Introdução

A exposição a traumas como a violência entre parceiros íntimos e/ou os maus-tratos na infância está associada a transtornos fisiológicos graves e a riscos para o desenvolvimento (Anda et al., 2006). Embora o tratamento focado no trauma possa reduzir efetivamente os sintomas relacionados ao trauma, nem todas as crianças se beneficiam dele (Bisson et al., 2019). Para entender melhor as diferenças nos efeitos do tratamento, a perspectiva das crianças pode ser uma fonte importante de informação. No entanto, são escassos os estudos sobre as experiências de tratamento de crianças submetidas à violência familiar. Para preencher essa lacuna, este estudo teve como objetivo explorar, retrospectivamente, como crianças expostas à violência familiar vivenciaram o tratamento no Serviço de Saúde Mental da Criança e do Adolescente (Child and Adolescent Mental Health Service, CAMHS).

Experiências adversas podem contribuir para futuras doenças psiquiátricas e/ou fisiológicas graves (Felitti et al., 1998). Crianças com experiências de maus-tratos correm maior risco de desenvolver problemas de comportamento, ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e pensamentos e comportamentos suicidas (Gilbert et al., 2009). A exposição a maus-tratos dentro da relação de apego é especialmente prejudicial (Toth e Manly, 2019): é considerada um trauma complexo, que pode causar problemas duradouros de segurança do apego, de regulação do afeto e do comportamento, de dissociação e de cognição desadaptativa (Cook et al., 2003). Além disso, o trauma complexo está associado a perturbações nas relações, pois é de natureza interpessoal e pode afetar a possibilidade de desenvolver confiança, por exemplo, em profissionais (Mason et al., 2020).

A incidência de traumas múltiplos é alta entre pacientes [do CAMHS], e Hultmann e Broberg (2016) constataram que até 50% das pessoas participantes tinham sofrido maus-tratos (child abuse, CA) e/ou exposição à violência interpessoal (IPV), e que a maioria tinha vivido múltiplas formas de violência. Dadas as consequências potencialmente graves dos maus-tratos infantis e da violência interpessoal, intervenções terapêuticas eficazes são cruciais.

A pesquisa sobre os efeitos de intervenções psicoterapêuticas para crianças com dificuldades relacionadas ao trauma cresceu nas últimas décadas. Diretrizes internacionais recomendam a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT) e a terapia de dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) para o trauma complexo (Bisson et al., 2019). No entanto, os estudos sobre tratamento focado no trauma após exposição à violência familiar ainda são escassos (Gutermann et al., 2016), e pesquisas anteriores destacaram a necessidade de considerar as perspectivas das crianças mais vulneráveis (Carter, 2009).

Tradicionalmente, a avaliação dos efeitos do tratamento privilegiou a medição de variáveis quantificáveis, como sintomas psiquiátricos (Weisz, 2015), mas a complexidade que permeia a situação de vida de muitas crianças em contato com o CAMHS também exige estudos sobre como terapeutas respondem às necessidades individuais de cada jovem (Ng e Weisz, 2015).

Uma sintomatologia psiquiátrica grave após exposição à violência dentro da relação de apego pode exigir adaptações e intervenções terapêuticas ajustadas à situação da criança. Para entender melhor como personalizar as intervenções, a experiência subjetiva das crianças é importante, e nos últimos anos cresceu o interesse em explorar como as próprias crianças vivenciam as intervenções do CAMHS (Persson et al., 2017). Os achados mostram experiências tanto positivas quanto negativas. Estudos indicam que as crianças têm dificuldade de entender por que estão sendo avaliadas (Stafford et al., 2016) e sentem medo e incerteza antes da primeira consulta (Bone et al., 2014). Outros estudos sobre as experiências de crianças com o tratamento focado no trauma mostram que a maioria apreciou o tratamento e sentiu que ali encontrava refúgio e validação (Neelakantan et al., 2019), e destacam a importância de ter uma pessoa terapeuta percebida como empática, neutra e competente (Dittmann e Jensen, 2014). O foco nas experiências traumáticas ajudava, embora fosse difícil, e as crianças enfatizavam a importância de intervenções adaptadas às próprias necessidades, que lhes dessem autonomia, controle e escolhas (Ellinghaus et al., 2021).

Este estudo teve como objetivo explorar, retrospectivamente, como crianças expostas à violência familiar vivenciaram o tratamento no CAMHS. Investigou-se a seguinte pergunta de pesquisa: o que as crianças que receberam tratamento no CAMHS percebem como útil ou como obstáculo?

