Introdução

Os transtornos psicóticos são doenças mentais graves caracterizadas por delírios, alucinações, desorganização do pensamento e sintomas negativos [1]. Embora afetem apenas cerca de 1% da população [2], seu impacto é considerável: contribuem para prejuízos funcionais, mortalidade prematura e uma carga social e econômica importante [1, 3–7, 8]. Apesar dos avanços no cuidado clínico e da eficácia dos serviços de intervenção precoce, muitas pessoas continuam enfrentando recaídas, cronificação e barreiras à recuperação, incluindo o estigma e a vergonha [9–11].

Os transtornos psicóticos resultam de uma combinação de predisposições genéticas (fatores de risco herdados, não modificáveis) e riscos ambientais (fatores psicossociais modificáveis) [12–14]. Sabe-se que três fatores psicossociais são especialmente influentes no início e na evolução da psicose: o apego inseguro, o trauma psicológico e o uso de cannabis [15–19]. O apego inseguro, moldado cedo nas relações com as figuras de cuidado [20–22], está associado a sintomas psicóticos mais graves [23, 24] e a menor engajamento no tratamento [25, 26]. O trauma psicológico, sobretudo precoce e repetido, apresenta associações fortes e dose-dependentes com psicose, recaída, suicidalidade e prejuízo funcional [27–29], com até 94% das pessoas com psicose relatando exposição [16]. O uso de cannabis, em especial de alta potência ou frequente, também aumenta a vulnerabilidade à psicose e à recaída, sobretudo entre jovens [30–33]. Essas preocupações são amplificadas pela legalização da cannabis no mundo, pela queda na percepção de seus danos e pelo aumento do consumo entre jovens [34, 35]. Evidências crescentes indicam ainda que esses riscos interagem, agravando a vulnerabilidade e moldando as trajetórias rumo à doença e à recaída [36]. Por exemplo, o trauma e a insegurança do apego combinados podem aumentar a vulnerabilidade ao uso de cannabis, inclusive como forma desadaptativa de enfrentamento, e exercer efeitos aditivos sobre o risco e a gravidade da psicose [36–38]. Por isso, esses riscos-chave foram escolhidos neste estudo não apenas por seu sólido respaldo empírico e por suas associações modificáveis com a psicose, mas também porque, juntos, refletem um modelo biopsicossocial interconectado da vulnerabilidade (respectivamente, uso de cannabis, trauma psicológico e insegurança do apego).

Essas complexidades favoreceram o desenvolvimento de programas especializados de intervenção precoce, com equipes interdisciplinares e modelos de cuidado biopsicossociais, que reduzem hospitalizações, suicidalidade e custos de tratamento [39]. Apesar desses avanços, porém, as taxas de recuperação continuam abaixo do desejável. De fato, quando se examinam os desfechos de longo prazo, o tratamento especializado não é essencialmente mais eficaz do que o tratamento habitual [40]. Isso pode se dever ao fato de se saber muito menos sobre como pessoas com psicose e seus familiares percebem, entendem ou deixam de entender o papel do apego, do trauma e do uso de cannabis na doença.

Essa compreensão é clinicamente importante, porque entender esses fatores de risco pode influenciar o engajamento no tratamento, a prevenção de recaídas a longo prazo, os comportamentos de recuperação e o apoio familiar. No entanto, a maior parte das pesquisas existentes examina esses riscos isoladamente, sem considerar como são interpretados, conectados ou manejados na vida cotidiana.

Alguns poucos estudos qualitativos começaram a explorar esse problema ao investigar como pacientes entendem temas específicos, como o trauma [41, 42], o uso de cannabis [43] ou as relações [44], em relação à própria doença. Alguns chegaram a examinar a experiência das famílias na psicose inicial [45, 46]. Esses estudos, porém, costumam ter alcance restrito, já que nenhum investigou os três riscos em conjunto. Além disso, as perspectivas de pacientes e famílias raramente são integradas, o que limita uma compreensão abrangente da psicose inicial.

Para preencher essas lacunas, este estudo amplia pesquisas anteriores ao explorar qualitativamente como pessoas com diagnóstico de psicose inicial e seus familiares próximos percebem o papel dos três riscos (apego, trauma psicológico e uso de cannabis) na doença e na recuperação. Com foco em pessoas estabilizadas e engajadas em serviços de intervenção precoce, buscamos compreender: como esses riscos foram vividos; se e como eram entendidos como contribuindo para a doença, quando era o caso; se eram percebidos como interligados; e como se inseriam em narrativas mais amplas de busca de ajuda, engajamento no tratamento e recuperação. Este estudo oferece uma perspectiva nova e integradora sobre como pacientes e famílias dão sentido a esses fatores e traz subsídios para ampliar a conscientização, atenuar riscos e apoiar a recuperação no cuidado da psicose inicial.

Métodos

Contexto e participantes

Foi usada amostragem intencional para recrutar pacientes e familiares que frequentavam programas especializados em psicose inicial. O recrutamento de pacientes com diagnóstico de psicose inicial, de 18 a 35 anos, foi feito por meio de anúncios e de encaminhamentos da equipe do Early Psychosis Intervention Program (EPIP) ou da Schizophrenia Society of Saskatchewan (SSS). Foram excluídas as pessoas com outro diagnóstico psiquiátrico principal, ou com transtornos neurológicos graves ou dificuldades de aprendizagem que pudessem afetar sua capacidade de dar consentimento informado ou de se comunicar nas entrevistas. O recrutamento de familiares foi feito da mesma forma, pelos anúncios do serviço ou por indicação de pacientes, e podia participar quem tivesse um parente de primeiro grau que atendesse aos critérios de inclusão e participasse de um dos dois programas especializados. Nenhuma das pessoas recrutadas para este estudo era conhecida previamente pela pessoa que assina em primeiro lugar (S. Carley), que conduziu as entrevistas e realizou as análises.

O recrutamento se baseou na elegibilidade e na disposição para participar. Não foram fixadas metas formais de diversidade, mas a amostra final refletiu, ainda assim, uma variedade de gêneros e de trajetórias pessoais. Estudos futuros poderiam fortalecer ainda mais a diversidade demográfica com estratégias de recrutamento mais amplas ou nacionais.

Pesquisas anteriores, incluindo uma revisão sistemática de Hennink e Kaiser (2022), indicam que, em geral, são necessárias de 9 a 17 entrevistas para alcançar a saturação temática em uma amostra relativamente homogênea, o que corresponde à amostra do nosso estudo [47]. Em consonância com isso, nossa amostra alcançou a saturação temática depois de entrevistar (por coincidência) 17 pacientes e 9 familiares. Como a codificação ocorreu simultaneamente à coleta de dados, observou-se que as últimas entrevistas já não geravam novos conceitos, mas reforçavam códigos e padrões existentes, o que indicava que a amostra estava suficientemente saturada para responder aos objetivos do estudo.

Procedimento

A aprovação ética foi obtida junto ao Comitê de Ética em Pesquisa Comportamental da Universidade de Saskatchewan (REB #Beh-565). Todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com as diretrizes do comitê. Antes do início da coleta de dados, a pessoa responsável pelas entrevistas (S. Carley) recebeu formação de integrantes da equipe de pesquisa com experiência em métodos qualitativos e técnicas de entrevista. Também havia cursado disciplinas de metodologia qualitativa como parte de sua preparação.

O estudo foi divulgado nos dois programas por meio de cartazes e da equipe de enfermagem de saúde mental comunitária. No total, 52 pessoas manifestaram interesse no estudo (40 pacientes e 12 familiares). Nesse momento, cada pessoa interessada recebeu um código único de participação. As pessoas interessadas foram contatadas por integrantes da equipe de pesquisa, por e-mail ou por telefone. Quem respondeu e manteve o interesse passou por uma triagem dos critérios de inclusão e exclusão. As pessoas que não avançaram além dessa etapa não puderam ser contatadas ou perderam o interesse por falta de tempo.

