1. Introdução

A anorexia nervosa (AN) é um transtorno psiquiátrico grave que costuma começar na adolescência e tem consequências fisiológicas, psicológicas e sociais pesadas, tanto para a pessoa jovem quanto para seus pais [1]. O tratamento da AN é dificultado, entre outros fatores, pelas consequências fisiológicas da desnutrição sobre o cérebro, pela pouca consciência da doença e pela ambivalência inerente à AN.

Na tentativa de contornar o círculo autoperpetuador da AN, Dare e Eisler desenvolveram uma terapia ambulatorial que mobiliza ativamente os recursos dos pais [2]. Essa terapia familiar de Maudsley (FT-AN) foi depois manualizada como tratamento baseado na família (FBT) por James Lock e Le Grange [3]. Hoje, o FBT/FT-AN (chamado de FBT daqui em diante) é o tratamento recomendado para a AN em jovens e é oferecido em muitos países [4,5,6]. Enraizado em abordagens terapêuticas sistêmicas e comportamentais, tem como foco terapêutico principal o empoderamento dos pais. Recomenda-se que os jovens se afastem da escola e das atividades na fase aguda, e os pais são orientados a assumir a responsabilidade pela alimentação do filho ou da filha, impedir comportamentos perturbados e garantir um ganho de peso estável. A pessoa jovem é pesada uma vez por semana, e em seguida há uma hora de terapia familiar, inicialmente centrada no manejo dos sintomas e depois na restauração de sua autonomia [3].

O FBT contribuiu de forma significativa para o tratamento da AN, permitindo que mais jovens se recuperassem. Além disso, o FBT favorece uma recuperação mais rápida, o que é importante para minimizar danos fisiológicos duradouros a um corpo jovem em desenvolvimento. A taxa de recuperação no FBT fica entre 50 e 70% quando a recuperação é definida apenas pela manutenção, pela pessoa jovem, de mais de 85% de seu peso corporal [7,8]. Mas, quando a recuperação abrange tanto a restauração do peso quanto a redução dos sintomas do transtorno alimentar, a taxa fica entre 28% e 50% no fim do tratamento (FT) [9].

Nos últimos 10 a 15 anos, a pesquisa identificou vários preditores de pior resultado do FBT, como inflexibilidade cognitiva, crítica familiar e ganho de peso inicial lento [10]. Os esforços para aumentar as taxas de recuperação inspiraram modificações, adaptações e acréscimos ao FBT. Continuar os esforços para adaptar e aprimorar os métodos de tratamento parece essencial para atender a necessidades individuais variadas e melhorar os resultados. No entanto, em uma revisão de 2018, Lock concluiu que as modificações não haviam levado a taxas de remissão mais altas [11]. Desde então, novas modificações do FBT foram desenvolvidas e testadas, mas nenhuma revisão recente se dedicou a saber se as modificações do FBT aumentam a proporção de quem se recupera.

• O objetivo desta revisão de escopo é (a) oferecer um panorama atualizado das modificações do FBT unifamiliar para a AN em jovens testadas empiricamente e (b) estimar se as modificações do FBT aumentam a proporção de jovens que se recuperam.

2. Métodos

Esta revisão está organizada no formato PICO. População: crianças e adolescentes em tratamento para AN com sua família. Intervenção: qualquer forma de modificação (incluindo, sem se limitar a elas, modificações no conteúdo das sessões, nas pessoas presentes às sessões, na intensidade, na dose e na combinação com outras estratégias de tratamento) do FBT manualizado ou da FT-AN de Maudsley. Comparação: esta revisão incluiu tanto estudos sem grupo-controle quanto estudos que comparavam a modificação com o FBT não modificado. Desfechos: evolução do peso, relatada como peso absoluto ou como IMC ajustado por idade e sexo (por exemplo, % do IMC mediano (%IMCm) ou percentil de IMC). As mudanças nos sintomas do transtorno alimentar eram relatadas como escores globais em entrevistas semiestruturadas ou questionários.

Critérios de inclusão:

• Estudos quantitativos longitudinais publicados em periódicos com revisão por pares, escritos em inglês.
• Crianças e adolescentes (jovens) com menos de 20 anos que moram com os pais.
• Pessoas que preenchem os critérios da CID-10 para anorexia nervosa (AN) ou anorexia nervosa atípica (ANA), ou os critérios do DSM-V, DSM-IV ou DSM-III-R para anorexia nervosa, ou OSFED com restrição alimentar e medo de ganhar peso.
• Os jovens e a família participam de uma modificação ou acréscimo ao FBT unifamiliar, e o estudo descreve claramente em que a modificação difere do FBT padrão.
• Os estudos relatam a evolução do peso e/ou dos sintomas do transtorno alimentar ao fim da modificação e/ou no fim do tratamento (FT) e/ou no seguimento.

