1. Introduction

L’anorexie mentale (AM) est un trouble psychiatrique grave qui débute en général à l’adolescence et dont les conséquences physiologiques, psychologiques et sociales sont lourdes, pour la personne jeune comme pour ses parents [1]. Le traitement de l’AM se heurte, entre autres, aux conséquences physiologiques de la dénutrition sur le cerveau, au faible insight sur la maladie et à l’ambivalence inhérente à l’AM.

Pour tenter de contourner le cercle auto-entretenu de l’AM, Dare et Eisler ont élaboré une thérapie ambulatoire qui mobilise activement les ressources des parents [2]. Cette thérapie familiale de Maudsley (FT-AN) a ensuite été manualisée sous le nom de traitement fondé sur la famille (FBT) par James Lock et Le Grange [3]. Aujourd’hui, le FBT/FT-AN (appelé FBT dans la suite) est le traitement recommandé pour l’AM des jeunes et il est proposé dans de nombreux pays [4,5,6]. Enraciné dans les approches thérapeutiques systémiques et comportementales, il a pour axe thérapeutique principal le renforcement du pouvoir d’agir des parents. Un arrêt de l’école et des activités est recommandé aux jeunes pendant la phase aiguë, et les parents reçoivent pour consigne de prendre la responsabilité de l’alimentation de leur enfant, d’empêcher les comportements perturbés et d’assurer une prise de poids régulière. La personne jeune est pesée une fois par semaine, puis a lieu une heure de thérapie familiale, d’abord centrée sur la gestion des symptômes, puis sur le rétablissement de son autonomie [3].

Le FBT a apporté une contribution importante au traitement de l’AM, puisqu’il a permis à davantage de jeunes de guérir. En outre, le FBT favorise une guérison plus rapide, ce qui compte pour limiter les atteintes physiologiques durables à un jeune corps en développement. Le taux de guérison dans le FBT se situe entre 50 et 70 % lorsque la guérison est définie uniquement par le maintien, chez la personne jeune, de plus de 85 % de son poids corporel [7,8]. Mais lorsque la guérison englobe à la fois la restauration du poids et la réduction des symptômes du trouble alimentaire, le taux de guérison se situe entre 28 % et 50 % en fin de traitement (FDT) [9].

Au cours des 10 à 15 dernières années, la recherche a mis en évidence plusieurs prédicteurs d’un moins bon résultat du FBT, comme l’inflexibilité cognitive, la critique familiale et une lente prise de poids initiale [10]. Les efforts pour augmenter les taux de guérison ont inspiré des modifications, des adaptations et des ajouts au FBT. Poursuivre les efforts pour adapter et améliorer les méthodes de traitement paraît essentiel pour répondre à des besoins individuels variés et améliorer les résultats. Toutefois, dans une revue de 2018, Lock concluait que les modifications n’avaient pas conduit à des taux de rémission plus élevés [11]. Depuis, de nouvelles modifications du FBT ont été élaborées et testées, mais aucune revue récente n’a cherché à savoir si les modifications du FBT augmentent la proportion de personnes qui guérissent.

• L’objectif de cette revue de portée est (a) de proposer une vue d’ensemble actualisée des modifications du FBT unifamilial de l’AM des jeunes qui ont été testées empiriquement, et (b) d’estimer si les modifications du FBT augmentent la proportion de jeunes qui guérissent.

2. Méthodes

Cette revue est organisée selon le format PICO. Population : enfants et adolescents en traitement pour une AM avec leur famille. Intervention : toute forme de modification (y compris, sans s’y limiter, des modifications du contenu des séances, des personnes présentes aux séances, de l’intensité, de la dose et de la combinaison avec d’autres stratégies de traitement) du FBT manualisé ou de la FT-AN de Maudsley. Comparaison : cette revue inclut à la fois des études sans groupe témoin et des études comparant la modification au FBT non modifié. Critères de résultat : évolution du poids, rapportée soit en poids absolu, soit en IMC ajusté sur l’âge et le sexe (par exemple en % de l’IMC médian (%IMCm) ou en percentile d’IMC). Les évolutions des symptômes du trouble alimentaire étaient rapportées sous forme de scores globaux à des entretiens semi-structurés ou à des questionnaires.

Critères d’inclusion :

• Études quantitatives longitudinales publiées dans des revues à comité de lecture, rédigées en anglais.
• Enfants et adolescents (jeunes) de moins de 20 ans vivant chez leurs parents.
• Personnes répondant aux critères de la CIM-10 pour l’anorexie mentale (AM) ou l’anorexie mentale atypique (AMA), ou aux critères du DSM-V, du DSM-IV ou du DSM-III-R pour l’anorexie mentale, ou à un OSFED avec restriction alimentaire et peur de prendre du poids.
• Les jeunes et leur famille participent à une modification ou à un ajout au FBT unifamilial, et l’étude décrit clairement en quoi la modification diffère du FBT standard.
• Les études rapportent l’évolution du poids et/ou des symptômes du trouble alimentaire à la fin de la modification et/ou en fin de traitement (FDT) et/ou au suivi.

