Introdução

Como é receber uma intervenção centrada na sua capacidade e nas suas habilidades parentais quando você carrega problemas de saúde mental e tem dificuldade de entender o próprio bebê e de se conectar com ele? Que fatores ajudam você a se engajar na intervenção, e quais a tornam difícil? Os pais estão no centro das intervenções em saúde mental do bebê, pela centralidade da relação pais-bebê no desenvolvimento e no apego do bebê (Word Health Organization, 2004). Pais sobrecarregados por problemas psicossociais e de saúde mental receberam atenção especial, pois suas múltiplas dificuldades pesam sobre seus recursos e suas capacidades de cuidado (Berg-Nielsen e Wichstrom, 2012; Parfitt et al., 2013). O foco tem recaído sobretudo no risco que isso representa para os bebês (Lyons-Ruth, 2008; Musser et al., 2018) e no efeito das intervenções (Camoirano, 2017). Há menos conhecimento empírico sobre o mundo vivido de pais sobrecarregados ou afetados por problemas de saúde mental, e menos ainda sobre sua experiência com intervenções voltadas para a parentalidade. Saber mais sobre a experiência dos pais é relevante para elucidar processos importantes da parentalidade sob pressão e para adaptar as intervenções às suas necessidades. Neste artigo, exploramos como pais encaminhados para atendimento clínico, que têm dificuldade de mentalizar ou de manter uma conexão emocional com o bebê, vivem o processo de passar por uma orientação por vídeo segundo o método Marte Meo.

As intervenções de orientação por vídeo usam trechos filmados e editados da própria díade para orientar os pais (Balldin et al., 2018). O Marte Meo, método de orientação por vídeo amplamente usado na Europa e na Austrália, baseia-se no empoderamento e na orientação para recursos, e busca fortalecer a capacidade parental intuitiva de quem cuida. Apenas trechos de vídeo que mostram interações que apoiam o desenvolvimento são escolhidos para a sessão de devolutiva com os cuidadores (Aarts, 2008). Osterman et al. (2010) apontaram a distância entre a pronta aceitação por profissionais de aconselhamento e da clínica, na orientação familiar, nos serviços de proteção à infância e na saúde mental do bebê, e a escassez de evidências científicas e de fundamentos teóricos do método. Essa lacuna foi em parte tratada por estudos de efeito com díades pais-bebê com problemas de interação (Høivik et al., 2015) e com mães vulneráveis de primeira viagem (Kristensen et al., 2017). Bunder (2011) constatou que pais sobrecarregados desenvolveram, com o Marte Meo, mais estruturação positiva e, sobretudo, mais conexão emocional. Explorações das experiências parentais de mudança levaram a tentativas de conceituar o método num referencial de apego e mentalização (Vik e Hafting, 2009; Vik e Rohde, 2014; Gill et al., 2019).

No entanto, como os estudos existentes foram realizados em contextos comunitários, com exceção de um estudo-piloto com três pais de um ambulatório psiquiátrico (Vik e Hafting, 2006) e de um estudo de três casos numa clínica de psiquiatria do bebê (Gill et al., 2019), o conhecimento empírico sobre como o método funciona para pais de alto risco em nível clínico é marginal. Pais em tratamento especializado de psiquiatria do bebê se caracterizam por problemas de saúde mental mais graves ou mais duradouros e pelo estresse psicossocial associado, com transtornos afetivos recorrentes, transtornos de ansiedade, uso problemático de substâncias, transtornos de personalidade, entre outros (Berg-Nielsen et al., 2002; Pajulo et al., 2011; Anke et al., 2019). Muitas vezes, sua capacidade parental intuitiva está enfraquecida (Papousek e de Chuquisengo, 2006), e há dificuldade de estabelecer e regular a conexão emocional com o bebê e de perceber e mentalizar os sinais do bebê (Freeman, 2016; Binion e Zalewski, 2018). Pesquisas em contextos comunitários mostram efeitos para pais com depressão e alguns transtornos de personalidade (Høivik et al., 2015) e com alto risco psicossocial (Bunder, 2011), o que é confirmado por estudos qualitativos (Vik e Braten, 2009; Gill et al., 2019). É preciso mais conhecimento empírico sobre como pais atendidos em serviços especializados de saúde mental do bebê vivem a orientação Marte Meo e respondem a ela.

O objetivo do estudo foi explorar a experiência vivida de pais de díades encaminhadas para atendimento clínico, com dificuldade de mentalizar e de manter a conexão emocional com o bebê. Queríamos investigar a perspectiva em primeira pessoa de como esses pais vivem o uso da orientação por vídeo, para descrever e compreender possíveis fatores que ajudam ou atrapalham o uso do método com essas díades. Examinamos as seguintes perguntas de pesquisa: como foi, para os pais, o processo de participar da orientação por vídeo Marte Meo? O que viveram como útil e como pouco útil nessa orientação?

Materiais e métodos

O projeto foi concebido como uma investigação hermenêutico-fenomenológica da experiência vivida de pais que recebem orientação Marte Meo em contextos especializados de saúde mental. Escolhemos como método de análise de dados uma análise temática (AT) reflexiva, exploratória e realizada em equipe. Na AT, unidades de sentido, padrões e temas-chave são gerados a partir dos dados qualitativos num processo analítico e interpretativo. Os resultados, portanto, não são “encontrados” nos dados, mas se desenvolvem num processo dialógico entre os dados e a equipe de pesquisa. A abordagem colaborativa nos ajudou a usar de forma reflexiva nossas próprias pré-concepções ao longo do processo de pesquisa.

