1. Introdução

1.1. Os transtornos alimentares no fim da adolescência e no início da vida adulta: complexidade e cuidado familiar

Os transtornos alimentares (TA) abrangem um vasto conjunto de patologias psiquiátricas complexas presentes na adolescência e no início da vida adulta, como o transtorno de compulsão alimentar, a anorexia nervosa etc. A complexidade dessas patologias decorre de sua natureza notoriamente multifatorial: os fatores incluem a cultura, a família, as condições somáticas e biológicas e as comorbidades psiquiátricas (1). A ausência de uma causalidade unívoca exige uma abordagem de cuidado com múltiplas facetas.

Entre esses fatores, os paradigmas terapêuticos ressaltaram a necessidade de trabalhar as dinâmicas familiares e, portanto, de incluir as famílias no projeto terapêutico [cf., p. ex., Rienecke e Le Grange (2)]. Oferecer-lhes consultas psicoterapêuticas pontuais ou sessões regulares de terapia é prática corrente para os TA da adolescência em internação nas unidades hospitalares francesas (3, 4).

Menos estudos ressaltaram a importância do trabalho familiar na transição para o início da vida adulta (dos 16-18 aos 30 anos). Acreditamos, no entanto, como (5-7), que esse período é importante para o prognóstico e a evolução dos TA e exige enquadres terapêuticos específicos. Isso vale especialmente para as formas graves, que exigem internação.

Nesse sentido, uma característica recorrente chamou nossa atenção em muitas situações clínicas de internação nessa faixa etária (a grande maioria dos TA da unidade de psiquiatria adulta do Hospital Universitário de Estrasburgo). Um número significativo de famílias se recusa a explorar a dimensão familiar dos sintomas em uma consulta familiar dedicada de psicologia, apesar da gravidade do estado de saúde em questão, gravidade que leva outras famílias a aceitar todas as opções terapêuticas. Em vez disso, quando lhes é oferecida essa consulta dedicada (financiada pelo Estado), elas dizem que não é que não a queiram, mas que, como agora é tarefa do hospital curar a pessoa em tratamento, não veem motivo para discutir a situação e seu efeito sobre a família.

Apoiando-nos na psicanálise, paradigma terapêutico reconhecido nos TA [p. ex., Thompson-Brenner et al. (1)], consideramos essa recusa uma forma de resistência familiar específica contra a angústia provocada pela proposta de explorar as dinâmicas familiares e, a fortiori, as mudanças familiares que dela decorreriam. Para trabalhar com esse subconjunto de famílias, concebemos um enquadre terapêutico específico adaptado a essa resistência: o das consultas familiares conjuntas (CFC), conduzidas em conjunto por uma psiquiatra e uma pessoa psicóloga-psicanalista. O objetivo deste artigo é esboçar a concepção, as questões terapêuticas e os efeitos desse enquadre específico e de seu uso, explicando como essas situações clínicas recorrentes levaram a modelizá-lo. Os dados apresentados neste artigo não precisaram de aprovação ética, pois se trata de um relato secundário de nossas experiências de cuidado.

2. Contexto institucional

No fim da adolescência, os TA são desencadeados pelos desafios da chegada à vida adulta: sair de casa, fazer escolhas importantes (p. ex., o ensino superior) etc. Isso difere da adolescência mais precoce: o que está em jogo agora é a possibilidade de suportar a perspectiva de se separar psiquicamente do próprio ambiente familiar e de conquistar autonomia. Isso tem implicações diretas para o cuidado dos TA em internação: as equipes de cuidado já não concebem as internações como pausas temporárias na vida familiar, o que elas são, na maioria das vezes, na adolescência. Em nossa unidade, as internações são concebidas como uma etapa intermediária antes do início da vida (jovem) adulta, na qual as pessoas em tratamento se separam do hospital e estabelecem uma nova relação com a família para começar uma vida adulta.

