A violência por parceiro íntimo (VPI) é um problema global grave que afeta milhões de pessoas a cada ano. No mundo, cerca de 27% das mulheres e meninas com mais de 15 anos já sofreram violência física ou sexual por parceiro íntimo. As taxas são mais altas em alguns países do que em outros.¹ Nos Estados Unidos, 28% das mulheres sofrem violência física e 26% violência sexual por parceiro íntimo ao longo da vida.² No ano encerrado em março de 2022, 5,0% das pessoas com mais de 16 anos na Inglaterra e no País de Gales sofreram violência doméstica: 6,9% das mulheres e 3,0% dos homens.³

Sofrer a VPI ou presenciá-la tem repercussões profundas em todos os membros da família, na família extensa e na ecologia, e essas repercussões podem se transmitir por gerações.⁴ A ecologia inclui as pessoas que têm um papel importante na vida da família, como amizades, vizinhança, colegas de trabalho, colegas de escola ou outras pessoas próprias de cada família. Quem sofre diretamente a VPI muitas vezes carrega efeitos duradouros e prejudiciais sobre o bem-estar emocional, físico e econômico.⁵ As pessoas que recebem a VPI têm pior qualidade de saúde e taxas mais altas de depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), ideação e tentativas de suicídio e uso problemático de substâncias.⁶ Correm risco de desenvolver problemas graves de saúde, como doenças cardíacas, doenças autoimunes e câncer.⁶

Para crianças, presenciar a VPI pode significar ver ou ouvir violência entre duas pessoas que cuidam delas, ou saber dela por outros meios, por exemplo ao ver o ferimento de uma pessoa cuidadora ou ao ouvir que houve violência.⁷ No mundo, os 275 milhões de crianças que presenciam VPI a cada ano⁸ correm risco de dificuldades de saúde e de saúde mental ao longo da vida. Sofrer a VPI além de abuso físico, o chamado “golpe duplo” (double whammy), está associado a um risco maior de envolvimento com a justiça criminal e de comportamentos agressivos e violentos.⁹

Diante da alta prevalência da VPI e de seu impacto grave, duradouro e intergeracional, é fundamental disponibilizar tratamentos abrangentes e eficazes para crianças, adultos e famílias. No entanto, a elaboração, a pesquisa e a disseminação de programas de prevenção voltados à família e de tratamentos abrangentes não acompanharam o avanço da compreensão sobre a prevalência e o impacto da VPI.¹⁰

A encomenda de um novo modelo para a VPI

Para lidar com o número crescente de casos que envolviam VPI e abuso ou negligência infantil, os serviços de proteção à criança de Connecticut, nos Estados Unidos, chamados Department of Children and Families (DCF), encomendaram às pessoas que assinam este artigo a elaboração de um novo modelo para tratar as famílias que o órgão atende. Na época da encomenda, os serviços disponíveis para a VPI em Connecticut obrigavam a família a recorrer a múltiplos prestadores. Os serviços de VPI para homens agressores principais eram sobretudo em grupo e de caráter educativo. Havia abrigos para mulheres, e o aconselhamento fazia parte do programa de abrigo. Havia serviços individuais para crianças e adultos, mas, para cuidados especializados (por exemplo, trauma, uso problemático de substâncias, conflitos de casal e conflitos familiares), cada membro da família precisava consultar vários prestadores diferentes conforme o problema. Esses prestadores eram principalmente serviços públicos de saúde mental, clínicas privadas, consultórios particulares, programas hospitalares psiquiátricos ou de dependência química, ou instituições residenciais. Como pertenciam a programas diferentes, raramente colaboravam, e os serviços ficavam isolados entre si. O DCF entrava em cena quando havia uma notificação de maus-tratos ou de ameaça de dano em razão da VPI. Seu papel era investigar, articular o acesso das famílias aos serviços e acompanhar a segurança e os progressos. O DCF não era, propriamente, um prestador de tratamento. No que se refere mais especificamente aos maus-tratos infantis, na época da encomenda um modelo de tratamento baseado na terapia multissistêmica para abuso e negligência infantil (Multisystemic Therapy for Child Abuse and Neglect, MST-CAN)¹¹ já era aplicado com sucesso em Connecticut havia 14 anos, em um programa especializado em uso problemático de substâncias chamado MST-Building Stronger Families.¹² O DCF via com bons olhos a ampliação desse modelo para famílias que viviam a VPI, mas o MST-CAN não era especializado em VPI. Concretamente, o DCF buscava um modelo abrangente (que atendesse todos os membros da família), capaz de tratar seus casos de VPI mais graves e de responder às necessidades de famílias em que a VPI ocorria mas os pais desejavam manter a relação. Mais especificamente, o DCF buscava uma abordagem que pusesse fim à violência da VPI, evitasse o acolhimento da criança fora de casa, melhorasse a saúde mental dos membros da família e mantivesse juntos os casais e as famílias, se isso fosse seguro e se o casal desejasse continuar junto. Além disso, uma lacuna particularmente crítica havia sido identificada: serviços que ajudassem a reduzir o risco de violência após a separação para as pessoas que decidiam terminar a relação, já que a violência muitas vezes continua durante e depois do rompimento.¹³ Também havia sido identificada a necessidade, para casais com filhos em comum, de exercer a coparentalidade e de organizar a guarda e as visitas após a separação.

O objetivo deste artigo é descrever a elaboração de um novo modelo de tratamento, baseado na família, que respondesse às questões concomitantes de VPI e de abuso físico e/ou negligência infantil em famílias acompanhadas pelo sistema de proteção à criança. O MST-CAN foi considerado um ponto de partida para os maus-tratos, mas seriam necessárias intervenções adicionais para tratar a VPI. A elaboração desse modelo seguiu uma série de etapas, entre elas (a) exercícios de escuta com as principais partes interessadas, (b) uma revisão da literatura científica sobre os tratamentos da VPI e sobre os fatores de risco que indicam possíveis necessidades de tratamento, e (c) a combinação do que foi aprendido nessas duas etapas para delinear um modelo muito diferente dos modelos ambulatoriais tradicionais, para uso na prática clínica com famílias que vivem a VPI e os maus-tratos. Cabe notar que a equipe que concebeu o modelo não abordou esse trabalho supondo já saber o que o modelo completo implicaria.