Critérios de exclusão:

• Estudos de caso único, revisões, livros, capítulos de livros ou teses.
• Estudos com população de diagnósticos mistos em que crianças e adolescentes com AN, ANA ou AN subclínica não constituem a maioria da amostra.
• Estudos de terapia multifamiliar.
• Estudos em que a única modificação em relação ao FBT padrão é o contexto do tratamento (isto é, FBT em consultório particular/na atenção primária etc.).
• Estudos cujos dados de resultado são relatados em outro estudo incluído.

A estratégia de busca foi discutida por SHP e LC. As buscas foram feitas no PubMed, Embase, PsycInfo, Web of Science e Scopus em junho de 2023, e os dados foram importados para a ferramenta on-line COVIDENCE [12], versão 2. As listas de referências dos artigos pertinentes e das revisões identificadas foram examinadas em busca de outros artigos pertinentes.

Todos os artigos foram avaliados por SHP e LC com base no título e no resumo, e os artigos potencialmente pertinentes passaram por triagem do texto completo. As divergências na seleção dos estudos foram resolvidas por discussão até o consenso. SHP e LC elaboraram juntos um formulário de extração de dados. Toda a equipe lançou os dados no formulário e discutiu os resultados. Foram extraídos os seguintes dados: autor, ano, número, idade e sexo das pessoas participantes, duração da doença, desenho do estudo, tipo de modificação do FBT, instrumentos de medida dos desfechos, resultados relativos à evolução do peso e dos sintomas do transtorno alimentar, definição de remissão e porcentagem de remissão (ver o material suplementar). Os estudos não passaram por uma avaliação crítica de validade e risco de viés, pois o objetivo da revisão era oferecer um panorama, e não um resultado sintetizado. O protocolo foi redigido segundo os Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols, extensão para revisões de escopo [13].

3. Resultados

A busca inicial nas bases de dados resultou em 1.935 artigos. Seis artigos adicionais foram identificados por outras fontes, de modo que 1.941 artigos foram exportados para o Covidence. Primeiro, 1.156 duplicatas foram removidas. Em seguida, 679 artigos foram excluídos com base no título e no resumo, restando 106 artigos para triagem do texto completo. A triagem levou à inclusão de 43 artigos (correspondentes a 40 estudos originais) na revisão. O fluxograma PRISMA é apresentado na Figura 1.

Os estudos são apresentados aqui segundo o tipo de modificação, em duas subseções: (1) um panorama descritivo de todos os estudos incluídos e (2) os estudos que comparam os efeitos das modificações com os do FBT padrão. Os estudos que comparam duas modificações, mas não o FBT padrão, são descritos na parte A. Para um panorama das modificações, ver a Tabela 1.

Para cada estudo apresentado, incluímos, quando possível: (i) a diferença em relação ao FBT padrão, (ii) a significância estatística das mudanças no peso e nos sintomas de AN e (iii) a taxa de remissão. A definição de remissão mais usada nos estudos é um peso acima de 94% do peso corporal ideal (PCI) ou do peso corporal estimado (PCE) e um escore global nas escalas de cognições/comportamentos alimentares a menos de um desvio padrão das normas da população geral. Quando outras definições de remissão são usadas, nós as relatamos.

3.1. Tipos de modificação do FBT

3.1.1. FBT por teleconsulta

Um grande desafio para a oferta do FBT tem sido a falta de acesso ao tratamento por fatores geográficos e/ou psicossociais, o que levou a pesquisa a investigar o efeito do FBT a distância (V-FBT). Quatro estudos examinaram a viabilidade e a efetividade do V-FBT. Anderson et al. consideraram o V-FBT viável, com tamanho de efeito médio sobre o peso e grande sobre as cognições/comportamentos alimentares, tanto no FT quanto no seguimento [25]. Pereira e colegas [14] compararam o efeito do V-FBT com o de uma coorte histórica de jovens com AN em FBT padrão (ver a seção 3.3. Lock et al. compararam o V-FBT com a autoajuda guiada on-line [26] e consideraram as duas condições viáveis. Além disso, tanto o V-FBT quanto a autoajuda guiada on-line produziram grandes tamanhos de efeito nas mudanças de peso e tamanhos de efeito médios a grandes nas mudanças das cognições/comportamentos alimentares, no FT e também no seguimento. A remissão completa foi alcançada no FT por 30% no V-FBT e 11% na autoajuda guiada. No seguimento de três meses, as porcentagens foram de 20% e 22,2%, respectivamente. Steinberg et al. [27] examinaram o efeito de uma versão ampliada do FBT oferecida a distância (V-FBT+). O V-FBT+ incluía acesso regular a uma pessoa mentora de pares e a uma pessoa mentora familiar com experiência vivida, grupos de habilidades e terapia individual para comorbidades, tudo a distância. Oitenta por cento alcançaram remissão do peso em 16 semanas de V-FBT+, com mudanças significativas tanto no peso quanto nas cognições/comportamentos alimentares. Por fim, Van Huysse comparou um tratamento ambulatorial intensivo a distância inspirado no FBT (IOP-V-FBT) com um programa de hospitalização parcial (PHP) e, apesar da grande diferença no número de sessões, o estudo não encontrou diferença significativa na mudança de peso entre os dois tratamentos, nem no FT nem no seguimento [28]. Em resumo, os quatro estudos mostraram que variações do FBT podem ser oferecidas de forma eficaz a distância.