Mas quando as pessoas em tratamento chegam ao hospital após um pedido de consulta e se encontram com a psiquiatra que supervisiona o projeto terapêutico (MR), as preocupações médicas estão em primeiro plano, especialmente as questões de índice de massa corporal (IMC). Elas são, compreensivelmente, o foco principal tanto das pessoas em tratamento quanto das famílias e das equipes de cuidado. No entanto, como mencionado acima, um consenso crescente sustenta que um cuidado eficaz dos TA exige trabalho familiar: assim, em caso de possível internação, a psiquiatra propõe rapidamente encontrar os pais. Na maioria das vezes, ela lhes propõe então marcar uma consulta (geralmente com a pessoa em tratamento) com a pessoa psicóloga e terapeuta familiar dedicada da unidade (OP), para discutir os efeitos da situação sobre a família; essas consultas exploram tipicamente as dificuldades associadas à conquista da autonomia psíquica, tanto para as famílias quanto para as pessoas em tratamento. Essa proposta é apresentada como um acréscimo a todo o cuidado hospitalar habitual: sessões psicoterapêuticas diárias em psiquiatria (com outro membro da equipe médica que não a responsável pela unidade de TA), conversas com um terceiro membro da equipe psiquiátrica sobre o ajuste do tratamento (medicação, acompanhamento somático, duração da internação etc.) e uma ampla gama de cuidados institucionais: apoio nutricional individual ou em grupo, atividade física, trabalho corporal e terapias somáticas, psicoterapia de grupo, aulas de dança etc. Além disso, temos a possibilidade de interagir com a unidade de nutrição clínica do hospital. Todos os efeitos terapêuticos do trabalho familiar ocorrem, portanto, em uma densa rede de atividades; e esse trabalho nunca tem a finalidade de substituir a psicoterapia individual, mas a facilita (ver a conclusão).

3. Da recusa manifesta à negação comum latente

Mas um subconjunto significativo de pais se recusa a encontrar a pessoa terapeuta familiar da unidade (OP) para discutir os efeitos da situação sobre a família: não se trata de uma recusa de princípio, mas, como agora é tarefa do hospital cuidar da pessoa jovem, esses pais não veem motivo para vir discutir a situação e seu efeito sobre a família. Isso é particularmente interessante, pois os TA, especialmente a anorexia nervosa, com seus corpos extremamente magros, tendem a colocar muitas famílias em um estado de preocupação constante (8): muitas delas aceitam de imediato, e com gratidão, consultas dedicadas de psicologia especializada. Como entender isso?

Embora essa observação clínica coincida com as observações psicossomáticas de Minuchin et al. (9) sobre as famílias avessas à mudança na anorexia nervosa, nós a compreendemos exclusivamente por uma lente psicanalítica: como uma resistência do grupo familiar (pais + pessoa internada + eventualmente a fratria), que expressa um mecanismo de negação da dimensão familiar em jogo nos TA. Essa recusa, e a afirmação subsequente de que agora é tarefa do hospital (e não mais deles) cuidar da pessoa em tratamento (inclusive alimentá-la), devem ser compreendidas como uma projeção inconsciente, sobre a unidade de psiquiatria, da representação familiar do que é cuidar de alguém. Considerando a forma como as famílias nos dizem que agora se preocupam apenas com o modo como a unidade de psiquiatria cuida da pessoa jovem, sustentamos que há algo de específico em sua representação inconsciente desse cuidado e, muito provavelmente, que se trata de uma relação de dependência exclusiva [cf. Corcos (3)], na qual a criança receberia dos pais tudo de que precisa. Embora muitas vezes vivam como uma ferida a convicção de ter falhado em dar à criança tudo de que precisava, os pais transpõem, ainda assim, o mesmo esquema relacional exclusivo para a equipe de cuidado, sem perceber que é justamente seu caráter exclusivo que deveria ser reexaminado e questionado: a dependência exclusiva é ao mesmo tempo impossível na realidade e um obstáculo à separação e à realização individual de si (isso explica os dois extremos encontrados com frequência nessas famílias: as que tentam dar tudo e as que renunciam porque isso parece impossível; ambas compartilham uma representação do cuidado exclusivo).

