INTRODUZIONE

Durante i primi anni della pandemia di malattia da coronavirus 2019 (COVID-19), l’incidenza dei disturbi alimentari è aumentata (Nicholls, 2023; Taquet et al., 2022). L’anoressia nervosa (AN) è un disturbo psichiatrico grave, caratterizzato da una restrizione dell’assunzione di cibo (che comporta una riduzione del peso corporeo), da un’intensa paura di aumentare di peso e da una percezione distorta del corpo e del peso (American Psychiatric Association, 2013). Nei Paesi Bassi circa 1.300 nuove persone sviluppano l’AN ogni anno (Dutch Centre of Youth Health; Jeugdgezondheid, 2013). In un ampio studio di coorte, la prevalenza lifetime dell’AN in adolescenza è stata stimata all’1,7% (Smink et al., 2014). I disturbi alimentari possono comparire in ogni fascia d’età, ma l’AN si sviluppa spesso in adolescenza o nella prima età adulta. L’incidenza più elevata di AN è stata rilevata tra i 15 e i 19 anni (Smink et al., 2016; Van Son et al., 2006). L’AN è associata a un’elevata morbilità e a elevati tassi di mortalità. Ha una prognosi relativamente sfavorevole: meno della metà dei pazienti guarisce, un terzo migliora e il 20% resta cronicamente malato (Dobrescu et al., 2020). Fra tutti i disturbi psichiatrici, l’AN presenta la morbilità più elevata: il 5% dei pazienti muore entro 10 anni, circa il 20% per suicidio e gli altri per disfunzioni somatiche dovute alla restrizione alimentare (Arcelus et al., 2011; American Psychiatric Association, 2013).

Poiché l’esordio avviene in adolescenza, molte persone con AN vivono con i genitori e, se ci sono, con fratelli e sorelle. Prendersi cura di un o un’adolescente con AN ha un forte impatto sui genitori e su altre figure di accudimento, e porta spesso ad ansia, depressione e a una minore qualità della vita (Anastasiadou et al., 2014). I genitori di pazienti con AN sperimentano livelli elevati di stress e un forte carico assistenziale (Zabala et al., 2009). Pochi studi si sono concentrati sullo stress genitoriale nei genitori di adolescenti con AN. Rhind et al. (2016) hanno mostrato che le madri dedicano più tempo dei padri ai comportamenti di cura, come preparare i pasti e offrire sostegno emotivo al figlio o alla figlia. Inoltre, le madri sperimentano più stress e mostrano più comportamenti accomodanti rispetto ai padri (Kyriacou et al., 2008). Per i genitori è estremamente difficile aiutare il figlio o la figlia a ristabilire il comportamento alimentare senza finire coinvolti in conflitti o senza adattarsi alle richieste derivanti dal disturbo alimentare. Per esempio, i genitori comprano cibi specifici o preparano pasti separati, permettono di mangiare in camera propria, oppure devono essere presenti ogni volta che il figlio o la figlia mangia qualcosa. Questo comportamento accomodante di chi presta cura predice sia lo stress psicologico sia il carico assistenziale (Coomber & King, 2012) e ha un effetto negativo sugli esiti del trattamento (Salerno et al., 2016). L’accomodamento è stato identificato come un fattore di mantenimento dell’AN, secondo il modello cognitivo-interpersonale, per il quale le risposte disfunzionali di chi presta cura (come gli accomodamenti) rinforzano i sintomi e contribuiscono al loro mantenimento (Fox & Whittlesea, 2017; Treasure & Schmidt, 2013).

