A pesquisa tem mostrado de modo consistente que as dificuldades de saúde mental dos pais podem ter efeitos importantes sobre as crianças, aumentando o risco de dificuldades comportamentais, sociais, emocionais e escolares (Singleton 2007). Também se constatou que crianças cujos pais enfrentam dificuldades de saúde mental têm duas a três vezes mais probabilidade de desenvolver tais dificuldades do que seus pares (Cowling et al. 2004; van Doesum e Hosman 2009). Dados longitudinais dos Estados Unidos, consistentes em seguimentos de 10 e 20 anos, mostraram que filhos e filhas de pais com diagnóstico de depressão tinham três vezes mais probabilidade do que seus pares de apresentar dificuldades de saúde mental associadas a humor deprimido e ansiedade, com risco igualmente elevado de desenvolver dependência de substâncias (Weissman et al. 1997, 2006).

O surgimento de dificuldades de saúde mental nessas crianças tem sido associado a numerosos fatores de risco e mecanismos, e os trabalhos se concentraram sobretudo em teorias sobre fatores genéticos (Beardslee et al. 1983; Riley et al. 2003; Weissman et al. 2005). A pesquisa, porém, tem enfatizado cada vez mais a importância dos fatores psicossociais (O’Connell 2008), entre eles as relações de apego, o estilo e as capacidades parentais, os fatores socioeconômicos e os eventos de vida adversos, entre muitos outros (Fudge, Falkov, Kowalenko e Robinson, 2004). Essas crianças correm maior risco de numerosas adversidades sociais durante a infância (Gladstone et al. 2011): maior risco de acolhimento em família acolhedora (Kohl et al. 2011), estigmatização associada à saúde mental (Corrigan e Miller 2004) e suicídio de um dos pais, experiências que podem prejudicar o desenvolvimento infantil (Göpfert et al. 2004). É importante notar, contudo, que, apesar do maior risco de desfechos negativos, muitos pais que enfrentam dificuldades de saúde mental exercem bem a parentalidade e muitas dessas crianças não sofrem nenhum efeito adverso (Smith 2004).

A maior parte das pesquisas sobre essas crianças é quantitativa, e tem havido apelos por abordagens mais qualitativas do tema (Aldridge 2006; Sollberger 2007). Walsh (2009) sugeriu que, para compreender os mecanismos que ligam as dificuldades de saúde mental dos pais aos desfechos negativos nas crianças, vale a pena saber como essas crianças percebem o sofrimento psíquico dos pais, o que essa compreensão significa para elas e como essa percepção influencia sua compreensão da saúde mental. Atualmente, sabe-se relativamente pouco sobre o que essas crianças compreendem das dificuldades de saúde mental dos pais. Grande parte da literatura qualitativa sobre o ponto de vista dessas crianças se concentrou em relatos retrospectivos de filhos e filhas já na vida adulta (Baik e Bowers 2006; Foster 2010), revisados por Murphy et al. (2011).

Gladstone et al. (2011) publicaram uma revisão da literatura disponível sobre a experiência das crianças com as dificuldades de saúde mental dos pais. Seus resultados, porém, não mostram como as crianças usam esse conhecimento para dar sentido a essas dificuldades; concentram-se sobretudo na experiência das crianças em termos dos impactos dessas dificuldades em seu cotidiano. Além disso, essa revisão carecia de transparência quanto à estratégia de busca e à análise dos dados. Esta metassíntese procurou revisar e interpretar a literatura disponível para captar o conhecimento atual, do ponto de vista da criança, sobre a forma como crianças cujos pais enfrentam dificuldades de saúde mental dão sentido a essas dificuldades.

Uma busca preliminar na literatura foi realizada para ajudar a formular a pergunta de pesquisa e a definir um conjunto abrangente de termos de busca pertinentes. A pergunta de pesquisa foi assim definida: “Como as crianças compreendem as dificuldades de saúde mental dos pais?” Para esta revisão, as dificuldades de saúde mental foram definidas como qualquer sofrimento de ordem psicológica com gravidade clínica suficiente para receber apoio de um serviço de saúde mental. Isso foi feito para evitar depender da terminologia diagnóstica para decidir a inclusão.

Método

Estratégia de busca

A busca foi realizada em novembro de 2015. Foram usadas cinco bases de dados eletrônicas: Academic Search Complete, CINAHL, MEDLINE, PsycINFO e Child Development and Adolescent Studies. Como os termos de busca, sozinhos, retornavam um número muito grande de resultados (mais de 10.000), os resultados foram refinados com os filtros de faixa etária do Ebsco. A busca foi feita separadamente para cada faixa etária aplicável, uma de cada vez: primeiro “Childhood (birth-12 years)”, com 1.178 resultados, depois “adolescence (13–17 years)”, com 992 resultados, depois “school age (6–12 years)”, com 765 resultados, “adolescence (13–18 years)”, com 400 resultados, e por fim “young adulthood (18–29 years)”, com 811 resultados. Esses cinco conjuntos de resultados foram combinados e pesquisados em conjunto por meio do histórico de buscas do Ebsco, selecionando cada uma dessas buscas e clicando na função “search with AND”. Os resultados foram restritos a artigos de pesquisa publicados em periódicos com revisão por pares, o que funcionou como garantia prévia de qualidade (Murray e Forshaw, 2013).

