Descrizione del campo dell’esperienza

Questo lavoro si svolge in un ospedale generale che dipende dal Ministero della Salute della Provincia di Buenos Aires, nella cintura urbana della capitale. La popolazione che vi si rivolge appartiene ai ceti popolari ed è in gran parte migrata dall’interno del Paese, per cui possiamo affermare che la sua area di riferimento è stata, ed è tuttora, un luogo di incontro tra culture.

Questo fenomeno accresce la marginalità sul piano economico, politico, sociale e culturale. Nell’ambito della salute mentale, la riproduzione delle norme e degli atteggiamenti del luogo di origine ci ha obbligati a riformulare i concetti di Salute/Malattia utilizzati dal modello medico egemonico, valorizzando le esperienze di vita della popolazione che si rivolge a noi.

Come responsabile del Servizio, per sei anni, ho cercato di sviluppare la formazione alla lettura sistemico-cibernetica per il personale che faceva parte del Servizio; contemporaneamente veniva creato un programma di Residenze in Salute mentale della Provincia di Buenos Aires, anch’esso incentrato sulla stessa epistemologia.

L’epistemologia utilizzata

A partire da questa formazione teorica, l’équipe ha potuto costruire «altre» mappe, diverse da quelle del modello biologista o psicologista dinamico, fondamenti del modello medico egemonico. Seguendo Keeney, possiamo affermare che dare un nome è classificare, e tracciare una mappa è dare un nome. Esiste una codifica tra la cosa su cui si informa e ciò che si informa su di essa. Di conseguenza, e come sottolinea Maturana, «tutto ciò che dico, lo dico in quanto osservatore che si rivolge ad altri osservatori». L’esperienza di ciò che è esterno è mediata dai miei organi sensoriali: gli oggetti sono quindi una mia creazione e la mia esperienza è soggettiva.

Tuttavia, mediante il linguaggio denotativo, nel fare la descrizione si costruisce la cosiddetta oggettività; in questo modo, il soggettivo si esprime come se fosse indipendente da noi in quanto osservatori.

Da una prospettiva cibernetica si stabilisce una trama di ricorsività che abbraccerebbe entrambi i versanti della distinzione osservatore/osservato. La diversità di un ecosistema è un modo di parlare di salute, e la cosiddetta patologia sarebbe una parte di quella totalità che è la salute. In tale totalità si attuerebbe un’organizzazione autocorrettiva a partire da sequenze diverse che eviterebbero il riciclo.

Perché ci sia un cambiamento nella nostra percezione deve esserci un cambiamento del contesto in cui sorge il problema. Tutta la nostra realtà è sociale, e siamo individui solo in quanto siamo esseri sociali nel linguaggio. Il genetico non determina l’umano: stabilisce soltanto ciò che può umanizzarsi. I problemi sociali sono sempre culturali, perché hanno a che fare con i mondi che costruiamo nella convivenza.

L’inserimento nell’ospedale

Per un certo periodo, il pronto soccorso generale dell’ospedale somministrava farmaci alla persona presumibilmente di competenza della salute mentale senza richiedere il parere dell’équipe di salute mentale, benché in quest’area esistesse un servizio di guardia specialistico. Il superamento di questa fase conflittuale è avvenuto sul piano concreto del lavoro, quando è stata accettata la lettura non medica dei problemi umani. Tale lavoro è stato realizzato mediante riunioni cliniche tenute nello stesso pronto soccorso con tutti i suoi componenti. L’allentamento delle rigidità del sistema ospedaliero ha cominciato a prodursi, contemporaneamente, in altre aree di contatto: ambulatori, consulenze interne e lavoro di comunità.

Ospedali psichiatrici e ospedali generali

Gli ospedali psichiatrici, in quanto agenti di controllo sociale, risolvono le situazioni di crisi delle persone secondo un modello che inibisce lo sviluppo autonomo. Per loro la situazione di crisi è fondamentalmente disorganizzante, e reprimono i comportamenti che si manifestano di fronte agli stimoli esterni o interni. Da qui l’uso, in psichiatria, delle camicie di forza, delle camicie di forza chimiche, dell’isolamento prolungato e della reclusione.

La nozione di «pericoloso per sé o per gli altri» permette di rinchiudere qualcuno in un ospedale-prigione. Compare anche l’idea di «sofferenza», che, in nome della ricerca di sollievo, permette di giustificare l’intero arsenale psichiatrico-farmacologico.

Per il modello sistemico, la crisi è un momento di decisione, una situazione di possibile cambiamento nella visione del mondo del sistema. Ciò avviene nella misura in cui vengono messe in gioco le risorse esistenti in quel momento. Per il sistema sociale, la comparsa del sintomo significa l’arresto del corso naturale della vita, un tentativo di neutralizzare il fenomeno del cambiamento privilegiando la stabilità.