Le linee guida europee sottolineano la grande rilevanza del coinvolgimento dei familiari nel trattamento dell’AN (Herpertz-Dahlmann et al., 2015). Il trattamento basato sulla famiglia (FBT, dall’inglese family-based treatment), o terapia familiare Maudsley, si è dimostrato il trattamento più efficace per adolescenti con AN per ristabilire il peso e migliorare i sintomi dell’AN (Lock, 2015; Treasure et al., 2015). In diverse fasi, i genitori imparano a supervisionare l’assunzione di cibo e i comportamenti compensatori. Una volta raggiunto un aumento di peso sufficiente, imparano a restituire gradualmente la responsabilità. Questo offre maggiori opportunità per uno sviluppo dell’adolescente adeguato all’età.

Un’altra opzione terapeutica complementare per le famiglie di adolescenti con AN è la resistenza non violenta (NVR). La NVR si concentra sulla de-escalation, sulla presenza, sul sostegno sociale e sulla resistenza al comportamento autodistruttivo da parte dei genitori o di chi presta cura (Omer & Wiebenga, 2015). La NVR mira a ridurre l’impotenza dei genitori e il loro comportamento di accomodamento, molto diffuso (Anastasiadou et al., 2014). In particolare, la funzione di ancoraggio della NVR offre una motivazione in più per lavorare con le famiglie di un figlio o una figlia con AN. Quando i genitori sono più ancorati nel loro ruolo genitoriale, diventano capaci di aiutare il figlio o la figlia ad affrontare la pressione dell’AN (Shimshoni et al., 2022). La NVR insegna ai genitori e a chi presta cura a contrastare in modo non violento i comportamenti aggressivi, autodistruttivi o a rischio di bambine, bambini e adolescenti. Il metodo NVR è stato sviluppato da Haim Omer (Omer & Wiebenga, 2015) e si fonda sui metodi non violenti applicati in ambito sociale, per esempio, da Gandhi e Martin Luther King. All’inizio la NVR si rivolgeva ai genitori di adolescenti con problemi di comportamento. Negli ultimi anni è stata utilizzata con successo in famiglie di minori con ansia o disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), disturbi alimentari, rifiuto scolastico, dipendenza, disabilità intellettiva lieve e disturbo dello spettro autistico (ASD) (Omer & Wiebenga, 2015). Inoltre, la NVR è stata applicata sia nelle scuole sia in contesti di ricovero. È stato dimostrato che la NVR è efficace anche nel ridurre le misure coercitive da parte del personale (Van Gink et al., 2018).

La NVR si concentra principalmente sul cambiamento dell’atteggiamento e del comportamento dei genitori, di chi presta cura o del personale professionale di fronte al comportamento problematico di minori e adolescenti, ancorandoli così nel loro ruolo genitoriale o di cura. Ai genitori viene insegnato come prendere posizione contro questo comportamento, come il rifiuto di mangiare, i comportamenti compensatori (muoversi, usare lassativi, vomitare) e la perdita di peso. Al tempo stesso, i genitori imparano ad aumentare la propria presenza e a sostenere sempre di più il figlio o la figlia. Inoltre, imparano a chiedere attivamente sostegno nella propria rete sociale per prendere posizione contro il comportamento problematico (Omer & Lebowitz, 2016); si veda anche l’Appendice 1 per una descrizione dettagliata degli elementi. In questo modo i genitori si sentono meno impotenti, sperimentano più sostegno e una diminuzione dei comportamenti aggressivi e autodistruttivi del figlio o della figlia (Weinblatt & Omer, 2008).

I genitori di giovani con comportamenti aggressivi e autodistruttivi sono combattuti tra il cedere e l’arrabbiarsi. Quando i genitori sono permissivi, i giovani avanzano più richieste e i genitori tendono a fare più concessioni. I genitori ignorano sempre più il comportamento negativo della persona giovane per evitare il confronto e sperimentano così più impotenza. Quando si arrabbiano, nasce una lotta di potere tra genitori e giovani, in cui l’ostilità reciproca aumenta. Di conseguenza, la persona giovane mostra comportamenti più estremi per rafforzare la propria posizione di potere. La NVR sottolinea l’importanza di spezzare i pattern di interazione negativi e di ristabilire un’interazione genitore-figlio positiva. I genitori imparano a compiere gesti di rispetto e di riconciliazione per mostrare il loro amore incondizionato per il figlio o la figlia (Omer & Wiebenga, 2015).