No total, 36 pessoas passaram pela triagem dos critérios de inclusão e exclusão (26 pacientes e 10 familiares). Às pessoas elegíveis foi oferecida uma data de entrevista, junto com uma cópia do termo de consentimento para leitura. Ao final, 17 pacientes e 9 familiares compareceram e concluíram a entrevista. As pessoas que tinham entrevista marcada mas não compareceram deixaram, depois, de responder a e-mails ou telefonemas, por motivos desconhecidos. Um resumo visual desse percurso de recrutamento é apresentado na Figura 1.

No dia da entrevista, a pessoa responsável pelas entrevistas (S. Carley) revisava o consentimento com as pessoas participantes antes de começar as perguntas. O consentimento informado era então obtido verbalmente ou por escrito, conforme o contexto da entrevista. Também se obtinha a autorização para gravar a entrevista em áudio. Antes do início das perguntas, as pessoas participantes eram brevemente informadas sobre o objetivo do estudo e as motivações da equipe de pesquisa e da pessoa responsável pelas entrevistas. Nenhuma preocupação foi relatada.

Coleta de dados

Foram elaborados para este estudo dois roteiros de entrevista semiestruturada (um para pacientes e outro para familiares). Os roteiros incluíam 18 perguntas para pacientes e 17 para familiares (ver Informações Suplementares, Apêndices 1–2). Cada pergunta vinha acompanhada de um conjunto de possíveis aprofundamentos, usados com flexibilidade conforme as respostas das pessoas participantes. O roteiro temático se baseou na literatura anterior e na experiência clínica (S. Adams e G. C. Adams) e foi formulado para ajudar a preencher lacunas de compreensão específicas de pessoas com psicose inicial e de suas famílias. Assim, as entrevistas se concentraram nas experiências de doença psicótica, nos riscos associados, incluindo os três fatores de risco estudados, e em como eles eram compreendidos ou trabalhados na recuperação. Todas as perguntas eram abertas, para favorecer um retrato fiel da experiência subjetiva de cada pessoa e minimizar a influência de quem conduzia a pesquisa.

As entrevistas foram realizadas presencialmente, em local combinado dentro do Royal University Hospital (onde fica o programa EPIP), ou por telefone, conforme a preferência e a disponibilidade das pessoas participantes. Foram conduzidas pela pessoa que assina em primeiro lugar (S. Carley), sem mais ninguém presente, para garantir a confidencialidade. As entrevistas duraram de 30 a 90 minutos e foram seguidas de uma breve conversa de encerramento para assegurar o bem-estar das pessoas participantes. Não houve entrevistas repetidas, pois o desenho do estudo não as exigia. As pessoas participantes receberam uma ajuda de custo de 40 dólares em dinheiro pela participação. Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas literalmente. Todas as pessoas participantes concordaram com o uso de seus dados nas análises posteriores.

Análise dos dados

Este estudo adotou uma postura epistemológica construcionista, segundo a qual “todo conhecimento é socialmente construído”, neste caso pela equipe de pesquisa [48]. Por isso, os dados foram analisados de modo indutivo (a partir dos dados). A análise temática foi escolhida como método de análise qualitativa, porque permite identificar padrões ou “temas” em uma população-alvo e sustenta uma interpretação matizada. A abordagem em seis fases de Braun e Clarke orientou o processo de análise [49].

O presente estudo também segue uma abordagem reflexiva. Como os códigos e temas foram desenvolvidos de modo indutivo ao longo da análise, e nenhum tema havia sido definido antes da codificação, os resultados podiam evoluir de acordo com as interpretações de quem conduzia a pesquisa.

As transcrições foram importadas para o NVivo 12 [50] e organizadas por grupo de participantes (pacientes e familiares). A pessoa que assina em primeiro lugar (S. Carley) leu cada transcrição várias vezes e ouviu as gravações para atentar ao tom, às emoções e às nuances. A codificação inicial, feita por S. Carley, consistiu em gerar tanto códigos semânticos quanto primeiros códigos interpretativos. Entre esses primeiros códigos estavam, por exemplo, “trauma ligado à psicose”, “desconfiança” e “relações importantes”. Esse primeiro ciclo de codificação foi iterativo e reflexivo, acompanhado de notas analíticas que registravam as primeiras impressões e pressupostos.

Os segmentos codificados foram então reunidos em 13 grandes agrupamentos iniciais (seis centrados em pacientes e sete em famílias) para apoiar uma primeira organização analítica. As citações eram colocadas em mais de um agrupamento quando tratavam de temas sobrepostos. Cada agrupamento foi examinado em profundidade, e S. Carley realizou um segundo ciclo de codificação, latente e interpretativa, para identificar os significados subjacentes nos relatos das pessoas participantes. Entre esses códigos latentes estavam, por exemplo, “pais sem compreensão no início da doença”, “sacrificar tudo pela cannabis” e “renascimento de si por meio da psicose”. Esses códigos foram então agrupados em 35 temas potenciais (19 das entrevistas com pacientes e 16 das entrevistas com familiares), por exemplo “cannabis para lidar com o trauma”, “a reestruturação das relações / um novo normal” e “o alto preço pago pela família”.

A comparação entre os relatos de pacientes e familiares revelou uma sobreposição conceitual importante, e a equipe de análise concordou que reunir esses grupos produziria uma estrutura temática mais coerente e abrangente. Os 35 temas potenciais foram refinados em 10 temas preliminares, que representavam significados compartilhados entre as pessoas participantes, por exemplo “a importância de vínculos saudáveis”, “o longo e difícil caminho até a ajuda” e “visões incoerentes e falta de compreensão comum”. Esses temas preliminares, com os códigos e citações que os sustentavam, foram revisados coletivamente com toda a equipe de autoria ao longo do processo analítico. As interpretações eram questionadas, outras perspectivas eram propostas e as divergências eram discutidas até se chegar a um acordo.

Um refinamento adicional foi acordado e conduzido por S. Carley, que consolidou os temas preliminares em cinco temas finais, fundindo conceitos sobrepostos e retirando temas com pouco respaldo nos dados. Os nomes finais dos temas foram definidos coletivamente para refletir suas ideias organizadoras centrais. Para a apresentação dos resultados, esses cinco temas foram então agrupados em três temas gerais, que retratam o percurso da psicose do início à recuperação, bem como as compreensões descritas pelas pessoas participantes ao longo desse processo.

O rigor foi sustentado por várias estratégias. A triangulação entre os grupos de participantes foi usada no início da análise para garantir que a junção dos temas de pacientes e familiares não diluísse perspectivas singulares. A pessoa que assina em primeiro lugar também manteve um diário reflexivo durante todo o estudo, inclusive logo após as entrevistas e durante a codificação, para registrar a evolução dos pressupostos e das reflexões analíticas. Por exemplo, durante a codificação da transcrição P20, um registro no diário anotou um primeiro padrão na forma como as pessoas participantes entendiam a cannabis e a impressão de um descompasso de compreensão, o que levou a um aprofundamento conceitual. Também foi mantida uma trilha de auditoria para documentar as decisões de codificação, os refinamentos dos temas e a passagem dos códigos aos temas potenciais, preliminares e finais.

As transcrições não foram devolvidas às pessoas participantes para comentários ou correções, nem os resultados foram submetidos à sua revisão, de acordo com o desenho do estudo e com a prática comum na análise temática reflexiva. Todos os dados foram armazenados com segurança no DataStore, um servidor institucional protegido por senha e acessível apenas à equipe de pesquisa.

