Introdução

Nos Estados Unidos, pessoas que vivem com doença mental têm a mesma probabilidade de ser pais que os demais adultos (Nicholson et al., 2004). A parentalidade é uma atividade de vida importante e um papel significativo, que favorece o engajamento e a participação na vida comunitária e se beneficia deles. Pais com doença mental estão extremamente expostos à perda de contato com os filhos ou da guarda (Friesen et al., 2009; Kaplan et al., 2019; Powell et al., 2020; Powell & Nicholson, 2019). O “fracasso” no papel parental, seja atribuído por outras pessoas quando a guarda é perdida, seja percebido pelos próprios pais por meio de um sentimento de “ineficácia” ou de distanciamento em relação aos filhos, fragiliza o engajamento comunitário dos adultos e provavelmente prejudica sua saúde, seu funcionamento e seu emprego (Reupert et al., 2015b). A doença mental de um dos pais pode ter consequências múltiplas para as crianças, influenciando tanto sua saúde física quanto sua saúde mental (Brockington et al., 2011; Campo et al., 2020; Dean et al., 2010, 2018). O impacto da doença mental parental, para adultos e crianças, é sem dúvida ampliado quando a doença não é tratada e os pais não recebem apoio adequado e acessível (Reupert & Maybery, 2007).

A experiência dos pais foi explorada, suas preocupações e necessidades foram documentadas, e recursos e intervenções de reabilitação foram desenvolvidos e testados em caráter piloto (Biebel et al., 2014; Nicholson, 2009; Nicholson & Blanch, 1994; Nicholson & Henry, 2003; Nicholson et al., 2009, 2014, 2016). No entanto, as necessidades dos pais continuam muitas vezes sem ser identificadas nem atendidas na prática clínica, o que contribui para resultados ruins para os adultos e suas famílias. Poucas intervenções abordaram especificamente o impacto da parentalidade e da vida familiar sobre adultos com doença mental grave (Nicholson et al., 2009, 2016; Reupert et al., 2017; van der Ende et al., 2014). Outras intervenções (por exemplo, emprego apoiado ou moradia apoiada) podem ser centradas na pessoa sem levar explicitamente em conta suas necessidades como mãe ou pai (Nicholson, 2014). Em consequência, oportunidades de vínculo social, apoio familiar e participação comunitária são negligenciadas, ou mesmo impedidas, não só quando os pais e seus filhos são pequenos, mas ao longo de toda a vida. Embora o desejo de criar bem os filhos possa motivar mudanças (por exemplo, buscar tratamento, melhorar as condições de vida), o estresse parental, quando mal administrado, pode prejudicar a recuperação (Reupert et al., 2015b).

A força de trabalho dos serviços de saúde mental (por exemplo, psicologia, serviço social, enfermagem psiquiátrica, aconselhamento, gestão de casos, especialistas de apoio entre pares) está mal preparada para trabalhar de forma eficaz com adultos que são pais (Adderley et al., 2020). São muitos os obstáculos a uma prática centrada na família e atenta à parentalidade, ao desenvolvimento profissional e à melhoria das práticas. A literatura de pesquisa aponta, entre outros, o não reconhecimento do papel parental e de sua importância para os adultos, as atitudes e expectativas de profissionais, habilidades limitadas, a falta de boas práticas e de diretrizes, e as dificuldades de colaboração entre instituições (David et al., 2011; Lauritzen et al., 2015; Maybery & Reupert, 2006, 2009; Nicholson et al., 2015; Skogøy et al., 2019). A adoção e a sustentabilidade de uma prática centrada na família com usuários adultos que são pais dependem, além disso, de fatores ligados à organização, a profissionais e aos próprios pais atendidos (Allchin et al., 2020). Provavelmente é necessária uma mudança no nível dos sistemas para garantir apoios integrados às famílias (Isobel et al., 2019). A equipe de Adderley sugere que os esforços futuros se concentrem nas habilidades, nos conhecimentos e na confiança de profissionais para trabalhar de forma centrada na família (Adderley et al., 2020). Para isso, é preciso, no mínimo, levar em conta o contexto organizacional e comunitário.

Houve esforços para chamar a atenção para as dificuldades da força de trabalho e enfrentá-las por meio do desenvolvimento profissional. A iniciativa “Keeping Families and Children in Mind” foi elaborada a partir de uma revisão dos programas de formação existentes e de um processo Delphi destinado a identificar os temas dos módulos centrais do recurso; o resultado foi um material interativo on-line, que pode ser usado individualmente ou em um grupo de formação com mediação (Reupert et al., 2011). Em um estudo de métodos mistos dessa formação, as pessoas participantes expressaram opiniões positivas sobre o recurso, maior conhecimento e maior consciência da importância de conversar com todos os membros da família, e viam a possibilidade de implementar o recurso em sua organização. Um estudo posterior do recurso australiano de aprendizagem on-line para a intervenção Let’s Talk about Children (LTC) mostra mudanças nas autoavaliações de profissionais quanto ao apoio à família e à parentalidade, à avaliação do impacto sobre a criança, ao vínculo e à relação entre parentalidade e doença mental; as pessoas participantes relataram ter se tornado mais atentas à família graças à formação (Tchernegovski et al., 2015). Em uma revisão correlata de recursos de desenvolvimento profissional on-line voltados a famílias em que um dos pais tem doença mental, a equipe de pesquisa resume características, questões e técnicas comuns a vários programas de aprendizagem on-line, reconhecendo a importância crucial de se concentrar no processo de aprendizagem (Reupert et al., 2015a). Essa revisão sugere que a avaliação da eficácia dos recursos on-line é comprometida por delineamentos ou medidas inadequados. A avaliação dos recursos de desenvolvimento profissional provavelmente é ainda mais prejudicada pela ausência de um modelo claro de teoria do programa e, consequentemente, pela ausência de componentes bem especificados, dois elementos que ajudariam a escolher medidas e desfechos adequados. Quando a formação é concebida como uma intervenção no nível da prática, os recursos de formação precisam ser especificados mais ou menos da mesma maneira que as intervenções para as quais são desenvolvidos.

