Introdução

Segundo os dados do censo dos Estados Unidos de 2019, a população hispânica é o grupo minoritário de crescimento mais rápido, representando 18,5% da população americana (Grames, 2006; Kouyoumdjian et al., 2003; González-Suitt et al., 2016; Zamarripa, 2009). No trabalho clínico com famílias hispânicas, é imperativo levar em conta os valores, os estereótipos e as normas da cultura para oferecer intervenções terapêuticas de alta qualidade, culturalmente sensíveis e informadas. Usamos um estudo de caso para demonstrar como a terapia focada nas soluções pode ser aplicada ao trabalho com famílias hispânicas, com terapeutas de casal e família (TCF) que tenham competência em sensibilidade cultural e boa compreensão da cultura da clientela.

A terapia focada nas soluções

A terapia breve focada nas soluções (TBFS) foi desenvolvida por Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que atuavam em psicoterapia, nos anos 1980, no Brief Family Therapy Center de Milwaukee, Wisconsin (de Shazer, 1985; González-Suitt et al., 2016; Mullet et al., 2018; Reddy et al., 2015). A TBFS é uma abordagem que se concentra no futuro, e não no passado. Foi demonstrado que concentrar-se num futuro sem problema ajuda mais a pessoa a encontrar saídas para os seus problemas do que explorar o passado em detalhe (Seidel & Hedley, 2008; Springer et al., 2000; Zamarripa, 2009). A TBFS é um modelo de terapia baseado nas forças, que ajuda os clientes a encontrar soluções para os problemas presentes ensinando a utilizar soluções anteriores já aplicadas e comprovadamente bem-sucedidas em algum momento da sua vida, e apoiando-se nas suas forças e competências existentes (Dermer et al., 1998; Reddy et al., 2015; Seidel & Hedley, 2008; Springer et al., 2000; Zamarripa, 2009). Como o nome indica, a TBFS se interessa mais por conversas centradas nas soluções do que nos problemas. Conhecer a causa do problema não é necessário para encontrar uma solução. A formulação do problema e a definição de objetivos-soluções são conceitos formulados originalmente pelo grupo de Milwaukee, um grupo de terapia de família e casal que colaborou de meados dos anos 1970 aos anos 1980 e que é mais comumente reconhecido pelo uso do feedback positivo no modelo de Milwaukee (de Shazer, 1985).

Na TBFS, a solução não vem do problema; a TBFS não visa resolver problemas, visa criar uma visão de um futuro preferido e trabalhar em direção a ele por meio de pequenas mudanças (de Shazer, 1985; de Shazer & Berg, 1997; Richmond et al., 2014; Seidel & Hedley, 2008; Zatloukal et al., 2020). Mudanças pequenas, mas realistas e alcançáveis, levam a mudanças maiores, e as mudanças maiores levam à realização do futuro preferido da pessoa (Dermer et al., 1998; Tadros, 2019). Ao destacar as forças e as exceções da pessoa, ao formar um vínculo de confiança mútua e ao descrever o problema de modo que a esperança seja incutida na sua resolução, a TBFS expõe os problemas da pessoa de forma positiva (de Shazer, 1985). A TBFS atribui à pessoa atendida a expertise da sua vida e à terapia um papel de facilitação da conversa, e não de expertise. A ideia por trás dessa divisão deve-se ao fato de os clientes serem quem melhor conhece a própria vida. Os clientes precisam de alguém que ajude a encontrar exceções para poderem elaborar as suas próprias soluções (Dermer et al., 1998; Tadros, 2019; Zamarripa, 2009). Reconhecer à pessoa a expertise da própria vida lhe dá um sentimento de agência. Na TBFS, é muito importante partir de um ponto de vista de não saber, e que as estratégias desenvolvidas sejam as dos clientes, porque há mais chances de seguir estratégias criadas por quem as vai aplicar (Zamarripa, 2009). Uma estratégia de intervenção usada na TBFS é o uso de perguntas.