Reflexividade

Como pessoa que assina em primeiro lugar, conduzi todas as entrevistas durante a pós-graduação e liderei a maior parte da análise dos dados e da redação. É importante reconhecer que sou uma mulher branca, canadense, de 27 anos, com privilégio acadêmico (BSc. Hon., MSc.) e com experiências pessoais prévias de dificuldades de saúde mental e de adversidade relacional.

Assim, essa trajetória pode influenciar a forma como interpreto questões de trauma, de apego e dinâmicas relacionais e de recuperação em saúde mental nos relatos das pessoas participantes. Penso, porém, que essas posições acabaram me beneficiando, pois me permitiram me relacionar com as pessoas participantes com empatia e prestar muita atenção às nuances de suas narrativas. Ao mesmo tempo, reconheço que não vivi pessoalmente a psicose, a intervenção precoce na psicose nem o uso de substâncias, e por isso nunca compreenderei plenamente a realidade vivida pelas pessoas entrevistadas. Isso pode ter limitado minha capacidade de captar certas sutilezas.

Em conjunto, minha posição contribui tanto para os pontos fortes quanto para os limites do processo analítico, que foram trabalhados por meio de um engajamento reflexivo contínuo e da revisão coletiva dos temas com toda a equipe de autoria.

Resultados

Características das pessoas participantes

As características detalhadas da nossa amostra são apresentadas na Tabela 1. Quase 65% das pessoas atendidas que participaram das entrevistas eram homens, e quase 50% estavam sem emprego. Além disso, 88% delas estavam inscritas no EPIP e 12% frequentavam a SSS em Saskatoon no momento da entrevista.

Entre familiares que participaram das entrevistas, quase 90% eram pais ou mães das pessoas atendidas (Tabela 2).

Estrutura temática

Foram gerados três grandes temas e três subtemas. Um mapa temático é apresentado na Figura 2.

Tema 1. Antes da busca de ajuda: confusão e interpretação equivocada no início da doença

O estágio mais inicial da psicose se caracterizava, tanto para pacientes quanto para familiares, por uma compreensão limitada e interpretações frequentemente equivocadas. Em vez de reconhecer as primeiras mudanças como sintomas de psicose, ou como ligadas a riscos subjacentes como trauma, tensões relacionais ou uso de cannabis, as pessoas participantes costumavam descrever confusão, incerteza e dificuldade de entender o que estava acontecendo. As famílias muitas vezes percebiam que algo estava errado, mas, sem um modo de interpretar essas mudanças, tinham dificuldade de entender o que elas significavam.

F1: “Eu tentava me colocar no lugar dele, mas não conseguia de verdade, não entendia completamente quando ele me falava dessas vozes na cabeça dele…”

F3: “Eu sabia que ela precisava de ajuda, mas não sei se eu realmente identifiquei aquilo como psicose, porque eu realmente não sabia muita coisa sobre saúde mental naquela época.”

Por isso, os primeiros sinais eram muitas vezes desconsiderados ou atribuídos a explicações mais familiares, como etapas normais do desenvolvimento (a adolescência), mudanças de personalidade ou más escolhas (intoxicação por substâncias). Às vezes, comportamentos desrespeitosos eram punidos (por exemplo, tirando a pessoa de casa) ou ignorados (como se fossem só uma fase), o que levava a respostas desalinhadas com as necessidades clínicas.

F5: “Sinceramente, acho que é por isso que a psicose é um problema tão grande, porque, antes de tudo, eu nunca tinha nem ouvido falar de uma coisa dessas, tipo, eu sinceramente não sabia o que era aquilo. Minha cabeça nunca teria ido por esse caminho. Eu só pensava: ‘ah, ele está ficando desrespeitoso, está grosseiro, a gente devia simplesmente botar ele para fora’, e era essa a minha mentalidade. Eu não fazia ideia de que ele estava realmente desandando ou que já estava em psicose. A gente simplesmente ignorava ele, não passava tempo com ele…”

Essa falta de reconhecimento precoce muitas vezes atrasava a busca de ajuda, e as famílias só acionavam os serviços de emergência quando os sintomas se agravavam. Em alguns casos, isso resultava em intervenções drásticas, incluindo internações involuntárias.

F8: “A gente tentou fazer ela dormir e ela não dormia, então ela passou a noite toda acordada. Eram sete da manhã e acho que ela saiu correndo. E aí a gente soube que não havia mais nada a fazer a não ser chamar uma ambulância, e foi o que a gente fez.”

As próprias pessoas atendidas descreviam uma consciência ainda menor de suas primeiras experiências, muitas vezes sem linguagem ou discernimento para expressar o que estava acontecendo, inclusive durante as entrevistas. Muitas se lembravam do início da doença simplesmente como algo “assustador”, sem desenvolver muito. Por isso, foram familiares que conseguiram descrever melhor a confusão geral e a falta de comunicação que marcaram o início da doença e que, para algumas famílias, ainda persistem.

F6: “Até hoje ele não me fala uma palavra (sobre) nada que tenha acontecido com ele, então eu não sei, porque ele ficou fora quase um ano… Então, se aconteceu alguma coisa com ele, eu não sei, porque ele não me conta.”

Infelizmente, a confusão em torno da psicose às vezes era compartilhada pelas equipes de saúde, sobretudo quando os sintomas eram pouco claros ou estavam na fase prodrômica. Por isso, as famílias muitas vezes relatavam ter se sentido sem apoio ou desconsideradas em suas primeiras tentativas de buscar ajuda, o que reforçava a própria incerteza e frustração e atrasava ainda mais uma compreensão precisa do que estava acontecendo.

F3: “… você leva uma pessoa ao hospital cinco ou seis vezes e eles simplesmente te deixam lá 15 horas e depois mandam, mandam você para casa sem recurso nenhum, isso é, quer dizer, isso é algo que ficou meio entalado em mim…”

F6: “… levei ele três vezes e eles continuavam mandando a gente de volta para casa. Alguém chegou a dizer que parecia uma briga doméstica. E isso foi muito frustrante.”

Quando o diagnóstico enfim era feito e um plano de tratamento era definido, as pessoas atendidas entravam em uma fase um pouco mais clara (mas ainda extremamente difícil) da doença, para a qual muitas vezes lhes faltava preparo e o apoio era (infelizmente) insuficiente. Isso limitava ainda mais sua compreensão do que os sintomas significavam e, às vezes, contribuía para um sofrimento importante.

P27: “Eu estava completamente em delírio durante a internação… Quando eu estava no hospital, naqueles 10 dias, eu deveria ter ficado lá mais duas semanas. Me mandaram para casa, e do dia em que me mandaram para casa até a marca de seis semanas, quando tive minha consulta com psiquiatria, foram os dias mais sombrios da minha vida.”

Tema 2. Período da doença: compreensão parcial e incompleta do trauma, do apego e da cannabis, com reconhecimento limitado de seu papel cumulativo

Em todos os relatos, as pessoas participantes tentavam dar sentido ao trauma, ao apego e à cannabis durante o período da doença. Embora muitas descrevessem essas experiências de forma vívida e com percepção apurada de aspectos específicos de sua vida, a compreensão de como esses riscos se relacionavam com a psicose, e sobretudo de como interagiam de forma cumulativa, muitas vezes era parcial, desigual ou variava de uma pessoa para outra. Cabe notar também que o grau de envolvimento com as perguntas sobre os riscos variava: nem sempre certos temas eram abordados, ou as respostas eram mínimas, sem profundidade (por exemplo, um “não” sem desenvolvimento).

