Il trauma come questione di salute pubblica

Il trauma è una questione di salute pubblica rilevante, con conseguenze di ampia portata per le persone e le comunità (Magruder, McLaughlin, & Elmore Borbon, 2017). Fino al 70% delle persone vive una qualche forma di trauma nel corso della vita, con una media fino a tre traumi a persona (Kessler et al., 2017). Il rischio di esposizione al trauma varia molto da un paese all’altro a causa delle differenze nelle esperienze legate alla guerra, alla criminalità e alle catastrofi (Burri & Maercker, 2014), ma molte esperienze traumatiche appartengono piuttosto alla vita quotidiana, come la violenza interpersonale, l’aggressione sessuale e la perdita improvvisa di persone care (Kessler et al., 2017). Le esperienze traumatiche che provocano sintomi come iperattivazione, flashback e intensa sofferenza psicologica possono portare a una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (American Psychiatric Association [APA], 2013), ma solo se l’evento traumatico soddisfa criteri ristretti e controversi legati alla minaccia di morte, a lesioni gravi o alla violenza sessuale (Pai, Suris, & North, 2017). La ricerca qualitativa basata sulle esperienze vissute delle persone partecipanti indica che i criteri del PTSD comprendono solo una piccola parte dei sintomi problematici conseguenti al trauma, e suggerisce invece una relazione complessa tra sofferenza relazionale, sofferenza individuale e resilienza (Coulter & Mooney, 2018). In risposta ai limiti della diagnosi di PTSD, la letteratura scientifica ha dedicato un’attenzione crescente al trauma complesso e al trauma dello sviluppo, che comprendono esposizioni traumatiche ripetute e traumi che iniziano nelle prime fasi dello sviluppo (Denton, Frogley, Jackson, John, & Querstret, 2017; Wamser-Nanney & Vandenberg, 2013).

Effetti del trauma

Le esperienze traumatiche sono associate a diversi disturbi concomitanti e colpiscono in modo sproporzionato le popolazioni vulnerabili (Mørkved et al., 2018; Slack, Font, & Jones, 2017). Gli effetti del trauma infantile continuano a riverberarsi nelle fasi successive della vita. Le esperienze infantili avverse (ACE) sono associate a cambiamenti problematici nella struttura cerebrale, a problemi di salute mentale e fisica nell’età adulta e perfino a una morte precoce (Brown et al., 2009; Herzog & Schmahl, 2018). L’esperienza di un trauma infantile è inoltre associata a malattie mentali e a disturbi da uso di sostanze, e una maggiore esposizione a traumi infantili ripetuti è legata a tassi più elevati di psicosi (Mørkved et al., 2018). Esiste anche una relazione tra maltrattamento infantile e psicosi più gravi; il trauma dovuto al maltrattamento psicologico è associato a un maggior numero di ricoveri ospedalieri, e l’abuso sessuale raddoppia la probabilità di tentare il suicidio (Álvarez et al., 2011). Trauma e PTSD sono entrambi molto diffusi nella popolazione giovanile in affido familiare: i ragazzi sono più esposti alla violenza interpersonale e le ragazze alla violenza sessualizzata (Salazar, Keller, Gowen, & Courtney, 2013).

Il trattamento del trauma

Considerata l’elevata prevalenza e l’impatto duraturo del trauma, servono interventi efficaci per affrontarne i sintomi e favorire la guarigione dopo l’esperienza traumatica. Grande attenzione è stata dedicata alla valutazione dei trattamenti efficaci del PTSD nelle persone adulte, nell’infanzia e nelle persone con malattie mentali gravi (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, & Lewis, 2013; Gillies, Taylor, Gray, O’Brien, & D’Abrew, 2012; Sin, Spain, Furuta, Murrells, & Norman, 2017).

In generale, la ricerca sostiene l’efficacia della psicoterapia nel migliorare i sintomi legati al trauma nelle persone adulte e nell’infanzia (Bisson et al.; Gillies et al., 2012). Le evidenze sono però più deboli per il trattamento dei sintomi del PTSD nelle persone che hanno anche diagnosi di malattia mentale grave (Sin et al., 2017). Gli interventi più studiati per i sintomi del PTSD sono la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT), la terapia di esposizione, la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) e la terapia cognitivo-comportamentale non focalizzata sul trauma (CBT; Bisson et al.). Sebbene l’insieme delle evidenze sostenga l’efficacia degli approcci psicoterapeutici, le evidenze che questi trattamenti siano significativamente più efficaci di altre psicoterapie sono più deboli (Bisson et al., 2013). I trattamenti del trauma più studiati — TF-CBT, EMDR e terapia di esposizione (Bisson et al.) — riflettono una prospettiva lineare secondo cui il trattamento del trauma deve affrontare direttamente l’evento traumatico per essere efficace. Crescono tuttavia l’interesse e le evidenze a favore della terapia centrata sul presente (PCT) come alternativa efficace ai trattamenti «attivi» focalizzati specificamente sul trauma (Belsher et al.).