Há três tipos principais de perguntas usadas em terapia: as perguntas de busca de exceções, as perguntas de escala e a pergunta do milagre. As perguntas de busca de exceções são úteis porque levam os clientes a pensar nos momentos em que o problema não era tanto um problema; permitem que os clientes encontrem soluções (Bavelas et al., 2014; González-Suitt et al., 2019; Zatloukal et al., 2020). As perguntas de escala servem para acompanhar o progresso feito em direção ao objetivo, e esse progresso funciona como motivação positiva para continuar fazendo mudanças até que o futuro preferido seja alcançado (Richmond et al., 2014; Springer et al., 2000). Segundo Tadros (2019) e Reddy et al. (2015), as perguntas de escala também são eficazes para conhecer as expectativas da pessoa quanto à terapia. A pergunta do milagre é uma pergunta de futuro preferido que leva os clientes a imaginar como seria a sua vida num mundo perfeito, onde os seus problemas não existissem; a pergunta deve ser adaptada às características e preferências de cada pessoa, e é frequentemente usada para definir os objetivos da terapia (Kayrouz & Hansen, 2019; Springer et al., 2000; Zatloukal et al., 2020). Como afirma Yu (2019), a pergunta do milagre é geralmente feita mais ou menos nestes termos:

Fazer a pergunta do milagre dá à terapia uma visão do futuro preferido da pessoa, bem como dos resultados esperados do tratamento (Bavelas et al., 2014; Mullet et al., 2018).

Descrição do caso

Dados demográficos e problema apresentado

Cassandra Sanchez é uma mulher de 47 anos, heterossexual, imigrante mexicana, católica, de classe média baixa, que procurou ajuda num centro local de saúde mental. Cassandra emigrou do México para os Estados Unidos com o marido para formar uma família e oferecer à família um futuro melhor. Nos Estados Unidos, Cassandra engravidou do filho Emilio. Pouco depois do nascimento de Emilio, o marido de Cassandra perdeu o emprego e começou a beber muito, todos os dias. Logo desenvolveu um transtorno por uso de álcool. O marido de Cassandra sofreu um acidente de carro dirigindo embriagado; o acidente lhe custou a vida. Ela ficou sozinha no mundo, sem outra família além do filho pequeno Emilio. Cassandra nunca revelou ao filho como exatamente o pai morreu, porque queria proteger a imagem que o filho tinha do pai. Em vez disso, contava ao filho histórias de como o pai era trabalhador e responsável.

O filho de Cassandra é Emilio Sanchez. Emilio é um homem de 26 anos, heterossexual, mexicano-americano, católico, de classe média baixa. Emilio casou-se aos 18 anos com a namorada do colégio, mas divorciou-se recentemente por problemas de infidelidade do lado da parceira. Emilio afirma acreditar que a ex-mulher lhe foi infiel porque ele estava concentrado demais nos estudos e era rígido demais para se divertir. Apesar da infidelidade, Emilio e a mulher se divorciaram amigavelmente, tendo ambos decidido que era a melhor opção para os dois. Depois do divórcio, Emilio voltou a morar com a mãe e agora paga metade do aluguel e das contas, embora tenha sido recentemente rebaixado de um emprego de tempo integral para meio período; tem dificuldades financeiras há alguns meses. Emilio relata sentir-se estressado por morar de novo com a mãe e afirma que só bebe para aliviar o estresse e a ansiedade causados pela volta à casa da mãe após o divórcio. Além disso, Emilio cresceu com um único progenitor, muito rígido, que tentava controlar cada aspecto da sua vida; lembra que ela não era muito afetuosa e era muito evitante quando se tratava de falar do pai.

Cassandra Sanchez e o filho Emilio Sanchez apresentaram-se num centro de terapia familiar relatando problemas familiares. Cassandra hesita muito em participar da terapia, mas acaba aceitando por pensar que é o melhor para a família. Cassandra declara estar muito preocupada com a saúde e a segurança do filho; teme perder Emilio para o álcool. Cassandra está convencida de que Emilio sofre de um transtorno por uso de álcool e o acusa de beber muito e regularmente. No fundo, Cassandra teme que Emilio acabe como o pai e que ela perca de novo alguém que ama. Emilio, por sua vez, declara que a mãe é superprotetora e reage de forma exagerada sem motivo. Emilio admite, de fato, que ultimamente tem bebido mais do que o habitual, mas está convencido de que o seu consumo está sob controle e é totalmente normal para a sua idade. Emilio declara sentir-se ansioso há pouco tempo e beber apenas para aliviar o estresse. Emilio diz, por fim, sentir-se irritado porque acha que a mãe “pega no pé dele” e que deveria deixá-lo em paz, já que paga metade do aluguel e das contas apesar da instabilidade financeira.

