As intervenções de terapia de casal têm efeito positivo sobre o sofrimento no relacionamento (por exemplo, M. Friedlander et al., 2021; Snyder e Halford, 2012). Abordagens de terapia de casal também foram concebidas para tratar dificuldades psicológicas individuais (por exemplo, Barbato e D’Avanzo, 2008). O aumento da satisfação no relacionamento é um dos principais objetivos da terapia de casal e continua sendo uma medida de seus resultados, frequentemente ao lado da melhora em outras dificuldades especificamente visadas. Uma satisfação maior no relacionamento foi associada a melhoras em outras áreas, como bem-estar físico e mental global, maior estabilidade financeira, práticas parentais mais favoráveis e menor mortalidade (Whisman et al., 2022). Uma revisão mais antiga de 20 metanálises dos efeitos da terapia de casal indicava um tamanho de efeito pré-pós médio de d = 0,84 (Shadish e Baldwin, 2003). Uma metanálise mais recente, específica de um modelo, indicava um tamanho de efeito pré-pós semelhante, d = 0,93 (Spengler et al., 2022), e outra metanálise recente relatava um tamanho de efeito pré-pós um pouco menor, d = 0,60 (Rathgeber et al., 2019).

A maior parte da pesquisa atual sobre resultados da terapia de casal avalia o sofrimento dos casais antes e depois (e no seguimento) com um dos instrumentos padronizados. Esses instrumentos se concentram em domínios de resultado predeterminados, definidos pelos especialistas que os construíram. Por exemplo, uma medida muito usada, como a Escala de Ajustamento Diádico Revisada (RDAS; Busby et al., 1995), pergunta sobre o grau de acordo em questões de religião, finanças, sexo ou carreira, ou sobre realizar um projeto em conjunto e a frequência das brigas. Outras medidas muito usadas no campo da terapia de casal têm foco semelhante, como o Marital Satisfaction Inventory (Snyder, 1997) ou o Couple Satisfaction Index (Funk e Rogge, 2007). As medidas específicas de um modelo teórico também cobrem domínios determinados por especialistas e, dado o caráter globalmente integrativo do campo da terapia de casal, abrangem aspectos semelhantes da interação conjugal (Snyder e Balderrama-Durbin, 2022).

A pesquisa qualitativa, porém, também abre a possibilidade de examinar os resultados da terapia de casal do ponto de vista da clientela ou dos casais, sem domínios de resultado predeterminados. Como argumentam McLeod et al. (2021), os resultados gerados pela metodologia qualitativa podem ampliar o conhecimento sobre os resultados terapêuticos obtido nos ensaios clínicos randomizados (ECR). Eles podem, por exemplo, evidenciar a agência da clientela na construção daquilo que leva da terapia. Isso pode abrir uma perspectiva nova, complementar à pesquisa padrão sobre resultados. Na terapia individual, por exemplo, estudos qualitativos de resultado mostraram que algumas pessoas podem valorizar estar mais em contato com sua vulnerabilidade como um resultado legítimo da psicoterapia (Timulak e Creaner, 2010), um resultado que as teorias terapêuticas não tinham conceituado antes como relevante. Podemos, portanto, imaginar que seja informativo examinar o que as pessoas em terapia de casal consideram o impacto ou o resultado da terapia. O ponto de vista da clientela pode tornar a prática clínica mais atenta aos resultados que importam para quem é atendido e, assim, moldar a compreensão dos objetivos para os quais pode ser útil trabalhar. A perspectiva da clientela sobre os resultados que valoriza na terapia de casal também pode orientar o desenvolvimento de novas medidas de resultado, que talvez incluam domínios ainda não cobertos (ou superestimados) nas medidas existentes.

A pesquisa qualitativa em psicoterapia cresceu de forma significativa nos últimos 30 anos (McLeod et al., 2021). Esse crescimento gerou a necessidade de sintetizar seus achados por meios metanalíticos, e para isso o método de metanálise qualitativa (MAQ) foi utilizado com sucesso (Timulak e Creaner, 2022). Várias metanálises centradas na experiência da clientela na terapia foram realizadas no contexto da terapia individual (por exemplo, Levitt et al., 2016). No contexto da terapia de casal, duas MAQ examinaram a experiência da clientela (portanto, não necessariamente os resultados da terapia, mas antes a experiência nas sessões). Primeiro, Chenail et al. (2012) meta-analisaram os achados de 49 estudos qualitativos sobre a experiência da clientela em terapia de casal e de família. Essa metanálise combinava terapia de casal e terapia familiar de um modo que dificulta extrair com clareza os achados específicos da terapia de casal. Além disso, incluía estudos voltados para a experiência da terapia, e não explicitamente para a experiência de seus resultados ou impactos. A apresentação de seus achados se concentra, assim, nas expectativas antes da terapia, na experiência das sessões etc. Só uma pequena parte desses achados inclui uma perspectiva sobre o impacto ou o resultado da terapia. Pela apresentação dos achados dessa metanálise, não fica claro quantos dos 49 estudos de fato contribuíram para os achados relativos aos resultados da terapia de casal ou de família, nem quantos tratavam especificamente de terapia de casal. Os resultados da terapia (de casal ou de família) que se podiam depreender do trabalho de Chenail e colegas incluíam mudanças na autoconsciência (por exemplo, reconhecer a própria contribuição para os problemas relacionais), no modo de ver os outros (por exemplo, ter mais compreensão pelo outro), mudanças no bem-estar individual, o reconhecimento das diferenças entre os membros do casal ou da família (por exemplo, também compreender melhor essas diferenças) e mudanças na forma como os membros da família ou do casal interagiam (por exemplo, comunicar-se melhor, ter menos conflitos). Entre as experiências negativas relatadas por Chenail et al. estava perceber na pessoa terapeuta confronto, parcialidade, lentidão, falta de vínculo, falta de validação, condescendência etc. As pessoas atendidas diziam não gostar quando a condução das sessões era ruim (por exemplo, não retomar as tarefas de casa, não dar um senso de direção, não oferecer o mesmo espaço a todas as partes).