Método

O estudo incluiu crianças e adolescentes com experiências de violência familiar que, como pacientes do CAMHS, tinham participado quatro a cinco anos antes de um ensaio clínico randomizado que comparou a TCC-FT com um tratamento habitual aprimorado (eTAU) (Hultmann et al., 2023). Ao todo, 93 crianças e adolescentes participaram do estudo anterior; o presente estudo se baseia em entrevistas com 17 dessas pessoas participantes, com idades entre 12 e 25 anos (M = 19,8). Dez tinham recebido TCC-FT e sete, eTAU.

Participantes

Foram entrevistadas dezessete pessoas participantes, 13 do gênero feminino e quatro do masculino. Na época das entrevistas, todas tinham pais divorciados, e a maioria morava com a mãe (n = 9) ou com o pai (n = 4). Uma pessoa morava numa instituição de acolhimento e as outras três já tinham se mudado para casa própria.

Quinze participantes tinham sofrido violência física direta, 12 violência psicológica dirigida a elas e sete abuso sexual. Eram recorrentes as experiências de adultos da família que abusavam de drogas ou álcool e/ou de testemunhar violência doméstica. Quase metade das pessoas participantes (n = 8) tinha feito ao menos uma tentativa de suicídio.

Antes do tratamento no estudo inicial, todas as pessoas participantes foram avaliadas quanto a sintomas psiquiátricos. Naquele momento, 11 das pessoas participantes deste estudo preenchiam os critérios diagnósticos de TEPT. Além disso, algumas preenchiam os critérios de outros diagnósticos: quatro tiveram diagnóstico de depressão e/ou ansiedade, uma de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade e duas de transtorno opositivo desafiador. Cinco não preenchiam os critérios de nenhum diagnóstico psiquiátrico, mas apresentavam sintomas relacionados ao trauma considerados clinicamente relevantes e, por isso, receberam a oferta de tratamento no CAMHS.

Procedimento

Havia informações de contato atualizadas para 40 das 93 pessoas potencialmente participantes do estudo anterior. Um dos motivos da dificuldade de encontrar informações atualizadas foi que, às vezes, apenas os contatos dos pais tinham sido registrados nos prontuários médicos no estudo anterior, de modo que não foi possível encontrar nenhum contato das crianças. Outro motivo foi que as informações de contato das pessoas participantes tinham mudado desde que eram pacientes do CAMHS.

Todas as pessoas potencialmente participantes foram contatadas por telefone e receberam informações breves sobre o objetivo e o procedimento do estudo. As pessoas que aceitaram participar receberam informações por escrito pelo correio e foram contatadas de novo para confirmar o interesse. Das 40 pessoas potencialmente participantes, 17 aceitaram participar, 13 recusaram e 10 não puderam ser localizadas.

As pessoas participantes podiam escolher fazer as entrevistas, que duraram de 30 minutos a 2 horas, em casa (n = 7) ou no CAMHS (n = 10).

Entrevista

Duas pessoas psicólogas clínicas, uma delas a pessoa que assina em primeiro lugar, conduziram as entrevistas. O roteiro de entrevista semiestruturada incluía 13 perguntas centradas nas experiências de tratamento das pessoas participantes no CAMHS. As perguntas também tratavam da situação de vida durante o período do tratamento e das experiências com o sistema de justiça e os serviços sociais, já relatadas anteriormente (Onsjö et al., 2022). Exemplos de perguntas de entrevista e de aprofundamento: “O que você achou das intervenções que recebeu na clínica?”; “Você se lembra de ter vivido algo em especial como bom ou ruim?”; e “Havia algo que você gostaria de ter mudado?”

Análise

Os dados foram analisados por meio de análise temática, um método flexível para identificar, analisar e relatar padrões de significado em dados qualitativos (Braun e Clarke, 2022). Escolheu-se uma abordagem fenomenológica (Spinelli, 2005), já que a intenção era captar as experiências e as perspectivas subjetivas das pessoas participantes. Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas literalmente, e a análise seguiu as seis fases descritas por Braun e Clarke (2006, 2022).

A pessoa que assina em primeiro lugar leu as transcrições e anotou as primeiras reflexões. Apenas os trechos relevantes para a pergunta de pesquisa foram analisados em profundidade. Os dados foram analisados sistematicamente e codificados de forma indutiva. Para evitar a influência das preconcepções da pessoa que assina em primeiro lugar, o processo foi acompanhado de perto pelas demais pessoas da equipe. Oito entrevistas foram codificadas em paralelo por essas pessoas, e todos os códigos foram comparados e discutidos. Durante a codificação, foram anotadas ideias de temas e pressupostos que poderiam influenciar a leitura dos dados.

Em seguida, os códigos foram organizados em temas potenciais, para encontrar uma estrutura que incluísse o máximo possível dos dados codificados. Toda a equipe concordou com os cinco temas finais e seus nomes, escolhidos para captar sua essência. Por fim, as citações foram selecionadas, levemente editadas para maior clareza e são apresentadas com pseudônimos para preservar o anonimato das pessoas participantes.

