Psicoeducazione

Il modello «Palazzoli» è ormai ben noto a chi pratica la terapia sistemica. Tuttavia, nel suo libro Cronaca di una ricerca (1) lei dà conto degli sviluppi di questo modello fino alla sua pubblicazione, nel 1990. Quali cambiamenti includerebbe nel libro dopo questi quasi sette anni di lavoro?

È cambiata la forma del nostro lavoro. La nostra vecchia idea del contatto telefonico con un membro della famiglia, nel quale si raccoglievano alcune informazioni, e la condizione di iniziare i colloqui con tutta la famiglia comportano rischi di diverso tipo.

Per esempio: se esistono segreti familiari, la prima seduta sarà molto confusa; nei casi in cui è in corso una terapia individuale, questo è un problema; e se un solo membro della famiglia è interessato alla terapia familiare, gli altri non sapranno come collocarsi. Abbiamo incontrato molte ragazze anoressiche che dicevano: «La prima volta mi hanno portata in un posto e non sapevo dove stavo andando».

Il metodo di un tempo consisteva nel contatto telefonico con la madre o con il padre, e molte volte la ragazza veniva qui ingannata. Oggi cerchiamo di fare un lavoro più collaborativo.

Un altro cambiamento: nelle sedute preliminari facciamo un lavoro che prima non facevamo, di psicoeducazione psicologica. Si tratta di spiegare, nel caso dell’anoressia per esempio, che secondo noi esiste un linguaggio psicologico, in modo da preparare la famiglia al lavoro.

Ci sarebbero quindi due fasi: una fase di preparazione generica, psicologica, sulla collaborazione in famiglia, in cui si spiega che si tratta di un problema psicologico, che è necessario ricostruire la storia della famiglia e della vita della persona interessata per comprendere il perché della sofferenza, ecc.

Dopo questi incontri preliminari, che richiedono due o tre sedute, una volta valorizzata la partecipazione di tutti i membri della famiglia e raccolte tutte le informazioni necessarie, cominciamo a entrare davvero nelle ipotesi relazionali, nella parte emotivamente più intensa.

Prima queste sedute preliminari non esistevano nel modello e si cominciava con le ipotesi relazionali; oggi vediamo i limiti di quell’approccio.

Come si definisce il sottosistema con cui iniziare le sedute preliminari?

La definizione del sottosistema segue una metodologia. È legata alla persona che stabilisce il primo contatto. È questa persona che deve venire alla prima seduta. Il messaggio, nel caso in cui a chiamare sia un padre, sarebbe trasmettergli quanto sarebbe importante che la madre partecipasse e, solo in caso di grande collaborazione e motivazione, che venissero anche i figli. Preferisco non avere davanti una persona resistente al primo contatto, anche se molto spesso uno dei genitori non è motivato. Per questo si chiede al padre (nell’esempio) di convincere la madre, e che entrambi siano sicuri prima di includere i figli.

In seguito si vedrà la persona resistente. Se i genitori sono convinti, si può parlare molto più facilmente con il paziente designato. Soprattutto nei casi di psicosi o di anoressia, in cui molto spesso si incontrano resistenze fortissime.

Sono i genitori a fare la telefonata successiva, dopo aver convinto la persona interessata?

Ci sono casi molto particolari in cui si decide di svolgere la consultazione senza il paziente designato: se la persona presenta una paranoia o una schizofrenia grave, rifiuta i trattamenti e in quel momento è impossibile coinvolgerla nel trattamento. In ogni caso è importante lavorare sul perché la persona sia diventata paranoica e psicotica. Lo abbiamo fatto alcune volte.

Comunque sia, l’idea è tenere conto di come è stato avviato il contatto, e da chi. Se è la persona interessata a telefonare, le cose sono diverse. La sua disponibilità è diversa. In quel caso si discuterebbe con lei se vuole venire con i genitori o se preferisce venire prima da sola.

Ora stiamo sperimentando, per esempio nei casi in cui è la persona interessata a chiedere il trattamento, di iniziare la terapia in forma individuale. Dopo un certo numero di sedute individuali, cominciamo la terapia familiare: la affidiamo a un altro membro dell’équipe, sotto la supervisione di chi ha condotto la terapia individuale. Abbiamo utilizzato questa tecnica con successi piuttosto interessanti.

Per esempio, una ragazza anoressica, abbastanza adulta, che ha una certa autonomia. Mi dice che preferisce fare un trattamento individuale. Ma io non ho la certezza che sia pronta, perché in realtà sono i genitori a obbligarla a venire. Per me è una buona idea fare con lei un trattamento individuale, perché ha ventisette anni, ma penso che sia importante integrare poi il lavoro individuale con il lavoro familiare.

In ogni caso, penso di fare una seduta preliminare con i suoi genitori per raccogliere informazioni, ma siamo già d’accordo, sia lei sia la sua famiglia, che tra due o tre mesi faremo quattro o cinque sedute di consultazione familiare.