3.1.2. Níveis de cuidado mais intensivos inspirados no FBT

Historicamente, as famílias raramente eram envolvidas quando jovens com AN precisavam de internação; no entanto, treze estudos relataram resultados de níveis de cuidado mais intensivos inspirados no FBT. É razoável supor que os jovens desses estudos estivessem mais gravemente doentes do que quem recebe tratamento ambulatorial, e os resultados não podem ser comparados aos do FBT padrão. Apesar de descreverem uma população potencialmente mais doente, esses estudos mostram maneiras de integrar, em todo o espectro da AN, a estratégia terapêutica do FBT de envolvimento dos pais e de sua responsabilidade pela realimentação dos jovens.

Quatro estudos relataram achados de tratamento em internação. Wallin et al. [29] compararam os resultados de um apartamento de tratamento familiar (ATF), em que toda a família morava com apoio de uma equipe, com os pais responsáveis por todas as refeições (duração média de 42 dias), com os de uma internação padrão sem participação dos pais (tratamento habitual, TH) (duração média de 76 dias). O ganho de peso na alta foi significativamente maior no grupo TH, enquanto o risco de reinternação nos 6 primeiros meses após a alta foi significativamente menor no grupo ATF. As taxas de remissão no seguimento foram semelhantes, com 32% dos jovens dos dois grupos ainda apresentando um transtorno alimentar. Halvorsen et al. [30] relataram ganho de peso significativo no FT e uma taxa de remissão de 36% no seguimento de longo prazo após uma internação familiar com os pais responsáveis pelas refeições. Spettigue et al. [31] relataram uma internação inspirada no FBT, com os pais supervisionando o maior número possível de refeições no hospital e o FBT padrão iniciado durante a internação. Encontraram ganho de peso significativo e diminuição das cognições/comportamentos alimentares nos casos de AN restritiva (AN-R), mas não nos casos de AN com compulsão e purgação (AN-BP). Por fim, Matthews et al. [32] relataram um FBT iniciado durante a internação, com quatro sessões de FBT nos 10 primeiros dias de admissão. Em comparação com um TH histórico, a mudança de peso foi semelhante entre os grupos na alta, mas maior no grupo de intervenção no seguimento, com menor chance de reinternação até o seguimento. Em suma, a internação com envolvimento dos pais parece favorável quanto ao peso no seguimento e às taxas de reinternação.

Os resultados do tratamento em hospital-dia (HD)/hospitalização parcial (PHP) inspirado no FBT foram relatados em nove estudos. Os programas diferem um pouco em duração, intensidade e conteúdo, mas todos envolvem alguma forma de participação da família e de empoderamento dos pais. Ornstein et al. [33] relataram aumento significativo tanto do peso quanto das cognições/comportamentos alimentares. Girz et al. [34] relataram mudanças significativas nas cognições/comportamentos alimentares, mas, como nem todos os jovens precisavam ganhar peso, o ganho de peso não atingiu significância. Henderson et al. [35] relataram aumento significativo do IMC, com 60% e 64,8% dos jovens em remissão do peso na alta e no seguimento, respectivamente. Simic e colegas [36] relataram mudanças significativas tanto no peso quanto nas cognições/comportamentos alimentares, com 52,3% dos jovens atingindo na alta os critérios de Morgan–Russell de bom resultado [37]. Cinco estudos com amostras de tamanhos variados, de Rienecke, Van Huysse e colegas [28,38,39,40,41], relataram achados do mesmo programa de hospital-dia, em que os pais escolhiam todas as refeições e lanches do filho ou da filha, mesmo nas refeições em que não estavam presentes. Quatro desses estudos relataram mudanças significativas no peso [38,39,40,41]. O quinto comparou um grupo-controle histórico em PHP inspirado no FBT com um tratamento ambulatorial intensivo a distância inspirado no FBT (IOP-V) (ver a seção 3.1.1) e constatou que os dois grupos melhoraram de forma semelhante [28]. Três dos estudos mediram mudanças no escore do EDE, e dois encontraram diminuição significativa [38,39]. Apenas um [38] dos cinco estudos relatou a taxa de remissão, com 26% dos jovens do programa de hospital-dia em remissão no FT. Os critérios de remissão eram menos rigorosos porque os resultados eram determinados na alta do PHP, antes que se pudesse esperar a remissão completa. Em resumo, como nenhum dos estudos sobre hospital-dia ou PHP inspirados no FBT comparou seus achados com os de um hospital-dia ou PHP padrão, não é possível concluir se o envolvimento dos pais no hospital-dia ou no PHP aumenta a taxa de remissão. Além disso, os efeitos do envolvimento parental podem não ser mensuráveis ao fim do nível de cuidado mais intensivo, mas podem favorecer a transição para o tratamento ambulatorial seguinte e sua efetividade; por isso, devem ser avaliados, em estudos futuros, ao fim de todo o percurso de tratamento.

