Abstract. Dopo una breve riflessione sullo sviluppo della psicoterapia fino ai giorni nostri, riassumo l’attuale base di evidenze della terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT) e degli approcci centrati sulla soluzione applicati ai processi organizzativi (130 studi di esito pubblicati). Il modo di familiarizzarsi con la letteratura è cambiato negli ultimi 50 anni. Non si tratta più di chiacchierare con le persone del proprio ambito. Nuovi progetti vengono pubblicati in molti paesi e in molte lingue. La base di dati è ormai vasta e dobbiamo sviluppare strategie e sistemi che ci permettano di tenere il passo con un campo di conoscenza in espansione. Come si può fare?

Il trattamento del disturbo mentale nella storia

I mori svilupparono i maristan per le persone con malattia mentale: il più antico identificato come principalmente psichiatrico fu fondato al Cairo nell’872. Le leggi medievali inglesi tenevano conto del disturbo mentale. I tribunali stabilivano se una persona fosse «muta per malattia» o «muta per malizia». I familiari si prendevano cura di chi era malato. Se una persona con malattia mentale non aveva familiari, i suoi beni passavano al re, il che potrebbe aver incoraggiato la cura comunitaria da parte dei parenti. Nell’Inghilterra elisabettiana esistevano diversi termini gergali per i mendicanti che fingevano una malattia mentale, il che suggerisce che si riconoscesse sia la malattia mentale reale sia quella simulata. Nella Londra del Settecento i folli venivano rinchiusi * Questo articolo è stato presentato alla SFCT Research Conference, University Of Hertfordshire, 19-20 settembre 2013. http://www.asfct.org/events/research-conference-september-2013/. a Bedlam e in istituzioni simili. Il pubblico andava a vederli pagando un biglietto e si faceva beffe delle loro afflizioni.

Lo scienziato russo Pavlov iniziò il suo lavoro alla fine dell’Ottocento. Dimostrò il condizionamento stimolo-risposta nei cani. Di solito lo si riassume così: suonare un campanello quando veniva presentato il cibo portava alla salivazione quando il campanello veniva suonato in assenza di cibo. Tuttavia, gli scritti dello stesso Pavlov sono un modello di chiarezza scientifica e rivelano un materiale più complesso. Scrivendo in russo, egli parlava di riflessi «condizionali», cioè di riflessi che si producevano in un determinato contesto. Nella traduzione questi divennero riflessi «condizionati», il che implicava che i riflessi fossero indotti o inseriti dallo sperimentatore. Ciò spostò il centro dell’interesse verso il controllo da parte dello sperimentatore, allontanandolo dalle capacità innate dell’animale e dal contesto in cui i riflessi venivano indotti. Questo portò a interpretare il comportamentismo come una forma di processo didattico e si prestò meno attenzione alle risposte del soggetto degli esperimenti.

Freud e la sua cerchia elaborarono il concetto della mente come organo dinamico in cui pensieri e sentimenti erano colorati dalle esperienze precedenti. Molte delle loro idee sono anticipate negli scritti di Dickens e di Henry James. Un trattamento psicoanalitico durava circa sei mesi e poteva benissimo essere rivolto a persone amiche o familiari. Nello stesso periodo, a Parigi, nel 1905, Binet sviluppava la misurazione dell’intelligenza nella popolazione scolastica attraverso i test. Le idee freudiane entrarono in uso nel Regno Unito per i casi di «shell shock». Fino alla Prima guerra mondiale una laurea in medicina era un requisito indispensabile per la formazione psicoanalitica. Rivers, che lavorava a Craiglockhart House, a Edimburgo, scrisse dei suoi metodi su The Lancet (1917). Le figure letterarie curate da Rivers (Siegfried Sassoon, Wilfred Owen) contribuirono molto a diffondere la popolarità delle idee psicoanalitiche negli ambienti artistici e creativi. La ricerca sulla sua efficacia ebbe inizio solo negli anni Cinquanta.