Outra MAQ na área da terapia de casal (Madden e Timulak, 2022) tratou exclusivamente da experiência da terapia (e, portanto, não de seus resultados). Seu foco era o que a clientela considera útil, difícil mas útil e não útil na terapia de casal. A equipe encontrou 21 estudos qualitativos com achados pertinentes. No total, destilou 33 metacategorias (temas) que captavam a experiência da clientela nas sessões. Apenas cinco delas diziam respeito ao que poderíamos chamar de resultados na sessão: novos insights, esperança renovada na relação, aquisição de novas habilidades de comunicação, aprendizagem de novas respostas aos conflitos e a experiência de um compromisso renovado com a relação. Ao considerar esses achados, é preciso ter em mente que se tratava de experiências na sessão, que poderiam ser conceituadas como resultados na sessão; portanto, não eram relatadas como resultados pós-terapia. Quanto às experiências não úteis, a MAQ de Madden e Timulak relatava uma relação insatisfatória com a pessoa terapeuta (por exemplo, uma atitude de julgamento), a percepção de falta de habilidade na pessoa terapeuta (por exemplo, a incapacidade de dar atenção igual às duas pessoas do casal) e a percepção de problemas do lado da clientela (por exemplo, a sensação de pressão da outra pessoa do casal para fazer terapia).

Essas duas metanálises qualitativas mostraram que existe um número razoável de estudos qualitativos sobre a experiência da clientela na terapia de casal. Uma busca bibliográfica inicial, bastante informal, também sugeria que o campo estava maduro o suficiente para reunir estudos qualitativos em número bastante, voltados especificamente para os resultados da terapia de casal. Partimos, então, para uma busca formal e decidimos realizar uma MAQ. O objetivo do presente estudo era, assim, realizar uma investigação metanalítica qualitativa dos resultados da terapia de casal relatados pela clientela. Ao realizar uma metanálise qualitativa para identificar e sintetizar os resultados que as pessoas atendidas atribuem à terapia de casal, esperávamos complementar os domínios de medida de resultado definidos por especialistas com os que surgem da própria clientela, para que não sejam negligenciados pela pesquisa e pela clínica.

Método

Delineamento

Este estudo usou um delineamento de metanálise qualitativa (MAQ) para realizar uma análise secundária abrangente dos achados de estudos primários selecionados que exploravam os resultados qualitativos da terapia de casal. O método seguiu os padrões estabelecidos por Timulak (2009) e por Timulak e Creaner (2022, 2023), bem como as normas de relato recomendadas para MAQ (Levitt et al., 2018). Ele é descrito em detalhe nas seções a seguir. Trata-se de uma abordagem genérica de MAQ, na linha de outras descrições semelhantes (por exemplo, Thorne et al., 2004).

Seleção dos estudos primários

Foram feitas buscas para identificar estudos pertinentes que contivessem dados (achados) aplicáveis ao foco da metanálise: os resultados da terapia de casal. As seguintes bases de dados eletrônicas foram consultadas sem restrição de data: PsycInfo (de 1812 a 11/05/2022) e PsycArticles (de 1812 a 11/05/2022). Para encontrar os estudos adequados, foi feita uma busca booleana estruturada, combinando palavras-chave e expressões como (couple therapy OR marriage therapy OR marital therapy OR couple couns* OR marriage couns) AND (outcomes OR outcome OR changes OR effects) AND (qualitative OR mixed method OR grounded theory OR thematic analysis OR content analysis OR case study). Outros estudos pertinentes foram identificados pela revisão manual das listas de referências dos estudos primários encontrados, por metanálises anteriores e pela revisão das listas de referências de outros artigos de interesse sobre terapia de casal. Na busca, foram aplicados filtros das bases de dados para incluir apenas publicações revisadas por pares e escritas em inglês. O conjunto dos resultados da busca foi transferido para o software de gestão de referências Zotero e salvo em um único arquivo. As duplicatas foram removidas, o que deixou a base final para revisão.

Os critérios de inclusão foram aplicados pelo primeiro autor aos títulos e resumos, para pré-selecionar os estudos compatíveis com a pergunta de pesquisa. Os critérios de inclusão eram: estar escrito em inglês; ter sido publicado em periódico revisado por pares; apresentar análise qualitativa identificada dos resultados da terapia de casal; relatar resultados apenas do ponto de vista de clientes adultos (ponto de vista de terapeutas ou de outras pessoas observadoras excluído dos dados, estudos apenas com pessoas maiores de 18 anos); relatar resultados ao final da terapia ou depois; apresentar resultados decorrentes da terapia de casal. Uma parte dos resumos (cerca de 20% da base completa de 581 resumos, ou seja, 116 resumos) também foi examinada pela segunda autora, então doutoranda do primeiro ano de um doutorado em psicologia do aconselhamento.

Em seguida, fez-se a leitura integral de cada estudo pré-selecionado. Os estudos foram excluídos quando suas características não correspondiam à pergunta de pesquisa, inclusive quando só se usavam métodos quantitativos, quando se relatavam resultados de terapia individual ou familiar e quando os resultados eram relatados antes do fim da terapia. Verificações adicionais foram feitas de forma independente pelo quarto autor e pela segunda autora, com a leitura integral de uma parte dos estudos pré-selecionados (cerca de 15% da amostra pré-selecionada, ou seja, sete artigos). As divergências foram discutidas, reverificadas e ajustadas. A amostra final analisada foi de 15 estudos (os estudos selecionados estão marcados com asterisco na lista de referências). O processo de seleção dos estudos é apresentado no diagrama PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) da Figura 1.

Avaliação dos estudos primários

Usamos os critérios descritos por Harden et al. (2004) para avaliar a qualidade metodológica dos estudos selecionados. O primeiro autor avaliou cada estudo segundo sete critérios: presença de um referencial teórico ou revisão de literatura; clareza dos objetivos do estudo; descrição do contexto; descrição da amostra e do recrutamento; descrição da coleta e da análise dos dados; credibilidade e confiabilidade das análises; e uso de citações diretas que permitam a mediação entre os dados brutos e a interpretação. Cada critério recebia 1 ponto se presente, ou 0,5 se parcialmente presente (ver Madden e Timulak, 2022). Cada estudo foi avaliado também por outro membro da equipe (concordância entre avaliações por correlação intraclasse: 0,88), e as divergências foram resolvidas por consenso. Os 15 estudos cumpriram todos os critérios, com pontuação igual ou superior a 4. A média foi M = 6,17 (DP = 0,88).