In ambito ambulatoriale, la NVR viene offerta sia in gruppi di genitori sia in trattamenti familiari individuali. Per quanto ci risulta, non sono ancora stati condotti studi sulla formazione genitoriale alla NVR e sul suo possibile contributo al trattamento dell’AN in adolescenza. Tuttavia, è stata proposta come alternativa terapeutica nei disturbi alimentari (Shimshoni et al., 2022). Inoltre, la terapia familiare per adolescenti con AN si sta già evolvendo verso diverse forme di trattamento, compreso il lavoro con i soli genitori (Hughes et al., 2015).

L’obiettivo di questo studio pilota è indagare gli esiti del trattamento in pazienti con AN e nei loro genitori dopo una formazione genitoriale di gruppo alla NVR, aggiunta alle cure abituali (si veda oltre). Ci concentriamo sullo stress genitoriale percepito e sull’interazione genitore-figlio come misure di esito principali. In linea con le linee guida per il trattamento dell’AN (Salerno et al., 2016), la NVR presta molta attenzione alla riduzione del comportamento di accomodamento dei genitori. Abbiamo ipotizzato che, dopo la formazione genitoriale alla NVR, i genitori di adolescenti di 12–18 anni con AN avrebbero riferito meno stress genitoriale. Inoltre, nella formazione alla NVR, i genitori si esercitano con diversi interventi per evitare un’interazione genitore-figlio eccessivamente permissiva o ostile. Si esercitano anche con gesti di riconciliazione per arrivare a un’interazione genitore-figlio positiva. Pertanto, in secondo luogo, abbiamo ipotizzato che i genitori avrebbero vissuto meno conflitti con il figlio o la figlia e avrebbero descritto l’interazione genitore-figlio come più positiva. In terzo luogo, sulla base dei risultati di Weinblatt e Omer (2008), abbiamo ipotizzato che, dopo la formazione genitoriale alla NVR, i genitori avrebbero riferito meno problemi psicosociali nel figlio o nella figlia. Infine, il carico per i genitori è legato ai sintomi di AN del figlio o della figlia (Matthews et al., 2018; Ohara et al., 2016). Di conseguenza, abbiamo ipotizzato in secondo luogo che vi sarebbe stata un’associazione tra la variazione dei punteggi di stress genitoriale e la variazione dell’indice di massa corporea (IMC).

MATERIALI E METODI

Criteri di inclusione e di esclusione/partecipanti

Per questo studio erano ammissibili i genitori il cui figlio o figlia (di 11–17 anni, con diagnosi di AN e un sottopeso significativo) fosse stato inviato a Levvel tra giugno 2018 e giugno 2019. I criteri di esclusione erano i seguenti: minore con incapacità/QI inferiore a 85, padronanza insufficiente della lingua olandese da parte dei genitori, abuso di sostanze da parte dei genitori o precedente partecipazione dei genitori a una formazione genitoriale alla NVR.

Procedura

Il Comitato etico per la ricerca medica dell’Academic Medical Center ha dichiarato che la legge olandese sulla ricerca medica con soggetti umani (Medical Research Involving Human Subjects) non si applicava allo studio (numero di riferimento W18_208 # 18.251), poiché erano stati somministrati solo questionari non incriminanti. Non era quindi richiesta un’approvazione etica completa dello studio. Se una famiglia era ammissibile, il o la professionista curante la invitava a partecipare allo studio. Il consenso informato è stato ottenuto per iscritto da tutti i genitori e le adolescenti partecipanti prima della partecipazione allo studio. In seguito, tutti i genitori inclusi hanno partecipato alla successiva formazione genitoriale alla NVR.