Gli inconvenienti di un approccio focalizzato sul trauma

Il trauma può essere un argomento difficile da affrontare per le persone assistite. Per la natura stessa dei criteri diagnostici del PTSD, chi ne soffre probabilmente sperimenta già flashback, ipervigilanza e sofferenza psicologica (APA, 2013), anche senza lo stress aggiuntivo di dover rievocare ricordi traumatici durante la terapia. L’incompetenza o la mancanza di empatia di chi esercita una professione d’aiuto può portare a una ritraumatizzazione della persona anziché alla sua guarigione (Newgent, Fender-Scarr, & Bromley, 2002). I possibili inconvenienti di un approccio focalizzato sul trauma emergono dagli alti tassi di abbandono dei trattamenti del PTSD, con tassi di abbandono e di mancata risposta che arrivano al 50% (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Hafter Gray, 2008). Una meta-analisi ha rilevato che i diversi trattamenti del trauma presentavano tassi di abbandono simili tra loro, con l’eccezione della PCT, che mostrava tassi di abbandono nettamente inferiori a quelli delle terapie focalizzate sul trauma (22% per la PCT contro 36% per quelle focalizzate sul trauma; Imel, Laska, Jakupcak, & Simpson, 2013). Ciò ha contribuito a un crescente interesse per la PCT come trattamento di prima linea del trauma, ma chi ha redatto un protocollo di revisione Cochrane fa notare che la PCT era stata concepita originariamente solo come condizione di confronto per la TF-CBT, e che il suo disegno può quindi probabilmente essere migliorato (Belsher et al., 2017).

La terapia centrata sulla soluzione

La terapia centrata sulla soluzione (SFT) è nata presso il Brief Family Therapy Center di Milwaukee, nel Wisconsin, ponendo l’accento sulla costruzione di soluzioni piuttosto che sulla valutazione dei problemi (de Shazer et al., 1986). Come la PCT, la SFT non si concentra sul passato, se non per far emergere successi passati ed eccezioni ai problemi (De Jong & Berg, 2013). A differenza della PCT, la SFT ha un disegno intenzionale fondato sulla filosofia costruttivista, sulla teoria dei sistemi e sulle osservazioni tratte dalla pratica reale con persone e famiglie (de Shazer et al., 1986). Il passaggio fondamentale da un approccio di risoluzione dei problemi a un approccio di costruzione delle soluzioni rende superflua la discussione dettagliata degli eventi passati e richiede invece un orientamento al presente e al futuro, per generare un cambiamento significativo dal punto di vista della persona assistita (De Jong & Berg). Le tecniche della SFT come l’apprezzamento, l’esplorazione dei successi passati e la ricerca delle eccezioni ai problemi riflettono un orientamento basato sui punti di forza che può aiutare a fronteggiare problemi come la «resistenza» della persona assistita o l’abbandono del trattamento (De Jong & Berg).

La terapia centrata sulla soluzione per il trauma

La SFT è stata applicata con persone alle prese con forme di trauma molto diverse (Froerer, von Cziffra-Bergs, Kim, & Connie, 2018), ponendo l’accento sul successo post-traumatico piuttosto che sui sintomi del PTSD o sul trauma in sé (Bannink, 2008). Il trauma può produrre sentimenti travolgenti di impotenza e disperazione (Sklarew & Blum, 2006), ma la SFT offre diverse strategie per rafforzare l’autonomia delle persone assistite e costruire speranza (De Jong & Berg, 2013). In primo luogo, l’esplorazione delle eccezioni può aiutare le persone a individuare i momenti in cui riescono già a gestire i sintomi o gli effetti del loro trauma, e far nascere la speranza che questi momenti di eccezione possano aumentare in futuro. In secondo luogo, l’enfasi sui piccoli cambiamenti — che si ripercuoteranno nei sistemi della persona fino a diventare un cambiamento più ampio (De Jong & Berg) — può sembrare più realistica e gestibile, per le persone sopravvissute al trauma, rispetto al tentativo di affrontare direttamente il proprio trauma peggiore. La domanda del miracolo può non essere adatta a persone che hanno vissuto un trauma grave, poiché implica immaginare il trauma completamente scomparso, e per alcune può essere troppo da immaginare (Coulter, 2014).

La SFT ha dimostrato la propria efficacia in popolazioni e ambiti problematici molto diversi (Gingerich & Peterson, 2013; Kim, 2008). La ricerca ha inoltre confermato l’utilità dei processi basati sulle risorse e orientati al futuro propri delle tecniche della SFT (Franklin, Zhang, Froerer, & Johnson, 2017), che sono centrali nell’argomentazione concettuale a favore della SFT come trattamento del trauma. La SFT è stata applicata nel lavoro con popolazioni con un’elevata prevalenza di storie traumatiche, come nell’ambito della tutela dei minori (Sabalauskas, Ortolani, & McCall, 2014). Evidenze crescenti sostengono l’efficacia della SFT con la popolazione giovanile in affido familiare; la SFT ha mostrato risultati migliori nella stabilità del collocamento (Koob & Love, 2010), nell’autoefficacia (Cepukiene, Pakrosnis, & Ulinskaite, 2018) e nei problemi di comportamento (Cepukiene & Pakrosnis, 2011). La terapia sistemica di gruppo — con un orientamento simile a quello della SFT — ha ottenuto risultati migliori di un gruppo psicoanalitico con persone adulte sopravvissute ad abusi sessuali nell’infanzia (Lau & Kristensen, 2007), anche se gli effetti del trattamento si sono attenuati nel tempo (Elkjaer, Kristensen, Mortensen, Poulsen, & Lau, 2014). Dati un solido argomento concettuale sull’applicabilità della SFT al trauma (Bannink, 2008; Coulter, 2014), l’attuale applicazione della SFT al trattamento del trauma (Froerer et al., 2018) e le evidenze di efficacia in popolazioni in cui il trauma è probabile (Cepukiene & Pakrosnis, 2011; Cepukiene et al.; Koob & Love), una rassegna delle evidenze sulla SFT con le persone sopravvissute al trauma è giustificata.

