Introdução

Sair do mundo do trabalho pode ter consequências graves para o indivíduo e para a sociedade. Sabe-se que o funcionamento ocupacional está associado à saúde mental e às relações familiares. Para o indivíduo, por exemplo, deixar o trabalho pode significar menos bem-estar pessoal, incluindo finanças mais frágeis (Warr, 2003), depressão (Adler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008), sofrimento relacional (Novak et al., 2017) e piora do funcionamento familiar (Rotunda et al., 1995). A saída do trabalho não tem consequências apenas para a vida individual e familiar: fatores ligados ao trabalho, como baixa satisfação profissional, jornadas longas e o escritório móvel, também afetam negativamente as relações de casal (Tavistock Centre for Family Relationships, 2018). Reciprocamente, o sofrimento pessoal e relacional reduz o funcionamento da pessoa no trabalho (Whisman and Uebelacker, 2006).

Para a sociedade, os custos sociais associados às pessoas que deixam o trabalho são altos na maioria dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) (Setzer and Rürup, 2013). Uma pesquisa recente realizada na Escandinávia mostrou que mais de 50% das licenças médicas se deviam a problemas sociais (por exemplo, sofrimento ligado à família ou questões de saúde mental), e não a problemas médicos (Aronsson et al., 2015). A proporção de licenças médicas por questões de saúde mental vem aumentando de forma constante nos últimos anos (Hensing et al., 2006) em todos os países da OCDE (OECD, 2003). Os transtornos psiquiátricos, por exemplo, são hoje o motivo mais comum de licença médica de longa duração (Henderson et al., 2011). Por isso, a psicoterapia deveria ser um dos meios mobilizados para reduzir esses problemas interligados de trabalho, saúde mental e sofrimento relacional.

Pessoas que sofrem de depressão, ansiedade (Bilsker et al., 2005) e discórdia relacional (Aronsson et al., 2015) também correm um risco maior de comprometimento do funcionamento no trabalho. Em um número especial da revista Family Process dedicado aos tratamentos com apoio empírico em terapia de casal e família (TCF), a editoria conclui: “esses tratamentos agora se estendem a uma ampla gama de problemas significativos de casal e de família, o que sugere o valor da terapia de casal e família tanto para problemas relacionais quanto para problemas muitas vezes vistos como situados dentro dos indivíduos” (Lebow, 2016, p. 387). Mais especificamente, a TCF mostrou-se eficaz no tratamento da depressão e da ansiedade (Carr, 2014a; Crane and Payne, 2011; Gurman, 2008, 2015), assim como de problemas diádicos e familiares (Sexton et al., 2013). Pode-se, portanto, supor que a TCF seja um método adequado para aumentar o nível de funcionamento no trabalho das pessoas atendidas, reduzindo seus sintomas depressivos e ansiosos e melhorando suas relações. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a examinar explicitamente o funcionamento no trabalho no campo da TCF. Consideramos, assim, o funcionamento no trabalho uma área que merece ser examinada com mais profundidade pela pesquisa. O estudo apresentado neste artigo contribui para esse objetivo.

Este artigo levanta as seguintes perguntas de pesquisa:

• (1) Em que medida há mudança no funcionamento no trabalho das pessoas atendidas do início ao fim do tratamento de TCF?
• (2) Em que medida há mudança nos sintomas depressivos, no ajustamento diádico e no funcionamento familiar do início ao fim do tratamento de TCF?
• (3) Em que medida o funcionamento no trabalho das pessoas atendidas no início do tratamento está associado aos sintomas depressivos, ao ajustamento diádico e ao funcionamento familiar no mesmo momento?
• (4) Em que medida o funcionamento no trabalho das pessoas atendidas no fim do tratamento está associado à mudança nos sintomas depressivos, no ajustamento diádico e no funcionamento familiar do início ao fim do tratamento de TCF?