Outro ponto a considerar na preparação da força de trabalho é que uma parte dela tem experiência com doença mental, revelada ou não. O surgimento do papel de especialista de apoio entre pares e a ênfase crescente na contratação de pessoas com experiência vivida trazem vantagens importantes, mas também possíveis dificuldades (Farkas & Boevink, 2018; Gagne et al., 2018; Repper & Carter, 2011; Rogers & Swarbrick, 2016). Temas sensíveis podem suscitar reações tanto em profissionais com experiência vivida quanto nos pais. No entanto, os recursos de formação, coaching e supervisão nem sempre são concebidos ou implementados tendo em mente as necessidades de integrantes da equipe ou de pais com doença mental (David et al., 2011). Até onde sabemos, não existem materiais de formação e apoio concebidos especificamente para promover o apoio entre pares com pais; temas de parentalidade e família, por exemplo, nem sempre são abordados de forma rotineira na formação de especialistas de apoio entre pares (Nicholson & Valentine, 2018, 2019). Daí a importância de desenvolver, para a formação, o coaching, o retorno e o apoio contínuo, recursos e ferramentas relevantes e acessíveis para profissionais, incluindo quem tem experiência vivida, bem como para colegas de equipe e para a supervisão.

O perfil de prática ParentingWell

Nosso programa de pesquisa mais amplo busca suprir a falta de práticas atentas aos pais e à família nos serviços de saúde mental para adultos nos Estados Unidos. O perfil de prática ParentingWell (Nicholson & English, 2019) foi elaborado no âmbito de uma iniciativa estadual para adaptar ao contexto de prestação de serviços dos Estados Unidos e de Massachusetts o modelo Let’s Talk, baseado em evidências, originalmente desenvolvido e testado na Finlândia (Solantaus et al., 2009, 2010, 2015) e replicado para teste na Austrália (Maybery et al., 2019) e na Grécia (Giannakopoulos et al., 2021). Constatou-se, por exemplo, que acrescentar uma intervenção ou abordagem de parentalidade ao tratamento padrão melhora a capacidade parental de pessoas com transtorno de personalidade, ao mesmo tempo que fortalece a capacidade de profissionais para trabalhar com esse público (Gray et al., 2019).

Um perfil de prática descreve o programa ou a abordagem de prática, incluindo suas funções essenciais, definições operacionais e estratégias práticas de execução (Practice Profile Planning Tool, s.d.). A abordagem de prática ParentingWell baseia-se na Teoria da Autodeterminação (Deci & Ryan, 2012) e está alinhada a ela, com os elementos centrais Engajar e Explorar (autonomia: identificar a situação pessoal e a motivação), Planejar (competência: definir metas, avaliar o progresso e fortalecer a autoeficácia) e Acessar e Defender (pertencimento: conectar a apoios e recursos sociais e profissionais). Os princípios de prática que sustentam a abordagem são os de uma prática centrada na família, sensível à cultura, baseada nas forças e informada pelo trauma. Com base em estudos-piloto anteriores, prevemos como desfechos proximais da prática ParentingWell, para os pais, melhora do bem-estar e do funcionamento, redução do estresse, aumento da autoeficácia, da esperança e do otimismo, e melhora da aliança terapêutica (Nicholson et al., 2009, 2014, 2016). Os desfechos distais incluem uma relação pais-filhos mais forte e, em última instância, melhores desfechos para as crianças.

As etapas para adaptar uma intervenção com vistas à sua implementação e avaliação em um novo contexto já foram descritas, destacando a importância do envolvimento das partes interessadas, da especificação de elementos centrais e mecanismos, e da avaliação dos recursos e da infraestrutura disponíveis (Card et al., 2011; Escoffery et al., 2018, 2019; Movsisyan et al., 2019). Embora a formação das equipes seja uma etapa essencial do processo, é também a etapa menos bem formulada e menos mencionada; modificações na formação são relatadas com muito menos frequência (Card et al., 2011; Escoffery et al., 2018, 2019). O que falta nos trabalhos anteriores de pesquisa e implementação é uma oportunidade de aprendizagem teoricamente sólida para profissionais, que poderiam ser incentivados a adotar e usar, no contexto de suas próprias instituições, recursos baseados em dados empíricos e informados pelas partes interessadas (Adderley et al., 2020). Nossa missão mais ampla é lançar as bases de uma teoria do programa bem formulada, não apenas para a abordagem de prática ParentingWell em si, mas também para oferecer uma estratégia explícita e empiricamente sólida de adaptação, implementação e sustentação de uma abordagem de formação de profissionais baseada em evidências, a fim de apoiar a implementação e a avaliação rigorosa da abordagem de prática ParentingWell (Davies et al., 2010; Hoffman et al., 2014; Movsisyan et al., 2019).

O ParentingWell Learning Collaborative

Os modelos de colaborativo de aprendizagem costumam ser voltados a profissionais para promover a implementação de práticas baseadas em evidências (Nadeem et al., 2014, 2016). Equipes de pesquisa destacaram a necessidade de desenvolver e testar modelos de colaborativo de aprendizagem manualizados e fundamentados em teoria, em especial que atendam às necessidades das organizações públicas de saúde mental (Nadeem et al., 2016). O processo central dos colaborativos de aprendizagem geralmente inclui o acesso a especialistas da área e atividades inspiradas nos princípios da aprendizagem de adultos, para engajar as pessoas participantes e favorecer a reflexão e a transferência do aprendizado para a prática real (Nadeem et al., 2016). Sessões presenciais de aprendizagem, ciclos Planejar-Fazer-Estudar-Agir, equipes multidisciplinares, coaching e chamadas de grupos de interesse são componentes frequentes. Abordagens de formação interativas e experienciais, a observação, o coaching e o apoio contínuo mostraram-se as mais eficazes para mudar comportamentos de prática e implementar práticas baseadas em evidências (Ghate, 2016).