3.1.3. Consulta entre pais com pais que concluíram o FBT

Um ensaio clínico randomizado (ECR) de Rhodes et al. explorou o efeito do acréscimo de um encontro com um pai ou uma mãe que havia passado recentemente pelo FBT com o próprio filho ou filha [15] (ver a seção 3.3).

3.1.4. Dose de FBT

Lock et al. compararam o efeito de uma versão mais curta do FBT (10 sessões) com o do FBT manualizado padrão (20 sessões) [16,17] (ver a seção 3.3).

3.1.5. FBT intensivo de uma semana

Na tentativa de oferecer um tratamento inspirado no FBT a famílias que moram em regiões remotas, Rockwell et al. relataram os resultados de um programa de tratamento intensivo de cinco dias baseado no FBT, com as famílias hospedadas em um hotel-residência perto da clínica [42,43]. As mudanças de peso foram relatadas em seguimentos médios de 9 [42] e 53 meses [43]. No seguimento de 53 meses, 65% dos jovens estavam em remissão completa.

3.1.6. Terapia familiar separada/terapia centrada nos pais

Quatro estudos (cinco artigos) [18,19,20,21,44] relataram tratamentos feitos com os pais sozinhos ou com os pais e os jovens separadamente. Quatro deles são estudos controlados (ver a seção 3.3).

Timko et al. desenvolveram uma terapia familiar separada com componentes terapêuticos do FBT e da terapia de aceitação e compromisso (ACT) [44]. O estudo encontrou aumento significativo do peso e diminuição significativa das cognições/comportamentos alimentares. No FT, metade dos jovens (48,0%) preenchia os critérios de remissão completa.

3.1.7. Autoajuda parental guiada baseada no FBT

Quatro estudos examinaram a viabilidade e a efetividade da autoajuda parental guiada baseada no FBT [26,45,46,47]. Nos quatro estudos, os módulos de autoajuda consistiam em vídeos de especialistas e leituras indicadas, mas o grau de envolvimento de terapeutas e a duração variavam. Lock et al. [45] ofereceram, além do material de autoajuda, 12 sessões curtas por telefone ou on-line e um fórum de discussão entre pais. Isso foi depois repetido em um ECR que comparou o braço de autoajuda guiada com o FBT conduzido a distância (ver a seção 3.1.1) [26]. Um programa semelhante, mas com profissionais de psicologia em formação, foi testado por Wade et al. [46]. Por fim, Couturier et al. testaram uma intervenção de autoajuda de duas semanas sem envolvimento de terapeutas [47].

Os quatro estudos sobre autoajuda parental guiada tinham baixo poder estatístico, mas três relataram grande tamanho de efeito para o ganho de peso [26,45,46], dois relataram grande tamanho de efeito para as mudanças nas cognições/comportamentos alimentares [26,45] e um relatou tamanho de efeito moderado para essas mudanças [46]. Por fim, uma intervenção de 2 semanas produziu uma curva de ganho de peso pós-intervenção significativamente diferente da curva anterior [47]. A remissão completa foi relatada em dois dos estudos (11% [26] e 45,5% [45]). Possíveis barreiras ao recrutamento também foram apontadas, já que os estudos recrutaram de 8,6% a 31% das famílias elegíveis [46,47].

3.1.8. Treinamento de habilidades para os pais como complemento do FBT

Dois estudos acrescentaram ao FBT padrão educação e treinamento de habilidades para os pais [22,48]. Ganci et al. incluíram um grupo-controle histórico (ver a seção 3.3) [22]. Eshkevari descreveu o efeito de duas formas de treinamento de habilidades em grupo (6 sessões semanais ou uma oficina intensiva de dois dias) para pais de jovens com AN que estavam na lista de espera do FBT, em FBT ou que já o haviam concluído [48]. Como nem todos os jovens precisavam ganhar peso, e os jovens cujos pais participaram das oficinas intensivas tinham IMC inicial significativamente mais alto, o estudo não encontrou efeito principal do tempo sobre o IMC.

3.1.9. Acréscimo ao FBT de módulos de outras abordagens terapêuticas

Em seis estudos, o FBT foi complementado por módulos da terapia comportamental dialética (DBT), da terapia de remediação cognitiva, da arteterapia, da terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou da terapia de exposição [49,50,51,52,53,54].

