Contexto

O tratamento baseado na família (Family-Based Treatment [1, FBT]) é uma das intervenções mais pesquisadas para a anorexia na adolescência [2, 3]. A abordagem tem três fases, e os pais desempenham um papel essencial ao longo de todas elas. Na primeira fase, os pais recebem a responsabilidade pela alimentação da pessoa adolescente e pelas decisões relacionadas à comida, até que ela consiga comer bem e ganhar peso com autonomia [1]. Presume-se que adolescentes vão se opor vigorosamente à recuperação do peso conduzida pelos pais, e que os pais podem sentir apreensão em implementá-la. Por isso, ajudar os pais a manter a confiança e o compromisso com o tratamento é um componente importante [1, 4]. O FBT adota várias posições teóricas para ajudar os pais a manter o foco nesse objetivo. Por exemplo, sua postura não etiológica busca livrar os pais de uma culpa que poderia introduzir a dúvida sobre si e minar a autoeficácia parental [1]. Da mesma forma, supõe-se que a anorexia interrompeu o desenvolvimento adolescente normal, para ajudar os pais a aceitar a necessidade de assumir temporariamente o comando. Outros problemas familiares ou questões do desenvolvimento adolescente são adiados até a recuperação do peso e só são abordados na medida em que se relacionam com a tarefa de garantir a manutenção estável e contínua do peso. Nas fases II e III, a atividade terapêutica central é que os pais devolvam gradualmente à pessoa adolescente o controle sobre a comida e o peso, reduzindo aos poucos a gestão e a supervisão das refeições e dos comportamentos de transtorno alimentar.

Em condições de alta validade interna, até 40% de adolescentes em FBT alcançam resultados favoráveis no percentual do peso corporal ideal e nas escalas de sintomas de transtorno alimentar [5]. Além disso, as evidências acumuladas mostram que o FBT é viável fora dos contextos acadêmicos e hospitalares [6–9]. Há jovens que relatam que a recuperação do peso, de início indesejada, se mostrou aceitável em retrospecto, porque aliviava a pressão e dava a sensação de receber cuidado, entre outras coisas [10]. Alguns pais consideraram que o tratamento foi, de início, um continente ou um mapa [10, 11], trazendo elementos de mudança positiva para as famílias em que funciona [10, 12]. Ainda assim, os resultados continuam muito variáveis para jovens e suas famílias [11, 13]; muitas famílias não concluem o tratamento, e sua eficácia permanece incerta para uma proporção considerável delas [5].

As recomendações para melhorar os resultados das famílias se concentraram em aumentar a fidelidade das equipes clínicas ao manual [14], por exemplo por meio de melhor formação e maior autoeficácia clínica no uso das intervenções [15, 16], bem como em complementos ao tratamento voltados à autoeficácia dos pais em relação aos elementos centrais do FBT [17–19]. Outros estudos buscaram identificar padrões familiares ou traços parentais capazes de predizer a resposta ao FBT e os processos de mudança, como a intolerância parental à incerteza [20], o apego e a mentalização dos pais [21], o funcionamento familiar e a qualidade das relações [22].

O sucesso do FBT depende quase inteiramente da ação dos pais, mas as ações dos pais e a forma como se engajam no FBT são captadas, na maioria das vezes, indiretamente, pela percepção que as equipes profissionais têm de seus comportamentos [23–25], por técnicas de levantamento [26, 27] ou por relatos retrospectivos dos pais [11, 13, 28]. Já se defendeu em outro lugar a ação orientada a objetivos como um referencial importante para a terapia [29], com base, em parte, na natureza implicitamente prospectiva da terapia e em seu foco em objetivos. A ação orientada a objetivos é um referencial explícito do FBT, e suas três fases são descritas como uma sequência distinta de objetivos destinada a manter terapeuta e família avançando rumo ao objetivo futuro da recuperação [1]. Dado o foco em objetivos do FBT, e o fato de seu sucesso depender quase inteiramente das ações dos pais, é surpreendente que nenhuma pesquisa tenha se dedicado aos objetivos e às ações dos pais enquanto participam do tratamento.

Diversos trabalhos da teoria da ação [30–33] observam que a agência humana e a inserção social do comportamento exigem modelos explicativos que considerem o contexto e que possam levar em conta o que as pessoas dizem sobre suas razões e intenções ao fazer as coisas. A teoria contextual da ação [34, 35] é uma abordagem conceitual e metodológica para compreender e explicar o comportamento humano. Para compreender, ela observa o objetivo da ação de uma pessoa, bem como as condições antecedentes e as explicações funcionais. Ou seja, ela examina o comportamento humano (a ação) e pergunta como ele é compreendido pela pessoa que o realiza, no contexto singular em que se situa. A teoria contextual da ação supõe que, quando as ações se agregam em torno de objetivos significativos que perduram no tempo, elas formam projetos (de curto prazo) e carreiras (de longo prazo). Por exemplo, no FBT, o apoio às refeições dado por um pai ou uma mãe, sua participação no tratamento e a coordenação de novas rotinas de trabalho podem ser consideradas ações de recuperação do peso. Um projeto de recuperação do peso se constitui quando essa pessoa realiza ações a serviço do objetivo de ganho de peso e de recuperação ao longo de semanas e meses [36]. Por sua vez, esse projeto de recuperação do peso pode servir ao objetivo mais amplo de criar com saúde um filho ou uma filha adolescente, próprio de uma carreira parental.

O objetivo deste estudo é investigar o envolvimento dos pais na recuperação do peso a partir das ações orientadas a objetivos que constroem e realizam, individualmente e com outras pessoas. O estudo aborda o fenômeno da recuperação do peso conduzida pelos pais como um projeto e responde à seguinte questão de pesquisa: “Como os pais participam da recuperação do peso de seu filho ou filha adolescente enquanto se recupera da anorexia nervosa?”.

Método

O método qualitativo do projeto de ação [37, 38] foi usado para coletar e analisar os dados. A teoria contextual da ação [34] forneceu o referencial conceitual e metodológico, e a estratégia de pesquisa foi a abordagem de estudo de casos múltiplos de Stake [39]. Nessa abordagem, a ação é a unidade de análise e é vista como composta de objetivos, de processos cognitivos e emocionais internos e de comportamentos observáveis. Não se fez nenhuma suposição a priori sobre o conteúdo das ações nem sobre os tipos de objetivos ou de projetos que os pais construiriam.

