funzionamento familiare percepito. Questi strumenti sono descritti di seguito.

Profilo sociodemografico: abbiamo elaborato un questionario ad hoc per raccogliere informazioni sociodemografiche sull’età e sul genere dell’adolescente (rilevando il sesso) e sulla struttura familiare (monogenitoriale o biparentale) e sulla sua composizione (numero di membri della famiglia e della prole in casa).

Child behavior checklist for ages 6–18 [61]: questo inventario fornisce informazioni sui comportamenti di bambini, bambine e adolescenti dal punto di vista delle figure di cura. Misura sia le competenze positive sia i comportamenti problematici (internalizzanti ed esternalizzanti). Un insieme di 113 item (da 0 = non vero a 2 = molto vero o spesso vero) misura i problemi internalizzanti (ritiro/depressione, lamentele somatiche e ansia/depressione) ed esternalizzanti (comportamento di trasgressione delle regole e comportamento aggressivo). I coefficienti alfa di Cronbach erano α = 0.85 per i problemi internalizzanti e α = 0.89 per quelli esternalizzanti. Punteggi più alti indicano maggiori problemi comportamentali. Sono stati calcolati i punteggi medi.

Parental sense of competence [62]: questa scala esplora la competenza percepita nel ruolo genitoriale. Comprende 16 item con risposte su una scala a sei punti. Si possono calcolare due sottoscale, che misurano l’efficacia e la soddisfazione nel ruolo genitoriale. I coefficienti alfa di Cronbach erano α = 0.75 per l’efficacia e α = 0.73 per la soddisfazione. Per entrambe le sottoscale sono stati calcolati i punteggi medi; punteggi più alti indicano un maggiore senso di competenza genitoriale.

Parenting styles and dimensions questionnaire [63]: questo strumento di 32 item comprende tre scale che misurano lo stile genitoriale autoritario, autorevole e permissivo. Gli item autorevoli riflettono ragionamento/induzione, calore e sostegno, e partecipazione democratica; gli item autoritari riflettono ostilità verbale, coercizione fisica e strategie punitive o prive di spiegazioni; gli item permissivi riflettono indulgenza e mancanza di coerenza nel portare a termine quanto stabilito. A tutti gli item si risponde su una scala a cinque punti; punteggi più alti indicano più pratiche autorevoli/autoritarie/permissive. La coerenza interna in questo studio era α = 0.81 per le pratiche autorevoli, α = 0.79 per quelle autoritarie e α = 0.64 per quelle permissive. Sono stati calcolati i punteggi medi.

Parenting alliance inventory [64]: questa scala di 20 item valuta il grado di impegno e di cooperazione tra i membri della coppia nell’educazione della prole. Per ciascun item, i genitori rispondono su una scala a 5 punti. Il punteggio totale ha mostrato α = 0.94 in questo studio. Abbiamo utilizzato il punteggio medio; punteggi più alti indicano un sostegno più solido tra i membri della coppia nel ruolo genitoriale.

Family cohesion and adaptability scale [65]. Abbiamo utilizzato la FACES-III, che valuta il legame emotivo tra i membri della famiglia e l’adattabilità del sistema familiare. Si risponde su una scala a 5 punti. A differenza di altre versioni, i punteggi ottenuti con la FACES-III si interpretano in modo lineare: quanto più alto è il punteggio, tanto maggiore è il livello di coesione e di adattabilità familiare. La coerenza interna in questa ricerca era α = 0.74 per la coesione e α = 0.56 per l’adattabilità. Sono stati calcolati i punteggi medi.

2.4. Procedura

Il personale dei servizi di salute mentale inviava le famiglie all’intervento TFSS. L’équipe della TFSS includeva le famiglie nell’intervento se soddisfacevano i seguenti criteri: (1) una persona minore di 18 anni era in trattamento presso il servizio di salute mentale; (2) la persona minore inviata soddisfaceva i criteri dell’ICD-10 per: disturbi pervasivi dello sviluppo; sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza; disturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi; e, se i criteri precedenti non erano soddisfatti, doveva soddisfare i requisiti di un percorso per disturbo alimentare o per disturbo mentale grave; e (3) l’équipe della TFSS, in base al proprio giudizio professionale fondato sull’osservazione e su colloqui sia con l’adolescente sia con i genitori, riteneva che la sintomatologia potesse essere legata a una disfunzione familiare (per esempio, la sintomatologia era limitata al contesto familiare, vi era disaccordo tra le figure genitoriali o vi erano modelli di comunicazione disfunzionali) oppure che la dinamica familiare fosse influenzata dalla sintomatologia o contribuisse a mantenerla (per esempio, difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti legati all’adolescenza o pratiche genitoriali non coerenti con l’età adolescenziale, conflitti familiari frequenti o persistenti). Se i criteri di intervento erano soddisfatti, l’équipe della TFSS includeva la famiglia nello studio se vi era un membro adolescente (di 10 anni o più).