Etapa 1: a perspectiva das partes interessadas, exercícios de escuta com grupos e com pessoas

A direção do DCF considerou que ouvir a comunidade para compreender seus pontos de vista era o primeiro passo. Para conceber um modelo que preenchesse as lacunas existentes nos serviços, fosse coerente com a literatura sobre fatores de risco e fosse viável e aceitável localmente, era essencial reunir os pontos de vista das pessoas de Connecticut que trabalham com a VPI ou são afetadas por ela. Isso foi feito por meio de exercícios de escuta individuais e em grupo. Logo ficou claro que os termos “perpetrador”, “infrator” ou “vítima” eram problemáticos para as partes interessadas. Esses termos vêm de um enquadre individualista e penal, e não de um enquadre de saúde comportamental mais compassivo, contextual e sistêmico. Por isso, no restante deste artigo e em nosso próprio trabalho, usamos o termo “pessoa agressora principal” (primary aggressor) para designar quem comete a VPI, concentrando-nos exclusivamente no comportamento em si (a agressão no casal), sem evocar conotações penais estigmatizantes. Nos casos de violência mútua ou bidirecional entre parceiros, o termo se ajusta facilmente para “pessoas agressoras”. Da mesma forma, a pessoa ou as pessoas contra quem a VPI foi exercida são mais do que “vítimas”, um termo que pode soar como algo que tira poder e pode minimizar a capacidade da pessoa parceira de participar das soluções para a violência familiar. “Pessoas destinatárias da agressão” (recipients of aggression), o termo que usaremos daqui em diante, abre espaço para a ideia de que essas pessoas são fortes e capazes, ainda que tenham sido atingidas pelos atos de violência perigosos e inadequados e pela agressão psicológica dirigidos a elas. Agradecemos à comunidade de partes interessadas de Connecticut, que trouxe esse vocabulário alternativo para a elaboração do modelo.

Procedimentos

As perguntas das entrevistas foram finalizadas pela direção estadual do DCF. O objetivo era obter informações sobre as experiências reais dos próprios atos de VPI, sobre a experiência com as intervenções então disponíveis em Connecticut e sobre as lacunas percebidas nos serviços. Todas as pessoas participantes foram convidadas pelo escritório central do DCF ou por um escritório de área (regional) do DCF para sessões de escuta em grupo ou individuais. Os exercícios de escuta em grupo foram realizados em dois escritórios de área do DCF e no Connecticut Center for Nonviolence, em Hartford, no outono de 2015. Os exercícios de escuta individuais foram realizados em três escritórios distintos do DCF. Concluídos todos os exercícios de escuta, os comentários foram examinados em busca de temas recorrentes.

Quem participou dos exercícios de escuta

Partes interessadas da comunidade (N = 47), vindas de diferentes regiões de Connecticut, participaram de cinco exercícios de escuta em grupo e individuais, com supervisão de uma pessoa gestora do DCF em nível estadual e com a observação das duas pessoas que assinam o artigo. A maioria atuava profissionalmente em casos de VPI (por exemplo, especialistas em VPI, gestão e direção de programas, defesa dos direitos dos pais, defesa das vítimas, apoio no tribunal, uma pessoa representante da Procuradoria-Geral). No total, 60% eram mulheres. Duas mães (destinatárias da agressão) participaram individualmente e dois pais (agressores principais) participaram de uma sessão de escuta em grupo. Essas quatro pessoas tinham tido casos abertos no DCF no passado e foram convidadas pelo escritório regional com o qual haviam trabalhado. Nem as sessões em grupo nem as individuais incluíram pessoas agressoras principais ou destinatárias da agressão com casos em aberto no DCF.

Resultados dos exercícios de escuta

A tabela 1 apresenta os temas e os enunciados de consenso relacionados a eles. As pessoas participantes deram suas ideias sobre as características e o quadro clínico dos membros da família que vivem a VPI, os fatores de risco, os componentes de tratamento que seriam eficazes, as lacunas nas intervenções atuais em sua região, os resultados que deveriam ser considerados sucesso no tratamento da VPI e os conselhos a terapeutas que trabalham com famílias que vivem a VPI. Em conjunto, os comentários das partes interessadas apontavam para um modelo de tratamento abrangente, que atendesse todos os membros da família.

Etapa 2: a literatura científica sobre VPI que orientou a elaboração do modelo

Como já mencionado, a etapa 2 consistiu em uma revisão da literatura científica para entender o que um modelo de tratamento precisaria ter para atender suficientemente às necessidades da família em relação à VPI. O MST-CAN era o ponto de partida para tratar os maus-tratos. As literaturas revisadas tratavam dos tratamentos eficazes existentes e dos fatores de risco para a VPI que indicam possíveis necessidades de tratamento.

Tratamentos existentes e eficazes para a VPI

Os serviços existentes para a VPI tendem a ser fragmentados e orientados para a vítima, em vez de integrados e orientados para a família. A VPI costuma ser vista como um problema imposto a uma vítima mulher por um agressor homem. Em geral, as pessoas adultas que sofrem VPI recebem tratamento individual de saúde mental e serviços de apoio voltados à separação da pessoa agressora. Crianças que presenciam a VPI podem, ou não, ser encaminhadas também para tratamento individual de saúde mental. Se as pessoas agressoras são encaminhadas ou obrigadas a fazer tratamento, ele costuma ser em grupo, com outras pessoas agressoras, e sua utilidade para a pessoa e para a família é, na melhor das hipóteses, incerta. Embora hoje existam alguns modelos específicos para tratar pessoas agressoras principais, há pouca evidência de que sejam eficazes para prevenir novos episódios de VPI.¹⁴ No que diz respeito à relação entre as pessoas do casal, essa abordagem individual vai contra a literatura de pesquisa sobre a VPI: (a) uma grande parte (45–95%) da VPI não se encaixa no perfil tradicional “vítima–agressor” e envolve, em vez disso, agressão mútua;¹⁵ e (b) os casais que vivem a VPI têm taxas de separação comparáveis, e não superiores, às de casais em relações sem violência.¹⁶ Os casais que permanecem juntos precisam de tratamento que os ajude a prevenir a escalada e o conflito.

