1. Einleitung

Der Begriff „Psychose“ wurde 1841 geprägt (C. F. Canstatt), und seine Bedeutung hat sich seitdem mehrfach gewandelt. Mit der Einführung der heutigen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV wurde die Definition präziser. Heute bezeichnet der Begriff „Psychose“ Störungen, in deren Mittelpunkt Wahn, Halluzinationen oder „schwer desorganisiertes Verhalten“ stehen. Wahn wird definiert als unmögliche Überzeugungen, an denen die betroffene Person ohne Möglichkeit der Korrektur festhält. Halluzinationen bezeichnen „Wahrnehmungen ohne Objekt“ in jeder Sinnesmodalität. Die am schwierigsten zu definierende Kategorie betrifft das „desorganisierte Verhalten“, das keinen Sinn ergibt (wie bei der Hebephrenie), sprunghaft ist oder einer bestimmten Situation nicht angemessen.

Psychotische Symptome treten bei der Schizophrenie ebenso auf wie bei affektiven, substanzbezogenen und organischen psychischen Störungen. Erkrankungen des zentralen Nervensystems sind jedoch bei jungen Menschen eine seltene Ursache psychotischer Symptome (z. B. in Einzelfällen von multipler Sklerose). Bildgebung des Gehirns und weitere Zusatzdiagnostik sind bei ersten psychotischen Episoden dennoch notwendig, meist jedoch ohne pathologischen Befund. Die häufigsten Störungen mit psychotischen Symptomen in dieser Altersgruppe gehören zur Gruppe der Schizophrenien oder sind durch psychotrope Substanzen wie Cannabis und Halluzinogene ausgelöst, oder es handelt sich um psychotische Depressionen oder Manien, die somit zu den affektiven Psychosen gehören.

Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind Diagnosen besonders unsicher und können über mehrere Krankheitsepisoden hinweg erheblich variieren. So kann es etwa zu Diagnosewechseln kommen, wenn Symptome von Manie, schwerer Depression und schizophrenen Denkstörungen abwechselnd in den Vorder- und Hintergrund des klinischen Bildes treten und zudem Drogen eine Rolle spielen. Während die Prognose bei affektiven Störungen und bei substanzinduzierter Psychose (mit anschließender Abstinenz) meist gut ist, bergen schizophrene Störungen stets das Risiko eines chronischen Verlaufs und dauerhafter sozialer Behinderung, was die Person und die Familie besonders schwer belastet [1]. Der Beitrag konzentriert sich daher im Folgenden auf die Schizophrenien, allerdings ohne die diagnostische Unsicherheit aus dem Blick zu verlieren.

Fallvignette: „Unser Sohn hat sich so sehr verändert“. Widerstrebend wird der 21-jährige Sohn von seinen Eltern vorgestellt. Sie sind zutiefst besorgt. Seit einem Jahr hat er das Haus kaum noch verlassen. Tagsüber schläft er, nachts sitzt er am Computer. Manchmal hört man Stimmen aus seinem Zimmer. Spricht er mit sich selbst? Bei der Arbeit gab es Streit, und der junge Mann fehlte immer häufiger. Schließlich kündigte er. Seine Sportmannschaft und sein Freundeskreis interessierten ihn nicht mehr. Auch sein Äußeres, seine Kleidung, seine Körperpflege usw. haben sich verändert.

2. Epidemiologie

Die Lebenszeitinzidenz schizophrener Psychosen liegt bei etwa 1%, wobei der Erkrankungsbeginn bei Männern in der späten Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter seinen Gipfel erreicht. Bei Frauen reicht das Erkrankungsalter weit in das dritte Lebensjahrzehnt hinein (flachere, breitere Verteilung). Im Durchschnitt erkranken Frauen etwa fünf Jahre später als Männer. Daraus ergibt sich bei Frauen mit Schizophrenie oft ein höherer Anteil an abgeschlossener Ausbildung und fortgeschrittenem Berufsweg, eigenständigem Wohnen und stabilerer sozialer Integration. Männliche Patienten sind dagegen jünger, leben häufiger bei ihren Eltern, haben Schule oder Berufsausbildung nicht abgeschlossen und verfügen über kein eigenes Einkommen. Daher ist die Wahrscheinlichkeit von Zusammenstößen und Konflikten in Familien mit an Schizophrenie erkrankten Männern deutlich höher. Patientinnen sind dagegen häufiger mit Ehekonflikten, Trennung oder Scheidung konfrontiert.