Due persone del gruppo di ricerca, formate allo scopo ed esterne alla TFSS, hanno intervistato le figure di cura e il personale che seguiva ciascuna famiglia e hanno valutato le persone adolescenti nelle sedi del servizio di salute mentale. Il pre-test è stato completato prima della prima seduta di TFSS e il post-test nell’ultima seduta (per le famiglie che avevano partecipato ad almeno tre sedute di intervento). Il tempo medio tra la valutazione pre-test e quella post-test è stato di 10 mesi, corrispondenti all’incirca all’anno scolastico. Ogni persona informatrice ha partecipato allo studio volontariamente, dopo aver firmato un modulo di consenso informato conforme alla Dichiarazione di Helsinki. Sono stati illustrati gli obiettivi del progetto di ricerca e a tutte le persone partecipanti è stata garantita la tutela dell’anonimato. È stata ottenuta l’approvazione del comitato etico del Servizio sanitario andaluso (codice 22/0509). Non sono stati offerti incentivi economici.

Il flusso dei casi nel corso dello studio è illustrato nella figura 1. I casi sono stati classificati come abbandoni se non completavano i protocolli di valutazione del tempo 2, nonostante il gruppo di ricerca li avesse contattati almeno tre volte. Il tasso di abbandono al tempo 2 è stato del 42,25%.

I casi di abbandono e quelli che hanno completato lo studio sono stati confrontati su tutte le variabili pre-trattamento mediante ANOVA a una via per le variabili quantitative e test del chi quadrato per quelle qualitative. Come indici di ampiezza dell’effetto sono stati calcolati l’eta quadrato parziale e la V di Cramér. L’eta quadrato parziale è stata considerata piccola se <0.01, media se ≥0.06 e <0.14, o grande se >0.14; la V di Cramér è stata considerata piccola se <0.30, media se >0.30 e <0.50, o alta se >0.50 [66]. Non sono state riscontrate differenze significative in nessuna variabile, tranne che nell’alleanza genitoriale (si veda la tabella 1).

2.5. Analisi dei dati

Le analisi statistiche sono state eseguite con SPSS v-18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) [67]. I dati mancanti a livello di item sono stati stimati mediante l’analisi dei valori mancanti. Quando mancava più del 10% degli item di un questionario, il caso veniva escluso dall’analisi corrispondente. In caso contrario, applicavamo la procedura SEM per imputare i dati, dopo aver verificato con il test MCAR di Little che i dati mancassero in modo casuale. Abbiamo riscontrato meno del 5% di dati mancanti, con una distribuzione MCAR.

Abbiamo esaminato i valori anomali univariati e multivariati mediante box plot e distanza di Mahalanobis, rispettivamente [68], individuando due valori anomali multivariati che abbiamo escluso dalle analisi successive. Gli altri presupposti statistici dei test parametrici sono stati verificati e confermati secondo le raccomandazioni di Hair, Anderson, Tatham e Black [69] (cioè linearità, normalità, omogeneità e assenza di multicollinearità e di singolarità). Unica eccezione, l’elevata curtosi dell’alleanza genitoriale ha richiesto una trasformazione riflessa e logaritmica.

Abbiamo basato le conclusioni statistiche sugli indici di ampiezza dell’effetto quando la significatività statistica non veniva raggiunta a causa delle ridotte dimensioni del campione. Per le analisi di efficacia abbiamo esaminato gli effetti principali e di interazione di ANOVA fattoriali miste, considerando le misure pre-post come fattore entro i soggetti (cambiamento) e il genere della persona informatrice come fattore tra i soggetti. Abbiamo utilizzato l’eta quadrato parziale come indice di ampiezza dell’effetto, con i limiti convenzionali di 0.01, 0.06 e 0.14 rispettivamente per i livelli piccolo, medio e grande [66].

3. Risultati

Innanzitutto abbiamo esaminato l’effetto principale del genere, senza riscontrare né un effetto significativo né un’ampiezza dell’effetto media o grande. Come mostra la tabella 2, dopo aver controllato il genere, il cambiamento tra le misure pre e post è risultato significativo per diverse variabili dipendenti. La popolazione adolescente ha così mostrato meno problemi internalizzanti ed esternalizzanti al post-test, con un’ampiezza dell’effetto elevata. A loro volta, i genitori hanno riferito una maggiore soddisfazione e meno pratiche autoritarie e permissive, anche in questo caso con un’ampiezza dell’effetto elevata. Hanno inoltre riferito una maggiore efficacia nel ruolo genitoriale e più pratiche autorevoli, con un’ampiezza dell’effetto media. Infine, l’interazione tra cambiamento e genere è risultata significativa per la variabile alleanza genitoriale, con un’ampiezza dell’effetto elevata.