Tratamento eficaz da VPI para o casal: a terapia de casal focada na violência doméstica

Apesar da necessidade de intervir junto ao casal, os modelos de tratamento da VPI não têm se concentrado na relação conjugal. Uma exceção é o trabalho de Stith e equipe¹⁵ sobre um modelo de trabalho com casais chamado terapia de casal focada na violência doméstica (Domestic Violence Focused Couples Therapy, DVFCT).

Descrição da DVFCT

O modelo DVFCT consiste em uma avaliação e duas grandes fases. A fase de avaliação utiliza instrumentos formais de avaliação, entrevistas individuais e uma avaliação de letalidade, para determinar se o casal é adequado ao tratamento e se alguém do casal correria perigo ao falar de sua situação no tratamento. Os casais são excluídos desse modelo se alguém do casal teme sofrer violência por algo que possa ser dito na terapia conjunta, se há uma discrepância importante entre os relatos sobre os episódios de VPI ocorridos, se alguém do casal tem um problema grave e não tratado de uso de substâncias, se há recusa em retirar armas de casa e se o casal deseja terminar a relação.

A fase 1 do tratamento envolve cinco sessões, nas quais cada pessoa do casal se encontra individualmente com quem conduz a terapia. Nessas sessões separadas, trabalha-se em contar a própria história, prestar atenção aos primeiros sinais de mudança e determinar o que a própria pessoa e outras veriam se a relação mudasse drasticamente (a pergunta do milagre). Aprende-se quais qualidades buscar em uma relação saudável e como elas poderiam aparecer na própria relação. Os componentes psicoeducativos incluem definir os tipos de abuso, aprender sobre o ciclo da violência e os sinais de escalada, a raiva e suas formas de expressão, praticar meditação e fazer um plano de segurança. Outro tema importante é o manejo da escalada. Para a pessoa destinatária da agressão, são feitos planos de segurança para crises, caso precise sair de casa. Cada pessoa do casal aprende um procedimento de pausa (time-out) no qual identifica os sinais de escalada da outra, como situações, palavras e frases de alerta, e aprende a usar essas informações para se afastar física e verbalmente caso a escalada esteja começando. Em cada sessão é feita uma checagem da segurança e, se o risco ou o medo aumentam, os planos de segurança são acionados.

Na fase 2, o casal passa a sessões conjuntas para aprender a pôr em prática a pausa negociada e a retomar as conversas sem conflito. Grande parte do trabalho consiste em praticar estratégias de comunicação e a resolução de problemas a partir de situações reais da vida do casal. As pessoas atendidas concluem a DVFCT com habilidades específicas para prevenir futuros atos de VPI.

Resultados da pesquisa sobre a DVFCT

Pesquisas financiadas pelo National Institute of Mental Health (nos Estados Unidos) estudaram a DVFCT aplicada em formato de casal único ou em grupos multicasais, sempre em contexto ambulatorial. Os primeiros trabalhos sobre a DVFCT mostraram taxas de reincidência de VPI de 25% nos grupos multicasais, 43% no tratamento de casal único e 67% nos casais de comparação sem tratamento. Um estudo mais recente¹⁵ com 83 casais constatou que os formatos de casal único e de grupo multicasal levaram a reduções significativas do abuso físico e psicológico, mas que apenas quem participou dos grupos multicasais teve reduções na violência, no conflito conjugal, na raiva e na ansiedade. A satisfação com a relação aumentou nos dois formatos. Como a DVFCT é uma terapia de casal, até hoje ela não incluiu tratamentos individuais focados no adulto ou na criança (por exemplo, para trauma).

Fatores de risco para a VPI, o abuso físico e a negligência infantil, e implicações para o tratamento

Para elaborar um modelo de tratamento familiar abrangente, como indicado pela comunidade de partes interessadas de Connecticut, as equipes clínicas precisam entender mais do que o tratamento das interações problemáticas na relação do casal. Serão necessárias intervenções para tratar o abuso físico e a negligência infantil, bem como a saúde mental individual dos pais e das crianças. É preciso considerar os fatores de risco que criam as condições para a ocorrência da VPI e dos maus-tratos (isto é, os fatores impulsionadores). Compreender os fatores de risco presentes em determinada família pode orientar o tratamento.

Fatores de risco específicos do abuso físico e da negligência infantil

Muitos estudos sobre abuso físico e negligência infantil estabeleceram uma etiologia que atravessa múltiplos sistemas. Ela inclui a criança (por exemplo, comportamento agressivo) e os pais ou outras pessoas cuidadoras (por exemplo, pouco conhecimento sobre parentalidade, dificuldades de saúde mental, uso problemático de substâncias), a família (por exemplo, família monoparental, conflito no casal) e a rede social (por exemplo, isolamento, baixa participação em apoios comunitários).¹¹ Da mesma forma, uma revisão sistemática recente e muito minuciosa estabeleceu fatores de risco em múltiplos sistemas que criam um contexto para a ocorrência da VPI.¹⁷ A tabela 2 resume os fatores de risco para VPI e para abuso físico ou negligência.