A Teoria do Comportamento Planejado (TCP) serviu de referência para numerosos estudos sobre a mudança de comportamentos individuais de saúde, bem como sobre a mudança de prática propriamente dita entre profissionais de saúde mental (Asare, 2015; Britt et al., 2011; Brouwer, 2009; Casper, 2007; DeMaria et al., 2019; Jokonya, 2017). Segundo a TCP, a intenção de mudar um comportamento, considerada o melhor preditor de um comportamento deliberado, é função das atitudes em relação a esse comportamento, das normas subjetivas e do controle percebido sobre o comportamento (Ajzen, 1991; Casper, 2007). As atitudes refletem crenças sobre os resultados associados à adoção de um comportamento. As normas subjetivas dizem respeito à forma como outras pessoas julgariam alguém que adota esse comportamento. O controle percebido é a autoavaliação da própria capacidade ou habilidade e da oportunidade de adotar o comportamento (Casper, 2007). Mudanças nas atitudes, nas normas e na percepção de controle comportamental devem contribuir para mudar as intenções e, nas condições certas, resultar em mudança real ou no uso de uma nova habilidade ou prática (Jokonya, 2017). A Teoria do Comportamento Planejado não produz, por si só, a mudança de prática e a adoção da intervenção. Ela oferece, porém, o primeiro passo (isto é, especificar os elementos centrais ou alvos da formação) para ligar a teoria a estratégias de mudança de comportamento baseadas em dados empíricos (isto é, atividades centrais, teoria da ação) (Bajpai et al., 2019). Estratégias eficazes de mudança de comportamento foram inventariadas e sintetizadas em diversos domínios, à medida que a pesquisa e a clínica se empenham em facilitar o desenvolvimento de intervenções, a pesquisa e a comunicação (Abraham & Michie, 2008).

Na figura 1, os elementos centrais do ParentingWell Learning Collaborative (PWLC) e os alvos de intervenção inspirados na Teoria do Comportamento Planejado (TCP) (Ajzen, 1991; Casper, 2007; Jokonya, 2017) são ligados a técnicas eficazes de mudança de comportamento (Abraham & Michie, 2008) e traduzidos na teoria da ação do PWLC, com as atividades correspondentes (ver figura 1).

O objetivo do estudo

O objetivo específico deste estudo é investigar a viabilidade e explorar o impacto preliminar do modelo ParentingWell Learning Collaborative no apoio a profissionais de todos os tipos (por exemplo, do serviço social clínico, do aconselhamento em saúde mental ou do apoio entre pares) para difundir e ampliar uma nova abordagem de prática com adultos que vivem com doença mental e são pais (Movsisyan et al., 2019). Estudos de viabilidade são realizados para orientar o desenvolvimento ou o aprimoramento de estratégias de implementação e facilitar a identificação de mecanismos de mudança (Abbott, 2014; Arain et al., 2010; Pearson et al., 2020). Podem ter como focos principais a disposição das equipes clínicas para participar da implementação e da avaliação de uma intervenção, a possibilidade de aplicar a intervenção como previsto e a identificação das necessidades de formação e das competências das equipes clínicas (Abbott, 2014). O delineamento e os métodos de avaliações posteriores da intervenção, mais amplas e rigorosas, podem então ser modificados ou ajustados. No contexto deste estudo, viabilidade significa saber se a implementação e o uso do modelo proposto para formar e apoiar profissionais são praticáveis no contexto do ambiente de prática e, em última instância, se o modelo alcançará o impacto desejado, isto é, se beneficia as pessoas a quem se destina e os pais que elas atendem.

As perguntas de pesquisa do presente estudo são: (1) Um modelo de colaborativo de aprendizagem é uma forma viável de formar e acompanhar profissionais diversos em uma nova abordagem de prática com pais que vivem com doença mental? (2) Qual é o impacto preliminar do ParentingWell Learning Collaborative sobre profissionais e pais? A viabilidade é avaliada neste estudo em termos de engajamento de profissionais e com base em seus relatos de satisfação e em suas avaliações de uso, utilidade e intenção de usar no futuro as habilidades, ferramentas e recursos ParentingWell. O impacto preliminar é explorado em relação aos conteúdos que refletem os elementos centrais da abordagem ParentingWell (isto é, Engajar, Explorar, Planejar, Acessar e Defender), às mudanças relatadas por profissionais nos construtos derivados da Teoria do Comportamento Planejado (isto é, atitudes, normas, controle comportamental percebido e intenção de mudar a prática) e a exemplos concretos de mudança de prática com os pais, fornecidos diretamente por profissionais. Os resultados orientarão novos aprimoramentos do modelo PWLC, as questões de fidelidade, o desenvolvimento de estratégias para medir atitudes, competência e confiança profissionais em pesquisas futuras, bem como a investigação do impacto a mais longo prazo da abordagem de prática ParentingWell (por exemplo, desfechos para pais e famílias).

Métodos

Foram empregados um delineamento exploratório e uma abordagem de métodos mistos para avaliar a viabilidade e o impacto preliminar do ParentingWell Learning Collaborative (PWLC). Os métodos qualitativos são adequados a um estudo exploratório, para o qual medidas padronizadas podem não estar disponíveis ou não ser apropriadas, a fim de construir uma primeira compreensão de uma área inexplorada (Creswell & Poth, 2016; Levitt et al., 2018).

A amostra e o recrutamento

As pessoas participantes foram recrutadas em março de 2019 em instituições prestadoras de serviços de Massachusetts que atendem adultos com doença mental. Um e-mail de convite foi enviado às instituições cadastradas como prestadoras de serviços de saúde mental pelo Department of Mental Health de Massachusetts. As instituições eram convidadas a indicar uma equipe de três a cinco integrantes, das quais pelo menos uma em posição de supervisão ou de gestão de programa, responsável por conduzir e facilitar a implementação no contexto da instituição. As equipes podiam incluir profissionais da clínica, do apoio entre pares ou da gestão de casos. Todas as pessoas da equipe deviam trabalhar em um mesmo local e em um mesmo programa ou nível de atenção. Cada integrante das equipes participantes precisava conseguir identificar, entre as pessoas atendidas, pais ou adultos que planejavam ter filhos. Cada instituição devia indicar alguém da alta direção para patrocinar a iniciativa (por exemplo, diretoria executiva, presidência, diretoria de operações, direção de divisão, vice-presidência). Essa pessoa devia participar da orientação no local, assistir ao webinar de apresentação em vídeo e defender a iniciativa dentro da instituição para garantir seu apoio contínuo. As candidaturas foram examinadas pela equipe do projeto. Foi recrutada uma amostra de 30 pessoas de cinco instituições, uma das quais era uma unidade regional do Department of Mental Health (DMH), a autoridade estadual de saúde mental.

