BMC Psychiatry · Psiquiatria

A perspectiva importa na recuperação: a visão de pessoas com transtorno mental grave, de familiares e de profissionais de saúde mental sobre a colaboração durante a recuperação, um estudo qualitativo

Quando uma pessoa vive com um transtorno mental grave, na maioria das vezes uma psicose, ela, sua família e a equipe de cuidado raramente veem o problema da mesma forma. Em Amsterdã, uma equipe de pesquisa que incluiu pessoas especialistas por experiência realizou 52 entrevistas e cinco grupos focais com as três partes. Surgem dois movimentos: os papéis que cada parte atribui às outras, do contato incondicional ao enfrentamento do problema, e uma interação que pode deslizar para expectativas negativas, silêncio e conflito.

Autores Thijs J. Burger, Robin M. van Eck, Marjolein Lachmeijer, Kimriek R. G. de Wilde-Schutten, Mette Lansen, Carola van Alphen, Niek van Haasteren, Karin Groen, Frederike Schirmbeck, Astrid Vellinga, Martijn J. Kikkert, Jack Dekker, Lieuwe de Haan e Mariken B. de Koning (Arkin, Instituto de Saúde Mental, Amsterdã; Departamento de Psiquiatria, Amsterdam UMC; Anoiksis, associação de pessoas com vulnerabilidade à psicose, Utrecht; Ypsilon, associação de familiares e pessoas da rede de pessoas com vulnerabilidade à psicose, Haia; Departamento de Psicologia Clínica, Vrije Universiteit, Amsterdã), Holanda, e (Departamento de Saúde Mental Pública, Central Institute of Mental Health, Faculdade de Medicina de Mannheim, Universidade de Heidelberg), AlemanhaPrimeira publicação BMC Psychiatry, 14 de novembro de 2024Tradução Complexe Systémique, tradução não oficial

Tradução não oficial em português. Este artigo é a tradução de A perspectiva importa na recuperação: a visão de pessoas com transtorno mental grave, de familiares e de profissionais de saúde mental sobre a colaboração durante a recuperação, um estudo qualitativo, de Thijs J. Burger, Robin M. van Eck, Marjolein Lachmeijer, Kimriek R. G. de Wilde-Schutten, Mette Lansen, Carola van Alphen, Niek van Haasteren, Karin Groen, Frederike Schirmbeck, Astrid Vellinga, Martijn J. Kikkert, Jack Dekker, Lieuwe de Haan e Mariken B. de Koning, publicado na BMC Psychiatry (BioMed Central) (2024), doi: 10.1186/s12888-024-06198-w, sob licença CC BY 4.0. Tradução realizada pelo Complexe Systémique em setembro de 2026: o texto original foi traduzido para português e reformatado, o que constitui uma modificação da obra nos termos da licença. As três tabelas são apresentadas em forma de lista; os dois esquemas (figuras 1 e 2) são reproduzidos em inglês, com legenda traduzida; as declarações do fim do artigo foram reunidas nas notas. Esta tradução não foi feita nem pelos autores nem pelo editor, que não respondem pelo seu conteúdo nem por eventuais erros. A versão original prevalece.

Construir relações, o que leva tempo, é visto como uma porta de entrada essencial para a colaboração quando é difícil encontrar um terreno comum sobre a definição do problema.

Thijs J. Burger, Robin M. van Eck, Marjolein Lachmeijer, Kimriek R. G. de Wilde-Schutten, Mette Lansen, Carola van Alphen, Niek van Haasteren, Karin Groen, Frederike Schirmbeck, Astrid Vellinga, Martijn J. Kikkert, Jack Dekker, Lieuwe de Haan e Mariken B. de Koning

Resumo

Contexto. A recuperação de um transtorno mental grave, incluindo a psicose, tem sido descrita como um processo pessoal e singular, mas raramente é um caminho percorrido sem a influência profunda de pessoas significativas (família, profissionais de saúde mental). Divergências de perspectiva entre pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais são frequentes durante o processo de recuperação, sobretudo nos transtornos psicóticos. O estudo buscou explorar os processos de colaboração durante a recuperação, a fim de subsidiar práticas que apoiem a recuperação.

Métodos. Este estudo qualitativo teve um delineamento participativo e foi realizado no âmbito do cuidado em saúde mental de longa duração para transtornos mentais graves. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas e grupos focais com pessoas com transtorno mental grave (a maioria com histórico de psicose), familiares e profissionais sobre o contato mútuo durante a recuperação. Por meio de análise temática reflexiva, foram construídos temas que representam processos de colaboração durante a recuperação.

Resultados. O estudo descreve os papéis que pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais atribuem umas às outras, em dois aspectos que se influenciam mutuamente: um contato incondicional e significativo (que leva tempo para se estabelecer) e aspectos orientados para o problema. Em segundo lugar, as diferenças vividas quanto à definição do problema, à ideia de “precisar de ajuda” e, consequentemente, quanto ao papel que cada parte atribui às outras podem resultar em interações negativas, nos seguintes âmbitos: ter expectativas; (não) informar; (não) ter capacidade de agir para mudar; viver (des)acordo ou conflito.

Conclusões. Um contato incondicional e significativo e o conhecimento da perspectiva de cada parte são importantes para uma interação proveitosa em uma tríade quando as perspectivas sobre os problemas de saúde mental divergem. Um cuidado centrado na relação e orientado para o processo, com continuidade da família e de profissionais envolvidos no cuidado, é necessário para fazer avançar a recuperação nos transtornos mentais graves, especialmente na psicose.

Palavras-chave: transtorno mental grave; psicose; consciência da doença (insight); abordagem de rede; envolvimento da família; cuidado de longa duração; reabilitação psiquiátrica; saúde mental comunitária

Contexto

A recuperação pessoal (doravante “recuperação”) de um transtorno mental grave tem sido conceituada como um processo de mudança profundamente pessoal e singular, não linear, para o qual contribuem avanços na conexão com os outros, na esperança, na identidade, no sentido da vida e no empoderamento [1, 2]. No entanto, raramente é um caminho percorrido sem a influência profunda de pessoas significativas, tanto da rede social (família, amizades, outras pessoas importantes; doravante “a família”) quanto da rede profissional (um conjunto de profissionais de saúde mental; doravante “profissionais”) [3, 4]. Essas influências podem ter aspectos positivos e negativos. Por exemplo, a família pode reagir à sobrecarga da doença mental com um envolvimento intenso ou se distanciando, e profissionais recorrem a paradigmas de cuidado, como o modelo médico, para prestar cuidados [5]. Esses modos de agir podem, ou não, corresponder às necessidades individuais de recuperação de alguém com transtorno mental grave [6–8].

As diferenças de visão (“divergências de perspectiva”) sobre o que está acontecendo e sobre o que é necessário, entre pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais, são consideradas uma característica central dos transtornos mentais graves persistentes [9, 10]. Pessoas com transtorno mental grave, especialmente durante uma psicose, podem viver uma realidade premente que outras pessoas não veem e/ou compreendem mal [11, 12]. A família pode ter dificuldade para abordar problemas que vê ou prevê [13]. Profissionais podem conceituar a situação como falta de consciência de ter uma doença mental, como déficits metacognitivos ou como negação, uma defesa contra pensamentos ou comportamentos perturbadores [10, 14, 15].

As divergências de perspectiva podem ser vistas como uma raiz dos problemas ou como um recurso para a mudança. Intervenções que buscam envolver a família ou fortalecer a colaboração entre pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais trazem melhores resultados, como menor sobrecarga de quem cuida ou taxas mais baixas de recaída e de reinternação [16–18]. O próprio processo de recuperação também pode se beneficiar [19]. Como dizem Seikkula e Arnkil, “há recursos surpreendentes e inesperados a serem encontrados quando se pensa em conjunto” [20]. Em outras palavras, o envolvimento mútuo de profissionais, de pessoas com transtorno mental grave e de suas famílias traz consigo uma capacidade maior de resolver problemas.

Sistemas de saúde mental no mundo todo têm priorizado o trabalho conjunto com as famílias para facilitar a recuperação dos transtornos mentais graves [21–23]. No entanto, a pesquisa também mostra que as partes envolvidas na recuperação encontram barreiras para envolver as famílias, ligadas ao nível individual ou relacional (por exemplo, dificuldades relacionais nas famílias), à organização do cuidado (por exemplo, a definição de prioridades) e ao paradigma cultural (por exemplo, o estigma) [24]. Assim, a colaboração entre pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais de saúde mental durante a recuperação (doravante “tríade”) traz consigo tanto oportunidades quanto desafios.

Compreender melhor os processos em jogo entre pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais durante a recuperação pode facilitar a colaboração em uma tríade. Neste estudo qualitativo participativo, a equipe realizou uma exploração de baixo para cima (bottom-up) da experiência de colaboração durante a recuperação. Por “de baixo para cima” entende-se que a experiência subjetiva das pessoas com transtorno mental, da família e de profissionais foi tomada como ponto de partida e foco. Essa abordagem foi escolhida para dar voz às pessoas com transtorno mental grave e às suas famílias sobre a colaboração no cuidado em saúde mental. O contexto escolhido foi o do cuidado em saúde mental de longa duração para pessoas com transtorno mental grave (a maioria com histórico de psicose ou de experiências psicóticas persistentes), em que tanto os problemas de saúde mental quanto o contato mútuo entre as três partes são, por definição, de longo prazo. Com foco nos aspectos relacionais dos relatos de pessoas com transtorno mental grave, da família e de profissionais, a equipe construiu temas que representam processos de colaboração para a recuperação em uma tríade, com o objetivo de apoiar uma prática colaborativa favorável à recuperação.