Fatores de risco para a VPI específicos das dificuldades de saúde mental

O uso de drogas e de álcool é um fator de risco constante entre adultos. As taxas variam de 40 a 92% conforme os estudos.¹⁸ Curiosamente, o uso de álcool se mostrou um preditor mais forte de cometer VPI para mulheres agressoras, e o uso problemático de drogas um preditor mais forte para homens que cometem VPI.¹⁷ Além disso, a insatisfação conjugal é um fator na agressão cometida por mulheres, mas não por homens.¹⁵

As dificuldades de saúde mental, entre elas depressão ou suicidalidade, sintomas de transtorno da personalidade borderline, traços antissociais e impulsividade, aumentam todas o risco de cometer VPI.¹⁷ Os sintomas de trauma também são um fator de risco provável para a VPI, dadas as fortes associações entre sofrer o trauma da violência familiar e cometê-la mais tarde.¹⁹ Cabe notar que, embora a maioria das pessoas expostas à VPI na infância não se torne violenta, a violência na família de origem aumenta o risco de cometer violência.²⁰ Esse risco aumenta ainda mais quando as crianças também sofrem outros maus-tratos. Em um estudo recente com homens, ter sofrido maus-tratos na infância não esteve associado a VPI posterior, mas ter presenciado violência entre os pais esteve associado a uma chance quase três vezes maior de cometer VPI.¹⁹ As pessoas que tinham ao mesmo tempo presenciado VPI e sofrido maus-tratos tinham mais de quatro vezes mais probabilidade de cometer VPI na vida adulta do que as que não tinham sido expostas a nenhuma violência na infância. Além disso, o tipo de VPI presenciada também era preditivo. O risco de cometer VPI na vida adulta era cinco vezes maior quando a VPI presenciada era bidirecional, enquanto presenciar violência exercida apenas pelo pai estava associado a um risco quase três vezes maior, e presenciar VPI exercida apenas pela mãe não predizia cometer VPI na vida adulta.²⁰ Fatores situacionais e contextuais também contribuem para que a VPI seja cometida. Isolamento social, baixa escolaridade, instabilidade econômica, outros estressores da vida e normas culturais aumentam o risco.¹⁷

Implicações de uma etiologia multideterminada para o tratamento

Como indica a literatura sobre etiologia, o risco de maus-tratos infantis somado à VPI está ligado a múltiplos fatores em múltiplos sistemas. Quando a VPI e os maus-tratos infantis ocorrem juntos, é necessário um modelo de tratamento orientado para a família, abrangente e integrado, que trate todos os sistemas em que o risco está presente. Até o momento, não se conhece nenhum modelo apoiado por pesquisas que responda a essa necessidade abrangente.¹⁰ Para preencher essa lacuna e atender à demanda do DCF de elaborar um novo modelo, combinamos o que aprendemos nas sessões de escuta e na literatura de pesquisa com o conhecimento de 20 anos de pesquisa rigorosa e disseminação do MST-CAN. Esse modelo de tratamento complexo (MST-CAN) é aplicado com sucesso nos Estados Unidos, na Austrália, na Noruega, nos Países Baixos, na Suíça e na Inglaterra. Na Inglaterra, é aplicado com sucesso há 10 anos. Concluímos que o conhecimento obtido no presente projeto respaldava o uso do MST-CAN para os maus-tratos, mas que esse modelo não aborda a VPI. A literatura indicava que a DVFCT é um tratamento baseado em evidências para o trabalho com casais. Nós nos reunimos com a Dra. Stith e obtivemos sua autorização para usar a DVFCT junto com o MST-CAN. O modelo combinado recebeu o nome de terapia multissistêmica para a violência por parceiro íntimo (Multisystemic Therapy for Intimate Partner Violence, MST-IPV). O trabalho de Stith e equipe¹⁵ serviu de recurso, junto com os materiais do MST-CAN, para elaborar os recursos de formação da equipe. O DCF concordou em financiar a implantação da equipe clínica e um pequeno estudo-piloto quase experimental, atualmente em andamento. O trabalho de elaboração do modelo, que durou um ano, foi financiado pela Fundação Annie E. Casey. Esse modelo é a primeira aplicação da DVFCT em formato domiciliar e com componentes mais amplos de intervenção individual e familiar. É também a primeira aplicação de um modelo baseado no MST-CAN para famílias que vivem VPI grave. A seguir, descrevemos o modelo MST-IPV.

Descrição do MST-IPV

Nesta seção, descrevemos a combinação dos dois tratamentos (MST-CAN e DVFCT) e indicamos os acréscimos ou as mudanças feitas em cada modelo para atender às necessidades de famílias que vivem maus-tratos e VPI. A figura 1 resume o modelo. O modelo MST-CAN¹¹ se baseia na terapia multissistêmica (MST) padrão, desenvolvida por Henggeler e equipe para jovens em conflito com a lei.²¹ O núcleo da MST, usado em todas as adaptações a públicos que não sejam jovens em conflito com a lei, inclui uma base teórica ecológica, uma base clínica representada por nove princípios e uma base de implementação do tratamento que inclui um processo analítico que estrutura a prática clínica.

A base teórica da MST

A MST se enraíza na teoria dos sistemas²² e nos modelos socioecológicos do comportamento.²³ Assim, a criança é vista como inserida em múltiplos sistemas (pais, família, família extensa, escola, pares, comunidade) que exercem influências diretas e indiretas sobre seu comportamento. As influências de todos os sistemas são consideradas recíprocas e bidirecionais: a criança tem alguma influência sobre cada sistema e é influenciada por cada um deles. Os sistemas mais próximos da criança, com os quais ela tem mais contato (isto é, pais, irmãos e irmãs), exercem influência mais forte. Como múltiplos sistemas influenciam a criança e a família, tratar um único sistema (por exemplo, a parentalidade) é insuficiente para produzir mudança. Os fatores de risco de todos os sistemas em torno da criança precisam ser tratados.

A base clínica da MST

Nove princípios

A base clínica da MST segue nove princípios que formam um fio condutor ao longo de todo o tratamento. Esses princípios abrangem as características centrais do tratamento,²⁴ e segui-los é essencial para a fidelidade ao tratamento, que tem sido associada aos resultados clínicos. Os princípios aparecem na tabela 3.²⁴

Os nove princípios são a base das perguntas de uma entrevista telefônica mensal com um dos pais, que avalia a fidelidade contínua ao modelo. Cabe notar que, para a implementação do modelo MST-IPV, as perguntas básicas sobre adesão ao modelo MST foram complementadas por perguntas relativas à aplicação dos procedimentos de VPI.