Método

Serviços participantes

Este estudo é um subestudo baseado em um ensaio clínico randomizado (ECR) naturalístico (o “estudo principal”, n = 229: Tilden et al., em avaliação), realizado em serviços de TCF de três níveis de atenção na Noruega. O objetivo do estudo principal era verificar se o uso do sistema de feedback Systemic Therapy Inventory of Change (STIC; Pinsof et al., 2009) fazia diferença em relação ao tratamento habitual. Neste subestudo, nem todos os dados do estudo principal foram incluídos. O estudo incluiu, porém, três serviços de TCF, cada um representando um dos principais níveis de atendimento em TCF na Noruega. A escolha de vários serviços buscava captar a variedade das práticas de TCF no país, reforçando a validade ecológica do estudo, o que facilitaria a generalização dos resultados. Seguindo um modelo de cuidado escalonado, o serviço de nível 1 deste estudo é um serviço ambulatorial de aconselhamento familiar de baixo limiar, situado em duas cidades norueguesas de porte médio, sem necessidade de encaminhamento. O nível 2 é representado por uma unidade de psiquiatria da infância e adolescência, com internação e atendimento ambulatorial, de limiar intermediário, em um hospital geral de uma cidade norueguesa de porte médio, onde é necessário encaminhamento. O terceiro nível é representado por uma unidade residencial de tratamento familiar de alto limiar, em um hospital psiquiátrico nacional altamente especializado na Noruega, onde também é necessário encaminhamento.

Por causa da grande variedade de características e problemas das pessoas atendidas, os tratamentos eram ajustados às necessidades de cada pessoa, casal ou família, muitas vezes a partir de uma abordagem teórica integrativa (Pinsof, 1983). Toda a equipe terapêutica havia recebido formação no uso do STIC (Pinsof et al., 2009), mas desconhecia o foco deste estudo.

Amostra

Como mostra a Tabela 1, 165 pessoas adultas em atendimento foram incluídas neste estudo. A coleta de dados começou em agosto de 2013 e terminou em setembro de 2016. A idade média era de 40,3 anos (± 7,8), e 52,1% da amostra eram mulheres.

Medidas

O questionário abreviado de qualidade de vida (Short Form Quality of Life measure, SF-36 v.2) é um instrumento de autoavaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, com trinta e seis itens. Para este artigo, usamos apenas os dados da escala Aspectos Emocionais (SF-RE), que mede o funcionamento da pessoa no trabalho. Para as análises de mudança, precisávamos de um ponto de corte entre funcionamento no trabalho normal e comprometido. Como nenhum ponto de corte desse tipo havia sido estabelecido para essa medida (SF-RE), aplicamos a fórmula de Jacobson e Truax (1991), comparando as médias e os desvios padrão da nossa amostra com os de uma amostra normativa norueguesa (Loge and Kaasa, 1998): ponto de corte = (s₀M₁ + s₁M₀)/(s₀ + s₁). M₀ e s₀ são a média e o desvio padrão da amostra normativa, e M₁ e s₁ os da nossa amostra, o que resulta em um ponto de corte de 79,35 para o funcionamento no trabalho. Uma pontuação abaixo desse ponto pode ajudar, clinicamente, a formular a hipótese de que os problemas emocionais da pessoa estão associados a menos tempo dedicado ao trabalho, a realizar menos no trabalho ou a trabalhar com menos cuidado do que o habitual. Para obter uma pontuação abaixo do ponto de corte, é preciso responder “a maior parte do tempo” a pelo menos um desses itens, ou outra combinação que leve à mesma média. Esse nível de funcionamento significa que os problemas emocionais da pessoa comprometem seu funcionamento no trabalho de uma dessas três formas ou de todas elas. Na nossa amostra, o alfa de Cronbach do SF-RE foi de 0,91 (intervalo de confiança de 95%, IC: 0,88 – 0,93) no início do tratamento e de 0,92 (IC: 0,88 – 0,94) no fim.

O Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory, BDI-II; Beck et al., 1996) é um instrumento de autorrelato com 21 itens que mede a gravidade da depressão, com ponto de corte clínico de 14,29. O alfa de Cronbach foi de 0,93 (IC: 0,91 – 0,95) no início do tratamento e de 0,95 (IC: 0,94 – 0,96) no fim. Um nível clínico de depressão é definido como BDI > 14,29.

A escala de funcionamento geral do Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983) é um instrumento de autoavaliação do funcionamento familiar percebido, com doze itens e ponto de corte clínico de 2,00. O alfa de Cronbach foi de 0,89 (IC: 0,86 – 0,91) no início do tratamento e de 0,91 (IC: 0,88 – 0,94) no fim.

