Introdução

Dar acesso a serviços de tratamento psicológico a crianças e aos adultos que cuidam delas depois de violência doméstica é um desafio geral. Mesmo no contexto norueguês, que conta com um dos sistemas públicos de saúde e de bem-estar social mais sólidos do mundo, é preciso um olhar crítico sobre a forma como os serviços profissionais respondem às necessidades de tratamento das pessoas envolvidas. Hábitos profissionais estabelecidos podem impedir de ver o que funciona, ou talvez as principais lacunas a observar, numa prática viva e em andamento. Neste estudo, exploramos o serviço público norueguês de proteção à família (FPS), que tem o mandato prioritário de oferecer tratamento psicológico especializado quando crianças convivem com violência na família. Exploramos a estrutura, os benefícios e os desafios desse serviço e discutimos que implicações se podem tirar para fortalecer esse tipo de serviço.

Muitos estudos mostram a frequência da violência doméstica (Gilbert et al. 2009a; Thoresen e Hjemdal 2014) e suas consequências sobre a saúde e o bem-estar do desenvolvimento de crianças e jovens, bem como sobre a capacidade dos adultos de oferecer cuidado suficiente (ACE-study 2013; Anda et al. 2006; Evans et al. 2008; Geffner et al. 2003; Gilbert et al. 2009a, b; Lanius et al. 2012a, b). A necessidade de acesso a tratamento psicológico para os membros da família envolvidos está bem documentada (por exemplo, Holt et al. 2008; Patterson e Vakili 2014; Read e Bentall 2012; Siegel 2013).

No entanto, a pesquisa e a literatura clínicas indicam que muitos serviços de terapia familiar têm hesitado demais em incluir as crianças nas colaborações pertinentes: apesar da defesa de sua inclusão, os membros mais novos da família muitas vezes ficaram de fora, sendo mais um assunto sobre o qual se fala do que participantes ativos (Hartzell et al. 2009; Rober 2008; Ruble 1999; Sori e Sprenkle 2004). Essa tendência tem sido marcante quando as questões envolvem violência (Heltne e Steinsvåg 2010, 2011; Siegel 2013). De modo geral, a pesquisa e a literatura clínicas apontam uma dicotomia entre, de um lado, as tradições da terapia familiar, acusadas de ignorar a criança e simplificar demais seus processos intrapsíquicos, e, de outro, as abordagens da psiquiatria infantil, acusadas de ver a criança isolada de seu ambiente, individualizando e patologizando seus problemas (Lund et al. 2002).

Paralelamente, estudos importantes na Noruega documentam as dificuldades gerais, e quase a cegueira, dos serviços especializados de saúde mental para crianças e adolescentes em perceber as experiências de violência de crianças e jovens, o que exclui essas experiências dos processos de tratamento que elas deveriam orientar (Ormhaug et al. 2012; Reigstad et al. 2006; Røberg 2011; Wassnes 2012). A relutância desses mesmos serviços em incluir as famílias das crianças no trabalho em andamento (Reigstad 2012) evidencia os riscos decorrentes: negligenciar as experiências de violência das crianças, subestimar sua necessidade de apoio familiar e não abrir espaço suficiente para a participação das famílias. Surge, assim, um duplo risco: fragmentar a experiência da criança e minimizar a importância da família.

No contexto norueguês, essas lacunas documentadas aparecem como um paradoxo. Isto é, grandes planos e estratégias políticas são elaborados por vários ministérios com o objetivo exato de oferecer serviços de tratamento tanto às crianças expostas à violência quanto a quem cuida delas (Ministério da Infância, Igualdade e Inclusão Social 2013), e de colaborar entre órgãos (Ministério da Saúde 2009). Mas, paradoxalmente, crianças ainda “escapavam pelas frestas”. Para fechar essas brechas, foram tomadas medidas adicionais: criaram-se centros de atendimento a crianças vítimas (Children Advocacy Centers) e centros nacionais e regionais de competência em violência e estresse traumático, e foram fortalecidos o Serviço de Proteção à Criança (CPS) e os Serviços de Proteção à Família (FPS).

O Serviço de Proteção à Família (FPS) como peça central da rede de serviços públicos diante da violência familiar

O mandato geral do FPS norueguês é oferecer tratamento especializado para problemas e crises relacionais. Como serviço público, tem a obrigação de atender pessoas sozinhas, casais, famílias e crianças. O acesso se dá por iniciativa própria, por recomendação de outros serviços ou porque o CPS determina tratamento especializado no FPS para garantir e assegurar a proteção necessária da criança. Instituído por lei em 1998, o FPS é gratuito, de acesso aberto e sem exigência de encaminhamento por outros órgãos: é um serviço chamado de “baixo limiar”. A única exceção é a possibilidade jurídica de o CPS determinar tratamento. Financiado pelo Estado, o serviço conta ao todo com 52 escritórios (Jensen 2013), cerca de 3 em cada um dos 19 condados do país, para atender as pessoas onde elas vivem. As equipes reúnem principalmente profissionais de psicologia, de serviço social e de educação especial e, em menor número, de psiquiatria, que em sua maioria trabalham sob o guarda-chuva de diferentes abordagens de terapia sistêmica. A maior parte da equipe tem certificação em terapia familiar concedida por programas de escolas e organizações de formação norueguesas (Jensen 2013). No início, quando os FPS foram criados, a maioria das pessoas vinha por dificuldades de casal. A partir de 2007, acrescentou-se um dispositivo de mediação obrigatória (Mediation Institute), definido como um ritual de negociação obrigatório para todos os pais e mães da Noruega, a fim de acertar, depois do divórcio, os arranjos de cuidado e guarda dos filhos. Recentemente, as autoridades do Estado estabeleceram uma nova obrigação: priorizar casos de risco, definidos como casos em que há preocupação com negligência e violência contra crianças (Diretoria Norueguesa da Infância, Juventude e Família 2014).

Essa nova prioridade representa uma grande mudança temática, coerente com uma consciência crescente, política e profissional, da prevalência da violência doméstica e de suas graves consequências, sobretudo para as crianças envolvidas. O novo mandato se relaciona com grandes mudanças na sociedade norueguesa: a consciência política, nos anos 1970, da violência doméstica, o desenvolvimento subsequente das casas de acolhimento em crise em todo o país, a criação de serviços de tratamento para homens que cometem violência e a consciência crescente que se seguiu sobre o abuso sexual infantil, a violência e os maus-tratos. Essas mudanças prepararam a posterior incorporação da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança à legislação norueguesa (1999), para garantir às crianças o direito de viver sem violência e de ter suas opiniões devidamente consideradas em todas as questões que as afetam.

Um projeto de lançamento nos FPS

Nos FPS, essa mudança temática ganhou impulso com um projeto de objetivos definidos, implementado de 2004 a 2007 e depois prorrogado até 2010. Por iniciativa de Laila Dåvøy, então à frente do Ministério da Infância, Igualdade e Inclusão Social, e financiado pelo governo nacional da época, o projeto “Crianças que vivem em famílias com violência” foi acompanhado por duas instituições profissionais, a Alternative to Violence (ATV), de Oslo, e o Centro de Psicologia de Crise (SfK), de Bergen. Nove escritórios do FPS de todo o país participaram. O objetivo era fortalecer o conhecimento, a organização e a capacidade metodológica dos FPS para oferecer tratamento a famílias com crianças e violência. O desenvolvimento do conhecimento foi garantido por seminários e supervisão clínica organizados continuamente para os escritórios participantes durante todo o projeto (Heltne e Steinsvåg 2010), porém sem prever critérios de avaliação antes e depois dos serviços.

