Introdução

A exposição pré-natal ao álcool (EPA) é muito frequente no Reino Unido: estima-se que 40% das mães relatem ter consumido álcool durante a gestação (Popova et al., 2017). A EPA pode afetar o desenvolvimento fetal e neurológico, com alteração do desenvolvimento cerebral, anomalias congênitas e mudanças no funcionamento cognitivo ou físico (Lebel et al., 2011), gerando necessidades de apoio por toda a vida. O transtorno do espectro alcoólico fetal (TEAF) é o diagnóstico do neurodesenvolvimento muitas vezes dado para abarcar o amplo leque de efeitos associados à EPA (Jacobson et al., 2021); no entanto, nem toda pessoa com EPA receberá um diagnóstico. Embora os efeitos da EPA possam variar conforme o momento, a duração, a quantidade e a frequência do consumo de álcool na gestação (Davis et al., 2013), a pesquisa documentou que crianças com diagnóstico de TEAF enfrentam uma série de dificuldades cognitivas, de aprendizagem, comportamentais, sociais e emocionais (Khoury et al., 2018; Mattson et al., 2019). Além disso, estima-se que 90% das pessoas com diagnóstico de TEAF tenham problemas de saúde mental ao longo da vida (Pei et al., 2011).

Além do impacto sobre a pessoa, a EPA e o TEAF também podem prejudicar a qualidade de vida das famílias e de quem cuida (Reid & Moritz, 2019). Os pais relatam precisar de mais apoio, muitas vezes porque as crianças respondem mal às abordagens parentais habituais (Chamberlain et al., 2017). Além disso, dificuldades subjacentes de regulação fisiológica e emocional colocam as crianças com EPA e TEAF em risco maior de desenvolver relações de apego inseguras (O’Connor et al., 2002; Reid & Petrenko, 2018). A pesquisa destacou a importância do ambiente familiar, em especial da estabilidade e do envolvimento parental positivo, para apoiar crianças com diagnóstico de TEAF (Jacobson et al., 2004; Streissguth et al., 2004). Relações consistentes e acolhedoras com quem cuida parecem fortalecer a resiliência e melhorar os resultados (Kully-Martens et al., 2023). Além disso, mostrou-se que oferecer aos pais informações sobre o TEAF e as dificuldades associadas melhora a confiança e a capacidade parentais (Davis et al., 2017). Assim, intervenções em vários níveis, que incluam tanto a criança quanto o sistema de cuidado, podem ser necessárias para melhoras significativas e duradouras.

Aos efeitos da EPA e do TEAF sobre o neurodesenvolvimento soma-se o alto nível de trauma e adversidade nas pessoas afetadas. A pesquisa mostra que crianças com EPA têm mais probabilidade de viver experiências adversas na infância (EAI) (Kautz-Turnbull et al., 2023), traumas (Price et al., 2017) e acolhimentos fora de casa (Tenenbaum et al., 2020) do que crianças sem EPA. Uma revisão sistemática recente sugere que pessoas com diagnóstico de TEAF vivem em média quatro EAI (Rockhold et al., 2025). Essas experiências podem estar associadas a outras alterações do neurodesenvolvimento (Price et al., 2017), agravando as dificuldades já ligadas à EPA. Esse cruzamento entre vulnerabilidade do neurodesenvolvimento e adversidade pós-natal mostra a importância das abordagens informadas pelo trauma para esse público.

Na literatura mais ampla sobre trauma, numerosas abordagens terapêuticas parecem aliviar com eficácia as dificuldades comuns após EAI e traumas em crianças sem EPA (Leenarts et al., 2013; Lorenc et al., 2020). Uma revisão sistemática recente mostrou que abordagens familiares como a psicoterapia diádica do desenvolvimento (PDD; Hughes et al., 2019) e o Theraplay (Booth & Jernberg, 2009) são promissoras no apoio a famílias adotivas (Purrington et al., 2024). Evidências iniciais sugerem que integrar essas abordagens pode trazer melhoras no apego, na regulação emocional e nos sintomas ligados ao trauma em crianças com EPA (Purrington, Goodall et al., 2025a, b). Além disso, uma pesquisa preliminar indicou que uma intervenção familiar com múltiplos componentes para crianças com TEAF é viável, aceitável e pode melhorar resultados ligados ao apego e ao sofrimento psicossocial (Reid et al., 2017). A pesquisa, porém, continua escassa, e relativamente poucas abordagens terapêuticas incorporam de fato tanto quem cuida quanto a criança.

Apesar da consciência crescente sobre a EPA e suas consequências, as orientações clínicas e de organização dos serviços no Reino Unido para apoiar pessoas com EPA continuam limitadas. As diretrizes recentes do National Institute of Health and Care Excellence (NICE, 2022) oferecem um quadro para o diagnóstico, a avaliação, a prevenção e o manejo do TEAF; no entanto, não dão orientação sobre intervenção ou apoio e não consideram a EPA de modo mais amplo. Embora o TEAF seja uma condição do neurodesenvolvimento para toda a vida, o diagnóstico precoce e a intervenção direcionada podem atenuar algumas dificuldades frequentes (Kodituwakku & Kodituwakku, 2011). Revisões recentes mostraram resultados promissores de intervenções para crianças com EPA e TEAF e seus pais (Flannigan et al., 2020; Ordenewitz et al., 2021; Reid et al., 2015), mas a maioria visa uma única área de dificuldade, como apego, funções executivas ou habilidades sociais, e não as necessidades múltiplas desse público. Intervenções eficazes provavelmente exigem uma abordagem mais holística, informada pelo trauma e baseada em sistemas, que envolva a criança e quem cuida dela (Kodituwakku, 2010).

Ainda não se sabe se crianças com EPA, que muitas vezes apresentam dificuldades cognitivas, de atenção e de funções executivas importantes (Davis et al., 2013), conseguem se engajar com eficácia em terapias convencionais voltadas ao trauma e se beneficiar delas. Embora vários estudos tenham explorado a experiência vivida de pessoas com diagnóstico de TEAF e de suas famílias, falta pesquisa sobre a experiência das famílias no acesso a intervenções familiares informadas pelo trauma para crianças com TEAF e, de forma mais ampla, com EPA (Domeij et al., 2018).

Dada a alta prevalência de crianças com EPA no Reino Unido, além do alto nível de EAI e de dificuldades enfrentadas por essas crianças e suas famílias, parece essencial entender quais intervenções são eficazes e como são vividas. Para preencher essa lacuna, o presente estudo busca explorar a experiência de pais cujos filhos com EPA participaram de uma intervenção familiar informada pelo trauma. Ao explorar o ponto de vista dos pais, o estudo procura identificar os benefícios e desafios percebidos, a capacidade das crianças de se engajar na terapia, os resultados possíveis e os fatores que influenciam a mudança.

Método

Delineamento

Uma abordagem qualitativa foi considerada adequada para explorar a experiência das pessoas participantes com intervenções familiares informadas pelo trauma no contexto da EPA. A análise temática reflexiva (ATR) (Braun et al., 2023) foi escolhida por sua flexibilidade e adequação aos múltiplos objetivos do estudo: entender experiências, identificar benefícios e desafios, resultados possíveis e fatores que influenciam a mudança (Braun & Clarke, 2013). A ATR permite identificar tanto a construção individual de sentido quanto padrões de experiência compartilhados por quem participou, o que a torna adequada para compreender ao mesmo tempo a experiência subjetiva e as implicações práticas das intervenções (Braun & Clarke, 2021). As diretrizes da análise temática reflexiva orientaram a análise e o relato (Braun & Clarke, 2024).

Pessoas participantes

Foi usada uma combinação de amostragem intencional e por conveniência. Três serviços terapêuticos do Reino Unido que atendem crianças com dificuldades de trauma e apego divulgaram os materiais de recrutamento às famílias elegíveis. Os materiais também foram enviados a todas as pessoas inscritas em uma lista de e-mails sobre TEAF criada por [ocultado para a avaliação cega]. Podia participar quem cuidasse de uma criança com EPA ou TEAF e tivesse feito com ela uma terapia familiar informada pelo trauma nos três anos anteriores. Por causa das dificuldades de acesso a diagnósticos formais de TEAF e a comprovações da EPA, os critérios de elegibilidade exigiam apenas que quem cuidava soubesse do consumo de álcool na gestação. Uma terapia era considerada familiar se envolvesse a criança e pelo menos mais um membro da família em ao menos metade das sessões. Era considerada informada pelo trauma se buscasse criar segurança emocional e física, fortalecer as relações e apoiar a cura por meio da compreensão do impacto do trauma sobre o comportamento, as emoções e a dinâmica familiar (SAMSHA, 2014). As terapias deviam visar reduzir a sintomatologia ligada ao trauma, e não déficits isolados, como dificuldades sociais. As terapias sugeridas incluíam a PDD e o Theraplay (terapias do trauma de uso corrente que envolvem o sistema mais amplo); outras terapias, porém, não foram excluídas.

Uma abordagem de “poder de informação” (information power; Malterud et al., 2016) orientou o tamanho da amostra: levaram-se em conta a amplitude dos objetivos do estudo, a especificidade da amostra, a teoria existente, a qualidade do diálogo e a estratégia de análise. Esses fatores foram revistos ao longo das entrevistas até que a pessoa responsável pela pesquisa e sua orientação considerassem atingido um poder de informação suficiente.

Quinze pessoas responsáveis por crianças manifestaram interesse no estudo; uma delas não atendia aos critérios de inclusão e três não deram seguimento ao convite. Ao todo, 11 pessoas participaram: 10 pais e mães adotivos de nove famílias e uma pessoa acolhedora. Duas delas formavam um casal e foram entrevistadas juntas. A amostra incluía seis mulheres e cinco homens de 40 a 57 anos, que cuidavam ao todo de 17 crianças. Uma pessoa era irlandesa e as demais britânicas brancas, e todas as famílias moravam no Reino Unido.

Quando uma pessoa cuidava de mais de uma criança elegível, podia escolher se concentrar em uma só ou falar da experiência com as duas. Ao todo, falou-se de 12 crianças com EPA, de 8 a 18 anos (M = 15,5). Seis crianças eram do sexo masculino, cinco do feminino, e uma, do sexo feminino ao nascer, se identificava como menino no momento da entrevista. Uma criança tinha origem mista branca e as demais eram britânicas brancas. Seis crianças ao todo tinham diagnóstico formal de TEAF; a gravidade da exposição ao álcool, porém, era difícil de confirmar. A idade no acolhimento atual ia do nascimento aos cinco anos. As características completas de quem participou estão na tabela 1.

Nas famílias incluídas, sete crianças receberam uma combinação de Theraplay, PDD e sessões de parentalidade. As demais receberam Theraplay com sessões de parentalidade, PDD isolada, terapia com caixa de areia ou terapia cognitivo-comportamental com envolvimento parcial dos pais. Algumas também tiveram acesso a terapia sensorial e a EMDR (dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares). A duração da terapia foi de seis meses a quatro anos, e quatro crianças ainda estavam em terapia no momento da entrevista. Os detalhes das intervenções estão na tabela 2.

Ética

O estudo foi aprovado em fevereiro de 2025 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde e Medicina da Universidade de Lancaster (referência: FHM-2025-4498-SA-2). Obteve-se consentimento escrito e verbal de quem participou. Dada a probabilidade de experiências dolorosas anteriores nesse público, lembrou-se às pessoas participantes que compartilhassem apenas o que lhes parecesse confortável. Um protocolo para situações de sofrimento foi estabelecido para orientar a resposta da pessoa pesquisadora caso alguém mostrasse sinais de sofrimento; ninguém, porém, entrou em sofrimento durante as entrevistas. As informações pessoais foram retiradas das transcrições e identificadores foram usados para garantir o anonimato.

Procedimento

Serviços terapêuticos para crianças com dificuldades de trauma e apego em todo o Reino Unido foram procurados para apoiar o recrutamento. Cinco serviços foram contatados, e três deles divulgaram os materiais às famílias elegíveis. Os materiais também foram divulgados por uma lista de e-mails consolidada de pesquisa sobre TEAF. As pessoas interessadas entravam em contato com a pessoa pesquisadora para registrar seu interesse. Recebiam então um link para uma folha de informações, um termo de consentimento e um questionário sociodemográfico.

Entrevistas semiestruturadas foram realizadas entre abril e dezembro de 2025. As pessoas participantes podiam escolher entre entrevista on-line, presencial ou por telefone; todas, porém, optaram pelo software de videoconferência Microsoft Teams. As entrevistas foram gravadas com esse software e guiadas por um roteiro de perguntas abertas que permitia explorar a experiência de quem participou com a intervenção. As perguntas foram coproduzidas com duas pessoas especialistas por experiência e abordavam o contexto, a experiência do acompanhamento terapêutico, os aspectos úteis e pouco úteis da terapia, as diferenças notadas na criança e na família e os fatores que influenciam a mudança. As entrevistas duraram de 29 a 68 min (M = 50,4) e foram transcritas literalmente pela pessoa responsável pela pesquisa.

Análise dos dados

Os dados foram analisados por ATR segundo as orientações de Braun et al. (2023). A análise foi feita sobretudo pela pessoa que assina em primeiro lugar, mas os demais membros da equipe deram retornos que ajudaram a refinar os temas finais. Adotou-se uma abordagem indutiva, com uma análise guiada principalmente pelos dados; o conhecimento das teorias existentes por parte de quem pesquisava provavelmente influenciou, porém, as interpretações. Uma orientação latente, coerente com uma epistemologia construcionista, guiou a análise para explorar os sentidos e pressupostos subjacentes aos relatos.

As transcrições foram lidas e relidas, com anotações iniciais para favorecer a familiarização e as primeiras percepções analíticas. Os dados transcritos foram então codificados linha a linha para gerar códigos iniciais flexíveis. Como a maior parte dos dados vinha de entrevistas individuais, a entrevista diádica foi tratada em grande parte como um único conjunto de dados. As duas pessoas costumavam coconstruir o relato: uma começava a responder a uma pergunta e a outra trazia em seguida outras percepções; por isso, essa entrevista foi codificada e analisada sobretudo como um único conjunto de dados. Quando havia desacordo, porém, os pontos de vista foram examinados separadamente à luz das perguntas de pesquisa, e ambos foram incluídos na análise.

Os códigos foram examinados em busca de padrões de sentido compartilhado e organizados em temas iniciais, que foram revistos, refinados e desenvolvidos, com a criação de subtemas quando pertinente. Os temas foram então definidos e nomeados de modo a captar seu conceito organizador central e sua relevância para as perguntas de pesquisa.

Reflexividade

A ATR enfatiza a influência da trajetória, das experiências, dos compromissos teóricos e da posição social de quem pesquisa sobre o modo como os dados são interpretados e analisados (Braun & Clarke, 2019). A pessoa que assina em primeiro lugar, que conduziu a análise e a interpretação dos dados, estava em formação em psicologia clínica e tinha experiência profissional de trabalho terapêutico com crianças afetadas pela EPA. Essa posição inevitavelmente moldou o processo analítico. Na ATR, essa intersubjetividade é vista como um aspecto inerente e valioso da investigação qualitativa. A trajetória clínica da pessoa que assina em primeiro lugar trazia familiaridade com as dificuldades enfrentadas pelas famílias e pelos serviços, além de consciência dos discursos dominantes sobre trauma, apego e neurodesenvolvimento.

A reflexividade esteve presente em todo o processo de pesquisa. Um diário reflexivo foi mantido para registrar pressupostos, expectativas, decisões analíticas e reflexões durante as entrevistas e a análise. Discussões reflexivas regulares com os demais membros da equipe examinaram como conhecimentos e experiências anteriores podiam ter afetado a sensibilidade a certos sentidos. Essas práticas reflexivas buscavam aumentar a transparência, o rigor e a coerência.

Resultados

A análise temática reflexiva gerou cinco temas inter-relacionados, que mostram como os pais constroem a terapia familiar para crianças com EPA e trauma (ver tabela 3). No conjunto dos relatos, a terapia não aparecia como um processo de cura das dificuldades, mas como um processo relacional e adaptativo que permitia às famílias conviver com os efeitos duradouros da EPA e do trauma. Os pais descreviam de modo consistente como as diferenças do neurodesenvolvimento associadas à EPA, junto com as experiências de trauma e de ruptura do apego, moldavam as expectativas em relação à terapia, o engajamento das crianças e a compreensão do que é um sucesso terapêutico. A mudança terapêutica estava sobretudo no desenvolvimento, nos pais, da compreensão, da responsividade e da capacidade de adaptar o ambiente de cuidado, e não apenas na criança.

Tema 1: aguentar o percurso terapêutico para sobreviver

As pessoas participantes destacavam a importância de ter acesso a apoio e a serviços; esse acesso, porém, era muitas vezes apresentado como uma questão de sorte, e não de direito. Quando obtida, a terapia familiar era descrita como emocionalmente exigente e como algo que pedia resistência ao longo do tempo, mas que acabava valendo a pena.

Acessar os serviços: uma questão de sorte

Os pais descreviam dificuldades para acessar apoio terapêutico, muitas vezes apresentado como uma questão de sorte. Pouquíssimas crianças tinham recebido diagnóstico de TEAF, e as famílias das que o tinham se sentiam “muito afortunadas”, observando que “nove outras famílias não vão conseguir” (P9). O diagnóstico às vezes funcionava como porta de entrada para a compreensão e o apoio nas instituições, sobretudo onde o trauma antes tinha sido desconsiderado:

Então ter esse diagnóstico de síndrome alcoólica fetal só significa que a escola fica meio assim: ah, então tem uma deficiência física, sabe, tem. E [criança] sempre foi registrado como pessoa com deficiência, mas é quase como se o trauma não contasse de verdade. (P9)

O diagnóstico, porém, nem sempre levava a apoio. Os pais descreviam encontros com serviços e profissionais sem compreensão do problema; uma pessoa lembrava ter ouvido “é lesão cerebral, não há nada que a gente possa fazer, boa sorte” (P3), e outra afirmava: “a gente encontra, infelizmente, profissionais completamente perdidos, que às vezes tomam péssimas decisões por falta de conhecimento” (P5). A oferta terapêutica era descrita como desigual e “aterrorizante” (P6), e por isso as pessoas participantes se sentiam “incrivelmente sortudas” (P8) quando conseguiam. Os pais contavam ter de “lutar por tudo” (P3), o que se somava ao esgotamento já existente. Mesmo depois de obtido o apoio, continuava a incerteza sobre o futuro, por causa de cortes e mudanças no financiamento; as famílias achavam isso “preocupante” (P3) e observavam que “como pai ou mãe, isso dá muita ansiedade” (P8).

Para uma família, o diagnóstico levou a apoio concreto, incluindo um assistente pessoal financiado. Esse apoio era considerado “vital” para dar conta, e a pessoa participante sugeria que estaria “encolhida no chão se não tivesse um respiro de vez em quando” (P10).

Emocionalmente esgotante e desafiador

Além das dificuldades de navegar pelas instituições, os relatos destacavam os desafios intensos de cuidar de crianças com EPA e trauma, como agressividade, dificuldades de apego e desregulação emocional. A terapia muitas vezes era buscada no “ponto de crise” (P5; P8), no “ponto de ruptura” (P7; P9) ou quando os pais estavam “no limite” (P6). Nesse contexto, a própria terapia era descrita como uma exigência a mais, que pedia esforço emocional e prático. As famílias enfrentavam obstáculos como longos deslocamentos e faltas ao trabalho, e uma pessoa descreveu isso como “desgastante” (P5). As próprias sessões eram vividas como emocionalmente exigentes, um “trabalho duro” (P1B) e “muito desafiador” (P8), que pedia disponibilidade emocional constante e tolerância à incerteza. Uma pessoa participante explicou: “é fácil aparecer, mas estar de fato totalmente disponível emocionalmente para os filhos, semana após semana, não importa como você esteja se sentindo, num tempo muito limitado nos dias de sessão, é exaustivo” (P2).

É um caminho lento, mas vale a pena

A terapia era muitas vezes descrita com metáforas de viagem, que ressaltavam seu caráter gradual e incerto. Os pais descreviam um primeiro “período de adaptação” (P8), marcado por confusão e dúvida. Uma pessoa lembrava de ter se perguntado: “o que é isso? Como é que isso vai servir para alguma coisa?” (P1A). Vinha então um “processo longo” (P8), em que o progresso era “lento” (P2) e as crianças “não podem fazer demais cedo demais” (P5). Isso podia ser frustrante para famílias em busca de alívio imediato:

Levou muito tempo para construir essas relações. E acho que o começo, sendo bem honestos, foi bastante frustrante no início, porque a gente está em crise, precisa de respostas, precisa de ajuda, e tudo era muito, muito suave. (P8)

Mesmo assim, os pais persistiam por senso de responsabilidade, com a convicção de que “tinham de fazer isso” (P3). Também acreditavam na necessidade da terapia, como disse uma pessoa: “é necessário. Sabe, não vai melhorar sozinho” (P6).

Apesar de o caminho ser lento e difícil, a terapia era amplamente descrita como algo que “vale a pena” (P1B), e uma pessoa participante refletiu que “até as partes difíceis valeram a pena” (P6).

As experiências terapêuticas bem-sucedidas eram muitas vezes descritas como algo que se desenrolava ao longo de anos, e as famílias reconheciam estar “aprendendo o tempo todo” (P1A), mesmo depois do fim das intervenções formais. A terapia era, portanto, construída como algo que exige paciência e perseverança.

Em conjunto, esses subtemas situam a terapia num contexto já moldado pelas exigências acumuladas de cuidar de crianças afetadas pela EPA e pelo trauma. Acessar apoio exigia muitas vezes muita defesa de direitos e persistência, enquanto o próprio engajamento terapêutico representava uma carga emocional adicional. Os pais chegavam à terapia a partir de posições de esgotamento e crise, o que moldava depois tanto suas expectativas em relação à intervenção quanto sua definição de sucesso terapêutico.

Tema 2: o engajamento, fluido e negociável

O engajamento na terapia familiar era retratado como mutável, dependente do contexto e ativamente negociado ao longo do tempo, muitas vezes com uma cara diferente da esperada. Os relatos destacavam o impacto da EPA e do trauma, a prontidão do desenvolvimento, a motivação e a adequação terapêutica.

O engajamento tem outra cara

Os pais descreviam o engajamento dos filhos na terapia como mutável e o interpretavam de forma mais ampla do que a presença ou a participação verbal. Segundo os pais, as crianças se engajavam pela escuta, pela observação ou por reações físicas, mesmo quando pareciam distantes. Uma pessoa afirmou: “muita gente olharia para isso e diria que ela não está se envolvendo, mas se você a conhecesse, saberia que ela está se envolvendo” (P5), enquanto outra observou: “eram os adultos falando de alguma coisa e ele ouvindo, mesmo que não agisse como se estivesse ouvindo” (P6).

O engajamento das crianças oscilava muitas vezes de semana para semana; uma pessoa descreveu “dias bons”, em que parecia haver progresso, e outros em que “não vinha nada de volta” (P2). Algumas crianças só se engajavam “do jeito dele” (P1A), o que mostrava a necessidade de negociar com flexibilidade e adaptabilidade. Ter consciência dos motivos das oscilações, como a necessidade de controle da criança, sentimentos de vulnerabilidade ou dificuldades fora da terapia, favorecia as adaptações.

Uma família fez ajustes permitindo que a criança não participasse diretamente da terapia, com os pais servindo de mediadores. Nesse caso, a criança parecia ainda valorizar a relação terapêutica, como observou a pessoa entrevistada: “às vezes ele diz ‘ah, você perguntou isso para [a pessoa terapeuta]?’, então eu acho mesmo que esse vínculo positivo existe. É meio como: quero que isso exista, só não quero ter de fazer isso pessoalmente” (P6).

O momento importa

Os pais destacavam que o engajamento não podia ser forçado e era moldado por transições do desenvolvimento, circunstâncias familiares e prontidão emocional. A adolescência era descrita como um período em que o engajamento podia aumentar ou diminuir, à medida que as crianças se tornavam mais reflexivas. Uma pessoa se perguntava “se ele está numa idade em que realmente quer ajuda agora” (P3). As transições também traziam novos desafios, como refletiu outra: “à medida que ela se desenvolve e vai se tornando adulta, estamos enfrentando desafios e momentos de crise muito diferentes” (P8).

O desengajamento era muitas vezes apresentado como temporário e situacional, e a terapia podia voltar a ser relevante mais tarde ou no “momento certo da vida” (P6). Fatores de estresse externos também afetavam o engajamento, como divórcio, lutos e dificuldades escolares. A terapia muitas vezes era considerada ineficaz quando acontecia em períodos de sofrimento agudo, e uma pessoa sugeria que o apoio era mais útil se a gente “esperar até [criança] estar numa fase muito boa” (P9). Algumas famílias sentiam que a terapia tinha sido oferecida tarde demais: uma pessoa descreveu o filho como “longe demais” (P7), e outra afirmou que as coisas teriam sido “muito mais tranquilas” (P4) se a terapia tivesse vindo antes.

Adequação terapêutica: brincar primeiro, falar depois

O engajamento era moldado pela adequação percebida entre a abordagem terapêutica e o perfil do desenvolvimento, emocional e neurológico da criança, e era mais provável quando a terapia se ajustava a seus modos de comunicação e interesses. Quando havia desengajamento, ele era atribuído à falta de adequação terapêutica, e não à resistência da criança.

As abordagens baseadas no brincar e sensoriais eram construídas como mais acessíveis às crianças menores ou com desregulação emocional importante, pois permitiam participar sem exigência verbal. Essas abordagens eram descritas como estando “na mesma sintonia” (P5) da criança e muitas vezes apresentadas como uma etapa preparatória para uma terapia verbal posterior. Os pais descreviam o brincar como um meio de melhorar a qualidade do apego e de construir um “espaço seguro para conversar” (P2). Com o crescimento das crianças, os pais descreviam uma mudança no que era uma boa adequação terapêutica: as abordagens baseadas no brincar ficavam “infantis” (P7) e “com menos impacto” (P1B). A terapia pela fala passava a ser mais adequada à medida que as crianças conseguiam se comunicar verbalmente. Uma pessoa participante observou que “o brincar foi muito importante para construir aquela relação inicial”, mas que a terapia pela fala funcionou melhor “só porque vai um pouco mais fundo” (P5). Ainda assim, a terapia pela fala muitas vezes precisava vir acompanhada de brincadeiras, atividades ou distração para apoiar a regulação, e uma criança se beneficiou de levar seu cachorro para a terapia.

As abordagens sensoriais eram descritas de modo consistente como benéficas, por causa das necessidades sensoriais diversas das crianças, muitas vezes vistas como “mais adequadas” (P10) e com “um efeito bem grande” (P1B). Os pais conseguiam conhecer as necessidades sensoriais dos filhos e apoiar sua regulação, recebendo “um monte de ideias de como usar o brincar para ajudá-la a se regular” (P5) e integrando-as às rotinas diárias.

Em conjunto, esses subtemas mostram o caráter oscilante do engajamento, posicionado como um processo negociado e dinâmico. Os pais contestavam a ideia corrente de que o engajamento se demonstra sobretudo pela participação verbal, pela obediência ou pela presença, e reconheciam formas mais sutis de envolvimento. Os padrões de engajamento eram muitas vezes ligados aos efeitos combinados da EPA e do trauma, incluindo dificuldades de regulação emocional, de controle da atenção, de confiança e de processamento sensorial, além de uma necessidade acentuada de autonomia e controle. O engajamento era, assim, entendido como dependente do momento, da adequação terapêutica e da prontidão do desenvolvimento, o que exigia flexibilidade e adaptação contínua. Os pais descreviam as abordagens baseadas no brincar e sensoriais como especialmente valiosas para criar a segurança relacional e a capacidade de regulação necessárias ao trabalho terapêutico posterior, enquanto as abordagens convencionais baseadas na fala eram muitas vezes vividas como inacessíveis enquanto essas bases não estivessem estabelecidas.

Tema 3: a relação terapêutica é o princípio ativo

Dando sequência ao tema anterior, os pais descreviam de modo consistente a relação terapêutica como o mecanismo que tornava o engajamento possível. Dadas as histórias de trauma e de rupturas relacionais das crianças, a segurança relacional era vista como pré-requisito para a participação e a mudança terapêuticas.

Confiança e segurança levam tempo

Os pais descreviam com frequência a pessoa terapeuta como uma figura segura e de confiança, para a família e para as crianças. Segurança relacional e vínculo eram vistos como pré-requisitos para o engajamento, sobretudo diante da história de trauma relacional das crianças. Os pais destacavam a necessidade de que os filhos “se sintam seguros e regulados” nas sessões (P5) e a necessidade de “uma confiança enorme” (P10) para se engajar e se comunicar. A confiança era descrita como algo que se desenvolve devagar, que leva “muito, muito tempo para ser construída” (P5) e exige continuidade, familiaridade e um “trabalho de base inicial” (P8). Sem essa base, a terapia era ineficaz e, em alguns casos, angustiante. Mesmo depois de estabelecida, levava tempo para as crianças se sentirem à vontade para falar de seus sentimentos e experiências:

Ela tem mesmo, tipo, uma relação forte com a terapeuta, mas ainda está levando muito, muito tempo para conseguir falar de qualquer coisa. Acho que algumas pessoas, com o que passaram, só precisam desse tempo. (P5)

A pessoa terapeuta mais que a terapia

Os pais muitas vezes atribuíam a eficácia terapêutica à pessoa terapeuta, e não ao modelo; uma pessoa chegou a perguntar: “é o terapeuta ou é a terapia?” (P8). O sentimento de ser compreendido e aceito era central, como observou uma pessoa: “acho que o que ele gosta nesse terapeuta é que ele sentiu que o terapeuta o entendia” (P1A). Por outro lado, a falta de sintonia percebida criava barreiras ao engajamento, como refletiu outra: “ela com certeza não se abria muito com a terapeuta por causa dessa barreira, ela simplesmente sentia que a terapeuta não a entendia de jeito nenhum” (P10).

Os pais valorizavam terapeutas capazes de flexibilidade, de responsividade e de adaptação às necessidades mutáveis da família. Elogiavam a capacidade de “sair do plano” (P3) e de ser “dinâmico” (P6) quando a criança estava com dificuldades, criando ao mesmo tempo uma sensação de rotina e previsibilidade que favorecia a segurança.

Os pais destacavam a necessidade de que a pessoa terapeuta “combinasse” com os valores da família, e o engajamento sofria quando isso não acontecia. Uma família, por exemplo, achava sua terapeuta suave demais:

A gente não gosta de gente que vive nas nuvens, não somos esse tipo de família. Preferimos alguém mais direto, que diga as coisas como são, e vamos em frente… já [a terapeuta anterior], vai funcionar para outras famílias, mas não funcionou para nós. (P3)

Outra pessoa mencionou o impacto do trauma relacional anterior do filho na busca da pessoa terapeuta certa: “a escolha do terapeuta provavelmente foi um erro, olhando para trás, era um terapeuta homem, o que eu acho que não foi uma boa ideia” (P9).

A compreensão do TEAF e das dificuldades associadas por parte de terapeutas também afetava o impacto terapêutico, permitindo validação e favorecendo a compreensão. Uma pessoa observou: “ter uma terapeuta que entendia o TEAF e o impacto no cérebro, que conseguia explicar isso e nos ajudar e ajudar [criança] a entender… foi realmente a parte de que mais nos beneficiamos” (P8). Outra destacou: “não dá para ignorar (o TEAF), não dá, sabe. Porque é quase tudo, sabe? Meio que passa por cima de todo o resto” (P10).

A validação como intervenção

Os pais descreviam de modo consistente o sentimento de compreensão e validação como central no processo terapêutico. A validação reduzia sentimentos de culpa, fracasso e isolamento. Por meio dela, as famílias se sentiam apoiadas e conseguiam ressignificar suas experiências de forma menos autocrítica, abrindo espaço para reflexão, aprendizagem e mudança. Uma pessoa observou que “ter um ambiente seguro para os adultos conversarem, sem julgamento, que dá orientação, que dá esse espaço, que dá alguém dizendo ‘Meu Deus, não é de admirar que você se sinta assim’, sabe, não tem preço” (P6).

As crianças também se beneficiavam da validação, que lhes dava uma sensação de aceitação e compreensão; uma pessoa refletiu: “dá a ele um lugar para ir conversar com alguém sem ser julgado, onde ele pode dizer o que quiser naquela sala e pôr para fora, em vez de pensar ‘eu estou ficando completamente louco’” (P3).

O reconhecimento formal do TEAF era vivido como legitimador e “completamente validante” (P9), permitindo mudar a forma como as necessidades das crianças eram compreendidas e atendidas na família e nos serviços. Os pais descreviam o diagnóstico como uma ajuda para dar sentido às dificuldades; uma pessoa refletiu: “não muda nada, mas é útil ter essa compreensão” (P6).

Em conjunto, esses subtemas ressaltam a importância da segurança terapêutica e mostram como a eficácia terapêutica pode vir do reconhecimento e da normalização das dificuldades, e não de modelos específicos. O diagnóstico e a validação aparecem assim como intervenções em si e como mecanismos que permitem que outros processos terapêuticos aconteçam.

Tema 4: “Não existe botão mágico”: pais apoiados são os agentes da mudança

A mudança terapêutica era construída como algo que acontece sobretudo pelos pais, e não pelas crianças. A terapia era valorizada quando ajudava os pais a desenvolver uma nova compreensão do filho, a adaptar suas respostas e a moldar o ambiente.

Compreender as reações ao trauma

Com a terapia, os pais mudaram sua compreensão do filho, afastando-se de leituras do comportamento como intencional e desafiador e aproximando-se de explicações informadas pelo trauma e pela diferença do neurodesenvolvimento. Essa ressignificação reduzia a culpabilização e permitia respostas mais compassivas. Uma pessoa percebeu que “não é [criança] sendo difícil, maldosa ou manipuladora, é [criança] com dificuldade” (P9), enquanto outra entendeu que “os comportamentos que aparecem não são maldade, não são planejados, é só que essa é uma situação difícil por causa do jeito como o cérebro deles funciona” (P2).

Os pais descreviam ter aprendido a ler o comportamento do filho como uma forma de comunicação, tornando-se “detetives” (P9). Isso ajudava, já que as crianças muitas vezes não conseguiam verbalizar nem perceber os próprios sentimentos. Uma pessoa refletiu: “a linguagem corporal dela nos diz como ela está se sentindo, mesmo que ela não consiga perceber o que está acontecendo com ela mesma” (P2).

Aprender o que funciona: ajustar as abordagens parentais

A partir dessa nova compreensão, os pais adaptaram suas abordagens parentais às necessidades do filho, e a terapia os ajudava a aprender o que funciona para ele. Os pais reconheciam que as abordagens parentais tradicionais não eram eficazes para seus filhos; uma pessoa afirmou: “não dá para voltar à parentalidade tradicional. Nunca. Não dá” (P2). Com apoio terapêutico contínuo, os pais desenvolveram estratégias específicas para cada criança, como dar suporte às tarefas, ajudar a criança a se regular, antecipar dificuldades e responder com mais empatia e continência:

A gente consegue apoiá-la, em, em, em meio que lembrar ela das coisas… Então a gente consegue dizer: “certo, acho que você precisa usar a almofada de socar” ou “você precisa entrar no seu saco”, e, sabe, se regular. (P8)

Essas mudanças eram muitas vezes apresentadas como sutis mas significativas, reduzindo a escalada e reforçando o papel central dos pais na facilitação da mudança.

Não existe botão mágico. Não existe terapia que mude isso de verdade. Nós, os pais, somos os agentes da mudança. Então, se queremos ver uma mudança nos nossos filhos e nos comportamentos deles, é algo que nós temos de mudar, e isso é difícil. (P2)

Mais que um complemento: os pais como motor dos resultados da terapia

O envolvimento dos pais era apresentado como crucial para a eficácia terapêutica. As sessões conjuntas permitiam uma compreensão compartilhada, enquanto as sessões só com os pais ofereciam apoio emocional, validação e orientação. Os pais destacavam: “a gente também tem de aprender” (P1B). Quando várias pessoas cuidavam de uma criança, os pais ressaltavam a importância de todas participarem das sessões, para não criar um “descompasso” (P8). As sessões só com os pais eram descritas como “extremamente valiosas” (P8) e muitas vezes como “as mais úteis” (P2), por oferecerem espaço de apoio emocional, reflexão e desenvolvimento de habilidades:

Então as sessões de parentalidade foram ótimas, hã, tipo retornos e dicas muito bons e úteis. E também acho que muito disso era só ter alguém com quem conversar sobre as coisas e, hã, ter uma perspectiva um pouco diferente sobre elas. (P5)

As famílias muitas vezes saíam das sessões com mais otimismo e mais sensação de competência; uma pessoa refletiu: “ela simplesmente me enchia de positividade, pronta para recomeçar e, sabe, sair dali e tentar de novo” (P7).

Em conjunto, esses subtemas mostram como a terapia permitiu aos pais reinterpretar os comportamentos por lentes informadas pelo trauma e pelo neurodesenvolvimento. Em vez de ver os comportamentos como deliberados ou opositores, os pais passaram a entendê-los cada vez mais como reflexo dos efeitos combinados do trauma, das rupturas de apego e das diferenças de funcionamento cerebral ligadas à EPA. Essa ressignificação parecia central para as mudanças posteriores nas respostas parentais. O apoio aos pais parece, portanto, crucial para promover a mudança terapêutica, e não um simples complemento das intervenções centradas na criança.

Tema 5: redefinir o “sucesso”

Dando sequência às mudanças descritas no tema anterior, os pais descreviam um deslocamento no modo de entender o sucesso terapêutico. À medida que compreendiam melhor a EPA e o trauma, adaptavam suas abordagens parentais e ganhavam responsividade às necessidades do filho, suas expectativas em relação à terapia também mudavam. O sucesso passou a ser definido cada vez menos pela resolução das dificuldades e cada vez mais por uma melhor compreensão, responsividade e funcionamento relacional.

Abrir mão das expectativas de cura

À medida que os pais compreendiam melhor o impacto duradouro da EPA e do trauma, muitos descreviam uma mudança correspondente em suas expectativas em relação à terapia. Começaram a perceber que “os desafios não vão embora” (P8), e uma pessoa reconheceu: “sempre vai haver uma distância entre onde ela deveria estar e onde ela está” (P4). Abrir mão das expectativas de cura era apresentado como uma mudança necessária, que permitia lidar com as necessidades da criança de forma mais realista e compassiva. As expectativas em relação à terapia mudaram, concentrando-se muitas vezes em “pequenas vitórias” (P8). Com isso, os pais reconheceram seu papel; uma pessoa refletiu: “sabe, o trauma de [criança] está lá, é algo em torno do qual a gente tem de construir um suporte. Sempre vai estar lá. Mas é como a gente tenta apoiar [criança] para lidar com isso” (P9).

Nas famílias com diagnóstico de TEAF, os pais reconheciam que o impacto é “para a vida toda” (P3) e complexo. Falavam da provável necessidade de apoio de longo prazo; uma pessoa afirmou: “o TEAF não vai ser curado amanhã. Vai estar com ela a vida inteira. Então ela vai precisar de um nível sério de apoio em cada transição da vida” (P8). Outra pessoa sentia que nenhuma terapia faria diferença para o filho “porque o cérebro dele simplesmente não funciona assim” (P10), e destacava em vez disso a necessidade de mudanças no ambiente e de apoio prático. Os pais valorizavam a terapia, portanto, não por resolver as dificuldades, mas por apoiar a sobrevivência, o enfrentamento e o funcionamento no dia a dia, e uma família se perguntava: “não sei se a gente teria aguentado sem a ajuda deles” (P2).

O sucesso como compreensão e responsividade

À medida que as expectativas mudavam, os indicadores de sucesso também mudavam. Os pais descreviam cada vez mais o sucesso em termos de compreensão do filho, mais confiança para responder às dificuldades, menos estresse no cotidiano e um melhor funcionamento familiar geral. Uma pessoa observou: “por causa da nossa capacidade de cuidar melhor dela, temos mais informação, então conseguimos minimizar as coisas” (P8), enquanto outra descreveu o impacto como algo que “mudou a vida”, refletindo que “me deixou muito, deixou minha vida muito melhor, com certeza. Então acho que, por tabela, deixou a vida dele melhor” (P6). O sucesso era assim construído como competência parental, e não como mudança de comportamento. As adaptações descritas no tema 4 passaram, por consequência, a ser vistas como resultados em si.

Viver melhor com uma complexidade contínua

Com expectativas revistas e mais confiança para responder às dificuldades, os pais descreviam cada vez mais o sucesso em termos de manutenção das relações e do funcionamento familiar apesar das dificuldades persistentes. Descreviam mudanças sutis mas significativas, como menos conflito, mais segurança emocional e melhores relações entre pais e filhos. Uma pessoa refletiu que a terapia tinha sido “transformadora para a relação que tenho agora com as crianças” (P4), enquanto outra observou que o filho estava “mais carinhoso e muito mais aberto” (P1A). Para algumas famílias, essas mudanças eram vividas como especialmente significativas, dada a gravidade das dificuldades anteriores. Os pais descreviam mais estabilidade e menos violência; uma pessoa afirmou: “acho que tudo isso praticamente salvou o acolhimento” (P5). Essas melhoras eram em geral atribuídas às mudanças de compreensão, de expectativas e de respostas parentais descritas no tema anterior.

Os pais ressaltavam, porém, que “a mudança não é linear” (P5), descrevendo muitas vezes o processo de mudança como “cíclico” (P2). Em alguns casos, as coisas pioravam antes de melhorar. Uma pessoa explicou: “é como se durante a terapia estivesse tudo de pernas para o ar, porque mexe com todas as emoções dele, e depois, quando tudo é processado, ele sai mais calmo” (P1B).

Em dois casos, a terapia foi percebida como algo que piorou as coisas ou não mudou nada, o que era em geral atribuído a uma falta percebida de adequação terapêutica ou de segurança relacional. Uma pessoa observou que “o comportamento dele continuou piorando e decaindo” (P7), enquanto outra refletiu: “aquele período de terapia desencadeou o pior período que tivemos com [criança]. Ficou realmente meio que, a gente estava realmente em crise” (P9).

Em conjunto, esses subtemas mostram como as expectativas dos pais em relação à terapia eram moldadas fundamentalmente por sua compreensão da EPA e do trauma como influências duradouras sobre o desenvolvimento. Muitas pessoas participantes contavam ter começado a terapia esperando uma mudança de comportamento substancial ou uma redução dos sintomas, e ter passado aos poucos a expectativas mais realistas e compassivas, centradas na adaptação, no apoio e numa melhor qualidade de vida. A terapia foi, assim, reposicionada: de meio de curar as dificuldades, passou a ser um meio de ajudar as famílias a conviver com uma complexidade contínua.

Discussão

Este estudo explorou a experiência de pais com a terapia familiar para crianças com EPA e trauma, com foco nos benefícios e desafios percebidos, na capacidade das crianças de se engajar e no modo como os pais entendem os resultados terapêuticos e os fatores que influenciam a mudança. Os tipos de intervenção variaram entre as pessoas participantes, e muitas famílias receberam uma combinação de abordagens. Ao longo de cinco temas, as intervenções terapêuticas foram construídas como processos relacionais, trabalhosos e contínuos, que ajudam as famílias a conviver com uma complexidade duradoura. A mudança terapêutica estava sobretudo no desenvolvimento, nos pais, da compreensão, da responsividade e da capacidade de adaptar o ambiente de cuidado, e não na criança. O engajamento apareceu como negociado e dependente do desenvolvimento, com a relação terapêutica como componente central. A terapia era moldada pela permanência percebida da EPA e do trauma e por restrições sistêmicas mais amplas. A discussão a seguir se organiza em torno dos objetivos da pesquisa, para situar esses resultados na literatura existente e destacar sua contribuição.

Benefícios e desafios percebidos

As intervenções terapêuticas foram descritas como desafiadoras, mas, no geral, valendo a pena. Os pais construíam de modo consistente a terapia como algo empreendido em momentos de crise e esgotamento, o que reflete as exigências acumuladas de cuidar de crianças com EPA e trauma. Isso está de acordo com a literatura existente, que documenta uma sobrecarga elevada de quem cuida nesse público (Chamberlain et al., 2017). Os pais destacavam o trabalho emocional e prático envolvido no engajamento com os serviços terapêuticos, como já foi documentado (Burney et al., 2024), e restrições sistêmicas e estruturais moldavam ainda mais essas experiências (Reardon et al., 2017). O reconhecimento diagnóstico do TEAF às vezes facilitava o acesso aos serviços e a credibilidade em instituições que muitas vezes desconsideravam as necessidades ligadas ao trauma. No entanto, a compreensão das equipes profissionais e o acesso ao diagnóstico e ao apoio terapêutico eram muitas vezes apresentados como desiguais e incertos, e os pais descreviam o apoio como uma questão de sorte, e não de direito. Isso está de acordo com a pesquisa que documenta desigualdades de acesso ao diagnóstico de TEAF e a serviços especializados no Reino Unido (Mukherjee, 2019), e foi apontado por outras famílias na literatura (Chamberlain et al., 2017). Desafios semelhantes foram documentados internacionalmente: famílias no Canadá, na Austrália e nos Estados Unidos relatam percursos diagnósticos longos, dificuldade de acesso ao apoio e a necessidade de lutar muito por seus filhos (Chamberlain et al., 2017; Hayes et al., 2023). Embora o presente estudo tenha sido feito no Reino Unido, a convergência desses resultados com a literatura internacional sugere que muitos dos desafios ligados ao diagnóstico, ao acesso e à sobrecarga de quem cuida podem refletir problemas sistêmicos mais amplos, vividos pelas famílias afetadas pela EPA em diferentes contextos de serviço. Navegar por essas instituições exige um trabalho emocional e prático considerável, que agrava um contexto de cuidado já sobrecarregado.

Apesar dos desafios, os relatos dos pais enfatizavam o valor geral das intervenções terapêuticas. Esse valor era apresentado como apoio à sua capacidade de enfrentar, sobreviver e funcionar, e não como resolução das dificuldades. A pesquisa documentou que as dificuldades das crianças muitas vezes persistem após intervenções familiares, mas que quem cuida passa a tolerá-las melhor graças ao apoio terapêutico (Damen et al., 2021). Esse ponto é discutido adiante, em resultados e fatores que influenciam a mudança.

Os relatos, porém, não eram uniformemente positivos. Várias pessoas participantes descreveram períodos em que a terapia pareceu ineficaz, inoportuna ou até desestabilizadora. Em alguns casos, a terapia foi percebida como agravando o sofrimento, sobretudo quando as crianças não viviam segurança relacional suficiente ou a abordagem terapêutica era vivida como pouco adequada. Esses resultados mostram a necessidade de avaliação cuidadosa, individualização e revisão contínua da adequação terapêutica.

A capacidade das crianças de se engajar na terapia

Apesar das dificuldades de acesso à terapia, as crianças e seus pais conseguiram, na maioria dos casos, se engajar nas intervenções recebidas. Do ponto de vista dos pais, o engajamento das crianças surgia em resposta à segurança relacional, à prontidão do desenvolvimento e à adequação terapêutica. Os pais, porém, recusavam definições estreitas de engajamento, como as baseadas na presença, na participação verbal ou na obediência (Tetley et al., 2011), e descreviam crianças que se engajavam de formas diversas e sutis, como escutar, observar ou participar seletivamente. Isso é importante, pois muitos serviços para crianças medem o engajamento pela presença e pela participação ativa (Gopalan et al., 2010). Além disso, o engajamento era entendido como oscilante ao longo do tempo, às vezes de semana para semana, e moldado pela etapa do desenvolvimento, pela prontidão emocional e pelas circunstâncias familiares mais amplas, o que reflete a literatura sobre o impacto de fatores individuais e contextuais no engajamento das crianças em terapia (Levac, 2024). Os períodos de desengajamento eram muitas vezes vistos como situacionais ou temporários, e os pais anteviam que a terapia poderia se tornar mais acessível ou significativa mais adiante na vida da criança. O momento aparecia, assim, como decisivo.

A adequação terapêutica tinha papel central no engajamento: segundo os pais, uma prática flexível, sintonizada com o desenvolvimento e responsiva no plano relacional facilitava o engajamento, enquanto a falta de sintonia e o momento inadequado levavam ao desengajamento. Isso é coerente com a literatura sobre trauma e desenvolvimento, que destaca o papel da regulação emocional e da segurança relacional para facilitar o engajamento (Bath, 2008; Perry, 2006). As abordagens baseadas no brincar eram muitas vezes vistas como preparatórias: apoiavam o apego entre pais e filhos e a segurança terapêutica, permitindo depois a reflexão verbal. Isso reflete uma compreensão mais ampla do brincar como meio de corregulação e de construção de vínculo (Landreth, 2012), sobretudo no contexto do trauma (Aliannezhadi, 2025). À medida que as crianças cresciam, os pais descreviam mudanças no que era uma boa adequação terapêutica; as abordagens baseadas na fala se tornavam mais relevantes, embora o engajamento ainda fosse muitas vezes sustentado por atividades, movimento ou regulação sensorial. As abordagens sensoriais eram construídas como especialmente úteis para apoiar a regulação, uma área central de dificuldade em crianças com diferenças do neurodesenvolvimento e trauma (Cai et al., 2024; van der Kolk, 2003). Esses resultados estão de acordo com a pirâmide terapêutica de necessidades (Golding, 2020), segundo a qual as crianças precisam de segurança, relações positivas e corregulação antes de conseguir refletir sobre o trauma e explorá-lo. Isso também ecoa o modelo neurossequencial de terapêutica (Perry, 2006), que recomenda encadear as intervenções, das atividades de regulação às terapias relacionais e, por fim, às terapias cognitivas. Dada a necessidade de flexibilidade e adaptabilidade evidenciada, porém, abordagens mais integrativas, como o modelo neurocolaborativo, podem ser as mais adequadas para esse público (Purrington et al. 2025a, b).

Resultados possíveis

Os relatos dos pais questionavam pressupostos dominantes sobre os resultados terapêuticos, ao pôr em primeiro plano a mudança relacional e contextual, e não a redução dos sintomas da criança. Nesse sentido, um resultado-chave de todas as intervenções terapêuticas parecia ser a capacidade dos pais de enfrentar, sobreviver e funcionar diante de dificuldades contínuas, como já foi documentado em intervenções familiares (Damen et al., 2021). Os pais destacavam resultados como melhor compreensão, maior responsividade, estabilidade relacional e maior capacidade de tolerar a complexidade, e não uma mudança de comportamento observável. Essa redefinição do sucesso é especialmente importante dada a natureza duradoura das dificuldades ligadas ao TEAF, e se alinha às críticas a modelos de avaliação de resultados que priorizam a redução de sintomas em detrimento da mudança relacional e contextual (McLeod et al., 2024).

Os pais diziam se sentir mais competentes na parentalidade, o que contribuía para reduzir a escalada das dificuldades e melhorar o funcionamento familiar e a segurança relacional. A pesquisa destacou o impacto do empoderamento parental na redução do estresse parental, com efeito positivo sobre o bem-estar das crianças (Damen et al., 2021). Esses resultados são especialmente significativos dada a importância de ambientes de cuidado estáveis e acolhedores para crianças com EPA (Jacobson et al., 2004; Streissguth et al., 2004) e trauma (Crouch et al., 2019). É importante notar que a mudança foi descrita como cíclica e não linear. Algumas famílias relataram pouca melhora apesar de uma intervenção prolongada, enquanto outras viveram uma piora temporária. Esses relatos sugerem que se deve esperar variabilidade nos resultados ao trabalhar com crianças afetadas ao mesmo tempo pela EPA e pelo trauma, e questionam pressupostos simplistas sobre a eficácia terapêutica. A pesquisa sugeriu que a terapia relacional pode provocar inicialmente uma desestabilização enquanto a confiança se desenvolve (Hughes & Baylin, 2012), o que poderia explicar esse fenômeno.

Fatores que influenciam a mudança

Os pais se posicionavam claramente como os principais agentes da mudança terapêutica, em linha com perspectivas sistêmicas e informadas pelo apego que situam a mudança nas relações de cuidado, e não na criança (Byng-Hall, 1999; O’Connor & Zeanah, 2003). As intervenções terapêuticas eram descritas como mais eficazes quando ajudavam os pais a reinterpretar o comportamento do filho por meio de referenciais informados pelo trauma e pelo neurodesenvolvimento, afastando-se de leituras baseadas no desafio ou na intencionalidade. Essa mudança de narrativa reduzia a frustração e a culpabilização e permitia responder com mais empatia, sintonia e continência. Essa ressignificação é coerente com a literatura mais ampla que vê a construção de sentido como precursora da mudança (Kenny et al., 2017) e destaca o valor das abordagens informadas pelo trauma (Milot et al., 2016). O envolvimento dos pais nas sessões era, portanto, central no processo terapêutico. As sessões familiares ofereciam um espaço continente para o aprendizado compartilhado, longe das pressões do dia a dia, enquanto as sessões só com os pais ofereciam apoio emocional, validação, reflexão e oportunidades de aprofundar a compreensão da EPA e do trauma, elementos associados a maior competência e capacidade parentais (Davis et al., 2017; Liu et al., 2024). Juntos, esses elementos fortaleciam o bem-estar de quem cuida, sustentavam o engajamento e apoiavam a adaptação das abordagens parentais. Os pais passaram a priorizar estratégias relacionais, reguladoras e específicas para cada criança em vez de técnicas comportamentais tradicionais, favorecendo a estabilidade relacional e uma capacidade de cuidado sustentada. Esses resultados reforçam a mudança mediada pelos pais como um resultado terapêutico significativo e são coerentes com a literatura que enfatiza a importância do envolvimento e do apoio a quem cuida para promover o engajamento e o sucesso terapêuticos (Burney et al., 2024; Dowell & Ogles, 2010; Kenny et al., 2017), e a importância das intervenções sistêmicas para crianças que sofreram maus-tratos (Carr, 2025).