A Escala de Ajustamento Diádico Revisada (Revised Dyadic Adjustment Scale, RDAS; Busby et al., 1995) é um questionário de autoavaliação muito usado, com 14 itens, que fornece uma medida global do nível de consenso, satisfação e coesão que a pessoa avalia ter com o cônjuge. O ponto de corte clínico é 47. O alfa de Cronbach foi de 0,85 (IC: 0,82 – 0,89) no início do tratamento e de 0,88 (IC: 0,82 – 0,91) no fim.

Procedimentos

As pessoas que aceitaram participar do estudo preencheram o Outcome Package (OP), isto é, os questionários apresentados acima e o questionário STIC inicial, on-line, em ambiente seguro na internet, antes e depois do tratamento. Além disso, preenchiam o STIC intersessão antes de cada sessão. Todos os dados eram recebidos, analisados e armazenados com segurança pelo site Psychotherapychange.org em www.family-institute.org, e um relatório ficava disponível para terapeutas, na área reservada do site, logo após o preenchimento. Esse relatório vinha em formato gráfico, com sínteses, para que terapeutas pudessem usá-lo com facilidade (Zahl-Olsen and Oanes, 2017).

As pessoas que não preenchiam o OP logo após o término do tratamento recebiam três lembretes por e-mail ou telefone antes de serem registradas como dados ausentes.

Análises

As análises estatísticas foram feitas no IBM SPSS v. 24. Nenhuma das medidas de resultado violou os pressupostos da análise paramétrica, já que o teorema central do limite permite supor uma distribuição amostral normal (Field, 2018). Testes t pareados e tamanhos de efeito foram calculados para examinar a mudança estatística entre o início (t1) e o fim (t2) do tratamento. Calculamos os tamanhos de efeito de duas formas: dividindo a diferença das médias pelo desvio padrão médio das duas medidas (d de Cohen) e dividindo a diferença das médias pelo desvio padrão no fim do tratamento, em t2 (Δ de Glass). Análises de correlação foram realizadas para explorar associações hipotéticas entre variáveis. Os intervalos de confiança foram calculados com 1.000 amostras bootstrap. Com base na teoria sistêmica (Johnsen and Torsteinsson, 2012), que supõe que aspectos pessoais, diádicos e familiares se influenciam mutuamente, e considerando os resultados da análise de correlação, realizamos ao todo cinco análises de regressão múltipla hierárquica com entrada forçada, tendo o funcionamento no trabalho como variável dependente.

Na primeira regressão, analisamos se as medidas individuais e relacionais no início do tratamento (t1) prediziam o nível de funcionamento no trabalho no mesmo momento (t1). Na segunda, terceira e quarta regressões, predissemos o funcionamento no trabalho no fim do tratamento (t2) por cada uma das outras medidas isoladamente, primeiro a partir de seu nível no início do tratamento (t1), após controlar o nível de funcionamento no trabalho em t1. Em seguida, analisamos se a mudança em cada medida do início ao fim do tratamento predizia o funcionamento no trabalho no fim (t2), controlando o funcionamento no trabalho no início (t1). Na quinta e última análise de regressão, fizemos o mesmo que nas regressões dois, três e quatro, mas incluindo desta vez todas as medidas. Primeiro, analisamos se os níveis de todas as medidas juntas no início do tratamento (t1) prediziam o funcionamento no trabalho no fim (t2), após controlar o nível de funcionamento no trabalho em t1. Depois, analisamos se a mudança nessas medidas do início ao fim do tratamento predizia o funcionamento no trabalho em t2, controlando o funcionamento no trabalho em t1. No entanto, por causa das estimativas de poder estatístico, essas análises se limitaram à amostra total, o que também é apoiado pela regra prática n = 50 + 8m, em que m é o número de variáveis da análise de regressão (Tabachnick and Fidell, 2014).