Métodos

Delineamento, objetivo e contexto do estudo

A equipe realizou um estudo qualitativo participativo com análise temática reflexiva de entrevistas e grupos focais, segundo Braun e Clarke [25, 26]. O objetivo era construir uma compreensão de baixo para cima da colaboração para a recuperação, com base nas experiências subjetivas de pessoas com transtorno mental grave, de familiares ou outras pessoas importantes (“a família”) e da equipe de saúde mental (“profissionais”) sobre seu contato com as outras partes durante o processo de recuperação.

A pesquisa foi realizada no contexto da prática de cuidado em saúde mental de longa duração em Amsterdã, na Holanda, voltada principalmente, mas não exclusivamente, para pessoas com transtorno mental grave que têm um transtorno psicótico [27, 28]. As pessoas atendidas por esse tipo de cuidado apresentam as seguintes características gerais: uma doença mental de caráter prolongado, com prejuízos graves nos domínios sociais, e a necessidade de um contato prolongado e coordenado com redes de saúde mental voltadas para múltiplas áreas da vida [29]. Mais especificamente, o estudo se concentrou em pessoas em tratamento comunitário assertivo (assertive community treatment) ou em tratamento em unidades de internação para reabilitação em saúde mental de longa duração. Os dois tipos de cuidado se destinam a pessoas com transtorno mental grave que (regularmente) precisam de uma abordagem assertiva por parte de profissionais de saúde mental para se vincular de forma efetiva aos serviços. Muitas vezes, as pessoas permanecem sob os cuidados desse tipo de serviço por anos, quando não por décadas. Ao incluir o contexto das unidades de internação para reabilitação de longa duração, a equipe buscou especificamente incluir a voz, de outro modo marginalizada, das pessoas com as necessidades de saúde mental mais complexas e de suas famílias, necessidades às quais um serviço comunitário de saúde mental não conseguia responder adequadamente [31, 32]. Disso resultaram muitas vezes situações prolongadas e prejudiciais para elas mesmas ou para outras pessoas, incluindo a perda da moradia [27].

Entrevistas semiestruturadas permitiram coletar informações ricas e aprofundadas, a partir da perspectiva de pessoas com transtorno mental grave, da família e de profissionais, sobre sua experiência na tríade durante a recuperação. Após uma análise inicial, foram realizados grupos focais para enriquecer o material, incluindo interações entre pares e entre perspectivas, e para triangular os primeiros resultados. Quatro grupos focais “homogêneos” reuniam participantes de uma única perspectiva por grupo, e um grupo focal “misto” reunia as três perspectivas.

O estudo teve um delineamento participativo. O objetivo e os métodos da pesquisa foram elaborados em um grupo de projeto em que estavam representadas as perspectivas de pessoas com transtorno mental grave, de suas famílias e de profissionais. As entrevistas individuais e os grupos focais foram conduzidos por duplas formadas por um membro da equipe de pesquisa e uma pessoa especialista por experiência, de perspectiva pessoal ou familiar, para facilitar o vínculo com a pessoa entrevistada com base em experiências semelhantes. De fato, algumas pessoas entrevistadas afirmaram explicitamente que a contribuição da pessoa especialista por experiência foi essencial para sua abertura, e a impressão da equipe foi de que isso acontecia com frequência. Por fim, o grupo de projeto revisou os resultados preliminares e a versão preliminar do manuscrito.

Recrutamento e considerações éticas

O recrutamento ocorreu na Arkin, uma grande instituição de cuidado em saúde mental de Amsterdã, na Holanda, entre julho de 2018 e março de 2020. Pessoas com transtorno mental grave em tratamento comunitário assertivo, ou em tratamento em unidades de internação para reabilitação de longa duração, foram recrutadas por intermédio de profissionais de saúde mental que as acompanhavam, e uma amostragem em bola de neve permitiu recrutar suas famílias e profissionais. Além disso, houve abordagem direta de familiares nas reuniões de famílias organizadas regularmente pela instituição. Dentro dessa amostra de conveniência, a equipe buscou intencionalmente diversidade de sexo e de contexto de cuidado (tratamento comunitário assertivo de longa duração ou serviço de internação de longa duração). Para as famílias e profissionais, buscou-se também heterogeneidade de papel (por exemplo, laço fraterno ou parental; enfermagem ou psiquiatria). Quem participou das entrevistas não participou dos grupos focais homogêneos. Para o grupo focal misto, o recrutamento foi feito entre quem havia participado das entrevistas e dos grupos homogêneos, e esse grupo não incluía pessoas que fizessem parte da mesma tríade. Os critérios de inclusão eram ter 18 anos ou mais, capacidade de dar consentimento informado e domínio do neerlandês.

O protocolo do estudo foi examinado pelo comitê de ética institucional do Vrije Universiteit Medical Centre (referência 2018/196), que o dispensou de aprovação com base no fato de que as pessoas participantes não estavam sujeitas a procedimentos ou intervenções, nem obrigadas a seguir regras de comportamento. Todas as pessoas entrevistadas deram consentimento informado por escrito. Quando havia uma representação legal designada judicialmente, o que ocorria sobretudo com pessoas entrevistadas que viviam em serviços de internação de longa duração, obteve-se também o consentimento informado de quem as representava.

Entrevistas e grupos focais com pessoas usuárias dos serviços, suas famílias e profissionais de saúde

A entrevista orientada para a recuperação proposta (entre outros) por van Os et al. serviu de base para a entrevista (o que aconteceu, pontos fortes, pontos fracos, esperanças ou metas para o futuro), ajudando as pessoas entrevistadas a contar uma narrativa pessoal, detalhada e aprofundada sobre sua recuperação de um transtorno mental grave (e sobre seu papel nela) [33]. O roteiro de tópicos foi testado previamente entre as pessoas que fariam as entrevistas e as coentrevistas e previa perguntas de aprofundamento quando surgiam as relações com as outras partes da tríade de recuperação (ver material complementar: 1. roteiro de tópicos). Pessoas com transtorno mental grave e famílias foram convidadas a refletir sobre suas relações com as partes que faziam ou haviam feito parte da tríade. Da mesma forma, profissionais puderam refletir sobre o caso índice, mas também sobre outros casos de sua prática. As entrevistas foram realizadas em casa ou em uma unidade da instituição, conforme a preferência da pessoa entrevistada, por duplas formadas por um membro da equipe de pesquisa com formação em pesquisa qualitativa (KW, MdK, ML ou TB) e uma pessoa especialista por experiência, cada membro da dupla se apresentando como tal. Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas literalmente. Após a entrevista, a equipe de entrevista gravava suas notas de campo em áudio. Como forma de checagem do que se havia extraído das entrevistas, um resumo narrativo da entrevista foi depois compartilhado com a pessoa entrevistada, com pedido de retorno.

Nos grupos focais, após uma rodada de apresentações, as pessoas participantes eram convidadas a escrever ou montar uma colagem sobre o que esperavam do futuro para si mesmas e para as outras partes da tríade, e sobre o que ajudava e/ou atrapalhava para alcançar isso. Em seguida, começava-se uma troca tendo as colagens como ponto de partida, e o diálogo era incentivado quando a conversa tratava de assumir papéis que ajudam ou atrapalham e das interações dentro das tríades. Os grupos focais foram realizados em uma unidade da instituição, moderados por MdK e por uma pessoa especialista por experiência, gravados em áudio e transcritos literalmente.

Análise

Como o trabalho era de natureza exploratória, a equipe realizou uma análise temática reflexiva indutiva segundo Braun e Clarke [25, 26]. O objetivo era construir temas, e suas inter-relações, que descrevessem a colaboração vivida entre os membros da tríade, a partir das diferentes perspectivas de pessoas com transtorno mental grave, da família e de profissionais. A análise foi feita no nível dos relatos individuais, de modo que não se fizeram comparações entre relatos de pessoas relacionadas entre si (por exemplo, uma pessoa com TMG e um membro de sua rede) [34]. Os temas construídos referiam-se às visões das pessoas entrevistadas sobre si mesmas e sobre as outras, e à relação entre elas e outro membro da tríade, ou à relação entre os outros dois membros da tríade, como mostra a Figura 1.

Esquema da tríade: a pessoa com transtorno mental grave, em vermelho, fala de sua relação com um membro da família (lado A), de sua relação com uma pessoa profissional (lado B) e da relação entre o membro da família e a pessoa profissional (lado C); as relações mencionadas aparecem como setas verdes — **Figura 1.** Relações de que falam as pessoas entrevistadas e às quais os temas podem se referir. Legenda: exemplo de uma pessoa entrevistada com transtorno mental grave (em vermelho). Relação mencionada: setas verdes. Lado A: a pessoa com transtorno mental grave fala de sua relação com um membro da família. Lado B: fala de sua relação com uma pessoa profissional. Lado C: fala da relação entre o membro da família e a pessoa profissional (esquema original em inglês)

A análise ocorreu em nível semântico, a partir de uma posição realista crítica. Como as entrevistas individuais foram conduzidas por várias pessoas, a equipe recorreu ao Qualitative Analysis Guide of Leuven (QUAGOL) para organizar a primeira etapa da análise como trabalho em equipe e aprofundar a interpretação [35]. Em resumo, para cada entrevista, dois membros da equipe de pesquisa (KW, MdK, MLr ou TB) liam, reliam e anotavam a transcrição. Essas duplas redigiam um relatório narrativo e, a partir dele, um esquema ponto a ponto com os temas preliminares construídos a partir da entrevista. Em reuniões de grupo, os temas foram então reunidos separadamente para as pessoas com transtorno mental grave, a família e profissionais, e TB e MdK os recodificaram nas transcrições da perspectiva correspondente com o software de análise qualitativa MAXQDA [36]. Na segunda etapa, TB desenvolveu os temas e articulou seu significado avaliando sua adequação entre os casos, dividindo ou fundindo temas. Na terceira etapa, as transcrições dos grupos focais foram usadas para aprofundar a compreensão dos principais temas construídos a partir das entrevistas. Em cada etapa, a equipe transitou entre as três perspectivas, avaliando como os temas construídos a partir de uma delas estavam representados nas outras.