Conceituação do caso

Conceituação da primeira sessão

Na entrevista de acolhimento inicial, procurou-se fazer perguntas sobre os fatores que podem afetar a estrutura e a homeostase familiares. O conceito de homeostase é importante para muitas pessoas, porque muitas famílias procuram terapia para manter ou restaurar a sua organização e o seu funcionamento familiar ao longo do tempo. Quando as famílias conseguem realmente manter coerência e equilíbrio apesar dos desafios que surgem, fala-se de morfostase. Muitos problemas familiares surgem quando parte da família quer manter a estabilidade e o equilíbrio, enquanto outra parte quer introduzir mudanças para atender às necessidades em mudança dos membros da família. A capacidade da família de se adaptar a necessidades em mudança chama-se morfogênese, e todos esses conceitos são soluções possíveis na TBFS (de Shazer, 1985). Segundo Tadros e Finney (2018), é imperativo informar-se sobre a história da família; a terapia deve conhecer, logo na primeira sessão, toda informação pertinente sobre histórico de suicídios, violência doméstica, maus-tratos infantis, uso ou abuso de substâncias ou álcool, e qualquer problema de saúde mental na família. Na sessão de acolhimento, Cassandra pediu para falar em particular; revelou então o histórico familiar de transtorno por uso de álcool e explicou que essa era a verdadeira razão da sua preocupação. Fora esse histórico de uso de substâncias, não havia histórico de maus-tratos infantis, ideação suicida ou transtornos mentais. Cassandra explicou também que acreditava que o filho estava deprimido por causa da infidelidade da ex-mulher e do divórcio subsequente; atribuía categoricamente à infidelidade e ao divórcio o consumo excessivo do filho. Cassandra falou muito do que viveu com o pai de Emilio durante o transtorno por uso de álcool dele; queria ter certeza de que o seu medo de perder o filho único seria compreendido.

Na entrevista inicial com Emilio, ele revelou acreditar que havia um histórico de maus-tratos infantis na família; disse que a mãe lhe contava com frequência que os pais dela não eram nada afetuosos com ela quando criança. Emilio disse também que a mãe sempre foi uma ótima mãe, mas nunca foi afetuosa. Segundo Emilio, a vida da mãe girava em torno dele, e ela nunca teve amizades nem relações amorosas. Ficou claro que Emilio se sentia sufocado pelo apego da mãe a ele.

Conceituação do caso baseada na teoria

Antes de qualquer plano de tratamento, é imperativo que a terapia se junte à família para construir um vínculo e uma aliança terapêutica de confiança com cada membro (Tadros & Finney, 2018). Para construir um bom vínculo, Cassandra e Emilio foram envolvidos, cada um individualmente, numa conversa livre de problema. A conversa livre de problema é uma forma de conhecer os clientes num nível mais pessoal, falando dos aspectos da vida que não são problemáticos e que trazem satisfação. As conversas livres de problema são imperativas para formar um vínculo de confiança, e dão à terapia uma visão das qualidades e recursos valiosos que a pessoa possui sem ter consciência ou sem utilizar, e que poderão servir no futuro (George et al., 2010). Na TCF, é preciso compreender como os membros da família interagem entre si e a estrutura da dinâmica familiar. Para ter uma ideia mais clara do que Cassandra e Emilio esperavam obter da terapia, foi-lhes feita a pergunta do milagre, permitindo que cada um ouvisse atentamente a resposta do outro, embora se sugira frequentemente fazer a pergunta do milagre em particular (Yu, 2019). Através das duas respostas à pergunta do milagre, mãe e filho puderam esclarecer o que esperavam um do outro e colocar-se no lugar do outro, tornando-se mais empáticos aos sentimentos do outro.

À pergunta do milagre, Cassandra respondeu que o marido ainda estaria vivo, o que é uma resposta comum em alguém que sofreu uma perda. Muitos profissionais de TCF evitam a pergunta do milagre quando a pessoa sofreu uma perda ou tem uma doença terminal como certos cânceres, porque se acredita que a pergunta será contraproducente e sem benefício (Kayrouz & Hansen, 2019; Springer et al., 2000). O marido de Cassandra morreu há mais de 20 anos, portanto a pergunta do milagre podia ser feita e orientada de forma benéfica, trazendo clareza e definição de objetivos. Perguntou-se então o que seria diferente se o marido ainda estivesse vivo, ao que ela respondeu que teria apoio e orientação sobre como falar com o próprio filho. Cassandra visualizou um futuro em que o filho não bebesse e em que ela se sentisse apoiada.