Preparação e análise dos dados

Depois de selecionados os estudos primários a analisar, os dados pertinentes para a análise foram identificados, rotulados, extraídos e formatados pelo primeiro autor. Esse processo consistiu em procurar, em cada estudo, os dados relativos ao domínio investigado (isto é, quais são os resultados da terapia de casal) no conjunto dos resultados dos estudos primários: por exemplo, a descrição dos achados pelas equipes dos estudos primários (temas ou categorias identificados) e as citações diretas das pessoas participantes. Alguns estudos primários fizeram entrevistas durante a terapia e também ao seu final; só foram incluídos os dados relativos aos resultados após o fim da terapia. Outros estudos relatavam resultados observados por terapeutas. Também nesse caso, só os resultados relatados pelos casais participantes foram incluídos na extração de dados.

De acordo com o referencial genérico de metanálise qualitativa descritivo-interpretativa de Timulak e Creaner (2023), os achados dos estudos primários dentro do domínio investigado foram organizados em unidades de sentido (US). As US são as menores unidades de dados capazes de transmitir sentido, e seu tamanho pode variar. Podia tratar-se de um título de categoria do estudo primário (por exemplo, “Externos [Comportamentos] — Mudança interacional [p. ex., sensibilidade recíproca; gentileza]” — [Bradford et al., 2016, p. 428]), de uma frase ou parágrafo que explica os achados do estudo (por exemplo, “Parte de sua mudança de perspectiva nesse momento incluía também as pessoas participantes relatarem ver pontos fortes em quem estava com elas no relacionamento.” — [Handley et al., 2021, p. 164]) ou de uma citação de participante que transmite um achado. Uma citação de participante de um dos estudos (Ramisch et al., 2013, p. 383) é um bom exemplo de US: “Isso nos ajudou a parar de fazer coisas destrutivas, como ficar na defensiva demais.” Ela transmite um resultado claro, descrito por uma pessoa atendida e atribuído à terapia.

Cada US recebeu um código único para facilitar a identificação dos dados, as referências cruzadas e a auditoria. Ao todo, foram 237 US, com média de 15,8 por estudo (DP = 8,94). O estudo com menos US tinha 4; o com mais, 32. Uma vez identificadas todas as US pertinentes, seu conteúdo foi comparado em busca de semelhanças, e elas foram reunidas em grupos. Em geral, cada US alimentava um único grupo, mas, como uma US pode transmitir mais de um sentido, algumas foram atribuídas a mais de um grupo. Por exemplo, uma US extraída de Greenberg et al. (1988), “quanto menos raiva ela sentia e quanto mais aberta e receptiva comigo ficava, mais fácil era para mim ser gentil com ela”, foi atribuída à metacategoria Aceitação da outra pessoa do casal / renúncia às expectativas, mas também cabia na metacategoria Consciência dos ciclos interacionais na relação, já que transmitia sentido nas duas categorias. Cada grupo de US recebeu então um nome que descrevia o achado coletivo transmitido pelas US. O quarto autor revisou a análise sobre a totalidade do conjunto de dados extraído dos estudos primários, bem como o agrupamento das metacategorias. Houve retornos sobre o agrupamento das US e os títulos das metacategorias, e as mudanças foram acordadas. Uma verificação adicional e final foi feita segundo os procedimentos de credibilidade recomendados por Timulak e Creaner (2022, 2023).

A terceira autora, também doutoranda do primeiro ano de um doutorado em psicologia do aconselhamento, foi convidada a atribuir de forma independente 40 US a 10 metacategorias cujos nomes lhe foram fornecidos. As variações foram destacadas: a terceira autora atribuiu 37 das 40 US às mesmas metacategorias que o primeiro autor, e 3 das 40 US a categorias diferentes das atribuídas originalmente. Essas divergências foram discutidas, e 2 das 3 foram acrescentadas às categorias escolhidas pela terceira autora, permanecendo também nas categorias escolhidas pelo primeiro autor. A terceira divergência se revelou uma duplicata.

Reflexão sobre a equipe de pesquisa

Na época do estudo, o primeiro autor era doutorando em um programa de psicologia do aconselhamento em Dublin, na Irlanda, e tinha concluído a formação de nível A em terapia focada nas emoções para casais (EFT-C), além de uma formação introdutória em outras abordagens de terapia de casal. Ele também participa de outro projeto de pesquisa que explora os processos e os resultados da terapia transdiagnóstica focada nas emoções para casais e se interessa pelos resultados mais amplos da terapia de casal. A segunda autora é doutoranda em psicologia do aconselhamento, com formação em mais de um modelo de psicoterapia, entre eles a EFT. A terceira autora é doutoranda em psicologia do aconselhamento, com formação em mais de um modelo de psicoterapia, entre eles a EFT, e experiência clínica em outras abordagens de terapia de casal. O quarto autor é psicólogo do aconselhamento, pesquisador, autor e formador em EFT individual, além de profissional qualificado em EFT-C. Ele é especialista em métodos de pesquisa qualitativa, com interesse e competência particulares em metanálise qualitativa. Orientou o primeiro autor e supervisionou todas as etapas da metanálise. Cada membro da equipe assumiu no projeto o papel descrito acima, e toda a equipe leu a versão final (incluindo a organização final das metacategorias), redigida principalmente pelo primeiro autor com ajuda editorial do quarto autor.

Resultados

Características dos estudos analisados

Embora alguns dos estudos analisados tivessem como objeto o processo da terapia de casal, todos relataram resultados da terapia de casal. Quanto à coleta de dados, cinco estudos usaram entrevista estruturada, seis usaram entrevista semiestruturada, três usaram entrevista não estruturada e um usou questionário escrito de avaliação do serviço. Segundo as equipes dos estudos primários, a análise dos dados foi feita com teoria fundamentada em cinco estudos e com análise temática em dois; foram usados ainda diversos outros métodos, como o método comparativo constante, a análise de conteúdo, a análise fenomenológica, a análise de partição latente, a abordagem hermenêutica/interpretativa em grupo, a análise orientada à descoberta e, em um estudo, um estudo de caso descritivo.