Participantes

O recrutamento, em Vancouver (Canadá), incluiu cinco pais e mães (três mães e uma díade pai-mãe) de quatro adolescentes de 13 a 16 anos (M_idade = 14,5; DP = 1,73). O conjunto de dados original incluía seis pessoas, mas um caso foi retirado. Embora essa pessoa apoiasse ativamente o ganho de peso da pessoa adolescente, a equipe de tratamento havia se afastado bastante do FBT, pedindo-lhe, por exemplo, que deixasse o agendamento das consultas a cargo da pessoa adolescente. A Tabela 1 resume os dados demográficos dos casos restantes. Em três casos, as pessoas participantes responderam a anúncios em centros locais de saúde mental de crianças e jovens; em um caso, a pessoa respondeu a um anúncio on-line. Na triagem telefônica inicial, fizeram-se perguntas relativas aos critérios de inclusão, entre eles ser mãe ou pai de adolescente (de 11 a 19 anos) em tratamento ativo para anorexia com FBT em serviço comunitário. Adolescentes podiam estar no início, no meio ou no fim da recuperação do peso e, de acordo com a abordagem de casos múltiplos, o estudo estava aberto a incluir casos exemplares e atípicos, reconhecendo que buscar e retratar perspectivas diferentes, incluindo contradições ou valores concorrentes, ajudaria a compreender melhor como os pais participam da recuperação do peso [39].

Duas mães (casos 2 e 4) chefiavam famílias monoparentais e tinham a guarda compartilhada de sua filha ou filho; uma mãe (caso 1) era casada, mas o cônjuge não quis participar do estudo; e o casal parental (caso 3) era casado. As pessoas participantes eram originárias do Canadá (n = 3) e de países da Europa Ocidental (n = 2). Quatro declararam identidade branca e uma, identidade indígena. Na primeira e na última sessão de coleta de dados, cada pessoa recebeu uma compensação pela participação.

Procedimentos e análise

A coleta e a análise dos dados se desenvolveram em quatro fases distintas (Figura 1. Sequência dos procedimentos de coleta e análise de dados do método do projeto de ação para um caso). O método do projeto de ação usa múltiplos procedimentos para acessar informações sobre ações individuais e conjuntas, e as fontes de dados correspondem a três perspectivas sobre a ação. Concretamente, as conversas gravadas em vídeo forneceram dados sobre as ações e os comportamentos de recuperação do peso dos pais; a reprodução do vídeo das conversas (isto é, a autoconfrontação) deu acesso aos pensamentos e às emoções dos pais; e a análise sistemática das conversas gravadas e da autoconfrontação permitiu chegar ao significado contextual e social. Todas as sessões de coleta de dados foram realizadas em locais reservados e convenientes para as pessoas participantes: unidades comunitárias de saúde mental (n = 3), um espaço de pesquisa universitário (n = 1) e um centro comunitário de lazer (n = 1). Para garantir a consistência, a pessoa que assina em primeiro lugar (Socholotiuk), que fazia doutorado e tinha cinco anos de experiência clínica com adolescentes com transtornos alimentares, participou da coleta e da análise dos dados dos quatro casos. Duas pessoas docentes associadas, psicólogas, e duas pessoas doutorandas em psicologia do aconselhamento ajudaram na coleta de dados, e a equipe de pesquisa envolvida na análise incluiu as duas pessoas que assinam o artigo e duas pessoas mestrandas em psicologia do aconselhamento. Toda a equipe de pesquisa conhecia os fundamentos filosóficos do método, e todos os dados das sessões de coleta foram gravados e transcritos na íntegra.

Primeira sessão de coleta de dados

A primeira sessão de coleta de dados começava com uma conversa de aquecimento entre a mãe ou o pai (ou o casal, no caso 3) e duas pessoas da equipe de pesquisa. A conversa de aquecimento tinha várias funções, entre elas estabelecer vínculo, conhecer a experiência de cada pessoa com a recuperação do peso e ajudá-la a identificar temas pertinentes à recuperação do peso e a seu engajamento nela. A conversa de aquecimento terminava com um convite para escolher um desses temas e discuti-lo mais longamente na conversa conjunta.

A duração média da conversa de aquecimento, assim como das sessões de coleta de dados seguintes, é apresentada na Tabela 2.

Na conversa conjunta do caso 3, a equipe de pesquisa saiu da sala, deixando que o casal conduzisse a conversa. Nos casos com apenas uma pessoa participante, alguém da equipe de pesquisa assumia a interlocução. Os procedimentos do método do projeto de ação são concebidos para produzir uma descrição rica da ação diádica, mas são flexíveis o bastante para permitir adaptações, desde que o problema de pesquisa seja formulado a partir da perspectiva da ação orientada a objetivos e que a ação seja a unidade de análise [38]. Nos casos em que alguém da equipe assumia a interlocução, a mãe ou o pai direcionava o foco da conversa, e a pessoa pesquisadora respondia de modo a ajudá-la a falar das ações de recuperação do peso em que estava engajada e de como as realizava no dia a dia. A conversa conjunta era gravada em vídeo para captar os comportamentos verbais e não verbais.

A última etapa da primeira sessão de coleta de dados era o procedimento de autoconfrontação. Cada mãe ou pai formava dupla com uma pessoa da equipe de pesquisa para rever e refletir sobre a gravação em vídeo da conversa conjunta que acabara de ocorrer. No caso 3, cada um fez a autoconfrontação separadamente, com uma pessoa diferente da equipe; nos casos com apenas uma pessoa participante, a reprodução do vídeo era conduzida pela pessoa da equipe que não havia participado da conversa conjunta. A gravação era pausada em intervalos regulares, mas significativos, para que a pessoa descrevesse seus pensamentos e emoções durante a conversa conjunta, com a orientação geral de parar a cada minuto; também era possível pausar o vídeo em outros momentos, caso houvesse algo mais a compartilhar.

Primeira análise

A análise dos dados seguiu as etapas descritas por Young et al. [37]. Todos os dados coletados na primeira sessão (isto é, aquecimento, conversa conjunta, autoconfrontação) faziam parte do conjunto de dados inicial, e toda a codificação e a análise foram feitas por consenso entre duas pessoas da equipe de pesquisa.