Metodo

Il presente studio si proponeva di condurre la prima rassegna sistematica della letteratura sugli esiti relativa all’efficacia della SFT con le persone sopravvissute al trauma, e di valutare il rigore metodologico e la fedeltà degli studi esistenti. Ai fini della rassegna, gli studi dovevano identificare chiaramente la presenza di una storia traumatica nell’intero gruppo di trattamento oppure impiegare una misura diretta dei sintomi traumatici. Data la natura sistemica della SFT — in cui ci si aspetta che il cambiamento in un ambito produca cambiamenti nell’intero sistema — sono state valutate come parte dell’efficacia della SFT anche misure di esito supplementari non legate al trauma, purché l’intero campione fosse composto da persone sopravvissute al trauma. Vista la varietà delle misure di esito incluse, si è deciso di non impiegare tecniche meta-analitiche nella rassegna.

Criteri di selezione

Lo studio mirava a raccogliere quante più informazioni utili possibile su un tema che non era mai stato oggetto di una rassegna sistematica. Per questo motivo ha cercato tutta la letteratura sugli esiti disponibile sull’efficacia della SFT nel trattamento delle persone sopravvissute al trauma. Ai fini della rassegna abbiamo incluso qualsiasi studio di ricerca — pubblicato o inedito — che 1) utilizzasse tecniche di SFT identificabili con un gruppo di trattamento, 2) identificasse l’intero campione come sopravvissuto al trauma o misurasse direttamente l’effetto della SFT sui sintomi traumatici, e 3) riportasse misure di esito quantitative. Le tesi di dottorato inedite soddisfacevano i criteri di inclusione, mentre le tesi di master trovate nelle ricerche nelle banche dati sono state escluse. I disegni di studio potevano comprendere studi controllati randomizzati (RCT), disegni quasi-sperimentali o disegni pre-post a gruppo unico; sono stati esclusi i disegni a soggetto singolo e gli studi di caso. Sebbene gli studi controllati randomizzati siano considerati la forma di evidenza più rigorosa (Engel & Schutt, 2017), abbiamo deciso di includere una gamma più ampia di metodologie per consentire la rassegna più completa possibile della letteratura sulla SFT con le persone sopravvissute al trauma.

Procedura di ricerca

La procedura di ricerca è iniziata con ricerche nelle banche dati per individuare studi relativi al trattamento di persone sopravvissute al trauma o di sintomi traumatici che utilizzassero un approccio centrato sulla soluzione. Poiché non esisteva alcuna rassegna precedente sull’argomento, abbiamo coperto il periodo fino a giugno 2019 compreso. La ricerca ha riguardato le seguenti banche dati: EBSCOHost (Criminal Justice Abstracts with Full Text, MEDLINE, PsycINFO, Social Work Abstracts, SocINDEX with Full Text), PubMed, Web of Science, ProQuest Dissertations and Theses, Campbell Collaboration e Cochrane Library. In ciascuna banca dati abbiamo cercato studi sulla SFT nei titoli, negli abstract e nelle parole chiave con «Solution focused» OR «SFBT» OR «SFT», e abbiamo ristretto i risultati alle persone sopravvissute al trauma aggiungendo un’ulteriore ricerca nei titoli, negli abstract e nelle parole chiave con «trauma*» OR «PTSD» OR «post-traumatic» OR «abuse» OR «victim» OR «violence» o «survivor». Oltre alle ricerche nelle banche dati, abbiamo esplorato la letteratura grigia cercando studi su ClinicalTrials.gov e contattando ricercatrici e ricercatori nell’ambito della SFT. Abbiamo inoltre esaminato le bibliografie degli studi inclusi e individuato un possibile studio nella bibliografia di una rassegna sistematica valutata durante l’esame dei testi completi. Gli studi scritti in lingue diverse dall’inglese sono stati inclusi nella rassegna e valutati in base al loro abstract inglese; nessuno studio in altre lingue è passato all’esame del testo completo. La procedura di ricerca ha individuato in totale 676 record da sottoporre a screening e revisione.