Embora as definições de violência doméstica variem (Gilbert et al. 2009a; Krug et al. 2002), a usada no projeto de lançamento foi: “Qualquer ação dirigida a outra pessoa que, ao ferir, machucar, assustar ou ofender, a leve a fazer algo contra a própria vontade ou a deixar de fazer algo que deseja” (Isdal 2013). Está claro, porém, que quando há crianças envolvidas a definição precisa ser ampliada (MacMillian et al. 2013): a violência na família atinge o lar como a arena de desenvolvimento mais importante para o apego e a confiança. As crianças são obrigadas a viver sem segurança, apoio e conforto de suas principais figuras de cuidado. As mesmas pessoas envolvidas na violência abrem mão de sua competência para regular o clima emocional e oferecer o apoio necessário.

A necessidade de avaliação

No entanto, apesar desse grande investimento no FPS para priorizar famílias com crianças e violência, nenhum estudo foi feito para explorar os desdobramentos e a sustentabilidade do projeto de lançamento. Algumas áreas limitadas foram descritas, mas não a política geral dos escritórios participantes nem a do FPS em geral (ver, por exemplo, Diretoria Norueguesa da Infância, Juventude e Família 2011, 2013). Recentemente, Middelborg e Samoilow (2014) apresentaram uma perspectiva de tratamento da violência na família centrada na criança e pensada a partir dela, com diretrizes detalhadas para as conversas com os pais, mas com poucos exemplos de inclusão das crianças como sujeitos participantes. Nenhum estudo esclarece como os FPS, de modo mais geral, dão continuidade na prática ao conhecimento desenvolvido pelo projeto.

A existência singular de um órgão público de tratamento de baixo limiar, financiado e reconhecido pelo Estado, o FPS, com o mandato de priorizar o tratamento especializado de famílias com crianças e violência, torna urgente explorar as práticas gerais em andamento depois do projeto inicial. Diante de tal mandato, como os serviços são prestados quando crianças vivem em famílias com violência?

O FPS de Tromsø participou do projeto de lançamento e, depois, assumiu o objetivo de priorizar famílias com crianças e violência (Rostadmo 2011). Esse escritório é um dos maiores FPS do país. Oferecia, portanto, uma excelente oportunidade de explorar uma prática em andamento no rastro do projeto. Recém-chegada ao FPS de Tromsø em 2010, a pessoa que assina em primeiro lugar iniciou então um estudo, realizado de comum acordo com a direção.

O estudo faz as seguintes perguntas de pesquisa, relacionadas entre si: que casos de crianças que vivem em famílias com violência são encaminhados ao órgão e que serviços são prestados? O que se destaca como principais pontos de escolha, dilemas e desafios na oferta de tratamento especializado nesses casos? Como o FPS pratica a sensibilidade à violência? E como a criança é incluída e a posição psicológica da criança é levada em conta?

O objetivo do estudo é contribuir para o desenvolvimento de um serviço público, de baixo limiar e especializado de tratamento familiar que atenda da melhor forma às necessidades das famílias com crianças e violência.

Método

População do estudo

Os dados abrangem todos os casos do FPS de Tromsø durante um ano civil (2012) envolvendo crianças que viviam em famílias com violência, relatada no encaminhamento e/ou revelada depois. Os casos foram reunidos a partir do conjunto total de casos clínicos e de mediação e depois conferidos com o registro de uma reunião interna semanal de qualidade dedicada a todos os casos com crianças e violência. Foram incluídos 103 dos 554 casos clínicos e 3 dos 336 casos de mediação (106). O número total de crianças era 205, sendo 58 com menos de 4 anos e 147 com 4 anos ou mais. Em 33 famílias, todas as crianças tinham menos de 4 anos; em 21, havia crianças acima e abaixo dos 4 anos; e em 51, apenas crianças acima dos 4 anos. O número médio de crianças por família era semelhante ao do resto do país. O escritório cobria uma área geográfica equivalente a 4,5% da Noruega continental, mais Longyearbyen, com composição étnica semelhante e a mesma proporção relativa de menores de 18 anos que o resto do país.

Procedimento

Toda a equipe profissional (9 pessoas), a saber, psicologia (2), psicologia clínica especializada (3) e serviço social ou educação especial (4), das quais cinco com certificação em terapia familiar, uma em formação em terapia familiar e três sem essa certificação, preencheu um questionário semiestruturado para cada um de seus casos, num total de 106 casos. O questionário era preenchido separadamente pela pessoa ou pelas pessoas responsáveis pelo caso e anonimizado para todas as demais. As perguntas foram elaboradas a partir do estudo da literatura pertinente, de consultas a especialistas com amplo conhecimento na área e de discussões aprofundadas entre colegas nas reuniões de equipe sobre a quantidade de perguntas que seria possível responder num tempo aceitável, dada a pressão diária do atendimento. Estatísticas descritivas foram apresentadas em reuniões de equipe posteriores para a exploração coletiva dos principais pontos de bifurcação, dilemas e desafios. A pessoa que assina em primeiro lugar fazia parte da equipe clínica e conduziu o trabalho. As áreas exploradas em todos os casos incluíram três grandes temas:

1. Que casos são encaminhados?

Quantos casos têm violência relatada no acolhimento ou depois? Que tipo de violência é relatado, de quem contra quem, e quem encaminha e informa sobre a violência?

2. Que serviços são prestados?

Que casos têm prioridade, com que tempo de espera? Quem define que certos atos devem ser chamados de violência, e quem informa a polícia e o CPS? Que cooperações e conversas acontecem? São tomadas medidas para proteger as pessoas atendidas? São usados instrumentos de avaliação, por exemplo para outros problemas, como saúde psíquica ou abuso de substâncias? Há alguma relação entre o trabalho feito e os tipos de violência, por exemplo quanto à inclusão das crianças, à inclusão de outros serviços, ao número de sessões ou ao encerramento dos casos?

3. O que se destaca como principais escolhas, dilemas e desafios, e como a posição psicológica da criança é levada em conta?

A Autoridade Norueguesa de Proteção de Dados foi consultada e informou que este estudo não exigia sua aprovação.

Análise

Os dados foram analisados no SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Usou-se estatística descritiva para obter dados de síntese de todos os casos. As áreas de sistematização em todos os casos corresponderam aos três grandes temas. O teste exato de Fisher foi aplicado para testar a significância estatística em tabelas cruzadas 2 × 2, e o teste de Brown-Forsythe para diferenças entre grupos quanto ao número de conversas. Os principais pontos de bifurcação, dilemas e desafios foram analisados e sistematizados por meio de conversas com toda a equipe do escritório, numa abordagem de pesquisa participativa (Johannessen et al. 2011). Para isso, estatísticas descritivas de síntese foram apresentadas para discussão em três reuniões consecutivas; em cada reunião, as discussões da reunião anterior eram retomadas e ampliadas, para obter diferenciações tão ricas e extensas quanto possível dos principais pontos de bifurcação, dilemas e desafios. Semelhanças e divergências de opinião foram discutidas e sintetizadas em conjunto até o consenso. A seguir, a equipe autora descreve primeiro os casos encaminhados, depois os serviços prestados e, por fim, as principais escolhas, dilemas e desafios.

Resultados

Que casos são encaminhados?