Os subtemas a seguir mostram como as pessoas participantes reconheciam aspectos de cada risco, mas raramente expressavam como essas vulnerabilidades se conectavam entre si ou moldavam especificamente sua doença.

Subtema 2.1. Trauma: impacto significativo, reconhecimento limitado

O trauma psicológico apareceu como um dos riscos mais marcantes nos relatos. A maioria das pessoas atendidas descreveu uma ou mais experiências traumáticas (como abuso na infância, agressão sexual ou violência física), mas sua compreensão de como o trauma se relacionava diretamente com a psicose era muitas vezes parcial, incerta ou indireta. Embora muita gente reconhecesse as consequências emocionais e relacionais do trauma, poucas pessoas identificavam uma conexão direta entre sua história traumática e seu diagnóstico. Com mais frequência, percebia-se como o trauma se relacionava com as relações ou com o uso de substâncias, mas havia pouca compreensão de como o trauma, sozinho ou de forma cumulativa, aumentava especificamente o risco de psicose.

As pessoas participantes descreviam com frequência o trauma como algo que moldava suas relações e seu senso de confiança. Uma pessoa atendida observou que um trauma não resolvido afetava sua capacidade de confiar nos outros, o que criava uma situação em que a medicação não bastava.

P23: “Acho que esses laços de confiança que… são destruídos pelo trauma… E a medicação só vai até certo ponto…”

Outras pessoas reforçaram isso, descrevendo uma desconfiança duradoura decorrente de abusos na infância.

P25: “É, tipo, eu tive traumas na infância… Não conseguir confiar nas pessoas é o principal, eu acho.”

P21: “Acho que meu trauma vem do fato de que eu tenho problemas de confiança, porque ainda me lembro de muitos dos abusos que sofri dos meus pais…”

Familiares também reconheciam essa conexão, explicando como um trauma passado havia moldado padrões relacionais que deixavam a pessoa querida mais vulnerável a ambientes ou influências prejudiciais.

F8: “O trauma que aconteceu, e a rebeldia, e a perda das amizades dela, e sabe, meio que empurrou ela ainda mais para pessoas que não faziam bem para ela, o que empurrou ela ainda mais para aquele meio das festas.”

O uso de cannabis também estava intimamente entrelaçado com o trauma: várias pessoas usavam cannabis para anestesiar a dor emocional ou para lidar com lembranças angustiantes, pensamentos suicidas ou solidão.

P11: “… tem coisas que, quando você fuma maconha, meio que esquece… faz a dor ir embora…”

P11: “Eu só comecei a fumar para me ajudar… sentia muita solidão e isolamento… pensamentos de suicídio na época.”

P22: “Na verdade, foi depois de sofrer a agressão que eu comecei a usar mais maconha.”

Apesar de usá-la com esse fim, algumas pessoas reconheciam que a cannabis aumentava a exposição a danos ou piorava seu estado emocional, o que reflete uma consciência parcial do ciclo de retroalimentação positiva que se cria entre o aumento do trauma e a cannabis.

P5: “… comecei a usar cannabis ainda mais… a depressão e os pensamentos suicidas meio que vieram ao mesmo tempo, enquanto a violência aumentava…”

As pessoas participantes também descreveram brevemente como o trauma contribuiu para a piora da saúde mental e para o surgimento dos sintomas psicóticos.

P11: “Algumas das coisas… quando eu estava tendo a psicose… vinham de coisas que aconteceram no passado, eu acho.”

P21: “… se você continua guardando tudo… meio que acaba… descendo até a psicose… E o trauma tem muito a ver com isso.”

Esse reconhecimento, porém, variava muito: várias pessoas, entre pacientes e familiares, não tinham certeza se o trauma havia tido algum papel na doença, o que reflete uma compreensão limitada ou incompleta.

P10: “Não tenho certeza. Não sei se o trauma teve algum papel (na minha psicose).”

F5: “Eu só sentia que a gente era tão jovem… Eu não fazia ideia de que o abuso na infância tinha afetado ele…”

As pessoas participantes também descreveram uma vulnerabilidade maior a desfechos graves, como a suicidalidade ou a exposição a danos, o que pode refletir uma consequência prejudicial de deixar esses riscos sem resposta.

P21: “… Bom, eu quase me matei quando ainda era criança, naquela época, e eu só era infeliz… com o que a vida é…”

F8: “… foi por isso que a gente internou ela, porque a gente pensou, tá, isso está ficando arriscado demais. A vida dela está piorando, ela pode realmente acabar se machucando, se ferindo sem perceber, só por estar no lugar errado na hora errada.”

P27: “Quando eu era adolescente, eu tinha ideação suicida… foi quando eu estava sofrendo abuso sexual…”

Uma pessoa atendida chegou a reconhecer a gravidade do que viveu e expressou gratidão por ter sobrevivido.

P22: “Quando eu estava passando pelo meu episódio, sinceramente, tive sorte de não ter morrido.”

Subtema 2.2. Apego: as mudanças nas relações espelham as mudanças na recuperação

Em todos os relatos, as pessoas participantes descreveram uma conexão estreita entre suas relações e suas experiências de psicose. A compreensão da doença e da recuperação muitas vezes era interpretada ou sustentada por meio das relações próximas. Para muitas pessoas, as dificuldades relacionais iniciais moldaram a maneira de entender os sintomas e, à medida que a recuperação avançava, eram frequentes os relatos de mudanças paralelas nas relações, o que talvez reflita o papel dos outros na cura.

Nas fases iniciais da doença, várias pessoas atendidas descreveram relações tensas ou conturbadas dentro da família. Algumas atribuíam essa dificuldade a um trauma relacional antigo ou a ambientes abusivos, que contribuíram para a desconfiança, a evitação, o isolamento e a insegurança em relações posteriores.

P24: “… Meus únicos modelos femininos, tipo, eram mulheres que me batiam, me usavam e me xingavam, então foi meio difícil confiar em mulheres enquanto eu crescia, e foi meio difícil interagir e meio que ser quem eu sou até a adolescência, e depois tudo meio que desandou depois da mudança, porque eu estava me isolando de novo…”

P25: “Bom, eu me isolava muito… basicamente, eu não conseguia confiar em ninguém…”

Para outras pessoas, a tensão nas relações se intensificou com acontecimentos mais recentes, como um trauma na vida adulta, ou com comportamentos prejudiciais, como o uso de substâncias e atividades ilegais. Várias pessoas apontaram o uso de cannabis como um fator importante na ruptura das relações, que muitas vezes levava ao afastamento da família ou à sensação de falta de compreensão por parte dela.

P26: “Com certeza eu roubei deles, eu peguei dinheiro, peguei bebida, tipo… eu simplesmente não era uma pessoa muito boa quando estava doente ou quando usava cannabis… nossa relação ficou seriamente abalada.”

P10: “Sinto que meus pais nunca me entenderam, desde a infância… e isso ficou ainda mais… intenso quando comecei a usar cannabis, porque eles não usam.”

Essas narrativas refletiam elementos centrais do apego inseguro (desconfiança, distância emocional e dificuldade de contar com os outros) [23, 24], que influenciavam a forma como as pessoas participantes interpretavam tanto seus sintomas quanto os comportamentos de quem estava à sua volta.

Mesmo entre pessoas atendidas que tinham relações de apoio, o início da psicose muitas vezes perturbava os padrões de vínculo já estabelecidos. Confusão, medo e mudanças de comportamento criavam distância emocional, deixando pacientes e famílias sem saber como se relacionar e manter a proximidade.

F6: “A gente tinha muita proximidade antes de tudo isso acontecer, e era como se… ele não fosse ele mesmo nos últimos dois anos. Dois, três anos. Mas ele está voltando aos poucos a ser ele mesmo, embora eu saiba que ele nunca mais vai ser totalmente o mesmo.”