Quando a pergunta do milagre foi feita a Emilio, ele também declarou que saberia que um milagre havia acontecido porque o pai ainda estaria vivo. A mesma pergunta foi então feita a Emilio: “o que seria diferente se o seu pai estivesse vivo?”. Emilio respondeu que teria alguém para compreendê-lo e guiá-lo como só um homem pode, e que teria alguém com quem falar quando a mãe paira sobre ele como uma mãe superprotetora ou reage de forma exagerada. A conversa prosseguiu com a pergunta sobre o que mais seria diferente na sua vida, e Emilio respondeu que teria também uma relação globalmente melhor com a mãe, em que ela não se preocuparia com cada gesto dele e em que haveria confiança mútua entre eles.

Fazer a pergunta do milagre definiu, para Cassandra e para Emilio, objetivos realistas em direção aos quais se pode trabalhar. Na TCF, é imperativo orientar a conversa para objetivos realistas e alcançáveis quando a resposta à pergunta do milagre traz coisas simplesmente impossíveis. A ideia é centrar a conversa nos sentimentos da pessoa e continuar fazendo perguntas que a levem a objetivos alcançáveis, por menores que sejam (Yu, 2019). Um exemplo de pergunta de seguimento para Emilio seria: “o que, na sua opinião, seria diferente em você como pessoa se tivesse crescido com o seu pai, e o que pode fazer agora para se tornar essa pessoa?”. A resposta a essa pergunta seria valiosa para avaliar o compromisso de Emilio com a mudança e a resolução de problemas, que é também um objetivo da pergunta do milagre (Kayrouz & Hansen, 2019; Yu, 2019).

Aplicação ao caso e plano de tratamento

Depois de se juntar à família e observar os padrões de interação entre mãe e filho, a terapia pode implementar um plano de tratamento. Os objetivos deles na verdade não têm nada a ver com o problema que motivou a consulta, e na TBFS isso é, de fato, muito comum. Na TBFS, a terapia não se ocupa do problema apresentado; interessa-se pelos objetivos da pessoa para a terapia, que levarão a um futuro preferido (de Shazer, 1985). Mãe e filho foram convidados a pensar nas pessoas da sua vida que já oferecem, ou poderiam oferecer, o apoio social e a comunicação de que ambos diziam precisar; isso lhes permitiu identificar pessoas da sua vida que lhes serviam de sistemas de apoio social. Perguntas de busca de exceções também os convidaram a pensar nos momentos em que as coisas iam melhor, ou em que o problema não era tanto um problema, a fim de amplificar a mudança.

Um dos principais problemas de Cassandra e Emilio era que ambos tinham fracas competências de comunicação. Emilio dizia não conseguir ter uma conversa com a mãe porque não se sentia compreendido por ela, e Cassandra dizia que Emilio não lhe falava das suas emoções após o divórcio, de modo que ela não sabia como ajudá-lo. A pergunta do milagre permitiu a ambos explorar os seus sentimentos e poder expressar as suas emoções mais abertamente. Durante a terapia, Cassandra sentiu-se segura o bastante para revelar a Emilio como exatamente o pai morreu, e Emilio admitiu ter um problema com o consumo de álcool; pôde também expressar a tristeza de ter de voltar a morar com a mãe. Emilio expressou que se sentia emasculado e não sabia como falar disso com a mãe, porque pensava que, como mulher, ela não compreenderia. Em consequência, os dois clientes puderam obter pequenos objetivos que levaram a grandes mudanças, e formular outros pequenos objetivos em torno de soluções, e não de problemas.

Trabalhando objetivos menores, Emilio pôde parar de beber tanto, o que por sua vez ajudou Cassandra a não pegar mais no pé dele nem se preocupar com os seus hábitos de consumo. Emilio também ficou muito tocado pela confissão da mãe sobre o pai, o que igualmente ajudou muito a que controlasse o consumo. A confissão de Cassandra permitiu a Emilio colocar-se no lugar dela e perceber que os medos da mãe quanto ao seu consumo excessivo eram justificados. Cassandra também percebeu que guardar segredos não era muito eficaz. Cassandra e Emilio fixaram o pequeno objetivo de serem mais honestos um com o outro e, em consequência, as suas competências de comunicação melhoraram muito, provando que pequenos objetivos levam a grandes mudanças.