Informação sobre a violência no encaminhamento ou depois

Um quinto de todos os casos clínicos de um ano envolve famílias com crianças e violência (106 de um total de 554 casos clínicos), além de 3 casos de mediação (3 de um total de 336). A violência é relatada no encaminhamento em 62,3% dos casos clínicos (66 de 106) e depois em 37,7% (40 de 106). Nenhum caso de mediação tem violência informada no encaminhamento.

Tipos de violência

A violência física e a violência física e psíquica combinadas estão presentes em mais de três quartos de todos os casos (77,4%). Os demais casos são de violência psíquica. O grau e a quantidade de violência física/psíquica vão de atos que põem a vida em risco a golpes, tapas, apertões e empurrões ao longo do tempo, combinados com ameaças, críticas e controle minucioso. A violência psíquica consiste no uso prolongado de ameaças de dano físico, críticas e controle minucioso ao longo do tempo.

Olhando mais de perto, há uma associação estatisticamente significativa entre os tipos de violência e o fato de a violência ser ou não relatada no encaminhamento (p = 0,03). Quando a violência é relatada, a física é a mais comum. Há também associação estatisticamente significativa entre a violência física e o pedido, no encaminhamento, de ajuda contra a violência física e psíquica (p = 0,004), mas nenhuma associação estatisticamente significativa entre a violência psíquica e os tipos de pedido no acolhimento.

Quem usa a violência e quem é exposto a ela?

Os autores de violência mais frequentes são os pais biológicos (homens), envolvidos em 76,4% de todos os casos, agindo sozinhos em três quintos deles (62,3%). As mães são as únicas autoras em 10% dos casos, mas estão envolvidas em 25,4% do total. Padrastos agem sozinhos em 5% dos casos. Considerando o total de casos em que uma das principais figuras de cuidado, ou as duas, agem com violência, chega-se a cerca de 89,6% de todos os casos (95 de 106). Filhos ou irmãos adolescentes são autores de violência em 6 de 106 casos.

As mais expostas são as mães sozinhas, ou as mães e as crianças juntas (66,1% de todos os casos). A violência atinge crianças em todos os casos, e elas são o alvo principal em 64,1%. Os pais são expostos com menos frequência (15 casos) e, quando o são, geralmente é junto com outras pessoas expostas ao mesmo tempo (13 de 15).

Quem inicia os encaminhamentos e quem informa sobre a violência no encaminhamento?

A própria família é, de longe, a origem mais frequente dos encaminhamentos (78 de 106 casos), tanto quando a violência é relatada no encaminhamento (41 de 66) quanto depois (37 de 40). Dentro das famílias, as mães são as que mais encaminham. Em seguida vem o CPS, encaminhando sozinho (18) ou junto com a família (8). O CPS encaminha um quarto de todos os casos (26 de 106), geralmente informando sobre a violência no acolhimento (23 de 26).

Olhando mais de perto quem encaminha dentro da família, entre quem sofre e quem exerce a violência, quem a exerce toma poucas iniciativas, seja qual for seu papel na família. Quando a mãe é a única autora (11 casos), ela encaminha em 2. Quando é autora junto com o pai (12 casos), encaminha em 3. Os pais também encaminham pouco, sobretudo quando eles próprios são alvo da violência (15 dos 17 encaminhamentos feitos por pais).

Que serviços são prestados?

Aqui examinamos as principais características dos serviços prestados, do acolhimento à alta.

Que encaminhamentos têm prioridade e escapam da lista de espera?

Todos os casos com violência relatada no encaminhamento escapam da lista de espera (66 de 106). Todos os casos sem violência relatada no acolhimento vão para a lista de espera (40 de 106). Os encaminhamentos feitos pela família predominam tanto entre os casos que escapam da lista (41 de 66) quanto entre os que vão para ela (37 de 40).

Tempo até a primeira consulta

Há uma diferença significativa no tempo de espera entre os casos colocados na lista de espera e os demais. Dos casos que escapam da lista, 37,0% obtêm uma consulta na primeira semana, e quase 68,2% em até 2 semanas. Todos os casos com violência conhecida no encaminhamento recebem a oferta de uma primeira consulta nos primeiros dias. Qualquer espera prolongada se deve a razões externas ao FPS. Em geral, os casos que vão para a lista de espera aguardam 4 meses; as únicas exceções são os casos de mediação, com prazo máximo obrigatório de 3 semanas (3 de 106 casos).

Casos notificados ao CPS e/ou à polícia, e por quem

A maioria dos casos é notificada ao CPS e/ou à polícia (78 de 106 casos). Só cerca de um quarto não é (28 de 106). Todos os casos sem notificação ao CPS (36 de 106) foram encaminhados ao FPS pela própria família.

Olhando mais de perto quem notifica o CPS, a maioria das notificações vem do FPS e da polícia, depois das mães, e só algumas dos pais. Outras pessoas de fora também são fontes importantes de notificação: a família ampliada e a rede pessoal. Em um único caso, é a criança que contata o CPS. Os casos notificados ao CPS envolvem com mais frequência violência física.

Olhando mais de perto quem notifica a polícia, as mães são a categoria maior, seguidas pelo CPS. Também aqui, pessoas de fora têm papel importante. Cinco crianças contatam diretamente a polícia: sem adulto (2), com o pai, a mãe ou a escola (2) ou com o CPS (1). Os casos notificados à polícia envolvem com mais frequência violência física, que na maioria das vezes é relatada no encaminhamento.

Quem é o primeiro a definir a violência?

Trata-se de quem primeiro define a situação como violência, independentemente de o caso ser ou não notificado à polícia e/ou ao CPS. Se houver notificação, esses órgãos podem, em seus próprios termos, ser os primeiros a definir que há violência. Quem mais define são as mães (61,3%); os pais o fazem com menos frequência, e sobretudo quando eles próprios são alvo da violência (15 de 17 casos). A polícia e o CPS também definem com frequência (45,3%), assim como a família ampliada/rede pessoal, em quase um quinto de todos os casos. Além disso, o FPS contribui muito (45,3% de todos os casos), na maioria das vezes junto com outros.

Quem inicia as medidas de proteção?

Medidas de proteção são iniciadas em 76,4% de todos os casos (81 de 106). O FPS é o principal responsável por elas (55,7% de todos os casos). O objetivo é evitar que quem já sofreu a violência fique ainda mais exposto a ela. As medidas são executadas pela polícia (23,6%) e/ou pelo CPS (30,2%), segundo suas instruções específicas, e/ou elaboradas pelo FPS em cooperação com as pessoas atendidas e sua rede pessoal.

Quais são os órgãos parceiros?

O FPS colabora sobretudo com o CPS (50,0% de todos os casos), com a polícia (8,5%) e com a maioria dos órgãos públicos pertinentes da área (22,6% de todos os casos), como casas de acolhimento para mulheres, o Children Advocacy Center, a psiquiatria adulta, o departamento hospitalar de pediatria somática e o sistema judiciário. A menor colaboração ocorre com a atenção primária à saúde (3 de 106 casos) e com os serviços especializados de saúde mental para crianças e adolescentes (2 de 106 casos). Em um quinto de todos os casos, o FPS trabalha sozinho.

Que encontros terapêuticos e avaliações padronizadas acontecem?

O FPS organiza encontros terapêuticos que incluem adultos, individualmente ou juntos como casal ou como pais, ou crianças separadamente e/ou junto com adultos, com ou sem os serviços que encaminharam. Aqui, o termo “encontro terapêutico” designa os encontros independentemente da abordagem teórica ou metodológica aplicada por cada integrante da equipe. A maioria dos encontros é com adultos. A participação de crianças ocorre em 39 de 106 casos, mas em poucas das sessões desses 39 casos (15,2%). Quase nenhuma criança com menos de 4 anos participa (4 dos 39 casos; 4 de um total de 58 crianças com menos de 4 anos). Nenhuma criança participa em 67 de 106 casos.