A reflexividade da equipe e a profundidade interpretativa da análise foram influenciadas pela formação (profissional) de quem realizou a análise e pelas trocas entre perspectivas ao longo da coleta de dados, da análise e da redação. Os membros da equipe vindos da saúde mental (psiquiatria: MdK; psicologia: MLr; residência em psiquiatria: TB) tinham experiência clínica no cuidado em saúde mental de longa duração, o que ajudou a compreender o contexto de cuidado das pessoas entrevistadas, ao passo que o olhar externo de quem vinha das ciências da saúde (KW) ajudou a refletir sobre o olhar profissional da equipe. As trocas com quem fez as coentrevistas e as consultas ao grupo de projeto sobre os resultados preliminares, após a fase de entrevistas e durante a redação do manuscrito, aumentaram a sensibilidade da equipe para temas importantes para pessoas com transtorno mental grave e suas famílias. A análise representa, assim, o ponto de vista interno de uma equipe de pesquisa familiarizada com a perspectiva profissional, enriquecido pelas outras perspectivas presentes na tríade, o que reforça a confirmabilidade.

Amostra

A equipe realizou 52 entrevistas individuais semiestruturadas: 28 com pessoas com transtorno mental grave em cuidado de saúde mental de longa duração (10 delas em internação de longa duração), 10 com familiares e 14 com profissionais. Dos quatro grupos focais homogêneos, dois reuniram pessoas com transtorno mental grave atendidas, respectivamente, por serviços comunitários assertivos (n = 5) e por serviços de internação (n = 6), um reuniu familiares (n = 4) e um reuniu profissionais (n = 6). O grupo focal misto incluiu duas pessoas com transtorno mental grave, dois membros de famílias e duas pessoas profissionais. As entrevistas duraram em média 71 minutos (de 23 a 195) com pessoas com transtorno mental grave, 86 minutos com familiares (de 58 a 101) e 75 minutos com profissionais (de 48 a 92). Os grupos focais duraram cerca de duas horas cada. Para ilustrar o perfil geral da amostra, a Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas registradas de todas as pessoas participantes (entrevistas e grupos focais somados, cada pessoa contada uma vez), além das características clínicas das pessoas com transtorno mental grave, obtidas depois nos prontuários, com autorização. As pessoas com transtorno mental grave da amostra estavam, em média, na meia-idade, tinham na maioria baixa escolaridade e viviam majoritariamente de benefícios. Metade tinha atividades diurnas regulares fora de casa, e uma parcela considerável da amostra vivia em moradia assistida ou em unidade de internação para reabilitação. A duração média da doença era de 25 anos, e a maioria tinha histórico de psicose com vários episódios ou doença sem remissão. A maioria tinha diagnóstico principal DSM-5 de transtorno do espectro da esquizofrenia, e cerca de metade tinha um transtorno por uso de substâncias (comórbido), excluído o tabagismo [37]. Família e profissionais da amostra apresentavam heterogeneidade quanto ao papel e ao tempo de envolvimento no cuidado.

Tabela 1 — Características demográficas e clínicas das pessoas participantes (mediana e amplitude para as medidas contínuas, marcadas com *; número e % para as demais)

Efetivos. Pessoas com TMG: n = 39^a; família: n = 14^b; profissionais: n = 21^c.
Idade (anos)*^{, 2}. Pessoas com TMG: 49 (34–65); família: 54 (33–77); profissionais: 54 (25–68).
Sexo. Pessoas com TMG: masculino 21 (54%), feminino 18 (46%); família: masculino 6 (43%), feminino 8 (57%); profissionais: masculino 8 (38%), feminino 13 (62%).
Maior nível de escolaridade alcançado^{2, 3}. Pessoas com TMG: baixo 25 (64%), médio 10 (26%), alto 4 (10%); família: baixo 4 (29%), médio 6 (43%), alto 4 (29%); profissionais: baixo 3 (14%), médio 5 (24%), alto 12 (57%).
Moradia. Pessoas com TMG: mora sozinha 15 (39%), mora com a família 6 (15%), moradia protegida ou assistida 4 (10%), unidade de internação para reabilitação de longa duração 14 (36%); família: mora sozinha 5 (36%), mora com a família 9 (64%); profissionais: mora sozinha 6 (29%), mora com a família 15 (71%).
Situação conjugal*. Pessoas com TMG: sem parceria 30 (77%), com parceria 9 (23%); família: sem parceria 6 (43%), com parceria 8 (57%); profissionais: sem parceria 6 (29%), com parceria 15 (71%).
Local de nascimento. Pessoas com TMG: Holanda 26 (71%), outro 8 (29%); família: Holanda 12 (86%), outro 2 (14%); profissionais: Holanda 18 (86%), outro 3 (14%).
Atividades diurnas regulares (pessoas com TMG). Emprego regular ou protegido: 3 (8%); trabalho voluntário: 7 (18%); atividades diurnas apoiadas ou protegidas: 14 (34%); nenhuma: 15 (39%).
Renda principal (pessoas com TMG). Salário: 2 (5%); seguro-desemprego: 13 (33%); benefício por incapacidade: 23 (59%); outra: 1 (3%).
Gestão financeira (pessoas com TMG). Independente: 12 (31%); ajuda voluntária: 6 (15%); curatela ou administração de bens: 21 (54%).
Duração da doença (anos, pessoas com TMG). 26 (8–49).
Histórico de psicose (sim). 32 (82%).
Diagnóstico principal atual⁴. Transtorno do espectro da esquizofrenia: 24 (62%); transtornos do humor (transtorno bipolar, transtorno depressivo maior): 6 (15%); transtorno da personalidade: 4 (10%); transtorno do desenvolvimento: 2 (5%); outro: 3 (8%).
Transtorno por uso de substâncias atual^{4, 5}. 16 (44%).
Estadiamento clínico das pessoas entrevistadas com psicose^{2, 6}. Sem histórico conhecido de psicose: 6 (19%); remissão clínica completa entre os episódios psicóticos: 8 (25%); remissão incompleta entre os episódios psicóticos: 15 (47%); doença persistente sem remissão: 3 (9%).
AGF (GAF)*. 45 (30–60).
Anos de envolvimento no cuidado (família)*^{, 2}. 30 (6–40).
Anos de colaboração com a pessoa profissional atual (família)*^{, 2}. 3 (1–5).
Anos de experiência profissional em saúde mental (profissionais)*. 8 (1–44).
Profissão (profissionais). Enfermagem em saúde mental: 9 (43%); psicologia: 3 (14%); psiquiatria: 5 (24%); acompanhamento espiritual, trabalho de pares (experiência vivida), apoio clínico: 4 (19%).

Legenda: TMG: transtorno mental grave. Duração da doença: tempo entre o primeiro contato com os serviços de saúde mental e a inclusão no estudo. ^a n = 28 pessoas entrevistadas e n = 11 participantes de grupos focais; ^b n = 10 em entrevista e n = 4 em grupo; ^c n = 14 em entrevista e n = 5 em grupo. ¹ Mediana e amplitude (mín.–máx.) para as medidas contínuas, marcadas com asterisco *. ² Dados ausentes. Idade: n = 1 (TMG), n = 3 (família), n = 1 (profissionais); escolaridade (família): n = 1; estadiamento clínico: n = 6; anos de envolvimento da família no cuidado: n = 4; anos de colaboração da família com a pessoa profissional atual: n = 8. ³ Segundo os critérios da ISCED 2011 [38]. ⁴ Com base no diagnóstico DSM-5 registrado no prontuário. ⁵ Incluindo transtorno do jogo em duas pessoas entrevistadas; excluído o uso de nicotina. ⁶ Segundo os critérios do DSM-5 para os transtornos do espectro da esquizofrenia [37]. * Medida contínua.

Resultados

A partir das histórias de pessoas com transtorno mental grave, da família e de profissionais sobre o processo de recuperação (e sobre sua perspectiva a respeito dele), a equipe construiu dois temas principais e introduziu subtemas para esclarecer seu conteúdo. Eles representam o que faz uma pessoa com transtorno mental grave, um membro da família ou uma pessoa profissional na tríade durante a colaboração para a recuperação: (1) atribuir papéis aos membros da tríade, o que tinha duas partes que se influenciam mutuamente (subtemas): (1.1) uma parte “incondicional” e (1.2) uma parte “orientada para o problema”, que incluía a experiência de (des)alinhamento sobre o papel “orientado para o problema”; (2) interagir com as outras partes da tríade durante o processo de recuperação, descrito como um processo com quatro elementos (subtemas) que se influenciam entre si, não necessariamente em ordem fixa: (2.1) “Ter expectativas”, (2.2) “(Não) informar”, (2.3) “Assumir ou atribuir capacidade de agir (para mudar)” e (2.4) “Viver (des)acordo, colaboração ou conflito”. A atribuição de papéis influenciava o modo como a interação era percebida, e vice-versa. A Figura 2 apresenta uma representação gráfica desses processos e mostra fatores contextuais que influenciam a colaboração.