Os procedimentos do ParentingWell Learning Collaborative

A orientação

Após o processo de candidatura, uma sessão de orientação foi realizada no local de cada instituição participante em abril e maio de 2019, com a direção da instituição e as 3 a 5 pessoas da equipe que participariam do PWLC. Foi feita uma apresentação do PWLC, com uma explicação clara do que se esperava das equipes participantes. As pessoas participantes receberam exemplares do perfil de prática ParentingWell e o link para o webinar introdutório, que eram incentivadas a assistir antes da primeira sessão de formação, além de acesso ao espaço de projeto on-line PW Basecamp, onde eram publicados os calendários de formação, os materiais e os recursos, bem como sugestões de discussão e de compartilhamento de recursos. Na sessão de orientação, as pessoas participantes preencheram questionários sobre suas características e anotaram suas intenções de aprendizagem. As duas primeiras pessoas que assinam o artigo, com doutorado, licença para exercer e sólida experiência clínica, conduziram todas as sessões do PWLC, com a ajuda das pessoas participantes quando pertinente (por exemplo, na condução conjunta de dramatizações). Todos os procedimentos e medidas de pesquisa foram aplicados por outra pessoa da equipe de pesquisa, que trabalhava de forma independente da equipe de formação para supervisionar toda a coleta e a gestão dos dados. Mais uma pessoa da equipe de pesquisa participou da análise e da interpretação dos dados e assina este artigo.

As sessões presenciais de formação

Três sessões presenciais de formação do PWLC, de um dia inteiro, foram realizadas em maio e junho de 2019. Os conteúdos das formações e do coaching do PWLC refletiam os elementos centrais do perfil de prática ParentingWell: Engajar, Explorar, Planejar, Acessar e Defender. As pessoas participantes eram incentivadas a refletir, ensaiar, adotar o ponto de vista dos pais, fazer um levantamento sistemático das normas e dos procedimentos de sua instituição, examinar sua prática rotineira, compartilhar sua experiência vivida, realizar atividades e fichas de trabalho, definir metas SMART, considerar sua própria rede de apoio, responder a situações familiares típicas, mapear recursos e fazer um balanço das lições aplicadas no contexto de suas instituições. Vídeos curtos explicavam a teoria subjacente e mostravam pais contando suas histórias, e jogos on-line (por exemplo, “Kahoots”) eram usados para incentivar as pessoas participantes a questionar seus pressupostos. Uma sessão de formação foi dedicada às questões de implementação: discutir as dificuldades do local de trabalho e assumir compromissos com planos para “manter a coisa funcionando” (isto é, a sustentabilidade) no ambiente da instituição.

O espaço virtual do projeto

Um espaço virtual do projeto ParentingWell foi criado no Basecamp, uma ferramenta on-line de gestão de projetos e comunicação de equipes. Ali ficavam disponíveis as programações e os materiais das formações, além de um mural de mensagens permanente em que a equipe de formação e as pessoas participantes publicavam mensagens sobre o agendamento dos eventos do projeto e o compartilhamento de recursos. As pessoas participantes podiam se inscrever nas sessões de coaching e verificar a logística dos encontros presenciais. O espaço “Campfire” permitia que a equipe de formação e as pessoas participantes interagissem de forma assíncrona por meio de mensagens e respostas.

As sessões de coaching

As sessões de coaching ocorreram durante 4 meses, de julho a outubro de 2019, agendadas em quatro horários diferentes a cada mês para se adaptar às agendas das pessoas participantes. As sessões de uma hora eram feitas por videoconferência, para facilitar a participação de qualquer lugar. Facilitou-se tanto a participação em grupo quanto a individual, em grande parte para se adaptar às agendas de profissionais. Cada sessão tratava de um elemento central do perfil de prática (isto é, Engajar, Explorar, Planejar, Acessar e Defender), com uma pauta e recursos adicionais relacionados ao tema em discussão. As pessoas participantes traziam espontaneamente experiências e reflexões da prática e compartilhavam histórias de sucesso e dificuldades, além de dicas práticas e recursos.

A sessão de balanço

Uma última sessão de balanço, presencial, foi realizada no sexto mês do PWLC, em novembro de 2019. Discutiram-se as dificuldades e os sucessos da implementação. Deu-se atenção especial às questões organizacionais e às normas e procedimentos das instituições, alguns dos quais haviam sido modificados pelas pessoas participantes do PWLC em suas próprias instituições. As pessoas participantes eram incentivadas a planejar os próximos passos com as equipes de suas instituições. As medidas finais, incluindo o questionário de satisfação geral, foram preenchidas ao fim da sessão. As pessoas participantes compartilharam por escrito, em resposta a itens do questionário, “histórias da mudança mais significativa”, bem como recomendações para iniciativas futuras.

Medidas

As medidas são descritas a seguir conforme se referem às características sociodemográficas e de trajetória (isto é, informações descritivas sobre as pessoas participantes), à viabilidade (isto é, engajamento, satisfação, uso, utilidade e intenção de uso futuro) e ao impacto preliminar (isto é, percepções das pessoas participantes sobre mudanças de prática no trabalho com os pais).

Características sociodemográficas e de trajetória

As pessoas participantes preencheram um breve questionário sobre características sociodemográficas e de trajetória em seu primeiro contato com a equipe do PWLC, na sessão de orientação ou, para quem não pôde comparecer à orientação, na primeira sessão de formação. Os itens incluíam idade, gênero, raça/etnia, escolaridade, situação parental e, quanto à trajetória, a disciplina profissional, incluindo os anos de trabalho em saúde comportamental ou serviços humanos, a instituição de vínculo atual, os anos nessa organização e o cargo ou papel atual.

Viabilidade

Engajamento

A presença nas sessões foi a medida indireta do engajamento no PWLC. Ela foi acompanhada para cada pessoa participante ao longo dos 6 meses, num total de nove sessões: uma orientação, três sessões presenciais de formação, 4 sessões mensais de coaching e uma sessão de balanço. Além disso, foram acompanhadas a participação (visitas) e as publicações (tipos de conteúdo) no espaço virtual ParentingWell, criado no Basecamp para apoiar a gestão do projeto e a comunicação da equipe.

Satisfação

No questionário da sessão de balanço, as pessoas participantes avaliaram os seguintes enunciados: “O formato do PWLC me satisfaz”; “Achei o PWLC aplicável ao meu papel”; “A pessoa ou as pessoas que conduziram o PWLC me satisfazem”; “Minha experiência geral com o PWLC me satisfaz”; “O equilíbrio entre apresentações, discussões e atividades corresponde ao meu estilo de aprendizagem”; e “Eu recomendaria o PWLC a profissionais de saúde comportamental”. Para cada item, as avaliações iam de “1 = discordo totalmente” a “7 = concordo totalmente”, com uma opção neutra “4 = nem concordo nem discordo”.