A orientação teórica da terapia de casal realizada nos estudos variava e, em alguns, não era definida (n = 2). Três estudos relataram resultados de terapias de casal de várias abordagens teóricas nomeadas, entre elas a terapia de casal focada nas emoções, a terapia cognitivo-comportamental, o modelo de sistemas familiares internos, a terapia comportamental de casal integrativa, a terapia comportamental de casal tradicional e a terapia sistêmica integrada. Vários estudos aplicaram uma única abordagem de terapia de casal: terapia de casal focada nas emoções (n = 4), terapia breve focada em soluções (n = 2), abordagem eclética de sistemas familiares (n = 2), educação relacional (n = 1) e uma nova terapia de casal para dor crônica, conhecida como programa Mindful Living and Relating (n = 1).

Resultados da terapia de casal

Agrupamento 1: ver as coisas de outro modo

O primeiro agrupamento abrange cinco metacategorias ligadas a uma nova consciência ou compreensão, mas também a percepções que levaram a uma posição relacional modificada: consciência dos ciclos interacionais na relação; um novo olhar sobre a outra pessoa do casal; compreender que se funciona como uma unidade na relação; um novo olhar sobre si, relevante para a relação; e aceitação da outra pessoa do casal / renúncia às expectativas.

Consciência dos ciclos interacionais na relação

Esta metacategoria (identificada em 10 dos 15 estudos) se refere ao resultado pelo qual os casais passam a tomar consciência dos ciclos de interação de que participam. Eles começam a entender como esses ciclos contribuíram para as dificuldades que os trazem à terapia. Um exemplo de Novak et al. (2019, p. 112) descreve essa consciência:

A gente sabe o que a gente é. A gente sabe que é isso. Então isso ajudou, porque eu não sabia nada disso antes, mas agora, quando a gente começa a conversar, ela ri, porque agora eu entendo por que eu faço isso e por que ela faz isso, e as coisas se chocam. Então, desse jeito, isso me ajuda. Quer dizer, eu entendo por que eu faço isso.

Um novo olhar sobre a outra pessoa do casal

Esta metacategoria descreve a mudança de olhar (mais compreensivo) que as pessoas participantes relataram em relação a quem estava com elas no relacionamento (identificada em 10 dos 15 estudos analisados). Uma citação que ilustra esta metacategoria é: “Se ela fica frustrada porque eu não peguei alguma coisa, em vez de pensar: ‘Por que ela está brava comigo?’, eu só tento enxergar mais o ponto de vista dela” (Bradford et al., 2016, p. 431).

Compreender que se funciona como uma unidade na relação

Esta metacategoria se refere ao resultado de uma compreensão nova ou renovada do trabalho conjunto, em equipe, dentro da relação, e foi identificada em nove dos 15 estudos analisados. Ou seja: embora sejam indivíduos, as duas pessoas entendem que, na relação, precisam funcionar como uma unidade. Uma citação nesse sentido seria: “A gente está em sintonia, eu acho. Então isso nos deu a chance de meio que organizar nossas ideias e perceber que estamos indo na mesma direção” (Handley et al., 2021, p. 164).

Um novo olhar sobre si, relevante para a relação

Além de um novo olhar sobre a outra pessoa do casal, as pessoas participantes também relataram se ver de outro modo como resultado do engajamento na terapia de casal (identificada em nove dos 15 estudos). Esse novo olhar sobre si parece ter beneficiado positivamente a relação. Um exemplo vem de uma pessoa participante do estudo de Davis e Piercy (2007, p. 347): “De um lado e de outro, nós nos dispusemos a olhar bem para quem somos e para onde nossas inseguranças e imaturidades trouxeram problemas para o casamento.”

Aceitação da outra pessoa do casal / renúncia às expectativas

Nesta metacategoria, o resultado foi a aceitação, pelas pessoas participantes, da outra pessoa do casal tal como ela é, e a renúncia às expectativas que tinham em relação a ela e à relação. Foi identificada em oito dos 15 estudos. Uma citação de uma pessoa participante sobre as expectativas ilustra o surgimento dessa mudança: “Percebi que eu estava exigindo demais do [meu marido] nas minhas expectativas” (Tankha et al., 2020, p. 55).

Agrupamento 2: comportamento modificado na relação

O segundo agrupamento abrange cinco metacategorias que se referem explicitamente a mudanças de comportamento: mudança no ciclo interacional; melhora na gestão dos conflitos na relação; comportar-se de modo mais construtivo com a outra pessoa do casal; mais atenção à outra pessoa do casal; e abertura para buscar terapia no futuro.

Mudança no ciclo interacional

Esta metacategoria foi identificada em 11 dos 15 estudos. Ela se refere à mudança no ciclo interacional do casal: os casais passaram a modificar seus comportamentos recíprocos. Handley et al. (2021, p. 163) destacaram como as mudanças feitas por um membro do casal podem levar à mudança no outro: “Sinto mais reconhecimento. Sinto mais conexão, quando não tenho a impressão de que me ignoram. E isso, por sua vez, acho que me permite atender às necessidades dele.”

Melhora na gestão dos conflitos na relação

Esta metacategoria (identificada em nove dos 15 estudos) inclui os casos em que as pessoas participantes identificaram uma melhora na capacidade de lidar com os conflitos na relação. Uma citação de Eldridge et al. (2022, p. 288) ilustra isso: “Aprender a discutir um problema mantendo a cabeça fria; aprender a não brigar a cada desacordo.”

Comportar-se de modo mais construtivo com a outra pessoa do casal

Nesta metacategoria, as pessoas participantes relataram um comportamento diferente, o próprio ou o de quem estava com elas no relacionamento, como resultado da terapia de casal, e essa mudança era vista como positiva para a relação (identificada em 7 dos 15 estudos). É o que ilustra uma citação de Ramisch et al. (2013, p. 383): “Isso nos ajudou a parar de fazer coisas destrutivas, como ficar na defensiva demais.”