Esquema dos temas: um círculo “Atribuir papéis” contém dois subtemas ligados, o papel orientado para os problemas e o papel de (re)estabelecer e ter um contato incondicional e significativo; ele se liga a um quadro “Fatores contextuais” (tipo de relação entre a pessoa e a família, por exemplo laço de parentesco; formação e papel profissionais, por exemplo psiquiatria em uma grande instituição que oferece cuidado compulsório) e a um círculo “Interagir dentro da tríade”, que liga entre si quatro subtemas: ter expectativas positivas e negativas, (não) informar, capacidade de agir para mudar, viver (des)acordo, conflito ou colaboração — **Figura 2.** Visão geral gráfica dos temas, dos subtemas e de suas inter-relações. Legenda: temas principais em quadros vermelhos ligados a círculos verdes que contêm seus subtemas. Subtemas: círculos azuis. Inter-relações entre (sub)temas: setas laranja. Fatores contextuais que influenciam a atribuição de papéis: quadro azul (esquema original em inglês)

Os temas principais e os subtemas são detalhados abaixo, em seções separadas. No corpo do texto, a equipe usou sobretudo citações que ilustram a experiência de perspectivas divergentes sobre o problema e o papel, e a interação resultante, para enfocar o desafio da colaboração. Outras citações ilustrativas, das três perspectivas, estão nas Tabelas 2 e 3; elas ilustram a experiência de alinhamento sobre os papéis e de interação positiva.

Tabela 2 — Tema 1: atribuir papéis aos membros da tríade

1.1 Papel relativo a (re)estabelecer e ter um contato incondicional e significativo
Pessoas com transtorno mental grave. “Às vezes ele também dizia: você pode me ligar dia e noite. Não que eu fosse ligar para ele no meio da noite, mas a ideia é boa.” Pessoa com transtorno mental grave que valoriza um apoio incondicional.
E: “O que significa para você que sua mãe esteja tão profundamente envolvida?” R: “Ela é a minha segurança. Ela sempre me apoia. Quando foi preciso me internar, minha mãe estava lá com minha irmã mais nova. E o que me tocou no fundo do coração foi que as duas disseram o quanto eu era uma pessoa amorosa e gentil, e todas essas coisas.” Pessoa entrevistada sobre a importância de ser valorizada em um momento difícil.
Família. E: “O que você acha que é importante para a relação de vocês no futuro?” R: [Pensa por um tempo] “Que a gente possa simplesmente ser irmão e irmã por muito tempo, em vez de cuidador e paciente. […] só passar um tempo bom vendo televisão juntos [ri]. Só as coisas simples.” Familiar que é irmão ou irmã de uma pessoa com TMG, sobre ter um contato significativo.
“Eu sempre levo um presente para ela. E quando ela me vê, diz: ‘Ah, não, de novo não!’ Porque ela não gosta de conversar, e eu digo: ‘Desculpa, só vim trazer um presente.’ [ri] E vou embora. […] Mas depois ela se recompõe e diz: ‘ah, sim, obrigada.’ E fecha a porta rapidinho. Mas, lá no fundo, eu sinto: ainda há amor nesse pequeno momento.” Membro da família, sobre um contato significativo.
“Sinto que ela está fazendo o trabalho dela, mas também está fazendo, essa é a minha impressão dela… [gaguejando] com o coração.” Membro da família, sobre o modo como uma profissional assume seu papel junto ao pai.
Profissionais. “Trouxe isto para a entrevista para mostrar a vocês. É um presente de despedida que ganhei dela […] Ela escreveu uma mensagem, dizendo que eu sempre estive presente, de qualquer forma. Mesmo quando as coisas estavam muito ruins para ela.” Pessoa profissional que soube que a pessoa com TMG viveu seu cuidado como incondicional.
“Não suporto que digam que eu minto e que eu engano [suspira alto]. Aí preciso me lembrar de que estou lidando com pessoas com uma doença, porque às vezes dá vontade de arrancar a cabeça delas, sabe. [ri] Ei! Eu também sou um ser humano.” Pessoa profissional que se sente acusada pessoalmente e tem dificuldade de permanecer em um papel orientado para o problema.
1.2 Papel orientado para lidar com os problemas
Pessoas com transtorno mental grave. “Quando tive o segundo colapso e a segunda internação aqui. Aí ficou bem claro para mim: não vou viver sem medicação, é perigoso demais.” Pessoa com transtorno mental grave que atribui a si mesmo o papel de paciente.
Pessoa moderadora: “Então sua parceira também trabalha junto com o serviço social que acompanha você?” Participante: “Ela está presente em todas as sessões de tratamento. Porque às vezes eu também escondo coisas. Como tentativas de acabar com tudo, que fiz várias vezes.” Pessoa com transtorno mental, sobre o papel de sua parceira, em grupo focal.
Pessoa 1: “O que você acha de todo esse apoio que recebe?” Pessoa 2: “Bom, toda essa atenção, de certo modo, pesa. Toma tempo e mexe com a imagem que a gente tem de si. A gente quer que nos vejam como um ser humano por inteiro.” Pessoa 1: “Eu também reconheço isso, sim.” Pessoa 2: “Acho bem difícil continuar me vendo como alguém normal. E não só pelo rótulo de paciente.” Grupo focal com pessoas com transtorno mental grave, sobre a dificuldade com o papel de paciente.
Família. R: “[que eu,] como irmão, perdi a influência sobre meu irmão, porque ele já não era ele mesmo, não escutava como antes. Uma conversa normal tinha ficado impossível. Lembro disso, de uma daquelas primeiras vezes.” Membro da família, sobre o momento em que a interação mudou e ele perdeu seu papel de conselheiro do irmão com transtorno mental grave.
“Meu pai vem à minha casa quase todo dia. E quando vem, fica totalmente inativo. Fica sentado, sentado. Mas espera que eu faça o chá dele, que ele mesmo poderia muito bem fazer. Coisas assim… E, para ser sincera, às vezes é demais para mim. Mas não digo nada, porque aí eu penso: o que mais esse homem poderia fazer, quem mais ele tem?” Filha que aceita mais por causa da vulnerabilidade do pai.
R: “Tudo sempre foi discutido comigo. Do começo ao fim. E eu sempre dei a minha opinião. E ela sempre foi ouvida com muita atenção. Mas eu também valorizava ouvir o conhecimento médico disponível. Sobre isso, é claro, não tenho nada a dizer.” Membro da família que também exerce a representação legal, explicitando a própria expertise e papel e o papel profissional.
Profissionais. “Acho mais importante que alguém me peça alguma coisa do que o jeito como pede. Algumas pessoas não conseguem pedir de forma gentil ou formular com clareza. Às vezes é preciso ver a verdadeira pergunta por trás dos palavrões e do desespero. E, enquanto isso, procuro manter contato com a rede e ver onde posso dar apoio. Por exemplo, mantenho contato com a moradia assistida onde está uma pessoa que acompanho, para ver como ela está.” Pessoa profissional que aceita comportamentos difíceis com base no papel de paciente atribuído e mantém contato com a rede.
“As pessoas mostram um lado de si no consultório. Às vezes acho que é o lado do transtorno. Trazendo a rede, a gente pode voltar a ver o lado saudável.” Uma profissional que vê alguém em um papel específico no consultório e o papel que atribui à família nessa questão.
“Infelizmente, não nos dão tempo para ver a rede. O foco principal do conselheiro espiritual [na nossa instituição] é a pessoa usuária e o apoio aos profissionais, embora eu também saiba que, para uma pessoa usuária, a rede é o que há de mais importante. Mas nós, conselheiros espirituais, não ficamos na porta de entrada, por assim dizer. Por isso não vemos a rede com muita frequência.” Conselheiro espiritual, sobre seu papel tal como definido por seu empregador.

Legenda: esta tabela apresenta citações ilustrativas adicionais para o tema principal 1 (atribuir papéis aos membros da tríade). As citações estão ordenadas por subtema (1.1, 1.2) e, depois, por perspectiva (pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais). Uma legenda em negrito logo após cada citação traz uma breve informação para esclarecê-la. E: pessoa que conduz a entrevista; R: pessoa que responde.