O objetivo da primeira análise era descrever as ações dos pais durante a conversa conjunta e inferir o projeto de recuperação do peso em curso, tal como se manifestava na ação. Essa análise envolveu adotar, de forma iterativa, uma perspectiva “de baixo para cima” e uma perspectiva “de cima para baixo” sobre os dados, informadas pela teoria contextual da ação. Trabalhando em conjunto, minuto a minuto, a equipe lia as transcrições e revia a conversa conjunta correspondente, fazendo uma análise de cada minuto em três níveis. O primeiro nível de análise era uma perspectiva de baixo para cima, que consistia em codificar a conversa conjunta segundo comportamentos verbais específicos (por exemplo, “apresenta um plano”, “faz um pedido”, “expressa decepção”). Usamos uma lista de códigos desenvolvida progressivamente e usada em estudos anteriores centrados no comportamento verbal de participantes com este método [38, 40, 41]; Jensen e colaboradores [42] discutem extensamente a codificação neste método. Os dados de autoconfrontação correspondentes ao minuto forneciam um segundo nível de análise, o dos pensamentos e das emoções dos pais. Esses dados ajudavam a equipe a identificar os passos de ação (isto é, passos funcionais) em que os pais estavam engajados durante a sequência de ação (por exemplo, “normalizar o desejo de se encaixar nos ideais culturais de beleza”; “pensar no que [a filha] quer”). A análise de baixo para cima se concentrava no “por quê”: perguntar por que os pais usavam determinados elementos ajudava a revelar a função da ação, e perguntar por que realizavam determinada função ajudava a revelar seus objetivos. Por fim, o último nível de análise adotava uma perspectiva de cima para baixo, que fornecia um sentido global do significado social e contextualizava as ações dos pais. Nesse nível, identificavam-se os objetivos individuais e conjuntos dos pais para a sequência de ação de cada minuto (por exemplo, “reexaminar sua posição quanto ao que quer para a filha, reconhecendo que também quer levar em conta os desejos da filha”). A perspectiva de cima para baixo se concentrava no “como”: perguntar como os pais alcançavam seus objetivos na recuperação do peso ajudava a revelar a função de suas ações, e perguntar como cumpriam essas funções ajudava a revelar os elementos da ação. A equipe se concentrou tanto no como quanto no porquê, de modo circular, até chegar a uma compreensão clara das ações de recuperação do peso daquela mãe ou daquele pai em cada minuto. Esse movimento circular entre os níveis em que a ação estava inserida forneceu a base para a última etapa da primeira análise: inferir e descrever os projetos singulares de recuperação do peso que os pais perseguiam.

As duas pessoas da equipe que conduziam a análise resumiram os achados em uma narrativa escrita. Nos casos 1, 2 e 4, preparou-se uma narrativa para cada pessoa. No caso 3, foram preparadas três narrativas escritas: uma para a mãe, outra para o pai e uma terceira refletindo a ação conjunta do casal. Em todos os casos, as narrativas terminavam com um projeto de recuperação do peso identificado provisoriamente. O projeto de recuperação do peso era um enunciado-síntese que representava as ações individuais e conjuntas de recuperação do peso, orientadas a objetivos, daquela mãe ou daquele pai.

Sessão final de coleta de dados: devolutiva das narrativas e validação pelos pais

Cerca de dois meses após a primeira sessão de coleta de dados, a narrativa escrita e os projetos provisórios de recuperação do peso foram compartilhados com cada pessoa participante. O objetivo dessa segunda entrevista era obter a opinião dos pais sobre a correspondência entre o projeto identificado e sua experiência subjetiva da recuperação do peso, e discutir seus progressos nesse sentido desde o primeiro encontro. A pessoa que assina em primeiro lugar reviu a narrativa com cada mãe ou pai individualmente, e essa entrevista foi gravada em áudio e transcrita como fonte adicional de dados.

Análise final

A análise final foi guiada pela abordagem de casos múltiplos de Stake [39], em que cada mãe, pai ou díade parental se tornava um caso, e depois o conjunto dos casos se tornava a base de um estudo de casos múltiplos. O conjunto de dados final incluía todos os dados da primeira análise, mais as narrativas escritas, os projetos de recuperação do peso e quaisquer alterações nas narrativas ou nos projetos solicitadas pelas pessoas participantes. Os dados da sessão final de coleta foram analisados da mesma forma que a entrevista de aquecimento: ambos representavam dados sociais e contextuais significativos. A análise intracaso e entre casos também se apoiou em processos de consenso: as duas pessoas que assinam o artigo se reuniram para discutir cada caso separadamente, identificando temas emergentes, que serviram de base para a análise entre casos.

Análise intracaso

A análise intracaso foi guiada pelos projetos verificados na primeira análise e buscou descrever as ações individuais e conjuntas dos pais nesses projetos. Preparou-se uma síntese final de cada caso, com o objetivo de descrever a complexidade do projeto de recuperação do peso tal como se situava em sua própria situação. Cada análise de caso individual se concluía com várias afirmações sobre o que se mostrara importante ou marcante nas ações daquela mãe ou daquele pai.

Análise entre casos

Em certa medida, a análise entre casos ocorreu simultaneamente à análise dos casos individuais; no entanto, ela só recebeu atenção plena depois de concluída a análise intracaso. Primeiro, comparou-se a forma como cada caso respondia à questão de pesquisa. Em seguida, identificaram-se semelhanças e diferenças significativas entre os casos nas ações e nos processos de recuperação do peso, apoiadas em citações do conjunto de dados. Por fim, formularam-se afirmações-chave com base na compreensão da equipe sobre os achados importantes no conjunto dos casos.

Confiabilidade e rigor

Vários procedimentos foram aplicados para garantir a confiabilidade deste estudo [43, 44]. O conjunto de dados era substancial e incluía comportamentos manifestos, processos internos e significados pessoais e sociais, e os dados foram repetidamente codificados, examinados e discutidos pela equipe de pesquisa. Os pais participaram diretamente da formulação e do refinamento de seus projetos de recuperação do peso na sessão final de coleta de dados. A análise dos dados usou processos de consenso para aumentar a atenção da equipe a vieses como a interpretação seletiva ou a desconsideração de evidências contrárias. Processos de consenso também foram incorporados à coleta de dados (por exemplo, a autoconfrontação e a validação dos projetos pelos pais), bem como à codificação e à análise. A autoconfrontação serviu como importante verificação de validade dos dados coletados na conversa conjunta e permitiu acesso a dados muito específicos (e a uma forma de triangulação): as construções pessoais de sentido dos pais, além das representações sociais de sentido trazidas pelos processos analíticos da equipe, foram captadas e representadas nos dados.

Resultados

O objetivo deste estudo era descrever as ações dos pais enquanto participavam da recuperação do peso de adolescentes. Todas as famílias compartilhavam o referencial intencional amplo de ajudar a pessoa adolescente a recuperar peso e a eliminar os comportamentos de transtorno alimentar, mas os projetos de recuperação do peso se manifestaram de maneira singular em cada família. Quatro projetos de recuperação do peso foram identificados na análise, cada um representando a complexidade e os desafios da família em que era realizado (ver Tabela 3).

Várias propriedades dos projetos de recuperação do peso surgiram na análise e foram consideradas importantes para a forma como os pais faziam a recuperação do peso. A análise entre casos levou ao agrupamento dessas propriedades em temas: avançar rumo à saúde e ao bem-estar surgiu como tema principal, e criar capacidade e coordenar e negociar parcerias surgiram como temas secundários. O tema principal representa aquilo em que os projetos se concentravam sobretudo, enquanto os temas secundários abarcavam ações que eram parte integrante do projeto, mas com menor destaque e relevância variável, dadas as circunstâncias particulares de cada caso. Na análise entre casos, a valorização sociocultural do ideal de magreza surgiu como um processo distinto, constitutivo do projeto no caso 4. Apresentamos primeiro os temas comuns e concluímos com aquilo que se revelou um achado singular no conjunto dos casos.