Quisemos também avaliar o resultado no nível individual pela abordagem da significância clínica (SC) (Jacobson and Truax, 1991), classificando as pessoas atendidas em quatro grupos de resultado quanto ao funcionamento no trabalho: recuperação, melhora, sem mudança e piora. Só entraram no cálculo de SC as pessoas cujo funcionamento no trabalho estava comprometido por problemas emocionais no início do tratamento (t1). Calculamos o índice de mudança confiável (IMC) pela fórmula de Jacobson e Truax (1991): IMC = 1,96 × DP × √(2(1 − r)). DP é o desvio padrão e r é o alfa de Cronbach. Como Jacobson e Truax (1991) não especificam de qual amostra tirar o desvio padrão e o alfa de Cronbach, optamos pelos da nossa subamostra comprometida na equação, obtendo um IMC de 20,47 para o funcionamento no trabalho. Para entrar no grupo de recuperação, era preciso uma mudança do início (t1) ao fim (t2) do tratamento que cruzasse o ponto de corte da medida (79,35) entre funcionamento comprometido e normal, e que fosse maior que o IMC.

Pessoas que concluíram o estudo

Das 165 pessoas do estudo, noventa e seis preencheram o OP no término. Das sessenta e nove que não o preencheram, dezenove estavam em atendimento ambulatorial e ainda em tratamento quando a coleta de dados foi encerrada; por isso, não lhes foi pedido o OP final. Retirando essas pessoas, a taxa de conclusão é de 65,8% (96/146).

Fizemos uma análise de atrito por meio de ANOVAs de um fator para as medidas de escala e de testes qui-quadrado para as medidas nominais. De modo geral, em dezessete variáveis, não encontramos diferença significativa entre quem preencheu o OP final e quem não preencheu. Houve, porém, diferenças significativas nas duas variáveis seguintes: uma proporção significativamente maior de pessoas casadas, χ² (1, n = 165) = 7,864, p = 0,005, phi = −0,218, e de pessoas com experiência anterior de terapia, χ² (1, n = 165) = 8,221, p = 0,016, phi = 0,223, preencheu o OP no término.

Ética

Obteve-se de cada participante o consentimento informado para a coleta dos dados do projeto. O estudo foi aprovado pelo serviço de proteção de dados de Modum Bad e pelo Comitê Regional de Ética em Pesquisa Médica com Seres Humanos (REK, n^o 2017/96). O estudo principal está registrado no ClinicalTrials.gov.

Resultados

As perguntas de pesquisa tratavam dos resultados em funcionamento no trabalho (SF-RE), sintomas depressivos (BDI), funcionamento familiar (FAD) e sofrimento conjugal (RDAS).

Mudança e tamanho de efeito

Como mostra a Tabela 2, encontramos uma melhora estatisticamente significativa do início ao fim do tratamento no funcionamento no trabalho (d = 0,34), na depressão (d = 0,38), no funcionamento familiar (d = 0,48) e no sofrimento conjugal (d = 0,43). Para comparação com outros estudos, calculamos também o tamanho de efeito do início ao fim do tratamento para as pessoas que estavam na faixa clínica ou comprometida de cada medida no início do tratamento (t1).

Mudança confiável

Aplicando a abordagem da significância clínica (SC) (Jacobson and Truax, 1991) ao funcionamento no trabalho, constatamos que as pessoas com funcionamento no trabalho comprometido (< 79,35) no início do tratamento (t1) representavam 52,7% (n = 87) da amostra total. Como mostra a Tabela 3, 53,7% dessas pessoas melhoraram, ou mesmo se recuperaram, em nível confiável do início ao fim do tratamento.

Correlações

Realizamos duas análises de correlação, uma com os dados do início da terapia e outra com os dados do fim (ver Tabela 4). Encontramos associações significativas entre funcionamento no trabalho e depressão e entre funcionamento no trabalho e funcionamento familiar, mas não entre funcionamento no trabalho e sofrimento conjugal, nem no início nem no fim do tratamento.