Tabela 3 — Tema 2: interagir com as outras partes da tríade

2.1 Ter expectativas positivas e negativas
Pessoas com transtorno mental grave. “Cortei o contato, porque as coisas não estavam indo muito bem, e eu não queria decepcioná-los. Que eles pensassem: ele está internado, não está bem, está meio louco.” Pessoa com transtorno mental grave que baseia suas ações em expectativas negativas.
Família. Membro da família: “Nosso pai vive entrando e saindo do hospital e pode morrer em breve. E o maior impacto é na minha irmã, sei que ela se preocupa com ele. Ela diz que conversa sobre isso com a assistente social dela. Mas a mim só informam sobre a medicação, e não sei o que é melhor fazer quando acontecer: prescrever uma dose maior?” Pessoa moderadora: “Vocês conversam com sua irmã sobre a situação do seu pai?” Membro da família: “Bom, nós escondemos dela as informações delicadas. Não sabemos como ela vai lidar com isso. Sabemos que ela pode começar a chorar por coisas pequenas. Então, quando o papai vai para o hospital, a gente costuma dizer que não é tão grave, que ele vai ficar bem.” Pessoa com transtorno mental grave: “Então, basicamente, para poupá-la! Mas aí o golpe pode ser ainda mais duro quando vier.” Pessoa moderadora: “Vocês têm medo da reação dela?” Membro da família: “De passar por tudo aquilo de novo. Quando ela não está bem, fica ligando para todo mundo sem parar, de noite também. A ponto de a gente ficar sem forças. Sobra para todo mundo.” Grupo focal misto: troca sobre expectativas, sobre não informar e sobre não saber quem deve fazer o quê.
“Espero que ela aceite, até certo ponto, que tem uma doença. Talvez a equipe que cuida dela devesse ensinar a ela um pouco de consciência da doença. Porque ela pensa: não tenho nada.” Membro da família que tem esperanças e expectativas em relação às outras partes da tríade.
Profissionais. “Às vezes também acho bem difícil pedir algo à rede. Penso que [essas pessoas] já carregam um peso considerável nos cuidados à família.” Uma profissional que expressa sua expectativa sobre a sobrecarga da família.
“Aquele pai estava com tanta raiva, achei-o quase agressivo, inclusive em relação ao filho, que não estaria se esforçando.” Pessoa profissional que vivenciou a expectativa negativa do pai de uma pessoa com transtorno mental grave.
2.2 (Não) informar
Pessoas com transtorno mental grave. “Então, ainda bebo demais […] Aí, quando falo com aquele psiquiatra uma vez por ano, sinto uma diferença entre ele e mim, afinal. E tendo a fingir que algumas coisas estão um pouco melhores.” Pessoa com transtorno mental grave que apresenta as coisas melhores do que são.
E: “O que levou você a contar isso para a pessoa que acompanha você no serviço social?” R: “Se eu não falasse disso, poderia desencadear uma psicose de novo, porque o estresse subiria demais. Na minha primeira psicose […] eu não conseguia expressar de verdade, a gente se perde totalmente na psicose, e vive coisas tão estranhas, impossíveis de explicar […] Quando a paixão chegou, eu pensei: preciso falar disso, senão vai dar errado. [Expressar isso] me trouxe um pouco de paz. A gente volta a ter espaço para outros sentimentos.” Pessoa com transtorno mental grave que escolhe contar à pessoa profissional que se apaixonou.
E: “Então a pessoa responsável pelo seu acompanhamento na época tinha contato com seus pais?” R: “Sim, isso seria uma tríade? O contato entre a pessoa responsável pelo meu acompanhamento e meus pais servia para combinar o que era melhor fazer nos momentos difíceis.” E: “E o que você acha disso?” R: “Hum, nós tínhamos combinado isso.” Pessoa entrevistada que sabe que a pessoa profissional e sua rede estão em contato.
Família. R: “Sabe, a assistente social também não sabe disso, eu o protejo um pouco. Quando ela me liga de novo para perguntar: ‘Seu pai está em casa?’, eu costumo dizer: ‘Não sei.’ Mesmo sabendo que ele está em casa.” Membro da família que escolhe não informar a profissional.
“São momentos difíceis, quando o caso passa temporariamente para outras mãos médicas. Esses prontuários são muito volumosos, então também não dá para esperar que alguém domine o prontuário inteiro de uma vez. Mas, para familiares, e mais ainda para quem é paciente, é desesperador ter de explicar toda vez o que aconteceu e de onde se veio. E foi muito bom que o acompanhamento psiquiátrico dele continuasse com a mesma pessoa, um ponto fixo [durante anos].” Membro da família, sobre ter de informar de novo profissionais que acabam de assumir o caso.
Profissionais. “Sabe aquele homem que fica tanto tempo na cama e fala pouco? A irmã dele disse: ele adora ler, peça para ele ler alguma coisa para você. E foi uma dica muito boa. Porque a gente faz ele falar, e ele sai da cama. É, isso foi bem legal.” Pessoa profissional que recebe informação de um membro da família.
“Uma vez, tratei um homem na minha enfermaria, coloquei-o em medicação, ele foi para casa e depois de uma semana parou de tomar os comprimidos. ‘Por que você parou?’, perguntei. Ele disse: ‘Bom, minha mãe disse: por que você está tomando esses comprimidos?’ Aí pensei: eu errei! Não envolvi a família, não fiz psicoeducação com ela.” Pessoa profissional que percebeu como não informar a família afetou o resultado.
“Ele também não tem coragem de contar à família do que exatamente tem medo. Não quer que se preocupem demais com ele. Então acho importante que ele tenha comigo um lugar para ser sincero sobre seus medos.” Pessoa profissional que sabe que a pessoa com transtorno mental grave não informa a família.
2.3 Capacidade de agir para mudar
Pessoas com transtorno mental grave. R: “Aí tive aquela mania. E agora não consigo acompanhar minhas aulas, porque não consigo me concentrar. Então converso sobre isso com a minha profissional de saúde mental: ‘Podemos reduzir minha medicação um pouco mais rápido do que combinamos?’ […] E não me incomodo quando ela diz: ‘não, não é sensato, vá com calma.’ Aí eu digo: ‘tudo bem’, e vira uma espécie de consulta conjunta.” Pessoa com transtorno mental grave que segue o conselho de sua profissional de saúde mental.
Família. “Então ele desapareceu e passei um ano e meio procurando por ele. Finalmente, consegui encontrá-lo bem longe, no exterior, e consegui providenciar a volta dele de avião.” Membro da família que não mede esforços para trazer de volta para casa a pessoa com transtorno mental grave.
“Uma vez de que gostei foi quando a enfermeira da unidade disse a ela: ‘Senhora D, a senhora deveria servir um café ao seu irmão’. E minha irmã fez isso na hora. Ela nunca tinha feito isso antes, servir café para nós e coisas assim. E isso é bom, porque essa enfermeira ajudou de verdade o contato ao sugerir isso.” Membro da família, sobre a ajuda que uma enfermeira deu para facilitar o contato.
Profissionais. “Esse homem com deficiência intelectual e problemas de ansiedade liga sem parar para a família inteira dizendo que vai acabar com tudo. A família inteira fica desesperada. E aí ligam de novo para nós: façam alguma coisa. E nós estamos procurando o cuidado adequado, mas não podemos simplesmente impedi-lo de fazer isso.” Pessoa profissional, sobre não ter capacidade de agir enquanto a rede espera o contrário.
“Então eu tinha dado espaço a ele para experimentar o que queria. No começo não era muita coisa. Dá para dizer: você tem de fazer isso e tem de fazer aquilo, mas muitas vezes é assim que se perde alguém. Muita gente precisa do próprio ritmo para conseguir mudar.” Pessoa profissional, sobre dar tempo e deixar a capacidade de agir com a pessoa em recuperação.
2.4 Viver (des)acordo, conflito ou colaboração
Pessoas com transtorno mental grave. “Digo a essa supervisora do centro de atividades diurnas: quero que você fique perto de mim, porque tenho medo se você for embora. E ela diz: ‘tudo bem, sem problema.’ Mas depois de meia hora eu digo: quero ir para casa. E ela diz: ‘sem problema. Entre no carro que eu levo você.’ Como também me deram segurança, minhas tarefas aumentaram: agora, se as meninas vêm tomar café, sou eu que levo o café para elas.” Experiência de colaboração para desenvolver atividades.
Família. “Eu cuidava das contas dele. E, nas psicoses, às vezes ele ia à minha casa para levá-las. Com isso, perdia coisas o tempo todo e tinha de reinventar a roda, mais ou menos. Em certo momento, a instituição providenciou uma administração de bens profissional, para tirar um pouco do peso de mim. E também para manter tudo em ordem. Porque havia duas coisas acontecendo ao mesmo tempo, a questão do dinheiro e o estado mental dele, é claro. E isso se chocava.” Conflito entre um membro da família e uma pessoa com transtorno mental grave sobre a capacidade de agir na gestão financeira, resolvido quando a instância profissional assumiu essa capacidade.
Profissionais. “Nós dois vemos o mundo de forma diferente. Eu digo a ele: não tenho a convicção de que você é alguém que vai ser morto a qualquer momento. Então ele sabe que vejo de outro jeito. Ao mesmo tempo, não digo que o que ele diz não é verdade, é claro, isso não faria muito sentido. E concordamos que ele sofre muito com o medo que sente. Então esperamos que, em algum momento, esse medo diminua com o tratamento. Acho que é por isso que ele continua vindo, e também por se sentir seguro nas conversas.” Pessoa profissional, sobre as diferenças e o terreno comum para colaborar com uma pessoa com psicose.
“Uma vez, tive de lidar com uma agressão iminente. Um cliente que precisava tomar a medicação sob supervisão por causa de uma ordem judicial, e suspeitávamos que ele fingia tomá-la. E falei com ele sobre isso. E isso o deixou com muita raiva. Aí ele pôs o punho na frente do meu rosto. Pronto para bater… Aquilo foi bem marcante.” Aqui, a experiência de conflito de uma pessoa profissional chegou à ameaça de agressão.

Legenda: esta tabela apresenta citações ilustrativas adicionais para o tema principal 2 (interagir com as outras partes da tríade). As citações estão ordenadas por subtema (2.1, 2.2, 2.3, 2.4) e, depois, por perspectiva (pessoas com transtorno mental grave, família e profissionais). Uma legenda em negrito logo após cada citação traz uma breve informação para esclarecê-la. E: pessoa que conduz a entrevista; R: pessoa que responde.

Atribuir papéis dentro da tríade: como estabelecer contato pode permitir assumir outros papéis na recuperação apesar das diferenças sobre a definição do problema, e vice-versa

Um papel relativo ao contato incondicional e significativo

A primeira parte do papel dizia respeito a (re)estabelecer e ter um contato incondicional e significativo com o outro. Falava-se disso muitas vezes com fervor. Entre a família e as pessoas com transtorno mental grave, esse contato era considerado um objetivo em si. Para a família e para profissionais, ter esse tipo de contato era visto também como uma porta de entrada para assumir um papel orientado para o problema. Dito de outro modo, as duas partes se influenciam mutuamente: atribuir a alguém o papel de quem tem um transtorno mental grave podia significar aceitar mais comportamentos desviantes mantendo um contato significativo, e ter um contato significativo podia permitir que alguém assumisse um papel orientado para o problema. Isso acontecia sobretudo quando as pessoas viviam perspectivas divergentes sobre o que estava acontecendo, ver a citação A abaixo.

Citação A: a pessoa entrevistada é um membro da família (RF1) que mantém uma relação próxima com o irmão B (uma pessoa com transtorno mental grave). Ele impôs um limite quando B começou a quebrar móveis, depois de terem discordado, mais cedo naquele dia, sobre se B estava bem.

“À uma da manhã, ouvi um estrondo enorme. Aí entrei na sala e vi ele e a minha televisão, que tinha sido derrubada. Ele disse que não tinha feito nada, mas aí eu pensei: agora você está passando dos limites, na minha casa, mesmo que você não perceba. Então eu disse: ‘[Irmão], sente-se, e agora quero que você me escute: tome esta medicação de emergência.’ E ele tomou na hora. Então, felizmente, de algum modo ele tinha consciência de que estava tudo bem atender ao meu pedido.”

As pessoas entrevistadas de todas as partes descreveram que estabelecer um contato significativo, baseado em necessidades humanas (emocionais) (básicas), levava tempo. As trocas de profissionais eram especialmente temidas pelas pessoas com transtorno mental grave e por suas famílias. Profissionais, por sua vez, refletiam sobre o que sua função lhes permitia (ou não) fazer, ou seja, sobre os limites de seu papel. Segundo seus relatos, esses limites dependiam do contexto institucional em que atuavam, ver a citação B abaixo. Da mesma forma, algumas pessoas com transtorno mental grave e suas famílias refletiam sobre como sua relação original, por exemplo um laço entre irmãos ou uma simples amizade, influenciava seu papel na tríade, seja um papel voltado para o contato significativo, seja para os problemas (de saúde mental).

Citação B: uma enfermeira (RP2) fala sobre estabelecer contato atendendo a uma necessidade, embora afirme que não considerava isso parte do seu trabalho.

“Com algumas pessoas é preciso persistir. Com esse cliente, levei pelo menos um ano até ter a impressão de que tínhamos um pouco de relação de confiança. E isso foi só porque eu cortava o cabelo dele e fazia a barba dele, sendo que isso não é de jeito nenhum o meu trabalho.”

Um papel orientado para lidar com os problemas

A segunda parte da atribuição de papéis referia-se aos papéis orientados para o problema que as partes atribuíam umas às outras. Envolvia questões como: essa pessoa é paciente, com uma doença mental? É preciso aceitar certos comportamentos difíceis por causa do problema? Esse membro da família pode decidir o que é bom para uma pessoa com transtorno mental grave? Essa pessoa profissional tem uma expertise válida para a questão em jogo? Ao falar dos papéis orientados para o problema, as três partes mencionavam com frequência um desalinhamento sobre a pergunta: há um problema a ser tratado e, se houver, qual é exatamente esse problema? Mais especificamente, referiam-se a pessoas com transtorno mental grave relutantes, incapazes ou (sem) vontade de assumir o papel de quem precisa ou aceita a ajuda que outra pessoa quer dar, temporária ou permanentemente, o que reflete as diferenças de visão que podem existir nos transtornos mentais graves, especialmente na psicose [10, 12, 13]. O desalinhamento sobre o papel não ocorria apenas entre as pessoas com transtorno mental grave e as demais, mas também entre família e profissionais. Nesse caso, estava ligado às visões sobre o papel da pessoa com transtorno mental grave. Quando se vivia um desalinhamento sobre o papel, a interação resultante podia ser vivida como desafiadora, incluindo, por exemplo, expectativas negativas, falta de informação, sensação de impotência e/ou a experiência de conflito, ver as citações C e D.

Citação C: troca entre uma pessoa com transtorno mental grave (RM3), internada em um serviço de longa duração, que não se via como alguém com problemas psíquicos, e uma pessoa especialista por experiência que conduzia a entrevista (E). Ela ilustra como uma atribuição diferente de papéis, resultante de perspectivas subjetivas divergentes, poderia se desenrolar da mesma forma entre ele e profissionais do serviço que lhe oferece ajuda.

E: “E você tem alguma atividade regular?”

RM2: “Música, eu toco baixo.”

E: “Sozinho ou com outras pessoas?”

RM2: “Sozinho.”

E2: “Você não gostaria de tocar junto com outras pessoas?”

RM2: “Sim, gosto de fazer uma jam. Aí a música tem um efeito melhor.”

E2: “Por acaso você conhece [menciona um projeto musical do bairro]? Talvez esteja abaixo do seu nível, mas também é para pessoas com problemas de saúde mental.”

RM2: “Eu não tenho problemas de saúde mental.”

E2: “Eu já tive… não, também não estou dizendo que você tem problemas de saúde mental. Só estou dizendo o que é o [projeto musical do bairro]…”

RM2: “É para pessoas com problemas de saúde mental?”

E2: “É, mas…”

RM2: “É, mas então eu não vou lá, né?”

Citação D: a parceira (RF4) de uma pessoa com transtorno mental grave mantinha uma relação com D, cujo comportamento havia se tornado estranho e perigoso. Ela atribuía a D o papel de alguém com uma doença mental (no caso, uma psicose), e a si mesma o papel de providenciar um cuidado adequado para D. Acabou em desacordo e em conflito tanto com D quanto com profissionais. Seu desacordo com profissionais só se resolveu depois que ela foi informada do descompasso entre sua visão do próprio papel e a visão da equipe profissional, que não considerava que ela tivesse parte na tomada de decisões. Ela tomou providências para se tornar representante legal. O papel incondicionalmente significativo que sentia ter em relação a D, como parceira e único contato, pode ajudar a explicar até onde ela foi.

[Quando A adoeceu mentalmente]

“Chegamos a tentar rapidamente conseguir um encaminhamento para os serviços de saúde mental. Só que D não foi à consulta, porque achava que estava bem.” […]

[Mais tarde, quando D foi mais uma vez internado em um hospital psiquiátrico, depois de anos em que D havia apresentado com frequência comportamentos perigosos e confusos recorrentes e também havia desaparecido por um tempo]

“E, do lado da psiquiatria, queriam de novo mandá-lo embora o mais rápido possível. Aí eu fiz de tudo para impedir, e felizmente houve uma enfermeira que me alertou: você não é casada com ele, você não é da família, não pode nos dizer nada, porque, legalmente, você não significa nada para nós. Aí descobri como me tornar representante legal. Porque eu sou o único contato de D.”

Ver a Tabela 2 para outras citações ilustrativas das três perspectivas sobre a atribuição de papéis.

Interagir com as outras partes da tríade durante o processo de recuperação: como expectativas negativas podem evoluir para colaboração

Expectativas sobre o que poderia acontecer e sobre o que cada parte faria

As partes da tríade descreviam com frequência expectativas iniciais sobre o que poderia acontecer e, mais especificamente, sobre o que elas mesmas e as outras fariam, em ligação com os papéis que atribuíam a si mesmas e às outras. As expectativas expressas nas entrevistas podiam ser influenciadas negativamente por visões estigmatizadas sobre si ou sobre as outras partes, e/ou pela experiência, ver a citação E.

Citação E: uma pessoa com transtorno mental grave (RM5) esperava ser internada se profissionais se envolvessem; por isso, escolheu informar mal a filha, mas acabou constatando que essa desinformação, ao contrário, alimentou sua internação por profissionais, que assumiram o controle.

R: “Então minha filha ia verificar se eu estava toda confusa. Mas eu não queria que ela soubesse que eu estava confusa, então menti para ela naquela psicose. Mas ela não aceitou, e em vez disso ficou ainda mais convencida de que eu… Mas eu só não queria que ela ligasse de novo e tudo mais.”

Pessoa entrevistadora: “Por que você não queria isso?”

R: “Porque eu ainda não me sentia confusa o bastante para ser internada […] Eu tinha medo de que isso acontecesse, claro. E minha filha ligou e perguntou: ‘onde você está?’ Eu disse: ‘não sei exatamente’. Não queria dizer onde estava, porque iam mandar a polícia me buscar. O que acabaram fazendo.”

(Não) informar, ou receber informação sobre a posição dos membros da tríade

Informar refere-se a conhecer a posição do outro sobre uma questão, mas também a informar os outros sobre a própria posição. Além disso, as partes podem ficar sabendo o que as outras duas fazem (ou não fazem) entre si, por exemplo, uma pessoa com TMG que sabe que a família e profissionais vão se contatar em caso de crise, ou uma pessoa profissional que sabe que uma pessoa com TMG guarda segredos da família (ver Tabela 3). Mas também podem ocorrer informação equivocada ou falta de informação, como ilustra a citação E.