Questa lettura della realtà è stata il risultato di una presunta visione del mondo lineare, fondata su un assolutismo scientifico. Per la nostra concezione, la crisi funziona come un allarme che rende possibile lo sviluppo di nuovi comportamenti propri, in funzione di una determinata relazione con il contesto.

È questo stesso passaggio che descrive, su scala di un’intera struttura, l’esperienza di trasformazione istituzionale dell’ospedale psichiatrico di San Luis.

Il modello di La Matanza

Durante i primi sei anni abbiamo cercato di ottenere il riconoscimento del mentale come immanente alla relazione dell’essere umano con l’ambiente, e di introdurre la lettura dell’evento, del casuale e dell’imprevedibile come fattori del comportamento umano e del contesto familiare (dove si drammatizza la problematica del ciclo di vita delle persone), ponendo l’accento sull’ideologia, intesa come la connotazione semantica che dà senso agli elementi della realtà.

Abbiamo cercato di uscire dalle nostre tendenze a etichettare, frutto di un apprendimento storico, per arrivare a poco a poco a «un cambiamento di sguardo» sulla cosiddetta malattia mentale.

In pronto soccorso si svolge un primo colloquio con tutto il gruppo familiare convivente, nel quale si redige una cartella clinica il cui obiettivo è raccogliere i dati sui motivi della consultazione. Tra questi dati figurano: il genogramma di tre generazioni, i membri del gruppo familiare che si presentano, il motivo della consultazione, la durata del sintomo e i tentativi precedenti di risolvere la situazione conflittuale.

Si effettua una prima valutazione, volta a individuare il grado di flessibilità e la capacità di contenimento della famiglia. Segue una restituzione, poi si decide il proseguimento in ambulatorio oppure si consiglia un ricovero familiare, cercando di spostare il focus dalla persona designata come paziente.

Il ricovero veniva concordato per un periodo di 48 o 72 ore, con possibilità di rinnovo del contratto, evitando di superare i sette giorni. Cercavamo così di non provocare con l’équipe terapeutica una relazione stereotipata e iatrogena, che avrebbe potuto condurre a una situazione di dipendenza e, di conseguenza, a un ritorno al modello psichiatrico-farmacologico.

Al termine di un lungo processo di discussione interna, riunioni cliniche e laboratori, si è andata delineando una coerenza che ha permesso la lettura cibernetica del comportamento umano.

Durante i primi quattro anni dell’esperienza non ci sono state interferenze tra la direzione dell’ospedale e il Servizio; abbiamo sempre potuto contare sul sostegno della direzione. Occasionalmente sono sorte difficoltà con alcune direzioni di reparto, perché le persone ricoverate, trattandosi di un ospedale aperto, si muovevano liberamente nella struttura e il personale infermieristico leggeva questi comportamenti come carichi di pericolo. Questa percezione di minaccia, presente nella cultura, è andata diminuendo man mano che l’esperienza si sviluppava e che i membri dell’équipe di salute mentale aumentavano la loro presenza nei diversi servizi dell’ospedale, grazie alle richieste di consulenza interna, alle riunioni cliniche e ai gruppi che riunivano il personale delle diverse aree dell’ospedale.

Nei due anni successivi la pressione del potere centrale provinciale è aumentata, producendo diverse situazioni conflittuali all’interno del servizio che, aggravandosi e venendo meno le nostre possibilità di correzione, hanno avuto come esito finale la mia uscita dall’esperienza.

Sintesi della prima parte dell’esperienza

Nel corso di questa parte abbiamo cercato di non utilizzare altro modello che quello sistemico, motivo per cui il modello biologista-farmacologico è stato usato pochissimo. Per noi l’uso di un farmaco (a volte in dosi omeopatiche) si giustificava solo con l’obiettivo di integrarlo in una strategia terapeutica che cercava di instaurare una retroazione che favorisse il cambiamento. Questo cambiamento si produce all’interno del paesaggio di possibilità di cui dispone l’organizzazione familiare, che può essere inibita dall’uso farmacologico del farmaco.

I nostri successi o insuccessi si sono basati sulla nostra capacità (o meno) di creare con le famiglie modelli alternativi di lettura della «realtà» che ci permettessero (o meno) di uscire dalle crisi. Credo che, per poter sviluppare un’esperienza del genere, occorra disporre dell’autorizzazione dei poteri medici, psichiatrici e psicologici per raggiungere questi obiettivi. Occorre inoltre una coerenza epistemologica interna all’équipe terapeutica, che deve anch’essa crescere nel corso del lavoro. Ritengo che quest’ultimo punto non si sia pienamente realizzato, perché ha cominciato a svilupparsi un fenomeno operativo.