A DBT foi acrescentada em três estudos, em contextos e formatos diferentes. Accurso et al. [49] descreveram quatro sessões centradas em habilidades dentro de um percurso de 15 sessões de FBT padrão. Por causa do tamanho pequeno da amostra (n = 11), não foi calculado o poder, mas o estudo encontrou grande tamanho de efeito para a mudança no IMC e pequeno para a mudança nas cognições/comportamentos alimentares. No FT, 18,2% estavam em remissão completa. Peterson et al. [50] acrescentaram 6 meses de grupo semanal de habilidades de DBT em paralelo ao FBT e encontraram pequenos tamanhos de efeito para as mudanças no peso e nas cognições/comportamentos alimentares. Por fim, Johnston et al. [51] ofereceram treinamento de habilidades de DBT em grupo com pares associado à terapia familiar de Maudsley e relataram mudanças significativas no peso e nas cognições/comportamentos alimentares no FT. No seguimento de um ano, 42% dos jovens estavam em remissão tanto do peso quanto das cognições/comportamentos alimentares.

Sabe-se que jovens com traços obsessivo-compulsivos (OC) e/ou perfeccionismo respondem pior ao FBT [16,55]. Para melhorar as taxas de recuperação de jovens com esses traços, dois estudos acrescentaram módulos de outras abordagens terapêuticas voltados para a inflexibilidade cognitiva [52] ou para o perfeccionismo [53]. Lock et al. [52] exploraram a viabilidade e a efetividade do acréscimo de módulos de arteterapia ou de terapia de remediação cognitiva ao FBT padrão para jovens com traços OC. Esse estudo encontrou aumento significativo do peso e diminuição significativa das cognições/comportamentos alimentares nos dois grupos. Hurst et al. [53] acrescentaram ao FBT nove módulos de TCC voltados para reduzir o perfeccionismo e relataram aumento significativo do peso e diminuição significativa das cognições/comportamentos alimentares, com 57% dos jovens atingindo remissão completa no FT. Por fim, com base na alta comorbidade entre AN e transtornos de ansiedade, Hildebrandt et al. exploraram o efeito da terapia familiar baseada em exposição (FBT-E) [54]. A FBT-E se assemelha ao FBT, com aproximadamente 20 sessões divididas em três fases e com os pais responsáveis pela renutrição. No entanto, a FBT-E tem um foco mais explícito na ansiedade e na exposição. O estudo incluiu 10 jovens, 4 dos quais com peso acima de 85% do PCI na inclusão. No FT, 90% haviam atingido pelo menos 90% do PCI, e 60% tinham escores globais no EDE-Q a menos de 1 desvio padrão das normas publicadas. Como esse estudo usou uma definição menos rigorosa de remissão do peso, as comparações são difíceis.

3.1.10. Tratamento em caso de não resposta ao FBT ou quando o FBT não é aplicável

Dois estudos examinaram os resultados de um tratamento acrescentado quando os jovens não estavam em remissão após a dose padrão de FBT ou quando o FBT não era aplicável [23]. Em um estudo post hoc de Wallis et al. [56], as famílias de jovens sem remissão na 20ª sessão escolhiam entre um FBT adicional (ADFBT) e um tratamento alternativo (ALT, TCC individual ou psicoterapia de apoio). No seguimento de 12 meses, as taxas de remissão diferiam significativamente entre o grupo ADFBT e o grupo ALT (28,2% no grupo ADFBT vs. 14,3% no grupo ALT). No entanto, o peso na 20ª sessão de FBT era significativamente menor no grupo ALT do que no grupo ADFBT, o que dificulta a comparação. O estudo concluiu que continuar o FBT após a 20ª sessão, se a remissão não for alcançada, pode melhorar significativamente as taxas de remissão.

Um estudo de Craig et al. [57] considerou a efetividade da TCC para jovens em quem o FBT não foi plenamente eficaz ou aplicável. O estudo comparou as mudanças no peso e nas cognições/comportamentos alimentares de jovens em TCC que não tinham alcançado remissão completa no FBT ou nunca tinham feito FBT por não aceitarem o tratamento ou não se engajarem nele. No FT, houve resultados positivos de moderados a grandes em todo o grupo quanto ao ganho de peso e às cognições/comportamentos alimentares, e os resultados foram semelhantes independentemente de a pessoa ter feito FBT antes ou não. O estudo indica considerar a TCC como abordagem de segunda linha quando o FBT não levou à remissão completa ou não pode ser aplicado.

3.1.11. Modelos de cuidado escalonado

Dois estudos exploraram o efeito de um modelo de cuidado escalonado. O primeiro comparou os achados com o FBT padrão (ver a seção 3.3) [23]. No segundo, Le Grange et al. [58] relataram os resultados de um modelo de cuidado escalonado que combinava a escolha, pelas famílias, do tratamento preferido com adaptações de tratamento predefinidas, dependentes do peso, nas semanas 5 e 24. Os resultados foram comparados com dados de um ECR anterior (reunindo dados de jovens em FBT e em PFT) e não mostraram diferença significativa no IMCm nem no EDE global após 24 e 48 semanas de tratamento. No entanto, as taxas de remissão em 48 semanas diferiram significativamente, com 52,4% dos jovens do modelo escalonado atingindo remissão completa, contra 30,2% dos jovens do grupo-controle.