Critères d’exclusion :

• Études de cas unique, revues, livres, chapitres de livres ou thèses.
• Études portant sur une population aux diagnostics mélangés où les enfants et adolescents présentant une AM, une AMA ou une AM subsyndromique ne constituent pas la majorité de l’échantillon.
• Études de thérapie multifamiliale.
• Études où la seule modification par rapport au FBT standard est le cadre de traitement (FBT en cabinet libéral ou en soins primaires, etc.).
• Études dont les données de résultat sont rapportées dans une autre étude incluse.

L’équation de recherche a été discutée par SHP et LC. Les recherches ont été menées dans PubMed, Embase, PsycInfo, Web of Science et Scopus en juin 2023, et les données ont été importées dans l’outil en ligne COVIDENCE [12], version 2. Les listes de références des articles pertinents et des revues repérées ont été examinées pour trouver d’autres articles pertinents.

Tous les articles ont été évalués par SHP et LC sur la base du titre et du résumé, et les articles potentiellement pertinents ont été soumis à un examen du texte intégral. Les désaccords sur la sélection des études ont été résolus par la discussion jusqu’à consensus. SHP et LC ont élaboré ensemble une grille d’extraction des données. Toute l’équipe a reporté les données dans cette grille et discuté les résultats. Les données suivantes ont été extraites : auteur, année, nombre, âge et sexe des personnes participantes, durée de la maladie, plan d’étude, type de modification du FBT, instruments de mesure des résultats, résultats relatifs à l’évolution du poids et des symptômes du trouble alimentaire, définition de la rémission et pourcentage de rémission (voir le matériel supplémentaire). Les études n’ont pas fait l’objet d’une évaluation critique de leur validité et de leur risque de biais, puisque l’objectif de la revue était de proposer une vue d’ensemble plutôt qu’un résultat synthétisé. Le protocole a été rédigé selon les Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols, extension pour les revues de portée [13].

3. Résultats

La recherche initiale dans les bases de données a donné 1 935 articles. Six articles supplémentaires ont été repérés par d’autres sources, si bien que 1 941 articles ont été exportés dans Covidence. D’abord, 1 156 doublons ont été retirés. Ensuite, 679 articles ont été exclus sur la base du titre et du résumé, ce qui a laissé 106 articles à examiner en texte intégral. Cet examen a conduit à inclure 43 articles (correspondant à 40 études originales) dans la revue. Le diagramme de flux PRISMA est présenté dans la figure 1.

Les études sont présentées ici selon le type de modification, en deux sous-parties : (1) une vue d’ensemble descriptive de toutes les études incluses et (2) les études comparant les effets des modifications à ceux du FBT standard. Les études comparant deux modifications, mais pas le FBT standard, sont décrites dans la partie A. Pour une vue d’ensemble des modifications, voir le tableau 1.

Pour chaque étude présentée, nous indiquons si possible : (i) la différence avec le FBT standard, (ii) la significativité statistique des évolutions du poids et des symptômes d’AM, et (iii) le taux de rémission. La définition de la rémission la plus utilisée dans les études est un poids supérieur à 94 % du poids corporel idéal (PCI) ou du poids corporel estimé (PCE) et un score global aux échelles de cognitions/comportements alimentaires situé à moins d’un écart type des normes de la population générale. Lorsque d’autres définitions de la rémission sont utilisées, nous les signalons.

3.1. Types de modifications du FBT

3.1.1. Le FBT par téléconsultation

Un obstacle majeur à la mise en œuvre du FBT a été le manque d’accès au traitement pour des raisons géographiques et/ou psychosociales, ce qui a conduit la recherche à étudier l’effet du FBT à distance (V-FBT). Quatre études ont examiné la faisabilité et l’efficacité du V-FBT. Anderson et al. ont trouvé le V-FBT faisable, avec une taille d’effet moyenne sur le poids et une grande taille d’effet sur les cognitions/comportements alimentaires, en FDT comme au suivi [25]. Pereira et ses collègues [14] ont comparé l’effet du V-FBT à celui d’une cohorte historique de jeunes ayant une AM traités par FBT standard (voir la section 3.3. Lock et al. ont comparé le V-FBT à une autoassistance guidée en ligne [26] et ont trouvé les deux conditions faisables. En outre, le V-FBT comme l’autoassistance guidée en ligne ont produit de grandes tailles d’effet sur l’évolution du poids et des tailles d’effet moyennes à grandes sur l’évolution des cognitions/comportements alimentaires, en FDT comme au suivi. La rémission complète a été atteinte en FDT par 30 % des jeunes en V-FBT et 11 % en autoassistance guidée. Au suivi à trois mois, les pourcentages étaient respectivement de 20 % et 22,2 %. Steinberg et al. [27] ont examiné l’effet d’une version élargie du FBT délivrée à distance (V-FBT+). Le V-FBT+ comprenait un accès régulier à une personne-ressource paire et à une personne-ressource familiale ayant une expérience vécue, des groupes de compétences et une thérapie individuelle pour les comorbidités, le tout à distance. Quatre-vingts pour cent ont atteint une rémission pondérale en 16 semaines de V-FBT+, avec des évolutions significatives du poids comme des cognitions/comportements alimentaires. Enfin, Van Huysse a comparé un traitement ambulatoire intensif à distance inspiré du FBT (IOP-V-FBT) à un programme d’hospitalisation partielle (PHP) : malgré la grande différence du nombre de séances, l’étude n’a trouvé aucune différence significative d’évolution du poids entre les deux traitements, ni en FDT ni au suivi [28]. En résumé, les quatre études ont montré que des variantes du FBT peuvent être délivrées efficacement à distance.

