Contesto

L’esposizione cronica ad avversità nell’infanzia, compreso il maltrattamento, compromette gravemente lo sviluppo (1, 2) e ha ripercussioni di vasta portata sulla salute fisica e mentale delle persone adulte sopravvissute (3), fino a intrappolare alcune famiglie in cicli intergenerazionali di svantaggio (4, 5). Per i servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS) e per i servizi di sostegno familiare intensivo (IFSS) la situazione è evidente ogni giorno. Le madri (le figure genitoriali) portano i figli e le figlie ai CAMHS perché ne venga trattato il comportamento disturbato. Costituiscono inoltre la parte preponderante dei casi seguiti dagli IFSS. Un tratto comune è la relazione madre-figlio o madre-figlia profondamente disturbata, e la limitata capacità delle madri di riflettere sul contributo di queste relazioni disturbate e delle loro vite caotiche alle difficoltà comportamentali ed emotive della prole. I servizi faticano a rispondere.

Nel tentativo di stabilire il modo migliore di lavorare con questa popolazione, è stato avviato un programma di ricerca teorico, deduttivo e analitico-concettuale, secondo un approccio formale di costruzione della teoria (6, 7). Lo scopo era comprendere meglio perché e come si sviluppa la situazione angosciante di queste famiglie, sintetizzando la ricerca teorica ed empirica esistente in un modello informato dalla clinica.

La nostra indagine teorica si è concentrata sulla trasmissione intergenerazionale del trauma relazionale, della trascuratezza e dell’abuso nella prima infanzia, e sui loro effetti nella media infanzia, nell’adolescenza e nell’età adulta. Questa ricerca ha prodotto un modello teorico pubblicato del maltrattamento materno, che consente di comprendere con chiarezza che cosa accade in queste famiglie e che cosa spinge comportamenti apparentemente aberranti (8, 9).

Una volta costruito, il modello è stato utilizzato per prevedere gli obiettivi fondamentali di qualsiasi trattamento efficace per queste famiglie. Il modello e tali obiettivi sono descritti brevemente qui di seguito, per offrire un contesto alla seconda parte del manoscritto, in cui le autrici analizzano, alla luce della teoria proposta, l’uso peculiare dello specchio unidirezionale nel protocollo psicoterapeutico diadico Parallel Parent and Child Therapy (10, 11). Lo scopo di questa analisi era anzitutto proporre un meccanismo d’azione dello specchio unidirezionale, individuato come elemento strumentale della terapia.

Modello del maltrattamento materno

Il modello del maltrattamento materno intergenerazionale che abbiamo sviluppato (8, 9) ha un intento integrativo e sintetizza ricerche provenienti da diversi discorsi accademici, con una forte attenzione alla teoria evoluzionistica e all’etologia. Una spiegazione bio-comportamentale dello sviluppo della personalità è centrale nel modello, che combina la teoria dell’attaccamento, il ruolo di due insiemi di difese dei mammiferi contro la minaccia — le difese individualistiche anti-predatore e le difese della vita di gruppo (12, 13) — e la teoria della dissociazione strutturale della personalità (14). Altre influenze sono le teorie cognitivo-comportamentali della formazione dei sintomi nelle sindromi traumatiche (15), la neurobiologia interpersonale (16, 17) e l’esposizione come componente centrale dei protocolli di trattamento specifici per il trauma (15).

Il modello teorico individua nel trauma la lente più utile per pensare a come intervenire con queste famiglie (8, 9, 18).

Nel modello, la lesione traumatica primaria, il trauma relazionale (17, 19), deriva dal fatto che una madre è al tempo stesso soccorrevole e pericolosa, dal punto di vista dell’infante: non protegge l’infante dall’essere sopraffatto dalla paura e dall’angoscia, e non accoglie né rispecchia le comunicazioni emotive peculiari dell’infante. Il modello pubblicato incorpora una ricerca empirica che ha esaminato la relazione tra cinque grandi categorie di comunicazione emotiva perturbata, manifestate da madri e dai loro piccoli di 18 mesi nella Strange Situation, e la disorganizzazione dell’attaccamento (20). I risultati hanno indicato che livelli elevati di comunicazione emotiva perturbata predicevano la disorganizzazione dell’attaccamento, e che il ritiro emotivo delle madri era il fattore più predittivo (21). Gli studi microanalitici di Beebe et al. (22) sulle interazioni tra madri e infanti di 4 mesi che sviluppano in seguito relazioni di attaccamento-accudimento disorganizzate confermano la centralità del trauma relazionale in tutte le forme di maltrattamento. Questo lavoro conferma inoltre che il ritiro emotivo materno, l’immobilità del volto e le risposte incongruenti alle comunicazioni emotive dell’infante sono particolarmente nocivi.

Ampliando le conoscenze attuali, il modello propone che un infante in questa situazione non sperimenti soltanto una paura senza soluzione, secondaria all’incapacità della madre di soddisfare i bisogni di cura di base, combinata con le forme atipiche di comunicazione emotiva (23), ma anche una vergogna senza soluzione, secondaria al conseguente fallimento del rispecchiamento (18). Questa combinazione tossica di angoscia irrisolvibile, denominata nel modello vergogna terrorizzata senza soluzione, è un’esperienza somato-emotiva gravemente perturbante e ingestibile. Come tutte le esperienze vissute nella prima infanzia, la vergogna terrorizzata senza soluzione viene codificata inconsciamente nella memoria implicita (24, 25) e resta non elaborata perché il necessario sostegno relazionale non è disponibile (18). Se si accetta che le radici dell’esperienza di sé poggino, sul piano fisiologico, sul buon funzionamento del sistema nervoso autonomo (SNA) (26) e che la vergogna sia particolarmente perturbante per il funzionamento del SNA, la vergogna terrorizzata senza soluzione viene proposta come substrato biologico di base delle esperienze soggettive di vuoto e di angoscia di annientamento (27). L’interpretazione che Beebe e il suo gruppo danno dell’impatto, sugli infanti, dei modelli di comunicazione tra madre e infante descritti nella loro ricerca è che l’infante sviluppa modelli secondo cui non viene «sentito, conosciuto o riconosciuto dalla propria madre» (22), e fatica quindi a conoscersi. È un esito logico delle esperienze di vuoto e di annientamento legate alla vergogna. Inoltre, gli infanti coinvolti in queste relazioni disturbate non riescono a sperimentare contingenze tra le proprie espressioni emotive e la risposta della madre, il che compromette lo sviluppo del loro senso di agentività nelle relazioni (28).