Durante la Seconda guerra mondiale non c’erano abbastanza personale formato per il numero di vittime psicologiche. Per questo i trattamenti di gruppo furono studiati in dettaglio. In ogni caso, l’esercito si aspetta che ognuno faccia le cose in gruppo, e questo favorì tali sviluppi.

Dopo il 1950, il sistema delle assicurazioni sanitarie degli Stati Uniti accettò che i trattamenti psicologici per i veterani dessero diritto a rimborso. Ne seguì un forte aumento della spesa e delle strutture. Nel Regno Unito l’assistenza per la salute mentale migliorò molto grazie alla sua inclusione nell’NHS. L’assistenza precedente, affidata alle autorità locali, era stata in genere animata da buone intenzioni, ma frammentata e poco studiata. Negli anni Sessanta la psicologia si limitava a offrire soltanto test di intelligenza e di personalità. Negli anni Settanta la psicologia aveva cominciato a proporre terapie comportamentali, cui si aggiunsero in seguito altri modelli di terapia. Le terapie psicodinamiche rimasero nell’ambito della psichiatria, pur essendo praticate anche da molte figure della psicologia. In quel periodo furono pubblicati i primi studi di esito sulle psicoterapie. Alla fine degli anni Settanta la terapia familiare, la teoria dei sistemi e il lavoro organizzativo conobbero un rapido sviluppo. Il Mental Research Institute di Palo Alto, in California, sviluppò la terapia strategica, che guardava alla comprensione e al linguaggio della persona in terapia anziché ai presupposti di chi conduce la terapia. Ciò portò allo sviluppo della SFBT a Milwaukee alla fine degli anni Ottanta.

Dal 1980 al 2010 vi fu una grande espansione dei servizi di counselling e psicoterapia, nel settore pubblico e in quello privato, in tutto il mondo occidentale. Nel Regno Unito la psichiatria si legò alla terapia cognitivo-comportamentale, anche se la psicoterapia psicodinamica restò una professione di riferimento. Negli Stati Uniti la psichiatria utilizzava idee psicodinamiche, mentre le altre terapie erano praticate soprattutto da figure della psicologia.

L’espansione della psicoterapia nel Regno Unito è stata contrastata dall’iniziativa Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) del governo centrale. Essa privilegia metodi brevi di CBT relativamente poco verificati. Attualmente si registra un tasso di successo complessivo del 30% a fronte di un obiettivo del 50%. Questo nuovo programma ha portato alla dequalificazione o alla privatizzazione di altre figure terapeutiche e di servizi come i programmi per droghe e alcol. I vertici gestionali danno per scontato che d’ora in poi ogni terapia sarà breve o a tempo limitato, svolta per lo più da personale sanitario relativamente giovane. Un programma simile in Svezia è chiaramente fallito ed è stato ritirato nel 2013. La mancanza di scelta, una formazione inadeguata e l’incapacità di cogliere la natura multiforme della sofferenza psichica sembrano essere state tra le difficoltà incontrate.

Con il progredire della ricerca in psicoterapia a livello mondiale, cominciamo a riconoscere che i fattori comuni hanno un peso notevole sugli esiti. La scelta e il controllo da parte della persona in terapia, l’adesione di chi conduce la terapia al proprio modello, l’opinione della persona in terapia sull’alleanza terapeutica e le sue capacità contribuiscono tutti.

Gli studi di esito a oggi

Quando nel 1994 divenni coordinatore della ricerca della European Brief Therapy Association, gli studi di esito erano otto, in due lingue. Mi sembrava una mole gestibile.

La seconda edizione del mio manuale (Macdonald, 2011) passa in rassegna la ricerca sugli esiti del lavoro centrato sulla soluzione fino al 2010, quindi non la ripeterò qui. Da allora le pubblicazioni sono molto aumentate. Negli ultimi due anni Google Scholar ha individuato oltre 1600 pubblicazioni l’anno in molte lingue. Franklin et al (2011) descrivono l’attuale panorama della ricerca. Oggi troviamo 128 studi pertinenti: 2 meta-analisi; 26 studi controllati randomizzati che mostrano un beneficio degli approcci centrati sulla soluzione, di cui 13 un beneficio superiore a quello dei trattamenti esistenti. Dei 47 studi comparativi, 38 sono a favore della SFBT. Sono disponibili anche dati di efficacia su circa 5000 casi, con un tasso di successo superiore al 60% e una media di 3-5 sedute di terapia. I dettagli di ciascuna pubblicazione si trovano nell’elenco di valutazione sul mio sito web (www.solutionsdoc.co.uk).