3.1.2. Les niveaux de soins plus intensifs inspirés du FBT

Historiquement, les familles ont rarement été associées lorsque des jeunes ayant une AM devaient être hospitalisés ; treize études ont pourtant rapporté des résultats de niveaux de soins plus intensifs inspirés du FBT. On peut raisonnablement supposer que les jeunes de ces études étaient plus gravement malades que la patientèle ambulatoire, et leurs résultats ne peuvent pas être comparés à ceux du FBT standard. Bien qu’elles décrivent une population potentiellement plus malade, ces études montrent des façons d’intégrer, sur tout le spectre de l’AM, la stratégie thérapeutique du FBT fondée sur l’implication des parents et sur leur responsabilité dans la réalimentation de leur enfant.

Quatre études ont rapporté des résultats de traitements en hospitalisation complète. Wallin et al. [29] ont comparé les résultats d’un appartement de traitement familial (ATF), où toute la famille vivait avec le soutien d’une équipe, les parents étant chargés de tous les repas (durée moyenne 42 jours), à ceux d’une hospitalisation standard sans participation des parents (traitement habituel, TH) (durée moyenne 76 jours). La prise de poids à la sortie était significativement plus importante dans le groupe TH, tandis que le risque de réhospitalisation dans les 6 premiers mois après la sortie était significativement plus faible dans le groupe ATF. Les taux de rémission au suivi étaient similaires, 32 % des jeunes des deux groupes présentant encore un trouble alimentaire. Halvorsen et al. [30] ont rapporté une prise de poids significative en FDT et un taux de rémission de 36 % au suivi à long terme après une hospitalisation familiale où les parents étaient chargés des repas. Spettigue et al. [31] ont rendu compte d’une hospitalisation inspirée du FBT, avec des parents supervisant le plus de repas possible à l’hôpital et un FBT standard commencé pendant l’hospitalisation. Ils ont trouvé une prise de poids significative et une diminution des cognitions/comportements alimentaires en cas d’AM restrictive (AM-R), mais non en cas d’AM avec crises de boulimie et purges (AM-BP). Enfin, Matthews et al. [32] ont rendu compte d’un FBT commencé pendant l’hospitalisation, avec quatre séances de FBT dans les 10 premiers jours d’admission. Par rapport à un groupe TH historique, l’évolution du poids était similaire entre les groupes à la sortie mais plus importante dans le groupe d’intervention au suivi, avec un moindre risque de réhospitalisation au suivi. En somme, l’hospitalisation impliquant les parents paraît favorable pour le poids au suivi et pour les taux de réhospitalisation.

Les résultats d’un traitement en hôpital de jour (HDJ)/hospitalisation partielle (PHP) inspiré du FBT ont été rapportés dans neuf études. Les programmes diffèrent quelque peu en durée, en intensité et en contenu, mais tous comportent une forme de participation de la famille et de renforcement du pouvoir d’agir des parents. Ornstein et al. [33] ont rapporté une augmentation significative du poids et des cognitions/comportements alimentaires. Girz et al. [34] ont rapporté des évolutions significatives des cognitions/comportements alimentaires, mais comme tous les jeunes n’avaient pas besoin de prendre du poids, la prise de poids n’a pas atteint la significativité. Henderson et al. [35] ont rapporté une augmentation significative de l’IMC, avec respectivement 60 % et 64,8 % des jeunes en rémission pondérale à la sortie et au suivi. Simic et ses collègues [36] ont rapporté des évolutions significatives du poids comme des cognitions/comportements alimentaires, 52,3 % des jeunes atteignant à la sortie les critères de Morgan–Russell d’un bon résultat [37]. Cinq études aux effectifs variés, menées par Rienecke, Van Huysse et leurs collègues [28,38,39,40,41], ont rapporté des résultats du même programme d’hôpital de jour, dans lequel les parents choisissaient tous les repas et collations de leur enfant, même pour les repas pris hors de leur présence. Quatre de ces études ont rapporté des évolutions significatives du poids [38,39,40,41]. La cinquième a comparé un groupe témoin historique en PHP inspiré du FBT à un traitement ambulatoire intensif à distance inspiré du FBT (IOP-V) (voir la section 3.1.1) et a constaté que les deux groupes s’amélioraient de façon similaire [28]. Trois de ces études ont mesuré l’évolution du score à l’EDE, et deux ont trouvé une diminution significative [38,39]. Une seule [38] des cinq études a rapporté le taux de rémission, 26 % des jeunes du programme d’hôpital de jour étant en rémission en FDT. Les critères de rémission étaient moins stricts, car les résultats étaient déterminés à la sortie du PHP, avant qu’on puisse attendre une rémission complète. En résumé, comme aucune des études sur les hôpitaux de jour ou les PHP inspirés du FBT n’a comparé ses résultats à ceux d’un hôpital de jour ou d’un PHP standard, on ne peut pas conclure que l’implication des parents dans le traitement en hôpital de jour ou en PHP augmente le taux de rémission. En outre, les effets de l’implication parentale ne sont peut-être pas mesurables à la fin du niveau de soins plus intensif, mais pourraient faciliter la transition vers le traitement ambulatoire qui suit et en renforcer l’efficacité ; ils devraient donc être évalués, dans les études futures, à la fin de l’ensemble du parcours de traitement.