Valutazioni

Sono state effettuate diverse valutazioni: una valutazione iniziale prima della formazione (T0), una valutazione finale subito dopo la formazione (T1) e un follow-up 3 mesi dopo la formazione (T2). Le valutazioni consistevano in questionari ben validati, con caratteristiche psicometriche adeguate e per i quali erano disponibili dati normativi. I genitori hanno compilato i questionari in un ambiente digitale protetto che generava automaticamente i punteggi grezzi e standardizzati.

Misure

Dati demografici

Il genere e l’età di adolescenti e genitori sono stati ricavati dalla cartella clinica. È stato registrato l’IMC (Talma et al., 2010) dell’adolescente alle tre valutazioni. Per il calcolo dell’IMC è stata utilizzata la pesata più vicina nell’ambito delle cure abituali, per ridurre al minimo il carico per le adolescenti. Il tempo tra la valutazione e la pesata variava da zero a 4 giorni, tranne che per una misurazione di follow-up di una ragazza, che si discosta da T2 a causa della chiusura della cartella clinica.

Stress genitoriale

Lo stress genitoriale è stato misurato a T0, T1 e T2 con il questionario olandese Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; traducibile come Questionario sullo stress genitoriale; Vermulst et al., 2015). L’OBVL è un questionario per genitori di minori di 0–18 anni, in cui il genitore indica su una scala a quattro punti in che misura concorda con trentaquattro diverse affermazioni. Le risposte sono: 1 = non corrisponde, 2 = corrisponde un po’, 3 = corrisponde abbastanza, 4 = corrisponde del tutto. L’OBVL ha cinque sottoscale. La scala «problemi nella relazione genitore-figlio» si riferisce alla misura in cui il genitore percepisce la relazione con il figlio o la figlia come gravosa e problematica. La «scala dei problemi educativi» riguarda la misura in cui il genitore vive l’educazione del figlio o della figlia come gravosa e ha la sensazione di avere troppo poche competenze per esercitare un controllo adeguato. La scala «umore depresso» si riferisce alla misura in cui un genitore è (in)soddisfatto di sé e delle proprie condizioni di vita. La «scala della restrizione del ruolo» si riferisce alla misura in cui il ruolo genitoriale è vissuto come una restrizione della propria libertà e come una frustrazione nei tentativi di mantenere la propria identità. La scala «disturbi di salute» riguarda la misura in cui il genitore si sente in salute e in forma. La somma di tutte le domande fornisce un punteggio totale di stress genitoriale. Per tutte le scale, punteggi elevati indicano un alto grado di stress genitoriale percepito. L’affidabilità del punteggio totale e delle sottoscale è risultata da sufficiente a buona (alfa di Cronbach; punteggio totale 0.89, sottoscale 0.74–0.87), e l’OBVL ha mostrato una solida validità di costrutto, compresa la capacità di discriminare tra genitori con e senza stress genitoriale (Vermulst et al., 2015).

Interazione genitore-figlio

L’interazione genitore-figlio è stata valutata a T0, T1 e T2 con il questionario olandese Ouder-kind Interactievragenlijst – revised (OKIV-R, traducibile come Questionario sull’interazione genitore-figlio rivisto; Lange, 2001). L’OKIV-R misura le relazioni all’interno della famiglia e viene compilato dai genitori di minori di 8–18 anni. Le domande riguardano comportamenti concreti, opinioni e affetto tra genitore e figlio o figlia. Si compone di ventuno item. Esiste una versione per i padri e una per le madri, che riferiscono sulla propria relazione individuale con il figlio o la figlia. Il genitore indica su una scala a cinque punti in che misura concorda con un’affermazione sulla frequenza con cui si verifica un comportamento (1 = mai, 2 = quasi mai, 3 = a volte, 4 = quasi sempre, 5 = sempre). Gli item si sommano in un punteggio totale e in due punteggi di scala: gestione dei conflitti (qualità nel prevenire e risolvere i conflitti) e accettazione (calore, conforto, protezione, orgoglio). Un punteggio elevato indica una relazione genitore-figlio accogliente, con un’autorità adeguata. Sia per la versione originale (Lange et al., 1997) sia per quella rivista (Lange, 2001), l’affidabilità è risultata da sufficiente a buona.