Contexto

O estudo foi uma colaboração entre a Unidade de Pesquisa e a Equipe de Saúde Mental do Bebê (IMHT), um serviço ambulatorial para díades pais-bebê do Departamento de Saúde Mental da Criança e do Adolescente do Hospital de Sørlandet, na Noruega, e o Departamento de Psicologia Clínica da Universidade de Bergen, na Noruega. Profissionais da equipe clínica da IMHT colaboraram no processo de amostragem e ofereceram a orientação Marte Meo às pessoas participantes.

Estratégia de coleta de dados

Usamos amostragem por critério (Sandelowski, 2000) para recrutar uma amostra estratégica de pais de bebês encaminhados à IMHT que tinham dificuldade de mentalizar ou de manter a conexão emocional com o bebê. O recrutamento contou com a versão revisada do Parent Development Interview (PDI-R; Slade et al., 2004, não publicado)¹, com o critério de a) função reflexiva (FR) limitada no PDI-R ou b) dificuldades explicitamente relatadas de se conectar emocionalmente com o bebê e de manter essa conexão sob estresse afetivo. Cada pessoa recrutada estrategicamente recebeu um ciclo de orientação por vídeo Marte Meo. Após o processo de orientação, cada pessoa foi entrevistada individualmente sobre sua experiência numa entrevista em profundidade. Como entendíamos que a posição fenomenológico-hermenêutica da AT reflexiva é incompatível com o conceito de saturação de dados (Braun e Clarke, 2019b), usamos o conceito de poder informacional (Malterud et al., 2016) e buscamos uma amostra de 10 a 15 participantes.

O Parent Development Interview

Profissionais da equipe clínica da IMHT aplicaram o PDI-R a 30 pais e mães que deram consentimento. O PDI-R é uma entrevista narrativa semiestruturada de 45 itens sobre as representações que os pais têm dos filhos, de si mesmos como pais e da relação pais-filho. Um subconjunto de 12 itens pode ser pontuado quanto à FR, definida como a manifestação da mentalização na fala, ou a capacidade de reconhecer e compreender a experiência interna em termos de estados mentais subjacentes (Slade, 2005). As entrevistas foram gravadas digitalmente e transcritas na íntegra. A pessoa que assina em primeiro lugar, avaliadora certificada, leu-as quanto ao conteúdo e pontuou o subconjunto de itens na escala de FR de 11 pontos, de FR limitada a moderada e alta (Fonagy et al., 1998); uma pontuação global inferior a cinco representava FR limitada. Trinta por cento dos PDI-R foram codificados em duplicidade por duas pessoas avaliadoras externas certificadas, sem conhecimento das demais pontuações. A confiabilidade interavaliadores foi boa, com coeficiente de correlação intraclasse entre 0,75 e 1,0 (Koo e Li, 2016). Foram recrutados como participantes os pais com FR igual ou inferior a quatro e os pais com FR acima de quatro que relataram explicitamente dificuldades profundas de manter a conexão emocional ao interagir com o bebê.

Participantes

Recrutou-se uma amostra estratégica de 15 pais e mães. Duas pessoas retiraram o consentimento após a orientação, e uma não foi incluída porque o bebê foi retirado dos cuidados parentais durante o processo de orientação. Realizamos entrevistas em profundidade com 12 pessoas, 11 mães e um pai, de 23 a 34 anos (M = 27). Todas as díades recrutadas foram encaminhadas em razão do risco para o bebê ligado ao funcionamento parental ou a problemas de saúde mental. Os bebês se dividiam igualmente entre meninos e meninas e tinham entre 2 e 30 meses (M = 12 meses) no início da orientação. Cada pai ou mãe relatou problemas de saúde mental, em geral de longa duração ou recorrentes, incluindo transtornos de personalidade, transtorno de estresse pós-traumático, episódios afetivos uni e bipolares, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno por uso de substâncias. A maioria relatou experiências adversas ou traumáticas na infância. Em quatro famílias, os serviços de proteção à infância estavam envolvidos. Dez pessoas apresentaram FR limitada no PDI-R, e duas relataram dificuldades substanciais de viver uma conexão emocional estável com o bebê.

A orientação por vídeo

A orientação por vídeo Marte Meo (Aarts, 2008) foi adaptada a cada díade, com pelo menos três sessões de filmagem e de orientação. Terapeutas Marte Meo recebem formação supervisionada de dois anos em tempo parcial e certificação no método. Quatro terapeutas Marte Meo da IMHT, com ampla experiência com díades pais-bebê, conduziram a orientação.

Entrevistas em profundidade

Elaboramos um roteiro de entrevista semiestruturado para apoiar as entrevistas em profundidade. Exemplos de perguntas: “Há algo da orientação de que você se lembra especialmente?”; “Como foi para você a filmagem?”; “Como foi para você o ou a terapeuta? Algo que ele ou ela fez foi útil ou não?”; “Quanto aos seus pensamentos sobre o bebê, a orientação os mudou de alguma forma?” Usamos o roteiro para estruturar as entrevistas, mas incentivamos as pessoas participantes a explorar os temas que julgassem relevantes. Todas as entrevistas (n = 12) foram realizadas pela pessoa que assina em primeiro lugar entre novembro de 2016 e junho de 2019 e duraram de 23 a 89 minutos (M = 61 minutos). As entrevistas foram gravadas digitalmente e transcritas na íntegra.

Metodologia

Escolhemos a AT reflexiva e exploratória como método que permite uma análise indutiva, guiada pelos dados (Braun e Clarke, 2006, 2019a). Buscamos um relato reflexivo e próximo da experiência e realizamos a análise em equipe, o que reforçou o equilíbrio entre a proximidade com a experiência das pessoas participantes e a reflexão sobre nossa própria posição de pesquisa (Binder et al., 2012).

Análise dos dados

A AT reflexiva é um processo gradual de análise e interpretação dos dados, que vai de unidades de sentido isoladas, ou códigos, a categorias-chave, ou temas, via padrões de sentido compartilhados. Usamos o software de análise qualitativa NVivo 11 (QSR-International, 2015) como apoio técnico para organizar unidades e padrões de sentido. A AT reflexiva foi conduzida de forma colaborativa pelas pessoas que assinam em primeiro, terceiro e último lugar. 1) Cada pessoa da equipe se familiarizou com os dados e anotou suas primeiras impressões e reflexões sobre a experiência relatada em cada entrevista. 2) A pessoa que assina em primeiro lugar releu cada entrevista, identificando unidades de sentido e gerando 52 códigos iniciais. As unidades de sentido foram entendidas como traços dos dados que pareciam interessantes ou que pareciam transmitir sentido em relação ao fenômeno. Os códigos existentes só eram usados em outras entrevistas se fossem considerados uma descrição adequada. 3) A pessoa que assina em primeiro lugar apresentou ao grupo as unidades de sentido codificadas, e 19 padrões de sentido e quatro temas principais foram formulados num processo colaborativo. 4) A pessoa que assina em primeiro lugar e o grupo resumiram e revisaram os temas, num vaivém, para definir os mais importantes e relevantes. 5) A pessoa que assina em primeiro lugar refinou os temas e redigiu uma análise de cada um. 6) Os temas foram reunidos por escrito, relacionados às perguntas de pesquisa. 7) A equipe de pesquisa chegou a um consenso sobre a formulação das quatro grandes categorias temáticas.

A equipe de pesquisa

A pessoa que assina em primeiro lugar, psiquiatra da infância, e a que assina em segundo lugar, socióloga, são terapeutas de orientação por vídeo Marte Meo especializadas em saúde mental do bebê. As pessoas que assinam em terceiro e em último lugar são docentes associadas de psicologia clínica. Toda a equipe tem ampla experiência clínica em psicoterapia e em outras abordagens de cuidado em saúde mental, assim como experiência em pesquisa qualitativa sobre diversos temas de saúde mental.

Ética

O estudo foi aprovado pelo Conselho Regional de Ética em Pesquisa do Sudeste da Noruega. Profissionais da IMHT deram informações orais e escritas sobre o estudo aos pais elegíveis e obtiveram de cada participante o consentimento informado por escrito para a participação e a publicação. A equipe de pesquisa estava atenta à posição vulnerável tanto dos pais quanto dos bebês envolvidos na pesquisa e se empenhou ativamente em preservar a dignidade das pessoas participantes nas entrevistas e no processo de pesquisa subsequente.

Resultados

Organizamos as experiências dos pais com os fatores úteis e desafiadores do processo de orientação por vídeo em quatro temas principais: a) lidar com os sentimentos iniciais de medo e de perda de controle; b) a filmagem como experiência perturbadora ou geradora de agência; c) a sensação de valorização ou de desvalorização na relação terapêutica; d) levar para a vida cotidiana os aprendizados da orientação por vídeo.

Lidar com os sentimentos iniciais de medo e de perda de controle

O primeiro tema ilustra as experiências emocionais das pessoas participantes no início da orientação. A maioria dos pais se sentia sobrecarregada por questões de saúde mental e tinha dificuldade de dar conta do cuidado. Descrevem a agência e a escolha, assim como suas próprias dificuldades psicológicas, como fatores que influenciaram como se sentiam no início. O grau de liberdade ou de coerção que sentiam e a confiança que depositavam na intervenção lhes davam mais ou menos senso de agência. Muitas pessoas expressaram o desejo de ter mais informações práticas, que teriam ajudado na preparação para a orientação e contrabalançado a sensação de perda de controle diante de terapeutas que detinham todo o saber. Uma parte dos pais se descreveu com agência desde o início, embora com alguma apreensão. Para a maioria, porém, essa questão era mais conflituosa. O desacordo com a necessidade do encaminhamento foi vivido de diferentes formas; podia criar distância, mas também se revelar um desafio positivo:

“Quando [a pessoa da equipe clínica] leu [o encaminhamento] em voz alta, eu senti tipo: não, não é assim, eu não sou assim. [Começa a chorar] Eu me senti muito mal, pensei ‘Será que sou tão horrível?’… Eu não sabia o que estava escrito no encaminhamento. Cheguei de bom humor e com disposição positiva, e aí… ‘De jeito nenhum’. Eu não ia aceitar aquilo, e senti tipo: vou concordar com isso porque não quero que me vejam assim, não quero que pensem que eu sou assim. Quero mostrar a eles que estão errados. Que eu consigo fazer muito melhor do que isso.”

O envolvimento dos serviços de proteção à infância tinha um papel, mas não era decisivo; podia ser visto tanto como controle quanto como resposta às necessidades dos pais. Pais motivados desde o início conseguiam distinguir entre o envolvimento da proteção à infância e a orientação por vídeo: “A gente sentia que [a Equipe de Saúde Mental do Bebê] estava lá mais para talvez ajudar a gente, não para prender a gente…. A ajuda [dessa equipe] era totalmente voluntária, porque fomos nós que pedimos”. No entanto, sentir preocupação com o próprio bebê e perceber a necessidade de ajuda podia ser um processo doloroso:

“A gente sentia que não estava sendo bons pais naquele momento, que a gente precisa de mais ajuda. … A gente quer muito o melhor para [o bebê]. É duro – fomos nós que fizemos a notificação ao serviço de proteção à infância, foi pesado… a gente podia ter deixado de fazer isso, mas aí seria só uma questão de tempo até tudo dar errado… porque a gente sabe que está com dificuldade.”

Em plena crise, esse pai ou mãe transmitia, ainda assim, um senso de agência e uma confiança íntima de que era possível encontrar ajuda. Vários pais descreveram uma inclinação a confiar e a descobrir coisas novas, e uma parte chegou a expressar curiosidade em relação à orientação. Para outras pessoas, porém, a intervenção parecia ameaçadora ou até avassaladora, com perda de controle. Descreviam um alto grau de apreensão, uma necessidade maior de segurança e sentimentos intensos de inadequação. Uma mãe se sentia tolhida e paralisada pela própria pressão interna e pelos próprios medos, que descrevia como parte de sua carga psicológica. Ela aceitou a orientação tanto apesar de seus medos quanto por causa deles:

“Toda a minha forma de… estar doente tem sido sobre a minha incapacidade de tomar decisões. Eu faço o que me mandam. Então, quando na terapia, em [clínica psiquiátrica], me sugeriram que isso podia ser uma boa ideia, eu digo sim. Porque a alternativa seria dizer não, e aí talvez escrevam no meu prontuário que eu recusei, e me joguem isso na cara depois, que me ofereceram esse tratamento, mas você simplesmente disse não. Então, não é uma questão de confiança, é um medo enorme de que possam usar isso contra mim depois…”

Ela disfarçava o medo e não achava que a pessoa que conduzia sua orientação por vídeo tivesse percebido o quanto ela realmente tinha medo: “Tenho um piloto automático que funciona muito bem… Apesar de um nível de funcionamento muito ruim [por dentro], consigo funcionar muito bem por fora”. Ela descrevia uma luta interna entre aceitar suas dificuldades psicológicas e sentir medo e desespero de ser definida por elas. Vários pais descreveram que aceitar ajuda era um processo que exigia tempo. Uma mãe contou como entendeu que precisava de apoio para ter uma saúde mental melhor e dar conta da parentalidade. No entanto, embora se sentisse cada vez mais esgotada, ainda não conseguia forçar a decisão:

“Eu percebi que não conseguia resolver isso sozinha… era importante buscar ajuda, e para isso eu precisava me abrir. O problema é que eu devia ter tentado buscar ajuda muito antes… eu estava tão esgotada e tão cansada… eu devia ter me aberto mais, eu sei, mas ao mesmo tempo precisava construir segurança suficiente para isso…”

A filmagem como experiência perturbadora e fortalecedora

O segundo tema descreve a experiência da filmagem e de se ver em vídeo durante a orientação. Cada pai ou mãe descreveu o filme, meio central da orientação por vídeo, como desafiador, embora também o considerasse fortalecedor. Embora notassem que boa parte do foco estava no bebê, tomavam aguda consciência de si durante a filmagem e a revisão. Descreviam constrangimento, falta de autenticidade e apreensão de perder o controle na situação de revisão. Muitas vezes, a filmagem da interação com o bebê lhes tirava a naturalidade. Tentavam se sair bem, perguntando-se se o vídeo captaria algo genuíno. A filmagem criava uma distância: a pessoa estava envolvida na interação e, ao mesmo tempo, pensava na câmera. Descreviam também um distanciamento inicial ao se ver no vídeo. Muitas pessoas disseram que no começo não se reconheciam: “Não sou eu, é uma pessoa completamente diferente”. Uma mãe descreveu como só sentiu de verdade que estava olhando para si mesma no finalzinho do processo de orientação. O foco constante na interação bem-sucedida reforçava essa distância. Cada participante notou essa postura positiva, e quase todo o grupo a achou encorajadora. Muitas pessoas, porém, tinham dificuldade de reconhecer que o que viam eram interações genuínas e válidas, que aquilo era “real”. A aceitação era mais difícil quando havia fortes sentimentos de dúvida sobre si e de autocrítica:

“Não consigo acreditar no positivo. Não consigo acreditar que sou eu, ou acho que foi só por acaso, ou só porque era uma filmagem, ou porque eu estava tentando fazer o meu melhor. Que normalmente eu não faço tão bem assim, que é mais uma encenação. Então só vejo o negativo.”

Muitos pais notaram a atenção que a filmagem dava a interações mínimas entre o bebê e quem cuida dele: “esses pequenos detalhes… que normalmente a gente não observaria nem pensaria especialmente”. Isso parecia uma nova maneira de ver. Quando pequenas trocas eram ampliadas e destacadas, esse foco também dava peso aos pais. Isso podia ser animador e fortalecedor, mas trazia desafios: “Você vê que o que você faz… é importante… [mas] mesmo que seja positivo, você sente muito foco em tudo o que faz”. A maioria vivia esse olhar como um escrutínio desconfortável; uma parte tinha a impressão de estar sob vigilância e vivia isso como ameaça. Para pais que lutavam com forte insegurança e autocrítica, a observação minuciosa parecia invadir mais seu espaço pessoal e podia ser constrangedora e intrusiva:

“Assustador, na verdade… porque tem tanto foco em você e na criança…. Porque fazem você tomar muita consciência de tudo o que faz. Todos os seus movimentos, os olhares que você dirige, a sua linguagem corporal… Todas essas pequenas coisas são muito notadas. … É quase mais sobre mim do que sobre a criança. É assustador porque é novo e estranho. Parece fora do meu controle, de todo modo.”

Ainda assim, quase todo o grupo relatou uma evolução positiva; muitas pessoas chegaram a se sentir fortalecidas. Ao longo do processo, a maioria conseguiu deixar de lado o desconforto e as preocupações com as próprias falhas, conectar-se com o que via no vídeo e ampliar a consciência da interação. Uma pessoa participante descreveu esse percurso interior:

“Foi muito estranho. De certa forma, eu sentia que não era eu. Bom, eu via que era eu, mas… eu vivi a interação entre mim e [o bebê] no vídeo como muito diferente do que eu achava que era. … Eu não achava que era genuína, sabe, fora do vídeo. [Mas] comecei a ter mais confiança em mim, a pensar que talvez eu seja mesmo assim. [No vídeo] eu olhava muito para ele, e sorria, e estava em contato com ele… E depois da orientação, passei a prestar muita atenção em estar em contato. O contato olho no olho, e que ele olhe para o meu rosto… E sinto que eu estava sendo eu, de algum modo. Também não sentia que estava só representando, então eu estava mesmo sendo eu.”

Outra mãe, que tinha lutado com profundos sentimentos de insegurança e de insuficiência como mãe, descreveu a passagem para um senso maior de agência e a capacidade de lidar com as próprias dúvidas:

“Foi muito constrangedor. Me ver no vídeo… pensei, bom, isso vai ser terrível. Eu tinha certeza de que tinha feito tudo errado… Mas no meio do vídeo, quando vi tantas coisas positivas, pensei: afinal, eu sou só uma mãe. Sou só uma mãe comum que faz o melhor que pode, então não há nada a temer. O vídeo está aí só para me ajudar, nada mais. Afinal, não vai passar no cinema.”

Valorização ou desvalorização sentidas na relação terapêutica

O terceiro tema descreve experiências facilitadoras e conflituosas com terapeutas e com a relação terapêutica. A maioria dos pais disse que a pessoa terapeuta foi importante para “dar aos pais a confiança de que… estamos aqui para ajudar vocês, não para colocar mais pedras no caminho”. Também era importante que a pessoa terapeuta tirasse um tempo para estabelecer contato com o bebê e mostrasse interesse pelo pai ou pela mãe como pessoa. Embora a orientação se concentrasse principalmente na relação com o bebê, a maioria também queria que ela tratasse de sua própria pessoa, de seus sentimentos e experiências:

“… Que fosse sobre mim também. Porque, sem ofensa, mas com o acompanhamento de enfermagem de puericultura, tudo era sobre o bebê. A saúde física do bebê, e assim por diante. Mas é igualmente importante que a mãe esteja bem, mentalmente pelo menos. Então, pela primeira vez, senti que era de mim que estavam cuidando.”

A maioria dos pais descreveu esse desejo de reconhecimento como ser humano por inteiro. Além disso, importava que se reconhecesse sua competência como pais, com necessidade de ajuda para um problema definido, e não uma incapacidade total. O respeito da pessoa terapeuta aos seus limites também era vivido como reconhecimento:

“[O que ajudou] foi que ela conversou mesmo comigo e entendeu a [nossa] história. Que ela teve tempo para isso. Que… ela entendia até quando não era bem-vinda… Que ela não fazia só o trabalho dela. Que ela era mais uma pessoa, não só alguém que fazia o seu trabalho.”

A outra face desse quadro era a pessoa terapeuta se tornar visível como ser humano, embora os pais divergissem na forma de pensar sobre isso e na importância que lhe davam. Para a maioria, viver uma humanidade comum com a pessoa terapeuta fortalecia a relação terapêutica. No entanto, pais que lutavam com a autoestima podiam se comparar desfavoravelmente e viver sentimentos de insegurança e inadequação. Era tranquilizador, mas também intimidador, quando terapeutas mostravam competência infalível. Por isso, podia ser bom quando não só compartilhavam suas próprias experiências parentais, mas até revelavam seus próprios erros: “Dá uma sensação de validação ver que é normal ter dificuldade do jeito que você tem, e que até a pessoa que deveria ser terapeuta também tem problemas e não é um super-humano”, como disse um pai ou uma mãe. Outra mãe, que tinha dificuldade com a sensação de ser objetificada e diminuída pela orientação, descreveu como a postura positiva da terapeuta lhe parecia alienante e frustrante:

“Ela é tão extremamente positiva… tudo é, tipo, sinto que ela vê tudo cor-de-rosa. Ou ela é muito profissional, ou é só uma pessoa muito feliz, em paz consigo mesma. O que eu não sou. […]”

A mesma mãe sentia uma distância emocional quase persistente em relação aos vídeos, embora logo tenha captado o que percebia como o conteúdo comportamental da orientação: “quando eu entendi como funcionava, era tipo… duas sessões teriam bastado. A terceira foi só ‘faça isso, isso e aquilo’, e já entendi”. Quando a terapeuta lhe mostrava vídeos de interação próxima com o bebê, sua distância emocional não diminuía, e ela sentia que era aplaudida por algo que não merecia menção. Para ela, isso parecia ridículo e desvalorizador:

“Sinto que ela fala comigo como se eu fosse, bom, pequena, ou ignorante. Ignorante, talvez. Muita coisa do tipo ‘o que você sente sobre isso?’ e ‘o que você pensa quando vê isso?’. Aí eu fico tipo, isso é tão óbvio. … e aí, quando eu respondo o que acho totalmente óbvio, mas que percebo que é o que ela quer que eu diga… ela faz: ‘Nossa, uau’. Tipo, se ela fica impressionada com isso, deve achar que eu tenho deficiência mental.”

A maioria dos demais pais, porém, descreveu a postura reflexiva como muito útil. Quando sua atenção e sua curiosidade eram orientadas para o bebê, isso ajudava a soltar os próprios pensamentos e dúvidas sobre si e estimulava a reflexão sobre o bebê e a interação:

“Vi tão claramente o quanto ela me afetava. Eu estava com muito estresse e aí tentei coisas que obviamente não eram boas para ela naquele momento… Mas [a terapeuta] faz o tipo de pergunta que me faz pensar no que fiz e nas escolhas que fiz… ‘tem outra coisa que você poderia ter feito [nessa situação]?’, e perguntas assim. E isso me faz refletir mais… [Sem ajuda], eu só teria visto o que fiz de errado. Mas na presença [da terapeuta] eu ouço tudo o que fiz de muito bom.”

O apoio sintonizado de terapeutas também era importante na revisão dos vídeos: “Quando [a terapeuta] viu meu estresse, ela disse ‘não pense nisso, só olhe para [o bebê]’, ‘olhe como ele olha para você’. Assim. Isso me fez relaxar mais”. Vários pais enfatizaram como as experiências repetidas com a presença confiável, positiva e calma de terapeutas foram decisivas para ganhar mais confiança:

“A gente fica um pouco mais tranquilo porque sabe que [a terapeuta] está presente o tempo todo… ela repete… [a terapeuta] tem um foco positivo o tempo todo, e repete isso até a gente sentir segurança. A gente passa a sentir muita segurança com [a terapeuta] como pessoa também, porque ela é muito calma e… faz tudo o que pode para a gente confiar que ela não vai fazer nada negativo.”

Levar para a vida cotidiana os aprendizados da orientação por vídeo

O quarto tema descreve as reflexões dos pais sobre o processo de orientação e suas experiências de colocá-la em prática no dia a dia. Um tema central foi a postura positiva, com seu foco predominante na interação que apoia. A maioria dos pais tinha tomado clara consciência disso porque se chocava com suas expectativas negativas e parecia novo e até perturbador. Não apenas tinham ideias negativas sobre si como pais, que dificultavam aceitar uma postura positiva, como também sentiam que os problemas da interação deveriam ter recebido mais atenção. A orientação não deveria também informar o que estavam fazendo de errado? Uma revisão positiva podia ser confiável? Era legítimo soltar a própria crítica interna? No entanto, lembravam experiências anteriores de crítica externa e de como ela tinha ressoado com sua autocrítica. Um foco em trocas mais problemáticas com o bebê teria reforçado convicções antigas sobre as próprias falhas e abatido o ânimo:

“[É importante] que as revisões sejam uma experiência positiva… Porque isso me faz sair da orientação sentindo que estou fazendo um bom trabalho. Que eu consigo e que posso fazer um trabalho ainda melhor. E isso me deu entusiasmo, o que me abriu ainda mais para ver e entender… E entender é tão importante… dá vontade de fazer. Que a gente não saia de lá pensando ‘eles acham que tudo o que eu fiz foi ruim’.”

Muitos pais descreveram como se debateram com a experiência de um olhar externo, de positividade constante, representado pela pessoa terapeuta e pelos vídeos, em oposição ao próprio olhar interno, crítico e cheio de dúvidas. O processo de aceitar e integrar podia ser intenso e se estender para além da sessão de orientação, exigindo apoio de outras pessoas: “Muitas vezes preciso de muito tempo depois para digerir tudo… para aceitar como positivo… isso pode ser difícil de lidar se você não tem ninguém com quem conversar… Ter a confirmação de várias pessoas”. A nova perspectiva trazia segurança pela própria experiência visual e emocional, e não porque alguém dizia. As imagens dos vídeos foram descritas como prova concreta. Mas quando os pais conseguiam se conectar com a perspectiva positiva sobre a interação, e sobre o próprio papel parental, isso também parecia permanecer como experiência relacional: “Mesmo quando você está em casa, no seu banheiro, no seu quarto ou na sua sala, existe essa terceira pessoa. Então você tem essa sensação de uma presença [de outra pessoa]”. As experiências repetidas com a presença tranquilizadora e benevolente da pessoa terapeuta deram aos pais mais confiança e capacidade de reflexão:

“Eu sinto mais segurança no meu papel [parental]. Bom, não o tempo todo, mas melhorei em me acalmar e voltar a pensar de forma mais razoável, que eu dou conta o suficiente, que estou fazendo o que posso pelo [bebê], que presto atenção no [bebê].”

Vários pais relataram também conseguir transferir essas experiências para outras relações, com os outros filhos, mas também com a pessoa parceira, o que facilitava lidar com emoções difíceis ou conflitos. Muitas pessoas descreveram uma capacidade maior de olhar para as pequenas coisas da interação e de viver mudança nas tarefas banais do dia a dia. A orientação tinha reforçado sua importância como pais e, por sua vez, passaram a ver mais importância nas pequenas trocas. “É como levar uma lupa para a vida cotidiana e usá-la, para ver muito mais detalhes”. Até uma mãe que disse não ter realmente aprendido nada de novo afirmou que a orientação havia fortalecido seu senso do significado dos mínimos detalhes da interação: “[Normalmente] você não tem consciência disso porque é uma coisa tão cotidiana. A gente faz isso cem vezes por dia. Mas é especial”. Os pais descreveram uma conexão entre a atenção às pequenas coisas, a capacidade de refletir mais sobre os sinais do bebê e uma capacidade maior de autocompaixão:

“[Pelo] jeito que ela me olha, e pelas expressões dela, percebo que ela se comunica comigo exatamente como eu com ela. Então tenho que parar de me criticar… tenho que parar e tentar entendê-[la] melhor… em vez de… me recriminar por não conseguir dar a ela o que ela quer. E isso pode ser uma coisa pequena; talvez ela só precisasse ficar deitada bem pertinho de mim.”

Outro pai ou mãe relatou também a descoberta de que interações comuns, do cotidiano, podiam ser muito importantes no contato com o bebê:

“Isso me ajuda a prestar mais atenção e a entender melhor do que ela realmente precisa… E que não precisa ser tão divertido e cheio de ação. Pode ser bem tranquilo, só sentar no chão juntos. Que isso, na verdade, pode bastar.”

Discussão

Identificamos quatro grandes categorias nas experiências de pais de alto risco com os aspectos desafiadores e úteis da orientação por vídeo Marte Meo.

O primeiro tema, “lidar com os sentimentos iniciais de medo e de perda de controle”, mostra como muitas pessoas participantes entraram na orientação com altos níveis de apreensão e de conflito interno. Os medos parentais foram pouco abordados na literatura existente sobre a orientação Marte Meo, e nunca em amostras clínicas. Em amostras comunitárias, são descritos como estresse normal antes da intervenção (Clarke et al., 2011) ou como manifestação de desigualdades de poder (Kiamanesh et al., 2018). Em nossa amostra clínica de saúde mental do bebê, a apreensão parece mais ligada ao esforço dos pais para aceitar como sua carga psicológica afetava o cuidado. Descreveram isso sobretudo como um processo solitário, sem relação com a pessoa terapeuta nem mesmo com a instância que fez o encaminhamento. Essa perspectiva ainda não tinha sido descrita na literatura sobre a orientação Marte Meo.

O segundo tema, “a filmagem como experiência perturbadora e fortalecedora”, ilumina as experiências dos pais com o vídeo como meio terapêutico. Filmar e assistir ativava o medo do escrutínio e de um julgamento de insuficiência, sobretudo em pais com muita insegurança e autocrítica, talvez mais propensos a sentir vergonha na situação de orientação. Mas o processo também criava uma distância entre o que os pais pensavam de si e o que viam na tela, permitindo integrar aos poucos novos pontos de vista sobre si. Pesquisas anteriores destacaram a “perspectiva externa” do Marte Meo como facilitadora da reflexão e da integração de novos esquemas de estar-com (Vik e Hafting, 2009; Vik e Rohde, 2014) ou como uma “surpresa para o inconsciente” (Steele et al., 2015), mediadora da mudança diante de emoções poderosas como a vergonha. Nossos resultados podem ser entendidos como descrições em primeira pessoa desses processos.

O terceiro tema, “valorização ou desvalorização sentidas na relação terapêutica”, mostra que os pais viviam como importantes, no processo terapêutico, as questões de ser valorizados e reconhecidos em seu valor pessoal. Nesse sentido, descreveram a postura terapêutica e o reconhecimento de uma humanidade comum com a pessoa terapeuta como especialmente importantes. Embora o reconhecimento na relação terapêutica já tenha sido enfatizado (Vik e Hafting, 2009), as questões de valor e dignidade não tinham sido relatadas como fator importante nas pesquisas anteriores sobre Marte Meo. Elas vão além de fatores ligados ao método, em direção a uma perspectiva terapêutica mais ampla (Gelso, 2002) e à necessidade de reconhecimento como condição existencial. O reconhecimento pode ser visto como parte da luta dos pais para continuar sendo pessoa num processo potencialmente alienante e reificador (Falkum et al., 2011). Também pode ser relacionado a questões de vergonha, como necessidade de compensar a ferida narcísica de um julgamento de insuficiência parental. Isso se liga aos resultados do segundo tema e pode ser relacionado a estudos sobre traços de personalidade narcisistas em pais que dificultam o efeito da orientação por vídeo (Høivik et al., 2015).

O último tema, “levar para a vida cotidiana os aprendizados da orientação por vídeo”, mostra como a exposição repetida a trechos de vídeo positivos, junto com as experiências relacionais repetidas com terapeutas, diminuiu o impacto das emoções autoconscientes e aumentou a capacidade dos pais de se regular, refletir mais e sentir mais autocompaixão no dia a dia. Nossos resultados sugerem que esse processo é uma estreita interação entre filmar e assistir, de um lado, e viver a presença reguladora da pessoa terapeuta, de outro. Isso amplia teorizações anteriores que tinham enfatizado o ato de assistir (Vik e Hafting, 2009) e a relação terapêutica (Vik e Rohde, 2014; Hawellek, 2015), mas não tinham conceituado a interação entre esses elementos.

No conjunto, nossos resultados indicam vários desafios clínicos e éticos importantes da orientação Marte Meo para pais de alto risco em tratamento clínico especializado. Antes de tudo, a carga psicológica e psicossocial dos pais permeia sua experiência da orientação. Enquanto pais com mais recursos psicossociais, em estudos anteriores, viam o Marte Meo como uma espécie de programa de treinamento ou de aprendizagem (Osterman et al., 2010; Clarke et al., 2011), os pais vulneráveis de nossa amostra descreveram o processo como algo que dizia respeito, no fundo, também a si mesmos. Aceitar a posição existencial de quem luta com a própria saúde mental e com o cuidado, e precisa de orientação, foi para esses pais um processo inicial importante, mas na maioria das vezes solitário. A necessidade de reconhecimento e validação pode ser relacionada a essa experiência, e também compreendida como a navegação das emoções autoconscientes, incluindo a vergonha (Zaslav, 1998). A experiência de uma mãe em especial, que, emocionalmente desconectada, se sentiu desvalorizada pela postura reflexiva, pode apontar para a possibilidade de o Marte Meo ser menos útil a pais que lidam com a vergonha desvalorizando mais os outros do que a si mesmos. Pesquisas anteriores sobre a utilidade do método para pais com depressão e para pais com traços de personalidade dependentes e paranoides, mas não narcisistas (Høivik et al., 2015), apoiariam essa hipótese. Nossos resultados também trazem uma descrição nova, em primeira pessoa, da integração de novos esquemas de estar-com (Stern, 1994, 2004). A integração ocorre na conjunção do distanciamento interno criado pelo uso do vídeo e da experiência do vídeo como prova concreta. Essa descrição pode indicar que o vídeo abre um espaço interno em que imagens concretas e positivas do vínculo podem substituir imagens concretas e negativas anteriores, de origem possivelmente pré-mentalizadora (Freeman, 2016). Ponto crucial, esse processo é descrito como inserido na presença reguladora da pessoa terapeuta, que permanece depois da orientação.