È qualcosa che abbiamo già fatto tre o quattro volte con successo. Dopo tre o quattro mesi, chi conduce la terapia individuale conosce bene la ragazza e svolgerà una supervisione molto particolare della terapia familiare.

Alleanze ed équipe terapeutica

Non ci sarebbe una forte alleanza tra chi conduce la terapia individuale e la paziente, anche se questa persona si trova dietro lo specchio? Non ha un’influenza?

Chi conduce la terapia familiare è del tutto fuori da questa alleanza. Questo sarà molto potente. Ricordo che in un caso, in una seduta di terapia familiare, molte idee che erano state costruite con la paziente nel lavoro individuale furono cambiate.

È importante che chi conduce la terapia familiare non si lasci influenzare, in quel contesto, dalla supervisione, perché la terapia familiare ha l’obiettivo di introdurre un punto di vista diverso, che possa arricchire il lavoro individuale.

In questi casi di bulimia e anoressia, l’équipe lavora con professionisti della nutrizione?

No, pensiamo che sia controindicato, perché il problema della terapia consiste nel convincere la famiglia che il problema della persona ha a che fare con la sua vita, con la sua crescita personale, e non con un disturbo alimentare. Non è indicato parlare di calorie.

Matteo, non avete un limite clinico per questo tipo di lavoro? Per esempio, una ragazza di 20 anni, amenorroica, che pesa 40 kg e presenta uno squilibrio elettrolitico, il che comporta un grave rischio clinico… non ricorrete a un medico?

Certo, se c’è un disturbo di questo tipo è importante che ci sia un monitoraggio medico; ma se la terapia va bene non è necessario.

Quando la terapia individuale e familiare non ha successo, occorre un consulto medico. Non c’è un problema di integrazione davvero importante.

Dal mio punto di vista è molto diverso con una persona psicotica, dove l’integrazione è molto più importante. Nelle pazienti anoressiche credo che, dal punto di vista clinico, il lavoro psicologico sia più importante dell’enfasi che oggi si pone sul tema della nutrizione. La radice è psicologica, nonostante la quantità di dietisti, endocrinologi, ecc. che si occupano di anoressia.

In Italia, in generale, ci sono équipe che lavorano sempre con professionisti della nutrizione ed équipe che cominciano con sedute psicologiche e, in caso di necessità, ricorrono alla nutrizione, per esempio? Perché in Argentina la tendenza è a formare équipe multidisciplinari…

In alcuni centri in Italia (soprattutto ospedalieri) la leadership spetta ai medici, e in particolare alla psichiatria. Così il trattamento psicologico familiare praticamente non esiste, oppure occupa un ruolo secondario.

Qui a Milano, in una clinica specializzata in endocrinologia, si ricoverano moltissime anoressiche e si fa soltanto un lavoro medico che comprende, ai margini del trattamento, un consulto psichiatrico che prescrive antidepressivi o neurolettici; la psicoterapia si fa fuori dall’ospedale. Questa è la gerarchia.

Che cosa pensa dei modelli comportamentisti, cioè quelli che propongono alle persone in cura rituali legati al cibo?

Penso che i risultati non siano buoni. Tutta l’esperienza americana degli anni Settanta, gli articoli di H. Bruch che proponevano premi all’anoressica se prendeva peso: per me è una follia! I risultati che vedo in un ospedale molto comportamentista sono simili, e mi sembra che questi metodi siano contrari allo spirito della terapia dell’anoressia. Se il problema dell’anoressia è il terrore di una posizione di passività, di inferiorità, tutti questi interventi ospedalieri, medici, sono molto «passivizzanti».

Il punto è che la persona sia protagonista del rischio… Abbiamo visto nei follow-up che i risultati dei nostri trattamenti sono molto buoni; c’è una differenza incredibile rispetto ai trattamenti ospedalieri.

Genere e personalità

Come includete la questione del genere nel vostro lavoro?

Nel libro (2) lavoriamo sulla relazione tra la condizione femminile e l’anoressia, in rapporto al tipo di padre presente nella famiglia. La novità che abbiamo studiato nel campo della ricerca sull’anoressia è stata passare dall’idea che le anoressiche abbiano un tipo di personalità comune all’idea che esistano tipi di personalità di anoressiche e bulimiche molto diversi. Abbiamo definito quattro tipi di personalità distinti. L’anoressia e la bulimia, in questa prospettiva, sono soltanto sintomi; il tipo di personalità sottostante può differire notevolmente da una paziente all’altra. Abbiamo anche una spiegazione storica: l’anoressia di un tempo era un’anoressia più restrittiva, perché era associata a un tipo di personalità dipendente-ossessivo-compulsivo.

Negli ultimi anni è comparso un altro tipo di anoressiche, molto più bulimiche, associate al tipo di personalità borderline-narcisistico. Il tipo di personalità cambia radicalmente il problema del trattamento: non è la stessa cosa lavorare con una personalità di tipo narcisistico o con una personalità di tipo borderline.