Inizialmente, l’angoscia dell’infante attiva sia il suo sistema di attaccamento sia le sue difese individualistiche di mammifero: evitamento, immobilità attenta (ipervigilanza), fuga, attacco e immobilità tonica (o finta morte) (12, 18). L’attivazione del sistema di attaccamento spinge l’infante a cercare la vicinanza della propria figura di attaccamento, mentre i sistemi difensivi spingono alla fuga. Ne nasce il dilemma avvicinamento-evitamento, che caratterizza una concettualizzazione delle relazioni di attaccamento-accudimento disorganizzate in termini di sistemi motivazionali (8, 14, 29). L’infante passa da un sistema difensivo all’altro, «cercando» una soluzione. Queste strategie si rivelano infine inefficaci, perché l’infante non è in grado di risolvere il dilemma avvicinamento-evitamento.

La vergogna terrorizzata senza soluzione (e le risposte inefficaci legate alle soluzioni difensive anti-predatore) vengono dissociate in una struttura organizzativa della mente, denominata in questo modello Parte Dissociativa della Personalità legata all’Attaccamento (ARDP) (8), separata dal resto della personalità in via di sviluppo (8, 14). Nella madre che, a causa della propria storia di maltrattamento infantile, non è riuscita a integrare l’ARDP (cosa quasi certa in assenza di interventi efficaci), l’ARDP verrà attivata dalla presenza dell’infante, emotivamente e fisicamente dipendente da lei, inondandola di un’angoscia somato-emotiva ingestibile. La madre attribuisce consapevolmente l’angoscia alla presenza dell’infante (errore di attribuzione della fonte) (30), senza riconoscere i legami inconsci con il trauma relazionale, la trascuratezza e l’abuso vissuti nelle sue prime relazioni con la o le figure di accudimento primarie. Poiché l’angoscia (stimolo incondizionato) è associata alle comunicazioni e ai comportamenti particolari dell’infante, queste comunicazioni diventano, per condizionamento classico, segnali che l’esperienza interna avversiva dell’attivazione dell’ARDP sta per sopraffarla (14). Il modello avanza l’ipotesi che la madre cerchi di ristabilizzare la propria angoscia emotiva «agendo» sull’infante (la fonte percepita dell’angoscia) in modi automatici, inconsci e difensivi, il che spiega il maltrattamento episodico acuto (8). Con il tempo, madre e figlio o figlia diventano l’una per l’altra segnali potenti dell’imminente riattivazione dell’ARDP: una situazione instabile e potenzialmente pericolosa.

I lavori di Michael Chance (31, 32) e colleghi, e di Kortmulder e Robbers (33), che descrivono in dettaglio diverse forme di relazioni di gruppo che sostengono la gestione della minaccia nei gruppi di mammiferi, offrono un nuovo modo di comprendere come si stabilizzi infine l’intensa angoscia emotiva che madre e figlio o figlia provano in presenza l’una dell’altra. La soluzione implica passaggi spontanei e ripetuti a una forma competitiva di organizzazione relazionale, la modalità agonica, in cui la stretta adesione a gerarchie aggressive di dominanza e sottomissione riduce la minaccia costante aumentando la prevedibilità (9). Nella modalità agonica, la vicinanza emotiva viene sacrificata per mantenere la prossimità riducendo al tempo stesso il rischio di uno scontro letale (33). L’attenzione si concentra all’esterno, sull’altra persona, compromettendo la capacità della persona minore e della madre di sviluppare un senso di sé fondato su un’esperienza interna distintiva. Al suo posto, le posizioni aggressiva e dominante, da un lato, e sottomessa e pacificatrice, dall’altro, diventano la base di sistemi del sé che si adattano ai bisogni, di origine esterna, del sistema agonico (9, 18). La madre e la persona minore in crescita diventano invischiate e funzionano come due parti di un unico sistema difensivo del sé, in cui ciascuna vive l’altra come un oggetto da gestire, e non come un soggetto unico che richiede comprensione (18). Chi occupa la posizione dominante disconosce le esperienze di vulnerabilità, compresi la paura e la vergogna, che vengono allora assunte e incarnate da chi occupa la posizione sottomessa (18). Tuttavia, quando si guardano a vicenda per trovare conferma della propria identità, la parte dominante incontra qualcuno di sottomesso e pacificatore, e viceversa: ciascuna incontra così un’altra persona che non le appare riconoscibilmente simile (18). L’esperienza soggettiva è quella di un terribile isolamento dal resto della famiglia umana (18). Il passaggio alla modalità agonica è un’azione automatica della mente procedurale o inconscia (18, 25).

Questa concettualizzazione offre una spiegazione convincente degli sgradevoli adattamenti di tipo accudente controllante e ostile-punitivo controllante osservati nella media infanzia (34), nonché dell’ostilità e dell’impotenza croniche descritte dal sistema di codifica Hostile/Helpless dell’Adult Attachment Interview (35). Si può postulare un legame interessante tra la modalità agonica, come la concettualizza questo modello, e il mancato sviluppo della capacità di mentalizzazione, esito ben riconosciuto delle relazioni di attaccamento-accudimento disturbate (36). La mentalizzazione designa la capacità di pensare i mondi interni propri e altrui (37), capacità gravemente ridotta nella modalità agonica, in cui l’altra persona è spesso un problema da gestire in modo automatico, senza riflessione.