A base de implementação do tratamento

O processo analítico

O processo analítico da MST funciona como um roteiro para determinar o foco e a sequência das intervenções. Na base do processo estão os esforços contínuos da equipe clínica para engajar as famílias e reconhecer sua cultura e suas forças. O processo começa pela definição de comportamentos de encaminhamento bem definidos e mensuráveis (por exemplo, um dos pais que bate na outra pessoa do casal e deixa hematomas). Em seguida, todos os membros da família e os membros pertinentes da ecologia são entrevistados para levantar os resultados desejados (isto é, os objetivos do tratamento). Os resultados desejados tornam-se os objetivos gerais da família, cujo alcance marca a conclusão do tratamento MST-IPV. Uma das etapas mais decisivas é determinar o “encaixe” (fit), ou seja, os fatores impulsionadores dos comportamentos de encaminhamento. Como a MST é um modelo ecológico, são avaliados fatores impulsionadores de múltiplos sistemas (por exemplo, pais, família, escola, pares), e os principais são alvo da intervenção. Por exemplo, um comportamento de encaminhamento como deixar as crianças sozinhas em casa, somado à violência no casal, pode ter o uso problemático de substâncias como principal fator impulsionador. Nesse caso, o tratamento do uso de substâncias é priorizado, mas a equipe também avalia o que impulsiona esse uso. Pode descobrir que o uso de substâncias é uma tentativa de lidar com sintomas de trauma. Nesse caso, a equipe também precisará oferecer tratamento para os sintomas de TEPT. Objetivos e intervenções voltados aos principais fatores impulsionadores são elaborados e realizados semanalmente. Uma avaliação contínua permite saber se as intervenções são eficazes e, se não forem, entender por que e revisá-las. O processo analítico é seguido ao longo de todo o tratamento.

Componentes do tratamento combinado

MST-CAN

O MST-CAN é uma abordagem intensiva baseada na família que se mostrou eficaz para famílias acompanhadas pelos serviços de proteção à criança por abuso físico e/ou negligência.¹¹ As famílias encaminhadas ao MST-CAN vivem situações graves e complexas. É importante notar que o modelo procura aproveitar as forças de todos os membros da família e segue o princípio de que, embora a família esteja com problemas graves e enfrente sérios riscos à segurança, as pessoas do casal, assim como a família como um todo, têm capacidade de mudar. O modelo foi classificado como apoiado por pesquisas pelo California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare²⁵ e é também recomendado, no Reino Unido, nas diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence sobre intervenções terapêuticas após abuso e negligência e no guia da Early Intervention Foundation.²⁶ O MST-CAN é atualmente disseminado em seis países, entre eles a Inglaterra. A pesquisa principal foi realizada nos Estados Unidos. Em um ensaio clínico randomizado (ECR) financiado pelo National Institute of Mental Health, que comparou o MST-CAN a um tratamento ambulatorial reforçado, houve evidência de eficácia ao longo de 16 meses em quatro áreas. Esses resultados incluem (a) acolhimento fora de casa (significativamente menos crianças acolhidas e, entre as acolhidas, significativamente menos mudanças de acolhimento), (b) prevenção do abuso e da negligência (reduções maiores de agressões leves, agressões graves, agressão psicológica e práticas parentais negligentes, e maior probabilidade de usar disciplina não violenta), (c) dificuldades de saúde mental (reduções maiores do sofrimento psiquiátrico global dos adultos; reduções maiores, segundo os pais, dos sintomas internalizantes das crianças, do total de problemas de comportamento e dos sintomas de TEPT; reduções maiores dos sintomas de TEPT e dos sintomas dissociativos autorrelatados pelos jovens) e (d) apoio social (aumentos maiores do apoio social total, de avaliação e de pertencimento). Um estudo suíço com famílias que receberam o MST-CAN também encontrou uma redução significativa do sofrimento psiquiátrico dos adultos 6 meses após o tratamento.²⁷ Além dos resultados clínicos, o MST-CAN se mostrou custo-efetivo. Nos Estados Unidos, foram economizados US$ 3,31 para cada dólar gasto.²⁸ Na Inglaterra, um estudo mostrou uma economia de £ 1,59 para cada libra gasta.²⁹

O MST-CAN dentro do modelo MST-IPV

Esse modelo combinado é a primeira aplicação de um modelo baseado no MST-CAN para famílias que vivem VPI moderada a grave. É também a primeira aplicação da DVFCT em formato domiciliar e com componentes mais amplos de intervenção individual e familiar. Primeiro, descreveremos de forma mais completa o público atendido pelo MST-IPV. Em seguida, detalharemos o que foi acrescentado ou modificado em cada um dos tratamentos para criar o modelo combinado. Também indicaremos as intervenções adicionais baseadas no retorno das sessões de escuta da comunidade.

O público atendido pelo MST-IPV

O público atendido pelo MST-IPV é formado por famílias que passaram a ser acompanhadas pelo DCF em razão de abuso físico e/ou negligência de uma criança, somados à VPI. Quanto ao resto, as famílias são heterogêneas. A VPI pode ter levado ou não à prisão de uma ou das duas pessoas do casal, e pode haver ou não medidas protetivas ou de proibição de contato entre o casal e/ou em relação às crianças. O casal pode ter a intenção de permanecer junto ou de se separar; seja como for, na maioria dos casos as duas pessoas manterão a guarda das crianças e exercerão a coparentalidade. As crianças têm de 0 a 17 anos, e muitas famílias têm vários filhos. A pessoa agressora principal e a pessoa destinatária da agressão podem ser homem ou mulher. Para atender famílias com VPI recente (e não apenas antiga), a notificação ao DCF deve ter ocorrido nos últimos 180 dias; várias notificações anteriores são aceitas. As crianças podem estar em acolhimento no momento do encaminhamento, desde que o DCF preveja seu retorno à família assim que for seguro (isto é, que não haja processo de destituição do poder familiar em curso).