Schizophrenie verursacht in mehrfacher Hinsicht hohe Krankheitskosten. Ein erheblicher Teil der Erkrankten leidet an einer lebenslangen Behinderung, die früh im Leben beginnt. Mindestens ein Drittel kann den eigenen Lebensunterhalt nicht bestreiten. Etwa jede zehnte erkrankte Person nimmt sich das Leben. Zwei Drittel der pflegenden Angehörigen leiden selbst psychisch. Für die Volkswirtschaft werden die direkten Kosten für Behandlung und Versorgung von Menschen mit Schizophrenie oder daraus resultierender Behinderung auf etwa 4 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt (Deutschland).

3. Beginnende Psychose

Nicht nur wegen dieser Folgen ist das Interesse an Früherkennung und Frühintervention bei schizophrenen Störungen seit Anfang der 1990er-Jahre enorm gewachsen [2, 3]. Langzeitstudien stellten die pessimistische Bilanz infrage, die zuvor durch Kraepelins Auffassung der Schizophrenie als „Dementia praecox“ genährt worden war. Mithilfe neuer, ausgefeilter Methodik konnten Studien zur Erstmanifestation der Krankheit den Beginn der Schizophrenie genauer bestimmen. In den letzten Jahrzehnten war auch die Einführung wirksamer Behandlungsmöglichkeiten sowie neuer Methoden der Rückfallprophylaxe von großer Bedeutung dafür, dass die Früherkennung in den Fokus rückte.

Sozialer Rückzug, Funktionseinbußen „Knick in der Lebenslinie“, Misstrauen und gedrückte Stimmung sind mehr oder weniger subtile, aber wichtige Hinweise auf eine erste Episode einer Schizophrenie. Anfangs wird die Psychopathologie oft nur unvollständig erfasst. Viele Betroffene verstehen nicht, was mit ihnen geschieht. Sie können nicht beschreiben, was sie erleben. Verschiedene Stadienmodelle, z. B. [4], haben zu einer allgemeinen Beschreibung der Frühphasen der Schizophrenie beigetragen. Alle Modelle stimmen darin überein, dass sich die Störung in Stadien entwickelt, beginnend mit einer Häufung unspezifischer, „pseudoneurotischer“ oder negativer Symptome. Ist der Höhepunkt erreicht, gekennzeichnet durch eine Wahnstimmung, kann der Übergang in eine akute Psychose erfolgen.

In einer großen repräsentativen Stichprobe von Menschen mit einer ersten schizophrenen Episode bestanden psychotische Symptome bereits seit über einem Jahr, und in 75% der Fälle bestanden nichtpsychotische Prodromalsymptome seit mehr als fünf Jahren, bevor die richtige Diagnose gestellt wurde [5, 6]. Die Erkrankten berichteten rückblickend, alles habe mit Nervosität, gedrückter Stimmung, Angst, Grübeln, Energiemangel und beeinträchtigter Alltagsbewältigung begonnen. In diesen Prodromalzuständen ist die persönliche und soziale Entwicklung bereits stark verzögert [7]. Verschiedene Studien zeigten, dass eine längere Dauer unbehandelter Psychose oder unbehandelter Erkrankung mit verzögerter Remission und längerer Hospitalisierung einhergeht. Längere Prodromalzustände standen in Zusammenhang mit schlechteren Langzeitverläufen, mehr negativen Emotionen in der Familie, Substanzmissbrauch, Delinquenz, Depression und Suizidalität. Diese Korrelationen belegen jedoch keinen kausalen Zusammenhang zwischen der Dauer unbehandelter Psychose und einem ungünstigen späteren Verlauf.

4. Früherkennung

Die Diagnose einer Schizophrenie lässt sich am besten sichern, wenn bereits „Symptome ersten Ranges“ nach Schneider [8] vorliegen (Übersicht bei [9]).

1. Akustische Halluzinationen: kommentierende oder dialogisierende Stimmen (oder, nach Gerd Huber, imperative Stimmen).
2. Wahnwahrnehmungen: zutreffende Beobachtungen werden in einem wahnhaften Rahmen gedeutet.
3. Leibliche Beeinflussungserlebnisse und alles andere, was im Bereich von Fühlen, Streben und Wollen von anderen gemacht oder beeinflusst wird.
4. Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Gedankenbeeinflussung oder Gedankenzerstreuung.