Seconda parte dell’esperienza

In seguito alla richiesta avanzata dall’équipe di ricovero (con l’avallo della direzione del Servizio) circa la possibilità di riprendere l’esperienza interrotta in precedenza, la seconda parte dell’esperienza comincia con il mio ritorno come supervisore dell’équipe. L’obiettivo della supervisione era provocare, perturbando l’équipe, per raggiungere una modificazione o un cambiamento di livello.

Penso che l’équipe che mi convoca, in quanto sistema vivente, possa raggiungere una modificazione — e io con essa — ampliando la cooperazione e l’integrazione tra tutti. Interrogare la realtà in cui ci si muove a partire da risposte che non soddisfano è un principio di cambiamento.

È molto probabile che il tempo trascorso tra la mia uscita dall’esperienza e la chiamata come supervisore sia stato quello necessario perché entrambe le parti potessero sviluppare un maggiore avvicinamento concettuale all’epistemologia che occorreva mettere in pratica. A partire da questo ritorno, quell’impegno è stato accettato meglio da entrambe le parti del binomio supervisione-équipe.

Ampliamento del quadro teorico

Questo quadro si inscrive nella ricerca dello sviluppo della cosiddetta salute mentale all’interno dei giochi interpersonali, che si svolgano tra esseri umani, tra famiglie o tra istituzioni. L’insoddisfazione di alcuni membri nelle relazioni che si stabiliscono si manifesta attraverso sintomi che offrono all’intero sistema la possibilità di raggiungere, a partire dalla crisi, un altro modo di organizzarsi.

Senza dubbio, nuove forme di interazione e nuove opzioni di comportamento possono dare luogo a un funzionamento più sano del sistema.

Nel quadro dell’intervento terapeutico, la cosiddetta soggettività e l’inclusione di chi fa terapia come co-costruttore, insieme ai membri del sistema familiare, segnano fondamentalmente la ricerca di soluzioni ai problemi che motivano la consultazione. Questo gioco di interazioni ci pone nella necessità di uscire dalle definizioni nosografiche di diagnosi che autorizzano a classificare ed etichettare «pazienti», per passare a descrizioni di relazioni nelle quali la nostra costruzione, insieme alle risposte della famiglia, troverebbe una nuova via verso il cambiamento, inteso come la rottura di un gioco interazionale che non è più funzionale.

Per Bateson, ogni informazione è la percezione di una differenza, ed egli colloca questa conoscenza nel tempo. Per dare senso alla propria vita, le persone organizzano le loro esperienze degli eventi in sequenze temporali, cercando di ottenere un racconto coerente di sé e del mondo che le circonda. Un risultato accettabile in terapia potrebbe essere la produzione di racconti alternativi che consentano loro di rappresentare nuovi significati, apportando possibilità più desiderabili, che le persone accetterebbero come più utili, più soddisfacenti e con un finale aperto.

A partire dalle domande si può far emergere un nuovo contesto di riflessività, che apporti alle persone nuove possibilità rispetto all’uso che ne fanno e alle loro relazioni. L’individuazione avverrebbe, secondo Whitaker, attraverso lo sviluppo delle proprie idee, che i racconti dominanti e squalificanti della cultura — veicolati da altre persone — mantengono e impediscono.

José A. Marina scrive: «ciò che vediamo ci rivela ciò che siamo, perché cogliamo ciò che sappiamo cogliere, e pertanto il mondo di cui facciamo esperienza è un ritratto del nostro negativo».

Casi clinici

María C.

María C. viene ricoverata tramite il pronto soccorso del Servizio con una diagnosi di psicosi puerperale. Riceve un trattamento farmacologico, motivo per cui viene sospeso l’allattamento della sua seconda figlia, di tre giorni.

Il ricovero avviene insieme al marito e alla figlia minore, Gabriela. La prima figlia, Mariana, era stata concepita quando lei era madre nubile. Questo ha comportato che Mariana fosse cresciuta dai nonni materni — come loro undicesima figlia —: i nonni sono così diventati i genitori e la bambina la sorella di María C. (si veda la figura 1 dell’articolo originale).

L’arrivo di Gabriela potrebbe significare, nel ciclo di vita di María C., esordire come madre e, secondo la nuova costruzione, potersi occupare di lei; oppure, in mancanza di ciò, affidarla, forse ai genitori di Mario. In questo movimento María C. potrebbe diventare adulta, o continuare a funzionare come figlia.

La coppia terapeutica decide di lavorare con le tre generazioni, insistendo sulla possibilità che Mario funzioni come marito e come padre, accompagnando María C. nella sua presunta incapacità.

Dopo due giorni di ricovero, María C. chiede di allattare la sua bambina: le viene quindi sospeso il farmaco e viene dimessa con un percorso di follow-up.