A busca retornou 2.462 artigos (ver a figura 1: fluxograma de inclusão dos artigos na metassíntese). Todos os artigos selecionados foram publicados entre 1992 e 2013 (ver a tabela 1: características dos artigos selecionados). A faixa etária de um dos estudos (Griffiths et al. 2012) ia até 19 anos. Decidiu-se, porém, incluí-lo, pois continha dados ricos, principalmente dentro da faixa etária escolhida para esta revisão. Os resultados da busca foram então examinados à procura de outros artigos que fossem até 19 anos; nenhum foi encontrado. Dois artigos usavam a mesma amostra e os mesmos dados. No entanto, Mordoch (2010) fez uma análise secundária dos dados coletados por Mordoch e Hall (2008), reanalisando-os para responder a outra pergunta; por isso, o artigo não foi excluído.

Critérios de inclusão

Foi considerado pertinente para inclusão qualquer artigo de pesquisa publicado que aplicasse métodos qualitativos de coleta e análise de dados ao estudo das percepções de crianças e jovens com menos de 18 anos sobre sua compreensão ou experiência das dificuldades de saúde mental dos pais. O limite superior de idade foi escolhido com base no limite de idade da maioria dos serviços para crianças no Reino Unido (Division of Clinical Psychology 2015). Não houve restrição de data. Por limitação de recursos, os estudos deviam estar publicados em inglês. Têm sido levantadas questões sobre a confiabilidade de muitos diagnósticos psiquiátricos (Bentall 2004; Freedman et al. 2013); apoiar-se nesses construtos para descrever o sofrimento não esclarece, por si só, a experiência nem da figura parental nem da criança. Por isso, considerou-se mais inclusivo definir as dificuldades de saúde mental como qualquer sofrimento de ordem psicológica com gravidade clínica suficiente para receber apoio de serviços de saúde mental. A inclusão, portanto, não exigia nenhum diagnóstico específico.

Critérios de exclusão

Estudos que reuniam múltiplas perspectivas, como as de crianças e pais, foram excluídos quando não era possível distinguir de forma clara e independente as respostas das crianças com menos de 18 anos. Da mesma forma, estudos com métodos mistos foram aceitos quando os dados qualitativos eram relatados separadamente dos dados quantitativos. Um critério de exclusão adicional foi aplicado durante a fase de leitura da revisão: estudos que analisavam o ponto de vista das crianças após intervenções destinadas a melhorar sua compreensão das dificuldades de saúde mental foram retirados quando não incluíam as percepções da criança anteriores à intervenção.

Avaliação da qualidade dos artigos selecionados

O checklist de avaliação de pesquisa qualitativa do Critical Appraisal Skills Programme (CASP) foi usado para avaliar os artigos selecionados. Para expressar a solidez da resposta dada a cada pergunta do checklist CASP, usou-se um sistema de pontuação de três pontos para avaliar cada artigo (Duggleby et al. 2012): fraco (1 ponto), moderado (2 pontos) e forte (3 pontos). Atribuía-se zero quando o item do checklist estava ausente do artigo. As pontuações variaram de 4 a 24 (média = 15,43; DP = 4,95). Nenhum artigo, porém, foi excluído com base na avaliação de qualidade, para evitar que artigos com dados ricos e valiosos fossem descartados por um uso excessivamente minucioso do CASP (Atkins et al. 2008). O CASP serviu, antes, para ponderar os dados dos artigos selecionados com base na metodologia, na condução do estudo e na utilidade e confiabilidade dos resultados; os artigos com pontuação mais alta tiveram maior peso nos resultados (Tong et al. 2012). Por exemplo, códigos ou citações de artigos com pontuação CASP baixa só foram traduzidos em temas, ou usados para ilustrar temas nos resultados, quando o conteúdo ou o conceito desse código aparecia de forma semelhante em artigos com pontuação mais alta (tabela 2).

Síntese dos artigos selecionados

Os resultados foram analisados a partir de uma posição ontológica objetiva: existe uma realidade independente da compreensão humana. Essa posição, porém, se inscreve em uma epistemologia subjetiva: o conhecimento dessa realidade decorre de interpretações variadas sobre ela. Essas interpretações variadas se constroem pelo interacionismo social, em que “as pessoas se esforçam e agem em direção ao que representa sentido para elas”, em que “o sentido surge da interação social” e em que “o sentido é tratado e modificado por meio de processos interpretativos” (Handberg et al. 2014, p. 1023).