Eindeutige Symptome ersten Ranges sind mitunter schwer zu bestätigen. Zur Früherkennung tragen sie nicht bei, da ihr Auftreten bereits die Vollmanifestation der Störung anzeigen würde. Abgeschwächte oder sehr kurze Vorstufen dieser Symptome sind jedoch für die erkrankte Person selbst wahrnehmbar und können zur Früherkennung genutzt werden. Häufige, wenn auch nicht hinreichend spezifische Symptome dieser Prodrome sind die folgenden.

1. sozialer Rückzug und Selbstisolation,
2. Leistungsabfall ohne erkennbare Ursache bei Aufgaben, die früher mühelos bewältigt wurden
3. eigenartige Vorstellungen oder seltsame Gedanken, die das Verhalten beeinflussen (z. B. Aberglaube, Telepathie, Magie, Hellseherei).

Diese Symptome gehen oft mit Grübeln und einem bis dahin unbekannten Philosophieren über sich selbst, Gott und die Welt einher. Verfolgungswahn entsteht typischerweise, wenn Halluzinationen „erklärt“ werden, z. B. coenästhetische Halluzinationen mit bizarren Empfindungen im eigenen Körper.

Die Entstehung der frühen Psychose war Hauptgegenstand der prospektiven Kölner Früherkennungsstudie [10], die den prognostischen Wert der sogenannten „Basissymptome“ nach Gerd Huber untersuchte. Hohe prospektive Relevanz fand sich für selbst wahrgenommene Auffälligkeiten des Denkens, der Sprachwahrnehmung, der Unterscheidung zwischen Vorstellung und Wirklichkeit, für Derealisation, nichtpsychotische Beziehungsideen und Wahrnehmungsstörungen. Eine Person, die diese Symptome in einem definierten Ausmaß zeigt, trägt ein Risiko von über 90%, innerhalb der folgenden 10 Jahre eine Schizophrenie zu entwickeln.

Eindeutige biologische Marker für Schizophrenie stehen bislang nicht zur Verfügung, doch in vielen Fällen ermöglicht eine subtile Psychopathologie in Verbindung mit einer sorgfältigen Familienanamnese eine begründete Vorhersage. Schwerer zu verstehen sind die Symptome in Fällen mit einer längeren, also bis in die Kindheit zurückreichenden Vorgeschichte auffälligen Verhaltens, z. B. Aufmerksamkeitsdefizitsyndrome, Autismus, Störung des Sozialverhaltens oder soziale Phobie in der Kindheit. Diese Auffälligkeiten gehören in der Regel zu neurotischen oder Persönlichkeitsstörungen, etwa zu einer Zwangsstörung oder einer schizotypen, schizoiden, paranoiden oder anderen Persönlichkeitsstörung.

5. Schwierigkeiten im Zugang zu Betroffenen

Eine Reihe von Problemen erschwert den Zugang von Menschen mit früher Psychose zu diagnostischer Abklärung und Behandlung. Die Hindernisse gehen zum Teil auf die Krankheit zurück, auf Einflüsse des sozialen Umfelds, der Familie und der Biografie oder auf ungünstige Vorerfahrungen.

Die Fähigkeit, soziale Beziehungen zu anderen einzugehen, ist bei diesen Störungen oft beeinträchtigt. Misstrauen und sozialer Rückzug gehören zu den frühesten Symptomen. Eugen Bleuler beschrieb den „Autismus“ als eines der Kernsymptome der Krankheit. In heutiger Terminologie werden die Störungen der sozialen Beziehungsfähigkeit den Negativsymptomen zugeordnet, die in vielen Fällen den akuten psychotischen („positiven“) Symptomen vorausgehen.

Die Adoleszenz ist eine Lebensphase besonders großer Unsicherheit. Jugendliche suchen in diesem Endstadium der Persönlichkeitsentwicklung nach Orientierung. Den eigenen Platz im sozialen Umfeld zu finden, ist eine Kernfrage. Hier wird es wichtig, ein stabiles Bild von sich selbst, das Selbstkonzept, auszubilden. Wo stehe ich, wer bin ich, welche Position habe ich in der Familie, in der Schule, bei der Arbeit, unter Gleichaltrigen, in der Gesellschaft überhaupt? Die wichtigste Orientierung bietet nicht mehr die Familie, sondern die Gruppe der Gleichaltrigen. Die betroffene Person ist in hohem Maß auf Akzeptanz in ihrer Peergroup angewiesen, in der sie nicht unangenehm auffallen will. Unterschiede zwischen sich und anderen zu spüren, weckt Angst vor Ausgrenzung. Als „Psycho“ oder, schlimmer noch, als „Schizo“ zu gelten, wird als besonders kränkend empfunden. Daher ringen Menschen in frühen Stadien psychotischer Störungen verzweifelt um Normalität.