Tema principal: avançar rumo à saúde e ao bem-estar

Avançar rumo à saúde e ao bem-estar foi o tema principal nos quatro casos, e os projetos se concentravam em avançar rumo a (a) objetivos de curto prazo ligados à recuperação do peso e (b) objetivos de longo prazo ligados ao bem-estar psicológico da pessoa adolescente, e em alcançá-los. Nos casos 1 e 2, os objetivos de recuperação do peso ficavam em primeiro plano, enquanto nos casos 3 e 4, em que a adolescente estava mais perto de atingir seu peso mínimo, os objetivos de bem-estar tinham mais destaque. Os processos pelos quais os pais avançavam rumo à saúde e ao bem-estar incluíam manter um foco integral, confiar e acompanhar o progresso.

Manter um foco integral

Manter um foco integral na pessoa adolescente e em seu desenvolvimento foi um processo central pelo qual os pais avançavam rumo à saúde e ao bem-estar. Os pais aceitavam, sem exceção, a interrupção temporária dos objetivos de desenvolvimento como um passo a serviço da recuperação do peso. A motivação vinha do referencial do tratamento, que vê a anorexia como uma crise médica, mas também pela crença de que a dificuldade fortaleceria a resiliência e favoreceria o desenvolvimento como um todo (“Também sei que ela vai sair disso mais forte”, caso 4). No entanto, observava-se em todos os casos uma atenção ondulante, que oscilava entre os objetivos de peso e os de bem-estar. Os objetivos dos pais ao manter um foco integral eram dois: atenuar os efeitos perturbadores do tratamento sobre o desenvolvimento normativo, mas, sobretudo, favorecer o crescimento dos fatores psicossociais que, em sua visão, tinham tornado a pessoa adolescente vulnerável ao transtorno alimentar desde o início. Os pais se dedicavam a um trabalho explicativo sobre a causa do transtorno alimentar e cuidavam do desenvolvimento adolescente porque o viam como parte da ajuda à recuperação. Por exemplo, no caso 1, a mãe acreditava que a tendência da filha a evitar confrontos tinha contribuído para sua vulnerabilidade à anorexia, e buscava oportunidades de ensinar a filha a pedir o que precisava, mesmo no contexto da recuperação do peso:

Ela volta da escola e diz: “Mãe, o pai fez isso no café da manhã”, ou então: “Eu só tive cinco minutos para o café da manhã, e a gente quase perdeu o ônibus”. E aí está o dilema. Eu falei com ele. Falei com ela sobre… sabe: “Você precisa dizer isso para o seu pai… você precisa conversar com o seu pai e dizer para ele”. … Mas ainda não sei até que ponto, e de que maneira, apoiá-la. Porque se eu a ajudo com isso, estou ensinando algo a ela? Ou estou só fazendo por ela, e aí ela não precisa fazer? E isso… ainda tenho dificuldade com isso, sabe, como mãe.

Os pais percebiam os objetivos da recuperação do peso e do desenvolvimento adolescente como concorrentes e em tensão, e estavam atentos a equilibrar as prioridades. Esse exercício de equilíbrio era distinto em cada caso, e as ações eram guiadas pela percepção dos pais sobre o progresso no tratamento e pelas áreas específicas de desenvolvimento ou de crescimento que buscavam cultivar. Na maioria dos casos (1, 2 e 3), os pais agiam com cautela ao cuidar dessas áreas de crescimento e aproveitavam mais oportunidades para fazê-lo quando o progresso do peso era favorável (ver adiante “Processos singulares” para a forma como isso foi abordado no caso 4). Por exemplo, a mãe do caso 2 relatou o seguinte:

Mãe: Tipo, o que eu estava pensando era… talvez, como ela não está ganhando peso, a gente podia dizer para ela, sabe: “A gente te ama, a gente te apoia na sua [atividade]. Você ainda pode ir duas vezes por semana, mas não queremos que você fique na equipe que viaja este ano.”

Pessoa pesquisadora: Como você acha que ela vai reagir?

Mãe: Eu… é. Tudo depende da amiga dela, claro. Se a melhor amiga puder ir para a equipe que viaja, ela vai ficar muito decepcionada. Porque aí a amiga vai fazer todas aquelas coisas divertidas sem ela, e elas querem fazer juntas, né? É. Minha pobrezinha. Mas não dá para ter tudo ao mesmo tempo. E acho que é melhor ela começar a aprender isso agora

Confiar

O avanço rumo à saúde e ao bem-estar se caracterizava por uma transição gradual da confiança dos pais no tratamento para a confiança em si mesmos e na pessoa adolescente. À medida que avançavam na primeira fase do tratamento, surgiam a questão de como se afastar da rotina estruturada do apoio às refeições e o objetivo de querer confiar. Por exemplo, a mãe do caso 1 contou:

E agora é meio que: “Tá, onde é que eu solto as coisas?” Não sei. Então, a gente criou esse novo padrão, e tudo bem… mas aí eu preciso… ainda tem uma parte de mim que se preocupa muito com isso. Hum, mas ao mesmo tempo a gente meio que pensa: “Tá, eu preciso, sabe, confiar que ela está melhorando e que vai começar a fazer algumas coisas sozinha”.

Os pais abordavam a confiança escolhendo o otimismo, sem ingenuidade. Suas motivações eram variadas e sobrepostas, como querer encerrar a recuperação do peso e seguir em frente (caso 4), estar exausta e precisar aliviar a carga (caso 1), saber que a adolescente ansiava por mais normalidade (“A gente não quer dizer: ‘Pois é, você não pode receber amigos em casa!’”, caso 2) e a esperança de que oferecer confiança favoreceria o respeito e a reconexão (caso 3). No caso 4, confiar vinha com mais facilidade do que ter cautela (“É difícil não confiar. E às vezes é difícil lembrar que há questões de saúde mental.”), mas isso não acontecia tanto nas outras famílias, em que confiar era um empreendimento precário, porém necessário. Por exemplo, a mãe do caso 3 relatou o seguinte:

Sim, a questão da confiança… acho que é mais fácil e mais difícil em alguns aspectos. Porque o plano de refeições era… havia tanta estrutura. Né? Era muito… de certa forma, bem fácil dizer: “Tá, isso está certo. Então, a gente segue o plano de refeições, e tem que ser… você tem que segui-lo 100%”. [Mas agora] há situações em que ela liga… “Tudo bem se eu ficar aqui para jantar?” E aí a gente pensa: “Hã, será que tudo bem?”