Essa compreensão se apoia no conceito psicanalítico de negação, exposto pela primeira vez de forma extensa por Freud em 1938 (10), elaborado em seguida por Klein (11) e Bion (12-14) e recentemente desenvolvido por Ogden (15) sob o nome de recusa projetiva. Gabbard (16) ressalta sua pertinência e o resume assim: a negação, ou recusa, é um processo ativo pelo qual representações ou afetos negados são projetados sobre outra pessoa, em interações reais, parte das quais ocorre em nível inconsciente. A tarefa da pessoa terapeuta é “processá-los e contê-los”, isto é, compreendê-los como tais, a fim de significar à pessoa em tratamento (ou ao grupo) aquilo que ela assim deixou inconscientemente de lado.

Acreditamos que, ao recusar uma consulta dedicada aos TA com a pessoa psicóloga, as famílias projetam sobre a psiquiatra que a propõe sua representação inconsciente do cuidado de uma criança enquanto dependência exclusiva. Daí o deslocamento do peso do cuidado, por assim dizer: tudo recaía sobre a família, e agora tudo recai sobre o hospital.

Para especificar a “pressão interpessoal” exercida sobre a psiquiatra, e o que significa “processar e conter”, desenvolvemos o conceito de “comunidade de negação” de Braunschweig e Fain (17) [cf. também (18)], na linha de trabalhos recentes (19, 20). Braunschweig e Fain (17) ressaltaram que, nas situações de negação, a projeção é uma tentativa de persuadir a pessoa terapeuta a adotar o próprio ponto de vista e a recusar em conjunto as representações que se procura ignorar (negação “comum”). Em essência, essas famílias dizem à psiquiatra (uma médica) que aceitam vir vê-la para receber informações médicas sobre o curso do tratamento, desde que as dinâmicas familiares não sejam trazidas como uma dimensão terapêutica em si. Esse convite inconsciente à negação geralmente emana de toda a família (a pessoa jovem participa dele), mas é na maioria das vezes expresso pelos pais. Portanto, “processá-lo e contê-lo” significa que a psiquiatra, responsável tanto pela saúde mental quanto pela saúde física, precisa reconhecer a representação negada do cuidado parental que o sustenta: uma representação de exclusividade e de dependência, que ela é incentivada a assumir como substituta parental. Em termos de técnica psicanalítica, ela precisa reconhecer uma forma específica de transferência emergente, que emana de todo o grupo familiar e especialmente dos pais, pela qual ela é vista como cúmplice potencial de uma compreensão específica, nunca questionada, do cuidado. Essa transferência emergente representa, assim, a principal indicação terapêutica de nosso enquadre terapêutico específico.

4. Oferecer um enquadre terapêutico conjunto

Seguindo uma linha de pensamento inaugurada por P. Marty e M. Fain, que o trabalho de OP desenvolve, decidimos que, para preservar os possíveis efeitos psicoterapêuticos, a psiquiatra que supervisiona o projeto terapêutico deveria oferecer um compromisso criativo adaptado à resistência inicial das famílias. Por um lado, sua posição deveria reconhecer implicitamente a resistência das famílias, baseada na negação, a abordar suas dinâmicas relacionais. Por outro, ela precisa comunicar que não é possível separar completamente o trabalho médico/somático das dinâmicas familiares: não pode haver “cisão” entre os dois (10, 16, 17), pois as dinâmicas familiares são afetadas pelos TA e os afetam em retorno. Com base nas pesquisas anteriores de OP, concebemos uma proposta terapêutica específica: a de um enquadre terapêutico conjunto, com a psiquiatra (MR) e a pessoa terapeuta familiar especializada da unidade (OP). O objetivo dessa proposta é comunicar que um cuidado ideal da pessoa em tratamento respeitará, em certa medida, sua resistência (a presença da psiquiatra significa que ainda será possível falar dos cuidados médicos, inclusive da alimentação e do comer), mas que tornar o cuidado ideal exigiria também explorar os sentimentos familiares (o que a presença da pessoa terapeuta familiar encarna).