3.1.3. La consultation de parent à parent avec des parents ayant achevé un FBT

Un essai contrôlé randomisé (ECR) de Rhodes et al. a exploré l’effet de l’ajout d’une rencontre avec un parent ayant récemment traversé un FBT avec son propre enfant [15] (voir la section 3.3).

3.1.4. La dose de FBT

Lock et al. ont comparé l’effet d’une version plus courte du FBT (10 séances) à celui du FBT manualisé standard (20 séances) [16,17] (voir la section 3.3).

3.1.5. Le FBT intensif d’une semaine

Pour tenter d’offrir un traitement inspiré du FBT aux familles vivant dans des régions éloignées, Rockwell et al. ont rapporté les résultats d’un programme de traitement intensif de cinq jours fondé sur le FBT, les familles séjournant dans un hôtel-résidence près de la clinique [42,43]. L’évolution du poids a été rapportée à des suivis moyens de 9 [42] et 53 mois [43]. Au suivi à 53 mois, 65 % des jeunes étaient en rémission complète.

3.1.6. La thérapie familiale séparée/thérapie centrée sur les parents

Quatre études (cinq articles) [18,19,20,21,44] ont rendu compte de traitements menés soit avec les parents seuls, soit avec les parents et les jeunes séparément. Quatre d’entre elles sont des études contrôlées (voir la section 3.3).

Timko et al. ont élaboré une thérapie familiale séparée associant des composantes thérapeutiques du FBT et de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) [44]. L’étude a trouvé une augmentation significative du poids et une diminution significative des cognitions/comportements alimentaires. En FDT, la moitié des jeunes (48,0 %) remplissaient les critères de rémission complète.

3.1.7. L’autoassistance parentale guidée fondée sur le FBT

Quatre études ont examiné la faisabilité et l’efficacité de l’autoassistance parentale guidée fondée sur le FBT [26,45,46,47]. Dans les quatre études, les modules d’autoassistance comprenaient des vidéos de spécialistes et des lectures imposées, mais le degré d’implication d’une personne thérapeute et la durée variaient. Lock et al. [45] proposaient, en plus du matériel d’autoassistance, 12 courtes séances par téléphone ou en ligne et un forum de discussion entre parents. Ce dispositif a ensuite été repris dans un ECR comparant le bras d’autoassistance guidée à un FBT mené à distance (voir la section 3.1.1) [26]. Un programme similaire, mais faisant appel à des psychologues en formation, a été testé par Wade et al. [46]. Enfin, Couturier et al. ont testé une intervention d’autoassistance de deux semaines sans intervention d’une personne thérapeute [47].

Les quatre études sur l’autoassistance parentale guidée avaient toutes une faible puissance, mais trois d’entre elles ont rapporté une grande taille d’effet pour la prise de poids [26,45,46], deux une grande taille d’effet pour l’évolution des cognitions/comportements alimentaires [26,45] et une une taille d’effet modérée pour l’évolution des cognitions/comportements alimentaires [46]. Enfin, une intervention de 2 semaines a produit une pente de prise de poids après l’intervention significativement différente de la pente antérieure [47]. La rémission complète a été rapportée dans deux des études (11 % [26] et 45,5 % [45]). Des obstacles possibles au recrutement ont aussi été soulignés, les études ayant recruté 8,6 à 31 % des familles éligibles [46,47].

3.1.8. L’entraînement des parents aux compétences en complément du FBT

Deux études ont ajouté au FBT standard une éducation et un entraînement des parents aux compétences [22,48]. Ganci et al. ont inclus un groupe témoin historique (voir la section 3.3) [22]. Eshkevari a décrit l’effet de deux formes d’entraînement aux compétences en groupe (6 séances hebdomadaires ou un atelier intensif de deux jours) pour des parents de jeunes ayant une AM, en liste d’attente pour un FBT, en cours de FBT ou l’ayant achevé [48]. Comme tous les jeunes n’avaient pas besoin de prendre du poids, et que les jeunes dont les parents suivaient l’atelier intensif avaient au départ un IMC significativement plus élevé, l’étude n’a trouvé aucun effet principal du temps sur l’IMC.

3.1.9. L’ajout au FBT de modules issus d’autres approches thérapeutiques

Dans six études, le FBT a été complété par des modules issus de la thérapie comportementale dialectique (TCD), de la remédiation cognitive, de l’art-thérapie, de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou de la thérapie d’exposition [49,50,51,52,53,54].