A distância emocional criada pela doença também deixava muitas vezes as famílias com dificuldade de entender seu papel no apoio à recuperação, sobretudo quando a pessoa querida era adulta. Expressavam medo de ultrapassar limites ou de parecer controladoras demais, cientes de que um envolvimento excessivo poderia ser contraproducente.

F8: “Como pais, a gente tomava muito cuidado para não, para não ‘salvar’ ela, de certa forma, sabe? Que pessoa de 21 anos quer ser salva? Ninguém… é como quando você sente que estão te tratando como criança, e aí você só corre mais rápido e mais longe…”

Essa incerteza às vezes se estendia ao uso de cannabis, e familiares hesitavam em estabelecer limites por medo de tensionar ainda mais a relação.

F4: “… Ouvir ela tossir, sabe, sabendo que deve estar rolando alguma inalação ali. Isso… é frustrante. A gente tem tomado cuidado para não dizer que ela não podia, ou que não pode fazer isso na nossa casa, porque a gente se preocupa com o que isso poderia provocar.”

As pessoas atendidas também refletiram sobre como a doença afetou a compreensão de seu mundo social, mencionando dificuldades para formar ou manter relações.

P12: “Percebi que não dou conta de amizades ao mesmo tempo que da esquizofrenia.”

No entanto, à medida que o tratamento avançava, muitas pessoas atendidas relataram uma mudança gradual de perspectiva. As percepções adquiridas nos programas especializados, somadas a uma maior estabilidade emocional, muitas vezes favoreciam mais abertura para receber apoio e mais discernimento sobre quais relações ajudavam. Várias pessoas descreveram ter se afastado deliberadamente de amizades nocivas, fortalecendo ao mesmo tempo as relações que pareciam seguras ou acolhedoras, o que resultava em um círculo social menor.

P5: “Ah, sim, perdi um monte de amizades… Porque eu não fumo e não bebo, e é só isso que essa turma faz quando se junta. Então, agora tenho algumas amizades que não me pressionam, que não me julgam, gente que não faz essas coisas.”

P22: “Acho que eu tinha algumas amizades nada saudáveis antes de passar pela psicose… e passar pela psicose só deixou isso evidente, então, depois daquele episódio, eu na verdade cortei bastante gente da minha vida… Eu não fazia planos com a família porque estava com a minha turma… agora que parei de usar cannabis, vejo muito mais a minha família.”

Essas relações renovadas ou fortalecidas, fosse com a família, com amizades saudáveis, com parcerias afetivas ou com equipes clínicas de confiança, tornaram-se fundamentais para o sucesso do tratamento e da recuperação. Muitas pessoas reconheciam a importância dessas relações nesses momentos difíceis e destacavam o que elas trouxeram: a sensação de apoio, decisões mais saudáveis e a continuidade do engajamento no tratamento.

P23: “Acho que eu estava num ambiente bem seguro, no geral, o que ajudou… Acho que, se eu não tivesse ninguém por perto, talvez a psicose tivesse piorado muito ou saído muito mais do controle, porque eu tinha pelo menos meus pais ali do meu lado…”

P24: “Devo muito à minha mãe, hum, por ter estado do meu lado e meio que me ajudar a seguir em frente no começo… agora que me mudei, ela está sempre ligando para saber de mim e só confirmando se estou bem.”

F2: “Eu e minha esposa, a mãe dele, sempre apoiamos ele, e sempre que ele vai, agora ele vai com a gente para a casa de campo e leva os remédios, e a gente garante que ele está tomando tudo certinho…”

As pessoas atendidas também descreviam essas relações como modelos valiosos de enfrentamento, que sustentavam mudanças positivas e ajudavam a substituir hábitos arraigados de uso de drogas ou outras formas prejudiciais de enfrentamento.

P11: “Converso com a minha namorada quando o estresse aperta de verdade, quando antes eu usaria drogas.”

O fortalecimento dos vínculos também sustentava o bem-estar das próprias famílias, ajudando-as a lidar com os desafios de cuidar de uma pessoa querida com psicose, o que, por sua vez, permitia que continuassem oferecendo apoio ao longo do processo de recuperação.

F3: “Acho que a nossa principal estratégia para enfrentar é o apoio mútuo.”

F4: “Acho que entre *nome da pessoa parceira* e eu há mais proximidade, mais proximidade agora que a aposentadoria chegou para nós dois e temos mais tempo… Então, acho que isso provavelmente permite que a gente se apoie melhor e também apoie mais (a pessoa atendida).”

Cabe notar, porém, que uma pessoa atendida ainda descrevia falta de vínculo com sua família, apesar de estar em tratamento.

P10: “Só sinto que eles não sabem muita coisa da minha vida… Eu não tenho bem uma relação, no sentido de, tipo, o que vocês fazem, você e seu pai…”

Subtema 2.3. Cannabis: mudanças no uso, com diferentes níveis de compreensão

O uso prévio de cannabis foi relatado por quase toda a amostra de pessoas atendidas, e a maioria indicou que continuou a usá-la regularmente até o ingresso nos programas especializados. Embora o engajamento no tratamento muitas vezes levasse à redução ou à interrupção do uso, a compreensão do papel da cannabis na saúde mental continuava incoerente e, às vezes, polarizada.

Muitas pessoas descreveram uma mudança gradual: de ver a cannabis como útil a reconhecer seus efeitos nocivos nas relações e no bem-estar mental. No início da doença, a cannabis era comumente vista como uma força positiva, que oferecia conexão social e atividades compartilhadas com pares.

P5: “A cannabis era socialmente aceita, a minha turma toda fumava. É, era (a) coisa a fazer com a galera da sua idade, sabe…”

P26: “A cannabis era realmente uma coisa social quando eu era adolescente. Tipo, todo mundo à minha volta usava, e a gente meio que, eu tinha muitas amizades que meio que se formaram em torno disso.”

Muitas pessoas participantes também percebiam a cannabis, de início, como útil para lidar com ansiedade, agitação ou sintomas angustiantes no começo da doença, o que reforçava a crença de que ela trazia alívio, e não dano.

P1: “Bom, a cannabis me relaxa. Sabe, me ajuda a relaxar e a não ficar tão no limite por causa das vozes… Me ajuda. Tira a minha cabeça disso.”

P23: “A cannabis com certeza era um jeito de lidar com aquelas crises de pânico e ansiedade que eu estava tendo.”

Com o avanço da doença, porém, várias pessoas atendidas começaram a identificar as consequências negativas do uso de cannabis. Entre elas, o agravamento de conflitos com familiares que desaprovavam o uso, além de maior retraimento ou isolamento em relação às relações de apoio.

P11: “… meus pais sempre foram superantidrogas, então não gostaram muito quando descobriram o que eu estava usando. Essa relação piorou.”

P18: “A cannabis estava acabando com as minhas relações… Eu sentia que não conseguia conversar com eles (família e amizades).”

Uma mudança semelhante ocorreu em relação à saúde mental. Embora algumas pessoas inicialmente acreditassem que a cannabis reduzia sintomas mentais difíceis, muitas pessoas atendidas acabaram reconhecendo que ela contribuía para sua ansiedade, depressão, prejuízo cognitivo ou para a própria psicose.

P20: “… eu estava fumando bem no começo do meu episódio… Acho que com certeza piorou.”

P4: “Sinto que a cannabis é apresentada como uma cura para tudo… Acho que ela cria, ou pode criar, algumas doenças mentais como a psicose… para algumas pessoas entre nós, com certeza…”

Para algumas pessoas, o reconhecimento desses danos levou à interrupção do uso de cannabis após o tratamento,

P4: “Não uso cannabis desde que estive no hospital. Então já faz mais de dois anos.”

o que muitas vezes melhorou o bem-estar geral.