Os artigos selecionados foram sintetizados segundo uma abordagem de metaetnografia (Atkins et al. 2008; Noblit e Hare 1988; Reid et al. 2009). Os artigos foram organizados e lidos por ordem de data de publicação, para situar a pesquisa em seu contexto histórico. Em cada artigo, a equipe examinou os códigos em elaboração e refletiu sobre eles, destacando e extraindo construtos de primeira e de segunda ordem: as transcrições literais das respostas de quem participou e as interpretações feitas pela equipe do artigo revisado. Isso deu início à identificação de temas emergentes; os trechos foram relidos para produzir novas conceituações. Em uma abordagem próxima da comparação constante, a equipe procurou traduzir continuamente os temas emergentes, permitindo o surgimento iterativo de traduções recíprocas entre os artigos (Reid et al. 2009). Todos os temas preliminares foram examinados e discutidos, com base em semelhanças semânticas e latentes, para desenvolver temas-chave preliminares (Reid et al. 2009). A análise por linha de argumentação ajudou a relacionar e explicar os temas-chave preliminares para desenvolver os temas-chave finais, ou construtos de terceira ordem, o que marcou a conclusão da síntese. Os resultados foram examinados por todos os membros da equipe de pesquisa, que discutiram criticamente a conceituação dos temas e conceitos.

Resultados

Os artigos selecionados para a síntese tratavam de pais com diagnósticos de saúde mental variados, embora os critérios de inclusão não o exigissem. Dois artigos tratavam de pais com transtornos psicóticos diagnosticados, a saber, esquizofrenia; seis, de transtornos do humor ou afetivos, a saber, depressão e transtornos do espectro bipolar; um, de pais com transtorno obsessivo-compulsivo diagnosticado; um, de pais com transtorno de personalidade diagnosticado; e três, de “deficiência psiquiátrica” ou “doença mental” diagnosticadas sem especificação. As crianças entrevistadas tinham de 5 a 19 anos, com maior concentração na adolescência.

Foram desenvolvidos três temas abrangentes. O primeiro tema representa a forma como as crianças concebem a causa e o curso das dificuldades de saúde mental da figura parental. O segundo descreve como essas crianças lidam com a vulnerabilidade que percebem no pai ou na mãe. O último tema ilustra a busca das crianças por narrativas positivas, enquanto lidam com as dificuldades cotidianas trazidas pelas dificuldades de saúde mental parentais.

Sob o domínio das consequências fisiológicas da adversidade: “Devolvam a minha mãe de antes”

Este tema abrangente capta como as crianças parecem ver as dificuldades de saúde mental da figura parental como causadas principalmente pelo sofrimento psíquico associado à adversidade vivida por ela, sofrimento que leva a uma disfunção física e acaba por transformá-la, ainda que só temporariamente. Esse processo pode resultar, em consequência, em um sentimento de perda da figura parental. Este tema compreende três subtemas.

A adversidade causa sofrimento psíquico, que leva à disfunção física: “alguém enfiou um garfo e amassou tudo”

Mais da metade dos artigos revisados descrevia a visão das crianças de que as dificuldades de saúde mental são desencadeadas por fatores ambientais ou psicossociais, em especial eventos de vida adversos ou estressantes. Cogan et al. (2005) descreveram como 13 das 20 crianças entrevistadas consideravam as dificuldades de saúde mental uma consequência de eventos de vida dolorosos ou traumáticos, como “o divórcio”, “as brigas em família”, “o vovô… morrendo” ou “o abuso” (p. 56). As crianças também pareciam dar ênfase especial aos efeitos da adversidade vivida na infância como causa das dificuldades de saúde mental.

Parece, portanto, que essas crianças entendem o sofrimento psíquico como resultado de experiências difíceis ou traumáticas na vida, o que sugere um modelo mais psicossocial das dificuldades de saúde mental. Elas também parecem considerar, porém, que a consequência desse sofrimento é o surgimento de uma disfunção física. Por exemplo, a maioria dos artigos destacava o uso frequente, pelas crianças, de linguagem medicalizada e de interpretações das dificuldades de saúde mental como uma “doença”, associada a um corpo ou a um cérebro que funciona mal:

Eu descreveria um cérebro saudável como uma torta de mirtilo que acabou de sair do forno. Sabe, tudo está no seu lugar; está tudo organizado e pronto para comer. Um cérebro com uma… doença mental… é uma torta de mirtilo em que alguém enfiou um garfo, amassou tudo e está tudo misturado (Mordoch 2010, p. 23).

Também se descrevia com frequência que as dificuldades de saúde mental exigem tratamento com apoio especializado, por exemplo de profissional com formação médica, envolvendo principalmente medicação. As crenças sobre a necessidade da medicação apareciam bem nas seguintes citações: “Você não vai conseguir falar com ele se ele não estiver tomando o remédio” (Mordoch e Hall 2008, p. 1131) e “meu pai tem que tomar todos esses comprimidos porque ele não está bem, acho que tem alguma coisa errada no cérebro dele” (Cogan et al. 2005, p. 56). Essa necessidade de medicação era muitas vezes atribuída a algum mau funcionamento ou defeito da figura parental: “o remédio, a comida, fazem os pais se sentirem melhor porque tem alguma coisa errada com eles” (Mordoch 2010, p. 23).