Problemi psicosociali

I problemi psicosociali delle adolescenti sono stati valutati con lo Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goedhart et al., 2003), un questionario per genitori di minori di 4–18 anni. L’SDQ si compone di venticinque domande valutate su una scala a tre punti. Le risposte possibili sono le seguenti: 0 = non vero, 1 = parzialmente vero e 2 = assolutamente vero. L’SDQ ha cinque sottoscale: problemi emotivi, problemi di comportamento, deficit di attenzione e iperattività, problemi con i pari e comportamento prosociale. Le prime quattro sottoscale (cioè senza il comportamento prosociale) si sommano in un punteggio totale di problemi. Vi sono inoltre otto domande aggiuntive sull’impatto delle difficoltà percepite sull’adattamento psicosociale e sul carico per altre persone. Per il punteggio totale della versione per genitori dell’SDQ è stata rilevata una buona affidabilità (alfa di Cronbach 0.82; Theunissen et al., 2019).

Intervento: formazione genitoriale alla NVR (si veda l’Appendice 1)

La formazione genitoriale alla NVR è stata erogata in gruppi secondo un manuale interno (Ottenbros & Stelt, 2016). Da quattro a sei sedute per una media di 10 ore di trattamento, distribuite in media su 2 mesi. I gruppi erano condotti da due formatrici o formatori certificati in NVR e di grande esperienza. Prima della formazione si è svolto un colloquio di accoglienza con i genitori. Al termine si è svolto un colloquio conclusivo. Le sedute di gruppo erano incentrate sulla comprensione dei principi della NVR, sulla condivisione di esperienze tra genitori e sull’esercitazione di interventi pratici per prendere posizione contro il comportamento problematico (come il digiuno). Vengono trattati diversi temi: le escalation tra genitori e figli, la presenza genitoriale e le norme e i valori, la definizione delle priorità, il coinvolgimento della rete di sostegno e diversi interventi (come gli «atti riparativi», l’«annuncio» e il «sit-in»). Durante le sedute di gruppo sono stati utilizzati psicoeducazione, discussione di gruppo, role play, feedback del gruppo, feedback di chi conduceva il gruppo e compiti a casa.

Caratteristiche della formazione genitoriale alla NVR

I gruppi erano composti da diverse coppie di genitori di minori con vari problemi psichiatrici. Il numero di genitori partecipanti a ciascuna formazione dipendeva dal numero di iscrizioni. I genitori inclusi di minori con AN non si sono iscritti contemporaneamente e hanno partecipato a gruppi di formazione genitoriale alla NVR diversi, ma comparabili.

Cure abituali

Parallelamente alla formazione genitoriale alla NVR, le famiglie hanno ricevuto le cure abituali, consistenti nell’FBT e nel follow-up medico dell’adolescente. Nell’ambito dell’FBT, i genitori sono stati invitati a esercitarsi nell’accompagnamento dei pasti. In questi momenti erano incoraggiati a usare i principi appresi nella formazione genitoriale alla NVR, per accompagnare il figlio o la figlia senza entrare in conflitto, stando invece al suo fianco sulla strada della guarigione. Il follow-up medico consisteva in misurazioni del peso da quotidiane a settimanali; durante la fase di rialimentazione sono stati monitorati i controlli somatici di base, come la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Inoltre, tutte le partecipanti sono state visitate in pediatria, dove sono stati eseguiti esami di laboratorio di routine, un elettrocardiogramma e test di densità ossea.