Reflexividade

A reflexividade diz respeito a como a história, as pré-concepções e a subjetividade da equipe de pesquisa podem informar e influenciar a coleta, a análise, a organização, a ponderação e a interpretação dos dados (Alvesson e Sköldberg, 2009; Binder et al., 2012; Braun e Clarke, 2019a). Buscar uma análise próxima da experiência dos pais exigia reflexividade da equipe de pesquisa. A pessoa que assina em primeiro lugar é psiquiatra do bebê, com formação em orientação da interação por vídeo, e seu interesse pelo mundo vivido dos pais nasceu do trabalho clínico. Isso podia ajudar na coleta de dados relevantes, mas também colorir as experiências das pessoas participantes com pré-concepções vindas de sua própria experiência com díades pais-bebê. Por isso, o processo de análise foi moderado criticamente pela pessoa que assina em último lugar e auditado pela que assina em terceiro, que tinha experiência com processos terapêuticos, mas não com saúde mental do bebê nem com orientação da interação por vídeo. A conceituação, incluindo a linguagem conceitual, foi deixada de lado conscientemente até a discussão dos resultados. Como a pessoa que assina em segundo lugar era uma das quatro terapeutas Marte Meo que conduziram as intervenções, ela participou do desenho do estudo e da discussão final dos resultados, mas não da análise dos dados.

Limitações

O presente estudo tem várias limitações metodológicas. As pessoas participantes, embora todas recrutadas numa clínica especializada e todas com dificuldade de mentalizar e de se conectar emocionalmente, eram heterogêneas quanto aos problemas de saúde mental e aos recursos psicossociais. A transposição de nossos resultados para outras populações de pais ou de pacientes deve ser feita com cautela. Usamos uma entrevista narrativa, o PDI-R, para recrutar estrategicamente os pais, e ela tem limitações metodológicas. Pode-se argumentar, por exemplo, que ela aborda sobretudo a mentalização na fala, negligenciando suas manifestações corporificadas. Nossa abordagem qualitativa investigou a experiência subjetiva dos pais com a orientação por vídeo Marte Meo. Ela não pode responder a perguntas sobre relações causais entre os fenômenos descritos. Entrevistamos uma amostra estratégica de 12 participantes, o que mais uma vez levanta a questão da generalização dos resultados para outros contextos e populações. Abordagens mais idiográficas talvez fossem mais adequadas para captar as experiências vividas complexas de cada pai ou mãe durante a orientação por vídeo. As mulheres estavam super-representadas entre as pessoas participantes, com o risco de uma descrição enviesada das experiências parentais.

Implicações para a pesquisa e a prática clínica

Os resultados deste estudo têm implicações para a pesquisa e a prática clínica. Primeiro, é preciso mais conhecimento sobre o Marte Meo com amostras clínicas de alto risco, conhecimento que também deve informar e transformar a prática clínica com essas díades. Segundo, a pesquisa com amostras clínicas deve incluir estudos sobre o efeito do método, assim como o exame de pais com diferentes transtornos mentais, incluindo traços de personalidade ligados às emoções autoconscientes (evitativos, narcisistas) e transtornos de personalidade. Além disso, seria importante haver mais pesquisas sobre os pais homens como grupo parental. Terceiro, a pesquisa futura também deve investigar aspectos corporificados da mentalização. Por fim, deve abranger díades com crianças mais velhas de pais de alto risco, com padrões de interação mais profundamente arraigados e comunicação verbal mais desenvolvida.

Para o trabalho clínico, nossos resultados indicam que pode ser importante reconhecer esses pais como um grupo distinto, que enfrenta desafios específicos e complexos e tem necessidades individuais. Para esses pais, a orientação por vídeo está estreitamente entrelaçada com sua saúde psicossocial e suas vulnerabilidades: é mais uma psicoterapia da relação pais-bebê do que um programa de treinamento. Isso significa que terapeutas precisam ter consciência disso e saber lidar com isso, com consequências para a prática e a formação. Além disso, isso implica uma avaliação inicial mais cuidadosa dos pais e a abordagem, durante a orientação, das questões de luta interna, reconhecimento e emoções autoconscientes. A cooperação com a psicoterapia que o pai ou a mãe já faz deve ser considerada. Por fim, um desenvolvimento posterior do método poderia incorporar de modo mais explícito técnicas baseadas na mentalização.

Conclusão

O objetivo do estudo foi uma exploração hermenêutico-fenomenológica da experiência vivida, por pais que têm dificuldade de mentalizar e de permanecer emocionalmente conectados ao bebê, dos elementos úteis e desafiadores da orientação por vídeo num contexto de psiquiatria do bebê. Identificamos quatro temas principais nas experiências dos pais: a) lidar com os sentimentos iniciais de medo e de perda de controle; b) a filmagem como experiência perturbadora e fortalecedora; c) a sensação de valorização ou de desvalorização na relação terapêutica; d) levar para a vida cotidiana os aprendizados da orientação por vídeo. Nossos resultados mostram que as experiências de agência, dignidade e vergonha dos pais são importantes para sua capacidade de se beneficiar da orientação. A integração de novas ideias sobre si como pais se dá numa estreita interação entre o vídeo e as experiências relacionais. Por isso, a orientação por vídeo para pais em tratamento clínico especializado precisa abordar, no processo terapêutico, os desafios relacionais, a saúde mental parental e as questões de reconhecimento.