P16: “Se eu fumasse agora, provavelmente teria uma ansiedade muito forte e delírios… Mas agora que não fumo, não tenho ansiedade nem delírios.”

Familiares também demonstravam, muitas vezes, uma compreensão mais clara ou mais consistente da cannabis, incluindo sua associação com a gravidade da psicose, a suicidalidade ou uma vulnerabilidade precoce.

F4: “… ele (a pessoa atendida) me disse que o motivo de ter usado cannabis daquela vez foi porque achava que ia morrer com isso.”

F5: “Acho… que se você começa a cannabis cedo, e usa, tipo, demais, corre um grande risco de cair na psicose.”

No entanto, apesar da psicoeducação e do tratamento intensivos sobre cannabis oferecidos por serviços especializados como o EPIP, nem todas as pessoas participantes compartilhavam esse reconhecimento crescente, e opiniões divididas persistiram nas entrevistas. Por exemplo, algumas pessoas atendidas reduziram o uso de cannabis, mas por razões sem relação com a doença, como o custo, o que sugere que a mudança de comportamento nem sempre reflete uma consciência mais profunda do risco.

P10: “Parei de usar uma quantidade grande só por uma decisão pessoal… Só decidi que podia ser dinheiro… você não tem dinheiro, então não pode ir pegar hoje…”

Mais preocupantes eram os relatos de pessoas que continuavam usando cannabis apesar de sintomas psicóticos persistentes, ou que não mostravam nenhuma mudança de percepção e continuavam vendo a cannabis como benéfica para o humor, a socialização ou a distração.

P21: “Sinto que a cannabis não amplifica tanto assim a psicose. Tipo, ela te deixa num bom estado mental e, além disso, permite socializar e coisas assim…”

P1: “A cannabis na verdade me ajuda um pouco. Tipo, tira o meu foco da doença, e aí eu não presto muita atenção nela.”

As perspectivas de familiares também variavam às vezes. Embora a maioria reconhecesse claramente os danos, outras pessoas demonstravam pouca consciência dos riscos ligados à cannabis e chegavam a descrevê-la como medicinal ou inofensiva quando usada com moderação.

F2: “Com a cannabis, imagino que existam outras drogas… Medicinal agora também, então acho que é, não usar ou, sabe, com moderação, claro, mas…”

Tema 3. Fase de recuperação: ganhar compreensão, esperança e cura por meio da família e do cuidado especializado

As pessoas participantes descreveram a recuperação não só como melhora dos sintomas, mas também como uma reconexão com relações de apoio, papéis significativos e um senso renovado de si. Embora os processos específicos da recuperação raramente fossem nomeados explicitamente, os relatos revelaram vários mecanismos possíveis pelos quais os programas especializados e as relações favoreciam a compreensão, a estabilidade e a esperança. O sentimento de pertencimento, uma psicoeducação clara e um apoio emocional constante pareciam centrais na forma como pacientes e famílias davam sentido à doença, recuperavam a confiança e olhavam o futuro com mais otimismo.

Para muitas pessoas, a participação em programas especializados em psicose inicial, como o EPIP e a SSS, marcou uma virada, tanto na compreensão da doença quanto no percurso mais amplo de recuperação. As pessoas participantes expressaram de forma constante uma profunda gratidão pelo cuidado abrangente e coordenado que receberam e ressaltaram repetidamente a profundidade do vínculo criado com as equipes de saúde. Essas relações terapêuticas próximas faziam as pessoas atendidas se sentirem genuinamente cuidadas e valorizadas, o que ajudava a contrabalançar o medo, o estigma e a incerteza que muitas vezes se seguiam ao episódio psicótico.

P26: “O EPIP foi incrível. Eu tinha apoio para tudo. Tenho muita sorte de ter conseguido entrar nesse programa, porque sei que muita gente provavelmente sofre com isso, com a saúde mental e a psicose, e não tem a chance de fazer parte de algo assim.”

P27: “Sinceramente, acho que o Early Psychosis Intervention Program realmente mudou a minha vida para melhor depois da psicose. Sinto que a equipe de enfermagem, a minha enfermeira era um anjo… estou te dizendo, ela era um anjo enviado do céu. Ela é a pessoa mais gentil, mais doce, mais atenciosa e ao mesmo tempo mais acolhedora que eu já conheci.”

F7: “Acho que o mais importante é que o enfermeiro dele foi fabuloso… Tipo, o enfermeiro dele salvou a vida dele… a gente não teria conseguido sem ele, ele salvou a vida dele e foi muito além do que se esperava.”

A psicoeducação e o envolvimento de familiares também tiveram papel central. As famílias muitas vezes contavam como aprender sobre a psicose nos serviços especializados as ajudou a interpretar melhor o comportamento da pessoa querida. Isso pode ajudar a reduzir a confusão, aumentar a empatia e dar às famílias um quadro mais claro para entender o que a pessoa querida estava vivendo. Isso ajuda a reconstruir relações próximas e, consequentemente, sustenta um envolvimento mais eficaz na recuperação.

F9: “Fizeram um ótimo trabalho, tipo, explicando para a gente como a psicose funciona.”

Por sua vez, as equipes de saúde dos serviços especializados também escutavam familiares, o que era significativo para as famílias.

F8: “A equipe médica do EPIP foi boa com a gente. Sempre deixavam a gente acompanhar… E escutavam. Sabiam escutar mesmo.”

Esse apoio adicional às famílias é essencial, pois grande parte dos familiares descreveu um forte compromisso com a recuperação da pessoa querida, o que formava uma base emocional estável nas fases mais difíceis.

F9: “Ele é meu filho, e ponto. Sempre pus na cabeça que ele é meu filho, eu não ia desistir dele.”

F1: “… Tudo na minha vida é sempre por ele (a pessoa atendida), é sempre o melhor para ele, e ele sabe disso…”

Vale notar que uma pessoa da família chegou a demonstrar a capacidade de adotar a perspectiva da pessoa querida (processo conhecido como mentalização), o que pode ser crucial para construir empatia e apoiar a comunicação, contribuindo, em última instância, para o sucesso do tratamento a longo prazo.

F1: “Eu tentava me colocar no lugar dele e pensar em diferentes cenários de como eu poderia entendê-lo melhor…”

À medida que as pessoas atendidas ganhavam estabilidade com o tratamento e o apoio, muitas descreveram uma esperança renovada e uma orientação para o futuro. Para algumas, recuperar-se significava seguir em frente e reconstruir a própria identidade, projetando objetivos e desejos de longo prazo.

P5: “Estou com a cabeça bem no lugar agora… A única coisa que eu desejava era ter uma boa carreira, bem paga, família, esposa e filhos. É isso que eu desejo.”

P14: “Eu quero muito fazer faculdade…”

Outras pessoas descreveram uma mudança valiosa na produção de sentido, refletindo sobre novas perspectivas surgidas com a doença e ressignificando, assim, experiências negativas como algo positivo.

P27: “Acho que a minha doença foi uma bênção disfarçada, porque ela realmente, sabe, me acordou, de certa forma, e me mostrou que existe um jeito diferente de ver as coisas.”

As pessoas atendidas também descreveram uma aceitação crescente da doença como parte do processo de dar sentido às suas experiências. Por exemplo, adaptar-se a necessidades de longo prazo, como a medicação contínua, muitas vezes era interpretado como parte de um novo modo de viver, administrável. Essa adaptação costumava vir acompanhada de redução dos sintomas e de uma melhora geral da qualidade de vida.