Stigmatisierung und Selbststigmatisierung hängen eng mit dieser Situation in der Adoleszenz zusammen. Die Wahrnehmung und anschließend die Etikettierung eines Unterschieds bilden stets den ersten Schritt zum Stigma („diese Person ist anders“ und „ich bin anders“). Anderssein ruft negative Vorurteile und Stereotype hervor, die schließlich in Ausgrenzung und Diskriminierung münden. Zu Beginn betrachten psychisch erkrankte Menschen sich selbst mit denselben abwertenden Vorurteilen und Stereotypen, die in der Gesellschaft verbreitet sind. Aufgrund dieser Selbststigmatisierung versuchen sie so lange wie möglich, ihr Anderssein zu ignorieren, abzuwehren oder zu leugnen. Schon vor Krankheitsbeginn haben Betroffene oft dieselben negativen Einstellungen verinnerlicht, die in ihrem Umfeld vorherrschen. Zu Beginn der Erkrankung richten sie diese Einstellungen gegen sich selbst. Selbststigmatisierung und antizipierte Stigmatisierung durch andere verringern die Behandlungseinsicht und führen zu mehr Therapieabbrüchen.

Zudem gehen psychotische Störungen typischerweise mit fehlender Krankheitseinsicht einher, die als konstitutives Merkmal wahnhafter Überzeugungen gilt. Dies unterstreicht erneut die Bedeutung der Früherkennung, bevor sich fixierte Wahnvorstellungen herausbilden.

Gefährdete Jugendliche haben oft mit schulischem Scheitern, affektiver Instabilität, Substanzmissbrauch, Delinquenz und anderem dissozialem Verhalten zu kämpfen. Dies begünstigt negative Erfahrungen mit Autoritäten in Familie, Schule und Beruf und führt zu abwertenden Haltungen, die auf Therapierende, Beratende, ärztliches Personal usw. verallgemeinert werden, die man aufsuchen „muss“. Daher lehnen diese Jugendlichen das professionelle medizinische System ab und suchen Zugang zu abgeschotteten Subkulturen, etwa im Marihuana-Milieu. Die Zugehörigkeit zu diesen Peergroups kann eine Erleichterung sein, zumindest am Anfang.

Eine besonders große psychische Belastung für die Familienangehörigen besteht in Fällen, in denen Cannabis anhaltend missbraucht wird, um Gefühle innerer Leere und Anspannung zu überwinden. Das familiäre Umfeld junger Menschen im Prodromalstadium ist oft zugleich belastet und belastend. Eltern und nahe Angehörige sind ratlos, hilflos und stehen unter Stress. Die familiäre Spannung nimmt zu. Zunächst kann dies zu Überaktivität führen, die erhöhten Druck auf die betroffene Person, wahlloses Hilfesuchen, eine Fülle teils widersprüchlicher Ratschläge usw. nach sich ziehen kann. Bleiben diese Aktivitäten erfolglos, folgt Resignation in der Familie.

Bei jeder zehnten an Schizophrenie erkrankten Person besteht eine positive Familienanamnese für psychotische Störungen und in etwas höherem Maß auch für andere psychiatrische Störungen. Daher erinnern sich manche Menschen im Prodromalstadium selbst an Angehörige mit einer manifesten Störung, die Vorurteile, Ausgrenzung, Stigma und schlechte Lebensbedingungen erfahren haben könnten, oder haben Geschichten über sie gehört. Mehr oder weniger bewusste Assoziationen fördern Angst, Abwehr und Vermeidungsverhalten.

Mit dieser Frage der positiven Familienanamnese hängt eine Häufung „schwieriger“ Persönlichkeiten in Familien mit Prodromal- und/oder diagnostizierten Fällen zusammen. Manche Familienmitglieder weisen Persönlichkeitszüge auf, wie sie für Persönlichkeitsstörungen des Clusters A (DSM-IV) typisch sind: Feindseligkeit als soziale Grundhaltung wie bei der paranoiden Persönlichkeitsstörung, Defizite im sozialen Kontakt, wie sie schizoiden Persönlichkeitsstörungen eigen sind, oder eigenartige Gewohnheiten, typisch für schizotype Persönlichkeitsstörungen. Unter der familiären Belastung durch die frühe Psychose werden diese vorbestehenden Verhaltensdispositionen aktiviert und beeinflussen nun nicht nur die Interaktion der Familienmitglieder mit der betroffenen Person und der Störung, sondern auch die Akzeptanz von Behandlungsangeboten. Im Vergleich dazu sind die Reaktionen von Angehörigen auf ein depressives Familienmitglied (was in Familien mit psychotisch Erkrankten ebenfalls gehäuft vorkommt) meist weniger kompliziert, wenn auch nicht unterstützender.