Screening e verifica dell’ammissibilità

Dall’insieme iniziale di 676 record abbiamo eliminato 275 risultati duplicati, per cui 401 record sono passati alla fase di screening (si veda la figura 1 dell’originale, un diagramma di flusso del processo). Abbiamo poi esaminato titoli e abstract ed escluso altri 333 record che non soddisfacevano i criteri di selezione. I restanti 68 articoli e tesi richiedevano l’esame del testo completo per stabilire se soddisfacessero tutti i criteri di inclusione. Durante l’esame dei testi completi abbiamo stabilito che 37 risultati non soddisfacevano i criteri per essere considerati studi di esito, e che altri 5 studi non soddisfacevano il criterio di utilizzare un intervento basato sulla SFT. La fase finale della verifica dell’ammissibilità consisteva nello stabilire se lo studio utilizzasse la SFT come trattamento per persone sopravvissute al trauma. Dodici studi dell’esame dei testi completi non erano sufficientemente legati al trauma e sono stati esclusi. Altri 3 articoli utilizzavano approcci centrati sulla soluzione nell’ambito di interventi macro per servizi informati sul trauma, e 6 studi utilizzavano la SFT con persone che hanno commesso violenze o con coppie in situazioni di violenza domestica; questi studi sono stati esclusi perché non si trattava di interventi rivolti alle persone sopravvissute al trauma. In totale, 63 studi sono stati esclusi durante l’esame dei testi completi, e 5 studi hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione e sono stati inclusi nell’analisi.

Strategia di analisi dei dati

Per i cinque studi che soddisfacevano tutti i criteri di inclusione, dagli articoli sono stati estratti dati sul disegno dello studio, l’intervento, la dimensione del campione, la popolazione e le misure di esito. Abbiamo poi valutato la qualità metodologica e la fedeltà alla SFT di ciascun articolo, adattando un formato utilizzato in una precedente rassegna sulla SFT di Gingerich e Peterson (2013). Il presente studio ha utilizzato una versione adattata della SFBT Model Adherence Checklist (Smock et al., 2008) per valutare sette componenti e tecniche della SFT: domande di scala, domanda del miracolo, eccezioni, definizione degli obiettivi, focus sulle soluzioni, pausa di consultazione e complimenti/apprezzamenti. Per la qualità metodologica, sono state valutate per ciascuno studio sette componenti comuni degli studi di alta qualità: uso di un gruppo di controllo, randomizzazione alle condizioni di trattamento, procedure chiare di fedeltà al trattamento, ampia dimensione del campione nel gruppo di trattamento (n > 20), condizione di confronto con un trattamento attivo e processo di pubblicazione con revisione tra pari (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Infine, il presente studio ha raccolto e sintetizzato i risultati di ciascuno studio sull’efficacia della SFT per i sintomi traumatici e/o con le persone sopravvissute al trauma, nonché sull’efficacia comparativa della SFT rispetto ai gruppi di controllo. Quando possibile, abbiamo incluso dimensioni dell’effetto espresse in d di Cohen pubblicate da chi ha firmato gli studi inclusi, convertite da noi in d di Cohen a partire da altre dimensioni dell’effetto pubblicate, oppure calcolate da noi stessi in base alle informazioni fornite nelle sezioni dei risultati degli studi inclusi.

Risultati

Cinque studi hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione nella rassegna. Si trattava di due RCT (tra cui una tesi di dottorato), un disegno quasi-sperimentale e due disegni pre-test/post-test a gruppo unico. La dimensione totale dei campioni variava da 29 a 64, e le condizioni di trattamento con SFT contavano ciascuna da 18 a 41 partecipanti. Tutti gli studi sono stati giudicati di potenza statistica adeguata, come confermato dall’osservazione successiva che ciascuno studio ha prodotto almeno una dimensione dell’effetto statisticamente significativa. Quattro dei cinque studi avevano campioni composti interamente da persone sopravvissute al trauma: madri e ragazze adolescenti con una storia di abuso sessuale nell’infanzia, madri di minori che avevano ricevuto una diagnosi di disturbo dello spettro autistico (ASD) e bambine e bambini con problemi di sonno e una storia traumatica accertata. Kim, Brook e Akin (2018) non hanno specificato la storia traumatica del loro campione di genitori seguiti dai servizi di tutela minori con problemi di uso di sostanze — sebbene per questa popolazione ci si aspetti un’elevata prevalenza di trauma — per cui nella rassegna è stata inclusa solo la misura di esito che valutava direttamente i sintomi traumatici. Oltre alla storia traumatica delle persone partecipanti, quattro dei cinque studi includevano anche misure di esito relative ai sintomi traumatici, alla crescita post-traumatica o alla ripresa dopo un abuso sessuale. La tabella 1 presenta i disegni e i campioni degli studi, nonché le misure di esito e le dimensioni dell’effetto.