Uso, utilidade e intenção de uso futuro

O uso efetivo das ferramentas e dos recursos do perfil de prática ParentingWell foi avaliado por quatro itens do questionário da sessão de balanço, referentes ao número de pessoas atendidas que são pais; a ter havido, no último mês, interação com uma pessoa atendida que é mãe ou pai; em caso afirmativo, a ter sido abordado o tema da parentalidade; em caso afirmativo, ao uso das habilidades ou recursos aprendidos no PWLC; e, em caso afirmativo, à utilidade dessas habilidades ou recursos. Itens abertos pediam exemplos de habilidades ou recursos usados; se tinham sido úteis, de que forma; e, se não tinham sido, como deveriam ser modificados. Por fim, as pessoas participantes deram uma avaliação geral da probabilidade de usarem as habilidades e os recursos ParentingWell no trabalho, com opções de resposta de “1 = nada provável” a “7 = extremamente provável” e uma opção neutra, “4 = nem provável nem improvável”.

Impacto preliminar

No questionário de balanço, pediu-se às pessoas participantes que fornecessem por escrito um exemplo de mudança significativa resultante especificamente de sua participação no PWLC, segundo a técnica das histórias da Mudança Mais Significativa (Most Significant Change, MSC) (Dart & Davies, 2003). As pessoas participantes forneceram uma história que sintetizava a mudança mais significativa de sua experiência e responderam a um item complementar que pedia para indicar por que essa mudança era significativa para elas ou para a pessoa atendida (isto é, a mãe ou o pai, ou futura mãe ou futuro pai).

Análise

Os dados dos questionários foram digitados, compilados e analisados de forma descritiva com o software de pesquisa Qualtrics (Qualtrics, 2019). As respostas aos itens abertos foram analisadas qualitativamente para identificar temas. As histórias da Mudança Mais Significativa foram transcritas e analisadas segundo uma abordagem por matriz analítica (framework) (Edwards et al., 2012; Ritchie & Spenser, 1994) com o software Dedoose (Leiber & Weisner, 2011), tendo os elementos centrais do perfil de prática ParentingWell e os construtos da Teoria do Comportamento Planejado como códigos iniciais. As análises foram conduzidas por integrantes experientes da equipe de pesquisa, com doutorado, que examinaram, discutiram e validaram de comum acordo as atribuições de códigos e os resultados.

Revisão ética

O estudo foi examinado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (Institutional Review Board) da universidade. Obteve-se consentimento informado assinado de todas as pessoas participantes. Os dados dos questionários foram coletados e codificados com números de identificação confidenciais do estudo para permitir a comparação dos dados antes e depois; nenhum nome de pessoa participante jamais foi associado aos dados. Os dados de satisfação eram totalmente anônimos, isto é, não estavam vinculados de forma alguma ao número de identificação ou ao nome das pessoas participantes. Ofereceu-se uma ajuda de custo a cada instituição de saúde mental que enviava profissionais às sessões do colaborativo de aprendizagem, em reconhecimento ao tempo e à produtividade que sua equipe dedicava ao PWLC. O Department of Mental Health, órgão estadual de saúde mental, não pôde aceitar ajuda de custo de pesquisa, em razão das normas do estado. Foram oferecidos créditos de educação continuada às pessoas elegíveis (isto é, do serviço social e do aconselhamento em saúde mental). Não há conflitos de interesse conhecidos a declarar. Todas as pessoas que assinam o artigo atestam sua responsabilidade pelo manuscrito.

Resultados

Os resultados do estudo são apresentados de acordo com as características das pessoas participantes e com as perguntas de pesquisa. Com exceção da variável de engajamento, trata-se de dados autorrelatados.

As pessoas participantes

Vinte e nove das 30 pessoas participantes preencheram o questionário inicial de características sociodemográficas e de trajetória. Como mostra a tabela 1, a maioria das pessoas participantes era do gênero feminino (75,86%) e branca (93,10%). A maioria (72,41%) indicou ser mãe ou pai ou pretender sê-lo no futuro. Mais da metade (58,62%) tinha mestrado ou titulação superior; 82,75% tinham pelo menos um diploma de curso superior de curta duração (associate’s degree) (ver tabela 2). A maior parte desses diplomas era da área de serviços humanos (por exemplo, serviço social, psicologia, aconselhamento em saúde mental). Dois terços das pessoas participantes trabalhavam em instituições comunitárias de serviços humanos, com tempos de casa variados. Os cargos e papéis eram variados, e especialistas de apoio entre pares representavam 31% das pessoas participantes.

Viabilidade

Engajamento

De modo geral, a presença nas diferentes sessões (orientação, formação, coaching e balanço) confirma a viabilidade do PWLC, já que as pessoas participantes demonstraram capacidade e disposição para comparecer com regularidade. Das 30 pessoas recrutadas para o estudo, 2 eram dirigentes de instituições que compareceram à sessão de orientação, mas não participaram das sessões de formação nem de coaching. Das 28 restantes, 6 eram responsáveis por unidades ou pela supervisão de programas que compareceram às 3 sessões presenciais de formação e, em geral, não participaram das sessões de coaching; 4 delas participaram da sessão de balanço. Três das 22 pessoas restantes mudaram de cargo durante a iniciativa e, por isso, não concluíram o estudo. Das 19 pessoas restantes, todas em atendimento direto, a maioria compareceu a 8 ou 9 das 9 sessões possíveis (84%; 16/19). Três profissionais participaram com menos frequência devido a uma mudança no horário de trabalho, a um piquenique de verão da instituição ou por não terem atendido um pai ou uma mãe de forma contínua durante toda a iniciativa. Para as 19 pessoas em atendimento direto e as 6 responsáveis por unidades ou programas, a presença total nas 3 sessões presenciais de formação foi de 93% (70 de 75 presenças possíveis). Das 5 sessões de formação perdidas (no total), os motivos informados foram emergências de pessoas atendidas ou emergências médicas pessoais. Das 19 pessoas em atendimento direto, 100% compareceram à primeira sessão de coaching, 1 pessoa faltou à segunda, 9 faltaram à terceira e 4 à quarta. A maioria das pessoas disponíveis (isto é, que não haviam mudado de emprego) compareceu à sessão de balanço (88%; 21/24). A presença foi homogênea entre as instituições, recebessem elas ajuda de custo ou não.

As atividades no espaço virtual Basecamp do PWLC refletiram um engajamento frequente e interativo da equipe de formação e das pessoas participantes. Todas as pessoas participantes acessaram o espaço virtual em algum momento do PWLC, para verificar a logística dos encontros e indicar suas preferências de horário para as sessões de coaching. Cerca de 50% delas participaram do espaço interativo “Campfire”. No total, 111 mensagens foram publicadas pela equipe de formação e pelas pessoas participantes, a maioria (59% do total) pelas pessoas participantes. O maior número de mensagens dizia respeito à busca ou ao compartilhamento de informações sobre recursos para pais e famílias (39%) (por exemplo, eventos e atividades comunitárias, listas de grupos locais de apoio a pais). As mensagens incluíam também descrições de projetos de autocuidado (18%), sugestões de uso e adaptação das ferramentas e recursos ParentingWell (12%), frases motivacionais sobre recuperação (7%) e questões de parentalidade (6%). Perguntas sobre o PWLC e sua logística foram publicadas tanto pela equipe de formação quanto pelas pessoas participantes (18% das mensagens). A equipe de formação publicava notas das sessões de coaching, e as pessoas participantes reagiam às experiências e sugestões descritas em sessões das quais não tinham participado.

Satisfação

As pessoas participantes ficaram muito satisfeitas com o colaborativo. A maioria concordou ou concordou totalmente com cada um dos seis itens (76% a 95%); as médias das avaliações variaram de 6,05 a 6,76. Oitenta e cinco por cento das pessoas participantes concordaram ou concordaram totalmente que, de modo geral, a experiência as satisfez. A maioria (76%) concordou ou concordou totalmente que recomendaria o PWLC a profissionais de saúde comportamental. O item com maior percentual de concordância ou concordância total foi o que perguntava sobre a satisfação com as pessoas que conduziram a formação (ver tabela 3).

Uso, utilidade, intenção de uso futuro

As pessoas participantes mostraram que trabalhavam com pais durante o PWLC, que mobilizavam as habilidades e os recursos aprendidos no PWLC e que os consideravam úteis. Segundo as respostas obtidas na sessão de balanço, a maior parcela das pessoas participantes (34%) atendia diretamente até 4 pais ou mães. Proporções semelhantes de profissionais atendiam entre 5 e 9, e entre 10 e 14 pais ou mães (14% em cada categoria). Um quarto das pessoas participantes atendia mais de 15 pais ou mães, e 14% não trabalhavam diretamente com pais, mas supervisionavam profissionais que o faziam. Entre quem havia interagido com uma mãe ou um pai no último mês, 90% haviam abordado o tema da parentalidade.

A grande maioria desses profissionais (95%) relatou usar habilidades ou recursos conhecidos no PWLC e considerá-los úteis. Entre os exemplos de atividades inspiradas no PW estavam: iniciar e manter conversas sobre parentalidade; engajar, explorar e planejar uma mudança positiva; usar ferramentas específicas (por exemplo, o registro diário); informar os pais sobre recursos; e apresentar o ParentingWell a novas pessoas da equipe e a pessoas em estágio. A maioria das pessoas participantes (85%) indicou, na escala de sete pontos, ser “provável” ou “extremamente provável” que viesse a usar as habilidades e os recursos ParentingWell no trabalho (média = 6,20; DP = 0,68).

Impacto preliminar

Segundo as pessoas participantes, a participação no PWLC teve impacto sobre a prática, sobre os pais atendidos, sobre os próprios profissionais e sobre as organizações em que atuam. A técnica das histórias da Mudança Mais Significativa forneceu dados qualitativos sobre a mudança de prática relacionada aos elementos centrais do ParentingWell (isto é, o conteúdo da abordagem de prática e da formação) e refletiu construtos da Teoria do Comportamento Planejado (isto é, os alvos da formação).

Os elementos centrais do ParentingWell

Os profissionais descreveram como seu trabalho com as pessoas atendidas se enriqueceu com a consideração e a incorporação de questões de parentalidade e de família. Os temas da parentalidade e da família passaram a ser levantados e tratados com mais facilidade nas conversas com as pessoas atendidas, com benefícios observados tanto para os pais quanto para os profissionais (Engajar). As pessoas participantes deram exemplos de como o engajamento com as pessoas atendidas era favorecido quando questões de parentalidade eram abordadas: “[…] o programa aguçou minha atenção para as pessoas que apoiamos e que talvez sejam pais, e me fez pensar em fazer perguntas específicas e incluir seu papel de mãe ou pai em nossos planos de tratamento e em nosso trabalho.”

A exploração conjunta com os pais foi facilitada pelo uso das ferramentas ParentingWell (Explorar) e, em especial, pela identificação das forças parentais e das oportunidades de mudança. Uma pessoa participante contou: “Usar o quadro diário com os pais lhes deu uma visão da própria rotina. Muitos pais não percebiam quanto tempo dedicavam aos filhos, o que não lhes deixava tempo nenhum para cuidar de si. Como mãe ou pai, eu entendo como isso acontece rápido e como se torna o jeito normal de viver.” Aprofundar esses temas, como parte de conhecer a pessoa atendida, permitiu que outra pessoa participante mudasse a perspectiva de uma mãe: “Fazer esse trabalho com ela realmente a ajudou a enxergar suas forças e a acreditar que pessoas que têm problemas de saúde mental também podem ser pais, e são. Isso a ajudou a sair do lugar […]”.

As ferramentas ParentingWell facilitaram as conversas sobre metas e sobre como alcançá-las (Planejar). “Usar a ferramenta de mapeamento colaborativo abriu a discussão para descobrir que metas o casal gostaria de alcançar antes de tentar formar uma família. [Nós] continuamos as conversas para discutir os passos necessários para atingir as metas e quais são os obstáculos ou barreiras.” Os profissionais puderam conversar com os pais sobre a importância de buscar apoio e cuidar de si, e identificar estratégias para ambos (Acessar e Defender). As pessoas participantes trabalharam com os pais para acessar e construir apoios sociais. “Trabalhando com ela [a mãe], nós [a] apoiamos nos momentos de estresse e ajudamos a construir uma relação com outra mãe atendida pelo serviço. Fazer amizades com quem ela pode se identificar e marcar encontros para as crianças brincarem era importante.”

Vale notar que as pessoas participantes indicaram que o impacto do ParentingWell pode abranger os níveis da prática, da organização e das normas institucionais. No nível da prática, uma participante observou que a formação a tornou “mais atenta à dinâmica familiar e a tratar a família como um todo”. No nível organizacional, as pessoas participantes mencionaram a intenção de garantir que as conversas sobre parentalidade façam parte dos processos de acolhimento e de supervisão: “[…] ouvir uma pessoa recém-chegada à equipe relacionar os conceitos na supervisão como parte integrante do seu trabalho. A equipe demonstrava ter absorvido o conteúdo e sua importância, e tê-lo integrado ao trabalho.” No nível das normas institucionais, as pessoas participantes notaram mudanças nas normas de suas instituições, incluindo novas regras que permitem que crianças acompanhem os pais nos veículos da instituição.

Os construtos da Teoria do Comportamento Planejado

O PWLC foi concebido no quadro da Teoria do Comportamento Planejado (TCP). As histórias MSC foram analisadas para investigar a mudança nos construtos da TCP, alvos da formação (ver tabela 4).

As pessoas participantes deram exemplos de suas atitudes em relação à parentalidade e à vida familiar como aspectos importantes da vida de uma pessoa e indicaram que apoiar as pessoas em seu papel de mãe ou pai ajudava a construir a relação terapêutica e contribuía para desfechos positivos (isto é, atitudes). Como sugeriu uma pessoa participante, “normalizar as frustrações e os outros sentimentos ligados à parentalidade é benéfico para nossa relação com as pessoas atendidas”. Outra explicou que “apoiá-lo e reconhecer seu compromisso [com a parentalidade]” foi fundamental para o crescimento de uma pessoa atendida. À medida que tratar da parentalidade passava a fazer parte de sua prática, as pessoas participantes influenciaram as normas e expectativas de suas instituições (isto é, normas subjetivas). Uma pessoa participante relatou: “[…] apoiei a equipe clínica para aumentar a frequência e a profundidade das conversas com as pessoas atendidas sobre sua parentalidade […]”.

As pessoas participantes indicaram que a formação as deixou mais à vontade para falar de parentalidade e vida familiar com as pessoas atendidas, aumentando a facilidade percebida dessas conversas (isto é, seu controle comportamental percebido). Como concluiu uma pessoa participante: “Acho que esta formação abriu novos campos de questionamento e de trabalho. Antes, eu talvez hesitasse em entrar no tema da parentalidade.” Outra pessoa participante refletiu sobre o impacto do PWLC na compreensão de suas experiências passadas e na integração delas à prática atual: “Também me fez perceber que a falta de sucesso que eu sentia nessa área me impedia de crescer e de ajudar outras pessoas.” A participação no PWLC contribuiu para a intenção de mudar o comportamento de prática dos profissionais, bem como para mudanças efetivas. Uma participante, em seu papel de supervisora, indicou: “[…] estou incluindo [o ParentingWell] mais nas supervisões, para aumentar a consciência de outras pessoas sobre incluir a parentalidade como parte da avaliação e das metas.” As pessoas participantes relataram não apenas mudanças efetivas em seu comportamento de prática, mas também sinais preliminares do impacto da prática ParentingWell sobre os próprios pais: “Usei o cronograma diário das ferramentas para ajudar a pôr ordem no dia dele e eliminar a autocrítica negativa.”

Discussão

Este estudo buscou avaliar a viabilidade e o impacto preliminar do ParentingWell Learning Collaborative tal como relatados por profissionais a respeito de sua própria experiência e da experiência dos pais. Os resultados fornecem evidências preliminares de que o modelo de colaborativo de aprendizagem é uma forma viável de formar e acompanhar profissionais diversos em uma nova abordagem de prática. As pessoas participantes ficaram satisfeitas com a formação, demonstraram ter se apropriado do conteúdo dos elementos centrais do ParentingWell e relataram usar habilidades ou recursos conhecidos no PWLC. Por exemplo, iniciaram conversas sobre parentalidade com as pessoas atendidas, ofereceram-lhes recursos sobre parentalidade e compartilharam informações sobre o ParentingWell com colegas. A maioria indicou ser provável ou extremamente provável que viesse a usar as habilidades e os recursos ParentingWell no futuro, o que sugere que enquadrar o PWLC no contexto da Teoria do Comportamento Planejado contribuiu para a intenção de mudar o comportamento de prática em um sentido mais centrado na família. Os resultados do estudo justificam a continuidade da avaliação da eficácia, em condições controladas e em condições reais.

Ao lado desse apoio à viabilidade e ao impacto preliminar do ParentingWell e do modelo de colaborativo de aprendizagem, permanecem questões importantes de viabilidade. A capacidade da equipe de formação é decisiva: as pessoas participantes ficaram mais satisfeitas com quem conduziu a formação do que com qualquer outro componente do colaborativo (embora a satisfação tenha sido de pelo menos 76% para cada componente). Dado o nível extremamente alto de satisfação com a equipe de formação no presente estudo (95%), é imprescindível entender como garantir que cada integrante da equipe de formação disponha dos meios necessários para implementar a iniciativa. Embora os dados do presente estudo sugiram engajamento e impacto significativos do ParentingWell, não está claro se resultados semelhantes seriam obtidos caso a satisfação com a equipe de formação não fosse tão alta.

Uma segunda questão de viabilidade diz respeito à regularidade da presença. Embora a maioria das pessoas participantes tenha comparecido a cada sessão de formação, a presença foi mais baixa na terceira sessão de coaching, o que talvez reflita o aumento da carga clínica que costuma acompanhar o mês de setembro, quando, nos Estados Unidos, as pessoas voltam das férias. Isso ressalta o valor do espaço virtual, que pode ser ainda mais relevante agora que o mundo se acostumou a se reunir, aprender e colaborar virtualmente no contexto da pandemia de COVID-19. Pesquisas futuras devem explorar o potencial de engajar de forma significativa as pessoas participantes por meios virtuais e remotos. Por exemplo, seria útil identificar o equilíbrio ideal entre atividades remotas e presenciais e verificar se uma formação totalmente on-line poderia ser implementada com eficácia.