Analisi statistiche

È stato utilizzato un test non parametrico perché, dato il numero limitato di dati e poiché per alcune adolescenti riferivano entrambi i genitori, non era possibile pronunciarsi né sulla normalità della distribuzione né sull’indipendenza dei dati. È stato scelto il test dei ranghi con segno di Wilcoxon per poter confrontare i risultati dei diversi momenti di misurazione. Le correlazioni tra la variazione dell’IMC da T0 a T2 e la variazione del carico genitoriale da T0 a T2 sono state calcolate con la r di Pearson.

RISULTATI

Caratteristiche dei genitori partecipanti e delle loro figlie con AN

In totale sono stati invitati a partecipare diciassette genitori, di cui nove erano ammissibili e hanno accettato. I risultati di tre genitori non hanno potuto essere inclusi nelle analisi a causa di dati mancanti nei questionari, per un campione finale di sei genitori. L’età media dei sei genitori (quattro madri e due padri, per un totale di quattro adolescenti) era di 50,4 anni [intervallo 47,8–54,8 anni; deviazione standard (DS) 2.7]. L’età media delle adolescenti partecipanti (tutte ragazze) era di 15,4 anni (intervallo 12,10–18,0; DS 2.5). L’IMC medio a T0 era 16,1 (intervallo 14,7–17,4; DS 1.39).

Variazioni dello stress genitoriale, dell’interazione genitore-figlio, dell’IMC e dei problemi psicosociali delle adolescenti

Le variazioni del punteggio totale di stress genitoriale sono riportate nella Figura 1. Da T0 a T2, lo stress genitoriale è diminuito in media per tutti i genitori partecipanti. Da T0 a T1, è stato rilevato un aumento dello stress genitoriale in due genitori, ma una diminuzione negli altri quattro. La Figura 2 mostra che, in media, da T0 a T2 si è osservata una diminuzione in tutte e cinque le sottoscale dello stress genitoriale. Da T0 a T1 vi è stato un aumento dello stress genitoriale nelle sottoscale umore depresso, disturbi di salute e relazione genitore-figlio. Il test dei ranghi con segno di Wilcoxon mostra una variazione significativa dello stress genitoriale da T0 a T2 (p = .028) e da T1 a T2 (p = .027), ma non da T0 a T1 (p = .833; Tabella 1).

Per quanto riguarda l’interazione genitore-figlio (Figura 3), da T0 a T2 è stato rilevato un aumento del punteggio totale in cinque genitori, il che indica una percezione più positiva dell’interazione genitore-figlio. In un genitore è stata rilevata una diminuzione del punteggio totale da T0 a T2. Da T0 a T1, è stata rilevata una diminuzione del punteggio totale in tre genitori, mentre in uno il punteggio è rimasto invariato. Da T1 a T2, è stata rilevata una diminuzione dei punteggi totali in due genitori, mentre per gli altri genitori il punteggio totale è aumentato. Come mostra la Tabella 2, non sono state rilevate variazioni significative nei punteggi di interazione genitore-figlio né da T0 a T1 (p = .680) né da T1 a T2 (p = .248). È stata tuttavia rilevata una tendenza positiva, non significativa, da T0 a T2 (p = .09).

Tutti i genitori hanno riferito meno problemi psicosociali nelle figlie da T0 a T2 (Figura 4). Le misurazioni iniziali e finali differivano significativamente (p = .027) (Tabella 3). Nelle valutazioni dell’IMC (Figura 5), tutte e quattro le adolescenti hanno mostrato una tendenza all’aumento da T0 a T1. In tre delle quattro adolescenti vi è stato un aumento anche da T1 a T2; in un’adolescente l’IMC è rimasto stabile. Infine, la correlazione tra la variazione dell’IMC da T0 a T2 e la variazione dello stress genitoriale da T0 a T2 non è risultata significativa (r = .195, p = .711).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