As dificuldades de saúde mental tomam conta: “Essa não é a minha mãe. Ela não está agindo direito”

As crianças pareciam perceber as dificuldades de saúde mental principalmente pela observação de mudanças de comportamento, como dormir por mais tempo e com mais frequência, não trabalhar e fazer menos tarefas domésticas, perder o interesse por atividades antes apreciadas, chorar, gritar e ter comportamentos incomuns ou inadequados (Garley et al. 1997; Griffiths et al. 2012; Handley et al. 2001; Mordoch 2010; Riebschleger 2004; Trondsen 2012; Van Parys e Rober 2013). As crianças também reconhecem mudanças na figura parental em termos de emoção negativa sentida, como “ficar com raiva mais facilmente, e ficar triste” (Van Parys e Rober 2013, p. 334), e de emoção negativa expressa, como “Minha mãe começa a gritar comigo” (Riebschleger 2004, p. 57). Muitos estudos relataram que as crianças descreviam essas mudanças como instáveis e imprevisíveis: “às vezes ele fica bravo e às vezes ele é muito legal. Tipo diferente… um minuto depois” (Garley et al. 1997, p. 101).

A maioria dos estudos destacava a visão, entre as crianças, de que a figura parental era distinta de suas dificuldades de saúde mental, com a compreensão de que essas mudanças imprevisíveis eram resultado das dificuldades de saúde mental e não uma característica fundamental do pai ou da mãe. Por exemplo, Webster (1992) descreveu como o relato de uma criança expressava a sensação de que a mãe já não era a mesma pessoa quando passava por dificuldades de saúde mental:

quando ela ficou doente, a gente só queria ir embora. A gente não queria saber. Ela não era a nossa mãe naquela época… Eu chorava todas as noites, sabe. Eu rezava a Deus à noite e dizia: “Devolvam a minha mãe de antes. Eu não quero essa pessoa. Essa não é a minha mãe… Ela não está agindo direito” (p. 323).

Essas crianças retratavam como as dificuldades de saúde mental submetem a figura parental a uma dominação quase como uma possessão: a essência do pai ou da mãe que conheciam antes dessas dificuldades, ou pelo menos quando elas são menos acentuadas, ainda existe fundamentalmente, mas não está presente sob a influência das dificuldades de saúde mental: “é só a doença dele, não é ele falando” (Mordoch e Hall 2008, p. 1134). Essa invasão apresenta uma versão distorcida da figura parental: “O problema é que eu vejo o homem, mas não o meu pai” (Tronsden, 2012, p. 181).

Um sentimento de perda: “Era como se ela não existisse”

Todos os estudos, exceto um (Van Parys e Rober 2013), descreviam um sentimento de perda nessas crianças. Havia, por exemplo, uma sensação de ausência ou indisponibilidade emocional da figura parental: “Ela não consegue estar presente emocionalmente para mim” (Meadus e Johnson 2000, p. 386). Havia também uma sensação de ausência física: “Quando ela estava doente, ela ficava lá em cima… ela vivia lá em cima e a gente vivia aqui embaixo… Era como se ela não existisse” (p. 320). Handley et al. (2001) retrataram como uma criança sentia que as dificuldades de saúde mental tinham lhe “arrancado” a figura parental (p. 225). Trondsen (2012) descreveu a perda da interação entre a figura parental e a criança: “Me falta uma mãe… Uma mãe que diga alguma coisa com entusiasmo na mesa do jantar, ou que pergunte e dê opinião, e não que só fique sentada olhando para o nada com cara de pedra” (p. 181). Mais uma vez, uma citação em Trondsen (2012) destacava o sentimento de perda e a saudade da figura parental, embora ela ainda estivesse viva e presente: “Muitas vezes eu sinto tanta falta do meu pai que dói, mesmo ele morando comigo e eu vendo ele quase todo dia” (p. 181).

Vulnerabilidade, proteção e segredo: “sempre pisando em ovos”

O segundo tema abrangente descreve uma narrativa constante em todos os artigos: as crianças tentam alterar sua vida para proteger a figura parental, a si mesmas e a vida tal como a conheciam ou desejam que seja, movidas pela percepção de que as dificuldades de saúde mental tornam o pai ou a mãe vulnerável. Este tema compreende três subtemas.

As dificuldades de saúde mental como causa persistente de angústia: “Eu me preocupo, só por via das dúvidas”

Todos os estudos, exceto um (Maybery et al. 2005), descreviam nas crianças um sentimento de medo e ansiedade quanto aos efeitos das dificuldades de saúde mental sobre a figura parental e sobre elas mesmas: “A doença do meu pai me dá medo, principalmente. Eu odeio ter medo, mas provavelmente é o sentimento que mais senti nos últimos 12 anos” (Trondsen 2012, p. 179).