Instrumentos de avaliação padronizados são usados em 22,6% de todos os casos para avaliar as experiências e o impacto da violência e avaliar o risco. Problemas de abuso de substâncias ou de saúde mental são relatados como conhecidos em 17,0% dos casos; nos demais, não se relata conhecimento de tais questões. Os instrumentos consistem num amplo conjunto de medidas elaboradas internacionalmente sobre trauma, abuso e exposição à violência, suas sequelas e o risco, um conjunto reunido e disponibilizado pelas instituições que acompanharam o projeto de lançamento (Kartleggingspakke ATV-SfK 2008).

Número de sessões e encerramento dos casos

Os serviços são sobretudo breves: o mais comum são 7 sessões ou menos (70% de todos os casos), 84% dos casos têm no máximo 12 sessões, e os demais chegam a até 49 sessões. Olhando mais de perto, o número é estatisticamente mais alto quando a violência atinge a mãe e as crianças do que quando atinge só a mãe ou outra pessoa que não a mãe (p = 0,02), e quando as crianças participam do trabalho do que quando não participam (p = 0,01).

O encerramento dos casos (76 encerrados e 30 não encerrados) sugere que os casos duram mais quando a criança e a mãe sofrem a violência e há violência combinada do que quando só a mãe sofre um tipo de violência. Mas essas diferenças não são grandes o bastante para ser estatisticamente significativas.

Diferenças entre integrantes da equipe

Surge uma diferença nítida entre integrantes da equipe quanto à inclusão das crianças: as pessoas com a prática terapêutica prévia mais extensa com crianças incluem crianças com muito mais frequência, tanto no número total de casos quanto no número total de sessões por caso; e, quando as crianças participam, o número de sessões cresce e, consequentemente, cada caso consome mais tempo. Essa diferença independe de a pessoa ter ou não certificação em terapia familiar.

Principais escolhas, dilemas e desafios

A seguir, apontamos e discutimos as principais escolhas, dilemas e desafios tal como analisados pela abordagem de pesquisa participativa. São apresentadas oito áreas. Focamos o que isso pode dizer sobre a oferta de um serviço de tratamento familial ao mesmo tempo centrado na criança e sensível à violência. As recomendações elaboradas estão destacadas em itálico.

Um FPS público pode conseguir dar prioridade rápida quando a violência é relatada no acolhimento

Acima de tudo, este estudo mostra que, se um FPS norueguês, como serviço público de tratamento especializado, prioriza famílias com crianças e violência, uma grande parte do total de casos se enquadra exatamente nisso: aqui, um quinto de todos os casos clínicos em 1 ano. Um em cada cinco casos é um número alto, considerando o acesso aberto e gratuito para todo tipo de problema familiar e relacional. Além disso, o estudo mostra que esse mesmo FPS consegue cumprir um mandato político de oferecer prioridade e tempo de espera curto quando a violência é relatada no acolhimento. Todos os casos com violência conhecida no encaminhamento recebem uma primeira consulta nos primeiros dias. Qualquer espera prolongada se deve a razões externas ao FPS. Conseguir atingir tal meta surpreende, já que o escritório, como a maioria dos FPS na Noruega, atende uma grande área geográfica e populacional, com forte pressão de outros casos.

Esse sucesso só pode ser obtido com dedicação profissional e uma direção clara. E depende da prioridade política. Porque a prática tem uma grande desvantagem. A prioridade cria uma fila. Outros problemas relacionais, como terapia de casal e relações familiares complicadas, precisam esperar, o que entra em conflito com o objetivo de prevenção por atendimento precoce, que também é meta desse mesmo serviço (Diretoria Norueguesa da Infância, Juventude e Família 2014).

Por outro lado, a proporção de casos sem relato de violência no encaminhamento é grande, 38,6%, e esses casos vão para a lista de espera, com longa demora. Esse surgimento tardio da violência pode indicar um serviço que oferece uma colaboração sensível à violência. Mas pode também apontar falhas nas rotinas de acolhimento, uma prática imprecisa demais para abrir espaço às questões de violência doméstica. Como afirmam Posada e Pratt (2008) e como expõem Todahl e Walters (2011), a partir de uma revisão sistemática das práticas de rastreamento da violência entre parceiros, terapeutas de família, como agentes de ajuda, têm uma possibilidade profissional única de examinar o papel da violência doméstica em seu trabalho. Por isso, esses trabalhos recomendam reconhecer a grande e singular responsabilidade social e profissional desses serviços de ver e ouvir a violência doméstica. Em linha com essas sugestões, o grande número de relatos tardios de violência observado neste estudo reforça o benefício de incluir perguntas específicas sobre violência no procedimento comum de acolhimento dos serviços de tratamento familiar.

O lar, arena central de segurança e crescimento, é afetado em todos os casos

Em segundo lugar, em consonância com uma pesquisa nacional sobre a prevalência da violência na Noruega (Thoresen e Hjemdal 2014), a exposição mais forte a todo tipo de violência recai sobre as mães, ou as mães e as crianças. Os pais quase só são expostos à violência junto com outras pessoas também diretamente expostas. As crianças são afetadas em todos os casos, e alguns filhos adolescentes exercem eles próprios a violência. Por outro lado, os agressores são sobretudo pais (76,4% de todos os casos) ou padrastos (5,8%), mas as mães também exercem violência, sozinhas ou junto com outros (25,5% de todos os casos). No total, uma das principais figuras de cuidado, ou as duas, exercem a violência em 89,6% de todos os casos. Assim, em linha com Øverlien (2012), o lar, como arena central de segurança e crescimento, é afetado pela violência doméstica em todos os casos.

Esse conhecimento sugere que terapeutas de família deveriam ampliar uma visão mais tradicional da violência doméstica, caracterizada por agressores homens. Em vez disso, em linha com Stith et al. (2012) e George e Stith (2014), parece necessário abrir-se ao fato de que, embora homens e pais sejam de longe os principais agressores, mães e crianças também usam violência. Como também afirma Allen (2012), a pesquisa recente torna necessário abrir-se para incluir as contribuições de outras pessoas na violência doméstica.

Famílias e mães são as que mais encaminham

Em terceiro lugar, o estudo mostra que a principal origem dos encaminhamentos é a própria família, tanto quando a violência é relatada no acolhimento (62,1% vindos da família) quanto ao longo do atendimento (92,5% vindos da família). Dentro das famílias, as mães são as que mais encaminham. No total, as mães são as que mais recorrem ao CPS, à polícia e ao FPS, ao passo que os pais o fazem muito menos, e quase só quando eles próprios são alvo da violência. Entre todos os encaminhamentos, a violência física é a mais relatada, tanto nos encaminhamentos ao FPS quanto, depois, nas notificações do FPS ao CPS e à polícia.

Diante do fato de que muitas pessoas nunca falam da violência vivida apesar de sequelas importantes (Thoresen e Hjemdal 2014; Tracy e Johnson 2006), de que a violência muitas vezes é minimizada por quem a sofre porque os acontecimentos são dolorosos demais para elaborar ou vergonhosos demais para contar (Siegel 2013; Tracy e Johnson 2006), e de que quem exerce a violência muitas vezes a atenua e minimiza (Adams 2012), esse grande número de encaminhamentos pela família transmite uma mensagem central: priorizar, num FPS, as famílias com crianças e violência é oferecer um serviço público que as famílias utilizam. Cria-se um lugar onde as pessoas se atrevem a tratar de questões de dúvida, vergonha e silêncio, sem precisar necessariamente falar de violência como ingresso obrigatório nem esperar sinais evidentes de trauma. É possível vir, provar, avaliar e ousar.