Dieses Bündel ungünstiger Faktoren hat schwerwiegende Folgen für Primärversorgung und Beratung, Erstabklärung und Behandlungsbeginn. Viele Betroffene suchen erst Hilfe, wenn ein hoher Leidensdruck erreicht ist, z. B. bei starker Angst oder Schlafstörungen. Sie meiden die Schwelle zu psychiatrischen Diensten und wenden sich lieber an die Hausarztpraxis, an andere ärztliche Praxen und an andere Gesundheitsfachpersonen. Viele werden von ihren mitleidenden Angehörigen gedrängt. Sie haben selbst keine Motivation und ziehen sich nach dem ersten Kontakt zurück oder suchen nach Ausreden, um nicht wiederzukommen. In Gesprächen werden Beschwerden oft weggeredet, rationalisiert oder bagatellisiert.

6. Empfehlungen für den Zugang zu Betroffenen

Intensive Aufklärungskampagnen in der Öffentlichkeit erbrachten vielversprechende Ergebnisse für Früherkennungsinitiativen in der Bevölkerung, warfen aber auch offene Fragen auf, wie in [11] dargestellt. Auf gesellschaftlicher wie auf individueller und familiärer Ebene müssen viele Hindernisse überwunden werden, um psychosegefährdete Menschen zu erkennen und für eine Behandlung zu gewinnen.

Der Aufbau einer guten und vertrauensvollen Beziehung ist das erste und zentrale Ziel in Abklärung und Behandlung – vor und über subtilen diagnostischen Verfahren oder gar therapeutischen Versuchen. Die Förderung der Kooperation hat in jeder Kommunikation mit einer hilfesuchenden Person höchste Priorität. Empfohlen wird kein schematisches, sondern ein sehr individualisiertes und pragmatisches Vorgehen.

Das bedeutet, sich den Symptomen und Problemen zuzuwenden, die die betroffene Person am meisten belasten. Häufig betrifft dies Schlafstörungen, Angst, Depression, Vermeidungsverhalten, Störungen sozialer Beziehungen, kognitive Defizite, Cannabis- oder Alkoholmissbrauch sowie Konflikte in Familie, Schule und Beruf [12]. Es ist daher wichtig, früh zu klären, aus welchen Gründen jemand Hilfe sucht oder zu einem Gespräch gebracht wurde. Diese Motivation von Zeit zu Zeit gemeinsam zu überprüfen, hat sich für den Aufbau von Adhärenz als nützlich erwiesen.

Häufig sind Vorurteile sowie vorläufiges oder selektives Wissen über psychische Störungen, Psychiatrie, Psychotherapie usw. Diese (teils falschen) Informationen und die Erwartungen der Betroffenen und ihres sozialen Umfelds müssen in die Behandlung einbezogen werden. Es ist sinnvoll, durch offene Fragen Gesprächsbereitschaft über diese Überzeugungen zu signalisieren. Das Gespräch sollte keinesfalls durch dogmatische Aussagen beeinträchtigt oder abgeschnitten werden. Vorschnelle Aussagen und Konfrontationen sind ebenso unangebracht. Die interviewende Person sollte nicht versuchen, brillante Vorhersagen zu treffen oder Schockeffekte zu erzeugen, sondern sich als offener Mensch und (auf Wunsch) als hilfreiche beratende Person zeigen.

Mögliche Einflüsse der Frühsymptome, der daraus folgenden Lebensumstände sowie des Beginns von Beratung und Behandlung auf das Selbstkonzept der Person sind zu berücksichtigen, insbesondere in dieser besonderen Lebensphase der späten Adoleszenz. Die Person ist verunsichert. Stigmatisierende Einflüsse aus dem sozialen Umfeld und selbststigmatisierende Haltungen sollten in Betracht gezogen werden. In manchen Fällen müssen diese Einflüsse aktiv angesprochen werden. Bei starker Verunsicherung ist eine Stabilisierung durch Empathie und Akzeptanz in einem ressourcenorientierten Vorgehen notwendig.

In vielen betroffenen Familien bestand bereits vor der Manifestation der Psychose Stress. Er wurde durch Frühsymptome, prämorbide Defizite sowie ungünstige Reaktionen und Kommunikationsmuster innerhalb der Familie verursacht. Konflikte belasten das Familienklima und können in Beratung und Behandlung hineingetragen werden. Professionell Helfende sollten sich davor hüten, von Familienmitgliedern vereinnahmt zu werden. Koalitionen mit Angehörigen sollten vermieden werden. In der Behandlung der frühen Psychose ist die wichtigste, aber oft auch zerbrechlichste Beziehung die Beziehung zur betroffenen Person.

Wegen früher kognitiver Defizite, z. B. der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses, die Teil des Prodroms sein können [13], wird ein angepasster Kommunikationsstil empfohlen, also einfache und klare Botschaften. Informationen sollten leicht verständlich, ohne Fremdwörter und ausreichend redundant sein. Das soziale Setting von Abklärung, Beratung und Behandlung sollte überschaubar, entspannt, ruhig und frei von Ablenkungen sein.

In anderen Settings mag eine Null-Toleranz-Haltung gegenüber Suchtmitteln angemessen sein. Bei früher Psychose wird diese Haltung jedoch den Zugang zu vielen Betroffenen verschließen. Cannabismissbrauch ist weit verbreitet und erwies sich bei Menschen im Prodromalstadium als doppelt so häufig wie bei Gleichaltrigen [14]. Gleiches gilt, wenn auch in geringerem Maß, für Alkoholmissbrauch. Probleme des Substanzmissbrauchs müssen in der Anfangsphase der Behandlung flexibel angegangen werden. Die Grundschritte sollten sich auf Information, Abklärung und einen Dialog konzentrieren, wie er in der „motivierenden Gesprächsführung“ [15] ausgearbeitet ist: Empathie fördern, Selbstwirksamkeit stärken, bei der eigenständigen Suche nach neuen Lösungen unterstützen und Diskrepanzen erzeugen. An dieser Stelle arbeitet das Gespräch Widersprüche zwischen eigenen Wünschen, Zielen und Erwartungen einerseits und dem tatsächlichen Verhalten und seinen Folgen andererseits heraus. So äußert etwa ein Cannabis konsumierender jugendlicher Junge den Wunsch, Erlebnisse mit Gleichaltrigen zu teilen, wird sich aber im Gespräch bewusst, dass die tatsächliche Wirkung des Konsums sozialer Rückzug und Abgrenzung ist.

Ist die Schwelle zu Fachpersonen der Psychologie, Psychotherapie oder Psychiatrie zu hoch, muss die Hausarztpraxis einbezogen werden [16]. Eine tiefe und langjährige Kenntnis der Familie und ihrer Mitglieder hilft, subtile Veränderungen zu erkennen und an günstige Kommunikationsmuster der Vergangenheit anzuknüpfen.

7. Evaluierte Therapiekonzepte

Wie in Therapie und Rückfallprophylaxe gilt das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell der Schizophrenie als Rahmen der Frühintervention bei Schizophrenie. Die Grundprinzipien lauten daher: die Vulnerabilitätsschwelle anheben, Stress und Stressreaktivität verringern und Schutzfaktoren bei gefährdeten Menschen stärken. Alle präventiven Strategien müssen an das individuelle Psychoserisiko, an das Stadium der Störung, an die Erwartungen, Präferenzen, Ressourcen und aktuellen Symptome der Person sowie an komorbide Zustände wie Substanzmissbrauch angepasst werden.

In der Rückfallprophylaxe der Schizophrenie ist die Wirksamkeit verschiedener pharmakologischer, psychotherapeutischer und psychosozialer Methoden nachgewiesen. Dazu gehören antipsychotische Medikation, Psychoedukation, Stressbewältigung, kognitive Verhaltenstherapie und andere Formen der Psychotherapie einschließlich familienbezogener Interventionen. In Analogie zur Rückfallprophylaxe erwarten wir, dass diese Methoden auch in der Frühintervention wirken. Die Kombination und Integration mehrerer Strategien erwies sich als vorteilhaft, doch muss in der Frühintervention ebenso wie in der Rückfallprophylaxe mit geringer Behandlungsadhärenz und Kooperation gerechnet werden.

Das derzeitige Wissen über Frühintervention stützt sich auf wenige randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und einige Fallserien sowie auf klinische Erfahrung, wie in [17] zusammengefasst.

In der PACE Clinic in Melbourne [18] wurden Menschen mit ultrahohem Risiko (d. h. sehr nahe an der Psychose) in eine RCT einbezogen. Sie berichteten entweder über kurze, begrenzte, intermittierende psychotische Symptome (BLIPS), abgeschwächte psychotische Symptome oder die Kombination eines familiären oder perinatalen Risikos mit akuten Einbußen im psychosozialen Funktionsniveau. Während die Interventionsgruppe eine Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie, sozialer Unterstützung und bis zu 2 mg Risperidon erhielt, bekam die Kontrollgruppe nur unterstützende Gespräche. In der Interventionsgruppe gab es nur 10% Übergänge in eine Psychose (bezogen auf alle Fälle mit vollständiger Therapieadhärenz), während in der Kontrollgruppe 36% in eine Psychose übergingen.

In Deutschland wurden im Rahmen des Kompetenznetzes Schizophrenie zwei Frühinterventionsstudien durchgeführt. Ethische wie klinische Überlegungen legten nahe, die prodromale Entwicklung der Schizophrenie in zwei Stadien zu unterteilen: Im frühen Prodromalstadium (weiter entfernt von der Psychose) sollte die Therapie auf psychologischen Methoden beruhen, im späten Prodromalstadium (nahe an der Psychose) ist die Therapie um die Medikation herum aufgebaut. Einschlusskriterien für den frühen Prodromalzustand waren die oben genannten Basissymptome, die sich in der Studie von Klosterkötter et al. [10] als prädiktiv für einen Übergang erwiesen hatten, d. h. selbst beobachtete Auffälligkeiten des Denkens, der Wahrnehmung und des Selbsterlebens. Menschen mit einem vorbestehenden Risiko (familiäre oder perinatale Vorgeschichte), deren psychosoziales Funktionsniveau kürzlich abgesunken war, wurden ebenfalls in die Gruppe weiter entfernt von der Psychose aufgenommen. Nach der Randomisierung erhielt die Interventionsgruppe manualisierte Einzel- und Gruppentherapie, computergestütztes kognitives Training und das Angebot einer Familienberatung, insgesamt über etwa ein Jahr [19]. Die Kontrollgruppe wurde nur unterstützend begleitet. Bechdolf et al. [20] berichteten, dass die Behandlungsgruppe innerhalb von 12 Monaten 5% Übergänge aufwies, die Kontrollgruppe dagegen 15% Übergänge in ein spätes Prodrom oder eine Psychose (P < 0.1).

Ähnlich wie die Melbourner Studien verwendete das deutsche Kompetenznetz eine Definition des späten Prodromalzustands, die auf kurzen, begrenzten, intermittierenden psychotischen Symptomen oder abgeschwächten psychotischen Symptomen beruht. In dieser RCT erhielt die Kontrollgruppe das übliche klinische Management, während die Interventionsgruppe zusätzlich Amisulprid erhielt, das vorsichtig aufdosiert wurde, bis die Symptome verschwunden waren (mittlere Enddosis 188 mg Amisulprid). Innerhalb von 6 Monaten kam es in der Interventionsgruppe zu 5% und in der Kontrollgruppe zu 21% Übergängen in eine Psychose. Die aktive Behandlung verbesserte zudem das psychosoziale Funktionsniveau (GAF-Wert), während abgeschwächte psychotische Symptome, Basissymptome und depressive Symptome deutlich zurückgingen [21].

Eine Zusammenfassung zur Frühintervention sollte festhalten, dass eine Reihe von Befunden die Wirksamkeit niedrig dosierter atypischer Antipsychotika zur Prävention bei psychosenahen Patientinnen und Patienten belegt [22]. Eigens entwickelte psychologische Therapie scheint in frühen Prodromen zu wirken. Diese Schlussfolgerungen beruhen jedoch nur auf wenigen Studien, die mit großem Engagement und umfangreichen Ressourcen in spezialisierten Forschungssettings durchgeführt wurden.

Angesichts dieser unvollständigen empirischen Grundlage sollten die ethischen Aspekte von Früherkennung und Frühintervention berücksichtigt werden. Fehldiagnosen, d. h. insbesondere falsch-positive Vorhersagen, müssen ebenso thematisiert werden wie unerwünschte Wirkungen und Nebenwirkungen von Abklärung und Behandlung. Diesen Bedenken steht gegenüber, dass Erkrankte und/oder Angehörige selbst Hilfe suchen, weil sie bereits erheblich unter bestehenden Symptomen leiden. Auch ein abwartendes Vorgehen ist nicht ohne Risiko. Die Folgen unbehandelter, lang andauernder früher Psychose wurden bereits beschrieben.