Análises de regressão

Queríamos investigar como predizer o funcionamento no trabalho considerando diferentes níveis da vida da pessoa, a partir das medidas individuais, conjugais e familiares usadas neste estudo. Na primeira regressão, avaliamos se a predição do funcionamento no trabalho melhorava quando acrescentávamos medidas relacionais à medida individual (predição no início do tratamento). Em seguida, e o que é mais importante para este estudo, queríamos predizer o funcionamento no trabalho no fim do tratamento pela mudança das medidas individuais e relacionais do início ao fim do tratamento (predição no fim do tratamento). Os testes estatísticos indicaram que a multicolinearidade não era um problema relevante. Fatores de inflação da variância (VIF) foram calculados para cada variável preditora. Como regra prática, um VIF > 10 indica colinearidade problemática (Field, 2018). Nos nossos dados, o VIF ficou abaixo de 3,2, bem abaixo do ponto de corte sugerido.

Predição no início do tratamento

Usamos regressão múltipla hierárquica para avaliar em que medida o nível de três medidas (depressão, sofrimento conjugal e funcionamento familiar) predizia os níveis de funcionamento no trabalho no início do tratamento (t1). A Tabela 5 apresenta os resultados.

O nível de depressão foi inserido na Etapa 1 e explica 46,8% da variância do funcionamento no trabalho. O sofrimento conjugal foi acrescentado na Etapa 2 e o funcionamento familiar na Etapa 3. Ambas as etapas trouxeram variação significativa de F. O modelo final explica 53,4% da variância do funcionamento no trabalho no início do tratamento.

Predições no fim do tratamento

Como mostra a Tabela 6, testamos se cada uma das medidas (depressão, sofrimento conjugal, funcionamento familiar), isoladamente, podia predizer o funcionamento no trabalho no fim do tratamento (t2), controlando o funcionamento no trabalho no início (t1). Isso foi feito com uma regressão múltipla hierárquica para cada medida, uma por vez. Nenhuma das medidas no início do tratamento (t1) predisse significativamente o funcionamento no trabalho no fim (t2). Na etapa seguinte, inserimos o nível de cada medida no fim do tratamento (t2). Como os níveis do início do tratamento estavam controlados na Etapa 2, isso nos deu um escore de mudança residual para cada uma dessas medidas. Isoladamente, cada escore de mudança predisse o nível de funcionamento no trabalho no fim do tratamento (t2), controlando o nível de funcionamento no trabalho no início (t1).

Por fim, realizamos uma regressão múltipla hierárquica com todas as medidas juntas. Na primeira etapa, controlamos o funcionamento no trabalho no início do tratamento (Etapa 1). Na Etapa 2, acrescentamos todas as medidas no início do tratamento (t1). Como mostra a Tabela 7, esse modelo (Etapa 2) não predisse significativamente o nível de funcionamento no trabalho no fim do tratamento. Na Etapa 3, todas as medidas no fim do tratamento (t2) foram acrescentadas, gerando um escore de mudança residual, e o modelo passou a predizer 53,8% do nível de funcionamento no trabalho no fim do tratamento.

Discussão

Este estudo traz três resultados principais. Primeiro, houve melhora no funcionamento no trabalho do início ao fim do tratamento. Segundo, o nível de depressão, o sofrimento conjugal e o funcionamento familiar predizem o funcionamento no trabalho no início do tratamento. Terceiro, a melhora nessas medidas (depressão, sofrimento conjugal e funcionamento familiar) prediz o funcionamento no trabalho no fim do tratamento.

Até onde sabemos, nenhum estudo anterior em TCF havia apontado melhora significativa no funcionamento no trabalho do início ao fim do tratamento. Ao examinar o grupo de pessoas com funcionamento no trabalho comprometido no início do tratamento, encontramos melhora desse funcionamento com tamanho de efeito próximo de grande. Pela abordagem da significância clínica (SC) (Jacobson and Truax, 1991), constatamos que 53,7% desse grupo apresentavam melhora significativa no funcionamento no trabalho ao fim do tratamento, resultado semelhante ao que costuma aparecer em outras medidas de melhora em psicoterapia (Ogles, 2013). Constatamos também que 46,3% não mudaram, ou até pioraram, do início ao fim do tratamento quanto ao funcionamento no trabalho. Esse resultado é importante em pelo menos dois sentidos. Primeiro, deve servir de lembrete para a clínica de que nem todas as pessoas são ajudadas pelo tratamento, mesmo quando há mudança significativa do início ao fim na amostra total. Disso decorre um imperativo ético: terapeutas precisam se esforçar mais para buscar sinais de ausência de mudança ou de piora durante o tratamento, a fim de otimizar o resultado da terapia. Para a pesquisa, esse resultado implica um objetivo metodológico: medir o resultado tanto no nível individual quanto no nível do grupo. Segundo, sugere que precisamos de mais conhecimento sobre o grupo de pessoas que não se beneficiam do tratamento. Embora haja um campo crescente de conhecimento sobre quem não responde ao tratamento (ver, por exemplo, Day et al., 2014; Mohr, 1995), até onde sabemos isso ainda não foi investigado no campo da TCF.