In sostanza, si tratta di un modello traumatico sofisticato della formazione dei sintomi, che sfocia in una forma diadica di trauma interpersonale cronico (18). Invischiamento, competizione, oggettivazione, isolamento e maltrattamento sono tutti comportamenti protettivi che aiutano madre e figlio o figlia a evitare la riattivazione dell’ARDP. L’evitamento dell’ARDP da parte della madre le impedisce di esercitare la genitorialità in modo da ottimizzare lo sviluppo della persona minore, e l’evitamento dell’ARDP da parte di quest’ultima conduce a disturbi emotivi e comportamentali persistenti.

Obiettivi del trattamento

Dal modello teorico derivano logicamente tre obiettivi fondamentali di un intervento terapeutico efficace. Il primo consiste nel districare madre e figlio o figlia dal loro sistema difensivo del sé condiviso, invischiato e legato al trauma, facilitando l’elaborazione della vergogna terrorizzata senza soluzione (e dell’ARDP). Il secondo consiste nell’interrompere la dipendenza della diade dalla modalità agonica, che sostiene competizione, isolamento, invischiamento e oggettivazione, nonché la sua incapacità di sviluppare sensi di sé differenziati e dotati di agentività. Il terzo consiste nell’accrescere la capacità della madre e della persona minore di funzionare in una modalità relazionale cooperativa alternativa, nota come modalità edonica. La modalità edonica è caratterizzata da una cooperazione egualitaria tra persone che, pur non essendo uguali per status, potere o risorse, sono uguali nella loro umanità (9, 18, 33). Nella modalità edonica le persone sono compassionevoli ed empatiche e si riconoscono a vicenda come simili, ma non identiche: condizioni che favoriscono lo sviluppo di un senso di sé solido e dotato di agentività (38).

Componenti essenziali di un intervento terapeutico efficace

I trattamenti supportati da evidenze per gli stati post-traumatici, compresi quelli derivanti da una traumatizzazione interpersonale cronica, in età adulta e in età evolutiva, incorporano l’esposizione come elemento centrale (15). Hayes et al. (39) e Carey (40) sostengono che l’esposizione non solo è centrale nel trattamento degli stati post-traumatici, ma costituisce un elemento significativo di tutte le psicoterapie efficaci:

«Sembra esistere nella letteratura un consenso implicito secondo cui affrontare, confrontarsi con o sperimentare, prendere consapevolezza di, integrare o comunque esporsi alle esperienze che altrimenti si eviterebbero o con cui non si entrerebbe in contatto è una componente essenziale delle terapie che riescono» [(40), p. 240].

In pratica, l’esposizione agli stati mentali evitati è facilitata quando i meccanismi di evitamento vengono disattivati (prevenzione della risposta). L’intensità deve essere graduata in modo che l’affetto rimanga entro la finestra di tolleranza, e il materiale traumatico deve essere elaborato (18, 41). Elaborare il materiale traumatico implica accrescere il riconoscimento e la tolleranza degli affetti (42, 43); organizzare i ricordi in narrazioni coerenti, collegando i ricordi emotivi alle informazioni contestuali mancanti (43, 44), e mettere in discussione i significati e le convinzioni legati al trauma (45).

L’efficacia dell’esposizione può essere accresciuta inducendo dissonanza e vincolando il modo in cui essa si risolve (46), e mantenendo le persone in terapia in contatto emotivo con i conflitti interni, senza fornire soluzioni (40).

Ostacoli all’applicazione efficace dell’esposizione

Il trauma è centrale nel nostro modello del maltrattamento infantile intergenerazionale, ma applicare con successo i principi dell’esposizione al trattamento di queste famiglie è tecnicamente impegnativo. L’esposizione efficace alla vergogna terrorizzata senza soluzione/ARDP è ostacolata dalla forza, dall’automaticità e dalla natura inconscia dell’evitamento. Inoltre, nella modalità agonica, gli stati mentali in conflitto sono collocati in persone diverse che funzionano come due parti di un unico sistema difensivo del sé, il che complica l’individuazione dei conflitti interni (18).

La sicurezza è estremamente importante. A casa, il maltrattamento acuto della persona minore da parte della madre ristabilizza l’attivazione dell’ARDP a scapito della sicurezza della persona minore. Questo non deve accadere nel trattamento (9). Inoltre, la madre è un potente attivatore dell’ARDP nel figlio o nella figlia, che avrà quindi bisogno di un sostegno efficace per limitare la disregolazione emotiva e comportamentale indotta dall’attivazione dell’ARDP (18). Poiché i cicli di riattivazione del trauma sono bidirezionali, il trattamento deve includere madre e figlio o figlia, per evitare che le differenze nei progressi individuali compromettano i cambiamenti necessari nella dinamica relazionale (18).

L’elaborazione del materiale legato al trauma è complessa. L’ARDP è codificata implicitamente prima dello sviluppo del linguaggio (8). L’attivazione iniziale può essere intensa e uscire dalla finestra di tolleranza. Il contesto del trauma precoce della madre si trova nella sua famiglia d’origine, ma per la persona minore il contesto in cui si è formata l’ARDP è anche la relazione attuale. All’inizio del trattamento la relazione non è ancora sicura per la persona minore, il che rende più difficile ricontestualizzare i suoi ricordi emotivi della prima infanzia (18).

Raggiungere gli obiettivi della terapia e ottenere una sicurezza accettabile

I protocolli di psicoterapia diadica pensati per aiutare madri in difficoltà con i loro infanti e con la prole in tenera età si sono moltiplicati costantemente a partire dagli anni Settanta, quando Fraiberg et al. (47) suggerirono che un infante può essere oggetto del transfert materno e che concentrare gli sforzi terapeutici su questa relazione transferale migliorerebbe gli esiti per gli infanti vulnerabili. Pur non essendo esplicitamente fondato sulla teoria dell’attaccamento, l’approccio terapeutico di Fraiberg è stato in seguito accostato dagli studi successivi ai trattamenti basati su tale teoria, di cui sono state sottolineate le somiglianze (48). Watch, Wait, Wonder (49), Circle of Security (50), Attachment Based Family Therapy (51) e Attachment and Biobehavioural Catch Up (52) sono alcuni dei protocolli emersi dai primi anni Duemila che accumulano solide evidenze di efficacia. Fatta eccezione per l’Attachment Based Family Therapy, concepita per il lavoro con adolescenti, questi approcci si rivolgono in genere a figure genitoriali, infanti e minori sotto i 5 anni e richiedono che la madre e l’infante o la persona minore possano essere visti insieme nella stessa stanza.