P26: “Acho que estou muito bem. Acabei de concluir um programa de estágio profissional. Tenho a minha própria casa. Não tenho sintomas há mais de um ano. Na verdade, estou muito bem. Ainda tomo medicação, mas é meio que a minha vida agora. Não estou usando nada. Mantenho o meu espaço limpo. Estou realmente muito melhor.”

Discussão

Síntese dos principais resultados

Este estudo explorou como pessoas em primeiro episódio psicótico e seus familiares compreendiam a psicose e o papel do trauma psicológico, do apego inseguro e do uso de cannabis tanto na vulnerabilidade quanto na recuperação. Foram identificados três temas interligados, que retratam o percurso da psicose e a evolução de sua compreensão: (1) Antes da busca de ajuda: confusão e interpretação equivocada no início da doença; (2) Período da doença: compreensão parcial e incompleta do trauma, do apego e da cannabis, com reconhecimento limitado de seu papel cumulativo; e (3) Fase de recuperação: ganhar compreensão, esperança e cura por meio da família e do cuidado especializado.

Em todos os temas, as pessoas participantes descreveram confusão diante dos primeiros sintomas, compreensões fragmentadas ou parciais dos fatores de risco e uma produção gradual de sentido, sustentada pelo tratamento especializado e por relações de apoio. É importante notar que esses resultados vêm de pessoas já engajadas em serviços especializados de psicose inicial e consideradas clinicamente estáveis, o que sugere que as lacunas de compreensão podem ser ainda maiores entre quem não tem acesso a esse tipo de cuidado.

Os resultados em contexto

Em consonância com a literatura anterior [51], os primeiros sintomas da psicose foram amplamente mal interpretados. Essas interpretações equivocadas desgastavam as relações familiares e atrasavam a busca de ajuda até a ocorrência de crises. Como nenhuma pessoa participante fez afirmações que contradissessem essa confusão inicial, os resultados apontam para uma falta mais ampla de conhecimento do público sobre a psicose emergente. Em sistemas financiados com recursos públicos, como o do Canadá, existem serviços especializados como o EPIP ou a SSS, mas o conhecimento sobre eles e o acesso continuam limitados por fatores como o autoestigma, a falta de conhecimento ou a ausência de relações de apoio [52]. A acessibilidade é ainda dificultada por sistemas de saúde já sobrecarregados. Embora os governos tenham investido recentemente recursos importantes na melhoria da qualidade da atenção à saúde [53], uma área em que a ação pública pode se concentrar é a melhoria da alfabetização em saúde mental das famílias, das escolas e até das equipes de saúde da linha de frente. Ampliar essa compreensão poderia reduzir a confusão inicial descrita pelas pessoas participantes e aliviar a pressão sobre o sistema de saúde, ao permitir intervenções mais precoces e estruturadas, em vez de respostas de crise.

As pessoas participantes diferiam em sua capacidade de expressar como o trauma, as relações e o uso de cannabis se relacionavam com a doença. Algumas pareciam desenvolver uma compreensão mais profunda, possivelmente por meio do tratamento especializado, e implementavam mudanças úteis, como parar de usar cannabis. A compreensão de outras pessoas, porém, continuava parcial ou ambivalente. Às vezes, algumas pessoas não se envolviam de modo algum com as perguntas, respondendo apenas com um breve “não”. Essa falta de envolvimento pode refletir dificuldades cognitivas associadas à psicose. Mas também pode indicar padrões de evitação protetora ligados a um estilo de apego inseguro, que poderiam afetar a confiança em quem conduzia a entrevista, aumentar a sintomatologia ou dificultar a comunicação [54]. Pode ainda refletir uma evitação ligada ao trauma [55, 56], e não um simples desinteresse, indicando possivelmente fatores contribuintes não resolvidos.

Reforçando essa interpretação, a pessoa que assina em primeiro lugar (S. Carley) observou que as pessoas menos envolvidas durante as entrevistas eram, em geral, mais difíceis de fazer conversar. Interpretamos esse desengajamento como um possível reflexo de uma compreensão limitada desses riscos (e talvez da doença de modo mais amplo). Embora essas pessoas estivessem estáveis com o tratamento e relatassem melhoras em relação à admissão, seu desengajamento e o reconhecimento limitado dos fatores contribuintes podem representar uma distinção significativa entre uma pessoa estável, mas desconectada, e uma pessoa estável que retoma ativamente as atividades cotidianas. Em um nível mais amplo, este segundo grupo poderia, com o tempo, voltar ao trabalho ou aos estudos, retomar relações saudáveis e até ter melhor qualidade de vida, o que reduziria a pressão sobre o sistema de saúde e a economia [2, 7, 8]. Essa interpretação é da equipe de pesquisa; é possível, no entanto, que a relação funcione no sentido inverso (isto é, que a compreensão limitada decorra de uma falta de engajamento), o que deve ser verificado em pesquisas futuras.

Uma contribuição-chave deste estudo é a nossa interpretação de como o trauma, o apego inseguro e o uso de cannabis interagem para criar um padrão cíclico de vulnerabilidade. A partir dos relatos das pessoas participantes, inferimos que o trauma muitas vezes moldava a desconfiança nas relações e aumentava a evitação emocional, características do apego inseguro que sabidamente elevam o risco de psicose e atrasam a busca de ajuda. A cannabis também servia com frequência como meio de pertencimento, o que é coerente com pesquisas que relacionam necessidades de apego não atendidas ao uso de substâncias [57, 58]. Com o tempo, porém, o uso de cannabis acrescentava novas dificuldades, reforçando padrões desadaptativos e criando um ciclo de retroalimentação prejudicial. Juntos, esses riscos se somam em um ciclo de comportamentos de risco, autolesão, uso nocivo de substâncias, ruptura relacional e agravamento do trauma. Esse ciclo costuma ser interrompido apenas por intervenções invasivas, como serviços de emergência, hospitalização ou ação policial. Isso deixa as pessoas em desvantagem, pois enfrentam mudanças súbitas de vida junto com um tratamento extenso, o que torna a recuperação ainda mais difícil. Para ilustrar essas relações e os possíveis alvos terapêuticos, elaboramos um modelo teórico (Figura 3) baseado nos resultados temáticos. Esse modelo enfatiza o impacto cumulativo, e não independente, desses riscos.

Cabe notar que esse modelo reflete a nossa própria interpretação analítica, e não as concepções das pessoas participantes. De fato, nenhuma delas reconheceu o ciclo de risco completo, identificando apenas trajetórias fragmentadas, como a conexão entre as relações e o uso de cannabis. Algumas pessoas não identificaram conexão alguma, incluindo crenças preocupantes sobre os benefícios da cannabis apesar dos sintomas psicóticos. Essas falas evidenciam não apenas as lacunas persistentes de compreensão, mesmo com cuidado especializado, mas também mudanças sociais mais amplas nas atitudes em relação à cannabis e na normalização de seu uso, em especial no contexto canadense, talvez em razão da legalização recente [59].

Esses resultados ressaltam a necessidade de uma psicoeducação integrada sobre esses riscos, que vá além da simples identificação e discussão, rumo a abordagens que integrem esses riscos entre si e no contexto da doença. Clinicamente, isso poderia envolver a incorporação de novas abordagens para trabalhar esses riscos, junto com a medicação habitual. Essas abordagens já foram exploradas em alguma medida, mas continuam limitadas na prática. Entre as abordagens possíveis estão: o cuidado informado pelo trauma [41] (que poderia ajudar pacientes a entender como o trauma interage com suas relações atuais e com o uso de substâncias, e por que deixá-lo sem resposta pode ser prejudicial); o cuidado informado pelo apego [60] (que poderia ajudar a identificar relações prejudiciais e reparar relações seguras, melhorando ao mesmo tempo a confiança de pacientes nas equipes clínicas); a educação sobre o uso de cannabis [61] (que poderia apoiar a passagem da utilidade percebida no início para a interrupção posterior); a terapia familiar [62] (que sustenta a recuperação de relações saudáveis e oferece a quem cuida conhecimentos essenciais); e a terapia de grupo [63] (que apoia pacientes sem envolvimento familiar e favorece o pertencimento por meio de vínculos com a equipe ou com pares).