No entanto, estudos importantes ressaltam que a sociedade em geral precisa de mais conhecimento sobre as consequências para as crianças, para que tanto quem agride quanto quem cuida peçam ajuda com mais facilidade (Adams 2012; Askeland et al. 2012). Em consonância com Raundalen (2007) e Wekerle (2013), é preciso uma perspectiva ampliada da “infância como tendo valor próprio e direitos próprios”, o que significa compreender que pedir ajuda para mudar a violência não beneficia apenas os adultos, mas responde a um imperativo e a uma necessidade da própria criança. Como mostra o estudo, as mães encaminham; os pais precisam de mais esperança e confiança para ver e ousar. E, como veremos adiante, agressores de ambos os sexos precisam compreender melhor as consequências da violência doméstica para seus filhos, para alimentar a disposição e a coragem necessárias à mudança.

Quem exerce a violência precisa de outras pessoas para impulsionar a mudança. As crianças dependem de adultos que as defendam

Em quarto lugar, em todos os casos, quem age com violência é quem menos encaminha, seja quem for. Quando a mãe age sozinha (11 casos), ela encaminha em 2. Quando age junto com o pai (12 casos), encaminha em 3. Os pais também encaminham pouco quando são agressores (17), e sobretudo quando eles próprios são alvo da violência (15 de 17). Assim, a força motriz da mudança são as pessoas expostas. Quem calça o sapato e sabe onde aperta é quem pede a mudança. Exceto a criança: só uma criança contata o CPS e só duas a polícia. Quando as crianças tomam a iniciativa de outra forma (3 de 6), procuram pessoas de fora da família próxima.

Mais uma vez fica ilustrado: as crianças dependem de adultos que as defendam e falem por elas. Quem exerce a violência precisa que outras pessoas sejam o motor principal da mudança. A lucidez e a compreensão da necessidade de mudança estão distribuídas de forma desigual quando há violência. Recentemente, a pesquisa sobre o uso do retorno das pessoas atendidas para melhorar a terapia (Duncan e Sparks 2008), inclusive no contexto naturalístico de um FPS (Anker et al. 2009; Sundet 2014; Ulvestad et al. 2007), mostrou a importância desse retorno para que os processos terapêuticos sirvam às mudanças necessárias. Este estudo ressalta a importância de convidar a voz mais silenciosa, a da criança, para o processo de tratamento, para informar e formar esse processo e garantir as mudanças necessárias.

O FPS consegue oferecer uma via aberta de colaboração com o CPS e os principais serviços públicos

Em quinto lugar, um FPS pode, por sua prioridade, conseguir oferecer uma via de fácil acesso e muito usada para que o CPS encaminhe famílias com crianças e violência a tratamento especializado. O estudo mostra que o CPS é, depois da família, a origem mais importante dos encaminhamentos a esse FPS, respondendo por um quarto de todos os encaminhamentos e geralmente informando sobre a violência no acolhimento. Cada caso assim informado recebe consulta imediata. Além disso, no sentido inverso, o FPS notifica cerca de um quinto de todos os casos ao CPS. Em suma, isso constitui uma colaboração bilateral fluida entre esses dois serviços públicos importantes, o CPS e o FPS. Além disso, um FPS, por sua prioridade, também gera uma ampla colaboração com outros órgãos pertinentes, inclusive a polícia. A menor cooperação ocorre com a atenção primária à saúde, com apenas alguns vínculos, e com os serviços especializados de saúde mental para crianças e adolescentes, com quase nenhuma cooperação.

Considerando os estudos que documentam as dificuldades gerais dos serviços especializados de saúde mental noruegueses em perceber as experiências de violência das crianças, somadas à relutância desses serviços em incluir a família das crianças no trabalho em andamento (Ormhaug et al. 2012; Reigstad et al. 2006; Reigstad 2012; Røberg 2011; Wassnes 2012), bem como a recusa de encaminhamentos de crianças expostas à violência por não terem diagnóstico e/ou por viverem situações de cuidado instáveis demais (Heltne e Steinsvåg 2010, 2011), o presente estudo reforça mais uma vez o desafio de oferecer esses serviços a famílias com crianças e violência. Dados tanto o grande número de famílias que procuram o FPS por conta própria quando há violência quanto os muitos casos em que a violência é revelada depois do encaminhamento, junto com a pesquisa que documenta as sequelas da violência doméstica para as crianças, é necessário um acesso mais fácil aos serviços especializados de saúde mental, bem como uma colaboração mais fluida com o FPS.

Além disso, a baixa frequência de colaboração com a atenção primária transmite uma mensagem adicional: em linha com vozes recentes do campo norueguês da atenção primária, que pedem a inclusão de perguntas sobre violência familiar nos procedimentos padrão de avaliação (Ude 2014), o presente estudo amplia a necessidade de um reconhecimento mais precoce da violência na atenção primária e de uma inclusão mais ampla do FPS como parte de sua oferta de serviços.

O FPS oferece tratamento especializado breve

Em sexto lugar, esse FPS público, por sua prioridade, consegue oferecer serviços de tratamento breves. Cerca de 70% de todos os casos têm 7 sessões ou menos, e 84% têm no máximo 12 sessões. Mais sessões (de 13 a 49) ocorrem sobretudo quando as crianças participam e quando a violência atinge a mãe e as crianças. Assim, considerando a pesquisa sobre as consequências da violência para a saúde mental e somática, o estudo sugere que serviços de tratamento especializados podem ser breves se prestados no momento certo: num lugar de fácil acesso, de baixo limiar, quando a ajuda é desejada e vivida como urgente. Os custos econômicos podem diminuir, para a sociedade e para as pessoas, já que a violência tem um custo alto: na Noruega, entre 4,5 e 6 bilhões de coroas norueguesas por ano (Rasmussen et al. 2012).

Em consonância com estudos sobre a relação custo-efetividade da terapia de casal e família (ver, por exemplo, Crane e Christenson 2012; Crane e Payne 2011; Gelles e Maynard 1987; Klientz et al. 2010; Moore et al. 2011), o presente estudo mostra uma modalidade de psicoterapia relativamente barata. No entanto, são necessárias medidas de resultado muito mais completas. Embora o Partners for Change Outcome Management System esteja em implantação nos FPS (Anker et al. 2009; Duncan e Sparks 2008; Sundet 2014), as medidas de resultado não foram preenchidas de forma sistemática neste estudo. O uso sistemático dessas medidas é necessário para prestar contas dos efeitos.

O trabalho é informado sobre a violência, mas faz uso escasso de instrumentos de avaliação padronizados

Em sétimo lugar, só em 22,6% dos casos são usados instrumentos de avaliação padronizados para avaliar as experiências e o impacto da violência e avaliar o risco. Um foco complementar na violência se dá pelos encaminhamentos do CPS, que contêm relatos detalhados de violência (25% dos casos), e pelas notificações do FPS ao CPS (20%), que fundamentam uma ampla cooperação informada sobre a violência entre CPS e FPS, além das notificações à polícia e da colaboração com ela.