Poiché l’équipe terapeutica — composta da uno psichiatra, una terapista occupazionale, uno psicologo, un’assistente sociale e due persone in formazione specialistica in medicina — si integrava e riusciva a lavorare in modo multidisciplinare, la sua relazione con l’équipe di supervisione e con le famiglie diventava più flessibile.

Fino ad allora le supervisioni si concentravano sulla presentazione orale delle cartelle cliniche. La nuova proposta della supervisione, man mano che l’integrazione dell’équipe terapeutica procedeva, è stata quella di svolgere gli incontri di supervisione insieme a chi conduceva la terapia e alla famiglia che consultava.

Questa nuova forma di lavoro ha permesso di uscire da un racconto dominante al tempo passato e di entrare nella produzione di racconti alternativi al tempo presente, arricchendo così le possibilità di costruzione della realtà.

María V.

Un esempio di questo movimento è stata la situazione clinica presentata da María V. (si veda la figura 2 dell’articolo originale).

Viene ricoverata insieme al compagno e ai due figli per gelosia delirante, tentativi di aggressione fisica e minacce di abbandonare Hilario portando con sé i due figli. Si tratta di un secondo ricovero nello stesso Servizio, quando il secondo figlio ha quattro mesi. María V. e Hilario formano una coppia di nazionalità paraguaiana che vive su un terreno demaniale, in un’abitazione molto precaria che lei definisce un «rancho». Si trova nella parte anteriore del terreno, mentre la famiglia di Hilario (genitori, fratelli e sorelle) vive nella parte posteriore.

La coppia convive da quattro anni e, nonostante le ripetute richieste di matrimonio di María V., lui rifiuta. In seguito a una presunta infedeltà di Hilario compaiono tra loro situazioni di violenza, con intervento della polizia. Ciò porta al primo ricovero in ospedale, dove lei viene trattata con farmaci per i suoi comportamenti ritenuti bizzarri. Viene dimessa due mesi dopo e prosegue la terapia farmacologica fino all’annuncio della seconda gravidanza.

Su proposta della coppia terapeutica si svolge un colloquio con tutti i membri del settore di ricovero, l’équipe di supervisione, María V., Hilario e i loro figli Cristian ed Elías. Il lavoro si concentra sui miti e sui costumi della cultura paraguaiana, in particolare sulla modalità appresa da Hilario dal modello dei suoi genitori, che egli cerca di applicare con María V.

Supponiamo che María V., nella sua attività lavorativa (collaboratrice domestica), abbia conosciuto altri modelli di relazione di coppia, che le darebbero la possibilità di confrontarli con il modello che sta vivendo con Hilario. Sebbene María V. cerchi di affrontare questi modelli, la cosa non le è così facile, perché si confronta lei stessa con la propria mappa del mondo, simile a quella di Hilario.

La coppia terapeutica, che dialoga con il resto dell’équipe, supervisione compresa, elabora una narrazione sul tema della transculturazione, che apre la possibilità di discutere nuovi accordi all’interno della coppia. Questi accordi non passerebbero per un giudizio di valore su ciascuno dei modelli, ma mirerebbero a trovare una convivenza con maggiori punti di convergenza, arrivando a un modello proprio che eviti la riproduzione obbligata dei modelli d’origine.

Su come si organizzi, sul momento, l’accoglienza di una famiglia in crisi, si leggano anche le questioni cliniche e risorse tecniche nell’approccio a una consultazione in crisi.

Conclusioni delle due esperienze

È possibile creare, sviluppare e mantenere un servizio di salute mentale che funzioni a partire da queste costruzioni. La difficoltà sta nel far sì che le distinzioni operate da chi fa terapia permettano di cogliere le regolarità e l’organizzazione del sistema familiare, e di uscire dalla necessità, presuntamente scientifica, di creare «principi dormitivi» che servono solo a cronicizzare la situazione. Se potessimo accettare, eticamente, che il mondo è fatto di relazioni che si configurano nel linguaggio a partire da racconti, questi potrebbero permettere di co-costruire con le persone che si rivolgono a noi nuove storie nelle quali i problemi non sarebbero più un difetto, ma un modo di esprimere il discorso sociale.

Se invece, a partire da certe teorie, accettiamo di stabilire una diagnosi, la possibilità di comprendere una situazione si riduce e, di conseguenza, l’evoluzione della cosiddetta malattia mentale subisce profondi cambiamenti che molto spesso conducono alla cronicità.

Ritengo che, nella misura in cui i membri dell’équipe terapeutica acquisiscono una certa omogeneità epistemologica, possano dispiegare una maggiore eterogeneità individuale. Allo stesso modo, nella seconda fase del lavoro si sono sviluppate una maggiore integrazione e valorizzazione personale man mano che ciò accadeva, rendendo così possibile il processo di dipendenza/individuazione proposto da Whitaker.