3.1.12. Tratamento domiciliar inspirado no FBT

Um estudo controlado [24] relatou os achados do tratamento domiciliar como complemento do FBT padrão (ver a seção 3.3).

3.2. Tipos de modificação do FBT: síntese

O panorama descritivo revela que uma grande variedade de modificações muito distintas do FBT foi desenvolvida. A modificação mais pesquisada é a dos níveis de cuidado mais intensivos inspirados no FBT, com 13 estudos, seguida, em ordem decrescente, pelos estudos que acrescentam ao FBT módulos de outras abordagens terapêuticas, pelo FBT por teleconsulta, pela terapia familiar separada/terapia centrada nos pais, pela autoajuda parental guiada baseada no FBT, pela dose de FBT, pelo FBT intensivo de uma semana, pelo tratamento em caso de não resposta ao FBT ou quando o FBT não é aplicável, pela consulta entre pais com pais que concluíram o FBT, pelo treinamento de habilidades para os pais como complemento do FBT, pelos modelos de cuidado escalonado e pelo tratamento domiciliar inspirado no FBT. Dos 43 artigos incluídos, quase metade foi publicada nos últimos cinco anos, o que sugere um interesse crescente por modificações dentro do amplo referencial do FBT. Todos os estudos relataram uma mudança significativa do peso ou, quando a amostra era pequena demais, tamanhos de efeito médios a grandes na mudança do peso. Os estudos que incluíram resultados sobre as mudanças nas cognições/comportamentos alimentares relataram diminuição significativa ou tamanhos de efeito, na maioria, médios a grandes. Por fim, a taxa de remissão completa foi relatada em doze estudos e variou de 11% a 65%. Em geral, com exceção de alguns estudos pequenos que relataram taxas mais baixas ou mais altas, os achados ficam dentro da taxa esperada de remissão completa de 28% a 50% no FBT padrão, segundo as revisões [9], mas devem ser interpretados com cautela pela escassez de comparações diretas.

3.3. Estudos que comparam uma forma modificada do FBT com o FBT padrão

3.3.1. FBT por teleconsulta

Pereira et al. compararam famílias que receberam tratamento a distância durante a epidemia de covid com um grupo-controle histórico de famílias tratadas presencialmente [14]. O tratamento a distância seguia o conteúdo do FBT presencial. No entanto, os jovens eram pesados em casa ou pelo médico de família antes da sessão. A restauração do peso não diferiu entre os grupos após 6 meses de tratamento nem no seguimento de 6 meses. O estudo sugeriu, com cautela, que o FBT pode ser oferecido de forma eficaz por teleconsulta.

3.3.2. Consulta entre pais com pais que concluíram o FBT

Rhodes et al. randomizaram famílias entre o FBT padrão e o FBT padrão com uma consulta adicional entre pais, entre as semanas 3 e 5, com um casal de pais que havia concluído o FBT. Não encontraram diferença na restauração do peso entre os grupos no fim do tratamento; no entanto, a consulta entre pais levou a um aumento imediato do ritmo de ganho de peso [15].

3.3.3. Dose de FBT

Lock et al. randomizaram jovens com AN entre 10 sessões de FBT em 6 meses e 20 sessões de FBT em 12 meses [16]. O estudo não mostrou, aos 12 meses, diferença no ganho de peso médio nem nos sintomas psicológicos (EDE global) no nível do grupo. No entanto, jovens com escore mais alto em um questionário obsessivo-compulsivo e jovens de famílias não intactas se saíram melhor no formato de 20 sessões. No seguimento, após um tempo variável (entre 2,3 e 6 anos), continuou não havendo diferença entre os grupos [17].

3.3.4. Tratamento centrado nos pais

Em 1992, Le Grange et al. randomizaram jovens com AN entre terapia familiar e aconselhamento familiar [18]. As duas modalidades de tratamento seguiam os princípios do FBT, mas, no aconselhamento familiar, os pais são atendidos juntos e a pessoa jovem é atendida individualmente pela mesma pessoa terapeuta. O estudo não encontrou diferença entre as modalidades quanto à normalização do peso, aos sintomas psicológicos ou ao ajustamento psicossocial geral dos jovens. Dando continuidade ao estudo de 1992, Eisler et al. [19] randomizaram jovens com AN entre terapia familiar e aconselhamento familiar. O estudo não encontrou diferença nos resultados gerais. No entanto, o aconselhamento familiar foi superior para famílias com alto nível de comentários críticos por parte das mães. Além disso, a condição conjunta produziu mais mudanças psicológicas (por exemplo, nos pensamentos e sentimentos ligados ao transtorno alimentar, no humor e na obsessividade). No seguimento de cinco anos, 75% não tinham sintomas de transtorno alimentar, e não havia diferenças significativas de resultado entre os grupos [20]. Le Grange et al. randomizaram jovens com AN entre FBT padrão e tratamento centrado nos pais (PFT). Como no estudo-piloto de 1992, o conteúdo do PFT seguia de perto os princípios do FBT, com a diferença notável de que a pessoa terapeuta se reunia apenas com os pais [21], e a pessoa jovem vinha apenas para uma breve sessão de pesagem com a enfermagem. Esse estudo encontrou taxa de remissão significativamente mais alta com o PFT (43% e 22%, respectivamente). A diferença deixou de ser significativa nos seguimentos de 6 e 12 meses.