No entanto, esse uso pouco frequente de instrumentos de avaliação aparece como um desafio por várias razões: uma ampla documentação mostra que a violência muitas vezes é pouco comunicada (Askeland et al. 2012), minimizada tanto por quem a sofre (Siegel 2013; Tracy e Johnson 2006) quanto por quem a exerce (Adams 2012), e ligada a fortes sentimentos de vergonha parental quando há crianças envolvidas (Holt 2014). O uso pouco frequente de instrumentos de avaliação padronizados é especialmente preocupante considerando a possibilidade única que terapeutas de família têm de examinar o papel da violência familiar nas colaborações terapêuticas (Posada e Pratt 2008; Todahl e Walters 2011).

De modo geral, há pouca pesquisa publicada documentando como, ou se, terapeutas de casal e família usam instrumentos de avaliação (Stith et al. 2012). No entanto, muitos estudos tentaram fortalecer a integração entre avaliação familiar e modelos de intervenção (por exemplo, Asen et al. 1989; Bentovim 2004; Fernandez 2007; Cohen e Mannarino 2008; MacGregor et al. 2014; MacMillian et al. 2013; Schacht et al. 2009; de Melo e Alarcáo 2011). Em geral, embora os instrumentos de avaliação precisem ser adaptados a contextos de colaboração sensíveis à violência, seu uso pouco frequente pode enfraquecer o necessário respeito à necessidade de ouvir todas as pessoas envolvidas, em contextos adequados e seguros o suficiente.

Um dilema semelhante aparece nas questões de abuso de substâncias e de doença mental. Problemas de abuso de substâncias ou de saúde mental são relatados como conhecidos em 17,0% dos casos; nos demais, não se relata conhecimento de tais questões. Recentemente, cresceu a compreensão de que a violência muitas vezes coexiste com outros problemas significativos, em especial o abuso de substâncias. Um grande conjunto de pesquisas encontrou relação entre violência doméstica e abuso de substâncias em amostras clínicas e não clínicas (Christensen 2010; Donohue et al. 2006; Stith et al. 2012). Por isso, este estudo indica um uso insuficiente de instrumentos de avaliação padronizados necessários para oferecer um FPS suficientemente sensível à violência.

Poucas crianças recebem convite

Em oitavo lugar, e surpreendentemente, dado o mandato específico de focar famílias com crianças e violência, os serviços são oferecidos principalmente aos adultos. Só 39 de 106 casos incluem crianças, e apenas em poucas das sessões desses casos (15,2%). Quase nenhuma criança com menos de 4 anos participa (4 de 39 casos; 4 de um total de 58 crianças com menos de 4 anos), embora mais da metade dos casos (54 de 106) envolva crianças com menos de 4 anos. Dadas as consequências da violência doméstica para as crianças, inclusive para as menores de 4 anos (ACE-study 2013), isso aparece como uma taxa alarmantemente baixa. O estudo mostra que mesmo um serviço com prioridade específica para famílias com crianças e violência inclui a criança com uma raridade excessiva.

Assim, a prática iluminada por este estudo coincide com vozes da pesquisa e da literatura clínicas que apontam que os serviços de terapia familiar têm hesitado demais em incluir crianças (Hartzell et al. 2009; Lund et al. 2002; Rober 2008; Ruble 1999; Sori e Sprenkle 2004). O estudo mostra, porém, uma nítida diferença entre integrantes da equipe: independentemente da certificação em terapia familiar, as pessoas com mais experiência em trabalho terapêutico com crianças incluem crianças com muito mais frequência; e quando as crianças participam, o número de sessões cresce e, consequentemente, consome mais tempo. Surge então uma nova pergunta: dado o grande impacto da violência sobre as crianças, como o serviço pode chegar a uma inclusão mais efetiva da criança?

Discussão

Prioridade e colaboração

Considerando a existência singular de um órgão público de tratamento de baixo limiar, financiado e reconhecido pelo Estado, o FPS, com o mandato de priorizar o tratamento especializado de famílias com crianças e violência, este estudo, realizado num dos maiores FPS da Noruega, mostra antes de tudo que, se esses serviços têm prioridade, esses casos chegam em grande número. Sobretudo, abre-se espaço para que as próprias pessoas venham pedir ajuda. Abrem-se portas para pessoas que vivem em meio à violência. Além disso, o estudo evidencia que é possível para um FPS público cumprir o mandato de oferecer atendimento acelerado quando a violência é conhecida no acolhimento, e oferecer uma via direta para o CPS obter tratamento especializado e coordenado, bem como colaboração com outros grandes órgãos públicos.

Em suma, o estudo indica que os investimentos feitos por meio do projeto nacional “Crianças que vivem com violência na família” mostram um começo promissor. Mostra que é possível para um FPS público oferecer uma via direta, muito usada e eficiente, tanto para as próprias pessoas quanto para órgãos parceiros, para colaboração e tratamento especializado. Exemplifica uma maneira possível de acelerar o acesso aos serviços de terapia familiar quando há violência.

Ao mesmo tempo terapia familiar e tomada de posição contra a violência

Além disso, o estudo ilustra um FPS que não tem medo de participar da compreensão e da definição de atos como violência e de iniciar as medidas de proteção necessárias. Em suma, mostra um FPS público que consegue tomar posição contra a violência. Esse FPS se torna um parceiro ativo tanto das próprias pessoas quanto dos grandes órgãos públicos, sobretudo o CPS e a polícia. Assim, esse mesmo FPS exemplifica um caminho que combina abertamente terapia e tomada de posição contra a violência.

Essa combinação contorna as fortes e gerais advertências de perspectivas de inspiração feminista segundo as quais o campo da terapia familiar minimiza as diferenças de poder entre homens e mulheres inerentes à violência familiar. O campo tem sido acusado de oferecer uma abordagem de “ou isto ou aquilo”, em que a violência é ocultada em favor da reconciliação (Stith et al. 2012), combinada com um uso raro demais de instrumentos de avaliação para reconhecer a violência (Schacht et al. 2009). A ampla colaboração desse FPS para (1) definir a violência e (2) iniciar medidas de proteção exemplifica uma abordagem de “tanto… quanto”.

Ao mesmo tempo, permanece um desafio central: fortalecer o uso de instrumentos de avaliação padronizados. O apelo para que os serviços de terapia familiar assumam sua responsabilidade única de examinar a fundo o papel da violência doméstica no tratamento (Posada e Pratt 2008; Todahl e Walters 2011) é muito pertinente para esse FPS.

A pessoa mais silenciosa como prova de fogo definitiva

No entanto, um fenômeno predominante fica evidente: quase ninguém que exerce a violência pede ajuda. Quem sofre a violência é quem pede ajuda, exceto a criança. Todas as crianças são afetadas; quase nenhuma contata algum serviço de ajuda. Como quem exerce a violência precisa de outras pessoas que impulsionem a mudança, torna-se crucial incluir as experiências de quem sofre a violência no trabalho em andamento. Em linha com a definição de violência de Per Isdal (2013), quem sofre a violência é a medida mais importante da mudança: indica se um trabalho suficiente foi feito e se as mudanças necessárias foram alcançadas. Consequentemente, incluir o relato dessa pessoa no trabalho em andamento constitui a prova de fogo definitiva para garantir que um trabalho suficiente seja feito com famílias com crianças e violência. No entanto, como o estudo ilumina, essa acaba sendo a principal falha dos serviços prestados.