Muitas crianças relataram medo de perder a figura parental por hospitalização ou suicídio: “Eu não acho que ele [o pai] se mataria. Não acho que ele chegaria a esse ponto, mas às vezes eu me preocupo só por via das dúvidas” (Mordoch e Hall 2008, p. 1135). Trondsen (2012) descreveu como a consciência de estereótipos negativos pode aumentar esses medos: “Ultimamente ouvi muitas vezes falar de pessoas com problemas mentais que mataram membros da família. Minha mãe não está tão mal agora, mas nunca se sabe” (p. 180).

Mordoch (2010) sugeriu que as preocupações parecem aumentar por causa da imprevisibilidade e da instabilidade das mudanças no comportamento e no humor da figura parental. Assim, as crianças aprendiam a monitorar o pai ou a mãe em busca de sinais de mudança, o que lhes permitia identificar padrões de comportamento que sinalizavam as dificuldades de saúde mental. Outras descreviam pensar ansiosamente na figura parental ou ir verificar como ela estava, por medo de autolesão ou suicídio: “quando ela estava na banheira, ou se estava com uma lâmina ou algo assim. A gente só queria perguntar: Mãe, tudo bem aí dentro?, ou com o que quer que ela estivesse fazendo” (Meadus e Johnson 2000, p. 386). Van Parys e Rober (2013) concluíram que, pela consciência ou pelo receio de um suicídio ou de um dano à figura parental, as crianças podem começar a interpretar comportamentos cotidianos, como dormir, como arriscados.

Por fim, muitos estudos descreviam como as crianças se preocupavam com a possibilidade de as dificuldades de saúde mental serem transmitidas a elas, biologicamente ou de outro modo: “Eu ficava pensando se era hereditário, então, porque se eu ficava pra baixo ou algo assim… aí eu me preocupava, será que eu vou ficar assim também” (Meadus e Johnson 2000, p. 387). Trondsen (2012) descreveu como algumas crianças podem começar a monitorar o próprio comportamento, como fazem com o dos pais, e a associar emoções como a tristeza a um sinal de dificuldades de saúde mental em formação.

Deixar as próprias necessidades de lado pelas da figura parental: “Às vezes é mais como se eu fosse a figura parental”

Todos os artigos, exceto quatro, descreviam crianças que tentavam se ajustar, o que foi descrito de forma tocante como “sempre pisando em ovos” (Griffiths et al. 2012). Isso era feito para evitar aborrecer ou sobrecarregar a figura parental, o que sugere que ela é vista como “vulnerável” (Webster 1992, p. 321). Riebschleger (2004) exemplificou essa resposta: “Eu tento não falar com ela para ela não ficar chateada e piorar. Eu tento não contar coisas que a deixariam chateada” (p. 27). Maybery et al. (2005) afirmaram que as crianças descreviam a necessidade de “ficar em silêncio quando o pai ou a mãe não estava bem” (p. 6). Outras formas de não sobrecarregar ou aborrecer a figura parental incluíam fazer tarefas domésticas, cuidar de irmãos e irmãs, evitar provocações, não levar amigos para casa, sair de casa ou, de modo geral, manter distância do pai ou da mãe (Mordoch e Hall 2008; Mordoch 2010; Venkataraman 2011; Trondsen 2012; Griffiths et al. 2012). Constatou-se também que as crianças escondem suas preocupações dos pais e os tranquilizam dizendo que não são afetadas pelo sofrimento deles (Van Parys e Rober 2013).

As crianças parecem ver a figura parental como alguém que precisa regularmente de ajuda, apoio e conforto por causa das dificuldades de saúde mental. Por exemplo, muitos artigos descreviam crianças que aumentavam suas responsabilidades para apoiar o pai ou a mãe: “Eu lavo e passo toda a roupa. Eu ajudo mesmo onde for preciso… se ela está doente, eu cuido da casa inteira” (Griffiths et al. 2012, p. 74). A percepção de que é preciso cuidar da figura parental e confortá-la aparecia em Venkataraman (2011): “Os pais precisam de ajuda e as crianças podem conversar com eles, tentar entender o que está errado: às vezes a gente tem que cuidar do pai ou da mãe” (p. 23). Alguns estudos mostravam como as crianças reconheciam uma mudança em seu papel na família, em especial a parentificação: “Às vezes é mais como se eu fosse a figura parental, e ele, a criança. Sinto que ele é responsabilidade minha e que eu tenho que cuidar dele” (Trondsen 2012, p. 181).

Um segredo de família: “Não é algo de que a gente fale”

As crianças parecem acreditar que, por causa das dificuldades de saúde mental, a figura parental ou a família não é “normal” (Östman 2008, p. 357). Têm plena consciência de que, socialmente, o tema da saúde mental é muitas vezes tabu, de modo que as dificuldades de saúde mental são muitas vezes tratadas como um “segredo de família” (Riebschleger 2004, p. 28), em parte por uma aparente percepção do estigma vindo dos outros. Por exemplo, Östman (2008) descreveu como as crianças percebiam que outras pessoas, inclusive a vizinhança ou parentes distantes, às vezes viam a família delas como diferente das famílias “normais”. Em Riebschleger (2004), duas crianças relataram ter recebido um tratamento diferente, por tabela, depois de acolhidas: “Eles (a família acolhedora) me tratavam como se eu fosse algum tipo de caso de delinquência ou algo assim. Eu não tinha feito nada de errado” (p. 25).

Em seguida, as crianças desenvolvem o desejo de não revelar o segredo de família: “é tipo um problema que fica em casa. A gente não quer deixar sair” (Griffiths et al. 2012, p. 75). Essa mensagem às vezes parece incentivada pelos pais: “Meus pais me dizem para não falar disso” (Mordoch e Hall 2008, p. 1134). Três artigos chamavam atenção para um sentimento de constrangimento ligado às dificuldades de saúde mental da figura parental, entendido como outra razão para mantê-las como segredo de família (Handley et al. 2001; Griffiths et al. 2012; Webster 1992).

Procurando uma agulha de esperança num palheiro de adversidade: “A gente não sabe o que está acontecendo e é difícil ter alegria”

Ao longo dos artigos, parece que essas crianças percebem as dificuldades de saúde mental da figura parental como algo imprevisível e confuso, mas que, ainda assim, é uma parte aceita, embora difícil, de sua vida. Elas são afetadas de muitas formas negativas, mas há indícios de uma tentativa ativa de reformular essas experiências a partir de uma perspectiva positiva, que constrói resiliência. O último tema abrangente ilustra o esforço dessas crianças para desenvolver narrativas alternativas e positivas sobre a figura parental, a vida familiar e a própria capacidade de lidar com a situação, como forma de sobreviver e de dar sentido aos impactos psicológicos adversos, diretos e indiretos, das dificuldades de saúde mental parentais. Este tema compreende dois subtemas.

O impacto da incerteza persistente: “Eu me escondo no meu quarto e sinto uma tristeza profunda”

Todos os artigos retratavam dificuldades práticas e psicológicas vividas por essas crianças em consequência da exposição à imprevisibilidade das dificuldades de saúde mental parentais e das tentativas de lidar com ela. Os impactos negativos eram muitas vezes associados a uma sensação de sobrecarga esmagadora enfrentada pelas crianças, devido ao aumento de responsabilidades quando a figura parental passa por dificuldades de saúde mental:

Eu fico em casa o dia todo porque não quero que ninguém entre nem nada, e não posso trancar a porta porque a minha irmã já saiu e ela está sem a chave dela. É que… às vezes eu sinto que tenho um monte de responsabilidades… às vezes é tipo, nossa! (Venkataraman 2011, p. 101).

Östman (2008) concluiu que “as crianças sofrem muito ao assumir responsabilidades quando ninguém mais assume” (p. 356). Van Parys e Rober (2013) sugeriram que as crianças refletem sobre o impacto das dificuldades de saúde mental em sua vida e, em consequência, podem ficar para baixo ou irritar-se com mais facilidade. Trondsen (2012) deu outro exemplo desse impacto emocional negativo sobre as crianças:

É muito difícil chegar da escola e, sem esperar, encontrar a minha mãe… sentada na poltrona, deprimida, descuidada e descabelada, olhando sem expressão para a televisão, mas sem prestar atenção, e sem dizer uma palavra… Eu me escondo no meu quarto e sinto uma tristeza profunda (p. 179).

Mordoch e Hall (2008) deram mais um exemplo do impacto na saúde mental das crianças: “Eu me lembro até de questionar o que eu estava fazendo da minha vida. Eu me perguntava se devia me matar. Tudo era meio borrado. A gente não sabe o que está acontecendo e é difícil ter alegria” (p. 1141).

A busca por um lado bom: “não é tudo ruim, sabe”

Apesar das experiências difíceis, as crianças também diziam “ter se acostumado” (Griffiths et al. 2012, p. 76). Não ficava claro se havia nesses comentários um sentimento de desesperança ou de aceitação, mas suas experiências eram descritas como “só parte da minha vida” (Meadus e Johnson 2000, p. 387).

Cogan et al. (2005) sugeriram que essas crianças eram menos propensas a expressar opiniões estigmatizantes sobre as dificuldades de saúde mental em geral, por sua experiência pessoal de viver com alguém que passa por elas. Algumas chegavam a descrever atitudes positivas em relação à saúde mental em consequência de conviver com as dificuldades de saúde mental parentais: “Não me preocupa porque isso me faz quem eu sou e me faz uma pessoa única” (Venkataraman 2011, p. 103). Parecia, porém, por alguns comentários, que as crianças tentavam ativamente desenvolver narrativas alternativas e positivas sobre a figura parental e sobre o sentido que atribuem ao impacto das dificuldades de saúde mental dela. Por exemplo, Griffiths et al. (2012) descreveram a tentativa de uma pessoa jovem de desenvolver uma narrativa alternativa, sugerindo que viver as dificuldades de saúde mental da figura parental a tinha ajudado a aprender formas úteis de cuidar da própria saúde mental: “Eu sei que sempre vou ter [as preocupações], mas vou aprender jeitos de lidar com elas, igualzinho à minha mãe” (p. 76).