La TCD a été ajoutée dans trois études, dans des cadres et des formats différents. Accurso et al. [49] ont décrit quatre séances centrées sur les compétences, au sein d’un parcours de 15 séances de FBT standard. En raison du petit effectif (n = 11), aucune puissance n’a été calculée, mais l’étude a trouvé une grande taille d’effet pour l’évolution de l’IMC et une petite taille d’effet pour l’évolution des cognitions/comportements alimentaires. En FDT, 18,2 % étaient en rémission complète. Peterson et al. [50] ont ajouté, parallèlement au FBT, 6 mois de groupe hebdomadaire de compétences TCD et ont trouvé de petites tailles d’effet pour l’évolution du poids et des cognitions/comportements alimentaires. Enfin, Johnston et al. [51] ont proposé un entraînement aux compétences TCD en groupe de pairs, associé à la thérapie familiale de Maudsley, et ont rapporté des évolutions significatives du poids et des cognitions/comportements alimentaires en FDT. Au suivi à un an, 42 % des jeunes étaient en rémission pour le poids comme pour les cognitions/comportements alimentaires.

On sait que les jeunes présentant des traits obsessionnels-compulsifs (OC) et/ou du perfectionnisme répondent moins bien au FBT [16,55]. Pour améliorer les taux de guérison des jeunes présentant ces traits, deux études ont ajouté des modules issus d’autres approches thérapeutiques ciblant l’inflexibilité cognitive [52] ou le perfectionnisme [53]. Lock et al. [52] ont exploré la faisabilité et l’efficacité de l’ajout au FBT standard de modules d’art-thérapie ou de remédiation cognitive pour des jeunes présentant des traits OC. Cette étude a trouvé une augmentation significative du poids et une diminution significative des cognitions/comportements alimentaires dans les deux groupes. Hurst et al. [53] ont ajouté au FBT neuf modules de TCC visant à réduire le perfectionnisme et ont rapporté une augmentation significative du poids et une diminution significative des cognitions/comportements alimentaires, 57 % des jeunes atteignant la rémission complète en FDT. Enfin, en s’appuyant sur la forte comorbidité entre AM et troubles anxieux, Hildebrandt et al. ont exploré l’effet d’une thérapie familiale fondée sur l’exposition (FBT-E) [54]. La FBT-E ressemble au FBT, avec environ 20 séances réparties en trois phases et des parents chargés de la renutrition. Elle met toutefois plus explicitement l’accent sur l’anxiété et l’exposition. L’étude incluait 10 jeunes, dont 4 inclus avec un poids supérieur à 85 % du PCI. En FDT, 90 % avaient atteint au moins 90 % du PCI, et 60 % avaient un score global à l’EDE-Q situé à moins d’un écart type des normes publiées. Comme cette étude utilisait une définition moins stricte de la rémission pondérale, les comparaisons sont difficiles.

3.1.10. Le traitement en cas de non-réponse au FBT ou lorsque le FBT n’est pas applicable

Deux études ont examiné les résultats d’un traitement ajouté lorsque les jeunes ne sont pas en rémission après la dose standard de FBT ou lorsque le FBT n’est pas applicable [23]. Dans une étude post hoc de Wallis et al. [56], les familles de jeunes sans rémission à la 20^e séance choisissaient soit un FBT supplémentaire (ADFBT), soit un traitement alternatif (ALT, TCC individuelle ou psychothérapie de soutien). Au suivi à 12 mois, les taux de rémission différaient significativement entre le groupe ADFBT et le groupe ALT (28,2 % dans le groupe ADFBT contre 14,3 % dans le groupe ALT). Toutefois, le poids à la 20^e séance de FBT était significativement plus faible dans le groupe ALT que dans le groupe ADFBT, ce qui rend la comparaison difficile. L’étude concluait que poursuivre le FBT au-delà de la 20^e séance, en l’absence de rémission, peut améliorer significativement les taux de rémission.

Une étude de Craig et al. [57] a examiné l’efficacité de la TCC pour les jeunes chez qui le FBT n’avait pas été pleinement efficace ou applicable. L’étude comparait l’évolution du poids et des cognitions/comportements alimentaires de jeunes en TCC qui soit n’avaient pas atteint la rémission complète en FBT, soit n’avaient jamais suivi de FBT, faute d’acceptation ou d’engagement. En FDT, les résultats étaient positifs, de modérés à importants, pour l’ensemble du groupe en matière de prise de poids et de cognitions/comportements alimentaires, et similaires que la personne ait déjà suivi un FBT ou non. L’étude invite à considérer la TCC comme une approche de deuxième intention lorsque le FBT n’a pas conduit à une rémission complète ou ne peut pas être appliqué.

3.1.11. Les modèles de soins par paliers

Deux études ont exploré l’effet d’un modèle de soins par paliers. La première a comparé ses résultats à ceux du FBT standard (voir la section 3.3) [23]. Dans la seconde, Le Grange et al. [58] ont rapporté les résultats d’un modèle de soins par paliers associant le choix, par les familles, du traitement qu’elles préféraient et des adaptations de traitement prédéfinies, dépendantes du poids, aux semaines 5 et 24. Les résultats ont été comparés aux données d’un ECR antérieur (regroupant les données de jeunes en FBT et en PFT) et n’ont montré aucune différence significative d’IMCm ni d’EDE global après 24 et 48 semaines de traitement. En revanche, les taux de rémission à 48 semaines différaient significativement : 52,4 % des jeunes du modèle par paliers atteignaient la rémission complète, contre 30,2 % des jeunes du groupe témoin.