3.3.5. Modelo de cuidado escalonado

Lock et al. compararam um grupo-controle histórico com um grupo em que se oferecia às famílias um coaching parental intensivo (IPC) se a pessoa jovem não tivesse ganhado 2,3 kg ou mais após 4 semanas de FBT padrão [23]. A intervenção se apoia no achado de que jovens que ganham menos peso no primeiro mês têm chance de recuperação até o FT 40% a 50% menor [38]. O IPC inclui uma sessão só com os pais e uma nova sessão de refeição centrada no coaching dos pais. Após essas etapas, o FBT padrão prossegue. No FT, em comparação com os controles históricos, o grupo IPC teve ganho de peso médio significativamente maior, com grande tamanho de efeito.

3.3.6. Treinamento de habilidades para os pais como complemento do FBT

Ganci et al. ofereceram aos pais, nas 4 primeiras semanas do FBT, uma oficina de psicoeducação e habilidades voltada para melhorar a autoeficácia parental e a resposta precoce [22]. A oficina era uma sessão interativa de 3 h com uma dupla de terapeutas e 4 a 10 pais, com a contribuição de um pai ou uma mãe que havia concluído o FBT. Os dados foram pareados com os de controles históricos. O estudo constatou que o ganho de peso na semana 4 do FBT era significativamente maior quando os pais participavam da oficina. A diferença, porém, não era significativa na semana 12 nem no FT, e não houve diferença na duração do tratamento nem na taxa de abandono. Mais jovens estavam recuperados no FT na condição com oficina.

3.3.7. Tratamento domiciliar

Pauli et al. ofereceram tratamento domiciliar (TD) como complemento do FBT padrão a jovens com AN, em um desenho com lista de espera como controle [24]. O TD era uma intervenção de 12 semanas, com 1 a 4 visitas por semana, voltada para restabelecer as refeições e apoiar a comunicação. Essa intervenção foi comparada com jovens em FBT padrão na lista de espera para o TD. O grupo TD mostrou ganho de peso significativamente maior em 3 meses. Além disso, nenhuma internação foi necessária no grupo TD, contra 13,6% no grupo em lista de espera.

3.4. Estudos que comparam uma forma modificada do FBT com o FBT padrão: síntese

Em conclusão, o tratamento centrado nos pais é, até hoje, a modificação mais frequentemente comparada com o FBT padrão, e esses estudos mostram que as intervenções centradas nos pais são uma alternativa válida ao FBT, pois produzem resultados iguais ou melhores, e o formato pode ser mais viável para algumas famílias. O FBT por teleconsulta parece, com cautela, produzir resultados semelhantes aos do FBT padrão, o que faz dele uma boa alternativa em regiões com pouco acesso ao tratamento. Pequenos acréscimos ao FBT, como uma consulta entre pais ou uma oficina, não melhoraram os resultados, nem diferentes doses de FBT; mas um acréscimo voltado para famílias com risco de não resposta melhorou a chance de remissão dos jovens, ainda que avaliado apenas em um pequeno estudo-piloto, e o acréscimo de tratamento domiciliar reduziu a necessidade de internação. Vale notar que, embora doses diferentes tenham produzido resultados semelhantes no nível do grupo, certos subgrupos se saíram melhor em uma do que em outra. Na mesma linha, todos os estudos sobre o tratamento centrado nos pais mostram que formatos diferentes podem convir melhor a subgrupos diferentes, o que permite ao campo avançar para uma oferta mais personalizada dos tratamentos baseados na família.

4. Discussão

O objetivo desta revisão de escopo foi oferecer um panorama atualizado das modificações do FBT testadas empiricamente e estimar se essas modificações aumentam a proporção de jovens que se recuperam da AN.

O panorama descritivo revela o desenvolvimento e o teste de modificações numerosas e diversas do FBT, todas aparentemente viáveis e eficazes. No entanto, para responder à pergunta da revisão, se as modificações testadas melhoram a proporção de recuperações, só são pertinentes os 11 estudos que comparam os efeitos de uma modificação com os do FBT padrão. Entre os estudos controlados, o tratamento centrado nos pais é a modificação mais pesquisada, e os achados indicam que atender os pais sozinhos é tão eficaz quanto, ou até mais eficaz que, atender a família inteira. Além disso, esse formato pode ser mais viável, em particular para as crianças mais novas ou em famílias marcadas por alto nível de conflito ou de emoção expressa. Da mesma forma, um acréscimo voltado para famílias com risco de não resposta melhorou a chance de remissão dos jovens. Por fim, o acréscimo de tratamento domiciliar ao FBT padrão reduziu a necessidade de internação.