Mais atenção à outra pessoa do casal

Esta metacategoria se baseia em achados relatados em cinco dos 15 estudos e se refere ao fato de as pessoas participantes relatarem dar mais atenção a quem estava com elas no relacionamento como resultado da terapia de casal. Bradford et al. (2016, p. 431) ilustram isso com esta citação: “Eram mais coisinhas que a gente podia fazer para demonstrar amor mutuamente.”

Abertura para buscar terapia no futuro

Esta metacategoria se refere ao resultado em que casais expressaram confiança na terapia como recurso e disseram que voltariam a procurá-la (comportamento de busca de ajuda), se precisassem. Foi identificada em dois dos 15 estudos. Helmeke et al. (2002) descreveram como uma participante ganhou confiança, a partir de sua experiência de terapia, de que a pessoa com quem vivia a relação poderia voltar à terapia, e voltaria, se o casal precisasse no futuro.

Agrupamento 3: experiência melhor da relação

O terceiro agrupamento é formado por quatro metacategorias que enfatizam um componente vivencial das mudanças decorrentes da terapia. Inclui as categorias: maior sentimento de confiança na relação; maior sentimento de segurança na relação; maior sentimento de apreço na relação; e maior sentimento de enriquecimento na relação.

Maior sentimento de confiança na relação

Esta metacategoria se refere a um aumento da confiança na relação como resultado da terapia de casal. Apareceu em três dos 15 estudos, e esse aumento da confiança teve efeito sobre a melhora da comunicação e da gestão dos conflitos. Uma citação de Ramisch et al. (2013, p. 383) ilustra esse resultado: “Meio que ajudou a reconstruir nossa confiança… mesmo quando a gente ainda brigava, dava para ver que os dois lados estavam se esforçando.”

Maior sentimento de segurança na relação

Esta metacategoria se refere ao resultado de um maior sentimento de segurança na relação e foi indicada em dois dos 15 estudos. Goldman e Greenberg (1992) constataram que esse maior sentimento de segurança foi relatado pela maioria das pessoas que participaram de seu estudo.

Maior sentimento de apreço na relação

Em dois dos 15 estudos, as pessoas participantes relataram um maior sentimento de apreço na relação. Ramisch et al. (2013, p. 385) constataram que, como resultado das mudanças trazidas pela terapia de casal, as pessoas participantes diziam ter mais apreço uma pela outra “como casal casado”.

Maior sentimento de enriquecimento na relação

Esta metacategoria se baseia nos achados de apenas um dos 15 estudos analisados; ainda assim, expressa um resultado qualitativo importante da terapia de casal. Esse resultado é ilustrado por uma citação desse estudo (Novak et al., 2019, p. 118): “É, a gente não sabia que precisava de ajuda. Mas havia espaço para melhorar.”

Agrupamento 4: melhor qualidade da comunicação

O quarto agrupamento abrange duas metacategorias, ambas referentes a melhoras na comunicação: melhor qualidade da comunicação na relação e mais capacidade de expressar emoções à outra pessoa do casal.

Melhor qualidade da comunicação na relação

Esta metacategoria (identificada em 11 dos 15 estudos) indica que a comunicação melhorou, ou que houve um reconhecimento claro da importância da comunicação, como resultado da terapia de casal. As pessoas participantes relataram ter ficado mais hábeis em comunicar suas necessidades; por exemplo, uma delas concluiu: “A gente age com bastante intenção. Acho que a gente se comunica muito bem sobre o que quer e o que espera. E sei que isso é uma coisa que eu não fazia muito antes” (Novak et al., 2019, p. 111).

Mais capacidade de expressar emoções à outra pessoa do casal

Em 11 dos 15 estudos analisados, foram observados episódios que descrevem esta metacategoria. As pessoas participantes descreveram maior disposição, ou maior capacidade, de mostrar seus sentimentos a quem estava com elas no relacionamento. Uma pessoa descreveu isso nestes termos: “mais disposição para mostrar meus sentimentos e mostrar minha vulnerabilidade” (Greenberg et al., 1988, p. 12).

Agrupamento 5: melhora em outras áreas do funcionamento relacional

O quinto agrupamento abrange cinco metacategorias entre as quais foi mais difícil encontrar um fio comum; por isso, nós as agrupamos como “outras áreas” de melhora ou mudança. Elas incluem metacategorias como mais foco no trabalho contínuo sobre a relação; sensação de melhora geral (sentir-se melhor com a relação); melhora na parentalidade; redução da tensão na relação; e a relação se manteve graças à terapia.

Mais foco no trabalho contínuo sobre a relação

Esta metacategoria destaca o foco maior na relação: cuidar dela, ser intencional em relação a ela e dar-lhe prioridade. Foi identificada em sete dos 15 estudos analisados. Uma citação de Novak et al. (2019, p. 111) ilustra esse resultado: “noites a dois, finalmente reservar um tempo… um tempo em que a gente desliga o celular. Acho que a gente passa mesmo um tempo intencional a dois. Então isso é uma coisa que a gente levou.”

Sensação de melhora geral (sentir-se melhor com a relação)

Esta metacategoria se baseou em seis dos 15 estudos analisados e se refere a uma melhora geral, não específica, na relação. As melhoras relatadas variavam dentro da metacategoria: uma atitude mais positiva, um convívio melhor, uma sensação de tranquilidade sobre o que se estava fazendo. Uma citação que ilustra essa melhora geral é: “Eu só sinto que nosso casamento está muito mais positivo” (Handley et al., 2021, p. 163).

Melhora na parentalidade

Nesta metacategoria (identificada em quatro dos 15 estudos), as pessoas participantes identificaram uma melhora na forma de criar os filhos como resultado da terapia de casal. Isso ia de uma sensação geral de melhora até formas mais específicas em que a parentalidade tinha melhorado, por exemplo: “Acho que a gente tem feito um trabalho melhor para, meio que, conversar com [a criança] sobre os comportamentos dele na escola” (Handley et al., 2021, p. 165).

Redução da tensão na relação

Em três dos 15 estudos, as pessoas participantes descreveram uma redução da tensão na relação como resultado da terapia de casal. Isso foi ilustrado por uma citação de Davis e Piercy (2007, p. 349): “Notamos uma diminuição enorme da turbulência.”