3.1.12. Le traitement à domicile inspiré du FBT

Une étude contrôlée [24] a rapporté les résultats d’un traitement à domicile en complément du FBT standard (voir la section 3.3).

3.2. Types de modifications du FBT : bilan

La vue d’ensemble descriptive montre qu’une grande variété de modifications très distinctes du FBT ont été élaborées. La modification la plus étudiée est celle des niveaux de soins plus intensifs inspirés du FBT, avec 13 études, suivie, par ordre décroissant, des études ajoutant au FBT des modules issus d’autres approches thérapeutiques, du FBT par téléconsultation, de la thérapie familiale séparée/thérapie centrée sur les parents, de l’autoassistance parentale guidée fondée sur le FBT, de la dose de FBT, du FBT intensif d’une semaine, du traitement en cas de non-réponse au FBT ou lorsque le FBT n’est pas applicable, de la consultation de parent à parent avec des parents ayant achevé un FBT, de l’entraînement des parents aux compétences en complément du FBT, des modèles de soins par paliers et du traitement à domicile inspiré du FBT. Sur les 43 articles inclus, près de la moitié ont été publiés au cours des cinq dernières années, ce qui témoigne d’un intérêt croissant pour les modifications dans le cadre large du FBT. Toutes les études ont rapporté soit une évolution significative du poids, soit, si l’effectif était trop petit, des tailles d’effet moyennes à grandes pour l’évolution du poids. Les études incluant des résultats sur l’évolution des cognitions/comportements alimentaires ont rapporté soit une diminution significative, soit des tailles d’effet le plus souvent moyennes à grandes. Enfin, le taux de rémission complète a été rapporté dans douze études et allait de 11 à 65 %. Dans l’ensemble, à l’exception de quelques petites études rapportant des taux plus bas ou plus élevés, les résultats se situent dans la fourchette attendue de rémission complète de 28 à 50 % pour le FBT standard selon les revues [9], mais ils sont à interpréter avec prudence en raison du faible nombre de comparaisons directes.

3.3. Études comparant une forme modifiée du FBT au FBT standard

3.3.1. Le FBT par téléconsultation

Pereira et al. ont comparé des familles ayant reçu un traitement à distance pendant l’épidémie de COVID à un groupe témoin historique de familles traitées en présentiel [14]. Le traitement à distance suivait le contenu du FBT en présentiel. Toutefois, les jeunes étaient pesés à domicile ou par le médecin de famille avant la séance. La restauration pondérale ne différait pas entre les groupes après 6 mois de traitement ni au suivi à 6 mois. L’étude suggérait prudemment que le FBT peut être délivré efficacement par téléconsultation.

3.3.2. La consultation de parent à parent avec des parents ayant achevé un FBT

Rhodes et al. ont réparti au hasard des familles entre un FBT standard et un FBT standard complété, entre la 3^e et la 5^e semaine, par une consultation de parent à parent avec un couple de parents ayant achevé un FBT. L’étude n’a trouvé aucune différence de restauration pondérale entre les groupes en fin de traitement ; en revanche, la consultation de parent à parent a entraîné une augmentation immédiate du rythme de prise de poids [15].

3.3.3. La dose de FBT

Lock et al. ont réparti au hasard des jeunes ayant une AM entre 10 séances de FBT sur 6 mois et 20 séances de FBT sur 12 mois [16]. L’étude n’a montré à 12 mois aucune différence de prise de poids moyenne ni de symptômes psychologiques (EDE global) à l’échelle du groupe. Toutefois, les jeunes ayant un score plus élevé à un questionnaire obsessionnel-compulsif et les jeunes de familles non intactes s’en sortaient mieux dans le format à 20 séances. Au suivi, après une durée variable (entre 2,3 et 6 ans), il n’y avait toujours pas de différence entre les groupes [17].

3.3.4. Le traitement centré sur les parents

En 1992, Le Grange et al. ont réparti au hasard des jeunes ayant une AM entre une thérapie familiale et un conseil familial [18]. Les deux modalités de traitement respectaient les principes du FBT, mais dans le conseil familial, les parents sont vus ensemble et la personne jeune est vue individuellement par la même personne thérapeute. L’étude n’a trouvé aucune différence entre les modalités, ni pour la normalisation du poids, ni pour les symptômes psychologiques, ni pour l’ajustement psychosocial général des jeunes. Dans le prolongement de l’étude de 1992, Eisler et al. [19] ont réparti au hasard des jeunes ayant une AM entre une thérapie familiale et un conseil familial. L’étude n’a trouvé aucune différence de résultat global. Le conseil familial était toutefois supérieur pour les familles où les mères formulaient beaucoup de commentaires critiques. En outre, la condition conjointe produisait davantage de changements psychologiques (par exemple dans les pensées et les sentiments liés au trouble alimentaire, l’humeur et les traits obsessionnels). Au suivi à cinq ans, 75 % n’avaient plus de symptômes de trouble alimentaire, et il n’y avait pas de différence significative de résultats entre les groupes [20]. Le Grange et al. ont réparti au hasard des jeunes ayant une AM entre un FBT standard et un traitement centré sur les parents (PFT). Comme dans l’étude pilote de 1992, le contenu du PFT suivait de près les principes du FBT, à cette différence notable que la personne thérapeute ne rencontrait que les parents [21], la personne jeune ne venant qu’à une brève séance de pesée avec le personnel infirmier. Cette étude a trouvé un taux de rémission significativement plus élevé avec le PFT (43 % contre 22 %). La différence n’était plus significative aux suivis à 6 et 12 mois.