Dal 2010 vi sono stati 19 studi importanti.

Revisioni sistematiche

• Lovelock et al (2011). Australia: revisione della letteratura basata sulle evidenze. La SFBT mostra un’efficacia di livello II per depressione, ansia e abuso di sostanze.
• Bond et al (2013), Regno Unito: 38 studi inclusi. Fornisce un sostegno provvisorio all’uso della SFBT, particolarmente efficace come intervento precoce quando i problemi presentati non sono gravi.
• Gingerich & Peterson (2013), USA: tutti gli studi di esito controllati disponibili: 43 studi; il 74% degli studi ha riportato un beneficio positivo significativo della SFBT; il 23% ha riportato tendenze positive. 3 studi: la SFBT ha richiesto meno sedute rispetto alle terapie alternative. Concludono che la SFBT è un trattamento efficace per un’ampia varietà di esiti comportamentali e psicologici, e che può essere più breve e meno costosa.

Studi controllati randomizzati

Vi sono stati otto studi controllati randomizzati in cinque paesi. Gli studi controllati randomizzati sono il punto di riferimento per la sperimentazione di nuovi farmaci in medicina. Potrebbero non essere la forma migliore per valutare la psicoterapia.

• Iran: Amiri et al (2013): utile miglioramento della comunicazione del personale infermieristico (71 soggetti).
• Iran: Babollah et al (2011): miglioramento del comportamento nella popolazione studentesca della scuola primaria e secondaria (32 soggetti).
• Iran: Javanmini et al (2013): miglioramento della depressione in ragazze adolescenti (20 soggetti).
• Iran: Saffarpoor et al (2013): adattamento in studentesse universitarie (60 soggetti).
• Australia: Grant (2012): il coaching centrato sulla soluzione è più efficace del coaching centrato sul problema in diversi ambiti (225 coach).
• Cile: Schade et al (2011): il lavoro familiare centrato sulla soluzione è efficace nei disturbi somatoformi (256 soggetti).
• Paesi Bassi: Vogelaar et al (2011): riduzione dell’affaticamento e dei costi sanitari nella malattia di Crohn (29 soggetti).

Un importante studio finlandese è appena giunto alle fasi finali: Knekt et al (numerose pubblicazioni fino al 2013): 326 casi; follow-up a 7 anni. I risultati principali sono stati i seguenti:

• Una riduzione dei sintomi psichiatrici e un miglioramento della capacità lavorativa e funzionale in tutti i gruppi di trattamento.
• Le terapie brevi sono risultate più efficaci della psicoterapia a lungo termine durante il primo anno, mentre in seguito è stata più efficace la terapia a lungo termine.
• Non sono state osservate differenze tra terapie a lungo e a breve termine negli ultimi 4 anni di follow-up.
• Ha cercato un trattamento aggiuntivo l’80% nei gruppi di terapia breve e il 60% nel gruppo di terapia a lungo termine.
• La psicoanalisi è risultata la più efficace al follow-up a 5 anni.
• L’analisi costo-efficienza, comprensiva dei costi sociali e di disoccupazione, ha mostrato che la terapia a lungo termine costava tre volte tanto.