In questo studio pilota abbiamo indagato l’influenza della formazione genitoriale alla NVR sullo stress genitoriale e sull’interazione genitore-figlio nei genitori di adolescenti con AN. Questi risultati preliminari sono promettenti e meritano ulteriori ricerche. In primo luogo, dopo la partecipazione alla formazione genitoriale alla NVR è stata rilevata una diminuzione del punteggio totale di stress genitoriale. In secondo luogo, per l’interazione genitore-figlio non è emersa alcuna variazione significativa da T0 a T1 e da T1 a T2, ma una tendenza non significativa da T0 a T2. Una possibile spiegazione di questo risultato potrebbero essere i livelli piuttosto elevati di interazione genitore-figlio positiva all’inizio dello studio. Non è chiaro se la desiderabilità sociale abbia influito sul modo in cui i genitori hanno compilato la misura dell’interazione genitore-figlio. In terzo luogo, è stata rilevata una variazione positiva anche nei problemi psicosociali, riferiti dai genitori, delle figlie con diagnosi di AN. Infine, la variazione dell’IMC non era associata in modo significativo alla variazione dello stress genitoriale. Questa assenza di correlazione tra stress genitoriale e IMC non è un caso isolato. Matthews et al. (2018) avevano già rilevato che la percezione soggettiva dei genitori riguardo alle conseguenze dell’AN del figlio o della figlia è indicativa dello stress genitoriale, indipendentemente dalla gravità dei sintomi dell’AN.

Questo studio pilota è il primo sugli esiti del trattamento NVR per genitori di adolescenti con AN. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla verifica dell’efficacia della NVR con un disegno più ampio e più controllato. Trattandosi di uno studio pilota aperto, è possibile che le variazioni rilevate nello stress genitoriale e nei problemi psicosociali siano attribuibili alle cure abituali che le famiglie hanno ricevuto parallelamente al trattamento NVR. Nel presente studio pilota l’IMC è stato utilizzato come misura di esito. Tuttavia, per studi futuri che coprano un periodo più lungo, l’aumento di peso potrebbe essere una misura di esito migliore, perché il rapporto peso/statura cambia con l’aumentare della statura. Inoltre, andrebbero considerati anche altri esiti, per esempio lo stile genitoriale, l’attaccamento, la qualità della vita dei genitori e altri parametri di guarigione dall’AN. Altri suggerimenti riguardano l’esame di fattori di mediazione, come la durata del trattamento, il numero di ricoveri e la modalità del trattamento (nel nostro programma di trattamento ambulatoriale). Anche l’accomodamento familiare può essere considerato un fattore di mediazione, poiché di recente un’analisi di rete ha mostrato che l’accomodamento era effettivamente coinvolto nel mantenimento dell’AN (Monteleone et al., 2023).

Pur essendo preliminari, i risultati di questo studio pilota suggeriscono che la NVR può essere un’alternativa terapeutica praticabile per le famiglie di giovani con AN. Più precisamente, quando il comportamento accomodante dei genitori è un elemento centrale dei sintomi del disturbo alimentare, la NVR può essere presa in considerazione come complemento delle cure abituali. Inoltre, la NVR può essere applicata anche quando l’adolescente rifiuta il trattamento, e offre quindi un’opzione in più ai genitori, accanto alle opzioni di terapia familiare già disponibili. La ricerca futura dovrebbe esaminare l’efficacia della NVR nel ridurre lo stress genitoriale e nel migliorare l’interazione genitore-figlio e gli esiti dell’AN.