Acompanhar o progresso

Estar atento a sinais de progresso era central para avançar rumo à saúde e ao bem-estar, pois revelava o que não estava funcionando e precisava mudar. Além disso, quando o progresso era favorável, isso era um poderoso motivador, que alimentava a esperança de que os esforços dos pais estavam dando resultado. Em todos os casos, o progresso era identificado pela observação direta de sinais tangíveis, como a duração das refeições, a facilidade de comer em novos ambientes e o peso. Mas também era inferido pelo acompanhamento de sinais menos tangíveis, como a sensação interna dos pais (“Percebo que não me sinto tão exausta quanto há alguns meses”, caso 1), a comparação dos comportamentos com o que parecia normal para essa idade, e a abertura e a qualidade percebidas da ligação com a filha (todos os casos). Nos casos 3 e 4, o progresso era mais difícil de identificar, dada a resposta favorável das adolescentes ao tratamento, e os pais precisavam descobrir por si mesmos como seriam esses sinais. Por exemplo, no caso 3, o pai descreveu estratégias como avaliar quanta confiança sentia em relação ao progresso da filha e identificar quais fatores contribuíam para essa confiança:

No geral… hum, eu quero descobrir… como a gente pode medir a estabilidade emocional dela. Como a gente descobre quando ela está mal, e… e meio que eu estava dizendo que sim, tem algumas coisas que a gente vai notar, mas… no geral, eu me sinto muito bem agora, porque [nossa filha] tem estado muito aberta neste momento. Ela não era assim. Nunca… nunca na vida. E ela era muito, muito fechada quando estava muito mal. E aí, nas últimas semanas, ela se abriu mais do que nunca.

Vale notar que os dois processos, confiar e acompanhar o progresso, se sobrepunham conceitualmente: os pais monitoravam quanta confiança sentiam como indicador do avanço rumo ao objetivo abrangente da saúde e do bem-estar.

Temas secundários

Criar capacidade

Criar capacidade se refere a projetos voltados a prover os pais dos recursos emocionais, pessoais e práticos necessários para fazer a recuperação do peso. Algumas das formas pelas quais os pais buscaram recursos incluíram (a) informar-se sobre a anorexia, o FBT e como oferecer apoio às refeições (todos os casos); (b) buscar parcerias para obter apoio e ajuda (todos os casos; ver adiante “Negociar e coordenar parcerias”); e (c) encontrar sentido na adversidade, como a gratidão por enfrentar o desafio agora e não mais tarde (casos 1 e 4) e a crença de que passar por isso fortaleceria o vínculo parental (casos 1 e 3). Os principais processos pelos quais os pais criavam capacidade incluíam lidar com as emoções para manter um foco útil, o trabalho pessoal e buscar tempo e recursos financeiros.

Lidar com as emoções para manter um foco útil

Em todos os casos, lidar com as emoções para manter um foco útil foi um pilar da criação de capacidade. Os projetos eram marcados por muitas emoções adaptativas que davam energia às ações dos pais, como esperança, determinação, dedicação, gratidão e amor. Mas mais presentes ainda eram as emoções pesadas, que exigiam esforço para ser manejadas ou resolvidas, como preocupação, raiva e frustração, culpa, incerteza e luto. No caso 3, a corregulação foi uma estratégia importante para lidar com as emoções. Na conversa conjunta abaixo, o pai acabara de revelar o medo de que a filha pudesse fugir de casa. Na autoconfrontação, a mãe observou que a visão dele talvez fosse mais pessimista por causa da relação diferente que cada um tinha com a filha (“Sabe, então eu tento tranquilizá-lo dizendo que não me preocupo com isso, e por quê”). Um instante depois, os papéis se invertem: o pai percebe preocupação num comentário da esposa e responde com uma perspectiva útil:

Mãe: É, eu só… preciso dizer que estou um pouco nervosa com a volta às aulas dela.

Pai: Hum. [pausa]. Quando… lembra hoje de manhã, com certeza você lembra, de repente ela anunciou na mesa do café: “Já faz cinco meses… que eu não penso em me… em me machucar”.

Mãe: Não: “Eu não me machuquei”

Pai: “Eu não me machuquei”.

Mãe: Cinco meses.

Pai: Isso foi muito importante. Para ela, foi muito importante contar isso para a gente. Eu não sabia que ela estava contando essas coisas

Mãe: Eu também não…

Mais evidentes nos casos 1, 2 e 4 foram os esforços para lidar com as emoções por meio de processos internos e de estratégias de autorregulação. Por exemplo, ajustar expectativas (lembrar que se está lidando com uma doença mental, todos os casos), praticar a aceitação do que não se podia mudar (fazer as pazes com o transtorno alimentar, caso 4) e aprender a reconhecer que o grau de preocupação sentido pela filha nem sempre era um guia confiável para a ação (casos 1 e 2). As mães dos casos 1 e 2 gostariam que houvesse na equipe de tratamento uma pessoa profissional de aconselhamento designada para apoiá-las individualmente.

Trabalho pessoal

Em três casos (1, 3 e 4), os pais criaram capacidade adotando novas formas de ser na relação consigo mesmos e com a pessoa adolescente. Para esses pais, o trabalho pessoal se caracterizava por maior autoconsciência e também por lutas internas. Por exemplo, a mãe do caso 3 observou como o questionamento e a reconstrução de sua visão de si a ajudaram a ter sucesso na recuperação do peso:

A gente tinha esse papel, infelizmente. Sabe, eu… eu sou a boazinha, a compreensiva, e [meu marido] estabelece as regras. E ele é, sabe, o disciplinador. E levou várias semanas, ou meses, eu diria, para eu entender que com… sendo boazinha, eu estava prolongando a doença dela. Hum, então eu tive que meio que… de certa forma… mudar de verdade quem eu era. E isso foi difícil para mim. Mas era absolutamente necessário.

No caso 1, manter um peso saudável era importante para a saúde e a autoimagem da mãe, sobrevivente de câncer de mama. No entanto, ela tinha apoiado a filha comendo junto as mesmas refeições hipercalóricas, e ela mesma ganhou peso com o tempo. Apesar do desconforto que sentia no próprio corpo e do medo de que seu corpo pudesse atrapalhar o progresso (“Ainda sinto que… ela olha para mim e pensa: ‘É, eu não quero ficar parecida com você…’”), ela escolheu servir de modelo de confiança corporal como um passo a serviço da recuperação do peso da filha:

… Sabe, a gente acabou de acampar e fomos tomar banho juntas. E eu não me sinto à vontade fazendo isso. Mas, ao mesmo tempo, penso: não posso mostrar a ela que não estou à vontade (chorosa). Porque a questão é estar bem na própria pele, qualquer que seja o seu tamanho. E tem também toda a parte horrível disso (chorosa), tentar ensinar a ela a… estar à vontade com… estar à vontade na própria pele, e ao mesmo tempo não estar à vontade na minha agora (chorando)”.