A psiquiatra procura realizar uma “inscrição” [cf., p. ex., Chervet (21, 22)]. Em nosso uso do termo, nas dinâmicas institucionais e de grupo familiar, a “inscrição” designa uma intervenção que vai, em parte, contra a resistência das famílias, ao trazer à luz uma representação que elas esperam que a psiquiatra negue junto com elas, isto é, sua representação exclusiva do cuidado parental. Na técnica terapêutica, essa inscrição equivale a um manejo específico da transferência emergente da família, pela qual a psiquiatra é investida como substituta parental que espelha a representação familiar do cuidado. Enquanto a família espera que ela espelhe essa representação, ela se apoia nessa expectativa transferencial para surpreendê-la, dizendo que não pode assumir esse papel sozinha e que, ao contrário, precisa de alguém para ajudá-la. Ela comunica, assim, dois elementos que encarnam uma outra posição de cuidado:

• não deve haver figura de cuidado individual ou exclusiva. Trata-se de uma recusa da expectativa projetada de uma figura ou de uma equipe de cuidado onipotente.
• o cuidado não diz respeito apenas a parâmetros comportamentais manifestos (peso, ingestão calórica etc.). Do ponto de vista da unidade, o cuidado inclui elementos mais psicológicos: no mínimo, levar em conta o que cada pessoa sente diante da situação. Isso se apoia em uma premissa técnica: os elementos relativos aos cuidados médicos podem ser manejados como um meio terapêutico para abordar as dinâmicas familiares.

O objetivo é uma remobilização da família: as equipes de cuidado não são onipotentes, precisam que os pais contribuam para o cuidado, pois ele envolve um parâmetro psicológico, a relação deles com quem está em tratamento. Ou seja, o tratamento dos TA é um desafio em três níveis: pessoa em tratamento, família, equipe de cuidado. Essa primeira inscrição deixa um traço que potencializa as intervenções posteriores da dupla terapêutica durante as consultas conjuntas, ao delinear um modelo de cuidado alternativo, não exclusivo, que não exige que a pessoa em tratamento permaneça dependente da figura de cuidado.

5. A técnica das consultas familiares conjuntas: a inscrição como separação

Oferecer um enquadre terapêutico baseado em um compromisso não é ortodoxo do ponto de vista psicanalítico, pois deixa espaço para discutir preocupações médicas e alimentares, ao mesmo tempo que busca abordar elementos das dinâmicas psíquicas intra e interpessoais. À primeira vista, poderia, portanto, ser entendido como uma forma de alimentar a resistência das famílias. Acreditamos, ao contrário, que, nos casos de negação familiar intensa, ele ajuda a produzir efeitos terapêuticos autênticos ao manejar a transferência específica delas (a expectativa projetada de uma figura de cuidado onipotente). Esse enquadre, porém, não deve ser confundido com a terapia familiar propriamente dita, mais restrita quanto ao ritmo, às pessoas presentes e ao objetivo terapêutico [cf., p. ex., Robert (23) ou Berger (24)], pois ela se centra na reestruturação das relações dentro da família, ao passo que nossas consultas são mais pontuais e buscam aumentar a autonomia individual em relação às dinâmicas familiares.

Na transição para a vida adulta, o objetivo terapêutico dessas CFC é permitir que os pais e as pessoas em tratamento suportem a separação e a realização de si da pessoa em tratamento. Essa realização de si exige, como condição necessária, alimentar-se suficientemente bem (nem pouco demais, nem demais etc.): isto é, (1) não depender de uma figura externa para regular, ou mesmo controlar, o comportamento alimentar e (2) aceitar alimentar-se de algo que não vem dos próprios pais. Assim, dar espaço às famílias, e especialmente aos pais, para expressar o que sentem diante do cuidado concreto da pessoa em tratamento é um trampolim para explorar como as famílias podem tolerar sair de uma relação de dependência exclusiva. Mas isso exige que a separação psíquica seja explicitamente expressa no curso de uma troca ou de uma sequência terapêutica, que ecoará a primeira inscrição realizada pela psiquiatra.