O MST-IPV não é indicado para famílias com crianças em acolhimento fora de casa sem plano de reunificação familiar. Famílias cujas notificações de maus-tratos ou de VPI não foram confirmadas não são incluídas, para que o modelo atenda os casos mais graves e complexos. Embora as famílias possam ter vivido abuso sexual no passado e precisar de tratamento atual para TEPT, o MST-IPV não aceita casos de abuso sexual ativo no momento (não é um tratamento para autores de crimes sexuais).

Equipe clínica

Como no MST-CAN, o programa MST-IPV conta com uma equipe clínica composta por uma pessoa responsável pela supervisão em tempo integral, sem casos próprios, três terapeutas em tempo integral e uma pessoa especialista em recursos familiares em tempo integral. Para alcançar um alto nível de intensidade clínica e tratar todos os fatores impulsionadores da VPI e as sequelas identificadas, a carga de cada terapeuta é limitada a no máximo quatro famílias. A pessoa especialista em recursos familiares apoia todas as famílias nas necessidades de gestão de caso, como orçamento, moradia, emprego, lazer sem drogas e necessidades escolares. Além disso, a equipe conta com uma pessoa psiquiatra ou enfermeira de prática avançada habilitada a prescrever, que acompanha os membros da família que tomam medicação para dificuldades emocionais ou comportamentais ou que passam por crises psiquiátricas. Essa pessoa fica à disposição da equipe durante 10 a 20% do seu tempo.

Relação de trabalho próxima com o DCF

Uma característica importante do modelo é a relação de trabalho próxima com o DCF para ajudar a reduzir o risco de recorrência da VPI. Essa relação de trabalho envolve contato estreito, uma função de triagem atribuída a uma pessoa do DCF, uma consulta conjunta semanal e reuniões formais com o DCF, a família e a equipe clínica. A pessoa especialista em VPI que trabalha no DCF faz a triagem: encaminha as famílias e garante que o serviço funcione em plena capacidade. Ela também trabalha em estreita colaboração com quem supervisiona o MST-IPV para examinar os casos e determinar que tipo de situação familiar é suficientemente segura para serviços domiciliares. Em Connecticut, as equipes de serviço social do DCF fazem parte de uma unidade que lida apenas com casos de VPI. Essas equipes, sua supervisão e a pessoa especialista em VPI do DCF se reúnem semanalmente com a equipe para examinar as necessidades e os progressos das famílias, resolver problemas em conjunto e celebrar as conquistas das famílias. Essa consulta conjunta é específica do programa MST-IPV.

No primeiro mês de tratamento e, depois, a cada 3 meses, o DCF, a equipe clínica do MST-IPV e a família se reúnem para revisar o progresso em direção aos objetivos e definir se é preciso ajustar os objetivos ou o tratamento. Essa reunião é chamada de “check-up do investimento”. A lógica é que o DCF acredita na família e faz um investimento significativo nela ao encaminhá-la ao MST-IPV, e as partes se reúnem para verificar como está indo esse investimento. No dia a dia, nunca é demais destacar a importância da relação de trabalho entre a equipe e o DCF. A ideia é que a equipe do MST-IPV, o DCF e a família colaborem para a mudança.

Características do serviço

Uma carga reduzida, de quatro famílias por terapeuta, permite oferecer serviços a todos os membros da família, em média cinco pessoas por família. Como as famílias são encaminhadas ao MST-IPV por causa do comportamento de adultos, a redução do risco passa especialmente pela mudança do comportamento dos adultos. O tratamento é oferecido pelo menos três vezes por semana, em casa, na comunidade e em lugares seguros e convenientes para os membros da família, em horários que lhes sejam convenientes. Além disso, a equipe mantém um plantão de terapeutas em rodízio, 24 horas por dia, 7 dias por semana, para ajudar a manejar crises ou riscos à segurança. Se, por questões de segurança, uma criança for acolhida fora de casa, os serviços também são oferecidos à família acolhedora, extensa ou não, para facilitar um retorno rápido. Muitas famílias estão envolvidas em processos judiciais, nos quais a equipe oferece apoio.

Garantia de qualidade

Os componentes de garantia de qualidade servem para apoiar a equipe clínica na adesão aos princípios centrais da MST e aos procedimentos do MST-IPV. A adesão aos princípios da MST tem se mostrado associada a resultados clínicos positivos.³⁰ As atividades de garantia de qualidade começam com formações em MST, MST-CAN, tratamento do uso problemático de substâncias em adultos, intervenções na primeira infância (0 a 5 anos), DVFCT e tratamento do trauma em crianças e adultos. Além disso, sessões trimestrais de reforço são realizadas com a equipe para trabalhar as necessidades identificadas pela equipe do MST-IPV. Supervisão em grupo com a pessoa que supervisiona o MST-IPV e consultoria de equipe com uma pessoa especialista em MST-IPV acontecem semanalmente. É importante notar, como já mencionado, que a pessoa especialista em VPI do DCF, as equipes de serviço social do DCF e sua supervisão participam semanalmente de 45 minutos da consultoria de equipe, para ajudar a resolver problemas de forma rápida e eficiente e melhorar os resultados clínicos das famílias. Por fim, como já mencionado, uma pessoa entrevistadora independente conversa mensalmente com os pais ou outras pessoas cuidadoras para avaliar formalmente a adesão ao modelo.