A ausência da criança

Porque, paradoxalmente, o estudo evidencia que mesmo um FPS com a prioridade precisa de incluir a perspectiva da criança no trabalho com violência familiar funciona com um desequilíbrio dominante: a violência é absolutamente tratada. Mas, embora a violência afete crianças em todos os casos, os serviços de tratamento são oferecidos quase exclusivamente aos adultos. De um total de 106 casos, só 39 famílias incluem crianças, e só em 15% do total de sessões dessas famílias. Só 4 delas incluem crianças com menos de 4 anos. Dada a substancial pesquisa clínica e documentação sobre as consequências da violência doméstica para as crianças, isso equivale a uma grande negligência em relação à criança. A criança viva, que participa da vida familiar, é em grande medida excluída, e a posição psicológica da criança não é devidamente levada em conta. A ausência das experiências específicas da criança oculta uma compreensão necessária do impacto da violência e reduz as possibilidades de mudanças informadas pelo diálogo para as pessoas envolvidas. Em linha com a advertência de Raundalen ao fim do projeto de lançamento, este estudo num grande FPS mostra que ainda existe, no trabalho com famílias e violência, um risco geral de que o serviço se torne “mole com os adultos e duro com as crianças” (Diretoria Norueguesa da Infância, Juventude e Família 2011).

Os direitos da criança

No contexto jurídico norueguês, os direitos da criança são reforçados pela incorporação da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança à legislação norueguesa, por meio de uma emenda de 2003 à Lei de Direitos Humanos, que prevalece sobre qualquer outra disposição legal em contrário (Act relating to the strengthening of the status of human rights in Norwegian law (The Human Rights Act) 21.5 (1999) No. 30.). Essa abordagem da proteção à criança baseada nos direitos humanos é o catalisador central de uma mudança de paradigma que transforma tanto a proteção quanto a participação da criança (Wekerle 2013). Um paradigma dos direitos da criança é “a declaração da criança como titular de direitos, e não como beneficiária de atividades benevolentes dos adultos” (artigo 13, parágrafo 72b); ele estabelece as premissas para a inclusão das crianças.

Mais detalhadamente, segundo o artigo 13 da Convenção: “Os Estados Partes adotarão todas as medidas legislativas, administrativas, sociais e educacionais apropriadas para proteger a criança contra todas as formas de violência física ou mental, ofensa ou abuso…” O artigo 12 diz: “Os Estados Partes assegurarão à criança que estiver capacitada a formular seus próprios juízos o direito de expressar suas opiniões livremente sobre todos os assuntos relacionados com a criança, levando-se devidamente em consideração essas opiniões, em função da idade e maturidade da criança.”

No entanto, mesmo num país com as melhores intenções, com a Convenção da ONU ratificada, com planos ministeriais importantes e grandes medidas tomadas para proteger a criança, o presente estudo mostra que as experiências da criança, e o que a violência familiar lhe custa, continuam quase ausentes do trabalho desse importante serviço público de tratamento familiar organizado pelo Estado, apesar de seu mandato específico nesse sentido. Crianças ainda “escapam pelas frestas”. Está ocorrendo uma grande negligência em relação à criança. O mandato político exige um olhar mais atento sobre a forma como a parte mais frágil, a criança, é cuidada e não é “jogada fora com a água do banho”.

Um triplo ponto de vista: direitos da criança, violência e terapia familiar

A ausência da criança é ainda mais surpreendente quando se sabe que as próprias crianças, quando têm oportunidade, querem ser convidadas a compartilhar e a compreender o que acontece quando há violência, e consideram isso crucial (Ernst 2006; Flåm 2013; Flåm e Haugstvedt 2013; Jensen et al. 2005; Ungar 2004; Øverlien et al. 2009). E, quando se pergunta a elas, a grande maioria quer participar das sessões de terapia familiar (Hartzell et al. 2009; Sheinberg e True 2008; Stith et al. 1996; Fauske 2011). Além disso, as crianças acham frustrante ser mantidas de fora, seja deixadas na sala de espera, seja chamadas a participar de um processo voltado para adultos que não inclui vias adequadas para sua participação (Stith et al. 1996).

No entanto, como expõem Vis et al. (2011), envolver crianças em colaborações e decisões que afetam sua vida, e fazer com que essa participação seja útil, impõe exigências ao trabalho em andamento: requer convidar as crianças para contextos que ofereçam informação, explicar o que está acontecendo e abrir-se às pautas e perguntas próprias delas. Porque, mesmo convidadas, as crianças não necessariamente se engajam: elas investigam, se aproximam e se afastam conforme a própria experiência de serem bem atendidas (O’Reilly e Parker 2013). Quando consultadas, as crianças dão conselhos sobre o que as faz sentir-se incluídas: ser aceitas e poder expressar os próprios sentimentos, e que terapeutas se ajustem a cada pessoa e deem espaço a perspectivas diversas (Hartzell et al. 2009). Em suma, as próprias crianças são pesquisadoras ativas das vias e possibilidades dialógicas em curso (Bråten 2007; Flåm e Haugstvedt 2013).

Como afirmam terapeutas de família, envolver crianças pode levar essas pessoas aos limites do conforto, afastando-as de abordagens conhecidas com adultos rumo a formas talvez mais desconhecidas de falar, contar e compartilhar (Hartzell et al. 2009; Lund et al. 2002; Rober 2008; Wilson 2008). No entanto, quando isso é feito, também quem cuida das crianças se recupera melhor depois da violência familiar se a terapia é oferecida às crianças (Holt et al. 2014), bem como a crianças e pais em conjunto (Chaffin et al., 2004; Herschell et al. 2000; Herschell e McNeil 2005).

Embora o foco deste estudo não seja elaborar como envolver crianças no trabalho orientado para a família e a rede, a literatura e a pesquisa clínicas recentes oferecem muitas sugestões (ver, por exemplo, Chaffin et al. 2011; Cohen e Mannarino 2008; Grammer 2009; Herschell e McNeil 2005; Kolko e Swenson 2002; Kjellberg et al. 2013; Larner 2003; Lowenstein 2010; Lund et al. 2002; MacMillian et al. 2009; Rober 2008; Sheinberg e True 2008; Siegel 2013; Sori 2006; Swenson et al. 2010; Turns e Kimmes 2014; Vetere e Dowling 2008; Wilson 2007, 2008). Como afirmaram trabalhos pioneiros da área, uma melhor compreensão dos processos de apego entre pais e filhos ajuda a orientar um tratamento melhor para jovens vítimas de maus-tratos (Cicchetti et al. 1989). Mas, como advertiram outros trabalhos precursores, a lente do apego pode contribuir para mascarar a necessidade de apoio diferenciado da criança, disfarçando uma responsabilidade geral que vai além do objetivo de reduzir os maus-tratos dos pais como “solução parcial”, e exige um olhar mais atento às necessidades da criança (Graciano e Mills 1992).

Em todas as abordagens, como o presente estudo ressalta, é necessário um triplo ponto de vista: incluir os temas da violência, incluir a criança e explorar espaços de diálogo entre crianças e adultos.

São necessárias perspectivas familiares integrativas

Em suma, o fato de que, em todos os casos deste estudo, o lar como arena central de segurança e crescimento é afetado dá diretrizes para as práticas futuras: como a violência cria assimetria, são necessárias perspectivas que incluam tanto a criança quanto a pessoa adulta exposta e quem exerce a violência. Manter uma perspectiva limitada a uma única pessoa, ou apenas uma perspectiva de casal ou de pais, ou uma perspectiva familiar mais vaga, torna-se restritivo.