Este estudo também constatou que os sintomas depressivos predizem o nível de funcionamento no trabalho no início do tratamento. Constatamos ainda que, ao ampliar o modelo acrescentando o sofrimento conjugal e, por fim, o funcionamento familiar, a predição ficava mais precisa a cada etapa. Esse resultado apoia a teoria sistêmica, segundo a qual diferentes áreas da vida se influenciam mutuamente e é preciso um contexto mais amplo para compreender um fenômeno (Johnsen and Torsteinsson, 2012). O preditor mais forte do funcionamento no trabalho no início do tratamento foi o nível de depressão, o que está em linha com pesquisas anteriores que associam o nível de sintomas depressivos ao desempenho no trabalho (Adler et al., 2006; Kessler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008; Mintz et al., 1992). As pesquisas que mostram essa relação no sentido inverso são escassas. No entanto, Aronsson et al. (2015) e Dahl, Hansen e Vignes (2015) trazem algum apoio empírico à ideia de que o sofrimento conjugal e o funcionamento familiar afetam o funcionamento no trabalho. No nosso estudo, os sintomas depressivos e o sofrimento conjugal estavam inter-relacionados; sugerimos, portanto, que essas variáveis possam interagir mutuamente. Pesquisas futuras deveriam explorar com mais detalhe quais mediadores e mecanismos de mudança influenciam a relação entre a TCF e a melhora do funcionamento no trabalho. A implicação clínica dessa predição no início do tratamento é que a pessoa terapeuta, antes ou no começo da terapia, deve avaliar as dificuldades da pessoa atendida nos níveis individual, relacional e funcional, para ter a melhor compreensão possível como base para escolher e discutir as intervenções com as pessoas atendidas.

Como descrito, investigamos também se a mudança nos níveis individual e relacional predizia o funcionamento no trabalho no fim do tratamento. Do início ao fim do tratamento, as pessoas atendidas melhoraram em todas as medidas incluídas. Mais importante para este estudo, a melhora nos aspectos individuais e relacionais de suas vidas prediz o nível de funcionamento no trabalho no fim do tratamento, tanto separadamente (sintomas depressivos, sofrimento conjugal, funcionamento familiar) quanto em conjunto. Não podemos concluir, a partir deste estudo, que a terapia por si só tenha produzido a melhora do funcionamento no trabalho, ainda que essa interpretação encontre apoio no relatório do Tavistock Centre for Family Relationships (2018). Continua sendo razoável supor que a terapia tenha um papel nessa melhora. Um achado ainda mais forte é que essas variáveis parecem relacionadas, o que confirma a essência da teoria sistêmica: questões individuais e relacionais estão ligadas, e a mudança em uma variável tende a gerar mudança nas variáveis inter-relacionadas (Johnsen and Torsteinsson, 2012). A implicação clínica é, portanto, que a escolha da variável a trabalhar primeiro na terapia talvez não seja decisiva. Nossos resultados mostram, contudo, que o nível individual de depressão responde por uma parte da variância do funcionamento no trabalho diferente da explicada pelo sofrimento conjugal e pelo funcionamento familiar. Assim, contrariando a teoria sistêmica, isso implica que, clinicamente, pode importar a qual variável dar prioridade em determinado momento da terapia. Vemos essa interpretação em linha com o que Pinsof e Lebow (2005) chamaram de “causalidade diferencial”: mesmo que a regra sistêmica seja considerar que as interações se influenciam mutuamente, as diferentes variáveis dessa interação variam em força, distância e impacto. Essa perspectiva também encontra apoio na teoria de redes (Borsboom, 2017), que constrói mapas de rede idiográficos a partir dos dados de cada pessoa atendida. As variáveis desse mapa (por exemplo, sintomas, comportamentos, relações) podem se relacionar entre si com proximidade, força e centralidade diferentes. Desse modo, terapeuta e pessoa atendida ganham um instrumento terapêutico que indica em qual ou quais variáveis se concentrar para otimizar a mudança desejada no sistema. Considerar certos elementos das relações como unidirecionais não deveria, portanto, ser visto como contrário a uma abordagem sistêmica.

Este estudo identificou ainda melhora significativa nos sintomas depressivos, no sofrimento conjugal e no funcionamento familiar. A melhora dos sintomas depressivos está em linha com os achados de Carr (2014a), que identificou vários tratamentos de TCF eficazes para questões de saúde mental, entre elas a depressão. Isso difere da revisão anterior de Sexton e colegas (2003), que apontava um impacto limitado da TCF sobre a depressão. As outras duas melhoras, no sofrimento conjugal e no funcionamento familiar, eram esperadas, já que esses objetivos são os focos explícitos da TCF e contam com apoio empírico (Carr, 2014b; Sexton, Datchi et al., 2013; Sexton, Robbins et al., 2003). Os tamanhos de efeito calculados na amostra total são pequenos a médios, semelhantes aos encontrados em outros estudos de TCF (Sexton et al., 2013). Uma observação sobre esses tamanhos de efeito: a amostra total reúne uma grande variedade de pessoas, com sofrimento relatado de leve a grave. Essa combinação pode muito bem aparecer dentro de um mesmo casal ou família, pois terapeutas de casal e família sabem bem que um cônjuge pode relatar mais sofrimento que o outro. Do ponto de vista metodológico, incluir a amostra total no cálculo do tamanho de efeito nivela essa variação e mascara a gravidade de quem está em maior sofrimento. Para ilustrar: ao selecionar uma subamostra das pessoas mais comprometidas do nosso estudo, o que seria comparável a uma psicoterapia individual, encontramos tamanhos de efeito de médios a altos, semelhantes aos da psicoterapia em geral (Ogles, 2013). É importante destacar esse fenômeno, pois os tamanhos de efeito são a referência padrão para comparar a eficácia em psicoterapia. Se forem calculados sem levar em conta essa variação própria da TCF, esses tamanhos de efeito podem não ser comparáveis aos da psicoterapia individual.

Pontos fortes, limitações e pesquisas futuras

Incluir dados dos três níveis de atendimento em TCF na Noruega e usar um delineamento naturalístico reforça a validade ecológica do nosso estudo. Infelizmente, o tamanho da amostra não permitiu analisar possíveis diferenças entre os serviços. Neste estudo, não usamos manuais de tratamento e, portanto, não controlamos a adesão nem a competência. Embora isso seja um ponto forte do ponto de vista naturalístico, é também uma limitação, pois a variabilidade do tratamento (como foco terapêutico, métodos específicos, qualidade da aliança) pode ser grande. Controlamos, porém, a identificação teórica da equipe terapêutica, e quase toda ela se identificava com a prática de terapia familiar ou sistêmica. Em retrospecto, lamentamos não ter gravações em vídeo das terapias, que poderiam ter esclarecido essas questões. Os tamanhos de efeito do nosso estudo, com resultados semelhantes aos de outros estudos, sugerem que a terapia oferecida foi, em geral, de qualidade satisfatória. Todos os casos incluídos tinham o componente de feedback fornecido pelo sistema STIC. Uma limitação do trabalho aqui discutido é que não controlamos como terapeutas usaram o feedback ao longo da terapia. Embora os tamanhos de efeito tenham sido bons, a análise de mudança confiável mostrou que muitas pessoas não se beneficiaram do tratamento. Sugerimos, assim, mais pesquisas sobre o grupo de pessoas que não se beneficiam da TCF, sobretudo porque classificar as pessoas atendidas como “respondentes” e “não respondentes” pode ser problemático (Senn, 2018). Sugerimos também pesquisas que explorem em detalhe a relação entre a TCF e o funcionamento no trabalho (isto é, mediadores e mecanismos de mudança).