A relação se manteve graças à terapia

Esta metacategoria se refere a um resultado indicado em três dos 15 estudos, em que as pessoas participantes afirmaram que a relação se manteve em razão do engajamento na terapia. Ou seja, acreditavam que a relação não teria sobrevivido sem a experiência da terapia. Isso é ilustrado por uma citação de Bird et al. (2007, p. 11): “Se a gente não tivesse tido essa experiência, não estaria junto.”

Agrupamento 6: melhor funcionamento individual

O sexto agrupamento contém duas metacategorias mais centradas nos processos internos de cada pessoa do casal: mais capacidade de lidar com as próprias emoções na relação e internalizar a terapia como recurso.

Mais capacidade de lidar com as próprias emoções na relação

Esta metacategoria (identificada em cinco dos 15 estudos) se refere à capacidade maior, relatada pelas pessoas participantes, de lidar com suas respostas emocionais na relação. Uma pessoa atendida expressou essa mudança nestes termos: “Ainda lido com frustrações e ansiedades e todos os problemas que eu tinha antes, mas eles parecem não me sobrecarregar tanto quanto no passado” (Greenberg et al., 1988, p. 15).

Internalizar a terapia como recurso

Esta metacategoria mostra uma compreensão explícita, expressa pelas pessoas participantes, de como internalizaram a terapia de casal como recurso. Foi identificada em três dos 15 estudos. Uma pessoa atendida contou que usava de forma contínua o processo aprendido na terapia, que tinha ajudado a relação: “Então consegui internalizar o processo e aplicá-lo em mim, simplesmente de tanto fazer isso semana após semana durante anos.” (Davis e Piercy, 2007, p. 349).

Agrupamento 7: resultados difíceis da terapia

O sétimo e último agrupamento abrange duas metacategorias que não tinham conotação positiva (embora ao menos uma delas pudesse ser difícil, mas potencialmente construtiva): decisão de se separar esclarecida e a terapia não correspondeu às expectativas.

Decisão de se separar esclarecida

Em dois dos 15 estudos, as pessoas participantes relataram que a terapia tinha deixado claro que as dificuldades da relação eram, naquele momento, irreconciliáveis e que deveriam se separar. Um achado que reflete essa clareza vem do estudo de Helmeke et al. (2002), em que a equipe descreve o exemplo de um casal no qual as duas pessoas explicavam como a terapia lhes permitiu concluir que precisavam se separar.

A terapia não correspondeu às expectativas

Esta metacategoria se refere a alguns dos únicos resultados formulados negativamente pela clientela que foram encontrados nesta metanálise. Ela se baseia nos achados de apenas um dos 15 estudos analisados; ainda assim, representa um resultado qualitativo importante da terapia de casal. O estudo que registra esses resultados é o de Eldridge et al. (2022, p. 291), e ele é ilustrado pela citação de uma pessoa participante: “não obtive tanta compreensão quanto talvez gostaria sobre as causas dos nossos problemas.”

Discussão

Com base nos achados de 15 estudos primários, esta metanálise articulou 25 metacategorias de resultado. Esse nível de diferenciação ultrapassa em muito o dos resultados relatados nas outras duas metanálises qualitativas que incluíam, ao menos em parte, resultados da terapia de casal. Por exemplo, a metanálise de Madden e Timulak (2022), centrada na experiência da terapia de casal nas sessões (portanto, não apenas na experiência dos resultados e, quanto aos resultados, apenas nos obtidos em sessão), relatou cinco resultados distintos, todos presentes na metanálise atual (por exemplo, novos insights, comunicação melhor, resolução de conflitos e esperança ou engajamento renovados na relação). A metanálise de Madden e Timulak pode ser vista como complementar ao nosso trabalho, já que também foi realizada recentemente. Juntas, as duas MAQ permitem ter uma ideia de como a clientela vive a terapia de casal e de que impacto ela tem. Por exemplo, um casal pode perceber a pessoa terapeuta como eficaz e hábil (experiência da terapia) e, por isso, se engajar na terapia, onde pode ter a sensação de estar aprendendo algo novo (experiência da terapia), o que reforça seu engajamento e produz impacto depois do fim da terapia, quando as duas pessoas relatam ter aprendido novas formas de interagir (resultado da terapia). A metanálise de Chenail et al. (2012) tinha um foco um pouco diferente e só em parte coincidia com o foco nos resultados da terapia de casal (e, mesmo assim, misturados aos resultados da terapia familiar). Os poucos resultados relatados por Chenail et al. foram todos encontrados em nossa metanálise, por exemplo, mudanças na autoconsciência, no modo de ver os outros (inclusive o reconhecimento das diferenças), mudanças no bem-estar individual e na forma como o casal interagia. Curiosamente, dos 15 estudos de nossa metanálise, seis também estavam presentes na de Madden e Timulak, e seis na de Chenail et al.

Alguns achados da análise podiam ser previstos: por exemplo, a comunicação melhor ou a melhora na gestão dos conflitos são objetivos explícitos de algumas abordagens de terapia de casal (Gottman e Gottman, 2015; Worrell, 2015). Outros, embora não sejam surpreendentes, talvez sejam pouco enfatizados, como o esclarecimento de uma decisão de separação como resultado da terapia de casal, ou a abertura para buscar terapia no futuro.

A maioria dos modelos de terapia de casal parte do princípio de que as dificuldades apresentadas estão ligadas a padrões relacionais de comportamento dos sistemas em que se inscrevem (Stratton et al., 2015). Pudemos observar várias metacategorias de resultado ligadas aos ciclos interacionais. Desenvolver consciência dos ciclos interacionais na relação indica uma compreensão maior da natureza cíclica das interações do casal. A mudança no ciclo interacional leva a consciência dos ciclos problemáticos um passo adiante, até a mudança efetiva na forma de interagir. O foco nesses ciclos interacionais é um mecanismo de mudança central de muitas terapias de casal, por exemplo, por meio da mudança de comportamento na terapia cognitivo-comportamental (Baucom et al., 2015; Worrell, 2015) ou da expressão e da transformação emocionais na terapia focada nas emoções (Greenberg e Goldman, 2008; L. S. Greenberg e Johnson, 1988). De fato, Sprenkle et al. (2009) sugerem que a interrupção de padrões relacionais disfuncionais é um fator comum da terapia de casal; portanto, talvez não surpreenda ver a consciência maior desses padrões interacionais aparecer como resultado.