Levando em conta a pergunta do milagre, Cassandra pôde identificar algumas pessoas da sua vida com quem podia contar para apoio. Ao se abrir a pessoas já presentes na sua vida e ao descobrir que podia obter o apoio de que sentia tão desesperadamente precisar, Cassandra pôde se abrir a outras pessoas também e formar várias novas relações. Emilio também levou muito em conta a pergunta do milagre, assim como a resposta da mãe; pôde igualmente trabalhar para identificar pessoas da sua vida com quem falar e junto a quem se sentir apoiado. Emilio procurou um tio com quem falar das coisas que, segundo ele, só um homem podia compreender, e pôde também retomar amizades e relações de trabalho das quais se afastara por causa do consumo. No conjunto, a TBFS ajudou Cassandra e Emilio a trabalhar em direção à sua própria versão de um futuro preferido e, ao se colocarem cada um na situação do outro, ambos puderam alcançar pequenos objetivos que levaram a grandes mudanças na sua qualidade de vida e na sua satisfação familiar.

Uma terapia informada pela cultura

Nos esforços da saúde mental pela diversidade e pela inclusão das diversas etnias e culturas, a TBFS é um modelo de tratamento crucial por várias razões. Primeiro, a TBFS reconhece aos clientes a expertise da própria vida, o que pode ser muito importante em muitas culturas (Beyebach, 2014; Dermer et al., 1998; Tadros, 2019). Reconhecer essa expertise permite então que as suas “melhores esperanças” sejam apoiadas e validadas. Pertencendo à cultura mexicano-americana, é crucial para Cassandra e para Emilio sentirem-se donos da própria vida e que ninguém pretenda ser mais especialista do que eles mesmos. Segundo, a TBFS não visa interpretar o sentido da linguagem da pessoa; concentra-se no uso da sua linguagem própria; essa linguagem é a sua realidade. Reconhecer e honrar a realidade cultural e as crenças da pessoa facilita a aplicação de uma terapia culturalmente apropriada (Grames, 2006). Terceiro, a eficácia do tratamento em diversas culturas demonstra que a TBFS é, de fato, culturalmente sensível, como abordagem multicultural.

A TBFS engloba naturalmente uma abordagem multicultural em que a colaboração e o respeito são componentes essenciais. Uma abordagem multicultural permite à terapia focada nas soluções demonstrar empatia, bem como curiosidade sincera pela cultura da pessoa. Com curiosidade sincera, a terapia focada nas soluções pode compreender melhor a cultura da clientela e formar relações colaborativas, incorporando às sessões os valores e costumes que lhe são importantes. A honestidade e a transparência eram muito importantes para Cassandra, e ela se mostrou mais aberta a prosseguir a conversa à medida que se sentia ouvida e compreendida. Para oferecer uma terapia ética e de qualidade, é imperativo, na terapia focada nas soluções, ter ao menos alguns conhecimentos básicos sobre a cultura da família atendida; além disso, o conhecimento prévio da cultura da pessoa é útil para diminuir o fardo geralmente colocado sobre clientes de grupos racialmente minorizados, de quem se espera que contem e expliquem de novo as suas experiências (Tadros & Finney, 2019; Finney et al., 2020).