Capacidade de agir para mudar

Ter capacidade de agir (para mudar), ou vivenciar que outras pessoas a têm, refere-se a sentir-se em condições e/ou responsável para agir, e a efetivamente agir. A capacidade de agir podia ser vivida como compartilhada. Assumir a capacidade de agir relacionava-se ao acesso à informação, mas também aos papéis atribuídos. Profissionais e famílias, em especial, expressavam o dilema de tomar ou não as rédeas da situação, o que se ligava à questão de se uma pessoa com transtorno mental grave deveria ou não ser vista como incapacitada pela doença, em alguma medida, para decidir, ver a citação F.

Citação F: uma psiquiatra (RP6) que prefere uma capacidade de agir compartilhada, por exemplo com uma pessoa com transtorno mental grave que ela tratava com lítio. No entanto, ela também menciona que às vezes precisa encarar o embate e decidir contra a vontade de quem está em tratamento, porque se sentia informada sobre o que aconteceria de outro modo. Ela menciona ainda o que fundamenta sua forma de agir: sua experiência de desalinhamento sobre haver ou não um problema de saúde mental que causa dificuldades.

“Com [a pessoa com transtorno mental grave], ele quer parar a medicação. Tudo bem, então vamos fazer isso. Prefiro que ele descubra por si mesmo: ‘quando reduzimos aquele lítio, quando cheguei a tal ou tal dose, foi aí que perdi o equilíbrio’. Em vez de ficar repetindo para ele: você tem de usar seu lítio.” [...]

“Os casos mais difíceis, porque ali eu realmente tenho de ser a médica, são as pessoas que realmente não acham de forma alguma que estão doentes. E que continuam achando isso, mesmo estando internadas há 20 anos e tendo recebido tratamento compulsório 20 vezes. E continuam culpando a medicação. Eu consigo assumir esse papel, mas não é o meu preferido. Ter de dizer não, você precisa tomar essa injeção de depósito, é tratamento compulsório. Não, não vamos tentar os comprimidos mais uma vez, porque já fizemos isso oito vezes e deu errado oito vezes. Sim, é uma posição desconfortável.”

Viver (des)acordo, colaboração e conflito

Por fim, viver (des)acordo, colaboração e conflito refere-se à experiência de trabalhar em conjunto ou uns contra os outros, e à sensação de concordância (ou discordância e conflito) sobre o que deveria acontecer, ver a citação G.

Citação G: um membro da família (RF7) fala de sua experiência de desacordo com profissionais sobre aquilo em que ela pode opinar, desacordo que girava em torno do papel da pessoa com transtorno mental grave tal como ela o percebe (ele tem limitações que precisam ser apoiadas) em contraste com sua percepção da visão profissional (ele é um homem adulto que precisa cuidar de si); ela sente que precisa intervir por causa de suas expectativas negativas sobre o que a equipe profissional vai fazer.

RF7: “[Suspiro] Com C, sinto que a equipe considera você, como familiar, um estorvo: é um homem adulto. Como tia, que direito você tem de se meter ou de se envolver, afinal? É assim que eles lidam com isso. Foi assim que eu vivi.”

E: “E como isso faz você se sentir?”

RF7: “A gente se sente sem poder. [e] Eu vejo de outro jeito. Vejo que ele tem limitações e é por isso que me envolvo, para ajudá-lo. Para suprir um pouco essas limitações. É, a gente precisa, senão… nada acontece. Porque aí eles pensam: essa família não vai vir, não está nem aí mesmo. E aí deixam essas pessoas do jeito que estão.”

E: “Então, na verdade, você precisa manter a equipe profissional em movimento?”

RF7: “Sim. Em alguns casos, sim. E principalmente se a pessoa atendida for passiva.”

Ver a Tabela 3 para mais citações ilustrativas das perspectivas de pessoas com transtorno mental grave, da família e de profissionais sobre os quatro subtemas, incluindo algumas que ilustram expectativas positivas, informação mútua, capacidade de agir (compartilhada) e a experiência de um terreno comum (acordo) para a colaboração.

Discussão

No presente estudo, a equipe explorou as perspectivas de pessoas com transtorno mental grave, a maioria com transtorno psicótico, de suas famílias e de profissionais sobre a colaboração durante o processo de recuperação. O estudo foi realizado no contexto do cuidado em saúde mental de longa duração e usou uma abordagem participativa, de baixo para cima, partindo das experiências subjetivas. Uma análise temática reflexiva de entrevistas, complementada por grupos focais, permitiu construir temas que representam processos de colaboração para a recuperação.

As pessoas com transtorno mental grave estudadas apresentam alto grau de cronicidade da doença e necessidades psicossociais duradouras [16], o que, somado à alta prevalência de doença psicótica, faz com que diferenças de perspectiva recorrentes ou duradouras sejam comuns. O contexto de cuidado desta pesquisa, embora orientado para a recuperação, ainda tem um foco centrado na doença. Ele também implica mudanças frequentes de ambiente de vida e de profissionais envolvidos [27, 30]. A seguir, os resultados são discutidos sob essa luz.

Os dois temas centrais construídos dizem respeito à atribuição de papéis e à interação com as outras partes da tríade. Uma parte da atribuição de papéis referia-se a estabelecer um contato incondicional e significativo, ou seja, a trabalhar por uma relação significativa, vista como um objetivo de recuperação em si, constatação conhecida na literatura sobre a recuperação de pessoas com transtorno mental grave e de suas famílias [1, 12, 13]. Esse contato também era visto como uma porta de entrada para a segunda parte, orientada para o problema, da atribuição de papéis, e vice-versa. Observe-se que essa compreensão dos papéis na tríade está alinhada à visão interacional amplamente aceita de que a comunicação tem um aspecto relacional e um aspecto de conteúdo [39].

Embora a recuperação seja, por natureza, um conceito transdiagnóstico que transcende o domínio da doença [2, 40], os resultados indicam que, na colaboração para a recuperação, faz diferença haver ou não uma perspectiva compartilhada sobre o problema. Todas as partes da tríade estudada comentavam com frequência o impacto das diferenças quanto à definição do problema, característica central dos transtornos psicóticos e traço comum no contexto do estudo.

A análise mostra a importância do aspecto relacional de um papel. As pessoas entrevistadas, de todas as perspectivas, consideravam importante estabelecer um contato incondicional e significativo. Isso ajudava a lidar com as perspectivas divergentes. Elas observavam que esse contato levava tempo para se estabelecer. O inverso também valia: as diferenças vividas quanto à definição do problema e ao papel orientado para o problema pareciam ligadas a um processo de interação negativo: expectativas negativas, incluindo o estigma, não informar ou não receber informação, não vivenciar capacidade de agir para mudar e viver desacordo e conflito, o que, por sua vez, podia prejudicar o contato significativo.

Ingredientes da colaboração para a recuperação

A análise reúne três elementos-chave da colaboração para a recuperação de um transtorno mental grave em uma tríade: perspectivas divergentes, aspectos relacionais da colaboração e prática orientada para o processo. Em primeiro lugar, o estudo mostra como as perspectivas divergentes entre membros da tríade, comuns nos transtornos mentais graves, e não menos na psicose, podem desafiar a experiência da colaboração para a recuperação (ou mesmo a própria recuperação, já que essas divergências podem desafiar a conexão com os outros, aspecto central da recuperação). Nesse contexto, os resultados mostram que enquadrar as dificuldades psíquicas como doença pode gerar tensão considerável na tríade, o que ecoa as críticas a uma organização do cuidado em saúde mental baseada predominantemente na doença [41, 42], e que construir relações, o que leva tempo, é visto como uma porta de entrada essencial para a colaboração quando é difícil encontrar um terreno comum sobre a definição do problema.

Em segundo lugar, as pessoas entrevistadas, de todas as perspectivas, enfatizaram como a descontinuidade do cuidado (profissional) e das relações pode dificultar a construção de relações, tanto como objetivo em si quanto como meio para uma colaboração efetiva. Com base em Muusse et al., que estudaram práticas de cuidado na saúde mental de longa duração na Holanda, observa-se que o sistema de saúde em que o estudo ocorreu organiza o cuidado sobretudo em torno de uma conceituação de caso centrada no paciente ou no indivíduo e de percursos de tratamento delimitados por tempo e por objetivos, e não em torno da construção de relações duradouras, o que resulta em descontinuidade do cuidado profissional [30]. Muusse et al. argumentam que a questão de definir o “bom cuidado” não se resolve em igualdade de condições, pois as perspectivas médica, jurídica e burocrática sobre o “bom cuidado” se reforçam mutuamente e sufocam a perspectiva relacional. Esta continua presente, mas talvez precise de uma legitimação mais explícita no cuidado em saúde mental de longa duração holandês para transtornos mentais graves. Isso pode se estender a sistemas com organização comparável [43]. Sem essa legitimação, membros das equipes podem ficar em dúvida se uma abordagem relacional do cuidado é de fato “bom cuidado” ou “parte do seu trabalho”. A implementação de paradigmas de tratamento que priorizam a prática relacional tem, de fato, enfrentado desafios organizacionais, tanto no nível do sistema de saúde quanto no dos serviços [44, 45].