Discussão

Esta metassíntese é uma tentativa de combinar e analisar os dados qualitativos de 14 estudos, com o objetivo de oferecer uma conceituação funcional do sentido que as crianças dão às dificuldades de saúde mental da figura parental. Os resultados sugerem que as crianças parecem apontar fatores ambientais ou psicossociais, principalmente experiências traumáticas e, em especial, as que ocorrem na infância, como as principais causas das dificuldades de saúde mental do pai ou da mãe. Consideram, porém, que o sofrimento psicológico decorrente dessas adversidades desencadeia uma doença que envolve disfunção física. Parecem acreditar que essa doença acaba por dominar a figura parental e sustentam que qualquer mudança em seu comportamento ou humor é uma consequência das dificuldades de saúde mental, e não uma característica fundamental dela. Ver as dificuldades de saúde mental como doença coincide com a visão de que a figura parental precisa, portanto, de apoio especializado, em especial apoio médico e, sobretudo, medicação. Essa necessidade de apoio especializado e o “sequestro” comportamental e emocional da figura parental pelas dificuldades de saúde mental, tal como percebido, são entendidos como sinal de que ela é “anormal” e muito vulnerável. Em consequência, as crianças fazem numerosas alterações em seu modo de vida para proteger essa vulnerabilidade, sobretudo por meio de uma preocupação dominante e constante, de uma parentificação pesada e da guarda do segredo de família para afastar o estigma. Essas alterações parecem resultar em impactos psicológicos prejudiciais para essas crianças, apesar de seus esforços para desenvolver narrativas alternativas e preferidas que mostrem a figura parental e a própria capacidade de enfrentamento sob uma luz positiva. Formula-se a hipótese de que essa busca por narrativas alternativas reforça, e é reforçada por, a crença de que a figura parental perde o controle quando está sob a influência das dificuldades de saúde mental. Essa conceituação e o processo teorizado exigirão mais investigação para confirmar sua funcionalidade clínica.

Implicações teóricas e clínicas

Essa concepção das dificuldades de saúde mental como disfunção física, resultante de adversidade psicossocial e que, por isso, exige apoio especializado, pode ter implicações para a forma como essas crianças dão sentido às próprias reações à adversidade e para o apoio que venham a buscar. Por exemplo, como em Meadus e Johnson (2000), os resultados sugerem que essas crianças se automonitoram e associam suas experiências, como sentir tristeza, a um sinal de dificuldades de saúde mental em formação, com base no que vivem com a figura parental e no sentido que dão às dificuldades de saúde mental dela. Constatou-se também que as crianças vivem um sofrimento psicológico intenso, na forma de preocupações frequentes com o pai ou a mãe. Inferências negativas sobre as dificuldades de saúde mental, como a ideia de que a figura parental é vulnerável e socialmente fora do comum, podem favorecer o desenvolvimento de pressupostos, ou esquemas, problemáticos sobre a saúde mental em geral. O desenvolvimento de esquemas já foi associado a fatores de risco cognitivos para a continuidade intergeracional das dificuldades de saúde mental nessas crianças (Yehuda e Bierer 2008). Esse achado mostra a necessidade de manter e ampliar os esforços para aumentar a compreensão pública da saúde mental, em especial entre crianças e jovens, inclusive pela oferta de formação em conscientização sobre saúde mental, como os Primeiros Socorros em Saúde Mental (Kitchener et al. 2013; Hadlaczky et al. 2014). Esses impactos psicológicos também podem interessar particularmente a equipes de pesquisa que estudam fatores mediadores e moderadores do surgimento de dificuldades de saúde mental nessas crianças. Esta revisão pode acrescentar valor a essas pesquisas ao lançar luz sobre possíveis processos cognitivos envolvidos, resultantes da forma como essas crianças dão sentido à saúde mental por meio da experiência das dificuldades de saúde mental parentais.

A consciência do estigma social confirma pesquisas anteriores segundo as quais os familiares vivem um estigma por associação, ou estigma de cortesia (Angermeyer et al. 2003; Koschade e Lynd-Stevenson 2011). Esta revisão também evidenciou que essas crianças sentem vergonha e isolamento em decorrência da consciência desse estigma de cortesia, desencadeado em parte por pedidos de segredo vindos da família, o que também confirma achados anteriores (Pitman e Matthey 2004; Polkki et al. 2004). Em resposta, as crianças evitam convidar amigos para casa, sentem constrangimento e não se sentem capazes de comunicar sua experiência a outras pessoas por medo de humilhação. Essas crianças vivem ou temem uma estigmatização social indireta em consequência de sua relação com a figura parental estigmatizada, o que tem, em seguida, um efeito incapacitante sobre a autoexpressão e sobre certos comportamentos sociais. Parece, portanto, que essas crianças podem viver uma forma secundária de capacitismo psicoemocional (PED, psycho-emotional disablism) (D. Reeve, comunicação pessoal, 18 de abril de 2016) em consequência do estigma de cortesia, o que pode indicar outro mecanismo possível de continuidade intergeracional. O PED é uma forma de opressão social que opera no nível privado e se exerce, por exemplo, por restrições aos modos de ser resultantes das mensagens estigmatizantes de outras pessoas ou da internalização dessas mensagens, o que leva a uma opressão internalizada (Reeve 2015; Thomas 2007). O PED pode desestabilizar o senso de si e a autoestima (Reeve 2008, 2015), e seus impactos psicológicos têm sido comparados aos do abuso emocional (Reeve 2006). Esse possível fenômeno pode ter implicações para o surgimento de dificuldades de saúde mental nessas crianças e exige mais investigação.

Walsh (2009) propôs que as crianças que consideram as dificuldades de saúde mental externas à sua representação da figura parental podem ter melhores desfechos do que aquelas que incorporam essas dificuldades, em especial seus aspectos negativos, à sua representação mental do pai ou da mãe. A capacidade de externalizar as dificuldades de saúde mental, distinguindo-as da figura parental ou de si, tem sido associada a maior resiliência nessas crianças (Beardslee et al., 2003; Walsh 2009). A constatação desta revisão de que as crianças parecem externalizar as dificuldades de saúde mental, distinguindo-as da figura parental, pode sugerir a utilidade de abordagens de terapia narrativa com essas crianças, para apoiar esse processo de externalização (Daniel e Wren 2005; Focht e Beardslee 1996; Pluznick e Kis-Sines 2014). Além disso, esta revisão confirma achados de que a exposição pessoal às dificuldades de saúde mental pode promover atitudes positivas em relação às pessoas que as vivem (Angermeyer e Matschinger, 1996). Uma abordagem de terapia narrativa também pode ajudar essas crianças a aproveitar essas atitudes positivas e a passar de compreensões da saúde mental saturadas pelo problema para histórias preferidas (White e Epston 1990), o que pode favorecer o desenvolvimento de esquemas úteis e adaptativos.

O sofrimento psicológico relatado por essas crianças nesta revisão pode incentivar quem cuida de uma criança ou a apoia a considerar a saúde mental dos pais como um fator sistêmico que contribui para quadros de ansiedade ou humor deprimido na criança. No entanto, já se sugeriu que essas crianças podem não apresentar dificuldades comportamentais observáveis durante episódios de maior sofrimento parental e que, por isso, dificilmente chegam ao conhecimento dos serviços (Cooklin 2010). O desejo de não sobrecarregar a figura parental, também identificado nesta revisão, pode fazer com que o sofrimento das crianças passe despercebido ou não seja revelado até se agravar. Weir e Douglas (1999) sugeriram que essas crianças muitas vezes parecem bem na superfície, até que uma revelação posterior evidencie experiências de adversidade. Além disso, relatos retrospectivos de pessoas adultas que cresceram com um genitor em dificuldade de saúde mental destacam o desejo de ter recebido mais informações sobre as dificuldades de saúde mental, além de apoio profissional voltado para elas próprias durante a infância (Knutsson-Medin et al. 2007). Isso pode indicar a necessidade de desenvolver procedimentos de investigação de rotina, como o descrito por McGee et al. (2015), que incentiva a perguntar sobre diversas experiências adversas na infância, entre as quais ter um genitor com dificuldades de saúde mental é um item bem reconhecido (Chapman et al. 2004).

A discussão acima deve ser considerada à luz das limitações típicas das revisões qualitativas. Por exemplo, a qualidade analítica da revisão depende em parte da qualidade dos estudos. No entanto, os artigos não foram excluídos com base na avaliação de qualidade, para reduzir o risco de excluir dados interpretativos valiosos, o que poderia obstruir o desenvolvimento de novas conceituações. Além disso, a estratégia de busca se restringiu a artigos publicados em periódicos com revisão por pares, excluindo fontes alternativas, como a literatura cinzenta. A intenção dessa decisão era apoiar a qualidade sistemática e a transparência da busca e facilitar sua replicação, além de garantir um padrão mínimo das pesquisas incluídas. Reconhece-se, porém, que outras pesquisas qualitativas pertinentes podem, por isso, ter sido excluídas, o que pode ter afetado os resultados. Outra limitação é que os construtos de terceira ordem apresentados dependem da confiabilidade e do rigor com que os construtos de primeira e de segunda ordem foram desenvolvidos nos artigos revisados (Duggleby et al. 2012). Em concordância com Murray e Forshaw (2013), porém, esses resultados podem ainda assim ser considerados robustos, já que os temas apresentados foram desenvolvidos a partir de uma literatura variada quanto ao contexto, às características das amostras, à data de publicação e ao cenário dos estudos.