A TBFS pode ser culturalmente sensível de várias maneiras. Não há pressuposto normativo sobre o que é o problema; a terapia focada nas soluções reconhece o problema e se refere a ele segundo a definição própria da pessoa (Zamarripa, 2009). Reconhecer as suas definições próprias demonstra respeito pelos seus contextos culturais. Da mesma forma, espelhar a sua linguagem mostra que a terapia aceita a definição que a pessoa dá do problema. Na terapia focada nas soluções, nunca se deveria tentar convencer alguém de que o seu problema não é um problema, nem impor opiniões pessoais. Na TCF, convém antes concentrar-se em como o problema percebido pela pessoa é uma preocupação, e não impor opiniões, porque isso pode fazê-la sentir uma perda de autodeterminação (Tadros et al., 2021; Tadros & Owens, 2021). Tampouco há pressuposto normativo sobre o que é uma solução ou um objetivo. Os objetivos da pessoa baseiam-se na sua versão de um futuro preferido, e esse futuro preferido é frequentemente muito influenciado pelos seus valores e normas culturais (Zamarripa, 2009). Por exemplo, a cultura de Emilio dita que ele é um homem, e ele estava firmemente convencido de que a mãe deveria tratá-lo como tal, respeitando-o e confiando nele. A TBFS concentra-se em identificar as forças e os recursos individuais e familiares através da cultura, o que por sua vez pode ajudar a identificar objetivos de terapia adequados. Muitas vezes, forças e recursos foram considerados déficits em vez de forças em outras terapias, ou não foram reconhecidos como forças (Zamarripa, 2009). A TBFS não só reconhece essas forças e recursos culturais, como os utiliza em todo o seu potencial. Devido à hierarquia cultural, o respeito de Emilio pela mãe foi uma força essencial para que ele pudesse colocar-se no lugar dela e compreender a sua posição.

Especificamente para as famílias hispânicas

Kayrouz e Hansen (2019) elaboraram um guia de nove perguntas para ajudar terapeutas a adaptar as suas técnicas de forma culturalmente informada e sensível, e para garantir que as intervenções estejam alinhadas às necessidades e preferências culturais da pessoa. A TBFS lida muito bem com as perguntas necessárias à adaptação cultural, porque a expertise é da pessoa e a terapia tem um simples papel de facilitação, e porque a TBFS pode ser ajustada às necessidades de cada pessoa aproveitando os recursos que ela já possui (Reddy et al., 2015). O sucesso da intervenção dependerá em grande parte da capacidade de adaptar as técnicas à cultura e aos valores da pessoa. A primeira pergunta do guia é se o tratamento precisa ser oferecido na sua língua materna. Parte da adaptação das técnicas consiste em determinar que língua lhe oferecerá a melhor compreensão. A segunda pergunta é se a etnia e o gênero de quem atende precisam corresponder aos de quem é atendido; é uma consideração importante, porque em algumas culturas as mulheres não se sentem à vontade para falar com homens, por exemplo. A terceira pergunta é se o local onde o tratamento é oferecido é culturalmente apropriado. Por exemplo, em contexto carcerário, é preciso considerar não só as implicações raciais e étnicas, mas também a cultura do encarceramento. A quarta pergunta é sobre os símbolos e ditados culturais da pessoa que podem ser usados para adaptar a intervenção. A quinta pergunta é sobre os seus costumes e tradições culturais em que a terapia pode se inspirar para adaptar a intervenção. A quinta pergunta ajuda a adaptar a intervenção porque identifica os costumes, tradições e valores culturais importantes para a pessoa (Kayrouz & Hansen, 2019).

A sexta pergunta é uma série de subperguntas que servem para descobrir como a cultura da pessoa define, expressa e trata os problemas físicos, sociais e comportamentais, e que alimentam a conceituação do tratamento. Uma das subperguntas da sexta pergunta é onde a pessoa se situa no contínuo individualismo-coletivismo. A cultura faz de uma pessoa membro de um grupo, mas a pessoa ainda tem individualismo, e certas pessoas dão mais importância ao seu individualismo do que ao coletivismo da sua cultura (Grames, 2006). Outra subpergunta é sobre o papel das hierarquias culturais na vida da pessoa. Por exemplo, as culturas hispânicas tendem a ser patriarcais em termos de hierarquia, e o respeito é devido ao patriarca da família, bem como às outras pessoas mais velhas da família. A vantagem da TBFS neste caso específico é que não há tensão de hierarquia entre a família e a terapia, porque esta não se presume especialista nem dita as ações a tomar. A hierarquia é muito importante para esta família, porque Emilio foi criado por uma mãe sozinha, Cassandra; Cassandra assumiu o papel de patriarca na hierarquia familiar e exigia o respeito que considerava lhe ser devido segundo a sua cultura, o que só tornava mais difícil para Emilio falar dos seus problemas. As duas últimas subperguntas são sobre a orientação temporal da pessoa e sobre o papel da espiritualidade na explicação e no tratamento do problema. A sétima pergunta é mais uma instrução; pede que se criem os objetivos do tratamento levando em conta as definições de sucesso da pessoa, ligadas à cultura e ao gênero. A sétima é muito importante porque a pessoa pode ter uma definição diferente do que é sucesso em terapia. Um bom exemplo de Kayrouz e Hansen (2019) diz respeito ao objetivo coletivista de proteção da natureza e lealdade tribal dos povos indígenas americanos, que pode prevalecer sobre o objetivo individualista da pessoa. A oitava pergunta é se o método de tratamento simplifica o alcance dos objetivos e leva em conta as normas culturais e de gênero da pessoa; caso contrário, o tratamento deve ser ajustado. Por fim, a nona pergunta é sobre as realidades sociais, econômicas e políticas mais amplas da pessoa. Em conjunto, essas nove perguntas constituem um excelente guia para adaptar culturalmente qualquer intervenção com sucesso e sensibilidade.

Numa cultura coletivista como a hispânica, dá-se mais valor às necessidades e desejos de toda a família do que aos de um único indivíduo; a ideia é que os indivíduos são interdependentes e fazem parte de uma família que deve funcionar em conjunto. Segundo Tadros e Owens (2021), é importante que a terapia considere as identidades interseccionais que podem estar diretamente ligadas aos papéis, normas, hierarquias e fronteiras de uma família. A família, em particular a família ampliada, é muito importante para uma pessoa hispânica. As famílias hispânicas fazem da confiança uma prioridade no seu modo de vida, mas frequentemente desconfiam de quem vem de fora, o que pode ser um desafio para a terapia focada nas soluções quando tenta ganhar a confiança de uma família hispânica para construir o vínculo. O respeito também é uma prioridade nas culturas hispânicas; é um tema muito comum nessas culturas e nas suas estruturas familiares. A maioria das famílias hispânicas tem estruturas muito patriarcais, e o respeito é dado aos membros da família segundo essa hierarquia, bem como às pessoas mais velhas; pais e pessoas mais velhas recebem o maior respeito nas famílias hispânicas. A TBFS é adaptável aos aspectos profundamente enraizados da cultura hispânica, não só quando se trata de confiança e respeito, mas também de lealdade, comunidade, espiritualidade e religiosidade, e interdependência entre os membros da família (González-Suitt et al., 2016). Na terapia focada nas soluções, é preciso conhecer bem a cultura e as normas das famílias hispânicas, e demonstrar também compreensão e sensibilidade para oferecer serviços éticos e de alta qualidade.

Obstáculos ao tratamento

As populações hispânicas tendem a subutilizar todos os serviços médicos gerais, em particular os serviços de saúde mental; costumam procurar ajuda junto a outros membros da família ou a fontes de ajuda não tradicionais em caso de disfunção familiar, em vez de consultar profissionais, devido a obstáculos econômicos ou estruturais (Prieto et al., 2001; Zamarripa, 2009). Um estudo de Beyebach (2000) sugere que, quando os clientes não percebem nem valorizam a relação terapêutica, a continuação da terapia e o cumprimento das tarefas de casa se tornam muito menos prováveis; relações terapêuticas sólidas, e o fato de garantir que os clientes atribuam a si mesmos o mérito das realizações e das soluções, parecem ter um efeito positivo na continuação da terapia. A economia foi um enorme obstáculo ao tratamento para Cassandra e Emilio, que se definiam como uma família de baixa renda. Cassandra, imigrante mexicana, não tem seguro de saúde para cobrir a terapia e, como o emprego de Emilio agora é só de meio período, ele também não tem direito a seguro de saúde. Segundo Rastogi et al. (2012) e Reddy et al. (2015), as pessoas hispânicas de nível socioeconômico baixo enfrentam diversos desafios, entre eles limitações de tempo, custo e transporte, quando tentam usar serviços de saúde mental. A TBFS é uma forma breve de terapia e geralmente uma ótima opção para muitas pessoas, mas sem seguro de saúde nem emprego adequado, isso pode ser um enorme obstáculo ao tratamento; a subutilização dos serviços de saúde mental pelas populações hispânicas deve-se mais a obstáculos econômicos do que à sua relutância em participar (Zamarripa, 2009). Depois de admitir o problema com o álcool, Emilio idealmente teria procurado um centro de reabilitação, mas esses centros são muito caros para quem não tem seguro de saúde. Embora o consumo de Emilio não fosse grave, foi-lhe recomendado frequentar as reuniões dos Alcoólicos Anônimos e eventualmente outros grupos de apoio gratuitos.

Outro obstáculo ao tratamento é que Cassandra é uma imigrante mexicana que, apesar de mais de vinte anos nos Estados Unidos, não aprendeu inglês fluentemente. O inglês de Cassandra é muito rudimentar e uma adaptação linguística é necessária para garantir que ela compreenda plenamente as perguntas feitas. A adaptação linguística não é tão simples quanto contratar um intérprete. Muitas vezes, simplificar as perguntas e as formulações basta para ajudar os clientes com noções básicas de inglês a compreendê-las melhor; pode-se usar menos palavras ou palavras mais simples, ou tentar diferentes variantes da mesma pergunta, em vez de tentar explicar a pergunta, o que pode criar mais confusão na pessoa (González-Suitt et al., 2019). É importante notar também que, embora muitos países e regiões compartilhem o espanhol, a língua pode variar muito e não é universal no mundo hispanofalante. Mesmo que a língua seja parecida o bastante para compreender as necessidades básicas, na TCF é imperativo conhecer a língua específica de cada pessoa para transmitir a terapia na forma mais exata (González-Suitt et al., 2016; Grames, 2006). As barreiras linguísticas podem ser muito problemáticas para as comunidades hispânicas, em particular para as pessoas que tentam obter serviços de saúde mental. As barreiras linguísticas colocam as populações hispânicas em desvantagem e tornam muito difícil o acesso a uma terapia de qualidade. Nas comunidades hispânicas, perde-se frequentemente a esperança de que a terapia possa ser benéfica, por causa de experiências negativas anteriores ligadas a barreiras linguísticas; essas barreiras tendem a produzir maus resultados de tratamento e um risco maior de a pessoa não voltar à terapia (Finney et al., 2020; Kouyoumdjian et al., 2003; Rastogi et al., 2012). À medida que a terapia avançava, Emilio pôde parar de beber e encontrar um emprego de tempo integral, o que tornou difícil agendar sessões com ele e a mãe. A terapia conseguiu contornar os horários conflitantes, com a ajuda deles e alguns ajustes, para tornar a terapia possível. Não houve outros obstáculos ao tratamento.

Perspectivas

Apesar de ser a população minoritária mais numerosa e de crescimento mais rápido dos Estados Unidos, a população hispânica está em grande desvantagem para obter cuidados de saúde e terapia de qualidade. As populações hispânicas continuam vulneráveis devido a um estatuto socioeconômico mais baixo e a um menor acesso ao seguro de saúde e à cidadania (González-Suitt et al., 2016; Grames, 2006; Zamarripa, 2009). Há, porém, muitas pesquisas demonstrando a eficácia da TBFS com populações hispânicas. González-Suitt (2016) constatou que, em combinação com outras abordagens, a TBFS funcionava bem em saúde comportamental de adultos, com crianças e jovens na escola e em intervenção de casal. Outro estudo tentou uma adaptação linguística da TBFS e procurou determinar a sua eficácia com pacientes do Chile na atenção primária. Os resultados sugerem que esse público não compreendeu de início a maioria das perguntas da TBFS, mas que, após algumas adaptações linguísticas, compreendeu a maioria, senão a totalidade, das perguntas e ferramentas da TBFS (González-Suitt et al., 2019). Esses dois estudos não só destacam a eficácia da TBFS nas culturas hispânicas, como também ilustram a importância de adaptar as intervenções de TBFS a cada cultura.

O estudo de caso acima ilustrou como a TBFS pode ser usada com sucesso na comunidade hispânica. Em vez de mostrar como a abordagem pode ser modificada para se adequar à população hispânica, o estudo de caso mostrou como a abordagem não modificada pode se adequar a diferentes culturas desde que a terapia siga diretrizes culturalmente apropriadas. No conjunto, com a evolução demográfica dos Estados Unidos, a comunidade hispânica precisa de profissionais de TCF com formação adequada, sensibilidade cultural e bilinguismo, capazes de usar com sucesso as ferramentas da TBFS para ajudá-la. A comunidade hispânica precisa de profissionais de TCF com formação cultural para reduzir os obstáculos ao tratamento; seja modificando a língua para adaptá-la à das comunidades hispânicas, seja usando uma abordagem linguisticamente não modificada.