Studi comparativi

Vi sono stati sei studi comparativi in quattro paesi:

• USA: Antle et al (2012): 4559 casi; livelli elevati di fedeltà al Solution Based Casework Practice Model hanno mostrato esiti significativamente migliori in materia di tutela dei minori a livello federale.
• Bulgaria: Bostandzhiev e Bozhkova (2011): centro diurno di salute mentale; 96 pazienti, con molte diagnosi tra cui la schizofrenia. Miglioramento nel 65,8% quando era inclusa la SFBT contro il 20% senza.
• Lituania: Cepukiene e Pakrosnis (2011): 92 adolescenti in affido familiare. Il 31% del gruppo di trattamento ha mostrato un cambiamento comportamentale significativo.
• Lituania: Pakrosnis e Cepukiene (2011 e precedenti): 112 adolescenti: miglioramento significativo nel 77% in affido familiare, nel 67% nei servizi di salute mentale e nel 52% nel gruppo di riabilitazione.
• Bulgaria: Panayotov et al (2011): compliance/aderenza alla terapia farmacologica in pazienti con schizofrenia. Cinquantuno pazienti; trattamento abituale, poi aggiunta della SFBT. Ogni paziente come controllo di sé: la compliance è passata da 244 a 827 giorni.
• Paesi Bassi: Roeden et al (2012): 20 persone con lieve disabilità intellettiva. Al follow-up a sei settimane, i miglioramenti nel funzionamento psicologico, nel funzionamento sociale e nel comportamento disadattivo erano statisticamente significativi.

Studi naturalistici della pratica

Quattro studi in tre paesi:

• USA: Bell et al (2011): Solution-Focused Guided Imagery as an Intervention for Golfers with the Yips. Quattro persone che giocano a golf, seguite per 12-14 settimane: l’effetto si è mantenuto. Chi firma lo studio suggerisce che potrebbero esserci effetti utili su altre distonie focali della mano legate a un compito specifico, come quelle di chi suona uno strumento o gioca a tennis. Nota per la consulenza di direzione: migliorare il golf della direzione generale è probabilmente un buon argomento di vendita.
• Belgio: Hendrick (2011): 30 persone che consumavano alcol: miglioramento significativo a 1 anno: da 11,93 unità/giorno si scende a 7,76.
• Belgio: Opperman (2011): 30 persone che consumavano alcol; il 63,3% beveva meno a 1 anno e godeva di una salute fisica migliore.
• Paesi Bassi: Roeden et al (2011): 10 persone con lieve disabilità intellettiva: miglioramenti nella qualità della vita, meno comportamenti disadattivi e maggiore raggiungimento degli obiettivi.

Vi sono inoltre 11 studi in mandarino, coreano, indonesiano o farsi che non ho letto.

Il punto della situazione

Negli anni Sessanta chi faceva ricerca si conosceva e lavorava per lo più all’interno del proprio paese e della propria lingua. Ricordo un collega medico che pubblicò uno studio senza verificare se esistessero altri lavori simili. Si scoprì che aveva duplicato altri lavori. Ne fu profondamente imbarazzato e gli fu detto che non avrebbe dovuto pubblicarlo. Oggi non crediamo a nulla se uno studio non è stato replicato, perché molti fattori influenzano la pubblicazione, tra cui l’adesione del gruppo di ricerca al proprio modello e le conseguenze economiche.

Negli anni Settanta lo studio di un nuovo argomento cominciava spesso con ricerche bibliografiche con l’aiuto della biblioteca universitaria. Negli anni Ottanta il mondo accademico conosceva il proprio campo nei dettagli. La ricerca cominciava consultando un’autorità eminente. Poi divennero possibili le ricerche online. Per un certo periodo questo rese le ricerche bibliografiche molto facili e non serviva alcun legame con un’università. Oggi, però, Google trova ogni anno quantità enormi di pubblicazioni, che a volte costano 30 $ ciascuna per l’accesso completo. Gruppi linguistici: Google Scholar trova l’inglese, il tedesco e il coreano. Altre lingue possono essere recuperate se «Solution-Focused» è menzionato in inglese, per esempio nell’abstract. Non tutti gli articoli in spagnolo vengono recuperati, benché sia la seconda lingua più parlata al mondo. Per ragioni politiche Google non è ampiamente disponibile nella Cina continentale e non indicizza articoli in mandarino o in cantonese. Per chi fa ricerca, l’inglese resta la lingua privilegiata per pubblicare se si vuole diventare una star internazionale. Pubblicare nella propria lingua locale, però, giova al curriculum e quindi alle prospettive di lavoro.