As metacategorias de um novo olhar sobre a outra pessoa do casal e de um novo olhar sobre si, relevante para a relação, sugerem que mudanças na forma como as pessoas participantes veem a si mesmas, e como veem quem está com elas no relacionamento, contribuem para a mudança relacional. Pode-se observar que os novos olhares que os casais adquirem como resultado da terapia de casal se desenvolvem em paralelo à maior consciência de seus ciclos interacionais e do papel que eles próprios têm em sua manutenção. Alguns modelos de terapia de casal, porém, consideram que a mudança pode começar em qualquer domínio e ser multidirecional, de modo que a mudança de comportamento pode iniciar uma mudança de compreensão, ou vice-versa (Gurman, 2015). É importante identificar esses resultados de compreensão, consciência e mudança intrapsíquica, expressos em voz coletiva e com força ao longo dos estudos qualitativos. Eles apontam para o que tem sido proposto como característica de muitas abordagens de terapia de casal: a importância de construir uma compreensão compartilhada dos problemas da relação (Sprenkle et al., 2009).

Outra mudança intrapsíquica resultante da terapia de casal foi identificada na metacategoria da aceitação da outra pessoa do casal / renúncia às expectativas. Gurman e Burton (2014) a destacam como base comum da mudança, já que uma aceitação maior da outra pessoa pode facilitar a mudança. Isso indica que parte do que alimenta o sofrimento relacional são as expectativas internas que cada membro do casal deposita em si, na outra pessoa e na relação. Mudar essas expectativas e aceitar a outra pessoa é, portanto, parte crucial da redução do sofrimento relacional. Isso é explícito em algumas abordagens de terapia de casal (Christensen et al., 2015; Worrell, 2015).

Já discutimos a metacategoria da mudança no ciclo interacional, que é reforçada por um resultado semelhante, a melhora na gestão dos conflitos na relação. Ambos os resultados foram amplamente observados nos estudos. Outras mudanças de comportamento na relação também foram identificadas, como comportar-se de modo mais construtivo com a outra pessoa do casal e dar-lhe mais atenção. Essas mudanças no comportamento interpessoal dentro da relação são explicitamente promovidas por alguns modelos de terapia de casal (Baucom et al., 2015; Christensen et al., 2015), nos quais um compromisso e um acordo para mudar os tipos e a frequência dos comportamentos levam a outras mudanças positivas na relação e à diminuição global do sofrimento relacional. Em outros modelos, as mudanças de comportamento podem surgir quando cada pessoa do casal testemunha as vulnerabilidades e as feridas subjacentes da outra e responde a elas com cuidado e atenção (L. S. Greenberg e Johnson, 1988; Johnson, 2015).

Exemplos de alguns resultados individuais da terapia de casal foram articulados na metanálise no agrupamento do melhor funcionamento individual. Embora pareçam se referir a mudanças individuais relacionadas à relação, eles indicam mudanças que podem beneficiar cada pessoa do casal no contexto mais amplo de sua vida. As habilidades e as experiências adquiridas na terapia de casal que levaram a mais capacidade de lidar com as próprias emoções na relação e a internalizar a terapia como recurso provavelmente se traduzem em interações melhores com outras pessoas, fora da relação. Outro agrupamento de resultados talvez esperados reuniu as experiências de mais confiança, segurança, apreço e enriquecimento na relação. Embora esses achados sejam pouco surpreendentes, e reflitam algo do que significa uma satisfação maior no relacionamento, ainda assim é importante destacá-los, pois podem também orientar, no futuro, domínios mais específicos de medida de resultado da terapia de casal.

A análise também trouxe alguns resultados difíceis da terapia, em especial a metacategoria da decisão de se separar esclarecida. De início, esse resultado foi visto como potencialmente negativo; no entanto, em pelo menos um dos estudos que contribuíram para a metacategoria da separação (Helmeke et al., 2002), o sentido e o tom expressos pelas pessoas participantes indicavam que a separação, embora fosse um resultado difícil da terapia, era a ação mais produtiva, ou ao menos a mais clara. MacIntosh e Butters (2014) sugerem que achados inesperados ou percebidos como negativos sejam estudados qualitativamente, para ajudar a interpretar os sentidos mais profundos e mais ricos por trás deles e ajudar a pesquisa e a clínica a compreendê-los melhor. Enquanto uma metacategoria de nosso estudo mostrou que a relação se manteve graças à terapia, outros estudos sugeriram que o término de uma relação pode ocorrer por meio dos processos terapêuticos de explorar e enfrentar plenamente todas as questões que ajudaram a desenvolver e a manter o sofrimento relacional (Allen et al., 2012). No entanto, pode ser simples demais classificar o término de uma relação, ou a ausência de melhora do sofrimento relacional, como resultado negativo sem examinar outros resultados que possam ter surgido para cada pessoa do casal. Esclarecer a decisão de se separar como resultado da terapia de casal pode, na verdade, melhorar o bem-estar emocional e psicológico das duas pessoas (MacIntosh e Butters, 2014). Além disso, outros resultados do engajamento na terapia de casal, como a comunicação melhor e mudanças no olhar sobre si e sobre os outros, podem ajudar em relações futuras, mesmo que a relação atual termine.

O outro resultado difícil articulado foi a metacategoria da terapia que não correspondeu às expectativas. Estudos anteriores constataram que os casais começam a terapia com expectativas sobre quais serão os resultados (Friedlander et al., 2019; Tambling e Johnson, 2010; Tambling et al., 2014). Uma das expectativas expressas pela clientela em um estudo (Tambling et al., 2014) era resolver, por meio da terapia, as questões que a tinham levado à terapia em primeiro lugar. Embora seja uma expectativa razoável, ela pode colocar sobre a terapia e sobre a pessoa terapeuta um peso irrealista: resolver questões que podem ser irreconciliáveis. Considerada à luz da outra metacategoria de resultado difícil deste estudo, segundo a qual explorar e enfrentar todas as questões que mantêm o sofrimento relacional pode esclarecer diferenças irreconciliáveis, percebe-se que as expectativas dos casais podem, na verdade, dificultar resultados da terapia difíceis, mas potencialmente positivos. Explorar as expectativas em relação à terapia de casal, como casal e como indivíduos, e ser realista desde o início da terapia é um processo importante e pode influenciar a percepção dos resultados possíveis após o fim da terapia.

Resultados difíceis da terapia de casal foram relatados em apenas três dos 15 estudos primários analisados. Essa pode ser a proporção realista de resultados negativos em relação aos positivos, mas também pode constituir um problema metodológico, já que os resultados negativos ou difíceis não são solicitados nem explicitamente buscados pelas equipes de pesquisa. Como discutido acima, e como já recomendado em trabalhos anteriores (Stratton et al., 2015; Timulak e Creaner, 2010), os aspectos negativos ou difíceis dos resultados da terapia de casal deveriam ser explicitamente buscados por futuros estudos qualitativos.

No conjunto, em comparação com as medidas padronizadas amplamente usadas de sofrimento relacional, que distinguem entre sofrimento relacional clínico e não clínico, esta metanálise qualitativa oferece vários ângulos para conceituar os resultados da terapia de casal. Por exemplo, provavelmente a medida mais usada, a Escala de Ajustamento Diádico (DAS; Spanier, 1976) e suas variantes (por exemplo, a RDAS; Busby et al., 1995), mede o consenso do casal em áreas como religião ou finanças; a satisfação (por exemplo, a frequência de brigas ou de confidências); a coesão (por exemplo, realizar um projeto em conjunto); e a expressão afetiva (inclusive a relação sexual). Da mesma forma, o amplamente usado Couple Satisfaction Index (Funk e Rogge, 2007) mede o sentimento de conexão, a expressão de afeto, a satisfação das necessidades, a realização das expectativas relacionais e o prazer mútuo. Esses tipos de medida não enfatizam muitos outros aspectos visíveis em nossa metanálise, como a aceitação da diferença da outra pessoa do casal (essencialmente, renunciar às próprias expectativas), a compreensão da própria contribuição para as interações problemáticas, o impacto da qualidade da relação no bem-estar individual (mas também, por exemplo, na parentalidade, quando for o caso) e a (re)construção da confiança e da segurança em relação à outra pessoa. Metanálises como a apresentada neste artigo podem ajudar a revisar as medidas existentes ou levar ao desenvolvimento de novas medidas, algumas das quais podem se concentrar em domínios específicos, por exemplo, a clareza sobre a decisão de se separar.

Limitações

A amostra de pessoas estudadas na metanálise, embora oferecesse diversidade de gênero, idade e nível socioeconômico, mostrou que a maioria dos estudos incluía apenas casais caucasianos e heterossexuais. O estudo com o maior número de participantes (Eldridge et al., 2022) oferecia algum contrapeso, com diversas etnias registradas, mas sem a distribuição numérica delas. Todos os estudos vinham da América do Norte, o que sugere falta de diversidade cultural ou contextual na amostra. Por isso, convidamos as equipes de pesquisa do mundo todo a contribuir com estudos que deem voz a uma clientela diversa, para que ela possa contar o impacto que a terapia de casal teve em seus relacionamentos e em seu bem-estar individual.

Outra limitação, inerente às metanálises qualitativas, é a distância entre quem faz a metanálise e os dados primários. Os dados aqui analisados já foram analisados e apresentados pelas equipes dos estudos primários. Eles se baseiam na compreensão e na interpretação das perguntas pelas pessoas participantes e por essas equipes. Dito isso, a equipe da metanálise leu de novo todos os achados pertinentes (por exemplo, categorias ou temas, descrições narrativas, citações) apresentados nos estudos primários, sem ficar presa às categorizações ou conceituações presentes neles. Ainda assim, há o risco de que o contexto, as nuances e os sentidos sejam mal lidos ou mal interpretados por causa dessa distância em relação às pessoas que participaram dos estudos primários. Sempre que possível, os dados diretos das pessoas participantes, na forma de citações, foram usados, e a análise foi auditada para oferecer perspectivas mais amplas.

As limitações também estão ligadas à qualidade dos estudos primários. Embora ofereçamos uma avaliação deles, o rigor dos estudos primários continua a influenciar nossos achados metanalíticos. O tamanho das amostras dos estudos primários também variava muito, o que levanta a questão de uma influência indevida dos estudos pequenos sobre os resultados da MAQ. Fizemos uma pequena verificação dividindo os estudos em dois grupos: os com 10 ou mais participantes (n = 8) e os com nove ou menos (n = 7). Constatou-se que os dois grupos de estudos contribuíram para 22 das 25 metacategorias geradas em nossa metanálise. As três metacategorias restantes eram muito pequenas e continham achados de apenas um ou dois estudos.

Implicações para a clínica

Uma voz coletiva forte articulou alguns resultados comuns da terapia de casal. Pode ser útil poder discutir os resultados possíveis com os casais no início da terapia e formular metas de tratamento e objetivos de resultado personalizados. Isso pode incluir não apenas discutir resultados talvez comumente esperados, relativos a uma nova compreensão do funcionamento interacional do casal, à melhora na gestão dos conflitos ou a novas maneiras positivas de se relacionar e de se conectar, mas também resultados talvez menos esperados, como a renúncia às expectativas impostas à outra pessoa do casal ou mudanças em si que podem contribuir para a relação. Os resultados legítimos podem incluir ainda mudanças no bem-estar de cada pessoa do casal que vão além da satisfação relacional. Diante dos resultados formulados de modo mais negativo (a decisão de se separar ou a terapia que não correspondeu às expectativas), pode ser útil conversar com os casais, e com cada pessoa do casal, sobre suas expectativas, esclarecê-las e alinhá-las logo no início, e talvez evitar assim alguns desses resultados percebidos negativamente. Sugere-se, além disso, que a clínica trate com cautela os resultados percebidos como negativos e ajude os casais a examinar plenamente as mudanças ocorridas para cada pessoa, bem como para o casal. Os próprios vieses de quem atende e os objetivos implícitos que possa ter para os casais devem ser objeto de reflexão, para que não interfiram nos processos do casal. Por exemplo, para alguns casais, a clareza sobre a decisão de se separar pode ser um resultado legítimo a ser buscado.