Esiti dell’intervento

Come mostra la tabella 1, gli studi inclusi hanno impiegato diverse misure di esito che rilevavano sintomi e ripresa direttamente legati al trauma, nonché ulteriori benefici del trattamento con SFT nella vita delle persone sopravvissute al trauma. L’inclusione degli effetti sia indiretti sia diretti della SFT sul trauma riflette la prospettiva sistemica che sta alla base della SFT. Tra le misure dirette relative al trauma, due studi hanno utilizzato misure di esito che valutavano specificamente i sintomi traumatici: Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40); Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised (CRTES-R; resoconto del bambino o della bambina); e Connecticut Trauma Screen (CTS; resoconto del genitore). Inoltre, due studi hanno misurato direttamente la crescita o la ripresa dopo l’esperienza traumatica: il Post-traumatic Growth Inventory (PTGI; versione cinese) e The Solution Focused Recovery Scale for Survivors of Sexual Abuse. Oltre agli esiti direttamente legati al trauma, gli studi inclusi hanno misurato anche ulteriori benefici della SFT per le persone sopravvissute al trauma, tra cui i problemi di sonno (Sleep Self Report [SSR]), l’autostima (Rosenberg Self-Esteem Scale), la genitorialità (Parenting Sense of Competence Scale [PSOC], Kansas Parental Satisfaction Scale [KPS] e Index of Parental Attitudes) e la conoscenza di strategie di coping positive (The Skill Mastery Test [SMT]).

Poiché gli studi inclusi hanno misurato gli esiti in termini di miglioramento intra-soggetto nel tempo, di miglioramento rispetto all’assenza di trattamento e di miglioramento rispetto al trattamento abituale (TAU), è importante analizzare queste diverse categorie prima di discutere le evidenze complessive sull’efficacia della SFT.

Risultati intra-soggetto. Tutti e cinque gli studi inclusi hanno riportato i risultati dei cambiamenti intra-soggetto nel corso del trattamento, anche se per diverse misure (CTS, SSR, PTGI, SMT) i dati riportati non erano sufficienti per calcolare una dimensione dell’effetto. Nelle misure dirette dei sintomi traumatici (TSC-40, CRTES-R), le persone dei gruppi trattati con SFT hanno mostrato miglioramenti statisticamente significativi dei sintomi traumatici, con dimensioni dell’effetto da moderate a grandi (d = .76 – .82). Alla TSC-40, anche il gruppo di controllo ha mostrato miglioramenti intra-gruppo statisticamente significativi con una dimensione dell’effetto moderata (d = .62), mentre alla CRTES-R il gruppo di controllo ha mostrato una lieve regressione (d = -.09). I dati riportati in Liu (2017) non consentivano di calcolare le dimensioni dell’effetto intra-soggetto alla CTS, ma l’ispezione visiva dei risultati riportati mostrava miglioramenti notevoli sia nel gruppo SFT sia in quello di controllo. Poiché la CRTES-R (resoconto del bambino o della bambina) e la CTS (resoconto del genitore) rappresentano misure dei sintomi traumatici provenienti da due fonti all’interno dello stesso studio, non è chiaro perché il gruppo di controllo dello studio di Liu variasse così tanto tra i resoconti dei minori e quelli dei genitori; il gruppo SFT, invece, ha mostrato un miglioramento dei sintomi del PTSD in entrambi i resoconti. Nelle misure dirette della crescita post-traumatica o della ripresa, il gruppo SFT di Kruczek e Vitanza (1999) ha mostrato miglioramenti statisticamente significativi nella ripresa sintomatica, con una dimensione dell’effetto molto grande (d = 2.62). Zhang, Yan, Du e Liu (2014) non hanno riportato dati sufficienti per calcolare le dimensioni dell’effetto intra-soggetto al PTGI, ma l’ispezione visiva mostrava un miglioramento notevole nel gruppo SFT e nessun cambiamento significativo nel gruppo di controllo.

Quanto ai benefici indiretti supplementari (non direttamente legati al trauma) della SFT con le persone sopravvissute al trauma, tre studi hanno riportato dati su ulteriori benefici, ma solo Hiebert-Murphy e Richert (2000) hanno riportato dati sufficienti per calcolare le dimensioni dell’effetto. Il trattamento con SFT per madri con una storia di abuso sessuale nell’infanzia ha mostrato miglioramenti statisticamente significativi nell’autostima (d = .68 – .81) e nella genitorialità (d = .47 – .53). Lo studio riportava anche risultati significativi sulla soddisfazione genitoriale rilevata con la PSOC, ma osservava che il miglioramento della soddisfazione genitoriale alla KPS non era significativo (p = .11), senza riportarne i dati, per cui la dimensione dell’effetto sulla soddisfazione genitoriale è stata esclusa da questa rassegna. Per i problemi di sonno (SSR), l’ispezione visiva ha mostrato miglioramenti sia nel gruppo SFT sia in quello di controllo, e per la conoscenza delle strategie di coping (SMT). Kruczek e Vitanza (1999) hanno rilevato segni visivi di miglioramento che non raggiungevano la significatività statistica.

Risultati tra gruppi. Tre degli studi inclusi hanno utilizzato gruppi di controllo che consentivano test statistici tra le condizioni di trattamento e di controllo. Per la crescita post-traumatica, Zhang et al. (2014) hanno confrontato la SFT con una condizione di controllo senza trattamento. I punteggi al PTGI erano significativamente migliori nel gruppo SFT sia dopo l’intervento sia al follow-up a 6 mesi, con una dimensione dell’effetto molto grande a favore della SFT dopo l’intervento (d = 1.26, p < .01) e una dimensione dell’effetto grande a favore della SFT al follow-up a 6 mesi (d = .92, p < .01). Altri due studi hanno confrontato la SFT con un gruppo di controllo TAU e hanno esaminato misure dirette dei sintomi traumatici. Liu (2017) ha confrontato un’arteterapia centrata sulla soluzione, offerta durante un programma estivo per giovani, con un gruppo di controllo che riceveva solo il programma estivo. I risultati sull’efficacia della SFT rispetto al programma per giovani differivano tra i resoconti dei minori e quelli dei genitori sui sintomi del PTSD. In base ai punteggi alla CRTES-R (resoconto del bambino o della bambina), la SFT ha superato significativamente il TAU nella riduzione dei sintomi del PTSD, con una dimensione dell’effetto molto grande (d = 1.00, p < .05). In base ai punteggi alla CTS (resoconto del genitore), invece, non vi era alcuna differenza significativa tra SFT e TAU (d = .06). Liu (2017) ha inoltre confrontato la SFT con il TAU per i problemi di sonno (SSR) nelle persone sopravvissute al trauma, rilevando una dimensione dell’effetto grande (d = 1.05, p < .05) a favore della SFT. Infine, Kim et al. (2018) hanno confrontato la SFT con una condizione TAU costituita da altri trattamenti sostenuti dalla ricerca utilizzati dal personale clinico del servizio, per lo più CBT, TF-CBT e colloquio motivazionale. Lo studio ha rilevato una dimensione dell’effetto piccola a favore della SFT (d = .29) per il miglioramento dei punteggi alla TSC-40 dopo il trattamento, ma l’effetto non era statisticamente significativo. Sulla base di questo risultato, Kim et al. hanno concluso che la SFT mostrava un’efficacia paragonabile a quella di altri trattamenti basati sulle evidenze. Le evidenze complessive sulla SFT rispetto al TAU per i sintomi traumatici variano molto, con dimensioni dell’effetto da molto piccole a grandi (d = .06 – 1.00) a favore della SFT.

Danni dovuti al trattamento con SFT?

Nessuno dei cinque studi inclusi ha segnalato evidenze di danni causati dalla SFT con le persone sopravvissute al trauma. Anzi, tutti i cambiamenti intra-soggetto menzionati negli studi mostravano un certo miglioramento dopo la SFT, anche quando la tendenza non era statisticamente significativa, e nessuno dei gruppi di controllo ha superato la SFT nel confronto sulle misure di esito.

Fedeltà al trattamento e qualità degli studi

Oltre a raccogliere le evidenze empiriche sulla SFT con le persone sopravvissute al trauma, il presente studio ha cercato di valutare la qualità e il rigore metodologico degli studi inclusi. Questi offrivano interventi basati sulla SFT attraverso diverse modalità, tra cui la consulenza individuale, il trattamento di gruppo e l’arteterapia (si veda la tabella 2). Questa rassegna ha valutato la fedeltà alla SFT di ciascuno studio incluso, nonché la qualità del suo disegno.

Fedeltà alla SFT. Per stabilire se i trattamenti erogati in ciascuno studio soddisfacessero i criteri per essere considerati centrati sulla soluzione, in ogni studio è stata verificata la presenza di sette tecniche centrate sulla soluzione: scale, domanda del miracolo, eccezioni, definizione degli obiettivi, focus sulle soluzioni, pausa di consultazione e complimenti/apprezzamenti (Smock et al., 2008; SFBTA, 2013). Tutti e tre gli studi controllati includevano sei delle sette componenti della SFT, il che indica un elevato livello di fedeltà ai principi e alle tecniche della SFT. Entrambi gli RCT includevano inoltre procedure e misure formali di fedeltà, mentre lo studio quasi-sperimentale si è avvalso di persone esperte per lo sviluppo dei contenuti. I due disegni pre-post più datati impiegavano rispettivamente quattro e una componente della SFT, senza un processo formale di fedeltà, il che indica una fedeltà al trattamento SFT da moderata a scarsa.

Qualità degli studi. La presente rassegna ha inoltre valutato la qualità metodologica degli studi inclusi mediante sette componenti della qualità del disegno: gruppi di controllo, randomizzazione, processo di pubblicazione con revisione tra pari, processo formalizzato di fedeltà al trattamento, ampia dimensione del campione nel gruppo di trattamento (n > 20), condizione di controllo con trattamento attivo e misure di esito oggettive (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Un solo studio (Kim et al., 2018) includeva tutte e sette le componenti di qualità, il che rappresenta un elevato livello di qualità e rigore metodologico. L’altro RCT (Liu, 2017) includeva sei delle sette componenti di qualità, ma era una tesi di dottorato inedita che non era passata attraverso un processo di revisione tra pari. Inoltre, l’ampia variazione dei punteggi PTSD al post-test del gruppo di controllo tra i resoconti dei minori e quelli dei genitori solleva dubbi sulla validità di misurazione dello studio. I restanti tre studi soddisfacevano ciascuno tre dei sette criteri di qualità, e solo Zhang et al. (2014) includevano un gruppo di controllo, il che rappresenta una qualità metodologica inferiore, esposta a diverse minacce alla validità interna (Engel & Schutt). Questi tre studi erano tutti privi di processi formali di fedeltà, il che indebolisce le conclusioni che se ne possono trarre sull’efficacia della SFT rispetto alle misure di esito riportate. Nel caso di Kruczek e Vitanza (1999) in particolare, è dubbio che l’intervento esaminato rappresenti davvero la SFT.

Discussione

Il presente studio ha condotto la prima rassegna sistematica dell’efficacia della SFT nel trattamento delle persone sopravvissute al trauma. La base di evidenze sulla SFT per il trauma è ancora in una fase emergente di sviluppo: solo cinque studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione come studi di esito della SFT con persone sopravvissute al trauma. Nonostante il numero ridotto di studi e la scarsità di studi di alta qualità, la rassegna offre indicazioni preziose sui potenziali benefici della SFT con le persone sopravvissute al trauma.

Efficacia della SFT con le persone sopravvissute al trauma

La letteratura sugli esiti esistente fornisce evidenze iniziali dell’efficacia complessiva della SFT nel trattamento delle persone sopravvissute al trauma. In particolare, gli effetti del trattamento intra-soggetto hanno mostrato dimensioni dell’effetto da moderate a grandi su misure dirette sia dei sintomi traumatici sia della ripresa, oltre a benefici indiretti su misure di esito come l’autostima e la genitorialità. I test intra-soggetto soddisfano due criteri di validità causale — l’ordine temporale e l’associazione — ma non possono escludere altre spiegazioni del cambiamento dei punteggi, come la maturazione (Engel & Schutt, 2017). Di fatto, due misure dirette dei sintomi traumatici hanno mostrato miglioramenti notevoli anche nel gruppo di controllo, e la tesi di dottorato inedita riportava forti effetti del tempo nelle ANOVA a misure ripetute (Liu, 2017). L’efficacia della SFT con le persone sopravvissute al trauma è stata tuttavia sostenuta anche dai test tra gruppi, in particolare per la crescita post-traumatica e per i benefici sui problemi di sonno. La SFT ha mostrato dimensioni dell’effetto grandi sulla crescita post-traumatica (rispetto all’assenza di trattamento) e sui problemi di sonno (rispetto al TAU). L’uso di gruppi di controllo in entrambi gli studi, e della randomizzazione nel secondo, conferisce maggiore affidabilità alle evidenze dei benefici della SFT per le persone sopravvissute al trauma. Sebbene l’insieme delle evidenze sia indebolito dai dubbi su fedeltà e rigore e dal numero ridotto di studi, vi sono alcune evidenze che la SFT apporti un beneficio generale alle persone sopravvissute al trauma e favorisca specificamente la crescita post-traumatica e la ripresa.

La SFT per alleviare i sintomi traumatici

Una preoccupazione primaria di molti studi sui trattamenti del trauma è la riduzione dei sintomi del PTSD (Bisson et al., 2013). In quest’ambito, le evidenze esistenti sull’efficacia della SFT sono contrastanti, soprattutto nel confronto con il TAU. Sebbene tutte le misure dei sintomi traumatici abbiano mostrato miglioramenti significativi dopo la SFT nei test intra-soggetto, queste evidenze sono indebolite da miglioramenti analoghi nei gruppi di controllo. Nello studio di qualità più elevata, la SFT ha superato un TAU che comprendeva trattamenti del trauma consolidati, ma la dimensione dell’effetto era piccola (d = .29) e non statisticamente significativa. Nell’altro RCT, la grande dimensione dell’effetto a favore della SFT rispetto al TAU sui sintomi del PTSD riferiti dai minori è scomparsa nel confronto dei sintomi del PTSD riferiti dai genitori, il che suggerisce possibili problemi di misurazione. Servono altri studi ben controllati per stabilire l’efficacia della SFT nell’alleviare i sintomi traumatici.

Adeguatezza della SFT per il trattamento del trauma

L’applicazione della SFT alle persone sopravvissute al trauma poggia su argomenti concettuali convincenti secondo cui un approccio centrato sulla soluzione potrebbe essere un mezzo efficace per trattare il trauma senza sottoporre le persone assistite allo stress di concentrarsi direttamente sui ricordi traumatici. Va notato che gli studi inclusi in questa rassegna non hanno mostrato evidenze di danni dovuti alla SFT, e nessun dato suggeriva che la SFT fosse meno efficace del TAU. Inoltre, i benefici osservati con la SFT nelle persone sopravvissute al trauma su diversi esiti diretti e indiretti sostengono i presupposti sistemici alla base dell’approccio terapeutico della SFT. Le evidenze iniziali sostengono l’adeguatezza della SFT per le persone sopravvissute al trauma, ed è notevole che la SFT abbia prodotto effetti terapeutici favorevoli senza un approccio diretto al trauma, centrato sul passato. È quindi plausibile che una parte delle persone che abbandonano i trattamenti focalizzati sul trauma possa trarre beneficio dall’approccio della SFT. Il presente studio non ha analizzato i tassi di permanenza o di abbandono, anche se il confronto tra i tassi di abbandono della SFT e quelli dei trattamenti focalizzati sul trauma costituirebbe un ambito fecondo per la ricerca futura.

Limiti

Il numero ridotto di studi e la mancanza di studi controllati di alta qualità limitano notevolmente le conclusioni che si possono trarre sull’efficacia della SFT nel trattamento delle persone sopravvissute al trauma. Molte delle conclusioni di questa rassegna si basano su risultati intra-soggetto, particolarmente esposti a molteplici fonti di distorsione. La decisione di includere disegni metodologicamente più deboli ha ampliato la portata della rassegna, ma abbassa la qualità delle evidenze di ricerca qui sintetizzate. Inoltre, la procedura di ricerca non ha incluso la consultazione manuale delle riviste sul trauma, per cui è possibile che alcuni studi siano sfuggiti; l’elenco finale degli studi è stato comunque inviato a figure di primo piano della ricerca sulla SFT, che lo hanno giudicato completo. Abbiamo inoltre scelto di escludere gli studi che utilizzavano la SFT come trattamento per chi ha causato traumi, nonché le risposte di livello macro rivolte a popolazioni traumatizzate, il che può aver tralasciato indicazioni preziose sulle applicazioni sistemiche della SFT nel campo del trauma. Questa rassegna non ha analizzato i tassi di abbandono degli studi inclusi, il che contribuirebbe a rafforzare l’argomento a favore della SFT come alternativa ai trattamenti focalizzati sul trauma, con i loro alti tassi di abbandono.

Implicazioni

Questa rassegna sistematica della letteratura sugli esiti della SFT con le persone sopravvissute al trauma ha implicazioni importanti per la ricerca e la pratica future. In primo luogo, chi definisce le politiche pubbliche, i servizi e il personale clinico dovrebbero prendere in considerazione l’aggiunta della SFT ai trattamenti sostenuti dalle evidenze offerti alle persone che hanno vissuto un trauma. Sebbene le evidenze sulla SFT per il trauma siano in una fase iniziale di sviluppo, non vi sono evidenze di danni dovuti alla SFT né di un’efficacia inferiore rispetto ad altri trattamenti. Ancora più importante, la SFT offre un approccio nettamente diverso dagli approcci diretti focalizzati sul trauma, che possono contribuire agli alti tassi di abbandono osservati nei trattamenti del PTSD (Imel et al., 2013). Alcune persone traumatizzate che altrimenti abbandonerebbero il trattamento tradizionale potrebbero trovare nella SFT un’alternativa più accettabile. Mentre la base di evidenze sulla SFT come trattamento del trauma continua a crescere, alle persone assistite che preferiscono un approccio centrato sul presente o basato sui punti di forza dovrebbe essere offerta la possibilità di ricevere la SFT, nell’ambito di un approccio che consenta loro di parlare delle proprie esperienze traumatiche se lo desiderano, ma senza fare pressione perché lo facciano.

Ricerca futura

I risultati di questa rassegna indicano la necessità di ulteriori ricerche sull’efficacia della SFT con le persone sopravvissute al trauma. Le evidenze attuali risentono del numero ridotto di studi e di disegni di ricerca di bassa qualità, per cui ulteriori studi con disegni sperimentali randomizzati accrescerebbero considerevolmente la qualità delle evidenze sulla SFT per il trattamento del trauma. In particolare, servono più ricerche sull’efficacia della SFT nell’alleviare i sintomi traumatici rispetto ad altri trattamenti. Inoltre, la base concettuale della SFT per il trattamento del trauma giustifica ulteriori ricerche sui tassi di permanenza comparati tra la SFT e i trattamenti focalizzati sul trauma. Questa rassegna non ha analizzato i tassi di abbandono, ma i futuri studi e le future rassegne sistematiche dovrebbero cercare di stabilire se la SFT comporti meno abbandoni rispetto agli approcci focalizzati sul trauma. Infine, la procedura di ricerca ha portato alla luce diversi studi sulla SFT con chi ha causato traumi e con coppie che vivono situazioni di violenza domestica: questo approccio alternativo, che usa la SFT per prevenire traumi futuri, potrebbe meritare una propria rassegna sistematica.

Conclusione

Questo studio ha condotto la prima rassegna sistematica dell’efficacia della SFT nel trattamento delle persone sopravvissute al trauma. Pur basandosi su un numero ridotto di studi di qualità limitata, le evidenze forniscono un sostegno iniziale ai benefici della SFT per le persone sopravvissute al trauma, senza bisogno di concentrarsi direttamente sul trauma passato. Servono ulteriori ricerche in quest’ambito, in particolare sull’efficacia della SFT nell’alleviare i sintomi traumatici rispetto ad altri trattamenti. La base concettuale della SFT per il trauma suggerisce che la SFT possa comportare un tasso di abbandono inferiore rispetto ai trattamenti focalizzati sul trauma, ma questo non era l’oggetto della rassegna. Gli studi futuri dovrebbero cercare di replicare gli effetti positivi della SFT con le persone sopravvissute al trauma, e verificare anche i tassi di permanenza nella SFT rispetto ai trattamenti focalizzati sul trauma.