Buscar tempo e recursos financeiros

Nos casos 1 e 2, a falta de tempo e de recursos financeiros criava desafios práticos à capacidade geral das mães, e para elas os processos ligados a buscar tempo e recursos financeiros eram fundamentais em seus projetos. Por exemplo, elaborar estratégias para lidar com as ausências no trabalho, diante da perda de renda e do esgotamento das economias, ocupava lugar de destaque nesses casos. Os passos funcionais incluíam coisas como dirigir uma distância maior para comprar mantimentos mais baratos, dormir menos para cumprir as obrigações de trabalho, recusar novos trabalhos apesar de precisar da renda e pedir, com relutância, a filhas ou filhos mais velhos que supervisionassem refeições que não podiam ser acompanhadas por causa do trabalho. Nos meses anteriores à entrevista, a mãe do caso 2 viveu de suas economias e de uma licença médica para cuidar da filha. Na véspera da entrevista, soube que a filha havia perdido duas libras (cerca de 900 g), um revés que fez o desafio de reunir recursos para a recuperação do peso parecer intransponível:

E se acontecer de novo, eu tenho… eu não posso tirar mais nenhuma folga do trabalho, eu não tenho dinheiro, eu não sei como vou ajudá-la!” … Tipo, eu estou esgotada. Estou esgotada. Fiz tudo o que podia. E já usei todas as minhas cartas, não sobrou nenhuma.

Negociar e coordenar parcerias

Negociar e coordenar parcerias se refere a projetos voltados a manter a união nos esforços para garantir sua eficácia (por exemplo, o apoio às refeições, as decisões parentais sobre a confiança, as mensagens familiares sobre boa forma e saúde). Os projetos eram marcados por muitos tipos de parceria, incluindo equipes profissionais, irmãs e irmãos mais velhos e membros da família extensa, mas a parceria central a ser coordenada e negociada era com a outra figura parental. Um amplo leque de estruturas familiares e de dinâmicas relacionais estava representado nos dados, e o processo de negociar e coordenar com a outra figura parental era distinto em cada caso. Por exemplo, no caso 3, a parceria era abordada por meio de passos funcionais como compartilhar preocupações e buscar soluções juntos, dividir papéis e responsabilidades e verificar ao longo do tempo o acordo e a coerência dos planos e das ações. Durante a conversa conjunta, o pai percebeu que a esposa estava preocupada com algo e não o havia incluído na tentativa de resolver a questão. Ele contou o seguinte em sua autoconfrontação:

Pai: Hum, então, se ela está tão preocupada com [nossa filha], com o que [ela] comeria no café da manhã e no almoço, por que ela não me disse? Ela meio que já tinha um plano.

Pessoa pesquisadora: Você queria ser incluído.

Pai: Eu queria ser incluído. Isso era… para nós… isso era muito claro. Porque às vezes a gente não estava na mesma sintonia, e às vezes não concordava. A gente precisava concordar, e a melhor forma de fazer isso é meio que traçar um plano. Seja por escrito ou não. Vamos dizer: “Tá, isso é o que eu penso, isso é o que você pensa, a gente concorda?”

A mãe do caso 1 também verificava o acordo e a coerência entre as próprias ações e as do marido. No entanto, o baixo envolvimento dele criava problemas adicionais a manejar e resolver, e ela acreditava que fazer a recuperação do peso sozinha teria sido mais fácil. Embora a mãe tivesse aceitado a responsabilidade total pela recuperação do peso, coordenar-se com o marido continuava sendo central, dada a necessidade de aliviar sua carga. Os passos funcionais nesse caso incluíam processos como mantê-lo informado sobre o que era difícil para a filha na hora das refeições, pedir que ele dissesse coisas que apoiassem e ajudassem a filha, e lidar com a raiva e a irritação dele quando lhe pediam para mudar. Os processos emocionais marcantes aqui incluíam sentir-se decepcionada e abandonada, e desejar que seus esforços e sacrifícios fossem reconhecidos e valorizados:

E grande parte dessa frustração com… com ele não… eu fico dizendo que ele não aderiu, mas é mais que ele não quer, tipo, simplesmente descobrir “o que eu posso fazer para ajudar?” Nunca o ouvi dizer isso. Nunca o ouvi dizer “Do que você precisa que eu faça para ajudar?” ou “Como posso ajudar?” “O que eu preciso mudar para ajudar [nossa filha]?” É sempre… é sempre, tipo, ficar bravo comigo por forçá-lo a fazer alguma coisa…

Os projetos dos casos 2 e 4 eram negociados e coordenados num contexto de divórcio e separação, em que os objetivos superiores eram (a) unir forças com a outra figura parental pela filha e (b) preservar na adolescente a sensação de um apoio familiar unido. Escolher com cuidado as próprias batalhas e praticar a aceitação de filosofias parentais e estratégias de recuperação do peso divergentes foram passos funcionais marcantes nos dois casos. No plano das emoções, as mães sentiam gratidão pelo envolvimento da outra figura parental, mas também se preocupavam em não introduzir um conflito que tensionasse a relação e dificultasse as coisas. Por exemplo, no caso 2, a mãe esperava que as refeições ocorressem de forma semelhante nas duas casas, mas relutava em agir nesse sentido:

Mãe: Eu deveria perguntar mais para eles [sobre as refeições], mas não pergunto, não quero… ser uma chata também, sabe?

Pessoa pesquisadora: Você sente que estaria sendo chata se fizesse isso? Ou que eles interpretariam dessa forma?

Mãe: É, eles com certeza interpretariam dessa forma. Sim. Não sei explicar. E provavelmente é só a minha interpretação disso tudo, e quem sabe se estou certa. Mas é desconfortável se você deixa qualquer coisa desconfortável para eles [risos]. Eles deixam duas ou três vezes mais desconfortável para você. Então, basicamente, eu simplesmente não entro nisso.

A parceria era negociada preservando a harmonia entre as casas, o que, nesse caso, significava não saber até que ponto os esforços estavam bem coordenados:

Isso só me deixa mais preocupada porque, sei lá, eu só queria que ele levasse isso mais a sério. Às vezes acho que ele simplesmente não leva tão a sério quanto… porque o meu horário fixo, não acho que eles façam isso na casa deles.

No caso 4, a parceria era negociada retomando antigas rotinas familiares e lidando com as emoções, bem como com os conflitos antigos e novos, que isso despertava. Por exemplo, sobre a retomada dos jantares em família pouco depois do diagnóstico da filha, a mãe contou:

No começo era tipo: “Ah, você ainda quer que eu cozinhe para você?” Tipo, literalmente. “Ah, você não quer vir nos fins de semana, mas durante a semana tudo bem, depois que você volta do trabalho e está cansado, eu te dou comida?” Tipo: “Oi? Hã, isso não vai acontecer”. E aí, sabe, é tipo: “Na verdade, a gente precisa fazer isso por [nossa filha]. Droga. Tá bom”. Então engole, enterra essas emoções.