APPENDICE 1: RESISTENZA NON VIOLENTA

• Autocontrollo/de-escalation: il comportamento autodistruttivo dell’adolescente suscita spesso due reazioni nei genitori. O i genitori si scontrano con il figlio o la figlia (escalation simmetrica, per esempio insistere perché mangi), oppure cedono (escalation complementare, per esempio ignorare il comportamento negativo). Entrambe le reazioni hanno conseguenze negative. Scontrandosi, l’ostilità reciproca aumenta e l’adolescente si sforzerà ancora di più di persistere nel comportamento alimentare autodistruttivo. Cedendo, aumenteranno le pretese dell’adolescente e del disturbo alimentare. I genitori lavorano per resistere al comportamento, anziché controllarlo, e per concentrarsi sul proprio comportamento, anziché su quello del figlio o della figlia. Nella de-escalation, ai genitori viene insegnato a rimandare la propria reazione (primaria), per avere più autocontrollo sul proprio comportamento.
• Presenza: la presenza dei genitori può risultare ridotta, mentalmente o fisicamente, a causa del disturbo alimentare. Mentalmente, il disturbo alimentare domina i pensieri dell’adolescente, lasciando meno spazio ai genitori. Fisicamente, gli e le adolescenti si ritirano in camera o passano sempre più tempo sui social media. Nella NVR, i genitori vengono allenati ad aumentare la propria presenza, sia fisica (mangiare più vicino quando l’adolescente insiste per mangiare in camera propria) sia mentale (mandando all’adolescente messaggi unicamente di sostegno o d’affetto, o lasciando bigliettini in camera)
• Sostegno sociale: le famiglie di un figlio o una figlia con un disturbo alimentare si isolano sempre più dai contatti sociali, per diverse ragioni, per esempio il tabù di parlare del disturbo alimentare o il fatto di invitare meno spesso amici o familiari. Per ricevere aiuto nelle loro difficoltà, i genitori possono cercare sostegno sociale nella propria rete, chiedendo a familiari, amicizie, vicinato o altre persone vicine di aiutarli a combattere il disturbo alimentare. Ogni membro della rete può avere il proprio modo di aiutare. Per esempio, può uscire con l’adolescente, uscire con i genitori o semplicemente offrire sostegno morale con messaggi o telefonate.
• Resistenza al comportamento distruttivo: poiché il comportamento alimentare autodistruttivo può essere molto persistente, i tre principi sopra descritti non sempre bastano ai genitori. In questa situazione possono decidere di resistere attivamente al comportamento del figlio o della figlia. Viene chiesto loro di elencare diversi comportamenti problematici e di decidere quale affrontare per primo. Può trattarsi del comportamento del figlio o della figlia (rifiutare il cibo, muoversi in modo eccessivo o vomitare) o del proprio (comprare cibi specifici, i luoghi in cui i membri della famiglia mangiano o non invitare altre persone a cena). Concentrandosi su comportamenti specifici, il programma mira a far sì che i genitori si accordino più facilmente e discutano meno su come agire. Inoltre, la NVR fornisce loro diverse tecniche di intervento. Gli «atti riparativi» o «gesti di riconciliazione» sono comportamenti volti a riparare le relazioni danneggiate e a richiamare la responsabilità del figlio o della figlia, a cui si chiede di presentare scuse chiare accompagnate da un atto simbolico di riparazione. La «richiesta di soluzione» può essere il passo successivo, quando sono stati richiesti più atti riparativi ma il comportamento distruttivo continua. Chiedendo al figlio o alla figlia di proporre la soluzione, se ne rafforzano di nuovo la responsabilità e l’autonomia. L’«annuncio» è un messaggio semiformale dei genitori al figlio o alla figlia, in cui dichiarano che resisteranno al comportamento (auto)distruttivo e che non lo terranno più segreto. Può essere visto come l’apertura di una nuova fase, in cui i genitori affermano la propria posizione in modo controllato. Infine, il «sit-in» consiste nell’ingresso dei genitori nella stanza del figlio o della figlia (accompagnati da una persona di sostegno presente fisicamente o tramite la tecnologia), dopo di che dicono qualcosa come: «Siamo qui perché non siamo più disposti ad accettare il tipo di comportamento (auto)distruttivo che hai mostrato oggi. Resteremo seduti qui ad aspettare una proposta su come questo comportamento possa finire». Poi i genitori restano in silenzio per 30–60 min. Per tutte le tecniche di intervento, i genitori vengono sostenuti nella preparazione dell’intervento e nella gestione delle possibili risposte del figlio o della figlia.