Embora essas abordagens tenham sido exploradas na pesquisa e parcialmente implementadas em serviços de intervenção precoce como o EPIP e a SSS, estão longe de ser padronizadas. Além disso, ainda existem barreiras de acesso aos serviços de intervenção precoce na psicose, em especial para mulheres e para pessoas em situação de privação socioeconômica [64, 65]. Isso significa que, embora esses serviços sejam úteis em teoria, algumas pessoas com psicose talvez nunca cheguem a acessá-los, uma área que merece mais investimento e pesquisa.

Neste estudo, as narrativas de recuperação foram além da melhora dos sintomas, incluindo a reconexão com a família, o fortalecimento das relações de apoio e uma orientação renovada para o futuro. Essas experiências estão alinhadas com os modelos de recuperação pessoal, que enfatizam conexão, esperança, identidade e produção de sentido [65, 66]. A centralidade do apoio relacional, relatada pela maioria das pessoas atendidas e pela totalidade dos familiares, reforça o valor das abordagens informadas pelo apego e que incluem a família [45, 67]. Além disso, os próprios programas de intervenção precoce pareciam oferecer não apenas estabilização clínica, mas também constância relacional e pertencimento. Isso pode ser especialmente valioso para pessoas sem redes de apoio, pois nem todas as pessoas com doença mental grave, como a psicose, têm familiares presentes ou dispostos a se envolver com a mesma intensidade das famílias entrevistadas [68].

Apesar de uma adversidade considerável, muitas pessoas participantes descreveram crescimento pessoal, maior autoconhecimento e mais otimismo. Esses padrões são coerentes com a literatura sobre resiliência e crescimento pós-traumático na psicose [69] e sugerem que os programas de intervenção precoce deveriam apoiar deliberadamente a produção de sentido, a reconstrução identitária e a reparação relacional como componentes centrais da recuperação.

Pontos fortes e limitações

Este estudo traz uma contribuição singular à literatura sobre psicose ao integrar os relatos de pacientes e familiares para oferecer uma narrativa abrangente da psicose e ao destacar como as compreensões evoluem ao longo da trajetória da doença. Nosso estudo também propõe um modelo teórico que ilustra como o trauma, o apego inseguro e o uso de cannabis podem interagir para amplificar a vulnerabilidade. Além disso, o estudo mostra que, mesmo em serviços especializados de intervenção precoce, muitas pessoas mantêm uma compreensão parcial ou ambivalente desses riscos, o que aponta oportunidades claras para fortalecer o cuidado psiquiátrico, a psicoeducação e medidas atentas à dimensão relacional. Os resultados indicam ainda que avanços na alfabetização em saúde mental são necessários não só nas populações clínicas, mas também no público em geral. Esses esforços poderiam ajudar a reduzir a confusão inicial, prevenir situações de emergência, melhorar a qualidade de vida e diminuir os custos do tratamento.

Entre as limitações está o recrutamento exclusivo em serviços especializados de intervenção precoce na psicose. Isso pode ter produzido uma amostra com maior engajamento no tratamento e mais estabilidade do que as populações típicas de primeiro episódio, e pode também ter favorecido uma visão positiva desses serviços. Por isso, pessoas com sintomas mais agudos ou pouco vinculadas aos serviços podem estar sub-representadas. O foco exclusivo no trauma, no apego e na cannabis limitou a exploração de outros riscos possíveis (por exemplo, adversidade socioeconômica, uso de outras substâncias), o que pode reduzir a aplicabilidade a comunidades marginalizadas. Por fim, os dados se basearam em narrativas autorrelatadas e não passaram por verificação clínica.

Implicações para políticas, prática e pesquisa

Esses resultados destacam a necessidade de melhor identificação precoce da psicose, de maior alfabetização em saúde mental do público e de profissionais, e de abordagens de cuidado mais integradas, abrangentes e matizadas. De fato, a psicoeducação pode ser mais eficaz quando aborda como o trauma, o apego e o uso de cannabis interagem, em vez de tratá-los como fatores isolados. No Canadá, os programas para pessoas em alto risco clínico de psicose poderiam ser fortalecidos por uma avaliação mais explícita, sistemática e integrada desses fatores. Essas considerações poderiam ser incorporadas às avaliações estruturadas comumente usadas nas etapas iniciais, como a Entrevista Estruturada para Síndromes de Risco de Psicose (Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes, SIPS) [70]. Uma intervenção precoce e direcionada a essas vulnerabilidades inter-relacionadas pode ter implicações importantes para esses programas, já que esses riscos afetam o risco de psicose, seu desenvolvimento, a gravidade dos sintomas e os desfechos de longo prazo.

Também são necessárias abordagens adaptadas à fase de recuperação de cada paciente, que podem ajudar a reduzir lacunas de compreensão e a sustentar uma recuperação duradoura. A variabilidade das respostas das pessoas participantes reforça esse ponto e ressalta a importância de ajustar a psicoeducação à prontidão cognitiva e emocional, em vez de supor uma compreensão uniforme baseada apenas no tempo de tratamento. É importante que as ações de psicoeducação não só transmitam os riscos clínicos, mas também abordem explicitamente as percepções equivocadas comuns sobre a cannabis, moldadas por mensagens públicas e políticas, para ajudar pacientes e famílias a lidar com narrativas sociais normalizadoras ou enganosas.

Por fim, o papel marcante da família e das relações de confiança sugere que os serviços de psicose inicial deveriam incorporar rotineiramente o envolvimento familiar e intervenções de base relacional. Para pessoas sem redes estáveis, as equipes multidisciplinares talvez precisem oferecer um apoio relacional constante, seja por meio da equipe de enfermagem, seja por apoios externos organizados. Pesquisas futuras deveriam examinar como modelos integrados de trauma, apego e uso de substâncias podem ser operacionalizados nos serviços de intervenção precoce e se essas abordagens melhoram o engajamento, a compreensão e os desfechos de longo prazo.

Conclusões

Este estudo mostra que a recuperação após um primeiro episódio psicótico é moldada pela interação entre trauma, apego inseguro e uso de cannabis ao longo da trajetória da doença. Ainda assim, lacunas de compreensão persistem mesmo no cuidado especializado. Esses resultados ressaltam a necessidade de fortalecer os serviços de psicose inicial, como o EPIP e a SSS, com abordagens abrangentes, atentas à dimensão relacional e ajustadas ao grau de compreensão. Destacam também a importância de melhorar a alfabetização em saúde mental do público para promover uma busca de ajuda mais precoce. Pesquisas futuras deveriam avaliar o modelo integrado de risco proposto, examinar sua aplicabilidade a populações diversas e marginalizadas e verificar se incorporar essas abordagens ao tratamento da psicose inicial amplia o engajamento e sustenta a recuperação a longo prazo.

Abreviações

• EPIP: programa de intervenção precoce na psicose (Early Psychosis Intervention Program)
• SSS: Sociedade de Esquizofrenia de Saskatchewan (Schizophrenia Society of Saskatchewan)
• SIPS: Entrevista Estruturada para Síndromes de Risco de Psicose (Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes)