Introduzione

Si stima che almeno un terzo delle persone vivrà un evento traumatico durante l’infanzia, con una prevalenza molto variabile tra popolazioni e tipi di esposizione traumatica (Lewis et al., 2019). Per esempio, nella National Comorbidity Survey Replication condotta negli Stati Uniti, il 36% delle persone partecipanti ha riferito un trauma avvenuto prima degli 11 anni, tra cui violenza interpersonale (11%), incidenti gravi (18%) e l’aver assistito o saputo di un trauma subito da una persona cara (15%) (Carliner et al., 2016). Gli eventi traumatici acuti da evento singolo (ad es. incidente stradale, lesione grave, aggressione, catastrofi naturali) hanno ricevuto meno attenzione dalla ricerca rispetto alle esperienze traumatiche complesse o croniche (ad es. maltrattamento, abuso e trascuratezza) (Adler-Nevo & Manassis, 2005). Sebbene i traumi interpersonali cronici siano associati a un rischio più elevato di problemi di salute mentale (Alisic et al., 2014), i traumi da evento singolo possono colpire un gran numero di minori e portare al PTSD e ad altri disturbi mentali (Bauer et al., 2022). Per esempio, tra 2 e 3 milioni di minori tra 0 e 17 anni si sono rivolti ai pronto soccorso nel Regno Unito tra il 2020 e il 2021 (NHS Digital, 2021), e tra i motivi frequenti di ricovero figurano le lesioni dovute a eventi come incidenti stradali, ustioni e cadute (Public Health England, 2018). Date le difficoltà di studiare il sostegno genitoriale nel contesto del trauma complesso o cronico, che coinvolge spesso membri della famiglia, e il gran numero di minori colpiti da eventi singoli, la presente revisione si concentra sulla genitorialità e sul PTSD nel contesto del trauma acuto in età evolutiva.

Dopo l’esposizione a un trauma da evento singolo, una meta-analisi di studi longitudinali ha rilevato che il 21% dei minori soddisfaceva i criteri sintomatologici del PTSD un mese dopo il trauma e il 15% li soddisfaceva per almeno 3 mesi (Hiller et al., 2016). I sintomi del PTSD comprendono intrusioni legate al trauma (ad es. ricordi angoscianti del trauma, incubi), evitamento degli stimoli che ricordano il trauma, alterazioni negative dei pensieri e dell’umore (ad es. affettività negativa, cambiamenti negativi nelle convinzioni sul mondo o sulle altre persone) e marcate alterazioni dell’arousal e della reattività (ad es. irritabilità, ipervigilanza) (American Psychiatric Association, 2013). Sebbene solo una parte dei minori esposti a trauma riceverà una diagnosi clinica di PTSD, molti di più presenteranno sintomi da stress post-traumatico (PTSS) di intensità da lieve a grave.

Offrire sostegno post-traumatico a bambine, bambini e giovani è essenziale per la ripresa immediata e a lungo termine. Se non affrontati, l’esposizione al trauma nell’infanzia e il PTSD sono associati a conseguenze a lungo termine, tra cui un rischio accresciuto di episodi depressivi maggiori, dipendenza da alcol e tentativi di suicidio (Lewis et al., 2019). Tuttavia, solo una minoranza di giovani con PTSD accede a un sostegno per la salute mentale (Lewis et al., 2019). Tra le ragioni figurano la scarsa conoscenza dei servizi di salute mentale, la mancanza di trattamenti culturalmente sensibili e il vivere in un’area a basso livello socioeconomico, condizione associata a fattori come la sfiducia nel sistema sanitario, lo stigma e la scarsità di opzioni terapeutiche (Hodgkinson et al., 2017). Dato l’accesso limitato ai trattamenti, si apre lo spazio per approcci innovativi al sostegno dei minori esposti a trauma. Una via possibile è concentrarsi sul ruolo dei genitori nell’adattamento psicologico post-traumatico dei figli (Bokszczanin, 2008).

Il modello di Marsac et al. (2014a) dei PTSS pediatrici dopo lesioni o eventi medici acuti sottolinea l’importanza dell’aiuto genitoriale nel coping del minore, degli stili genitoriali e dei PTSS del genitore stesso in relazione al trauma del figlio o della figlia. Le prove esistenti hanno messo in luce associazioni tra il PTSD genitoriale e diversi domini della genitorialità, tra cui un maggiore stress genitoriale, una disciplina più intensa e incoerente e l’ostilità (Christie et al., 2019), compreso il PTSD legato al trauma del figlio o della figlia (ad es. Wilcoxon et al., 2021). Inoltre, un corpus crescente di ricerche ha esaminato le associazioni tra le risposte genitoriali al trauma dei figli e i successivi PTSS in età evolutiva, specificamente nei traumi acuti da evento singolo, e precedenti revisioni hanno sintetizzato componenti specifiche di questa letteratura. Così, Cobham et al. (2016) hanno fornito indicazioni sul ruolo della genitorialità ansiosa, delle conversazioni disadattive sul trauma e del conflitto familiare nei minori esposti a catastrofi. Inoltre, Williamson et al. (2017) hanno esaminato ampi domini di genitorialità negativa e positiva (ad es. sensibilità, ostilità) in relazione a diversi tipi di trauma, e Wise & Delahanty (2017) hanno esaminato gli stessi aspetti della genitorialità specificamente nei minori con lesioni. Si giustifica una revisione aggiornata che copra tutti i principali domini della genitorialità studiati e fornisca una sintesi generalizzabile a diversi tipi di trauma da evento singolo, in particolare per individuare bersagli di intervento specifici e modificabili da affrontare nel periodo post-traumatico pediatrico (Trickey et al., 2012).

Abbiamo condotto una revisione sistematica e una sintesi delle prove che esaminano la risposta genitoriale in relazione ai PTSS in età evolutiva. Abbiamo incluso esposizioni a traumi acuti da evento singolo (ad es. lesioni accidentali, attentati terroristici e catastrofi naturali) e indagato sia le risposte genitoriali specifiche al trauma sia quelle più generali, per offrire un esame aggiornato e completo della letteratura. I domini chiave delle risposte genitoriali dopo l’esposizione traumatica dei figli esaminati sono stati: (a) gli stili genitoriali, come la genitorialità ostile o iperprotettiva, (b) le valutazioni negative dei genitori stessi dopo il trauma del figlio o della figlia e (c) le strategie di coping, compreso l’evitamento cognitivo o comportamentale del materiale traumatico. Poiché vi sono prove che l’esposizione di un minore al trauma possa innescare cambiamenti nel comportamento genitoriale (Cobham & McDermott, 2014; Salmon & Bryant, 2002), ci siamo concentrati solo sugli studi che esaminavano la risposta genitoriale successiva al trauma.

Metodi

Strategia di ricerca

La revisione è stata preregistrata su PROSPERO (numero di registrazione: CRD42021216535). Abbiamo condotto la revisione secondo le linee guida Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e un diagramma di flusso PRISMA (Moher et al., 2009) (Figura 1).

La strategia di ricerca è stata elaborata in stretta consultazione con il personale bibliotecario universitario. La ricerca bibliografica è stata effettuata in banche dati elettroniche: APAPsycNet (PsycInfo, PsychArticles, PsycExtra), PTSDpubs e Web of Science. APAPsychNet e Web of Science sono state scelte per l’ampiezza degli articoli indicizzati, PTSDpubs per la sua indicizzazione specifica della ricerca sul PTSD. I termini di ricerca si basavano su revisioni precedenti che il presente articolo intendeva aggiornare (Cobham & McDermott 2014; Williamson et al., 2017): ‘trauma*’, OR ‘post-trauma*’, OR ‘PTSD’, OR ‘PTSS’, AND ‘child*’, OR ‘adolescen*’, AND ‘parent* beh*’ OR ‘famil*. La ricerca è stata limitata agli articoli pubblicati tra il 1980 (anno in cui il PTSD è stato definito per la prima volta dal DSM) e gennaio 2021. La ricerca è stata condotta da NA, prima firma dell’articolo, e gli articoli sono stati importati in COVIDENCE. Qui sono stati rimossi i duplicati e sono stati sottoposti a screening 3023 articoli. Le bibliografie sono state esaminate manualmente per vagliare titoli pertinenti non individuati nella ricerca iniziale.

Selezione degli studi

Criteri di selezione. Sono stati inclusi gli studi che: (a) valutavano minori che avevano vissuto un evento traumatico conforme ai criteri diagnostici del PTSD del DSM o dell’ICD, (b) valutavano il PTSD o i PTSS in età evolutiva con una misura validata, (c) esaminavano domini della genitorialità o risposte genitoriali post-traumatiche dopo l’esposizione traumatica dei figli in relazione ai loro PTSS, (d) avevano un campione con età media compresa tra 6 e 19 anni (o un intervallo, se l’età media non era riportata), poiché il DSM-5 prevede criteri distinti per la diagnosi di PTSD sotto i 6 anni (McLaughlin et al., 2018), (e) consistevano in ricerche originali sottoposte a revisione paritaria e scritte in inglese.

Sono stati esclusi gli studi se: (a) il trauma del minore era stato deliberatamente perpetrato o inflitto da un genitore (ad es. maltrattamento o trascuratezza), (b) i PTSS o il PTSD in età evolutiva erano indagati nel contesto di una condizione fisica o mentale primaria in comorbilità (ad es. trauma cranico, cancro o psicosi), (c) il trauma era ancora in corso, (d) indagavano la qualità della relazione genitoriale o l’attaccamento solo prima dell’esposizione traumatica, (e) erano studi su caso singolo, studi di intervento o riportavano solo dati qualitativi.

Processo di screening. NA, prima firma dell’articolo, ha esaminato titolo e abstract di tutti gli studi (N = 3023) e una seconda persona revisora (AP) ha esaminato il 50% degli articoli, con un accordo del 96%. Eventuali disaccordi sull’ammissibilità degli studi sono stati discussi con SLH. Da questo screening iniziale sono stati conservati 328 articoli per lo screening del testo completo. NA e SY hanno esaminato in modo indipendente tutti gli articoli, con un accordo dell’87%. Tutti i disaccordi sono stati risolti in una riunione di consenso con SLH. Sono stati registrati i motivi di esclusione; tra i più frequenti figuravano l’assenza di una misura quantitativa del PTSD o dei PTSS in età evolutiva e l’esposizione dei minori a un trauma cronico o in corso, o a un trauma di cui il genitore era l’autore. Ne sono risultati 27 articoli (Figura 1).

Raccolta dei dati e valutazione della qualità

Abbiamo estratto i seguenti dati: (a) informazioni bibliografiche, (b) disegno dello studio, (c) ampiezza del campione (minori e genitori), (d) intervallo e media dell’età dei minori, (e) intervallo e media dell’età dei genitori, (f) sesso dei minori, (g) sesso dei genitori, (h) tipo di trauma, (i) misura della risposta genitoriale, (j) dominio della risposta genitoriale (ad es. iperprotezione o evitamento), (k) fonte informativa sulla genitorialità, (l) fonte informativa sui PTSS, (m) misura dei PTSS, (n) PTSS (M, SD) e (o) associazione tra risposta genitoriale e PTSS (misura di associazione, significatività e SD)

Due membri del gruppo (NA e SY) hanno estratto i dati in modo indipendente in Covidence e valutato la qualità degli studi inclusi con il Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies (RoBANS), con un accordo dell’80% (Kim et al., 2013). Le decisioni finali sono state prese in una riunione di consenso con SLH.

Il RoBANS è uno strumento valido per valutare studi di coorte, caso-controllo e prima-dopo. È stato scelto per la sua applicabilità a questi diversi disegni di studio e per la valutazione di domini chiave rilevanti per gli studi eziologici. Lo strumento originale valuta il rischio di bias in sei domini, ma per la presente revisione è stato aggiunto un dominio relativo al «disegno dello studio»: selezione delle persone partecipanti, variabili confondenti, misurazione dell’esposizione, disegno dello studio, cecità nella valutazione degli esiti, dati di esito incompleti e segnalazione selettiva degli esiti. Ogni dominio riceve un punteggio di rischio di bias «basso», «alto» o «non chiaro». Gli esiti della valutazione della qualità sono riportati nella sezione dei risultati e nel materiale supplementare B.

Risultati

Panoramica degli studi inclusi

La figura 1 presenta un diagramma di flusso PRISMA dei 27 articoli finali (N= 22,425, minori e genitori). Diciotto articoli presentavano studi trasversali e nove erano longitudinali. L’esposizione traumatica dei minori comprendeva terrorismo o guerra (k = 11), catastrofi naturali (k = 7), lesioni acute (k = 2), incidenti stradali (k = 1), lutto (k= 1) e tipi di trauma misti (k= 5). Le sintesi degli studi sono riportate nella tabella 1, con una descrizione completa nel materiale supplementare A.

Campioni degli studi

L’età dei giovani andava da 2 a 19 anni (M = 7.59 – 16.0 anni; informazione mancante = 4), con una buona rappresentanza di bambine e bambini nell’insieme degli studi. Genitori o caregiver sono stati valutati in 17 studi, di cui due con campioni composti esclusivamente da donne o madri, mentre gli altri hanno reclutato soprattutto madri o caregiver donne (≥ 50%) (k= 12; informazione mancante = 3), con campioni di età compresa tra 25 e 63 anni (M =37.6 - 44.9 anni; mancante k = 10).

Misurazione dei PTSS

I PTSS dei minori sono stati misurati tramite resoconti dei minori stessi (k =24), resoconti sia dei genitori sia dei minori (k = 1) o resoconti dei genitori (k = 2). La maggior parte delle misure era di tipo self-report (k= 25), mentre una minoranza ha utilizzato interviste cliniche strutturate (k= 2). Le misure più utilizzate erano varianti dell’UCLA PTSD Reaction Index (Pynoos et al., 1987) (k= 8) e della Children’s Impact of Events Scale (Dyregrov & Yule, 1995) (k= 3).

Misurazione delle risposte genitoriali

Le risposte genitoriali sono state riportate in sei domini principali: iperprotezione, comunicazione sul trauma, incoraggiamento genitoriale della distrazione e dell’evitamento, valutazioni genitoriali legate al trauma, genitorialità severa e genitorialità positiva (si vedano la tabella 1 per le caratteristiche degli studi e la tabella 2 per le definizioni dei domini). La maggior parte degli studi si basava sui resoconti dei minori riguardo alle risposte genitoriali (k= 13), otto studi hanno raccolto self-report dei genitori e sei studi hanno raccolto resoconti separati da minori e genitori. Le misure utilizzate erano molto eterogenee.

Valutazione della qualità

La valutazione del rischio di bias con il RoBANS è sintetizzata nella figura 2 e nel materiale supplementare B. Un solo studio è stato giudicato a basso rischio di bias in tutti i domini (Tutus et al., 2019).

Il dominio della misurazione dell’esposizione presentava il rischio di bias più elevato, poiché la maggior parte degli studi si basava sul self-report e su un’unica fonte informativa sia per i PTSS dei minori sia per le risposte genitoriali. Molti studi presentavano inoltre un rischio di bias elevato nel dominio del disegno, avendo adottato un disegno trasversale, il che limita le conclusioni sulla direzione delle associazioni tra risposte genitoriali e PTSS dei minori. La maggior parte degli studi ha ottenuto un punteggio «basso» di rischio di bias per le variabili confondenti (k= 25), poiché i principali potenziali fattori di confondimento (ad es. sesso del minore, tempo trascorso dal trauma) erano controllati nelle analisi. Il rischio complessivo di bias per la completezza dei dati di esito era variabile: 14 studi presentavano un rischio di bias «basso», grazie all’uso di metodi di imputazione multipla o di analisi appropriate per concludere che i dati mancavano in modo casuale, mentre gli altri erano «non chiaro» (k= 10) o «alto» (k = 3, dati mancanti rilevanti non trattati nelle analisi).

Risultati

Iperprotezione e ipercontrollo

Sette studi hanno esplorato l’iperprotezione genitoriale (tabella 1), che si riferisce a un monitoraggio eccessivo dei figli e a un contatto fisico o sociale eccessivo con loro (tabella 2). Sono emerse prove costanti di una relazione trasversale tra iperprotezione genitoriale e PTSS dei minori. Bokszczanin (2008) (N = 533) ha riportato un’associazione tra l’iperprotezione genitoriale riferita dagli adolescenti e i PTSS (r = .40) dopo l’esposizione a un’alluvione. Analogamente, Meiser-Stedman et al. (2006) hanno rilevato che una maggiore iperprotezione materna riferita dai genitori a 6 mesi dal trauma era associata trasversalmente alla diagnosi di PTSD riferita dai minori, in minori giunti al pronto soccorso, ma non ai PTSS (ρ = .38) (N = 66). Allo stesso modo, Williamson et al. (2018) hanno misurato l’iperprotezione in 365 minori provenienti da cinque diversi campioni esposti a traumi misti, raccogliendo self-report dei genitori sia sulle tendenze generali all’iperprotezione (Parental Overprotection Scale, POS; Edwards et al., 2010) sia sull’iperprotezione specifica al trauma (ad es. premunirsi contro il ripetersi di un evento simile; Parental Trauma Response Questionnaire, PTRQ). I PTSS dei minori riferiti dai genitori erano associati trasversalmente a livelli più elevati di iperprotezione genitoriale, sia specifica al trauma (PTRQ r = .18) sia generale (POS r = .38). Per contro, Hiller et al. (2018) hanno condotto un’analisi longitudinale su 132 diadi genitore-minore reclutate tramite pronto soccorso. Hanno rilevato che l’iperprotezione specifica al trauma riferita dai genitori (PTRQ) prediceva PTSS più elevati riferiti dai minori a 1 mese (β = .18) e a 6 mesi (β = .18) dal trauma. Tuttavia, effetti equivalenti non sono emersi per l’iperprotezione generale riferita dai genitori (POS) né per l’ipercoinvolgimento ansioso dei genitori osservato.

Tre studi trasversali hanno esplorato specificamente il controllo genitoriale come forma di iperprotezione, comprese strategie come la limitazione dell’autonomia o dell’indipendenza del minore. È stata dimostrata in modo costante un’associazione con i PTSS dei minori. Cohen ed Eid (2007) hanno rilevato un’associazione positiva tra il divieto di uscire imposto dai genitori, riferito dai minori, e i PTSS auto-riferiti (r = .30; N = 346) dopo l’esposizione alla guerra. Anche Dekel e Solomon (2016) hanno studiato minori esposti alla guerra (N = 2858) e hanno rilevato un’associazione positiva tra il controllo materno e i PTSS, entrambi riferiti dai minori (r = .17). Infine, in un campione di minori esposti a catastrofi (N = 874), l’inibizione dell’autonomia riferita dai genitori (OR_adj = 2.44) era associata a un rischio maggiore di PTSD riferito dai minori (OR_adj= 2.09) (Cobham & McDermott, 2014).

Nel complesso, questi studi suggeriscono che l’iperprotezione genitoriale è associata positivamente ai PTSS dei minori, con effetti di ampiezza da piccola a media. Tuttavia, le prove longitudinali di effetti predittivi si limitano a un solo studio, e gli effetti tendevano a essere più ampi o più robusti quando si basavano su dati trasversali o su un’unica fonte informativa.

Comunicazione sul trauma

Sei studi hanno esplorato il ruolo della comunicazione genitoriale sull’esperienza traumatica dei figli (tabella 1), concentrandosi sulla misura in cui i genitori si impegnavano a parlare del materiale traumatico. La maggior parte di questi studi ha esaminato minori esposti a catastrofi naturali e ha riscontrato associazioni trasversali costanti. Uno studio su 485 minori esposti ad alluvioni ha rilevato che l’evitamento dei temi legati al trauma riferito dai genitori (ma non dai minori) (r= .42), così come la co-ruminazione sul tema riferita sia dai genitori (r = .44) sia dai minori (r = .44), erano associati a livelli più elevati di PTSS riferiti dai minori (Felix et al., 2020). Analogamente, Garfin et al. (2014) (N= 117) hanno rilevato che l’indisponibilità del caregiver a parlare del trauma, riferita dai minori, era associata trasversalmente ai PTSS riferiti dai minori dopo l’esposizione a un’alluvione (β = .21). Infine, Cobham e McDermott (2014) hanno rilevato che l’evitamento delle conversazioni sul trauma riferito dai genitori era associato al rischio di PTSD riferito dai minori (χ² = 7.93, ampiezza dell’effetto non disponibile) in minori esposti a un ciclone (N= 874).

Questi andamenti trasversali sono stati riscontrati anche in campioni di minori esposti ad attentati terroristici e alla guerra. Uno studio su 460 minori esposti a un attentato dinamitardo ha rilevato un’associazione positiva tra l’evitamento delle conversazioni riferito dai genitori e i PTSS dei minori riferiti dai genitori (β = .11) (Carpenter et al., 2017). Per contro, in uno studio su 65 minori esposti alla guerra a Gaza, la conversazione sul trauma, intesa come mediazione genitoriale rispetto ai notiziari riferita dai minori, non era correlata ai PTSS riferiti dai minori (Lavi et al., 2016).

Le prove longitudinali sulla relazione tra l’evitamento genitoriale delle conversazioni sul trauma e i PTSS dei minori sono limitate. Gil-Rivas e Kilmer (2013) hanno esplorato il ruolo dell’indisponibilità del caregiver a parlare del trauma dopo l’uragano Katrina (N= 68) e hanno individuato un’associazione trasversale con i PTSS dei minori (entrambi riferiti dai minori; r= .37). Tuttavia, non è stata riscontrata un’associazione longitudinale tra l’indisponibilità del caregiver e i PTSS dei minori un anno dopo.

Nel complesso, le prove sono relativamente coerenti nell’individuare associazioni trasversali tra l’evitamento genitoriale delle conversazioni sul trauma e i PTSS dei minori. Tuttavia, non vi sono prove longitudinali della stessa associazione e molti studi si sono basati su un’unica fonte informativa, il che limita la validità e la direzionalità dell’associazione tra l’evitamento genitoriale delle conversazioni sul trauma e i PTSS dei minori. Inoltre, tutti gli studi individuati hanno esaminato esposizioni a livello comunitario (catastrofi o attentati dinamitardi), che possono presentare caratteristiche peculiari in termini di sostegno; le prove potrebbero quindi non essere estendibili ad altre popolazioni traumatizzate.

Incoraggiamento genitoriale della distrazione e dell’evitamento

Sei studi hanno esplorato l’incoraggiamento genitoriale di un coping basato sulla distrazione (ad es. di fronte ad ansia e paura) e dell’evitamento delle emozioni legate allo stress e degli stimoli che ricordano il trauma nei minori (si veda la tabella 1 per i dettagli dei singoli studi). Sono emerse prove costanti di una relazione trasversale tra queste strategie e i PTSS dei minori. Gil-Rivas e Kilmer (2013) hanno riportato che sia l’incoraggiamento della distrazione (r= .40) sia quello dell’evitamento (r = .41), riferiti dai genitori, erano associati ai PTSS riferiti dai minori in un campione di minori dopo una catastrofe naturale (N = 68). Prinstein et al. (1996) hanno esplorato solo l’uso della distrazione da parte dei genitori stessi in minori esposti a uragani (N= 506) e hanno rilevato che chi riferiva una maggiore gravità del PTSD aveva maggiori probabilità di riferire che i propri genitori usavano la distrazione come aiuto al coping (F= 19.54). Williamson et al. (2018) hanno esplorato l’incoraggiamento dell’evitamento riferito dai genitori in 365 minori esposti a diversi tipi di trauma e hanno riscontrato relazioni positive con i PTSS dei minori riferiti dai genitori sia per l’incoraggiamento dell’evitamento comportamentale (r = .41) sia per quello cognitivo (r = .26), misurati con il PTRQ.

Per contro, le prove longitudinali sono contrastanti. Marsac et al. (2013) non hanno riscontrato associazioni longitudinali tra la distrazione precoce riferita dai genitori e i successivi PTSS riferiti dai minori in 82 minori con lesioni acute. Un secondo studio su minori esposti a incidenti stradali (N = 243) ha rilevato che chi riferiva PTSS clinicamente significativi un mese dopo il trauma aveva maggiori probabilità di riferire che i genitori usavano la distrazione come aiuto per affrontare la situazione sei mesi dopo il trauma, rispetto ai minori senza PTSS clinicamente significativi (χ²₂= 6.03, ampiezza dell’effetto non disponibile) (Marsac et al., 2014b). Tuttavia, la direzione di questa relazione non fornisce prove di un’influenza dell’uso genitoriale della distrazione sui livelli di PTSS dei minori. Infine, Hiller et al. (2018) hanno rilevato che sia l’incoraggiamento genitoriale dell’evitamento cognitivo (β = .19) sia di quello comportamentale (β = .27) a 1 mese dal trauma erano associati ai PTSS dei minori a 6 mesi dal trauma in 132 minori esposti a diversi tipi di trauma. Tuttavia, solo l’effetto dell’incoraggiamento dell’evitamento comportamentale si è mantenuto controllando per i PTSS iniziali (β = .17).

Nel complesso, questi studi suggeriscono che l’incoraggiamento genitoriale della distrazione e dell’evitamento è associato trasversalmente ai PTSS dei minori. Tuttavia, l’unica associazione longitudinale individuata riguarda l’incoraggiamento genitoriale dell’evitamento.

Valutazioni genitoriali legate al trauma

Tre studi hanno esplorato le valutazioni genitoriali legate al trauma (tabella 1), che comprendono le cognizioni disadattive dei genitori sull’esperienza traumatica e sull’adattamento psicologico dei figli (si veda la tabella 2 per i dettagli). Due studi hanno individuato relazioni trasversali tra valutazioni genitoriali e PTSS dei minori, sebbene il tipo di valutazioni esplorate variasse da uno studio all’altro. Cobham e McDermott (2014) hanno rilevato che la ruminazione riferita dai genitori sull’esposizione dei figli a un piccolo ciclone (N = 874) era associata a un rischio maggiore di PTSD riferito dai minori (OR_adj = 1.18). Williamson et al. (2019) (N= 365 minori con traumi misti) hanno riscontrato associazioni tra le valutazioni dei genitori misurate con il PTRQ (percepire nel minore un cambiamento permanente [r= .51], preoccupazione per la sua vulnerabilità [r = .48] e autoattribuzione di colpa per il trauma [r= .32]) e i PTSS dei minori riferiti dai genitori. Inoltre, nell’unico studio longitudinale in quest’ambito, Hiller et al. (2018) hanno rilevato che i PTSS riferiti dai minori a 6 mesi dal trauma erano predetti dalle valutazioni riferite dai genitori a 1 mese: percepire nel figlio o nella figlia un danno permanente (β = .43), preoccupazione per la sua vulnerabilità (β = .32), autoattribuzione di colpa (β = .25) e valutazioni negative durante un compito di narrazione del trauma (β = .21). Questi effetti longitudinali risultavano attenuati ma ancora presenti anche controllando per i PTSS iniziali dei minori.

Nel complesso, vi sono prove coerenti che le valutazioni genitoriali negative dopo l’esposizione traumatica dei figli sono associate ai PTSS dei minori, con associazioni sia longitudinali sia trasversali. Tuttavia, dato che il corpus di prove è estremamente ridotto, è difficile trarre conclusioni sull’efficacia di intervenire sulle valutazioni genitoriali per ridurre i PTSS dei minori.

Genitorialità severa

Sette studi hanno esplorato la relazione tra genitorialità severa e PTSS dei minori (tabella 1); la genitorialità severa comprende disciplina incoerente e dura, rifiuto o ostilità e controllo psicologico (si veda la tabella 2 per ulteriori dettagli). Diversi studi trasversali su minori esposti a tipi di trauma misti hanno trovato prove di associazioni tra elementi della genitorialità severa e PTSD dei minori, ma solo per la genitorialità severa riferita dai minori. Uno studio su 2292 adolescenti ha rilevato che la genitorialità autoritaria, caratterizzata da disciplina dura e punizioni, era correlata positivamente con i PTSS degli adolescenti (entrambi riferiti dagli adolescenti: r = .26). Al contrario, la genitorialità autorevole, caratterizzata dal rinforzo positivo, era associata negativamente ai PTSS (r= –.21) (Zhai et al., 2015). Valentino et al. (2010) hanno rilevato che la genitorialità ostile o coercitiva riferita dai minori, ma non quella riferita dai genitori, era correlata alla gravità del PTSD riferita dai minori, e non a quella riferita dai genitori (β = .38) (N= 91). Analogamente, Goddard et al. (2019) hanno rilevato che la genitorialità critica riferita dai minori (ρ = .36), ma non quella riferita dai genitori, era associata ai PTSS riferiti dai minori (N= 66).

Altri due studi trasversali hanno esaminato specificamente le pratiche genitoriali materne e/o paterne, con risultati contrastanti. Hendricks e Bornstein (2007) hanno esplorato solo la genitorialità severa materna e hanno rilevato che il controllo psicologico materno riferito dai minori, ma non il rifiuto, era correlato ai PTSS riferiti dai minori (β = .10) in 97 minori esposti agli attentati dell’11 settembre. El-Khodary e Samara (2019) hanno rilevato che il controllo psicologico paterno (r = .24) e materno (r = .20), entrambi riferiti dai minori, erano ciascuno associati ai PTSS riferiti dai minori, ma non alla diagnosi di PTSD, in 1029 minori esposti alla guerra.

Abbiamo individuato un solo studio longitudinale in quest’ambito. Kelley et al. (2010) hanno valutato 381 minori dopo l’uragano Katrina. Hanno riscontrato associazioni longitudinali tra le punizioni corporali riferite dai genitori a 3-7 mesi dalla catastrofe e i PTSS riferiti dai minori sia a 3-7 mesi (r = .16) sia a 13-17 mesi dalla catastrofe (r = .17) (N= 381).

Nel complesso, sebbene vi siano prove preliminari di una relazione tra pratiche genitoriali severe e PTSS dei minori, la maggior parte delle associazioni positive si basava sulla genitorialità riferita dai minori. Un solo studio ha trovato prove di un tale effetto a partire dalla genitorialità severa riferita dai genitori, e l’associazione era di modesta entità (Kelley et al., 2010). La discrepanza dei risultati in base alla fonte potrebbe dipendere da un’amplificazione degli effetti dovuta al bias da fonte unica nel caso dei resoconti dei minori, oppure da una limitata disponibilità dei genitori a rivelare o riconoscere comportamenti genitoriali severi. Le conclusioni sono inoltre limitate dall’insufficienza delle prove longitudinali.

Genitorialità positiva

Quindici studi hanno esplorato la relazione tra pratiche di genitorialità positiva e PTSS dei minori (tabella 1). La genitorialità positiva si riferisce a pratiche genitoriali caratterizzate da un sostegno sociale ed emotivo adattivo al minore (si veda la tabella 2 per i dettagli). Sei studi trasversali hanno esaminato aspetti generali della genitorialità positiva o del sostegno, con risultati contrastanti. Morris et al. (2016) hanno riscontrato associazioni tra genitorialità positiva e PTSS, entrambi riferiti dai minori, dopo la morte di un fratello o di una sorella (N= 62) (r = −0.35). Thabet et al. (2009) hanno rilevato che un maggiore sostegno genitoriale riferito dai minori era associato a PTSS più bassi riferiti dai minori (β = –.33) e a una minore prevalenza di PTSD (OR= 0.96) in 412 minori esposti alla guerra. Bokszczanin (2008) ha rilevato che il sostegno genitoriale riferito dai minori, caratterizzato specificamente da ascolto, sostegno economico ed emotivo da parte dei genitori, mostrava una piccola associazione inversa con PTSS più bassi riferiti dai minori in uno studio su 533 minori esposti ad alluvioni, (β = –.11). Al contrario, El-Khodary e Samara (2019) hanno rilevato che il sostegno materno (ma non paterno) riferito dai minori era associato positivamente ai PTSS riferiti dai minori (β = .38), ma non alla diagnosi di PTSD, in un secondo studio su minori esposti alla guerra (N = 1029). Altri due studi non hanno riscontrato relazioni trasversali tra la genitorialità di sostegno riferita dai minori e i PTSS riferiti dai minori e dai genitori in minori esposti alla guerra (N= 211; Trentacosta et al., 2016) e a diversi tipi di trauma (N= 91; Valentino et al., 2010).

Nell’unico studio longitudinale che ha esaminato elementi generali della genitorialità positiva, Dubow et al. (2012) non hanno riscontrato associazioni longitudinali tra la genitorialità positiva (strategie non fisiche, ricompense/elogi) a 8 e 11 anni e i PTSS riferiti dai minori a 14 anni in 1501 minori esposti alla violenza politica.

Tre studi hanno esaminato specificamente il ruolo del calore emotivo e della cura genitoriali, tutti con resoconti dei minori sia per la genitorialità sia per i PTSS. Dekel e Solomon (2016) hanno riscontrato una piccola associazione trasversale tra livelli più elevati di cura materna e PTSS più bassi (r = –.04) in 2858 minori esposti alla guerra, ma questo effetto non ha retto all’aggiustamento per le covariate (età, sesso, traumi precedenti). Punamäki et al. (2001) hanno rilevato un’associazione negativa tra amore e cura paterni e PTSS dei minori (β = –.36), ma un’associazione trasversale positiva tra amore e cura materni e livelli di PTSS (β = .35), in uno studio longitudinale su minori esposti alla guerra (N= 86). Infine, Gil-Rivas e Kilmer (2013) non hanno riscontrato correlazioni tra calore e accettazione riferiti dai genitori un anno dopo la catastrofe e i PTSS riferiti dai minori uno o due anni dopo l’uragano Katrina (N= 68).

Cinque studi hanno esaminato il ripristino di ruoli e routine e i PTSS dei minori senza trovare prove di un’associazione, nonostante le differenze tra studi nell’uso di resoconti dei minori o dei genitori. Prinstein et al. (1996) non hanno riscontrato differenze nel mantenimento genitoriale di ruoli e routine tra i diversi livelli di gravità del PTSD in 506 minori esposti a uragani. Quattro studi su minori con lesioni non hanno riscontrato associazioni, né con dati trasversali (Williamson et al., 2019; N= 365) né longitudinali (Hiller et al., 2018, N= 132; Marsac et al., 2013, N= 82; Marsac et al., 2014b, N= 243), anche in un’osservazione diretta dell’incoraggiamento genitoriale del coping di avvicinamento (Hiller et al., 2018).

Nel complesso, le prove di una relazione tra genitorialità positiva e PTSS dei minori sono limitate. Sono emerse alcune prove di associazioni trasversali tra aspetti generali della genitorialità positiva e PTSS più bassi nei minori, ma si basavano interamente sui resoconti dei minori, e sono stati riportati sia risultati nulli sia effetti opposti. Non sono state individuate associazioni longitudinali per alcun dominio della genitorialità positiva. Non vi sono prove che il ripristino genitoriale di ruoli e routine sia correlato al PTSD dei minori.

Discussione

Abbiamo passato in rassegna la letteratura che indaga la relazione tra le risposte genitoriali successive a un evento traumatico vissuto dai figli e i PTSS dei minori. Abbiamo riscontrato associazioni relativamente costanti tra i PTSS dei minori e l’iperprotezione genitoriale, la (mancata) comunicazione sul trauma, le valutazioni legate al trauma e l’incoraggiamento dell’evitamento e della distrazione. Le prove di associazioni con la genitorialità severa e la genitorialità positiva sono contrastanti. Le prove vanno valutate con cautela in tutti i domini, data la scarsità complessiva di dati per alcuni di essi, la limitatezza delle prove longitudinali e il ricorso a un’unica fonte informativa per i PTSS dei minori e la genitorialità.

Sono emerse prove relativamente costanti di associazioni tra i PTSS dei minori e l’iperprotezione genitoriale, l’evitamento delle conversazioni sul trauma con il minore e l’incoraggiamento della distrazione e dell’evitamento dei fattori di stress legati al trauma, sebbene con effetti per lo più piccoli. Ciascuna di queste risposte è verosimilmente un meccanismo con cui i genitori cercano di limitare il proprio disagio e quello dei figli, in particolare quando il disagio del minore è elevato, e di tenerli fisicamente al sicuro (Williamson et al., 2016; Williamson et al., 2019). Ciononostante, le prove esaminate sostengono la conclusione che limitare la possibilità che bambine e bambini si confrontino con attività ed emozioni potenzialmente difficili dopo un trauma può avere conseguenze negative non volute. Se i minori hanno poche occasioni per parlare dei pensieri e dei sentimenti legati al trauma o per confrontarvisi in altro modo, ciò potrebbe mantenere valutazioni disadattive del trauma e delle proprie reazioni a esso e ostacolare l’elaborazione del ricordo traumatico, due fattori collegati al mantenimento del PTSD (Ehlers & Clark, 2000). Più in generale, l’ipercontrollo genitoriale o la limitazione delle occasioni di agire in autonomia possono incidere negativamente sul senso di autoefficacia del minore e mantenere i vissuti d’ansia (Borelli et al., 2015).

I presenti risultati suggeriscono che affrontare l’iperprotezione genitoriale e l’(incoraggiamento dell’)evitamento potrebbe essere una via per facilitare la ripresa post-traumatica dei minori. Tuttavia, il valore predittivo di queste risposte genitoriali resta da stabilire con ulteriori studi longitudinali. È importante anche approfondire la comunicazione genitoriale, poiché gli studi si basavano spesso su brevi domande per misurare la quantità di conversazioni sul trauma, ma anche la natura delle conversazioni tra caregiver e minore è probabilmente importante (Salmon & Bryant, 2002). Servono ricerche che considerino contemporaneamente la quantità e la qualità della comunicazione genitoriale sul trauma per comprendere più a fondo le risposte dei genitori al trauma dei figli.

È più difficile trarre conclusioni sul ruolo delle valutazioni genitoriali legate al trauma e della genitorialità severa. La ricerca ha riscontrato in modo costante che le valutazioni genitoriali legate al trauma (ad es. sulla vulnerabilità del minore e l’autoattribuzione di colpa) erano associate a PTSS più elevati nei minori, sia negli studi trasversali sia in quelli longitudinali. Se accurati, questi risultati sono rilevanti perché individuano un fattore di rischio modificabile con un chiaro possibile meccanismo sottostante: la trasmissione di valutazioni negative dai genitori ai figli, con un conseguente aumento dei PTSS dei minori (Hiller et al., 2018). Tuttavia, solo tre studi hanno esplorato le valutazioni genitoriali. Quanto alla genitorialità severa, sono state riscontrate associazioni positive tra pratiche genitoriali severe e PTSS dei minori sulla base dei resoconti dei minori, ma non dei resoconti dei genitori. La ricerca futura trarrebbe vantaggio dall’approfondire questi domini e dal raccogliere informazioni sia dai minori sia dai genitori.

Le prove di una relazione tra genitorialità positiva e PTSS più bassi nei minori sono limitate. Nei dieci studi che hanno esaminato la genitorialità positiva generale o l’amore e la cura genitoriali, sono state riportate associazioni negative, positive e nulle con il PTSD dei minori. Inoltre, dei cinque studi che hanno esaminato il ripristino genitoriale di ruoli e routine, nessuno ha riscontrato un’associazione con i sintomi dei minori, nonostante disegni trasversali e longitudinali e campioni di ampiezza adeguata. Non sono state individuate associazioni longitudinali tra gli elementi positivi della genitorialità e il PTSD dei minori. Nel complesso, queste osservazioni suggeriscono che le pratiche genitoriali «negative» possano produrre effetti più ampi o più robusti in relazione ai PTSS dei minori rispetto alla genitorialità positiva. In termini di intervento, promuovere una genitorialità calda e positiva, o una genitorialità che faciliti il ritorno alla normalità per il minore, potrebbe non essere efficace se non si affrontano anche i possibili ostacoli alla ripresa (ad es. l’incoraggiamento dell’evitamento).

Limiti della ricerca e raccomandazioni

Nel complesso, la qualità degli studi inclusi era eterogenea, soprattutto in termini di completezza dei dati di esito, disegno dello studio e misurazione dell’esposizione. I risultati della presente revisione vanno interpretati tenendo conto dell’eterogeneità della qualità metodologica degli studi. Dieci studi presentavano un rischio di bias non chiaro a causa di dati di esito incompleti. Diciassette degli studi esaminati hanno adottato disegni trasversali, il che limita la possibilità di trarre conclusioni causali. Quando sono stati esaminati effetti sia trasversali sia longitudinali, gli effetti trasversali in genere non si sono replicati longitudinalmente. Cobham e McDermott (2014) suggeriscono che i PTSS dei minori influenzino probabilmente in modo rilevante il modo in cui i genitori offrono sostegno, e viceversa, dando luogo a una relazione bidirezionale tra i comportamenti post-traumatici e l’adattamento psicologico di genitori e figli (Wilcoxon et al., 2021). Di conseguenza, la prevalenza di dati trasversali negli studi esaminati rende difficile stabilire la direzione della relazione tra comportamenti genitoriali e PTSS dei minori o isolare possibili influenze genitoriali. Sul piano della misurazione, 22 studi presentavano un rischio di bias elevato legato al ricorso a un’unica fonte informativa per i PTSS dei minori e la genitorialità, e un solo studio ha utilizzato metodi osservativi per studiare le interazioni genitore-minore. Gli studi hanno inoltre utilizzato misure molto eterogenee delle risposte genitoriali, il che ha reso più difficile interpretare i risultati discordanti. La ricerca futura può ridurre il rischio di bias da fonte unica e da self-report raccogliendo dati da più fonti sui PTSS dei minori e sulle risposte genitoriali, utilizzando le stesse misure in modo più coerente tra gli studi e raccogliendo anche dati osservativi sulle interazioni genitore-minore. Ciò consentirà di trarre conclusioni più solide sulla relazione tra genitorialità e PTSS dei minori.

Vi sono inoltre diversi limiti riguardanti la possibile generalizzabilità dei risultati. Le prove relative a minori esposti a traumi intenzionali (ad es. aggressione fisica o sessuale), che comportano un rischio di sviluppare un PTSD più elevato rispetto ai traumi non intenzionali come le catastrofi (Alisic et al., 2014), erano limitate, e abbiamo escluso espressamente i traumi cronici o complessi e quelli che potevano coinvolgere il genitore che presta cura. Gli effetti individuati negli studi esaminati potrebbero non essere generalizzabili a questi gruppi. In secondo luogo, alcune etnie sono sovrarappresentate nella letteratura, per cui i minori appartenenti a minoranze etniche potrebbero non essere adeguatamente rappresentati, e la maggior parte degli studi proveniva da Stati Uniti, Europa e Australia. La revisione si è limitata ad articoli scritti esclusivamente in inglese, il che potrebbe aver contribuito alla scarsa rappresentazione dei Paesi non anglofoni. Questa sovrarappresentazione di alcuni Paesi ed etnie è potenzialmente rilevante, poiché il tipo di esposizione traumatica e la sintomatologia traumatica possono variare in base all’appartenenza etnica (Costello & Klein, 2019). In terzo luogo, in molti degli studi inclusi l’età media si collocava tra la tarda infanzia e la prima adolescenza, ed è possibile che eventuali associazioni tra pratiche genitoriali e sintomi riflettano un campione più grande d’età, dati gli evidenti cambiamenti della genitorialità nel corso dello sviluppo. La possibile moderazione degli effetti della genitorialità da parte dell’età del minore dovrebbe essere considerata nella ricerca futura. In quarto luogo, in molti studi i campioni di genitori o caregiver erano interamente o prevalentemente femminili. Pertanto, i risultati potrebbero non essere generalizzabili ai caregiver uomini o ai padri, il che è importante, dato che El-Khodary e Samara (2019) e Punamäki et al. (2001) hanno riportato differenze tra le pratiche genitoriali post-traumatiche materne e paterne. Analogamente, sebbene la maggior parte degli studi presentasse una distribuzione equilibrata tra bambine e bambini, la possibile influenza del sesso del minore non è stata indagata. La ricerca futura potrebbe trarre vantaggio dall’esplorare la moderazione da parte del sesso del minore e del genitore nello studio della relazione tra genitorialità e PTSS dei minori.

Implicazioni cliniche

La ricerca ha suggerito in modo più costante che l’iperprotezione genitoriale, l’evitamento delle conversazioni sul trauma e l’incoraggiamento della distrazione e dell’evitamento sono associati a esiti peggiori in termini di PTSS dei minori. Possibili interventi terapeutici potrebbero mirare a insegnare ai genitori strategie di coping più adattive per facilitare la ripresa post-traumatica dei figli. Sono emersi risultati promettenti dal coinvolgimento dei genitori nelle terapie cognitivo-comportamentali per il PTSD in età evolutiva, che hanno incluso componenti di psicoeducazione genitoriale per informare i genitori sui PTSS dei minori e sulle pratiche genitoriali (Hahn et al., 2019; Salloum et al., 2017). Vi sono stati anche interventi psicoeducativi mirati a specifiche risposte genitoriali legate al trauma, tra cui la comunicazione genitore-minore specifica al trauma e le strategie di coping genitoriali (Cobham et al., 2012; Haag et al., 2020; Marsac et al., 2019). I risultati preliminari di questi studi suggeriscono con cautela che intervenire sulle risposte genitoriali, comprese l’iperprotezione e l’evitamento delle conversazioni sul trauma, sia utile per ridurre i PTSS dei minori. Tuttavia, è necessario valutare gli esiti a lungo termine di questi interventi, soprattutto perché Haag et al. (2020) hanno riscontrato tassi di PTSS comparabili a 6 mesi confrontando un intervento sulla genitorialità con il trattamento abituale. La ricerca futura potrebbe concentrarsi specificamente sull’effetto a più lungo termine dell’intervento sui comportamenti genitoriali legati al trauma, individuare possibili mediatori e moderatori del cambiamento e studiare l’applicabilità di tali interventi a diverse popolazioni traumatizzate.

Conclusioni

L’iperprotezione genitoriale, l’evitamento delle conversazioni sul trauma e l’incoraggiamento dell’evitamento e della distrazione nel minore sono stati associati in modo relativamente costante a esiti peggiori in termini di PTSS dei minori. Tuttavia, la ricerca longitudinale coerente è scarsa e l’interpretazione dei risultati è spesso influenzata dal bias legato alla fonte informativa. Nonostante questi limiti, i risultati della presente revisione suggeriscono che futuri interventi clinici mirati a queste risposte genitoriali disadattive potrebbero essere un modo per affrontare i PTSS dei minori dopo un’esposizione traumatica.