Processos singulares

Um processo singular no conjunto dos casos surgiu no caso 4, em que o projeto nascia de um sistema de crenças, e se realizava dentro dele, segundo o qual um corpo magro confere fatores de proteção à adolescente: “quanto mais magra você é, mais bonita você é, mais fácil o mundo é para você. Tipo, eu… eu realmente… acredito nisso. Sabe, já fizeram estudos sobre isso”. Nesse caso, a ideia de bem-estar da mãe se apoiava fortemente na aceitação social: “A gente quer que o filho seja… que se encaixe, que tenha amigos incríveis, e obviamente isso é mais fácil se você também tem uma certa aparência”. A tensão entre os objetivos de peso e de bem-estar era resolvida pela mãe ao abordar a recuperação do peso com alimentos saudáveis, na esperança de que a filha não ultrapassasse seu peso ideal. Essas crenças e ações subjacentes também moldavam os objetivos e as ações da mãe em relação ao tratamento:

Pessoa pesquisadora: Mas alguns aspectos da realimentação geraram certo desconforto?

Mãe: Ah, totalmente. É. Muito desconforto. Para ela, e eu diria para mim também. E se eles estiverem errados? E se fizerem ela ganhar peso demais, e aí… e aí ela se sentir… pesada demais.

Pessoa pesquisadora: E isso poderia impedir que ela saísse e tivesse vida social?

Mãe: É. É. Você acertou… acho que você acertou em cheio. É triste, é assustador.

O exame, pela mãe, das próprias crenças em relação aos ideais culturais ligados à forma corporal, à autoestima e à aceitação social era um processo contínuo, como mostra este trecho de sua autoconfrontação:

Hum, é. Só tentando juntar as peças. Estou meio confusa eu mesma. Como expressar o que eu acho que ela pode estar passando? Enquanto assisto de novo, penso: esses são… esses são os meus pensamentos, e essas são as minhas confusões? Talvez seja mais problema meu do que dela? Um problema meu em relação a ela?

Discussão

Este estudo descreveu como pais e mães participaram da recuperação do peso de adolescentes durante o FBT para anorexia. É o primeiro estudo a examinar as ações dos pais enquanto implementavam o tratamento, e representa uma mudança importante de perspectiva: de variáveis parentais ou de tratamento isoladas, correlacionadas aos resultados de peso ou preditivas deles [45, 46], para os processos, as propriedades e os sistemas pelos quais os pais realizam a recuperação do peso. Os projetos de recuperação do peso dos pais estavam decididamente entrelaçados com outros projetos e carreiras importantes e preexistentes, por exemplo a parentalidade, a identidade, a profissão e o casamento. A complexidade dessas interconexões se refletia em suas ações. Muitas ações eram realizadas individualmente, mas as ações dos pais na recuperação do peso não eram isoladas: agiam em conjunto com a outra figura parental, com a pessoa adolescente e com as equipes de tratamento em relação aos objetivos da recuperação do peso. Trata-se de uma visão muito ampliada da participação dos pais no FBT, e a perspectiva orientada a objetivos contribui para a literatura ao descrever como alguns pais traduziram os princípios do FBT para seu dia a dia. Neste estudo, os pais participaram da recuperação do peso avançando rumo à saúde e ao bem-estar, criando capacidade e coordenando e negociando parcerias.

Avançar rumo à saúde e ao bem-estar

Os principais processos pelos quais os pais deste estudo avançavam rumo à saúde e ao bem-estar incluíam manter um foco integral, acompanhar o progresso e confiar. Os pais agiam como agentes de mudança em relação aos objetivos do tratamento e o faziam a serviço de um projeto parental mais amplo, voltado ao bem-estar geral da pessoa adolescente. Para os pais deste estudo, a recuperação do peso e o desenvolvimento adolescente eram realizados simultaneamente, com influência recíproca, bem antes de se atingir um peso estável, como é recomendado no FBT. Alguns pais lidavam com as tensões e equilibravam as prioridades concorrentes confiando no referencial do tratamento, encontrando sentido na adversidade e recorrendo a suas teorias informais sobre a causa do transtorno alimentar para orientar as decisões do dia a dia. O trabalho explicativo é visto como um obstáculo no FBT porque corre o risco de produzir culpa parental, gerando dúvida sobre si, hesitação e ineficácia [1]. No entanto, as teorias informais dos pais pareciam oferecer um senso de coerência [47], bem como um roteiro para apoiar a recuperação global da pessoa adolescente. As premissas de que o trabalho explicativo é um obstáculo ao tratamento e de que a anorexia interrompe o desenvolvimento adolescente são elementos estratégicos do FBT, concebidos para motivar a ação parental. Embora essas premissas possam ajudar a preparar o terreno para a ação no início, as equipes clínicas talvez achem útil compreender que isso está bastante distante da realidade vivida pelos pais, que se engajavam na construção de sentido com um propósito e continuavam a se relacionar com a pessoa adolescente como uma pessoa inteira, complexa e multifacetada. Este último achado converge com a pesquisa sobre a perspectiva de adolescentes a respeito do tratamento da AN, para quem o tratamento deve considerar suas características singulares e suas circunstâncias sociais [48, 49].

Acompanhar o progresso e confiar foram os principais passos funcionais dados pelos pais a serviço do avanço rumo à saúde e ao bem-estar. Ao acompanhar o progresso, os pais observavam o peso, mas também avaliavam sinais menos tangíveis para julgar a eficácia de seus esforços, como a qualidade da relação com a pessoa adolescente. Com sinais de progresso estável e confiável, surgia para os pais o desafio de confiar. Confiar foi o processo pelo qual os pais se afastaram das rotinas estruturadas do tratamento, e suas motivações para confiar eram variadas e sobrepostas. Por exemplo, os pais eram motivados pela esperança, pela exaustão e pela necessidade, bem como pelo ganho de peso bem-sucedido. No FBT, o progresso é marcado pela devolução gradual à pessoa adolescente do controle parental sobre a comida e o peso [1]. No entanto, a percepção de que o progresso se caracteriza pela devolução do controle talvez reflita melhor a perspectiva de profissionais cuja teoria da mudança se apoia na tomada de controle da alimentação pelos pais. As equipes clínicas podem perceber que ampliar as concepções de progresso para incluir processos ligados à confiança reflete melhor a forma como os pais vivem e explicam as próprias ações.