Lei parla con concetti di psicopatologia. Corrispondono alla psicopatologia dinamica?

Non tanto nel senso della nosologia descrittiva, quanto nel senso della teoria della personalità. Le idee della psicologia dello sviluppo, le idee della teoria di Bowlby. Questa idea di definire una connessione tra un tipo di famiglia e un tipo di personalità ci sembra interessante. Molto più della vecchia connessione tra il tipo di famiglia e il sintomo, per esempio l’anoressia. Questa connessione ci sembra impossibile, perché all’interno della schizofrenia e dell’anoressia ci sono tipi di personalità completamente diversi. Non si può stabilire un tipo di famiglia dell’anoressica o una famiglia della persona schizofrenica. È stato un fallimento storico, perché è un concetto sbagliato. Il sintomo è associato al tipo di personalità e non può essere associato al tipo di famiglia. Un certo tipo di personalità, in una data famiglia, utilizzerà difese diverse contro la sofferenza.

Psicosi e posto del terapeuta

Nel campo della psicosi, avete idee nuove?

In linea di principio, no. Continuiamo a lavorare con i segreti familiari, il misconoscimento della realtà; attualmente, in termini clinici, lavoriamo soltanto con i genitori. Utilizziamo uno schema simile a quello usato con le anoressiche. Le differenze sono dettagli tecnici; per esempio, non ho mai fatto un colloquio con la famiglia di un’anoressica senza la paziente in questione, perché è sempre possibile coinvolgerla nel trattamento, anche se resistente. Con le persone schizofreniche abbiamo fatto molte esperienze di lavoro senza di loro nella prima parte del trattamento.

Stiamo preparando un libro in collaborazione con alcuni psichiatri, persone che lavorano in un servizio pubblico, per vedere come la terapia familiare con le persone psicotiche si utilizza nel servizio pubblico a complemento delle idee della psichiatria. È un lavoro interessante, perché l’idea che stiamo sviluppando è che la terapia sistemica tradizionale non fosse davvero adatta al contesto psichiatrico.

Attualmente stiamo riflettendo su come altri modelli di terapia familiare possano essere più adatti ai contesti psichiatrici. Per esempio, un modello trigenerazionale, in cui il concetto di sofferenza dei genitori per i figli è centrale, può essere più utile in un contesto psichiatrico del classico modello sistemico del figlio coinvolto nel problema di coppia. Quest’ultimo è stato un fallimento nel contesto psichiatrico.

Pensiamo che il modello trigenerazionale, in quel contesto, possa avere più successo, collegando le difficoltà dei genitori con i figli alle difficoltà che loro stessi hanno vissuto da bambini. Dal punto di vista della convocazione e dei colloqui preliminari, questo modello è meno rigido. Si modifica anche il setting, per esempio nel numero di sedute: l’idea di terapia breve (cinque o sei sedute) non funziona in un contesto psichiatrico.

Qualche anno fa, quando Cecchin è venuto in Argentina, abbiamo discusso del posto della persona che fa terapia, di ciò che sente, di ciò che pensa… Che cosa ne pensate oggi?

All’epoca della «fase paradossale», l’équipe terapeutica era in una posizione di alleanza implicita molto forte con il paziente designato e, dal punto di vista emotivo, l’esperienza era simile a quella psicoanalitica, cioè di una lunga evoluzione. C’era una forte identificazione con questa persona, nonostante un atteggiamento molto provocatorio. Poi siamo passati all’idea di neutralità, un’idea molto diversa dalla precedente, che presupponeva l’equidistanza tra l’équipe terapeutica e tutti i membri della famiglia.

Oggi pensiamo che la neutralità pura fosse un limite molto serio della terapia familiare. Ora siamo tornati all’idea di un’alleanza di base dell’équipe terapeutica con il paziente designato e con i membri più deboli della famiglia (che spesso sono le donne), nel progetto di costruire un’empatia con tutti i membri della famiglia.

Il punto di partenza di questa empatia non nasce dalla neutralità, ma dalla tutela della parte più debole della famiglia.

Quanto ai sentimenti di chi fa terapia, è una questione tecnica: quella del loro utilizzo in seduta con le persone in cura. Ci abbiamo lavorato negli ultimi anni, e credo che il fatto che chi fa terapia si senta bene, male o confuso sia un elemento fondamentale della clinica.

Attualmente privilegiate un tipo di intervento in terapia?

L’idea è svolgere colloqui familiari per quattro o cinque sedute, che ci permettano di definire un programma terapeutico più preciso per ogni famiglia, senza necessariamente coinvolgerla tutta ma, magari, alcune sue parti. Così ogni programma può essere molto diverso dal precedente; l’idea non è privilegiare un intervento specifico, ma prendere i casi uno per uno e costruire una strategia specifica. Esistono sette o otto strategie diverse, che possono andare dalla terapia individuale per il paziente designato a una combinazione di terapia individuale e di terapia con la madre, o alla sola terapia familiare.