L’interazione cambiamento * genere è rappresentata nella figura 2 e mostra che le madri hanno migliorato la propria alleanza genitoriale dopo l’intervento, mentre per i padri è avvenuto il contrario. Per approfondire l’effetto di interazione, abbiamo eseguito un’ANOVA semplice per misure ripetute per ciascun genere. I risultati hanno mostrato che le madri hanno migliorato significativamente la propria alleanza genitoriale dopo il trattamento, con un’ampiezza dell’effetto elevata, F(1,18) = 4.54, p = 0.047, η²_partial = 0.20, mentre per i padri non è stata osservata alcuna differenza statistica, F(1,18) = 0.24, p = 0.628, η²_partial = 0.01.

4. Discussione

I risultati di questo studio hanno mostrato un impatto positivo di una terapia familiare a orientamento strutturale-strategico sia sui genitori sia sulle persone adolescenti, nelle dimensioni familiari, diadiche e individuali. Il miglioramento osservato dopo l’intervento è risultato indipendente dal genere, sia delle figure genitoriali sia della popolazione adolescente, con l’eccezione della variabile alleanza genitoriale.

L’approccio sistemico intende la famiglia come un tutto, non come una semplice somma di singoli membri. Secondo questo approccio, un obiettivo comune della terapia familiare strutturale, indipendentemente dai bisogni delle persone assistite, consiste nel rendere più capace e nel rafforzare la famiglia come sistema, favorendo la persistenza di questi cambiamenti nel tempo [38]. In linea con le precedenti evidenze empiriche [35,36], questo studio mostra l’impatto di tale approccio nella sfera familiare, in particolare nel miglioramento della coesione familiare. Questo risultato è particolarmente rilevante per le famiglie vulnerabili che affrontano difficoltà legate alla ridefinizione dei ruoli e delle norme familiari e alla risposta a nuove richieste e nuovi bisogni dei loro membri [9,13,14]. È il caso delle famiglie con adolescenti che soffrono di problemi di salute mentale, per via dei bisogni, delle richieste e delle difficoltà aggiuntivi legati alla presenza dei disturbi mentali [15]. Tuttavia, nonostante l’importanza dei risultati sopra menzionati, non è stato osservato alcun miglioramento nell’adattabilità familiare. Le famiglie in questa situazione tendono a comportarsi in modo rigido quando si tratta di negoziare e di apprendere nuovi modi di risolvere i conflitti tra genitori e adolescenti [42]. Un miglioramento dell’adattabilità familiare in questa popolazione sarebbe stato notevole; l’assenza di cambiamenti in questa dimensione può dipendere da problemi di affidabilità della valutazione con la FACES [70].

Sul piano diadico, dopo il trattamento le pratiche genitoriali autorevoli sono aumentate, mentre quelle autoritarie e permissive sono diminuite. Solo pochissimi studi avevano valutato in precedenza l’efficacia di un approccio familiare sistemico sulle dimensioni diadiche in famiglie con adolescenti con problemi di salute mentale [44]. La formazione dei genitori alle pratiche educative costituisce una componente centrale della maggior parte degli interventi familiari, soprattutto in presenza di problemi comportamentali in età evolutiva [38]. Le pratiche genitoriali basate sull’affetto, sul dialogo e sul ragionamento sono associate a un migliore funzionamento familiare [71] e a un migliore adattamento in adolescenza [6,72,73].

La terapia strutturale-strategica valutata in questo studio ha mostrato anche altri effetti diadici. Le madri partecipanti hanno riferito di sentirsi più sostenute dai padri nell’educazione della prole, mentre non è emerso il contrario (padri che si sentono più sostenuti dalle madri). Questo risultato non sorprende, considerando che le madri sono di solito più coinvolte dei padri nell’educazione della prole e si sentono anche meno sostenute nel loro ruolo genitoriale [59]. Questa differenza di genere può spiegarsi anche con il fatto che le madri avevano riferito un livello più basso di alleanza genitoriale prima dell’intervento e avevano quindi un maggiore margine di miglioramento rispetto ai padri.