3.3.5. Le modèle de soins par paliers

Lock et al. ont comparé un groupe témoin historique à un groupe où l’on proposait aux familles un coaching parental intensif (IPC) si la personne jeune n’avait pas pris au moins 2,3 kg après 4 semaines de FBT standard [23]. L’intervention s’appuie sur le constat que les jeunes qui prennent moins de poids le premier mois ont 40 à 50 % moins de chances de guérir d’ici la FDT [38]. L’IPC comprend une séance avec les parents seuls et une nouvelle séance de repas centrée sur le coaching des parents. Après ces étapes, le FBT standard reprend. En FDT, par rapport aux témoins historiques, le groupe IPC avait une prise de poids moyenne significativement plus importante, avec une grande taille d’effet.

3.3.6. L’entraînement des parents aux compétences en complément du FBT

Ganci et al. ont proposé aux parents, dans les 4 premières semaines du FBT, un atelier de psychoéducation et de compétences visant à améliorer leur sentiment d’efficacité parentale et la réponse précoce [22]. L’atelier était une séance interactive de 3 h, avec deux thérapeutes et 4 à 10 parents, et l’apport d’un parent ayant achevé un FBT. Les données ont été appariées à celles de témoins historiques. L’étude a trouvé que la prise de poids à la 4^e semaine de FBT était significativement plus élevée lorsque les parents avaient suivi l’atelier. La différence n’était toutefois pas significative à la 12^e semaine ni en FDT, et il n’y avait pas de différence de durée de traitement ni de taux d’abandon. Davantage de jeunes étaient guéris en FDT dans la condition avec atelier.

3.3.7. Le traitement à domicile

Pauli et al. ont proposé un traitement à domicile (TAD) en complément du FBT standard à des jeunes ayant une AM, selon un plan avec liste d’attente comme condition témoin [24]. Le TAD était une intervention de 12 semaines, à raison de 1 à 4 visites par semaine, visant à rétablir les repas et à soutenir la communication. Cette intervention a été comparée à des jeunes en FBT standard en liste d’attente pour le TAD. Le groupe TAD a montré une prise de poids significativement plus importante à 3 mois. En outre, aucune hospitalisation n’a été nécessaire dans le groupe TAD, contre 13,6 % dans le groupe en liste d’attente.

3.4. Études comparant une forme modifiée du FBT au FBT standard : bilan

En conclusion, le traitement centré sur les parents est à ce jour la modification la plus souvent comparée au FBT standard, et ces études montrent que les interventions centrées sur les parents sont une alternative valable au FBT, puisqu’elles produisent des résultats équivalents ou meilleurs et que ce format peut être plus praticable pour certaines familles. Le FBT par téléconsultation semble, sous réserve, produire des résultats similaires à ceux du FBT standard, ce qui en fait une bonne alternative dans les régions où l’accès au traitement est faible. De petits ajouts au FBT, comme une consultation de parent à parent ou un atelier, n’ont pas amélioré les résultats, pas plus que différentes doses de FBT ; en revanche, un ajout ciblant les familles à risque de non-réponse a amélioré les chances de rémission des jeunes, même si cela n’a été évalué que dans une petite étude pilote, et l’ajout d’un traitement à domicile a réduit le recours à l’hospitalisation. Fait notable, si différentes doses ont produit des résultats similaires à l’échelle du groupe, certains sous-groupes s’en sortaient mieux dans l’une que dans l’autre. Dans le même sens, toutes les études sur le traitement centré sur les parents montrent que des formats différents peuvent mieux convenir à des sous-groupes différents, ce qui permet au champ d’évoluer vers une mise en œuvre plus personnalisée des traitements fondés sur la famille.

4. Discussion

Cette revue de portée visait à proposer une vue d’ensemble actualisée des modifications du FBT testées empiriquement et à estimer si ces modifications augmentent la proportion de jeunes qui guérissent de l’AM.

La vue d’ensemble descriptive montre l’élaboration et la mise à l’épreuve de modifications nombreuses et variées du FBT, qui semblent toutes faisables et efficaces. Toutefois, pour répondre à la question de la revue, savoir si les modifications testées améliorent la proportion de guérisons, seules les 11 études comparant les effets d’une modification à ceux du FBT standard sont pertinentes. Parmi les études contrôlées, le traitement centré sur les parents est la modification la plus étudiée, et les résultats indiquent que recevoir les parents seuls est aussi efficace, voire plus efficace, que recevoir toute la famille. En outre, ce format peut être plus praticable, en particulier pour les plus jeunes ou dans les familles marquées par un niveau élevé de conflit ou d’émotion exprimée. De même, un ajout ciblant les familles à risque de non-réponse a amélioré les chances de rémission des jeunes. Enfin, l’ajout d’un traitement à domicile au FBT standard a réduit le recours à l’hospitalisation.