Orientação prévia ao encaminhamento

Enquanto o encaminhamento da família está sendo considerado, o DCF e a pessoa que supervisiona a equipe do MST-IPV fazem uma triagem do caso e seguem uma orientação para determinar se as informações conhecidas sobre a família indicam que a situação é suficientemente segura para que o tratamento siga adiante e para que terapeutas se encontrem com o casal em casa. Se a orientação indicar que o encaminhamento deve seguir, a pessoa que supervisiona o MST-IPV e a pessoa do DCF responsável pelo caso visitam a família para explicar o tratamento e engajá-la na decisão de participar. Esse encontro pode ser feito com as pessoas do casal separadamente ou juntas, conforme a situação e eventuais medidas protetivas.

Foco na segurança

Quando a família aceita participar, várias estratégias de segurança e de avaliação ajudam a equipe a compreender quais áreas devem ser foco do tratamento. Antes do contato com a família, a equipe procura entender o que se sabe sobre o evento que levou à notificação ao DCF e sobre os comportamentos de encaminhamento que representam as preocupações do DCF. A equipe precisa saber se há medidas de proibição de contato ou protetivas, entre quais pessoas, e quais são os riscos específicos para os membros da família, para planejar a estrutura dos serviços.

O MST-IPV tem um foco intensivo na segurança da família e das crianças para todas as pessoas envolvidas. Na sessão inicial, um plano de segurança familiar (do MST-CAN) é preenchido com a família e com a pessoa do DCF responsável pelo caso. No primeiro mês, uma lista de verificação da segurança familiar é preenchida semanalmente durante uma visita pela casa com o pai ou a mãe. Qualquer problema de segurança observado é tratado imediatamente (por exemplo, medicamentos controlados deixados sobre uma mesa). Os planos de segurança são modificados à medida que surgem novas informações.

Avaliação clínica

Quando a família aceita o programa, cada membro da ecologia (por exemplo, pais ou outras pessoas cuidadoras, crianças, avós, DCF) é entrevistado para compreender sua visão das forças e necessidades da família e os resultados desejados. Os resultados desejados identificados por toda a ecologia tornam-se os objetivos gerais que orientam o curso do tratamento (por exemplo, nenhuma nova notificação de maus-tratos infantis). Em seguida, é feita uma avaliação mais detalhada, que inclui (a) um genograma, (b) avaliação formal do uso de substâncias e, se indicado, da ocorrência de trauma e de sintomas traumáticos e (c) avaliação do “encaixe”. A avaliação do encaixe examina os fatores que contribuem para cada um dos comportamentos de encaminhamento, priorizando os preditores mais fortes. Por exemplo, o uso de substâncias pode ser um fator impulsionador principal da VPI e ser alvo de intervenção imediata. Além dessas avaliações, a equipe examina se a família dispõe de apoios sociais, e avaliações regulares de segurança são realizadas. É importante destacar que, a partir da DVFCT, cada pessoa do casal faz individualmente uma entrevista clínica sobre VPI que inclui uma avaliação de letalidade, para contribuir com a segurança da família. A avaliação é uma estratégia contínua para compreender, regularmente, quais intervenções estão funcionando ou quando o trabalho clínico precisa se deslocar para outro fator impulsionador do comportamento-alvo. Os resultados das avaliações são incorporados ao plano de segurança para a VPI, que é revisado e refinado repetidas vezes ao longo do tratamento.

Tratamento clínico

Os tratamentos usados com as famílias são os que abordam seus fatores de risco ou fatores impulsionadores, atendem às suas necessidades e têm respaldo da pesquisa. As intervenções são ajustadas às necessidades da família, de modo que nem todas as famílias recebem as mesmas intervenções. Uma exceção é que todas as famílias passam pela DVFCT e por um processo e uma cerimônia de reparação.

No MST-IPV, a DVFCT pode ser aplicada quer o casal ainda more na mesma casa ou planeje permanecer junto, quer não, já que a coparentalidade e as visitas às crianças exigirão estratégias para prevenir a escalada da violência, independentemente de onde cada pessoa more. Além disso, a DVFCT e o MST-CAN não se limitam à violência física. O modelo também aborda a agressão verbal e psicológica, como coerção, xingamentos, humilhações e publicações negativas nas redes sociais. A violência e a agressão são vistas como comportamentos escolhidos, que podem mudar. Para produzir mudança, a pessoa atendida e quem conduz a terapia precisam compreender o “encaixe” do comportamento (isto é, o que o impulsiona), os pensamentos que iniciam a sequência de comportamentos abusivos, os sentimentos que levam esses comportamentos adiante e em que ponto do ciclo é possível prevenir a escalada. As pessoas agressoras principais podem não reconhecer comportamentos coercitivos e precisarão de psicoeducação para reconhecer e monitorar o próprio comportamento.

Mudanças nos modelos individuais para facilitar o trabalho familiar

O modelo combinado segue a abordagem em duas fases da DVFCT, com algumas mudanças. Primeiro, a estratégia chamada pausa negociada foi rebatizada de “saída negociada e reflexão”. Todas as pessoas atendidas têm família, e “pausa” (time-out) é um termo que costumam ouvir em relação à educação de crianças pequenas. O novo nome reflete melhor o comportamento adulto (de quem cuida) e a expectativa de que o casal negocie a saída do conflito, reflita sobre a desescalada e a pratique, e volte a se encontrar em paz. Além disso, a saída negociada e reflexão é implementada mais cedo no tratamento do que na DVFCT, para ajudar a reduzir o risco no contexto doméstico. Uma segunda mudança é que o plano de crise para a VPI, que detalha o que a pessoa destinatária da agressão pode fazer para sair se houver escalada e ela sentir medo (por exemplo, a quem ligar para buscá-la, onde deixar chaves e documentos de que possa precisar, como tirar as crianças de casa), é elaborado muito cedo no tratamento. Uma terceira mudança diz respeito à psicoeducação. As sessões de escuta da comunidade indicaram que seria importante que os pais, e sobretudo a pessoa agressora principal, compreendessem como a VPI afeta as crianças. Em resposta a esse retorno da comunidade, trabalhamos em parceria com duas pessoas artistas na elaboração de duas cartilhas sobre o impacto da VPI em crianças e jovens. Uma é para adultos e outra para crianças e jovens. As cartilhas combinam informações da pesquisa sobre o impacto da VPI com atividades positivas que podem ser realizadas na sessão, como posturas de ioga, palavras positivas, símbolos da África Ocidental com diferentes significados e instrumentos musicais do mundo todo.^31,32

Como na prática do MST-CAN, cada família passa pelo processo e pela cerimônia de reparação. O objetivo é que a pessoa agressora principal assuma a responsabilidade por seu comportamento e peça desculpas às crianças e à outra pessoa do casal; o processo se baseia na literatura sobre esclarecimento do abuso.¹¹ No MST-IPV, uma carta de reparação é escrita para a pessoa destinatária da agressão e uma segunda para as crianças. Além de assumir a responsabilidade e reconhecer plenamente os comportamentos de VPI, a parte do processo de reparação que cabe à pessoa ou às pessoas agressoras (que vem depois de alcançados outros objetivos do tratamento, como o fim do uso da violência) envolve modificar, por meio da escrita de uma carta, as cognições pouco úteis que ainda restem ligadas à agressão. A pessoa agressora principal recebe um roteiro do que deve ser abordado na carta. Depois de escrita, a carta pode passar por várias versões para retirar formulações que possam fazer membros da família se sentirem culpabilizados ou responsáveis pela VPI ou por qualquer outro comportamento incluído no pedido de desculpas. Pessoas com dificuldade para escrever podem ditar a carta, que quem conduz a terapia digita em um notebook, e depois revisá-la a partir da versão impressa. Na cerimônia de reparação, a pessoa agressora principal lê a carta para a família e pede desculpas. Os membros da família comentam ou fazem perguntas. Em nossa experiência, a cerimônia de reparação é muito valorizada pelas famílias e prepara o terreno para interações mais positivas.

Além das estratégias de segurança, da DVFCT e do processo e da cerimônia de reparação, os demais tratamentos dependem dos fatores impulsionadores dos maus-tratos ou da VPI e dos comportamentos que exigem intervenção. Conforme a necessidade da família, os tratamentos com respaldo da pesquisa oferecidos com frequência incluem a terapia cognitivo-comportamental para controle da raiva,³³ o tratamento do trauma em adultos³⁴ e em crianças,³⁵ o tratamento baseado em reforço para o uso problemático de substâncias em adultos,³⁶ a terapia familiar comportamental focada em resolução de problemas e comunicação,³⁷ intervenções comportamentais de treinamento parental e intervenções na escola (por exemplo, para recusa escolar ou manejo de comportamento).²¹ Por meio da pessoa especialista em recursos familiares, as famílias recebem apoio de gestão de caso em orçamento, necessidades de saúde, moradia, busca de emprego, lazer sem drogas e questões com o sistema judicial. Na base de todo o tratamento estão o respeito pela cultura da família, o trabalho para manter as famílias engajadas, a grande valorização da relação com o DCF e o alto envolvimento dos membros da ecologia (por exemplo, a família extensa).

Replicabilidade

O modelo MST-IPV é bastante complexo e inclui múltiplos tratamentos para múltiplas pessoas com necessidades graves, além de um acompanhamento rigoroso da segurança. Pode surgir a pergunta sobre se esse modelo será replicável em outros locais. Considerando o trabalho realizado com a MST há mais de 30 anos e com o MST-CAN há 20 anos, em situações complexas e com pessoas que têm necessidades clínicas e de segurança graves, a probabilidade de replicação com fidelidade é muito alta. As grandes forças do piloto e do modelo MST-IPV que sustentarão a replicabilidade são as lições aprendidas em 5 anos de implementação bem-sucedida do MST-IPV, com uma taxa de conclusão do tratamento de 100%. Além disso, as características de implementação da MST que favorecem bons resultados e que são usadas no MST-IPV são o processo analítico, os nove princípios, o processo de garantia de qualidade e o uso de tratamentos baseados em evidências. O MST-CAN foi implementado com sucesso em seis países com culturas muito diferentes, inclusive com famílias em situação de refúgio vindas de países do Oriente Médio e da África. Há uma implementação bem-sucedida na Inglaterra há 10 anos. O principal fator a considerar será a relação com o DCF e a forma de estruturar os sistemas para sustentar o nível necessário de interação e colaboração.

Em conclusão, o MST-IPV foi elaborado a pedido do DCF de Connecticut, nos Estados Unidos. O DCF supervisionou exercícios de escuta em grupo e individuais que representaram a visão das partes interessadas da comunidade que lidam com a VPI sobre o que o tratamento precisa oferecer. Levamos essas informações em conta junto com uma revisão da literatura científica que indicava a eficácia da DVFCT e com nosso próprio trabalho com o MST-CAN, um tratamento baseado na família para o abuso físico e a negligência. O resultado é um modelo familiar e ecológico que combina o MST-CAN e a DVFCT. Esse modelo atende as pessoas do casal, as crianças, a família e a ecologia. O objetivo geral é eliminar a VPI mantendo as famílias juntas, se isso for seguro e se o casal quiser permanecer junto. O tratamento se concentra fortemente na segurança e em intervenções clínicas para eliminar a VPI e os maus-tratos infantis, melhorar a saúde mental de adultos e crianças, reduzir o uso de substâncias, quando houver, e consolidar os apoios sociais naturais. Esse modelo é o primeiro a oferecer a DVFCT em casa e é a única abordagem domiciliar conhecida para tratar a VPI. O modelo MST-IPV é implementado com sucesso em Connecticut há 5 anos e está sendo avaliado ali, atualmente, em um ensaio de pesquisa quase experimental e em um estudo qualitativo. Embora a implementação tenha ocorrido nos Estados Unidos, como o MST-CAN (grande parte do modelo) foi implementado com sucesso em vários países e culturas nos últimos 20 anos, o modelo deve ser adaptável a outros países. Além disso, esperamos que este artigo oriente a prática clínica de qualquer pessoa que trate famílias em que houve VPI.