Todas essas modificações, com ou sem comparação com o FBT padrão, ampliam a base de conhecimento sobre o tratamento da AN de outras formas além das taxas de remissão, pois muitas vezes visam aspectos já identificados como obstáculos à efetividade do FBT. Por exemplo, o acesso ao FBT é frequentemente apontado como o principal desafio, o que ressalta a importância dos estudos que mostram que o FBT pode ser conduzido com sucesso por videoconferência. Da mesma forma, os princípios do FBT podem ser aprendidos e aplicados pelos pais no espaço de um tratamento intensivo de uma semana, e a autoajuda guiada baseada no FBT tem potencial para aumentar a acessibilidade dos tratamentos inspirados no FBT e reduzir custos.

O tipo de modificação mais estudado é o dos níveis de cuidado mais intensivos inspirados no FBT e, sem surpresa, essas formas não são comparadas diretamente com o FBT padrão, pois se dirigem ao subgrupo de jovens que não se beneficia de um formato ambulatorial. A intenção dos níveis de cuidado mais intensivos inspirados no FBT é apoiar o envolvimento e o empoderamento dos pais mesmo em situações que exigem tratamento mais intensivo, na esperança de tornar menos abrupta a transição posterior para o FBT ambulatorial.

Outro exemplo de foco em aspectos identificados como obstáculos à efetividade do FBT é a integração de elementos da DBT. Esse acréscimo oferece às famílias ferramentas que algumas sentem falta no FBT, ajudando pais e jovens a regular as emoções intensas associadas à realimentação.

Vale notar também que o insucesso anterior no FBT não parece prejudicar o resultado de uma TCC posterior, o que sugere que a TCC é um tratamento de segunda linha viável quando o FBT não pode ser implementado ou é ineficaz.

Os achados desta revisão indicam que pequenos complementos ao FBT, como uma consulta entre pais ou uma oficina, não levam a taxas de remissão mais altas no FT. No entanto, essas intervenções de apoio aos pais contribuíram para um ritmo mais rápido de ganho de peso. Esse achado está alinhado com a pesquisa existente sobre autoeficácia parental, que indica que um aumento precoce da autoeficácia funciona como moderador da resposta precoce ao tratamento [59]. Embora não seja o foco desta revisão de escopo, essas intervenções podem ser benéficas para a saúde mental dos pais.

Curiosamente, embora comorbidade, perfeccionismo e rigidez cognitiva sejam preditores comprovados de maus resultados no tratamento dos transtornos alimentares, esta revisão não identificou nenhuma modificação do FBT voltada especificamente para jovens com comorbidade e apenas duas modificações voltadas, respectivamente, para o perfeccionismo e a rigidez cognitiva. Isso evidencia a necessidade de integrar, no futuro, o tratamento dessas condições ao referencial do FBT.

Em resumo, nosso foco principal foi estimar se as modificações do FBT levam a melhores resultados no nível do grupo. Com a escassez de estudos com comparações diretas, apenas o tratamento centrado nos pais mostrou produzir resultados iguais ou melhores que o FBT padrão. No entanto, vários estudos indicam uma resposta diferenciada às modificações do FBT entre subgrupos: o tratamento centrado nos pais parece mais benéfico para famílias com comentários críticos, e uma dose maior de FBT parece mais benéfica em famílias não intactas e para jovens com traços obsessivo-compulsivos. Esses resultados podem contribuir para uma oferta mais personalizada dos tratamentos baseados na família.

Em pesquisas futuras, a efetividade das modificações precisa ser examinada separadamente para cada tipo de modificação, a fim de avaliar se ela (a) aumenta a proporção de jovens que se recuperam no nível do grupo, em comparação direta com o FBT padrão, e/ou (b) facilita a difusão dos princípios do FBT para outros contextos ou outros públicos (por exemplo, jovens que moram em regiões sem acesso ao FBT ou em internação) e/ou (c) atende às necessidades específicas de subgrupos com risco de resultados menos favoráveis, por exemplo, jovens com comorbidade.

5. Pontos fortes e limitações

O desenho desta revisão como revisão de escopo que abrange todas as modificações do FBT unifamiliar é, ao mesmo tempo, um ponto forte e uma limitação. Seu caráter abrangente oferece um panorama amplo dos avanços no campo das modificações do FBT. Ao mesmo tempo, a inclusão de tipos de modificação diversos, como os níveis de cuidado mais intensivos inspirados no FBT ou o FBT por teleconsulta, complica a comparação dos resultados entre modificações.

6. Conclusões

Revisões anteriores indicavam que as modificações do FBT não aumentavam a proporção de jovens que se recuperam. Com base nas pesquisas mais recentes, esta revisão permite concluir que certos grupos de fato alcançam taxa de remissão mais alta em algumas modificações do FBT. Além disso, as modificações permitem implementar o FBT em contextos alternativos e com jovens mais gravemente doentes ou em situações mais complexas.