Além de apoiar a viabilidade do modelo de colaborativo de aprendizagem, este estudo sugere que esse modelo pode ter impacto em vários níveis. Um ponto crucial é que as mudanças mencionadas pelas pessoas participantes diferem quanto aos recursos necessários para implementá-las. Algumas mudanças têm baixo custo em tempo e dinheiro. Por exemplo, uma participante observou que sua instituição passaria a permitir que crianças acompanhassem os pais nos veículos de transporte fornecidos pela instituição. Essa mudança de norma pôde ser feita imediatamente e não exigiu nenhum investimento adicional. Outras mudanças são mais amplas e de mais longo prazo, pois envolvem uma mudança de cultura organizacional. Exemplos desse tipo de mudança incluem o uso das ferramentas e recursos ParentingWell na formação de pessoas em estágio e de quem acaba de entrar na equipe, e a garantia de que as conversas sobre parentalidade façam parte dos processos de acolhimento e de supervisão. A constatação de que as equipes já implementaram mudanças relativamente simples é promissora, mas o apoio e o compromisso contínuos da liderança das organizações podem muito bem ser necessários para alcançar uma mudança de cultura organizacional. São necessárias pesquisas adicionais para avaliar em que medida as lideranças das organizações levaram adiante essas iniciativas de mais longo prazo. Pesquisas futuras também podem identificar outras vias de impacto. É possível, por exemplo, que o ParentingWell Learning Collaborative, ao ajudar profissionais a se sentirem mais eficazes, também contribua para sua satisfação no trabalho, talvez até resultando em maior permanência nos cargos. Embora não seja possível tirar essas conclusões dos dados deste estudo, essas são questões importantes para pesquisas futuras. Além disso, embora profissionais tenham descrito como sua participação no ParentingWell Learning Collaborative teve impacto sobre os pais, são necessárias pesquisas adicionais para identificar e medir desfechos específicos para os pais.

Também é importante reconhecer que a abordagem do colaborativo de aprendizagem foi custosa, pois exigiu um investimento de tempo significativo da equipe de formação e das instituições participantes. Quatro das cinco instituições participantes receberam ajuda de custo pela participação de seus profissionais. De forma realista, para superar as barreiras à formação, é preciso oferecer incentivos tanto a profissionais quanto às organizações (por exemplo, créditos de educação continuada para profissionais e ajudas de custo às instituições para compensar a perda de produtividade). É possível que o desenvolvimento de estratégias de ensino on-line reduza parte desses custos, além de superar barreiras geográficas à formação presencial (por exemplo, deslocamento e custos associados a um local de encontro). Além disso, embora as pessoas participantes fossem incentivadas por créditos de educação continuada e as instituições recebessem ajuda de custo, houve sinais de motivação intrínseca. Não havia remuneração pela participação no Basecamp virtual, e ainda assim as pessoas participantes contribuíram para esses murais de discussão com regularidade e entusiasmo. Do mesmo modo, embora não tenha sido possível oferecer ajuda de custo ao Department of Mental Health, sua equipe se engajou positivamente ao longo de todo o ParentingWell Learning Collaborative. Isso provavelmente reflete um alto nível de motivação intrínseca para se engajar no ParentingWell Learning Collaborative.

Limitações

Este estudo forneceu evidências preliminares sólidas da viabilidade e do impacto do ParentingWell Learning Collaborative. No entanto, tem limitações que pesquisas futuras devem enfrentar. Em primeiro lugar, como estudo-piloto, contou com uma pequena amostra de profissionais. O pequeno tamanho da amostra impediu examinar sistematicamente as diferenças entre grupos profissionais, e essas possíveis diferenças constituem uma questão importante para estudos futuros (Maybery et al., 2014; Skogoy et al., 2019). Além disso, as medidas usadas no presente estudo são autorrelatadas e não padronizadas; o desenvolvimento de uma medida de desfecho padronizada para o impacto da formação e da prática ParentingWell é um próximo passo crucial. Pesquisas futuras devem incorporar engajamento, sustentabilidade e acompanhamento a mais longo prazo. Muitas pessoas participantes mencionaram a intenção de implementar em suas organizações iniciativas amplas que exigiriam mudança de cultura organizacional, para incorporar a atenção à parentalidade em todas as práticas e normas da organização. Embora a formulação dessas intenções, por si só, indique que o ParentingWell Learning Collaborative influenciou a forma como as pessoas participantes pensavam essas questões, ainda não se sabe se as intenções se traduzirão em mudanças efetivas.

Uma segunda limitação importante é a homogeneidade da amostra do presente estudo. Cerca de 93% das pessoas participantes eram brancas e cerca de 76% eram mulheres. Isso provavelmente reflete a população de profissionais de saúde comportamental das instituições comunitárias do setor público em Massachusetts, mas continua sendo problemático, dada a ideia amplamente aceita de que os valores e comportamentos parentais são influenciados pelo gênero e culturalmente situados. Abordar a parentalidade e a vida familiar no sistema de serviços de saúde mental requer uma força de trabalho diversa e culturalmente competente. Apesar da falta de diversidade de gênero, raça e etnia, a amostra era diversa quanto à formação, ao cargo e às responsabilidades, o que sugere que uma abordagem de prática bem formulada para a parentalidade e a vida familiar é acessível e útil a profissionais variados.

Conclusões

As experiências e necessidades de pais que vivem com doença mental estão bem estudadas. No entanto, suas necessidades raramente são atendidas. Aumentar a capacidade dos serviços de saúde mental para adultos de trabalhar de forma centrada na família e atenta à parentalidade pode melhorar significativamente os desfechos tanto para os adultos quanto para seus filhos. Isso requer o desenvolvimento de abordagens de prática, intervenções e modelos de programa teórica e empiricamente sólidos, acessíveis e úteis para profissionais diversos em diferentes contextos de serviço. A avaliação rigorosa dessas intervenções e a mensuração dos desfechos para pais e famílias dependem da implementação desses modelos com fidelidade aos elementos centrais dos programas e de sua adaptação cuidadosa a outros contextos. A formação e o coaching de profissionais, etapa muitas vezes negligenciada da implementação e da adaptação de intervenções, são fundamentais para uma pesquisa rigorosa, para a demonstração de impacto e para a sustentabilidade de modelos eficazes. O perfil de prática ParentingWell e o modelo do Learning Collaborative são passos nessa direção, para pais que vivem com doença mental e suas famílias, e para profissionais que trabalham com eles.