Em terceiro lugar, os resultados destacam a importância de uma prática orientada para o processo, isto é, dedicar tempo a explicitar a leitura de cada parte sobre o que está acontecendo e as expectativas quanto a objetivos, papéis e capacidade de agir (por exemplo, quem precisa de quê, quem pode decidir). Isso reforça a visão de pessoas usuárias e famílias sobre o planejamento do cuidado: o que mais importa para elas não é a elaboração de um plano de cuidado, mas a qualidade do processo que leva até ele [46]. Já existem modelos que descrevem formas de prática orientada para o processo: pode-se citar a decisão compartilhada e as práticas sistêmicas voltadas para os transtornos mentais graves [47–50]. Os resultados destacam aspectos do processo especialmente importantes para o cuidado em saúde mental de longa duração orientado para a recuperação de pessoas com transtorno mental grave, em que as perspectivas muitas vezes divergem: explicitar em que papel (ou papéis) as partes estão envolvidas, perguntar se são as pessoas certas e facilitar a construção de uma compreensão compartilhada (se não convergente) do problema. Como a recuperação é um processo de mudança, sugere-se retomar regularmente essas questões no cuidado de longa duração.

Promover a colaboração para a recuperação na prática clínica

Como promover um cuidado relacional e orientado para o processo na prática clínica? A equipe aponta duas linhas de trabalho. Ambas são formas de organizar um serviço, e não uma intervenção definida. Em primeiro lugar, os resultados sobre a colaboração para a recuperação estão alinhados aos princípios do diálogo aberto, incluindo sua abordagem de rede social, a continuidade psicológica e a prática orientada para o processo [49, 51]. Um grande ensaio sobre o diálogo aberto atualmente em andamento no Reino Unido e implementações na Itália podem esclarecer sua viabilidade e eficácia no primeiro episódio psicótico e reforçar os argumentos para investigar essas abordagens no cuidado em saúde mental de longa duração [52, 53]. Em segundo lugar, modelos de cuidado que estabelecem padrões para a organização do cuidado, a estrutura das equipes e os locais de moradia, como o modelo holandês “Tríade da Recuperação Ativa” (Active Recovery Triad), podem funcionar como um andaime para promover um trabalho relacional e orientado para o processo [54].

Pontos fortes, limitações e pesquisas futuras

Entre os pontos fortes deste estudo está o uso de uma metodologia bem definida, que dá ênfase sobretudo à riqueza dos dados e a uma análise feita em processo participativo. Isso foi essencial para equilibrar as vozes de todas as partes da tríade ao longo da pesquisa.

A amostragem foi limitada por se restringir a uma única instituição e pela disposição das pessoas participantes em contar sua história. Como o recrutamento das pessoas com transtorno mental grave foi feito por intermédio de profissionais, é provável que as visões mais avessas à intervenção profissional tenham ficado de fora, embora a aversão à ajuda profissional ainda estivesse representada na pesquisa.

Outra limitação é que o estudo apresentou uma análise das visões das três partes envolvidas, mas não se concentrou nas convergências e diferenças de visão entre atores de uma mesma tríade sobre seu processo de colaboração. A equipe também não observou interações reais entre atores da mesma tríade. O estudo incluiu visões “instantâneas” de pessoas com TMG, famílias e profissionais, mas não mapeou o que de fato acontece durante uma colaboração de longo prazo que faz avançar a recuperação (uma série de “instantâneos”, ou um “filme”). A equipe sugere pesquisas longitudinais, dentro das tríades, possivelmente incluindo abordagens etnográficas e/ou avaliação realista, para tratar dessas questões e, em última instância, esclarecer o que funciona, para quem e em que circunstâncias [34, 55–57]. Por fim, nesse tipo de pesquisa, será importante conceber as famílias como redes polifônicas que incluem vários membros, que podem ter perspectivas e papéis diferentes em relação a uma pessoa com transtorno mental grave.

Conclusões

Este estudo enfatiza a importância de conhecer e valorizar as perspectivas divergentes ao trabalhar em tríade durante a recuperação de um transtorno mental grave, especialmente da psicose. Propõe processos de colaboração para a recuperação, incluindo uma atribuição de papéis relacional e orientada para o problema, que influenciam a interação na tríade. O estudo destaca a importância de uma prática centrada na relação e orientada para o processo para apoiar a recuperação quando as perspectivas divergem.

Abreviaturas

Família: pessoas ligadas à pessoa com transtorno mental grave pelas redes sociais (família, amizades, outras pessoas importantes)
Profissionais: pessoas ligadas à pessoa com transtorno mental grave pelas redes profissionais (um conjunto de profissionais de saúde mental)
TMG (SMI): transtorno mental grave

Complexe Systémique: a reter

O estudo retoma um axioma que terapeutas sistêmicos conhecem bem, e que a própria equipe cita: toda comunicação tem um aspecto de conteúdo e um aspecto de relação. Na tríade, o conteúdo é a pergunta “há um problema, e qual?”; a relação é o contato incondicional que permite falar disso sem romper. Quando o desacordo diz respeito à própria definição do problema, como muitas vezes ocorre na psicose, o que destrava a situação não é a convicção, mas o tempo compartilhado, a continuidade das pessoas envolvidas e a explicitação regular dos papéis: quem decide, quem informa quem, quem espera o quê. Para a clínica, isso favorece conversas a três em que essas posições sejam ditas e revistas, no espírito do diálogo aberto. Convém, porém, ter em mente os limites: uma única instituição, recrutamento feito pelas equipes, relatos isolados em vez de tríades observadas e uma análise feita a partir de um olhar profissional. Para ler junto com o estudo norueguês sobre o envolvimento da família nos transtornos psicóticos e com a revisão sobre a confidencialidade quando se envolve a família.

Notas do original

Nota do editor. A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.

In memoriam. Mette Lansen faleceu.

Agradecimentos. A equipe agradece a todas as pessoas participantes por compartilharem sua história e às pessoas que conduziram as entrevistas a partir da perspectiva de especialistas por experiência pela ajuda em obtê-la.

Contribuições. MLn, NH, KG, AV, MK, JD, LH e MdK conceberam o projeto. TB, TE, MLn, NH, AV, MK, JD, LH e MdK delinearam o estudo. TB, MLr, KW e MdK coletaram e analisaram os dados. TB redigiu o manuscrito. RE, MLr, KW, MLn, CA, NH, KG, FS, AV, MK, JD, LH e MdK revisaram e comentaram a análise e o manuscrito. MdK supervisionou o projeto. Toda a equipe leu e aprovou o manuscrito final.

Financiamento. Este estudo recebeu apoio de uma subvenção da ZonMw, no âmbito do programa de pesquisa em cuidado de saúde mental (subvenção n.º 636330002). O financiador não teve nenhum papel na conceituação, no delineamento, na coleta de dados, na análise, na decisão de publicar ou na preparação do manuscrito.

Disponibilidade dos dados. Os dados utilizados e analisados neste estudo não estão disponíveis publicamente, pois contêm informações que poderiam comprometer a privacidade das pessoas participantes. Os dados que sustentam os resultados estão disponíveis mediante solicitação razoável à pessoa responsável pela correspondência.

Aprovação ética e consentimento para participar. O protocolo do estudo foi examinado pelo comitê de ética institucional do Vrije Universiteit Medical Centre (referência 2018/196). A equipe declara que todos os procedimentos que contribuíram para este trabalho estão de acordo com os padrões éticos dos comitês nacionais e institucionais pertinentes sobre experimentação com seres humanos e com a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008. Todas as pessoas entrevistadas deram consentimento informado por escrito. Quando havia uma representação legal designada judicialmente, o que ocorria sobretudo com pessoas entrevistadas que viviam em serviços de internação de longa duração, obteve-se também o consentimento informado de quem as representava.

Consentimento para publicação. Não se aplica.

Conflitos de interesse. A equipe declara não ter conflitos de interesse.

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Tradução não oficial em português de A perspectiva importa na recuperação: a visão de pessoas com transtorno mental grave, de familiares e de profissionais de saúde mental sobre a colaboração durante a recuperação, um estudo qualitativo, de Thijs J. Burger, Robin M. van Eck, Marjolein Lachmeijer, Kimriek R. G. de Wilde-Schutten, Mette Lansen, Carola van Alphen, Niek van Haasteren, Karin Groen, Frederike Schirmbeck, Astrid Vellinga, Martijn J. Kikkert, Jack Dekker, Lieuwe de Haan e Mariken B. de Koning, BMC Psychiatry, vol. 24, article 802 (2024), doi: 10.1186/s12888-024-06198-w, sob licença CC BY 4.0. Tradução e paginação: Complexe Systémique, setembro de 2026 — a obra foi modificada nos termos da licença (tabelas apresentadas em listas, legendas das figuras traduzidas). Nem os autores nem o editor respondem por esta tradução; a versão original prevalece.

Tradução não oficial para o português de “Perspective matters in recovery: the views of persons with severe mental illness, family and mental health professionals on collaboration during recovery, a qualitative study”, publicado em BMC Psychiatry (2024) sob licença CC BY 4.0. A tradução foi realizada pelo Complexe Systémique, não provém dos autores nem da editora, que não respondem por seu conteúdo; a versão original prevalece.

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Como citar este artigo

Burger, T. J., van Eck, R. M., Lachmeijer, M., de Wilde-Schutten, K. R. G., Lansen, M., van Alphen, C., van Haasteren, N., Groen, K., Schirmbeck, F., Vellinga, A., Kikkert, M. J., Dekker, J., de Haan, L., et de Koning, M. B. (2024). A perspectiva importa na recuperação: a visão de pessoas com transtorno mental grave, de familiares e de profissionais de saúde mental sobre a colaboração durante a recuperação, um estudo qualitativo (Complexe Systémique, trad.). Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/pt_BR/artigos/a-perspectiva-importa-na-recuperacao-a-visao-de-pessoas-com-transtorno-mental-grave (Obra original publicada em 2024 em BMC Psychiatry, 24, 802 (2024); republicada em 2024 por BMC Psychiatry, https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-024-06198-w)

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