Ética

O estudo recebeu aprovação ética do comitê regional de ética em pesquisa da área de pesquisa designada, uma das maiores cidades do sul da Suécia (Dnr: 806-16). Informações orais e escritas sobre os objetivos do estudo e o procedimento da entrevista foram dadas a todas as pessoas potencialmente participantes e, no caso de menores de idade, também aos pais ou responsáveis legais. Enfatizou-se o caráter voluntário da participação e a possibilidade de recusar perguntas ou encerrar a participação sem explicação nem consequências. As pessoas participantes foram informadas de que todos os dados seriam anonimizados e mantidos em sigilo. Obteve-se consentimento por escrito das pessoas participantes e, no caso de menores de idade, também dos pais, de acordo com as diretrizes legais e éticas. Além disso, dado o caráter sensível do estudo, quem conduzia as entrevistas procurou criar uma atmosfera empática, e havia prontidão terapêutica para acolher reações a perguntas sobre temas potencialmente dolorosos. Quando apropriado, também se ofereceu psicoeducação sobre trauma e TEPT durante a entrevista, além de orientações sobre como buscar tratamento para problemas relacionados ao trauma. Até onde sabemos, ao menos uma pessoa participante se sentiu motivada a procurar o serviço de saúde escolar depois da entrevista.

Reflexividade

A pessoa que assina em primeiro lugar integrou a equipe de terapeutas que conduziu os tratamentos no estudo randomizado anterior. Havia, portanto, uma experiência de pesquisa de que o tratamento focado no trauma pode ajudar, bem como a consciência de que o ambiente terapêutico nem sempre consegue atender às necessidades de cada criança. Na tentativa de atender às necessidades de crianças com experiências de violência familiar e de entender melhor o que torna o tratamento significativo para elas, uma preconcepção era a de que a perspectiva das crianças muitas vezes estava ausente.

Em todos os casos em que a pessoa que assina em primeiro lugar tinha participado das intervenções terapêuticas anteriores, as entrevistas foram conduzidas pela outra pessoa psicóloga clínica. Em todas as fases do estudo, houve consciência das preconcepções da pessoa que assina em primeiro lugar, que foram trabalhadas por meio de discussões desafiadoras, autorreflexão e supervisão.

Resultados

De modo geral, as pessoas participantes descreveram suas experiências de tratamento no CAMHS como positivas, e muitas mencionaram ter sido recebidas com gentileza e ter se sentido ouvidas por terapeutas. Algumas descreveram o trabalho terapêutico como útil para melhorar o bem-estar, algumas disseram que a relação com um dos pais tinha se fortalecido, e outras chegaram a descrever o tratamento como algo que mudou sua vida. Muitas, porém, também identificaram pontos a melhorar, organizados em torno destes cinco temas: confusão, a necessidade de escuta, o medo das consequências, sentimentos de dor e reconhecer-se como agente.

Confusão

Um tema constante foi a confusão em torno do contato com o CAMHS. A confusão permeava toda a situação: o processo de encaminhamento, o objetivo do tratamento, o diagnóstico, partes específicas da intervenção terapêutica e o motivo pelo qual o tratamento terminou.

A confusão sobre o encaminhamento se devia ao fato de que poucas pessoas participantes tinham procurado a clínica por iniciativa própria; a maioria tinha sido encaminhada por profissionais ou levada por um dos pais. Experiências anteriores com serviços sociais ou de saúde dificultavam entender o objetivo dos diferentes órgãos. Muitas descreveram ter chegado à clínica com apenas uma vaga ideia de que teriam de conversar com alguém, sem saber o que se esperava delas. Várias descreveram participar de reunião após reunião, respondendo a pergunta após pergunta, sem entender como esses procedimentos deveriam ajudar:

Só me davam pilhas e pilhas de papel… Nunca entendi direito o que eu deveria tirar daquilo, porque continuaram sem me ajudar depois que respondi a todos aqueles papéis. (Amelie)

Receber um diagnóstico às vezes era um alívio, porque ajudava a entender as próprias reações, mas a maioria falou do diagnóstico em termos negativos. As pessoas participantes expressaram confusão e um sentimento de injustiça por serem definidas como o problema quando outra pessoa tinha sido violenta com elas:

Era meio difícil, todos esses conceitos diferentes, e aí era eu que era classificada como tendo problemas. Porque não era eu quem tinha feito algo errado. (Tanja)

O conceito de tratamento era difícil de entender para muitas. Embora dissessem que conversar com alguém tinha sido um alívio, o objetivo do tratamento não estava claro:

Acho que eu não entendi direito o objetivo. Eu só pensava: tudo bem, isto é tratamento, vai ajudar, mas acho que nunca entendi de verdade. A única coisa de que eu precisava era conseguir ajuda, conversar com alguém… Não tenho certeza de que realmente entendi o tratamento em si. (Tanja)

Os componentes de intervenções específicas muitas vezes não eram claros. Por exemplo, as pessoas participantes tinham ficado intrigadas com o propósito de escrever os eventos traumáticos na TCC-FT ou de acompanhar com os olhos os dedos em movimento da pessoa terapeuta enquanto pensavam em diversas lembranças no EMDR. Poucas, no entanto, tinham questionado as intervenções. Olivia contou que fingiu que a intervenção estava funcionando, por preocupação com os sentimentos da terapeuta:

Era meio constrangedor, porque eu não sentia que [ri] estivesse acontecendo nada. Eu nunca tinha pensamento nenhum nem nada, então eu lembro que menti, eu disse: “Ah, estou sentindo, estou vendo.” (Olivia)

Tanja disse que gostou de ir ao CAMHS, mas nunca entendeu por que o tratamento terminou quando a família ainda tinha problemas graves. Ela gostaria que alguém tivesse entrado em contato para perguntar se precisavam de mais ajuda.

A necessidade de escuta

Um tema comum nas entrevistas foi a importância da escuta. Terapeutas em quem se percebia empatia, que tratavam as pessoas participantes como indivíduos, as deixavam participar do planejamento do tratamento e validavam sua dor contribuíam para a sensação de escuta.

Um tratamento com empatia foi descrito como importante por muitas pessoas participantes e, com poucas exceções, a percepção de terapeutas era de paciência e gentileza. Ver atendido o pedido de ter sempre a mesma pessoa terapeuta era, para algumas, uma condição para ter segurança suficiente e se engajar na terapia:

Para mim, tinha que ser a mesma pessoa. Isso era algo que minha mãe garantia, que fosse a mesma, senão não teria funcionado, porque eu tinha muita dificuldade de confiar nos outros, o que é compreensível. (Terese)

Para outras, poder trocar de terapeuta quando não havia conexão permitiu dar uma segunda chance à terapia. A maioria queria uma pessoa terapeuta percebida como alguém que escuta de verdade, que lhe desse tempo e espaço para expressar a própria visão sobre sua situação e seus problemas. Vega, por exemplo, disse que a única coisa que queria era se reaproximar de seus irmãos e irmãs, algo em que a pessoa terapeuta não pôde ajudá-la, mas o fato de ser ouvida e ter seus sentimentos validados a motivou. Algumas pessoas participantes também descreveram como terapeutas que expressavam ideias preconcebidas sobre seus problemas diminuíram sua disposição de se engajar no tratamento. Amelie expressou raiva de terapeutas que, segundo ela, desconsideraram sua história:

Mesmo que já tenham ouvido tudo antes, não deviam dizer tipo “Tá, tudo bem, mas eu já sei” ou “Já ouvi isso antes”… . Só não deviam viajar tanto, porra, dentro da própria cabeça. (Amelie)

Um aspecto da sensação de escuta foi que muitas pessoas participantes apreciaram que lhes perguntassem como preferiam aprender coisas novas e que a pessoa terapeuta lhes oferecesse escolhas. Dramatizações, desenhos na lousa, o uso de bonecos para reencenar acontecimentos ou escrever um livro com a ajuda da pessoa terapeuta foram mencionados como alternativas positivas a apenas conversar. Tyra descreveu a importância de estar em atividade e de poder experimentar novas formas de agir:

Eu lembro que nunca me entediava, porque não era como se a gente conversasse o tempo todo. Era mais assim: tinha bonecos, tinha um teatro, tinha areia. Era tipo: o que eu podia fazer quando sentia tanta raiva e quando não sabia o que fazer? [Havia] coisas que eu podia experimentar. (Tyra)

No entanto, o convite para participar das decisões e do planejamento do trabalho não era algo simples. Tomar decisões sobre questões como por onde começar ou como fazer um exercício era visto como positivo, mas algumas pessoas participantes sentiram alívio por não ter de decidir sobre o tratamento em si.

A maioria das pessoas participantes enfatizou a importância de as crianças poderem revelar maus-tratos ou outros traumas a alguém que escute com empatia, e sentia que falar das próprias experiências tinha sido uma forma de cura. Como disse Liv: “É bom, a gente precisa falar das coisas que doem.” Também enfatizaram a importância de a pessoa terapeuta compreender o quanto aquilo podia ser doloroso e desafiador, e valorizaram ser recebidas com gentileza e paciência. Muitas gostaram de ganhar balas ou pequenas recompensas, o que confirmava que a pessoa terapeuta reconhecia seu esforço e entendia sua dor. Ao mesmo tempo, algumas pessoas participantes sentiram que o foco na violência as impedia de falar de outras coisas que as ocupavam:

O que estava acontecendo em casa naquele momento, minhas amizades, coisas assim. Garotas por quem eu talvez me interessasse, esse tipo de coisa: nunca se chegava lá. É isso que eu acho tão difícil em ir ao CAMHS, eu nunca consegui falar do que eu queria mesmo falar. (Harald)

Medo das consequências

Este tema capta os medos das pessoas participantes quanto às possíveis consequências de revelar que ainda sofriam violência física e psicológica e maus-tratos. Esses medos às vezes as tinham impedido de se engajar no tratamento, ao passo que uma postura mais proativa da pessoa terapeuta poderia ter facilitado o processo.

A exposição contínua a maus-tratos e a necessidade de mantê-los em segredo perante terapeutas dificultavam o engajamento no tratamento: a fratria controlava a família com violência, e pais aplicavam castigos depois das consultas no CAMHS e faziam ameaças contínuas. O medo das consequências que uma revelação poderia ter, de que a família lhes desse as costas ou de que os serviços sociais fossem acionados tornava impossível falar abertamente da situação:

Assim que eu chegava em casa, percebia que o papai estava de mau humor porque eu tinha ido a uma reunião. Hoje, com mais idade, está claro para mim por que eu cancelava as reuniões. Havia castigos e minha mesada era cortada. (Irma)

Para algumas, estava claro que os segredos que guardavam tinham impedido o sucesso da terapia. Por exemplo, Olivia tinha sofrido abuso sexual, mas nunca o revelou à terapeuta. Ela tinha dito que guardava um segredo, mas a terapeuta não voltou ao assunto e, segundo Olivia, quase fez piada disso. Em retrospecto, ela gostaria que a terapeuta tivesse sido mais ativa, fazendo perguntas e deixando claro que nunca culparia Olivia:

Se ela tivesse me perguntado mais sobre isso, talvez eu tivesse coragem de contar. Se eu soubesse que a gente nunca é responsável por passar por coisas assim e que não há nada de que se envergonhar. (Olivia)

Sentimentos de dor

Este tema diz respeito às emoções dolorosas que as experiências de violência tinham causado às pessoas participantes: sentir-se em pedaços, envergonhadas e diferentes das outras pessoas. Identificar-se como paciente podia reforçar o sentimento de alienação, pois o foco na violência no tratamento muitas vezes era angustiante e o objetivo da terapia podia ser incompreensível. A participação dos pais no tratamento era, em geral, apreciada, mas muitas vezes estressante, com experiências de sessões conjuntas que iam de muito positivas a decepcionantes ou desiludidas.

A dor de se sentir diferente das outras pessoas foi um tema recorrente. Muitas descreveram como a autoimagem tinha sido afetada negativamente pela violência e como se sentiam envergonhadas, repugnantes e em pedaços. Também se culpavam por ter sofrido abuso sexual ou por não ter conseguido impedir a violência contra si mesmas ou contra outras pessoas. Algumas se descreviam como burras ou loucas, tanto por serem vítimas de abuso quanto pelas reações que tiveram depois:

Depois de tudo o que eu tinha passado, fiquei com uma ferida na cabeça… Eu pensava nisso o tempo todo, minha mente estava sempre ocupada com isso e então eu… tudo era caótico, eu causei muitos problemas. (Patricia)

Ser paciente e receber um diagnóstico às vezes reforçava a angústia das crianças por se sentirem diferentes, e o ambiente do tratamento fazia algumas se sentirem ainda mais à parte. Algumas mencionaram que prefeririam ter se encontrado num ambiente menos institucional, para que a conversa parecesse mais normal: “Seria melhor, porque a gente não teria a mesma visão de si como alguém diferente” (Otto).

Falar das experiências de violência e maus-tratos tinha sido desafiador e levou muitas a reviver a dor. As pessoas participantes entendiam de modos diferentes o objetivo da terapia, e algumas disseram que reviver a dor fazia parte de um processo que a tornava compreensível, e que a dor diminuiu à medida que o trabalho avançava:

Era meio como se eu vivesse aquilo de novo, então foi muito difícil para mim. Mas com o tempo aprendi a conseguir falar sobre isso sem ficar tão afetada, então agora está muito bem. (Vega)

Outras nunca entenderam por que tinham de falar dos acontecimentos repetidamente e não sentiram nenhum alívio ao reviver a dor. Amelie descreveu como falar de suas lembranças da violência lhe causava uma ansiedade intensa. Em retrospecto, disse, ela precisava de uma abordagem mais diretiva de terapeutas, que ela gostaria que tivessem assumido o comando da conversa e a tivessem ajudado a regular suas reações:

Na maior parte do tempo cabia a mim decidir sobre o que íamos falar… . Isso era bom e ruim ao mesmo tempo, porque eu ia direto para as piores partes e era muito difícil para mim falar delas… e ninguém da psicologia conseguia me acalmar. (Amelie)

Às vezes, uma pessoa participante lia um relato sobre os maus-tratos para o pai ou a mãe que a acompanhava. Era uma tarefa estressante que, dependendo da reação do genitor, terminava de maneiras diferentes. Às vezes levava a uma relação mais próxima e mais forte, como aconteceu com Marianne, que disse que isso melhorou depois sua comunicação com a mãe:

Foi muito assustador e eu lembro que não conseguia nem levantar os olhos do papel… depois que a gente faz, é aí que começa a se sentir livre… e vai ficando cada vez melhor. (Marianne)

Annelie, ao contrário, contou ter dito repetidas vezes que não queria compartilhar seu relato com a mãe, mas se sentiu pressionada a fazê-lo. A pessoa terapeuta desconhecia a situação familiar insegura, e Annelie descreveu como tinha ido ao tratamento com a mala pronta, com medo de que a mãe a expulsasse de casa ao ouvir o que ela tinha revelado na terapia:

Essa foi a parte mais difícil: eu consegui falar sobre isso e escrever a história, mas ler em voz alta para a minha mãe, acho que foi a coisa mais difícil que já fiz. (Annelie)

Pais que tinham decepcionado as pessoas participantes, abandonando-as, não assumindo a responsabilidade pela violência ou mantendo-se ameaçadores, tinham sido convidados para reuniões. As pessoas participantes não sabiam por quê, mas supunham que houvesse a esperança de mudar a atitude do genitor. Essas reuniões conjuntas deixaram muitas pessoas participantes decepcionadas e desiludidas.

Reconhecer-se como agente

Este tema capta como algumas pessoas participantes se identificavam repetidamente como agentes: sua atitude e sua motivação tinham sido decisivas para o resultado do tratamento. As características da pessoa terapeuta importavam menos; em vez disso, a idade, outros sintomas psiquiátricos e o uso contínuo de substâncias foram citados como exemplos de fatores que afetavam seu engajamento.

Ao longo das entrevistas, as pessoas participantes destacaram a própria atitude e a própria motivação como os fatores mais importantes para o sucesso ou não do tratamento. Identificavam-se como agentes. Algumas descreveram uma relutância inicial, mas mudaram de ideia quando passaram a confiar na pessoa terapeuta:

Eu não acreditava que aquilo pudesse ajudar, eu não queria estar lá. Mas aí, depois de ter ido algumas vezes, percebi como fui me abrindo cada vez mais. (Vega)

Quando havia motivação desde o início, a pessoa terapeuta importava menos: a decisão de que a terapia ia ajudar já estava tomada, e havia determinação em ir até o fim, acontecesse o que acontecesse. Nadja contou que precisou trocar de terapeuta. Embora não gostasse tanto da nova terapeuta quanto da primeira, tinha decidido não deixar que isso a impedisse: “Que se dane… eu vou fazer mesmo assim!”

Outras disseram que todos os esforços de terapeutas tinham sido em vão, já que chegaram à situação decididas a não participar:

Desde o começo senti que aquilo não ia me ajudar muito, que não ia me dar nada… . Como eu não queria receber ajuda nenhuma, talvez isso tenha dificultado me ajudar. (Artur)

Características pessoais ligadas à idade foram descritas como obstáculos ao sucesso da terapia para algumas pessoas participantes, como Patricia, que se descreveu como jovem demais e sem paciência na época: “Não dava para deixar mais claro, era eu, eu simplesmente tapava os ouvidos.” O uso contínuo de substâncias, um transtorno alimentar ou outros sintomas psiquiátricos que as pessoas participantes não se sentiam seguras ou motivadas o bastante para revelar à pessoa terapeuta também dificultavam o engajamento no tratamento.

Discussão

O estudo teve como objetivo explorar, retrospectivamente, como crianças expostas à violência familiar vivenciaram o tratamento no CAMHS.

Foram identificados cinco temas: confusão, a necessidade de escuta, sentimentos de medo contínuo, sentimentos de dor e a importância da capacidade de agir. Esses temas não estão desconectados, mas interagem e se amplificam mutuamente. Esta discussão começa considerando como os temas e os resultados se encaixam na pesquisa existente e termina com um panorama de suas implicações clínicas.

Antes de discutir os diferentes temas, é importante enfatizar que as pessoas participantes em geral descreveram suas experiências de tratamento como positivas, e a maioria destacou a importância de enfrentar lembranças dolorosas. Aspectos relacionais foram ressaltados, e muitas foram convencidas a se engajar no tratamento pela gentileza, pela empatia e pelo interesse genuíno da pessoa terapeuta.

Muitas pessoas participantes viveram o período de tratamento no CAMHS como confuso, como capta o primeiro tema. Essa perplexidade permeava toda a situação: o processo de encaminhamento, o objetivo do tratamento, o diagnóstico, partes específicas da intervenção terapêutica e o motivo pelo qual o tratamento terminou. A confusão expressa pelas pessoas participantes está em linha com pesquisas anteriores (Dittman e Jensen, 2014), que constataram que as crianças têm dificuldade de entender por que certas perguntas e tarefas fazem parte da terapia, e que enfatizam a importância de esclarecer por que e como o tratamento será realizado. Da mesma forma, a incerteza sobre o que esperar e o nervosismo relatados pelas pessoas participantes coincidem com os achados de Bone et al. (2014), que defenderam uma melhor informação à família antes da primeira consulta.

Outra fonte de confusão foi a incerteza quanto ao objetivo do tratamento e a seus componentes específicos. Algumas disseram que tinha sido difícil entender como “toda aquela conversa” deveria ajudar, e algumas teriam preferido alternativas como brincar, pintar e escrever. Sentir que a pessoa terapeuta procurava explorar seu estilo individual de aprendizagem e ajustar as intervenções de acordo era motivador. Esse aspecto do tratamento é provavelmente ainda mais importante para pacientes de menos idade, pois as crianças podem precisar de informações e de formas de trabalho adaptadas à sua idade e maturidade.

Ainda assim, como capta o segundo tema, várias pessoas participantes se dispuseram a seguir instruções mesmo quando o propósito não estava claro. Uma condição para o engajamento e a adesão era ver na pessoa terapeuta alguém que escuta com empatia e se interessa genuinamente pela sua situação e por quem elas eram. Esse interesse conquistava a confiança e favorecia o que poderia ser visto como uma “relação real”, caracterizada pela percepção de uma pessoa terapeuta calorosa, atenciosa, compreensiva e curiosa (Wampold, 2017). Da mesma forma, terapeutas que pareciam presos à própria agenda tinham reduzido a disposição de algumas pessoas participantes a se engajar. Várias receberam tratamento manualizado baseado em evidências. Isso pode garantir eficácia, mas corre o risco de criar situações em que a trajetória e a situação de vida individual de quem está em tratamento são negligenciadas (Kazdin, 2017), ou de prejudicar a capacidade da pessoa terapeuta de manter abertura e flexibilidade diante da complexidade das necessidades individuais da criança (Weisz et al., 2019). Outras pesquisas, no entanto, indicam que o uso de um manual no tratamento focado no trauma não compromete a formação de uma relação terapêutica positiva (Ormhaug et al., 2014).

Outro aspecto que afetou o engajamento das pessoas participantes, como enfatiza o terceiro tema, foi o medo das consequências de revelar que ainda sofriam violência física e psicológica e maus-tratos. Havia pais que resistiam ao contato da criança com o CAMHS e chegavam a castigá-la por comparecer. Esses achados são corroborados por um estudo anterior que mostrou que crianças expostas à violência familiar correm o risco de sofrer novas violências e outros traumas potenciais enquanto recebem cuidados (Onsjö et al., 2022).

Várias pessoas participantes relataram que um dos pais tinha lutado contra um transtorno mental e que isso as tinha afetado. Isso está em linha com o achado de Campbell et al. (2021), que mostra que crianças que sofrem de transtornos mentais frequentemente têm um dos pais com transtorno mental, o que pode afetar sua recuperação. Além disso, Birmes et al. (2009) apontaram a importância de também abordar e avaliar a saúde mental dos pais antes de tratar a criança, já que ela tende a afetar tanto o desenvolvimento dos sintomas traumáticos da criança quanto a eficácia do tratamento.

Envolver os pais no tratamento também ajuda a melhorar a relação entre pais e filhos e reduz o sofrimento, a vergonha e a culpa dos pais (Mastorakos et al., 2021). No entanto, o fato de algumas pessoas participantes terem sofrido violência e maus-tratos durante o tratamento no CAMHS evidencia a importância de não presumir que uma criança está protegida e de reconhecer que a violência em curso pode prejudicar o engajamento da criança na terapia. É crucial abordar rotineiramente a segurança da criança e explorar se a relutância de uma criança em ter um dos pais no tratamento pode se dever ao medo de represálias.

Dor e sofrimento apareciam com frequência nas descrições das pessoas participantes sobre como a violência as tinha afetado, como destaca o quarto tema. Muitas descreveram ter uma autoimagem negativa, às vezes reforçada por serem pacientes do CAMHS, e disseram que o foco do tratamento na violência era doloroso. Embora nem todas tenham vivido o tratamento como útil, a maioria enfatizou a importância de revelar as experiências de violência. Mais uma vez, aspectos relacionais, como perceber a pessoa terapeuta como genuinamente atenciosa, eram condições para um tratamento eficaz. Algumas mencionaram que era importante que a pessoa terapeuta notasse seu sofrimento e reconhecesse seu esforço; outras se sentiam encorajadas ao receber pequenas recompensas e balas. A pesquisa mostrou que falar de experiências dolorosas é ao mesmo tempo crucial para a recuperação e angustiante e difícil (Dittmann e Jensen, 2014; Eastwood et al., 2021). Dado o caráter estressante desse tipo de terapia e o fato de que se trata de crianças, o incentivo por meio de pequenas recompensas e agrados pode ter um papel importante para aumentar o engajamento.

Ao longo do tratamento, as pessoas participantes se descreveram como ativas em relação ao cuidado recebido e dotadas de capacidade de agir própria, o que tornava sua atitude decisiva para o resultado do tratamento. Este último tema, reconhecer-se como agente, está em linha com a importância de um acordo mútuo sobre as tarefas e os objetivos da terapia e do engajamento ativo de quem está em tratamento em comportamentos que promovem mudanças positivas. Além disso, quem está em tratamento precisa acreditar que a terapia tem sentido e ver o progresso como resultado dos próprios esforços (Wampold, 2017). Dada a importância que as pessoas participantes atribuíram ao próprio engajamento, é digno de nota que algumas crianças inicialmente sem motivação para participar tenham mudado de ideia quando a pessoa terapeuta demonstrou interesse genuíno. O tratamento focado no trauma mostrou-se mais eficaz quando jovens vivenciam positivamente a relação terapêutica (Ovenstad et al., 2021), como se vê na ênfase das pessoas participantes na importância de terapeutas demonstrarem empatia. No entanto, como as consequências da exposição à violência na infância são graves, é importante garantir que intervenções diversas voltadas a aumentar a segurança e prevenir a violência sejam oferecidas, por exemplo, por escolas, serviços sociais e organizações comunitárias, além do CAMHS.

Implicações clínicas

Neste estudo, as experiências de tratamento das crianças dependiam de aspectos relacionais. Uma condição prévia para enfrentar experiências dolorosas era uma pessoa terapeuta empática, paciente e genuinamente interessada. Isso exige que terapeutas tenham condições organizacionais, como tempo e espaço para a criatividade, independentemente dos métodos de tratamento específicos.

As crianças eram agentes com pautas próprias, e não receptoras passivas do tratamento. A motivação e o compromisso com a terapia só se estabeleciam quando se sentiam respeitadas e tratadas como indivíduos, e não como problemas a resolver. Parece essencial oferecer um ambiente marcado pela paciência e pelo espaço para que as crianças compartilhem suas perspectivas sobre o que poderia ajudá-las. Isso pode ser ainda mais importante quando as crianças viveram violência familiar, que pode ter afetado sua capacidade de confiar em adultos.

Por fim, é importante lembrar que as crianças provavelmente continuarão a viver insegurança durante o tratamento. Perguntar rotineiramente sobre violência ou maus-tratos em curso e criar planos de segurança quando indicado deveria fazer parte da prática padrão.

Pontos fortes e limitações

O estudo teve um delineamento retrospectivo, e as pessoas participantes foram entrevistadas vários anos após o tratamento. As experiências aqui compartilhadas se baseiam, portanto, em lembranças, e não em relatos verificáveis. Com o passar do tempo, as lembranças tendem a se apagar e os acontecimentos são reinterpretados, o que pode ter afetado os resultados. No entanto, o tempo decorrido também pode ter sido um ponto forte. Várias pessoas participantes revelaram quão inseguras tinham sido sua casa e sua situação de vida durante o tratamento, informações que não se sentiram seguras o bastante para revelar durante o tratamento. Sua capacidade de verbalizar e refletir sobre a situação na época do tratamento pode ter aumentado com o amadurecimento.

Este estudo oferece uma visão das experiências de um grupo limitado de participantes, de modo que seus achados podem não ser representativos de todas as pessoas participantes do estudo anterior. No entanto, o delineamento fenomenológico oferece uma visão abrangente das narrativas e experiências pessoais das pessoas participantes. Além disso, os achados destacam a complexidade das situações de vida das crianças submetidas à violência, indicando que são necessários mais estudos para explorar como a colaboração interinstitucional pode favorecer a segurança e a saúde mental das crianças.