Introdução

Três décadas após o início da epidemia de HIV, está claro que o HIV/aids é uma doença que atinge as famílias e que os jovens do mundo todo são especialmente vulneráveis a ela. Embora a necessidade de programas familiares de prevenção e tratamento do HIV seja amplamente reconhecida [1], até hoje poucos programas desse tipo foram testados, sobretudo em contextos de poucos recursos [2]. A maioria dos programas familiares no mundo se concentrou na prevenção da transmissão vertical ou nos cuidados gerais de saúde da criança, em suas necessidades educacionais ou em sua saúde mental [3].

O Collaborative HIV Prevention and Adolescent Mental Health Program (CHAMP) [4] é um exemplo de programa centrado na família e ajustado à etapa do desenvolvimento, voltado para a pré-adolescência e o início da adolescência (9 a 13 anos); oferece um modelo de desenvolvimento de programas de prevenção primária e secundária do HIV e foi testado em numerosos estudos nos Estados Unidos, na África Subsaariana, no Caribe e na América do Sul.

O objetivo deste artigo é oferecer uma visão geral do desenvolvimento e da implementação de programas familiares em contextos afetados pela pobreza, com foco especial no CHAMP. A intenção é extrair lições para os programas familiares de prevenção e intervenção em HIV destinados a adolescentes jovens, inclusive os que já vivem com o HIV ou são afetados por ele, e aos adultos responsáveis por eles.

A ameaça global do HIV

A infecção pelo HIV é uma das ameaças mais graves à saúde e ao bem-estar dos jovens e exige um foco contínuo e intensivo na juventude, que responde por cerca de 45% de todas as novas infecções no mundo [5,6]. Embora a epidemia de HIV tenha se estabilizado um pouco, o número de novas infecções e de mortes por aids continua inaceitavelmente alto, sobretudo na África Subsaariana [7].

As consequências da epidemia de aids para as famílias podem ser devastadoras. Quase 12 milhões de crianças com menos de 18 anos perderam um dos pais ou ambos por causa do HIV na África Subsaariana [6]. Na África do Sul, cerca de 2,8 milhões de crianças perderam pelo menos um dos pais, das quais cerca de 1,4 milhão (49%) presumivelmente por causa da aids [6,8]. Estima-se que 80% das crianças que perdem um dos pais para a aids provavelmente tenham um pai ou mãe sobrevivente, para quem o apoio e o cuidado se tornam cruciais [9]. As crianças que perderam os pais para a aids podem constituir um grupo especialmente vulnerável a problemas emocionais, a comportamentos de risco e à evasão escolar [10,11].

Mesmo em contextos em que o acesso ao tratamento antirretroviral (TARV) e a intervenções preventivas é mais amplo, como nos Estados Unidos ou na Europa, a epidemia de HIV continua a cobrar seu preço da saúde e do bem-estar de crianças e adultos. As pessoas afetadas por essa doença, ainda potencialmente fatal e estigmatizante, vivem de forma desproporcional em comunidades urbanas racializadas, marcadas por altas taxas de pobreza, uso de substâncias e exposição à violência comunitária e familiar [12,13].

Nos Estados Unidos, por exemplo, a maioria dos casos de HIV/aids está nas regiões centrais empobrecidas das grandes cidades; os afro-americanos respondem por 51% de todas as novas infecções notificadas, e os latinos por mais 18% [14]. Quase metade das mais de 40.000 novas infecções pelo HIV registradas a cada ano nos Estados Unidos ocorre entre pessoas de 25 anos ou menos.

Por outro lado, a ampla introdução do aconselhamento, da testagem e do uso do TARV durante a gestação e o parto nos países com acesso a eles levou a uma queda drástica da taxa de transmissão vertical [15,16]. O acesso ao TARV também fez com que muitas crianças infectadas pelo HIV, das quais não se esperava que sobrevivessem à infância, chegassem à adolescência [17], apresentando: (1) dificuldades graves de saúde mental [18,19]; (2) comportamentos sexuais de alto risco e uso de substâncias [20-22]; e (c) baixa adesão ao TARV [23-25]. Mesmo episódios breves de não adesão ao TARV podem comprometer o tratamento de forma permanente e aumentar a resistência aos medicamentos. Assim, jovens que contraíram a infecção no período perinatal podem estar vivendo com um vírus multirresistente e ter desfechos de saúde ruins.

Essa realidade sombria se torna um sério problema de saúde pública à medida que os jovens atravessam a adolescência, período de maior experimentação de comportamentos sexuais de risco e de uso de drogas. Infelizmente, poucos programas familiares voltados para a prevenção de comportamentos de risco foram desenvolvidos ou testados com essa população, em países de muitos ou de poucos recursos [26].

Os esforços de prevenção e intervenção em HIV no mundo

Nas últimas três décadas, houve esforços direcionados para reduzir o risco de infecção pelo HIV entre jovens não infectados [27,28]. Embora alguns dos primeiros esforços de prevenção tenham melhorado o conhecimento dos jovens sobre a gravidade do HIV e suas formas de transmissão e produzido mudanças de curto prazo nos comportamentos sexuais de risco [28-31], foi difícil manter mudanças de comportamento a longo prazo [32]. Além disso, numa revisão recente das intervenções preventivas realizadas na África Subsaariana, nenhum programa esteve associado a uma redução significativa das taxas reais de infecção pelo HIV [28,33].

Quando a epidemia entrou em sua segunda década, multiplicaram-se os apelos por modelos mais complexos de prevenção e intervenção, sobretudo modelos capazes de atuar tanto sobre as influências relacionais e contextuais de risco quanto sobre as de proteção que incidem no comportamento dos jovens, como os modelos de prevenção e cuidado em HIV em vários níveis, com fortes parcerias com as famílias e as comunidades [34]. Mobilizar os recursos da família, da rede social e da comunidade em torno de jovens urbanos vulneráveis era visto como uma estratégia essencial de prevenção do HIV e de promoção da saúde [28,31,34,35].

Descrição do caso

Embora vários programas familiares de prevenção do HIV tenham sido desenvolvidos e avaliados, poucos foram de fato implementados e testados nos contextos de poucos recursos em que o HIV pesa mais e em que o foco tem sido programas escolares e comunitários voltados para os jovens [36,3,2]. O CHAMP [4,36-38] é um dos poucos esforços de prevenção do HIV que se voltou inicialmente para jovens vulneráveis e suas famílias nos Estados Unidos e depois foi adaptado a vários contextos internacionais.

O primeiro programa familiar foi desenvolvido em meados da década de 1990 com base em correntes de influência fundamentais: (1) os modelos do desenvolvimento na adolescência; (2) os modelos ecológicos, que incluem fatores de vários níveis (por exemplo, conhecimentos, habilidades e características de saúde mental dos jovens e dos adultos responsáveis por eles; qualidade das interações com recursos protetores-chave, como os pais; sistemas de apoio social; instituições de saúde; e influências promotoras de saúde das famílias e das comunidades); e (3) os achados empíricos existentes e uma colaboração intensiva com jovens, famílias e membros da comunidade-alvo.

Modelos do desenvolvimento na adolescência

Inicialmente, o CHAMP adotou o modelo do desenvolvimento a partir de duas ideias básicas: (1) para que a prevenção do HIV tenha êxito, os programas precisam intervir junto aos jovens antes do início dos comportamentos sexuais e de uso de drogas de risco, isto é, na pré-adolescência e no início da adolescência; e (2) as decisões sexuais na adolescência ocorrem dentro de relações sociais e refletem uma combinação de fatores sociais e psicológicos que precisam ser trabalhados [39].

Mais especificamente, as relações familiares e com os pares predizem de modo significativo os comportamentos sexuais e de uso de drogas de alto risco na adolescência [40,41]. Por exemplo, a disponibilidade e a supervisão familiares são fatores de proteção essenciais para reduzir comportamentos de alto risco, enquanto o conflito familiar e a baixa comunicação estão associados ao aumento dos comportamentos sexuais e do uso de drogas [42-44]. A pesquisa com jovens também indicou que os pares exercem forte influência sobre a atividade sexual e o uso de preservativo, e que amizades com pares que não se envolvem em comportamentos problemáticos também são fatores de proteção contra comportamentos sexuais de risco [12].

Teorias ecológicas do risco entre jovens

À medida que os esforços de prevenção se afastavam dos modelos de primeira geração, várias teorias ecológicas mais complexas passaram a ser usadas.

A teoria triádica da influência (TTI) [45,46] se organiza em duas dimensões: níveis de causalidade e correntes de influência. Representa, assim, ao mesmo tempo: (1) uma teoria do problema, centrada na explicação e na previsão da mudança de comportamentos de saúde; e (2) uma teoria da ação, que enfatiza a orientação do desenvolvimento de intervenções promotoras de saúde. São propostas três correntes de influência relativamente distintas: as influências intrapessoais, que contribuem para a autoeficácia em relação a comportamentos específicos; as influências sociais interpessoais, isto é, as situações e/ou contextos sociais que contribuem para as crenças normativas sociais sobre comportamentos específicos; e as influências culturais e ambientais, que constituem múltiplos fatores socioculturais e macroambientais que contribuem para as atitudes em relação a comportamentos específicos.

A teoria propõe que algumas variáveis (como as intenções) têm efeito direto sobre o comportamento e são causalmente proximais, enquanto outras, como a motivação para se conformar, têm efeitos mediados por inúmeras outras variáveis, como as crenças normativas sociais, e são consideradas de influência mais distal.

A TTI foi traduzida em sete princípios de campo comunitários para oferecer um referencial conceitual à adaptação do CHAMP para jovens não infectados da África do Sul [47-50]. Os sete princípios de campo eram: (1) restabelecer a aldeia (redes sociais); (2) dar acesso aos cuidados de saúde (serviço de encaminhamento); (3) melhorar as dinâmicas de vínculo, apego e conexão (estilos parentais e habilidades de comunicação); (4) melhorar a autoestima (desenvolver o autoconhecimento e a compreensão de si); (5) ampliar as habilidades sociais; (6) restabelecer o escudo protetor dos adultos por meio da supervisão (supervisão parental); e (7) minimizar os efeitos residuais do trauma (promover redes comunitárias de apoio).

A teoria da ação social (SAT) [51] é um modelo alternativo de mudança de comportamento que também enfatiza o contexto em que o comportamento ocorre, mas se refere ainda aos processos de autorregulação e de interação social movidos pelo desenvolvimento e aos mecanismos pelos quais essas variáveis resultam em comportamentos de saúde adaptativos ou de risco. Foi desenvolvida para populações não infectadas, mas tem sido usada em estudos com populações infectadas e afetadas pelo HIV e por múltiplos estressores [52,53].

Mais recentemente, um modelo SAT adaptado foi usado para postular que os desfechos de prevenção e cuidado em HIV de jovens infectados no período perinatal são influenciados por: (1) o contexto (por exemplo, família e condições de vida, eventos de vida, sistemas de serviços); (2) os processos de autorregulação que promovem comportamentos adaptativos (por exemplo, capacidades da criança, fatores de motivação e autoeficácia para o tratamento ou a prevenção); e (3) os fatores de regulação social (por exemplo, recursos de apoio da família e da comunidade, supervisão e envolvimento dos adultos cuidadores, estigma social da doença) [54]. Esse modelo orientou o desenvolvimento do programa CHAMP+ tanto nos Estados Unidos quanto na África do Sul.

Evidências empíricas que orientam a prevenção do HIV entre jovens

Além dos modelos teóricos, o modelo CHAMP de desenvolvimento de programas também prioriza estudos de pesquisa básica para embasar as intervenções. Mais especificamente, dois estudos foram muito influentes na elaboração do CHAMP e do CHAMP+, respectivamente: o CHAMP I, estudo longitudinal com 400 jovens na pré-adolescência e no início da adolescência, moradores de regiões centrais empobrecidas, numa comunidade de alta soroprevalência, e o Child and Adolescent Self-Awareness and Health (CASAH), estudo longitudinal com 200 jovens infectados pelo HIV no período perinatal e 150 jovens não infectados, mas expostos ao HIV no período perinatal.

Os dados do CHAMP I mostraram que as seguintes variáveis estavam associadas a comportamentos de risco em jovens não infectados: (1) processos familiares (por exemplo, comunicação, tomada de decisão, conflito, supervisão, apoio); (2) recursos da rede de apoio parental fora da família; (3) conhecimento dos jovens e da família sobre HIV/aids e conforto para discutir temas sensíveis; e (4) habilidades dos jovens de comunicação, de resolução de problemas sociais e de recusa. Os achados sugerem, portanto, que os programas de prevenção do HIV voltados para adolescentes jovens das regiões centrais empobrecidas precisam se concentrar nessas variáveis para reduzir as oportunidades de iniciação sexual e o risco de HIV [55].

Existem poucos programas de prevenção do HIV ou estudos sobre os determinantes do comportamento de jovens infectados pelo HIV no período perinatal. O CASAH foi desenvolvido para identificar as necessidades de saúde mental e de prevenção de comportamentos de risco dessa população. No CASAH, foram encontradas altas taxas de transtornos psiquiátricos entre jovens predominantemente afro-americanos e latinos de regiões centrais empobrecidas, com taxas mais altas (60%) entre jovens soropositivos do que entre jovens soronegativos (47%, p = 0,05). Entre os jovens soropositivos, 10% tinham iniciado a vida sexual, e um terço deles relatou relações sem proteção; entre os que estavam em TARV, 50% relataram não adesão recente ao tratamento. As variáveis familiares (por exemplo, comunicação, supervisão e saúde mental dos cuidadores) predisseram os desfechos comportamentais, o que sugere a necessidade de direcionar intervenções familiares a essa população jovem para melhorar a saúde mental e reduzir os comportamentos sexuais de risco [19,21,22,56].

Colaborações comunitárias

Um componente essencial do CHAMP é o alto grau de envolvimento das partes interessadas na concepção da intervenção para cada comunidade. Assim, no modelo CHAMP de desenvolvimento de programas, os dados de estudos anteriores são colocados nas mãos das principais partes interessadas para embasar a concepção de intervenções cultural e contextualmente relevantes, flexíveis o suficiente para contornar as barreiras das comunidades-alvo. Esse processo foi usado para desenvolver a primeira intervenção CHAMP e as versões seguintes, inclusive o CHAMP+ [34,57,41].

A concepção, a implementação e a testagem colaborativas de programas de prevenção do HIV têm sido destacadas como forma de superar os obstáculos importantes para alcançar jovens vulneráveis e suas famílias [58]. Em particular, o HIV continua muito estigmatizante, e surgem preocupações culturais específicas quando programas de saúde são conduzidos por “pessoas de fora”, o que pode dificultar seriamente os esforços de prevenção do HIV [59]. Por isso, a metodologia de pesquisa participativa de base comunitária se firmou como ferramenta de pesquisa essencial para desenvolver e sustentar intervenções de eficácia comprovada.

Assim, em cada contexto, o CHAMP buscou sistematicamente: (1) pessoas que representassem a comunidade para dar parecer e consentimento; (2) pessoas influentes da comunidade para endossar o programa de pesquisa; (3) membros da comunidade como assessoria (por exemplo, contratando-os para a equipe de linha de frente); e (4) membros da comunidade que participassem da definição da direção e do foco da pesquisa [4].

Discussão e avaliação

Resultados do CHAMP e do CHAMP+ nos Estados Unidos

A intervenção familiar CHAMP+ é oferecida atualmente em modalidades de grupo em vários níveis, que incluem sessões multifamiliares e sessões de grupo de pais e filhos. As sessões se concentram em: (1) comunicação e tomada de decisão entre pais e jovens, sobretudo em torno de temas sensíveis e de situações de possibilidade sexual; (2) supervisão e envolvimento parentais; (3) apoio familiar; e (4) habilidades dos jovens de resolução de problemas e de negociação. Isso se soma a atividades mais tradicionais de prevenção do HIV, como o conhecimento sobre o HIV.

Os resultados disponíveis até agora estão resumidos em diversos artigos, entre eles 17 publicados recentemente [4]. Em resumo, mudanças significativas nos relatos dos pais sobre variáveis familiares-chave têm sido associadas de forma consistente à participação no CHAMP, em comparação com as famílias de comparação, nos seguintes domínios: tomada de decisão familiar, com maior probabilidade de os pais tomarem as decisões dentro da família nas famílias participantes do CHAMP; supervisão parental; comunicação familiar; e conforto na comunicação familiar. Além disso, os pré-adolescentes relataram exposição significativamente menor a situações de possibilidade sexual no pós-teste em comparação com os jovens do grupo de comparação, e os pais relataram reduções significativas das dificuldades comportamentais externalizantes dos jovens na condição do programa em comparação com o grupo de comparação.

A intervenção CHAMP+ é uma adaptação do programa de prevenção primária CHAMP às necessidades de jovens soropositivos e dos adultos responsáveis por eles. O protocolo de intervenção trata de: (1) o impacto do HIV na família; (2) a perda e o estigma associados à doença pelo HIV; (3) HIV, saúde e protocolos de medicação antirretroviral; (4) comunicação familiar sobre puberdade, sexualidade e HIV; (5) supervisão parental relacionada a situações de possibilidade sexual e a comportamentos sexuais de risco; (6) ajuda aos jovens para cuidar da saúde e da medicação; e (7) apoio social e tomada de decisão relacionados à revelação do diagnóstico.

No CHAMP+, a comunidade-alvo comunicou com clareza a necessidade de tratar questões específicas do HIV antes que se pudesse avançar na discussão dos processos familiares, como a comunicação familiar, a supervisão e o acompanhamento. Por isso, foram criados temas específicos do HIV, como enfrentamento, estigma, perda, revelação do diagnóstico, uso da medicação, saúde e comportamentos de risco, para uso com populações infectadas.

O processo de adaptação resultou em: (1) envolvimento significativo das pessoas usuárias no conteúdo do programa; (2) forte senso de apropriação do programa pelos serviços de saúde; e (3) altas taxas de participação no CHAMP+. Os achados pós-intervenção das famílias participantes do CHAMP+, em comparação com jovens e cuidadores do grupo de comparação, incluíram: aumento, segundo as crianças, da supervisão e do acompanhamento das atividades com os pares por parte dos cuidadores; redução de alguns sintomas depressivos dos jovens; redução das dificuldades com os jovens relatadas pelos cuidadores; e melhora do conhecimento sobre o HIV e da comunicação sobre o HIV com outras pessoas. Manuscritos com os resultados estão em preparação ou em avaliação, e os achados foram apresentados em vários congressos nacionais e internacionais (por exemplo, [60]).

Resultados do CHAMP e do CHAMP+ na África do Sul

A África do Sul adotou estratégias semelhantes às do CHAMP e do CHAMP+ originais dos Estados Unidos: estabelecer fortes parcerias comunitárias e institucionais, para que os esforços de prevenção sejam apoiados pelas comunidades e instituições, e usar evidências empíricas que reflitam as experiências dos jovens e das famílias no contexto local como base da intervenção. Questões-chave surgidas de estudos etnográficos focalizados com jovens sul-africanos não infectados e infectados [62,65] foram usadas para adaptar o programa norte-americano ao contexto sul-africano.

Em particular, os cuidadores de jovens não infectados na África do Sul se queixavam de perda de poder, produto da erosão das normas e práticas sociais tradicionais associadas à parentalidade protetora, além de baixos níveis de conhecimento e informação sobre o HIV. Constatou-se também que a falta de confiança e de investimento nas redes comunitárias limitava a parentalidade protetora na comunidade-alvo [62]. Entre os jovens infectados, surgiram dificuldades psicossociais semelhantes às observadas nas amostras norte-americanas, sendo a perda dos pais biológicos para a aids uma questão central, dado o início tardio da distribuição do TARV na África do Sul [65].

Assim como as outras intervenções CHAMP, o CHAMPSA e o CHAMP+SA são intervenções familiares em grupo, desenvolvidas e manualizadas, centradas nas influências intrapessoais, familiares/interpessoais e comunitárias, para fortalecer os processos familiares em cada um desses níveis [36]. Uma inovação dos programas no contexto sul-africano é o uso de narrativas participativas abertas em quadrinhos, dados os baixos níveis de alfabetização, e para facilitar a aprendizagem experiencial participativa em pequenos grupos [64,66].

Os resultados da intervenção CHAMPSA mostraram que, em comparação com o grupo controle, as famílias da intervenção tinham conhecimento significativamente melhor sobre a transmissão da aids, atitudes menos estigmatizantes em relação às pessoas com HIV, conversavam mais com os filhos sobre temas sensíveis e com mais conforto, além de supervisionarem mais os filhos. Além disso, usavam suas redes sociais com mais eficácia para buscar apoio social [38]. As influências protetoras da comunidade também foram fortalecidas, ao favorecer maiores controles sociais informais e promover ações sociais para criar uma comunidade mais favorável à saúde dos jovens [63].

Os achados preliminares sobre o impacto do CHAMP+SA sugerem que as famílias engajadas no programa relataram experiências positivas, com o programa ajudando-as a lidar melhor com o diagnóstico de HIV. Elas também relataram ser mais capazes de identificar problemas e possíveis soluções [66]. A análise dos dados de seguimento está em andamento (tabela 1).

Em cada contexto, o CHAMP é implementado por três ou quatro pessoas que conduzem os grupos em conjunto, o que permite formar subgrupos separados de adultos e de jovens durante parte das sessões. A intervenção manualizada permite, na maioria dos contextos, recorrer a pessoas leigas na condução, como pais treinados ou pessoas leigas formadas em aconselhamento, com ou sem profissionais de psicologia. Na África do Sul, dada a escassez de especialistas em saúde mental, a psicologia atua principalmente na formação e na supervisão, de acordo com o conceito de compartilhamento de tarefas sugerido para contextos de poucos recursos [67].

Lições aprendidas

O desenvolvimento e a implementação do CHAMP e do CHAMP+ trouxeram várias lições importantes para o campo da prevenção familiar do HIV e do tratamento em saúde mental. Entre elas:

1. Os esforços de intervenção tendem a ser mais bem-sucedidos e sustentáveis quando têm natureza colaborativa e envolvem um conselho consultivo comunitário que participa da concepção e da implementação da intervenção.

2. Princípios universais de intervenção baseados na ciência podem ser aplicados em diferentes continentes e contextos; mas devem ser informados pelo conhecimento local e por evidências empíricas para garantir a congruência cultural.

3. Um referencial ecológico inserido numa perspectiva de desenvolvimento é importante para compreender processos familiares e contextos culturais complexos, independentemente das teorias de nível micro usadas para orientar estratégias específicas de mudança de comportamento em cada nível ecológico.

4. As intervenções familiares devem ser feitas em grupo, para fortalecer as redes sociais e permitir a renegociação coletiva das normas sociais sobre práticas parentais protetoras.

5. Mobilizar essas redes sociais é importante para promover o apoio social, que pode fortalecer a parentalidade protetora, sobretudo em comunidades pobres, assim como redes protetoras de apoio entre pares para os jovens.

6. As redes sociais construídas por processos colaborativos em grupo e na comunidade são importantes para criar ambientes comunitários protetores, inclusive reconstruindo os controles sociais que fortalecem a supervisão e o cuidado dos pais ou dos adultos.

7. Pessoas leigas podem conduzir a intervenção com sucesso, com o apoio e a supervisão de especialistas em saúde mental, em linha com o movimento de compartilhamento de tarefas para ampliar o acesso aos serviços de saúde mental em contextos de poucos recursos.

Conclusões

Há uma necessidade substancial de programas familiares de prevenção e intervenção em HIV no mundo todo; no entanto, poucos programas familiares foram testados. O CHAMP e o CHAMP+ representam um modelo de prevenção familiar do HIV e de tratamento em saúde mental usado em diferentes contextos (Chicago, Nova York, África do Sul, Trinidad e Tobago e Argentina) e com diversas populações-alvo (jovens que precisam de serviços de prevenção, jovens soropositivos, jovens em situação de rua).

Além disso, os programas resultantes se baseiam nos achados empíricos existentes e em dados obtidos diretamente dos jovens e/ou das famílias-alvo, assim como na colaboração com as principais partes interessadas. O modelo parte do entendimento de que, para influenciar os desfechos de risco de HIV dos jovens (atitudes, crenças, conhecimentos, comportamentos), as intervenções precisam atuar tanto nos fatores de risco quanto nos de proteção, nos níveis da criança, da família e do contexto.

Com esse modelo de desenvolvimento de intervenções, o conteúdo da intervenção pode ser modificado para atender às necessidades específicas de jovens e famílias situados em contextos singulares. Ao conceber, implementar e testar as intervenções em conjunto com parceiros colaboradores, entre eles membros da comunidade, da instituição ou do serviço de saúde-alvo, o modelo colaborativo aumenta as chances de que programas e serviços alcancem jovens e famílias muito vulneráveis que, de outro modo, ficariam de fora.

Além disso, os programas de eficácia comprovada resultantes podem refletir valores e prioridades culturais ao mesmo tempo universais e específicos, e garantir que os programas possam ser integrados, após a fase de pesquisa, aos contextos para os quais foram desenvolvidos.