È stato proposto di utilizzare soltanto meta-analisi e revisioni. Ma questo aggiunge un filtro tra chi legge e chi fa ricerca. E non risolve il problema della lingua. La maggior parte delle meta-analisi si basa su studi randomizzati: è appropriato per la terapia? Sappiamo che la scelta della persona in terapia e l’adesione di chi conduce la terapia al proprio modello incidono sugli esiti. Inoltre, la terapia non è in cieco e deve avere un qualche legame con il modo in cui la persona in terapia vede il problema. E che dire di chi segue due terapie contemporaneamente o in successione (cosa non rara), o riceve consigli terapeutici da amicizie ben intenzionate?

Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito redige regolarmente linee guida. Queste si basano però di solito su categorie diagnostiche, il che non è un modo efficace per rintracciare le pubblicazioni centrate sulla soluzione, dato che prestiamo poca attenzione alle categorie diagnostiche. I comitati che elaborano le linee guida includono di solito solo due figure cliniche, per cui anche la «conoscenza esperta del campo» è limitata.

Nel 2012 almeno 100 studi di ricerca non erano in inglese (di cui oltre 60 dalla sola Taiwan) e altri erano in farsi, finlandese, francese, tedesco, mandarino, coreano e turco. L’elenco di valutazione che compilo conferma dunque il valore del modello, ma non è più sufficiente di per sé. Come recuperare queste molte altre risorse? Come leggerle tutte? Io leggo tre lingue e ho persone vicine che parlano olandese e mandarino. Ma ognuno ha i suoi impegni! Il vocabolario di Google Translate non è all’altezza degli articoli scientifici. Oggi molte richieste arrivano da persone appena appassionate, alcune delle quali non sembrano usare i motori di ricerca. Torniamo dunque alla «conoscenza dei colleghi»? Come possiamo affrontare questa base di dati crescente? Abbiamo davvero bisogno di conoscere le scoperte altrui. Nel 1970 un metodo consisteva nel trovare un articolo sul proprio argomento e poi usare la bibliografia alla fine dell’articolo per trovare altri articoli pertinenti. Alla lunga questo processo cominciava a restituire articoli già presi in esame, e la ricerca poteva allora considerarsi completa. Forse dobbiamo tornare a questo stile personale di ricerca, usando Google e altri motori di ricerca per cercare gli articoli che abbiamo già individuato.

Alle persone presenti al convegno SFCT della University of Hertfordshire è stato chiesto di discutere queste domande in piccoli gruppi: supponiamo che la ricerca sulla SFBT in Corea abbia fornito la prova assoluta che è utile per la popolazione con cui Lei lavora. Rifletta o discuta in piccoli gruppi per qualche minuto: come chiarirà la portata di questo risultato? È in grado di leggere il lavoro originale? Chi altro in Corea ha pubblicato su questo argomento?

Sono emersi diversi suggerimenti: creare un polo internazionale che raccolga la ricerca; affidare la traduzione a chi studia le lingue; intervistare via e-mail chi figura come prima firma di ogni articolo; adottare un formato standard per le pubblicazioni, con un abstract strutturato in inglese.

Le idee psicoanalitiche si diffusero in gran parte grazie all’establishment letterario. Per diffondere la conoscenza dell’approccio centrato sulla soluzione, tra i suggerimenti vi erano: formalizzare ed estendere l’uso dei social media; chiedere a chi scrive per il teatro, la televisione e il cinema di inserire un breve riferimento al tema; costruire un’unica frase che racchiuda l’approccio e inserirla in tutti i materiali possibili (una tecnica ideata da Robert Townsend per la società di autonoleggio Avis (1970)).

Ringraziamenti

Grazie a Trish Chilton per aver raccolto le idee emerse nei piccoli gruppi.

L’autore. Alasdair Macdonald è stato per 30 anni psichiatra consulente nel Regno Unito, con esperienza nel lavoro con persone autrici di reato, ed è stato direttore sanitario. È terapeuta familiare e supervisore abilitato, ha scritto due manuali e pubblicato lavori originali sugli esiti della psicoterapia e su altri temi, ed è past president della European Brief Therapy Association. Oggi Alasdair è formatore indipendente in SFBT.