Por brevidade, damos um exemplo frequente: os pais muitas vezes dizem à psiquiatra que estão preocupados porque, na unidade, não será oferecida a comida habitual de casa; com certeza a pessoa jovem vai gostar menos dela, então como vai se curar do transtorno? Essa pergunta manifesta é sustentada por questões latentes, por meio do que a psicanálise chama de sobredeterminação inconsciente. Por exemplo, mais adiante nas consultas familiares, algumas famílias admitem temer que o que vem de fora possa envenenar a pessoa jovem, enquanto outras dizem ter medo de que ela não consiga se controlar (e precise sempre de alguém para regular sua ingestão, como um bebê). Às vezes, dizem: não está ganhando peso suficiente, vocês devem estar alimentando de forma errada. Os dois exemplos ilustram motivos inconscientes para manter uma relação exclusiva com a família: são formas de uma relação familiar exclusiva e carregada de dependência, cindida da preocupação explícita com a alimentação e inconscientemente projetada sobre a pessoa jovem, que, em retorno, se identifica com elas. São essas projeções que as CFC querem desembaraçar, mostrando que o comportamento e o discurso da pessoa jovem ecoam, em certa medida, os dos pais, e que ambos têm um papel no sintoma atual.

Apoiando-se na presença da psiquiatra, os pais usam, portanto, questões manifestas para expressar sua rivalidade com a unidade. Essas trocas pedem uma inscrição da principal questão psíquica subjacente aos TA e a seu cuidado médico: a separação psíquica entre os pais e a pessoa em tratamento, isto é, uma separação das perspectivas individuais por meio de uma reatribuição explícita aos pais do que projetam sobre ela, e vice-versa. Do ponto de vista técnico, no tipo de situação mencionado, a dupla terapêutica (psiquiatra e profissional de psicologia) costuma proceder da seguinte maneira. A psiquiatra sai da posição médica e ressalta que, do ponto de vista do projeto terapêutico, os parâmetros médicos (IMC etc.) são apenas um nível de informação, e que as questões são mais gerais e giram em torno da evolução pessoal de quem está em tratamento e do que os pais sentem a respeito. Isso abre caminho para que a pessoa psicóloga mencione que talvez a preocupação deles com a alimentação signifique que são os pais que sofrem com a separação, um sofrimento que projetam sobre a pessoa jovem, que poderia se conformar a ele para lhes mostrar como são insubstituíveis, mantendo assim a dependência.

Nessas situações, dizemos respeitosamente aos pais que suas angústias devem ser discutidas sem nenhuma forma de preconceito, pois têm um papel na situação, que, portanto, não pode ser inteiramente atribuída à pessoa em tratamento. Ao ouvir isso, a pessoa em tratamento é colocada em uma posição na qual fica aliviada das projeções parentais (poderá se referir a isso mais tarde), enquanto as angústias de separação dos pais podem ser reconhecidas; ao mesmo tempo, recebe de um terceiro (a dupla terapêutica) a autorização para expressar preocupações pessoais até então não expressas, afastando-se dessas projeções.

6. Conclusão: efeitos terapêuticos adiados e distribuídos

O traço dessa inscrição em dois tempos aparece muitas vezes de forma adiada, quando os membros da equipe que conduzem as psicoterapias individuais nos dizem, em uma reunião de equipe posterior, que a pessoa em tratamento agora expressa novos desejos (com os quais, por exemplo, os pais podem não ficar satisfeitos) ou que, de modo mais geral, faz associações mais livres sobre as perspectivas de futuro. Claro que, em outros casos, vemos a relação da pessoa em tratamento com os pais evoluir, muitas vezes ao constatar como as inscrições anteriores afetam as trocas entre eles.

Por fim, esse enquadre terapêutico é concebido como uma possível preparação para uma terapia individual, ou como um complemento, mas de modo algum como um substituto. De fato, alguns pais começam uma terapia após as CFC, ao perceber que o sintoma da pessoa jovem ecoa suas próprias preocupações. Às vezes decidimos até ver os pais sem a pessoa em tratamento, quando sentimos neles a necessidade de um espaço dedicado temporário para expressar preocupações que devem permanecer fora da consciência da pessoa jovem, a fim de ajudá-los a caminhar para um trabalho terapêutico individual.