Im Mittelpunkt der Früherkennung sollten stets behutsame Information und sorgfältiges Abwägen von Vor- und Nachteilen der Behandlungsoptionen stehen. Interventionen müssen individuell auf die Beschwerden zugeschnitten sein und unterstützende psychologische Trainingsmethoden vor anderen Interventionsformen einsetzen. Die Indikation für eine Medikation sollte sorgfältig geprüft werden. Infrage kommen nur niedrig dosierte neuere Antipsychotika mit sehr geringen Nebenwirkungen.

8. Kernempfehlungen für die klinische Praxis

Aufbau eines vertrauensvollen Arbeitsbündnisses. (i) Ich erfasse und benenne die individuelle Belastung und gehe die dringendsten Probleme an. (ii) Obwohl ich die Belastung der Angehörigen anerkenne, bleibt die betroffene Person meine wichtigste Verbündete. (iii) Ich übergehe die hilfesuchende Person nicht, sondern nähere mich langsam der subjektiven Seite der Symptome, den Vorerfahrungen, dem Wissen usw.

Abklärung. (i) Ich gestalte die sorgfältige diagnostische Exploration in ruhigem Rahmen und vermeide wertende Kommentare. (ii) Neu aufgetretene, selbst wahrgenommene Auffälligkeiten des Denkens, der Wahrnehmung und des Selbsterlebens sind bei der Abklärung besonders hilfreich (d. h. Basissymptome nach G. Huber).

Therapeutische Intervention. (i) Meine Strategie ist unterstützend, problemlösend und ressourcenorientiert. (ii) In fortgeschrittenen, psychosenahen Prodromalzuständen ziehe ich eine niedrig dosierte antipsychotische Medikation in Betracht.

Anhang

Prädiktive Basissymptome

Die folgenden Symptome werden von Erkrankten als selbst beobachtete Beschwerden berichtet und mit der Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms [23] erfasst. Ihre Vorhersagewerte wurden in [10] berichtet.

• Gedankeninterferenz: Das Denken wird oft durch andere, emotional neutrale Gedanken gestört, die sich in den Gedankengang drängen. Falsch-positive Vorhersagen: 4%. Falsch-negative Vorhersagen: 29%.
• Gedankenperseveration: Eigene, emotional neutrale Gedanken wiederholen sich, ähnlich wie Zwangsgedanken. Falsch-positive Vorhersagen: 6%. Falsch-negative Vorhersagen: 34%.
• Gedankendrängen: Eigene, emotional neutrale Gedanken überfluten das absichtsvolle Denken. Falsch-positive Vorhersagen: 2%. Falsch-negative Vorhersagen: 31%.
• Gedankenblockierung: Gedankengänge reißen oft ab oder werden immer wieder durch emotional neutrale Gedanken unterbrochen. Falsch-positive Vorhersagen: 7%. Falsch-negative Vorhersagen: 33%.
• Störung der rezeptiven Sprache: Das Verständnis gelesener oder gesprochener Informationen ist deutlich herabgesetzt. Falsch-positive Vorhersagen: 4%. Falsch-negative Vorhersagen: 30%.
• Gestörte Unterscheidung von Vorstellung und Wahrnehmung: Die Unterscheidung zwischen realen Erlebnissen und Gegenständen und eigenen Fantasien misslingt häufig. Falsch-positive Vorhersagen: 3%. Falsch-negative Vorhersagen: 36%.
• Derealisation: Die Umgebung erscheint unwirklich und seltsam fremd. Falsch-positive Vorhersagen: 5%. Falsch-negative Vorhersagen: 36%.
• Nichtpsychotische Störungen der optischen oder akustischen Wahrnehmung: Wiederholt treten seltsame Auffälligkeiten beim Sehen oder Hören auf (ähnlich beim Riechen, Schmecken, Tasten usw.), für die sich keine körperliche Ursache finden lässt. Falsch-positive Vorhersagen: 8%/6%. Falsch-negative Vorhersagen: 27%/35%.
• Nichtpsychotische Beziehungsideen (Subjektzentrismus): Zufällige Ereignisse werden ständig auf sich selbst bezogen, obwohl sie nichts mit einem selbst zu tun haben. Die Person ist jedoch in der Lage, sich rasch von diesem Eindruck zu distanzieren. Falsch-positive Vorhersagen: 6%. Falsch-negative Vorhersagen: 30%.