La Parallel Parent and Child Therapy (P-PACT) è stata sviluppata in risposta all’esigenza clinica di un intervento che aiutasse le madri e i loro figli e figlie più grandi, tipicamente tra i 6 e i 12 anni, sebbene il protocollo possa essere utilizzato con successo non appena la persona minore padroneggia il linguaggio (Chambers e Foley, comunicazione personale). Un aspetto peculiare del protocollo P-PACT è il modo in cui viene utilizzato uno specchio unidirezionale, per permettere alla madre di osservare il figlio o la figlia mentre interagisce con la propria figura terapeutica nella terza fase del trattamento. Lo specchio unidirezionale consente di utilizzare il protocollo quando i livelli di ostilità, di intrusività o di mancata responsività precludono il lavoro congiunto. Queste madri hanno in genere una capacità limitata di riflettere sul proprio mondo interno o su quello della prole. Nelle prime esperienze cliniche con la P-PACT, le madri rivelavano spesso, nella fase 3, una trascuratezza e un abuso in corso nei confronti del figlio o della figlia, di cui chi le seguiva in terapia non era stato fino ad allora a conoscenza (8). La fase 3 è anche quella che le madri indicano spontaneamente come decisiva per cambiare la comprensione del proprio figlio o della propria figlia e, di conseguenza, le proprie risposte genitoriali (18).

La P-PACT (10, 18) è oggi una psicoterapia diadica semi-manualizzata, per la quale esistono evidenze, tratte da studi di caso, che può interrompere i cicli intergenerazionali di maltrattamento quando il maltrattamento è ancora in corso al momento dell’intervento (53). La P-PACT richiede due figure terapeutiche, una stanza dei giochi e una stanza di osservazione collegate da uno specchio unidirezionale.

Lo scopo delle fasi 1 e 2 è sviluppare una comprensione approfondita e condivisa del contesto relazionale intergenerazionale della relazione madre-figlio o madre-figlia, indispensabile per sostenere la fase 3.

Nella fase 1, il Parallel Parent and Child Narrative (PPCN) (18), l’équipe terapeutica si concentra sulla storia della relazione tra la madre e la persona minore dal concepimento a oggi. Idealmente madre e figlio o figlia sono presenti insieme nella fase 1, anche se questa fase può essere modificata e condotta con la sola madre. Il consueto processo di raccolta anamnestica viene notevolmente rallentato, per consentire un’esplorazione dettagliata degli aspetti emotivamente salienti della relazione della madre con il feto, l’infante e poi la persona minore in crescita, e viceversa. Per dare un’idea del ritmo, ascoltare la storia della gravidanza e del parto può richiedere due sedute di un’ora. L’équipe terapeutica cerca di esplorare i mondi interni della madre e del feto, dell’infante o della persona minore in crescita, in relazione agli eventi della loro relazione e l’uno rispetto all’altra, rendendo visibile a ciascuna parte l’esperienza interna dell’altra. In questa fase si utilizza anche un’interpretazione relazionale, ideata da Chambers (10), in cui le comprensioni esistenti vengono riformulate come errori comprensibili di significato e di attribuzione di colpa, si ricercano con rigore le buone intenzioni dietro le azioni che feriscono, e la situazione viene riformulata come triste.

Un esempio di questa forma di narrazione è tratto da una storia PPCN con una madre e suo figlio di 7 anni. La madre aveva sofferto di una grave depressione nel periodo post-natale. Riconobbe che, pur occupandosi dei bisogni fisici del suo bambino, per gran parte del tempo in cui lo teneva in braccio fissava il vuoto, con le lacrime che le scendevano in silenzio sul viso. La madre provava una profonda vergogna per non aver saputo rispondere al figlio, che pianse incessantemente nei primi mesi di vita, e parlava di sé come di una madre cattiva e trascurante. Parlando a nome del bambino, l’équipe terapeutica ipotizzò che il piccolo potesse aver tratto la conclusione erronea che sua madre non lo amasse, che non fosse degno di cure e di legame e che dovesse esserci qualcosa di molto sbagliato in lui. L’équipe sottolineò le buone intenzioni della madre nel provvedere ai bisogni fisici del suo bambino, ma anche nel cercare di tenerlo e di entrare in contatto con lui. Le buone intenzioni del bambino comprendevano il non smettere di piangere come modo per cercare di raggiungere la madre. L’équipe parlò del fatto che la depressione non si sceglie e che la madre aveva cercato aiuto per guarire, prima di far notare che la depressione aveva sottratto alla madre la possibilità di essere la madre che desiderava essere, e che il bambino era rimasto privo delle cure di cui aveva bisogno e che meritava. Non è colpa di nessuno, ma è terribilmente triste.

Nella fase 2 madre e figlio o figlia lavorano separatamente. La madre esplora in dettaglio con chi la segue in terapia le proprie esperienze soggettive e il proprio o i propri modelli operativi interni di attaccamento, attraverso l’Adult Exploration of Attachment Interview (AEAI) (54). Insieme costruiscono un genogramma, con la madre nella posizione di figlia, e individuano tutte le persone che si sono prese cura di lei. Il secondo compito consiste nel costruire ciò che in questo protocollo viene chiamato mappa dell’eredità (modello operativo interno) della relazione della madre con ciascuna di queste persone. Lo si fa riflettendo con la madre su due domande: che cosa ha imparato da questa persona sull’essere madre, e che cosa ha imparato da questa persona sull’essere figlia o figlio? La madre viene incoraggiata a raccontare tutte le storie che le vengono in mente, ricordate da lei o condivise da membri della famiglia. La competenza chiave di chi conduce la terapia è trasformare le storie offerte dalla madre in affermazioni sul prendersi cura e sul ricevere cure. Le affermazioni vengono annotate su un foglio diviso da una linea verticale, con una delle domande scritta in cima a ciascuna colonna, creando un insieme di mappe a cui si potrà fare riferimento nella fase 3 della terapia. Per esempio, una madre raccontò che da bambina veniva costretta ogni domenica ad andare con i genitori a casa della zia. Doveva indossare i vestiti migliori, ma poi veniva relegata in giardino a giocare con i cugini, che portavano vestiti vecchi e si dedicavano a giochi all’aperto molto movimentati. Veniva poi rimproverata per essersi sporcata i vestiti migliori. Tra le affermazioni annotate dall’équipe figuravano: le madri controllano come si veste la prole, le madri fanno sì che la prole si distingua dai cugini, le madri rendono difficile alla prole giocare e divertirsi, e le madri non capiscono la prole. Dal punto di vista filiale, le affermazioni comprendevano: i desideri e i bisogni della prole non sono importanti, la prole deve fare ciò che dice la madre anche quando questo la lascia sola, e la prole è combattuta tra il compiacere la madre e l’avere amicizie.

Lo scopo principale della fase 2 per la persona minore e chi la segue in terapia è familiarizzarla con la stanza dei giochi, spiegarle che cosa accade nella fase 3, presentarle lo specchio unidirezionale e affrontare ogni eventuale timore di essere osservata dalla madre. La persona minore e la sua figura terapeutica iniziano anche una terapia del gioco non direttiva. Tenendo presente la storia PPCN, la figura terapeutica comincia a costruire una comprensione delle esperienze soggettive che la persona minore vive nella relazione con la madre e dei suoi modelli operativi interni di attaccamento.

Nella fase 3, la persona minore e la sua figura terapeutica si dedicano a una terapia del gioco non direttiva guidata dalla persona minore, mentre la madre, sostenuta da chi la segue in terapia, osserva in silenzio attraverso uno specchio unidirezionale. La persona minore sa che la madre la sta guardando, ma non può vederla. La persona minore e la sua figura terapeutica controllano la durata dell’osservazione mediante una tenda che copre lo specchio unidirezionale e che segnala alla figura terapeutica della madre di interrompere il collegamento audio. Il periodo di osservazione supera raramente i 20 min. Una volta chiusa la tenda, la madre riflette con chi la segue sull’esperienza di aver osservato il figlio o la figlia. Analogamente, la figura terapeutica infantile aiuta la persona minore a comprendere la propria esperienza di giocare esposta allo sguardo materno, e l’effetto della chiusura della tenda. Al termine della seduta, le quattro persone coinvolte si ritrovano nella stanza di osservazione per condividere ciò che hanno appreso e perché la figura terapeutica infantile riaffidi la persona minore alle cure della madre.

La fase 4 ricalca da vicino la fase 3, salvo che la madre viene introdotta gradualmente nella stanza dei giochi, creando occasioni di intimità crescente.

P-PACT: un sofisticato protocollo di esposizione e prevenzione della risposta per il trauma relazionale diadico

La P-PACT è un trattamento complesso che agisce su più livelli e, come si vedrà più avanti, se confrontata con gli obiettivi che la teoria prevede per le terapie efficaci, sembra soddisfare tutti gli obiettivi del trattamento (18). Questa sezione del manoscritto, attraverso la sintesi che le autrici propongono del modello teorico e delle osservazioni cliniche, suggerisce come la P-PACT in generale, e lo specchio unidirezionale in particolare, superino gli ostacoli tecnici sopra evidenziati per esporre simultaneamente madre e persona minore all’ARDP e sostenere la differenziazione sé-altro.

Il PPCN e l’AEAI avviano il processo di esposizione al trauma e di differenziazione sé-altro

Il PPCN e l’AEAI non sono il fulcro di questo manoscritto, ma entrambi includono elementi di esposizione. Il PPCN è un processo narrativo che espone madre e figlio o figlia a ricordi emotivi di momenti difficili. Nell’AEAI la madre, ancora una volta attraverso il racconto, ripercorre la propria infanzia dolorosa. Poiché le affermazioni ricavate dalle sue storie vengono annotate sulle mappe dell’eredità, si trova confrontata con tutte le proprie convinzioni interiorizzate in una sola volta, anziché in sequenza come avverrebbe normalmente. Ciò aumenta l’intensità dell’esposizione.

Inoltre, entrambe queste fasi mostrano alla madre e alla persona minore che cosa significhi pensarsi a vicenda in termini di stati mentali. Nel PPCN, l’équipe terapeutica parla a nome dell’infante presente nella persona minore e nella madre, orientandole verso l’impatto che le prime esperienze emotive hanno avuto sul modo in cui oggi vivono sé stesse e la loro relazione. Nell’AEAI, il processo con cui la madre e chi la segue in terapia costruiscono in collaborazione affermazioni a partire dalle sue storie è anche un esercizio di sviluppo della capacità di autoriflessione. Poiché comprende le storie su di sé bambina, questa fase comincia ad aiutare la madre a considerare la realtà interna della propria prole. Sebbene la forma assunta da queste fasi differisca da quella proposta dal Mentalization-Based Treatment (55), si ipotizza che esse contribuiscano in parte ad accrescere la capacità di mentalizzazione, in particolare nella madre. Nel linguaggio di questo modello, l’attenzione al mondo interno distintivo della madre e della persona minore è importante per promuovere la differenziazione sé-altro.

Lo specchio unidirezionale espone la madre all’ARDP

Lo specchio unidirezionale della fase 3 sostiene in due modi l’attivazione sicura dell’ARDP nella madre. In primo luogo, separando fisicamente madre e persona minore, interrompe l’invischiamento che caratterizza la modalità agonica. In secondo luogo, la madre deve confrontarsi con il segnale scatenante più potente dell’ARDP, il proprio figlio o la propria figlia, mentre lo specchio unidirezionale le impedisce di agire su di lui o di lei in modi difensivi inconsci (maltrattamento acuto) o di ripristinare le gerarchie aggressive di dominanza e sottomissione tipiche della modalità agonica: una forma di prevenzione della risposta. Impedendo che qualsiasi risposta materna all’attivazione dell’ARDP si ripercuota direttamente sulla persona minore nel setting terapeutico, lo specchio unidirezionale le garantisce anche la sicurezza necessaria. La durata dell’osservazione permette all’attivazione di crescere d’intensità, finché non si possono osservare segni visibili di attivazione dell’ARDP.

Inizialmente le madri mostrano segni esteriori di evitamento, coerenti con il fatto che l’ARDP viene tenuta con successo fuori dalla consapevolezza. Tra questi segni: guardare ma sembrare non notare la persona minore né esserne toccate, distrarsi cercando di conversare con chi le segue in terapia o prendendo il cellulare. In questa fase, dopo la chiusura delle tende, le madri sono spesso incapaci di riferire alcuna risposta fisica o emotiva all’osservazione della propria prole. La conversazione verte sul comportamento della persona minore nel corso della settimana e sull’insoddisfazione che esso suscita nella madre.

Con il ripetersi dei periodi di osservazione, l’équipe terapeutica comincia a notare cambiamenti nuovi e sottili nella risposta della madre. Come riferisce Amos [(18), p. 172], «le reazioni vanno da lievi cambiamenti nella postura o nell’espressione del volto, pallore, arrossamento del viso, alterazioni della profondità e della frequenza del respiro, fino a un’agitazione fisica manifesta, sospiri, gemiti, dondolii, spostamenti della sedia, o al voltarsi con ansia o con rabbia verso chi le segue in terapia per avviare una conversazione». Si ritiene che queste reazioni rappresentino l’inizio dell’attivazione dell’ARDP nella madre.

Quando la madre comincia a prendere coscienza della propria angoscia, le parole arrivano con forza emotiva. Le madri dicono tipicamente cose come «volevo sfondare il vetro e picchiarlo», «volevo solo urlarle di smettere», «volevo sprofondare», «volevo scappare» [(18), p. 173]: affermazioni che riflettono il desiderio di dominare o il crollo nella sottomissione, coerenti con la modalità agonica.

La figura terapeutica della madre osserva con attenzione madre e persona minore, prendendo nota in particolare di ciò che la persona minore sta facendo quando la madre comincia ad attivarsi. Una volta chiuse le tende, esplora con la madre la sua esperienza di osservare il figlio o la figlia. Avvalendosi delle osservazioni raccolte durante il periodo di osservazione e delle informazioni ottenute nella fase 1 (PPCN) e nella fase 2 (AEAI) del processo, può proporre un’interpretazione delle origini infantili della sua angoscia, che corregge il suo errore di attribuzione della fonte collegando l’angoscia al suo contesto originario. In questo modo le convinzioni su come dovrebbero essere le madri e la prole, radicate nell’ARDP, possono essere riconsiderate alla luce delle esperienze che avvengono nel «qui e ora» della terapia.

Una madre, che da infante e da bambina piccola era stata trascurata e maltrattata fisicamente dalla propria madre, abusata sessualmente a 9 anni e poi accusata di aver corrotto sessualmente un cugino un po’ più grande, si agitò mentre guardava il figlio colpire un sacco da boxe con un bastone di legno. Oscillava tra una risposta di congelamento, in cui restava seduta con la mano a metà strada verso la bocca anche per trenta secondi, e sospiri agitati. Poi si voltò con ansia verso chi la seguiva in terapia, prima di ridere in modo vuoto. Nella fase 1 aveva raccontato di aver tentato di soffocare il figlio quando, da neonato, non smetteva di piangere. Nella fase 2 aveva rivelato di credersi pericolosa per i maschi. Nella seduta individuale, dopo la chiusura delle tende, la figura terapeutica si chiese ad alta voce che cosa avesse potuto significare per lei avere un neonato maschio, data la sua convinzione di essere pericolosa per i maschi e la sua esperienza di abuso sessuale. Lei crollò e, singhiozzando, disse di aver odiato il suo bambino perché era un maschio, cosa di cui, a suo dire, non era stata consapevole fino a quel momento. È disponibile una trascrizione integrale delle sedute qui riassunte [(18), appendici A, B e C, p. 217–234].

Quando l’équipe terapeutica riesce a mantenere l’attenzione della madre sulle proprie risposte interne, uniche, nei confronti del figlio o della figlia, ciò favorisce la differenziazione sé-altro. La differenziazione sé-altro emergente porta spesso a cambiamenti marcati nella percezione che la madre ha della propria prole. Per esempio, alcune madri hanno detto: «oh, è solo piccolo», «è separato da me, è una persona a sé», «non è cattiva, è solo una bambina che ama fare i puzzle come facevo io» [(18), p. 177]. Inizialmente questa differenziazione è estremamente dolorosa per la madre. Una madre gridò che, se era separata dal figlio, allora non era «nessuno, meno di un cane» [(18), p. 177]. Altre riferiscono di non sapere più chi sono, o di sentirsi sopraffatte, perse e sole al mondo.

Quando le madri integrano queste esperienze potenti, possono cominciare a sviluppare empatia per la situazione del figlio o della figlia e trovare nuovi modi efficaci di stare insieme, fondati su una comprensione autentica e sentita dei suoi bisogni (18). Ciò offre alle madri una potente esperienza di agentività.

Lo specchio unidirezionale espone la persona minore all’ARDP

Comprendere l’importanza dello sguardo nelle relazioni madre-infante permette di capire come lo specchio unidirezionale faciliti l’esposizione della persona minore all’ARDP.

Di norma, le neomamme guardano l’infante per arrivare a conoscerlo, e l’infante usa lo sguardo della madre per regolare l’attivazione e sviluppare un senso di sé, man mano che la madre rispecchia le sue esperienze emotive peculiari (56). Quando questa relazione è traumatizzante, la qualità e il significato dello sguardo materno risultano profondamente alterati. Durante l’attivazione dell’ARDP e il maltrattamento acuto, gli occhi della madre comunicano le sue emozioni angoscianti e non rispecchiano più quelle dell’infante. L’assenza di espressione facciale, nello sguardo fisso e dissociato o nel volto immobile della tristezza depressiva, o l’atteggiamento cronicamente ansioso della madre possono accompagnare il ritiro emotivo e la trascuratezza. Quando lo sguardo della madre è discordante con l’esperienza interna dell’infante, viene associato, per condizionamento classico, a esperienze fortemente perturbanti e diventa un potente fattore scatenante dell’ARDP nella persona minore.

Poiché lo specchio unidirezionale impedisce alla persona minore di vedere la madre, essa non può usarne i segnali per orientare il proprio comportamento. Senza di essi non può mantenere l’equilibrio, definito dall’esterno, della modalità agonica.

Bambine e bambini rispondono in genere in modi diversi al fatto di giocare davanti allo specchio unidirezionale. Possono manifestare apertamente ansia e angoscia, mostrare stordimento e disorientamento senza riuscire a decidere che cosa fare, oppure manifestare iperattività. Possono cercare di impedire alla madre di guardare voltando le spalle allo specchio unidirezionale, oppure costruire barriere e nascondervisi dietro. Ipotizziamo che queste persone minori non siano ancora passate in modo cronico alla modalità agonica. Altre sono più apertamente dominanti. «Ordinano alla figura terapeutica di procurare loro giochi, giocano con l’obiettivo di vincere, piegando le regole a proprio vantaggio. Si sforzano di esibire la propria bravura, trattano la figura terapeutica con disprezzo, umiliandola spesso davanti allo specchio unidirezionale con commenti personali poco lusinghieri» [(18), p. 180]. L’ultimo gruppo cerca di compiacere la figura terapeutica, cercando di capire che cosa le piaccia fare, oppure attraverso scene di gioco monotone in cui la persona minore si prende cura della figura terapeutica. Gli ultimi due gruppi manifestano comportamenti coerenti con la dominanza, la sottomissione e la modalità agonica.

Una volta che l’ARDP è chiaramente attivata, la figura terapeutica infantile aiuta la persona minore a organizzare la propria esperienza somato-emotiva in una narrazione verbale, formulando ipotesi fondate sulla sua esperienza interna a partire dalla storia PPCN, dalle osservazioni del gioco e dai segnali corporei. Stabilisce inoltre collegamenti tra passato e presente, ampliando il contesto delle risposte emotive della persona minore nei confronti della madre. Anche le convinzioni esistenti vengono messe in discussione: per esempio, la figura terapeutica infantile si serve dell’impegno della madre nel trattamento per contestare una tipica convinzione legata al trauma, quella secondo cui alla madre non importerebbe nulla della persona minore.

Un bambino di 9 anni passò molte settimane a cercare di dominare la terapeuta. Gli piaceva portare giochi da casa per dimostrare quanto fosse più bravo di lei in quei giochi. Imponeva alla terapeuta regole rigide mentre lui barava in tutto, e faceva commenti sprezzanti su quanto la terapeuta fosse inutile e su quale perdita di tempo si fosse rivelata la terapia. Le cose cambiarono piuttosto bruscamente un giorno, quando venne il momento di chiudere le tende. Cominciò ad avvolgersi nelle tende, corse avanti e indietro davanti al vetro e, quando la terapeuta chiuse le tende come previsto dal protocollo, si lasciò cadere a terra. Si rimise lentamente seduto e cominciò a strappare fogli di carta bianca in pezzetti minuscoli. Li raccolse in un secchiello di plastica e, quando fu pieno, salì su una sedia e rovesciò delicatamente i pezzetti su tutto il pavimento. La terapeuta gli ricordò ciò che avevano appreso nella storia PPCN: che sua madre spesso non era stata in grado di occuparsi di lui quando era piccolissimo, a causa di problemi di salute, lasciandolo per molte ore solo, affamato e con il bisogno di essere cambiato. La terapeuta ipotizzò che forse stava cercando di mostrarle come in quei momenti andasse in mille pezzi, e che avesse ancora paura che sua madre lo lasciasse di nuovo andare in frantumi, senza speranza di ricomporsi. Il bambino conservò i pezzetti di carta e, in seguito, quando la relazione con la madre era molto più solida ed erano passati alla fase 4, dedicò una seduta a riattaccarli con il nastro adesivo. Usò poi l’oggetto così creato come tappetino su cui lui e sua madre giocavano insieme.

Lo specchio unidirezionale sostiene anche la differenziazione sé-altro della persona minore, esponendola simultaneamente a tre «specchi». Il primo è lo specchio percepito dello sguardo nascosto della madre, reinterpretato dalla figura terapeutica come risposta della madre al proprio mondo interno anziché al figlio o alla figlia. Il secondo è il riflesso perfettamente contingente offerto dalla superficie a specchio dello specchio unidirezionale, e il terzo è il rispecchiamento sensibile e sintonizzato offerto dalla figura terapeutica infantile. Tutte e tre queste fonti di informazione sono incompatibili con le esperienze precoci, confuse e spaventose, di fallimento del rispecchiamento. Ciò induce una dissonanza che, se risolta con successo, offre alla persona minore una seconda possibilità evolutiva.

Nella terapia del gioco l’iniziativa è lasciata alla persona minore, che ha così l’opportunità di sviluppare un senso di agentività.

Ricorrere alla cooperazione (modalità edonica) per potenziare l’esposizione

Oltre all’invischiamento, competizione, oggettivazione e isolamento sono altri tratti della modalità agonica. Contrastarli è determinante per sostenere un’esposizione efficace. Offrire un contesto relazionale rigorosamente cooperativo svolge funzioni ben note, come costruire fiducia e ridurre al minimo la vergogna, ma contrasta anche oggettivazione, isolamento e competizione. Destabilizzare la modalità agonica modellando al tempo stesso i tratti della modalità edonica sostiene il passaggio da una modalità relazionale agonica a una edonica.