Toutes ces modifications, avec ou sans comparaison au FBT standard, enrichissent les connaissances sur le traitement de l’AM autrement que par les taux de rémission, car elles ciblent souvent des aspects déjà repérés comme des obstacles à l’efficacité du FBT. Par exemple, l’accès au FBT est souvent cité comme la principale difficulté, ce qui souligne l’importance des études montrant que le FBT peut être mené avec succès par visioconférence. De même, les parents peuvent apprendre et appliquer les principes du FBT en l’espace d’un traitement intensif d’une semaine, et l’autoassistance guidée fondée sur le FBT pourrait améliorer l’accessibilité des traitements inspirés du FBT et en réduire le coût.

Le type de modification le plus étudié est celui des niveaux de soins plus intensifs inspirés du FBT, et, sans surprise, ces formes ne sont pas directement comparées au FBT standard, puisqu’elles s’adressent au sous-groupe de jeunes qui ne bénéficient pas d’un format ambulatoire. Les niveaux de soins plus intensifs inspirés du FBT ont pour but de soutenir l’implication et le pouvoir d’agir des parents même dans les situations qui exigent un traitement plus intensif, avec l’espoir de rendre moins abrupte la transition ultérieure vers le FBT ambulatoire.

L’intégration d’éléments de la TCD est un autre exemple de ciblage d’aspects repérés comme des obstacles à l’efficacité du FBT. Cet ajout donne aux familles des outils que certaines trouvent absents du FBT, et aide les parents et les jeunes à réguler les émotions intenses associées à la réalimentation.

Il est également notable qu’un échec antérieur du FBT ne semble pas nuire au résultat d’une TCC ultérieure, ce qui suggère que la TCC est un traitement de deuxième intention praticable lorsque le FBT ne peut pas être mis en œuvre ou est inefficace.

Les résultats de cette revue indiquent que des compléments mineurs au FBT, comme une consultation de parent à parent ou un atelier, n’augmentent pas les taux de rémission en FDT. Ces interventions de soutien aux parents ont cependant contribué à accélérer la prise de poids. Ce constat rejoint la recherche existante sur le sentiment d’efficacité parentale, qui indique qu’une augmentation précoce de ce sentiment agit comme modérateur de la réponse précoce au traitement [59]. Bien que cela ne soit pas l’objet de la présente revue de portée, ces interventions pourraient être bénéfiques pour la santé mentale des parents.

Fait intéressant, bien que la comorbidité, le perfectionnisme et la rigidité cognitive soient des prédicteurs avérés de mauvais résultats dans le traitement des troubles alimentaires, cette revue n’a repéré aucune modification du FBT visant spécifiquement les jeunes présentant une comorbidité, et seulement deux modifications ciblant respectivement le perfectionnisme et la rigidité cognitive. Cela souligne la nécessité d’intégrer à l’avenir le traitement de ces troubles dans le cadre du FBT.

En résumé, notre objectif principal était d’estimer si les modifications du FBT améliorent les résultats à l’échelle du groupe. Faute d’études en nombre suffisant comportant des comparaisons directes, seul le traitement centré sur les parents s’est révélé produire des résultats équivalents ou meilleurs que le FBT standard. Plusieurs études indiquent cependant une réponse différenciée aux modifications du FBT selon les sous-groupes : le traitement centré sur les parents paraît plus bénéfique pour les familles aux commentaires critiques, et une dose plus élevée de FBT paraît plus bénéfique dans les familles non intactes et pour les jeunes présentant des traits obsessionnels-compulsifs. Ces résultats pourraient contribuer à une mise en œuvre plus personnalisée des traitements fondés sur la famille.

Dans les recherches futures, l’efficacité des modifications devra être examinée séparément pour chaque type de modification, afin d’évaluer si celle-ci (a) augmente la proportion de jeunes qui guérissent à l’échelle du groupe, en comparaison directe avec le FBT standard, et/ou (b) facilite la diffusion des principes du FBT dans d’autres contextes ou auprès d’autres publics (par exemple des jeunes vivant dans des régions sans accès au FBT, ou en hospitalisation), et/ou (c) répond aux besoins propres de sous-groupes exposés à des résultats moins favorables, par exemple les jeunes présentant une comorbidité.

5. Forces et limites

La conception de cette revue comme revue de portée englobant toutes les modifications du FBT unifamilial constitue à la fois une force et une limite. Son caractère exhaustif offre une large vue d’ensemble des avancées dans le domaine des modifications du FBT. Dans le même temps, l’inclusion de types de modifications très divers, comme les niveaux de soins plus intensifs inspirés du FBT ou le FBT par téléconsultation, complique la comparaison des résultats d’une modification à l’autre.

6. Conclusions

Les revues antérieures indiquaient que les modifications du FBT n’augmentaient pas la proportion de jeunes qui guérissent. En s’appuyant sur les recherches les plus récentes, cette revue permet de conclure que certains groupes atteignent effectivement un taux de rémission plus élevé avec certaines modifications du FBT. En outre, les modifications permettent de mettre en œuvre le FBT dans d’autres contextes et auprès de jeunes plus gravement malades ou aux situations plus complexes.