Criar capacidade

Aumentar a autoeficácia parental em relação aos princípios do FBT é a principal abordagem para mobilizar os recursos dos pais [4, 19, 50]. Neste estudo, foram ilustrados as ações e os processos pelos quais os pais buscavam recursos para a recuperação do peso. Os pais criavam capacidade por meio de ações como pesquisar e planejar, resolver problemas, colaborar com outras pessoas e regular suas emoções, atitudes e comportamentos. Para alguns pais, realizar a recuperação do peso desafiava a percepção de si, abalando e às vezes revisando sua identidade. Hoskins e Lam [51] já haviam constatado que a experiência de ser mãe de uma criança com anorexia desencadeava um longo processo de redefinição identitária, e Bezance e Holliday [52] identificaram uma diminuição do senso de identidade em pais cuja atenção era tomada pelas necessidades da filha em detrimento das próprias. O presente estudo estende esses achados ao FBT, mostrando que alguns pais geraram, reconstruíram e se esforçaram para manter intencionalmente sistemas de si a fim de orientar suas ações e prover-lhes recursos. Os processos autorreflexivos e autorregulatórios pelos quais os pais criavam capacidade para realizar a recuperação do peso ainda não haviam sido abordados na literatura.

Os pais deste estudo produziam recursos e, ao mesmo tempo, suas ações eram moldadas pelos recursos disponíveis. Alguns dos maiores desafios enfrentados pelos pais decorriam da falta de recursos, incluindo necessidades financeiras, sociais, de aconselhamento ou psicoeducativas não atendidas. Projetos com poucos recursos criavam desafios práticos e emocionais que desviavam a energia e a atenção dos pais das etapas do tratamento. Hillege et al. [53] e Keitel et al. [54] constataram que a escassez de recursos, sobretudo financeiros e sociais, contribuía significativamente para as dificuldades de cuidar de uma criança com anorexia, e equipes clínicas que tratam famílias com FBT já observaram que “pais pobres [não conseguem] fazer isso” ([24] p. 549). Os achados deste estudo indicam que pode haver uma base estrutural para as dificuldades de alguns pais, que ficariam em desvantagem para alcançar resultados de tratamento favoráveis. Variáveis socioestruturais e outras variáveis contextuais continuam ignoradas em grande parte da literatura sobre tratamentos psicológicos [55], incluindo o FBT (por exemplo, [3]). Reconhecer o papel desses fatores merece mais atenção na pesquisa sobre transtornos alimentares em geral e sobre o FBT em particular. As famílias que fazem FBT em serviços comunitários terão maior diversidade de etnia, classe social e composição e estrutura familiar do que as famílias dos ensaios clínicos. Referenciais orientados a objetivos podem ajudar as equipes clínicas a ter em mente as formas pelas quais as ações dos pais são moldadas por elementos socioestruturais e revelar oportunidades de advocacy ou outras adaptações que ajudem a reduzir as barreiras ao sucesso.

Coordenar e negociar parcerias

O FBT foi desenvolvido a partir da premissa de que duas figuras parentais de uma família intacta estariam disponíveis para ajudar a viabilizar o tratamento, e enfatiza a importância da união parental para o sucesso do tratamento [1, 17]. Foram localizados dois estudos que compararam os resultados entre famílias monoparentais e biparentais; eles confirmaram que o FBT pode ser igualmente eficaz em diferentes estruturas familiares [56], sendo que algumas famílias não intactas podem se beneficiar de um tratamento mais longo [57]. No entanto, os achados deste estudo apoiam a observação de Celio-Doyle et al. [58] de que a estrutura familiar, por si só, pode ser um indicador pobre dos elementos pertinentes do contexto familiar que influenciam os resultados do tratamento, incluindo a forma como os pais dividem responsabilidades, a natureza dos recursos familiares ou o grau de união entre eles. Esses achados confirmam que a recuperação do peso ocorre em sistemas relacionais que moldavam, restringiam e, em alguns casos, bloqueavam os esforços dos pais. Mães e pais às voltas com a distância, o pouco envolvimento ou a separação da outra figura parental, morando juntos ou não, enfrentavam desafios que complicavam seus esforços e traziam dimensões emocionais difíceis a seus projetos. Nesses casos, tornavam-se necessárias várias ações e processos que iam além dos previstos pelo referencial do tratamento, como pedir o envolvimento e o apoio da outra figura parental, tentar influenciar suas ações ou atitudes e aceitar e tolerar seus pontos de vista ou estratégias divergentes. Muitas abordagens complementares para melhorar os resultados do FBT usam componentes terapêuticos adjuvantes, como a terapia familiar focada nas emoções [19], a terapia multifamiliar [59], a terapia cognitivo-comportamental [60] ou a terapia comportamental dialética [61, 62], mas essas abordagens ainda não foram estendidas ao apoio à díade parental. O papel decisivo dos pais aponta o fortalecimento ou a restauração da união parental como uma forma concreta e prática de influenciar favoravelmente os resultados do tratamento. Uma intervenção adjuvante para pais com dificuldade de manter a união parece uma adaptação viável do tratamento, que dificilmente interferiria nos elementos centrais do FBT.

Limitações

Este estudo poderia ter sido fortalecido de várias formas. Primeiro, a amostra tinha diversidade limitada, já que a maioria era composta de mães que se identificavam como brancas. É razoável esperar que as ações de pais de origens étnicas e culturais diversas sejam distintas e se afastem de modo importante das descritas aqui. Além disso, a sub-representação dos pais homens é uma limitação importante, comum na pesquisa sobre a experiência de pessoas cuidadoras na anorexia. Considerando o destaque que parceiros atuais e ex-parceiros tiveram nas ações das mães deste estudo, teria sido esclarecedor captar suas vozes nos achados. Segundo, na vida real, as ações de recuperação do peso de uma mãe ou de um pai ocorreriam constantemente, em muitos contextos, mas questões de privacidade e de viabilidade dificultam o acesso a essas ações. O método do projeto de ação foi desenvolvido tendo esse desafio em mente, e examina as interações e o diálogo em uma díade de participantes, permitindo obter dados sobre a ação conjunta. Nos casos com apenas uma mãe participante, pessoas da equipe de pesquisa atuaram como parceiras de conversa para formar uma díade. Dada a natureza relacional da recuperação do peso, é razoável esperar que a ausência desses dados tenha reduzido a riqueza e a completude dos achados.

Conclusão

Este estudo buscou ampliar o conhecimento e a compreensão da recuperação do peso conduzida pelos pais, investigando-a a partir da perspectiva dos pais no período em que estavam engajados nessas ações. Examinou as ações dos pais pela perspectiva da teoria contextual da ação, atentando para essas ações em contexto e trazendo a voz dos pais para o primeiro plano. Os achados complementam e ampliam o pensamento atual sobre como os pais alcançam os objetivos de recuperação do peso no FBT e mostram que, além de aplicar estratégias comportamentais para produzir mudança, os pais empreendem uma infinidade de ações e estratégias explícitas e tácitas orientadas a objetivos, inseridas em um sistema mais amplo de projetos e carreiras entrelaçados em sua vida e emergentes dele. Como o envolvimento parental é elementar para resultados favoráveis no FBT, espera-se que os achados do estudo inspirem esforços contínuos para ajudar e apoiar os pais que fazem esse tratamento.

Abreviações

• FBT: tratamento baseado na família (Family-Based Treatment)