Além disso, a relação terapêutica apareceu como central tanto para facilitar o engajamento quanto como mecanismo de mudança, e os pais enfatizavam confiança, segurança e continuidade. Isso está de acordo com uma ampla literatura que destaca a importância da aliança terapêutica em todas as modalidades de terapia (por exemplo, Norcross & Lambert, 2019), inclusive na terapia infantil (Nuñez et al., 2022). Os pais atribuíam com frequência a eficácia terapêutica à pessoa terapeuta, e não a modelos ou técnicas específicos, o que questiona estruturas de serviço que priorizam intervenções manualizadas e de tempo limitado e ecoa as críticas à padronização nos serviços de saúde mental infantil (Georgiadis et al., 2020). É importante notar que as relações terapêuticas se desenvolviam devagar, ao longo de períodos prolongados, o que provavelmente se explica pelas experiências de trauma relacional das crianças (Bath, 2008). Mais uma vez, isso se alinha à pirâmide terapêutica de necessidades (Golding, 2020), ao sugerir que segurança e relações precisam ser estabelecidas como base da terapia. Isso reforça a necessidade de apoio de longo prazo, flexível e consistente para famílias com necessidades complexas e duradouras.

A validação foi construída como um processo especialmente poderoso, tanto para os pais quanto para as crianças, que fortalecia a relação terapêutica e melhorava a compreensão. Os pais destacavam a importância de a família se sentir compreendida e aceita, em linha com pesquisas anteriores que apresentam a validação como ferramenta para fortalecer as relações terapêuticas e favorecer o engajamento e a mudança (Nuñez et al., 2022). Um diagnóstico de TEAF trazia validação adicional, como relataram outras famílias (Chamberlain et al., 2017). A pesquisa sugeriu que as avaliações diagnósticas podem oferecer às famílias um referencial para compreender as dificuldades do filho, reduzir a autoculpabilização e legitimar as necessidades de apoio (Hayes et al., 2023).

Implicações clínicas e para os serviços

Os resultados sugerem que as abordagens terapêuticas familiares podem ter valor especial para crianças com exposição pré-natal ao álcool (EPA) e trauma. Os relatos das pessoas participantes indicam que as famílias podem se beneficiar de modelos de apoio de longo prazo e flexíveis, que priorizem a segurança relacional e promovam a compreensão e a capacidade parentais. As abordagens sensoriais e baseadas no brincar eram percebidas pelos pais como especialmente úteis nos primeiros anos e podem servir de base para intervenções posteriores baseadas na fala. Os resultados sugerem, portanto, que integrar várias abordagens terapêuticas pode ser benéfico. Também destacam a importância de reconhecer formas diversas de engajamento e de ir além de definições estreitas de participação, baseadas na obediência. As pessoas participantes descreviam as sessões só com os pais como oportunidades valiosas de apoiar o bem-estar e a capacidade reflexiva de quem cuida, o que sugere que incluí-las de forma rotineira pode fortalecer os processos terapêuticos.

No plano sistêmico, os resultados apontam o valor potencial de uma melhor formação em EPA e em práticas informadas pelo trauma, junto com um acesso mais precoce e mais equitativo ao apoio. A experiência das pessoas participantes sugere ainda que a mudança mediada pelos pais pode ser um indicador importante de progresso, o que leva a perguntar se os instrumentos de avaliação de resultados existentes captam adequadamente a mudança relacional e contextual. Pesquisas futuras deveriam explorar o desenvolvimento de medidas de resultado terapêutico mais sensíveis e adequadas a esse público.

Embora o estudo tenha sido feito no Reino Unido, os resultados podem ter relevância além do contexto nacional. Barreiras semelhantes ao diagnóstico e ao acesso a apoio especializado foram documentadas internacionalmente, sobretudo no Canadá, na Austrália e nos Estados Unidos (Chamberlain et al., 2017; Hayes et al., 2023). As implicações acima podem, portanto, se aplicar de forma mais ampla.

Reflexões metodológicas e limitações

O estudo é limitado por uma amostra pequena de pais que se apresentaram voluntariamente e tinham tido acesso à terapia. Eram em sua maioria pais e mães adotivos britânicos brancos, com uma única pessoa acolhedora, o que limita a generalização. Por falta de diagnóstico formal e de documentação, o nível e o momento da exposição pré-natal ao álcool não puderam ser estabelecidos com segurança. Embora o recrutamento tenha sido tentado em vários locais do Reino Unido, a maioria das pessoas participantes (n = 8) tinha feito terapia no mesmo serviço. As abordagens terapêuticas variaram entre as famílias, o que limita as conclusões sobre modalidades específicas. O recrutamento foi feito principalmente por meios on-line, como e-mail, o que pode ter limitado a acessibilidade. O ponto de vista das crianças e das pessoas terapeutas não foi incluído, mas poderia ter trazido outras percepções. O conjunto de dados poderia ter sido fortalecido com mais entrevistas e maior diversidade na amostra.

Pesquisas futuras

São necessárias mais pesquisas para compreender melhor as abordagens terapêuticas para famílias afetadas pela EPA e pelo trauma. Os estudos deveriam ir além de avaliações centradas na criança e nos sintomas para examinar as dimensões relacionais, contextuais e interpretativas da mudança terapêutica. Há espaço para desenvolver medidas de resultado que captem com mais precisão as mudanças na compreensão parental, na responsividade e na estabilidade relacional. Além disso, a metodologia Delphi pode oferecer um caminho rigoroso para desenvolver referenciais integrativos de competências para as equipes que trabalham com esse público. Esses referenciais poderiam ajudar a reduzir a inconsistência das práticas, preservando a flexibilidade e a adaptabilidade de que as famílias em contextos complexos precisam. É importante que o desenvolvimento dessas competências inclua os pais e os jovens junto com as equipes clínicas e de pesquisa, para que as dimensões relacionais e experienciais da prática sejam incorporadas aos padrões profissionais. Pesquisas comparativas entre países poderiam explorar se a experiência dos pais com intervenções familiares informadas pelo trauma difere internacionalmente.

Conclusão

Este estudo amplia a pesquisa existente ao explorar como os pais dão sentido às intervenções terapêuticas familiares para crianças afetadas ao mesmo tempo pela exposição pré-natal ao álcool (EPA) e pelo trauma. Uma contribuição central do estudo é o questionamento dos modelos convencionais de terapia centrados em resultados. Os pais descreviam de modo consistente o benefício terapêutico como fruto de maior compreensão, adaptação e responsividade relacional, e não da redução de sintomas ou da recuperação. A mudança terapêutica estava sobretudo na capacidade dos pais de reinterpretar o comportamento, modificar o ambiente de cuidado e sustentar relações de apoio diante de dificuldades duradouras ligadas ao neurodesenvolvimento e ao trauma. Os pais redefiniram o sucesso não como a resolução das dificuldades, mas como melhor funcionamento familiar, estabilidade relacional e capacidade de lidar com uma complexidade contínua. Isso destaca a importância de abordagens familiares que apoiem os pais junto com as crianças e sugere que a mudança mediada pelos pais pode ser um resultado terapêutico importante, embora muitas vezes negligenciado, para esse público.