Sul piano individuale, dopo la terapia i genitori partecipanti hanno riferito un migliore senso di competenza genitoriale. Sia i padri sia le madri hanno così riferito una maggiore efficacia percepita e una maggiore soddisfazione nel ruolo genitoriale. Anche in questo caso il risultato è particolarmente rilevante, poiché le figure genitoriali di queste famiglie presentavano forti difficoltà nell’esercitare il proprio ruolo [15]. Vi sono per esempio prove dell’esistenza di uno stress genitoriale aggiuntivo nei genitori di adolescenti con problemi di salute mentale, e della relazione tra stress genitoriale e una minore efficacia e soddisfazione percepite nel ruolo genitoriale [74]. Di conseguenza, l’aumento osservato del senso di competenza genitoriale potrebbe rispecchiarsi in una diminuzione dello stress genitoriale. In ogni caso, il miglioramento del senso di competenza genitoriale è positivo non solo per i genitori sul piano individuale, ma anche per le persone adolescenti e per la famiglia nel suo insieme [53,75,76].

Infine, questo studio ha mostrato risultati positivi sul comportamento in adolescenza, indipendentemente dal genere [19,33,34]. La riduzione dei comportamenti problematici, sia esternalizzanti sia internalizzanti, conferma l’utilità della terapia strutturale-strategica. Questo risultato può essere spiegato come un effetto diretto dell’intervento o come un effetto indiretto dei miglioramenti nel funzionamento familiare [35,36], nelle pratiche genitoriali [50,51,52], nel senso di competenza genitoriale [52,54] e nell’alleanza genitoriale [55]. Come indicato nell’introduzione, l’assenza di differenze tra ragazzi e ragazze può spiegarsi con l’omogeneizzazione delle esperienze quotidiane della popolazione adolescente nella società odierna [12].

Questo studio presenta diversi limiti. Innanzitutto, una carenza importante è il campione ridotto di famiglie reclutate. L’elevata specializzazione e i costi associati alla TFSS, insieme al profilo ad alto rischio di queste famiglie, aiutano a comprendere questo limite. Quest’ultimo, dovuto ai problemi di salute mentale e alla disfunzione familiare, può spiegare anche l’elevato tasso di abbandono registrato in questo studio. Qualunque ne sia la ragione, la potenza statistica dello studio potrebbe migliorare con un campione più ampio, soprattutto considerando le condizioni statistiche delle analisi longitudinali [77]. In secondo luogo, avremmo voluto poter condurre un’analisi a lungo termine per esaminare la persistenza degli effetti del trattamento nel medio e nel lungo periodo. In terzo luogo, il limite più importante di questo studio è stato l’assenza di un gruppo di confronto che ci permettesse di verificare che i cambiamenti tra pre-test e post-test fossero dovuti alla terapia e non ad altre circostanze [78].

5. Conclusioni

Nonostante i limiti sopra indicati, questo studio ha apportato alcuni contributi. Ci siamo basati su risultati precedenti relativi all’efficacia degli interventi orientati alla famiglia e basati sulla famiglia con adolescenti con difficoltà di salute mentale [19,20] secondo l’approccio della terapia familiare sistemica [19,27,28,29,30,31]. Anche se raggiungere il gold standard dell’efficacia resta un obiettivo lontano per la terapia familiare strutturale-strategica, questo lavoro offre alcune prove della sua utilità per migliorare l’adattamento individuale, diadico e familiare nelle famiglie con adolescenti con difficoltà di salute mentale [39].

In sintesi, questo studio ha implicazioni pratiche riguardo al modo in cui sono stati tradizionalmente organizzati i servizi specialistici per l’infanzia e l’adolescenza con problemi di salute mentale, e riguardo agli elementi centrali da affrontare in modo specifico nel lavoro con queste famiglie. In generale, i servizi specialistici di salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza si sono tradizionalmente concentrati sulla riduzione dei sintomi e sul «parent training», interventi che si sono dimostrati utili ed essenziali. Tuttavia, i nostri risultati confermano l’importanza di integrare nei servizi ordinari approcci complementari rivolti alle famiglie nel loro insieme, per rispondere in modo adeguato ai bisogni e alle difficoltà complessi delle famiglie di adolescenti con problemi di salute mentale [23]. Inoltre, questo studio mette in luce la necessità di intervenire direttamente su alcuni elementi centrali legati alla relazione diadica tra le figure genitoriali e alla relazione genitori-figli quando si lavora con famiglie di adolescenti con problemi di salute mentale. Infine, i risultati relativi al genere sostengono l’idea di approcci differenziati nel lavoro sul piano diadico genitoriale, come la cogenitorialità. Madri e padri sembrano non solo vivere la cogenitorialità in modo diverso, ma anche rispondere in modo diverso agli interventi che mirano direttamente a questo elemento centrale [59]. Questo studio sottolinea quindi l’importanza di tenere conto di strategie basate sul genere e di integrarle negli interventi.