Un contesto terapeutico relazionale rigorosamente cooperativo si ottiene attraverso una particolare postura terapeutica e un particolare modo di formulare le interpretazioni (10, 18). Nella P-PACT l’équipe terapeutica è (e deve essere) generosa, compassionevole e non giudicante. Si immerge nei mondi esperienziali della madre e della persona minore, offrendo risposte prevedibili, sensibili, sintonizzate e profondamente empatiche. Madre e persona minore hanno l’opportunità di relazionarsi con figure terapeutiche che fanno del loro meglio per comprenderle, anziché dominarle o sottomettersi a loro. Quando l’équipe riesce a comprendere e poi a trasmettere la propria comprensione in modo verbale e non verbale, madre e persona minore cominciano a sapere, a livello esplicito e implicito, di non essere fuori dalla portata del riconoscimento umano. Ciò costituisce un potente contrappunto alle precedenti esperienze di isolamento.

Inoltre, al di sotto dei due poli della modalità agonica, sia la madre sia la persona minore lottano con una vergogna terrorizzata senza soluzione. Di conseguenza, tra loro vi saranno somiglianze percepibili, affermazione confermata dall’esperienza clinica. Quando vengono messe in luce le paure reciproche della madre e della persona minore nei confronti della vulnerabilità e del legame, e si esplora come queste paure alimentino molte risposte reciproche apparentemente disparate, il loro senso di isolamento si riduce in modo significativo.

L’attenzione dell’équipe terapeutica alla comprensione dei mondi esperienziali personali e particolari della madre e della persona minore è l’antidoto naturale all’oggettivazione che caratterizza la modalità agonica.

Trasparenza dell’équipe terapeutica: contrastare la competizione

Nella modalità agonica, la competizione poggia in parte sulla necessità di contendersi risorse scarse, come l’attenzione positiva, la convalida e la conferma (57). Quando le relazioni sono regolate da dominanza e sottomissione, chi occupa la posizione dominante ha un accesso e un diritto maggiori, o esclusivi, a queste risorse.

Mantenere un ambiente relazionale cooperativo richiede che l’équipe terapeutica eviti di scivolare nella dominanza o nella sottomissione. Questa ingiunzione riguarda le relazioni dell’équipe con la madre e con la persona minore, ma anche le relazioni tra i suoi membri. Ogni figura terapeutica deve distinguere tra il porsi come autorità esperta (posizione dominante) e il disporre di competenze (posizione cooperativa), per evitare una competizione con la madre e la persona minore su chi abbia ragione.

L’équipe terapeutica deve essere trasparente quando propone possibili interpretazioni, trasmettendo un atteggiamento di indagine aperta, al servizio di due scopi. In primo luogo, ciascuna figura terapeutica può comprendere facilmente come l’altra figura in coterapia stia pensando ciò che accade durante il trattamento. In secondo luogo, madre e persona minore hanno l’opportunità di considerare il ragionamento dell’équipe e decidere autonomamente se accettare o meno le interpretazioni. Ciò contribuisce a ridurre il rischio che le persone in terapia compiacciano l’équipe facendo proprio il suo punto di vista, o lo respingano in blocco: due atteggiamenti tipici della modalità agonica.

In pratica, ciò implica che l’équipe terapeutica separi ciò che osserva in terapia dalle inferenze che trae da quanto osservato, così da poter descrivere chiaramente il percorso attraverso cui ha costruito le proprie inferenze. Per esempio, rendere esplicita la differenza tra l’osservazione di un comportamento aggressivo e la sua interpretazione come espressione di un bisogno insoddisfatto, e spiegarne la logica (la storia PPCN ci dice che l’aggressività è stata per la persona minore un buon modo per ottenere l’attenzione di una madre sopraffatta). Questo approccio non solo consente a tutte le persone presenti di valutare la validità dell’idea, ma aiuta di nuovo madre e persona minore a vedere come la figura terapeutica utilizzi un processo riflessivo per giungere alle proprie conclusioni. Ciò accresce ulteriormente la capacità della madre e della persona minore di assumere l’una verso l’altra una postura mentalizzante.

Conclusione

Il modello teorico presentato in questo manoscritto amplia la nostra comprensione di come incorporare in modo efficace e sicuro l’esposizione, componente centrale della maggior parte dei trattamenti del trauma supportati da evidenze, nel trattamento della traumatizzazione interpersonale diadica codificata implicitamente. La P-PACT, una nuova terapia diadica, soddisfa gli obiettivi di trattamento previsti dalla teoria. Le fasi 1 e 2 offrono una comprensione ricca del contesto relazionale intergenerazionale in cui si inscrive la relazione tra madre e figlio o figlia. Lo specchio unidirezionale garantisce un’attivazione adeguata del materiale traumatico inconscio, massimizza la sicurezza della persona minore e sostiene la differenziazione sé-altro. Un requisito centrale è inscrivere l’esposizione in un contesto relazionale cooperativo (edonico). Ciò non solo crea sicurezza e riduce il rischio di ritraumatizzazione, ma paradossalmente accresce la componente di esposizione del trattamento.

Questo programma di ricerca dimostra l’utilità di una ricerca teorica rigorosa, soprattutto quando è alimentata da una ricca esperienza clinica. Il processo che ha portato a comprendere più a fondo i meccanismi sottostanti, che creano e perpetuano la sofferenza nelle relazioni madre-figlio o madre-figlia gravemente compromesse, ha fornito maggiore chiarezza sugli obiettivi della terapia e ha sostenuto una nuova comprensione di una soluzione clinica promettente. Più in generale, la ricerca fondata sulla teoria, che attinge al tempo stesso all’esperienza clinica e a una solida conoscenza della letteratura, offre una via per individuare soluzioni efficaci per le famiglie in grave difficoltà che si rivolgono ai CAMHS e agli IFSS per chiedere aiuto, e per le figure terapeutiche che desiderano aiutarle.