São necessárias abordagens que promovam e integrem tanto a apropriação e o uso do conhecimento sobre violência entre parceiros íntimos quanto sobre maus-tratos infantis (MacGregor et al. 2014). Isso significa incluir e integrar as vozes envolvidas não só conceitualmente, mas in vivo e de facto, para informar as mudanças necessárias.

Como expõem Stith et al. (2012), que oferecem uma revisão detalhada do estado atual da literatura sobre violência relacional, é necessária uma grande virada no campo da terapia da violência doméstica, afastando-se de perspectivas de tratamento mais individualizadas em direção a abordagens orientadas para a família. E, como afirma Siegel (2013), a partir de uma revisão detalhada da pesquisa na área da violência familiar, os serviços oferecidos a famílias com violência não acompanharam o ritmo da pesquisa emergente, que fornece amplas informações sobre as sequelas da violência familiar; na maioria das vezes, o tratamento tem sido oferecido como serviços separados a um ou a outro adulto, e raramente como tratamento conjunto, embora a justificativa e os indícios de eficácia de uma abordagem ampliada, que incorpore os sistemas familiares e as pessoas envolvidas, tenham sido afirmados repetidamente.

Olhando para o futuro, os FPS noruegueses continuarão sendo uma porta de entrada para casos que buscam tratamento para crises e problemas relacionais. Muitas famílias com crianças e violência chegarão ao FPS, onde o trabalho com a violência exigirá uma prática de acolhimento rigorosa, um acompanhamento sensível à violência e uma cooperação fluida. Felizmente, esse serviço público já tem uma prioridade, definida por mandato político, para casos de crianças que vivem em famílias com violência (Diretoria Norueguesa da Infância, Juventude e Família 2014). É necessário, portanto, um FPS mais preparado para incluir crianças. Em linha com o ACE-study (2013), abrir espaço para a voz das crianças quando há violência é o meio mais forte de eliminar o abuso de poder e a solidão escondida em segredos e silêncios, e de abrir portas para a mudança. Assim, um FPS com prioridade para crianças e famílias com violência é uma chave para uma saúde pública geral melhor, a curto e a longo prazo. Os adultos precisam encontrar esse serviço. As crianças têm direitos individuais de recebê-lo (Lassen 2013).

Em consonância com MacMillian et al. (2013), que examinam de perto a segurança das crianças em casos de violência doméstica, e com Schacht et al. (2009), que examinam as práticas de avaliação de terapeutas de casal, o presente estudo mostra que são necessárias perspectivas familiares integrativas, que combinem sensibilidade à violência e medidas de proteção, incluindo a voz participante e a posição da criança.

Limitações

Pode-se argumentar que, como os dados usados consistiam na própria avaliação da equipe sobre as principais escolhas, dilemas e desafios, as informações apresentadas poderiam induzir a erro. Primeiro, a equipe pode ser influenciada por suas próprias preferências metodológicas e, portanto, não dar respostas representativas. No entanto, como as respostas foram analisadas em conjunto com base em estatísticas descritivas de síntese, uma apresentação enviesada pode ser corrigida com mais facilidade do que em apresentações individuais. Segundo, pode-se argumentar que a falta de informações sobre as práticas terapêuticas concretas de cada integrante da equipe pode turvar a compreensão necessária de como abordagens terapêuticas divergentes podem influenciar. Certamente, o estudo poderia ter sido ampliado com um conhecimento mais detalhado da prática terapêutica concreta de cada integrante da equipe, como complemento do estudo atual. Dada a natureza da violência, estudos detalhados das práticas terapêuticas são altamente pertinentes e poderiam acrescentar conhecimento valioso para orientar práticas futuras na área. No entanto, esse foco detalhado ultrapassava os limites de tempo e de recursos do projeto. Terceiro, a falta de medidas pré e pós como evidência de efeito pode ser considerada uma grande desvantagem, que encobre a possibilidade de um trabalho terapêutico malsucedido. Consequentemente, medidas mais detalhadas para avaliar fatores e circunstâncias de risco, e suas possíveis mudanças, dariam um conhecimento aprofundado e valioso das mudanças. Certamente, uma inclusão e um preenchimento mais consistentes de medidas de resultado no FPS fornecerão, no futuro, o conhecimento de avaliação necessário. Por fim, poder-se-ia esperar um estudo mais detalhado da cooperação entre o FPS e seus órgãos parceiros mais próximos, por exemplo o CPS, bem como uma descrição e uma discussão mais aprofundadas de abordagens terapêuticas úteis, baseadas na pesquisa e na literatura clínicas, para a inclusão de crianças na terapia familiar. Esse, porém, não é o objetivo do presente estudo.

Conclusão

A mensagem geral deste estudo é que os investimentos feitos por meio do projeto nacional “Crianças que vivem com violência na família” nos FPS da Noruega mostram um começo promissor. O estudo ilumina que é possível para um FPS público oferecer uma via direta, muito usada e eficiente, tanto para as próprias pessoas quanto para serviços parceiros, para tratamento especializado e colaboração. Exemplifica uma maneira possível de acelerar o acesso aos serviços de terapia familiar quando há violência. Assim, o estudo mostra que a existência singular de um órgão público especializado de tratamento de baixo limiar, financiado e reconhecido pelo Estado, o FPS, com o mandato de priorizar o tratamento de famílias com crianças e violência, lançou as bases para uma prática de acordo com os objetivos previstos.

No entanto, embora os serviços sejam prestados com bastante rapidez quando a violência é relatada, o serviço oferecido precisa mudar em vários aspectos: é necessário um procedimento de acolhimento mais sensível à violência, uma cooperação mais fluida e mais forte tanto com os serviços especializados de saúde mental quanto com a atenção primária, o uso de instrumentos de avaliação padronizados é raro demais, e as medidas de resultado precisam de um grande reforço para documentar se o tratamento tem sucesso e se a violência foi eliminada. Dada a natureza da violência, medidas de acompanhamento são particularmente necessárias. Mas, antes de tudo, o estudo pede uma melhor inclusão da criança. Na terapia familiar, isso significa não apenas falar sobre a criança ou em nome dela. Significa falar com ela. Pede um trabalho “com”, mais do que um trabalho “sobre” (Anderson 1997; Shotter 2010, 2012). Pede ampliar o espaço e os meios de compartilhar e contar de formas diferentes das mais comuns com adultos, adequadas à idade e à capacidade próprias das crianças, para que possam compartilhar, ousar e assim informar as mudanças necessárias, sem mascarar a responsabilidade dos adultos.

Ver a criança é inerente ao mandato político norueguês para que o FPS priorize famílias com crianças e violência. Provocadoramente, porém, segundo o artigo 13 da Convenção da ONU, focar a criança não é exigido apenas “como beneficiária de atividades benevolentes dos adultos” nem como ética da hospitalidade (Larner 2003). Mais importante, a obrigação principal é para com a criança “como titular de direitos de pleno direito”. Assim, segundo a mesma Convenção, os FPS noruegueses, como serviço de tratamento familiar de um país que cumpre essa Convenção, são obrigados a fortalecer seus esforços para levar a criança em conta de forma mais efetiva quando há violência doméstica. Uma inclusão mais efetiva da criança é necessária para oferecer proteção à família, de acordo com o mandato, e não proteção aos adultos com apenas um olhar de relance para a criança. Consequentemente, este estudo dá razões para, e pode impulsionar, um investimento duradouro centrado na criança, a fim de construir nos FPS o conhecimento, os meios terapêuticos, a coragem profissional e a avaliação necessários para uma melhor inclusão efetiva das crianças nos casos de violência familiar.